Метод інформаційного контролю в системі ОМС територіального рівня
Специфіка сучасного реформування системи охорони здоров’я в Росії на
базі медичного страхування полягає в історично вдалому сполученні
закономірних реформ охорони здоров’я з активною фазою науково-технічного
прогресу, що охоплює поряд із промисловістю і медицину.
Однієї з раціональних форм по оптимальному інтегруванню
лікувально-профілактичних заснувань (ЛПЗ) із системою обов’язкового
медичного страхування є впровадження, використання і розвиток
інформаційних технологій на базі застосування персональних комп’ютерів.
Інформаційні системи, що використовують у своїй основі високий ступінь
формалізації, закономірно визначають тим самим відповідну високий
ступінь виробничої дисципліни і порядку, а так само розумного ступеня
формалізації медичної діяльності.
Однієї з задач забезпечення функціонування системи ОМС у єдиному
інформаційному полі є інформаційна взаємодія суб’єктів системи ОМС між
собою і зацікавленими організаціями.
Проблема рішення задачі інформаційної взаємодії обумовлена з однієї
сторони різними формами власності суб’єктів системи ОМС. Тому що
здебільшого лікувально-профілактичні заснування, що функціонують у
системі медичного страхування, територіальні фонди ОМС є суб’єктами з
державною формою власності. У той же час страхові медичні організації
(СМО) і ряд підприємств-страховиків відносяться до недержавних структур.
З іншого боку, відповідно до Закону РФ “Про авторське право і суміжні
права” бази даних (БД), одержувані й оброблювані за допомогою
електронно-обчислювальної машини, є власністю і передача інформації,
відображеної в цих базах даних, відповідно до закону повинна оформлятися
як передача майнових прав.
У системі відомчого підпорядкування, у структурі заснувань з державною
формою власності питання інформаційної взаємодії і доступу до
інформації, зокрема БД, традиційно забезпечується адміністративними
методами керування. При взаємодії структур з різними формами власності,
інформаційний обмін, а тим більше доступ до БД, повинний здійснюватися в
рамках договірних відносин, що не завжди розв’язно, у зв’язку з
потенційною можливістю використання отриманої інформації всупереч
інтересам передавального.
Зокрема, елементи конкурентної боротьби між страховими медичними
компаніями, змушують їхній посібник обмежувати доступ до інформації як
по застрахованих контингентах, так і за даними на пролікованих клієнтів,
навіть незважаючи на те, що ця інформація надходить з
лікувально-профілактичних заснувань і власниками таких БД є саме ЛПЗ.
Таким чином, суб’єкти ОМС, що нібито функціонують у єдиному
інформаційному полі системи охорони здоров’я, юридично є “інформаційними
заручниками” один одного.
Так наприклад, співробітникам територіального фонду ОМС практично
неможливо скористатися інформацією БД застрахованих у СМО, зокрема, для
установлення відповідності між фактичними даними і даними звітних форм.
Рішення даної проблеми в прикладному плані нам бачиться в розробці і
застосуванні своєрідного методу інформаційного контролю в системі ОМС.
Суть методу полягає в зіставленні визначених параметрів, що
характеризують діяльність суб’єктів системи ОМС і одержуваних їх різних
щодо незалежних джерел.
Об’єктами авторського права, розповсюджуваного на бази даних у системі
ОМС є лікувально-профілактичні заснування, органи охорони здоров’я,
страхові медичні організації, територіальні фонди ОМС і їхні філії.
Основними базами даних інформаційного забезпечення системи ОМС у ЛПЗ є:
БД прикріпленого населення.
БД застрахованого населення.
БД“Талонів амбулаторного пацієнта”.
БД“Карт вибулого зі стаціонару”.
БД реєстрів пролікованих по системі ОМС.
Вид інформації, одержуваний за даними БД ЛПЗ:
персоніфікований облік пацієнта (соціальний і медичний статус) – (Iл),
персоніфікований облік застрахованого пацієнта (соціальний і медичний
статус) – (Рл),
число пацієнтів (?Iл),
число застрахованих (?Рл).
Можливі аналітичні дані, одержувані по БД ЛПУ:
Етапний эпикриз на пацієнта.
Лікарський паспорт підприємства (території).
Медико-статистичні й економічні дані обертаності, захворюваності і
фінансових витрат по групах пацієнтів, територіям, підприємствам,
страховим компаніям.
Страхові медичні організації мають у своєму розпорядженні авторське
право на наступні основні БД:
БД підприємств по договорах страхування (Nc).
БД застрахованих на підприємствах (Pc).
БД застрахованого непрацюючого (територіального) населення (Рс-н).
БД видачі й обліку полісів ОМС (Пс).
Вид інформації, одержуваний за даними БД СМО:
підприємство – страховик (Nc),
застрахований (Рс),
Можливі аналітичні дані, одержувані по БД СМО:
Число зареєстрованих страховиків (?Nc),
Число застрахованих (?Рс),
Середнє число застрахованих на один страховика (Ac=?Рс/?Nc).
Територіальні фонди ОМС і їхні філії мають у своєму розпорядженні
наступними основними БД:
БД страховиків.
БД платежів у фонд ОМС.
Вид інформації, одержуваний за даними БД фондів ОМС:
підприємство-платник (найменування) – (Nф), (по списках Смо-Nс)
среднесписочная чисельність працівників – (Pф),
сума внесків по підприємству(Sф),
чисельність непрацюючих застрахованих (?Рс-н),
сума внесків по непрацюючим (?Sф-н)
Можливі аналітичні дані, одержувані по БД фондів ОМС:
Число зареєстрованих платників (?Nф).
Сумарна середнясписочна чисельність працівників (?Pф).
Підсумкова сума внесків по всім перемінним (?Sф)
Середня сума внесків на один платника (Aф=?Sф/?Nф).
Середня сума внесків на один працівника по підприємстві-платнику
(A1ф=S1ф/N1ф).
Середня сума внесків на один працівника по всій сумі
підприємств-платників(A2ф=?Sф/?Pф).
Середня сума внесків на один непрацюючого (A2ф-н=?Sф-н/?Рс-н).
Дослідження показують, що одержання тих або інших статистичних і
аналітичних даних у системі ОМС можливо з різних джерел. І ці отримані
дані відповідним чином регулюються. Розкриття таких відповідностей може
бути своєрідним механізмом контролю вірогідності в діяльності різних
суб’єктів системи ОМС.
Так число облікового складу підприємства-страховика (інформація у фонді
ОМС) відповідає числом застрахованих (первинна інформація в СМО). Число
пролікованих у ЛПЗ (первинна інформація в лікувальному заснуванні)
відповідним чином співвідноситься з числом застрахованих, по якому після
відповідної експертизи СМО робить розрахунок з лікувальним заснуванням
(база даних у СМО).
INCLUDEPICTURE \d “omskont.files/omskont.gif”
Схема 1. Інформаційні потоки системи обов’язкового медичного
страхування.
Аналізуючи дану схему можна вивести деякі основні правила для суб’єктів
ОМС територіального рівня, по яких може виробляється контроль руху
інформації і відповідності даних, отриманих з різних джерел.
Правило перше:
Число середнйосписуваного складу суб’єкта-платника страхових внесків у
фонд ОМС дорівнює (або більше) числа застрахованих даного суб’єкта в
СМО.
Правило друге:
Число пролікованих у ЛПЗ застрахованих суб’єкта-страховика, за яких
зроблена оплата в СМО, дорівнює (або менше) числа застрахованих
клієнтів, що звернулися в ЛПЗ і відносяться до суб’єкта-страховика даної
території.
Правило третє:
Число застрахованих у СМО територіального рівня равно (або більше) числа
пролікованих у ЛПЗ застрахованих цього ж територіального рівня.
Наявність первинної інформації (БД) на кожнім з рівнів системи ОМС
забезпечує достовірний інформаційний контроль функціонування системи.
Розкриття інформаційної невідповідності є об’єктивною передумовою для
ухвалення управлінського рішення по оптимальному функціонуванню системи
обов’язкового медичного страхування територіального рівня.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
