Реферат на тему:

Мегалобластні анемії. (вітамін в12 – дефіцитна анемія, фолієводефіцитна
анемія).

Визначення. Мегалобластні анемії – анемії, які виникають у зв’язку з
мегалобластною трансформацією еритропоезу при порушеннях синтезу ДНК,
обумовлених дефіцитом вітаміну В12 або нестачею фолієвої кислоти.

Етіологія. Вітамін В12 поступає в організм людини з м’ясом, печінкою,
молоком, сиром, яйцями.

Щоденно в організм з їжею надходить 3—5 мкг вітаміну В12. Вітамін В12 у
шлунку з’єднується з транспортним протеїном R і в комплексі з ним
потрапляє у дванадцятипалу кишку, де протеїн R відщеплюється. під
впливом ферментів підшлункової залози (трипсину).

Одночасно зі шлунка в тонку кишку надходить глікопротеїн, який
виробляється паріетальними клітинами фундальної частини і тіла шлунка
(внутрішній чинник). Звільнившись від протеїнуR, вітамін В12 (зовнішній
чинник) зв’язується з внутрішнім чинником і приєднується до спеціальних
рецепторів ентероцитів. Після проходження через кишкову стінку В12
з’єднується з білком-транскобаламіном. який доставляє його в
органи-депо: печінку, кістковий мозок. При припиненні всмоктування в
кишечнику його запасів вистачає на 3-5 років.

І. Основні причини дефіциту вітаміну В12:

Порушення секреції внутрішнього чинника — при атрофії слизової оболонки
шлунка (викликаної спадковими, токсичними, імунологічними чинниками),
гастректомії; вироблення до нього антитіл

Пошкодження тонкої кишки — відсутність або недостатня кількість
рецепторів, необхідних для залучення внутрішнього чинника (при тяжких
ентеритах, ентеропатіях, резекціях кишки, спадкових аномаліях);

Конкурентне поглинання В12 у кишках мікрофлорою при синдромі сліпої
кишки, дизбактеріозі, глистових інвазіях (широкий лентець)

Повне вилучення з раціону продуктів тваринного походження (м’яса,
молока, яєць тощо) — у вегетаріанців;

Порушення секреторної функції підшлункової залози (при панкреатитах) —
порушується відщеплення від В12 протеїну R, що перешкоджає зв’язуванню
вітаміну В12 із внутрішнім чинником і абсорбції його у кишках;

Спадкове зниження синтезу транскобаламіну — носія вітаміну В12 в
органи-депо (трапляється надзвичайно рідко), або вироблені антитіла до
нього

Джерелом фолієвої кислоти є в основному зелень, овочі, фрукти.
Всмоктування фолієвої кислоти проходить швидко, в тонкій кишці без
участі додаткових факторів. При зниженні поступлення її з їжею або
порушенні всмоктування розвивається анемія (запасів фолієвої кислоти
вистачає на 3-5 місяців).

ІІ. Основні причини дефіциту фолієвої кислоти:

Підвищена потреба при вагітності, при недостатньому вживанні в їжу сирих
овочів, фруктів, продуктів тваринного походження;

Тривале вживання протисудомних препаратів, фенобарбіталу, алкоголю,
внаслідок чого виникають порушення продукції клітинами слизової кишок
ферменту кон’югази, що відщеплює від фолієвої кислоти залишки
глютамінової кислоти, яка перешкоджає надходженню фолієвої кислоти у
тканини;

Порушення кишкового всмоктування при ентеритах, спру, після резекції
кишок та ін.;

Гемолітичні анемії.

Патогенез. Фізіологічне значення вітаміну В12 полягає насамперед у
забезпеченні нормобластичного типу кровотворення шляхом його
безпосередньої участі в синтезі пуринових і піримідиновнх сполук:
утворення тімідин-монофосфату, який входить до складу ДНК. Крім цього,
В12-кофактор редуктаза акгивує процеси регенерації, у тому числі в
кровотворній тканині. Вітамін В12 також бере участь у процесах обміну
жирних кислот. При його нестачі в організмі накопичуються токсичні
метилмалонова і пропіонова кислоти, що спричиняє порушення синтезу
мієліну, ушкодження аксонів нервових клітин. Ця реакція не потребує
участі фолієвої кислоти. При цьому кофермент вітаміну В12 метилкобаламін
каталізує процес переходу фолієвої кислоти в активну форму, яка і сприяє
синтезу тимідину з уридинмонофосфату.

Фолієва кислота впливає на різні види обміну:

використовується в синтезі пуринових і піримідинових сполук-компонентів
ДНК і РНК, активізує процеси клітинного ділення (спільно з вітаміном
В12;

активує синтез білків,

сприяє з’єднанню білкової і простетичної груп гемопротеїдів
(гемоглобіну);

активізує утилізацію глютамінової кислоти в синтезі білків тощо.

Таким чином, фолієва кислота стимулює еритро-, лейко- і тромбоцитопоез,
пластичні й регенераторні процеси у і тканинах.

При порушенні синтезу ДНК в першу чергу страждає кістковий мозок, в
якому процеси клітинного поділу відрізняються великою активністю.
Еритроїдні клітини втрачають здатність до поділу, диференціюються і
дозрівають, залишаючись великими і насиченими гемоглобіном
(мегалобласти, мегалоцити).

Клінічна картина. Типові форми В12-дефіцитної анемії характеризуються
класичною тріадою симптомів: ураженням системи кровотворення,
шлунково-кишкового тракту і нервової системи. Крім загального анемічного
синдрому для В12-дефіцитної анемії характерні заніміння, біль у
кінцівках, гіпо- і гіперстезії, відчуття “повзання мурашок”. Порушується
глибока чутливість, іноді виникають психічні розлади: депресія,
порушення пам’яті. Усі ці прояви є наслідком дефекту в синтезі мієліну
(синдром фунікулярного мієлозу) та інтоксикації центральної нервової
системи. Крім цього, у хворих виникають скарги, які свідчать про
атрофічні зміни в клітинах шлунково-кишкового тракту,: диспептичні
розлади (погіршення апетиту, проноси, запори), у третини хворих
відзначається біль у язиці. При клінічному обстеженні потрібно звернути
увагу на легку жовтяницю шкіри (мегало- і макроцити мають меншу
тривалість життя і швидко руйнуються в селезінці), згладженість сосочків
на язиці (“лакований” язик — глосит), гепато- і спленомегалію.

Фолієводефіцитною анемією хворіють частіше особи молодого віку, вагітні
жінки. В клініці захворювання переважає загальноанемічний
симптомокомплекс, помірно виражена жовтяниця,, гепато- і спленомегалія.
Не спостерігається атрофічного гастриту, змін зі сторони язика. В той же
час, є симптоми ентериту або інших захворювань кишечника, немає
симптомів фунікулярного мієлозу, але зустрічаються інші захворювання
нервової системи (епілепсія, шизофренія та ін.), що і є причиною
тривалої медикаментозної терапії антагоністами фолієвої кислоти.

Діагностичні критерії. Дефіцит фолієвої кислоти призводить до таких
самих морфологічних змін у крові і кістковому мозку, як і дефіцит
вітаміну В12, тобто до мегалобластної анемії.

Гематологічна характеристика цих анемій однотипна: у периферичній крові
переважають еритроцити великих розмірів (макро-і мегалоцитоз), підвищена
їх насиченість гемоглобіном (гіперхромні), у кістковому мозку
виявляються мегалобласти — патологічні клітини червоного ряду, якіі
характеризуються інтенсивно синьою цитоплазмою і незрілою хроматиновою
структурою ядра. Порушення синхронізації процесів дозрівання ядра і
гемобілізації цитоплазми призводить до появи еритроцитів із залишками
ядра (тільця Жоллі, кільця Кебота), базофільною пунктацією, що
використовують у діагностиці

Лабораторні показники мегалобластних анемій:

1) збільшення вмісту гемоглобіну в кожному еритроциті — гіперхромія
(кольоровий показник 1,0—1,6);

2) збільшення діаметру еритроцитів — макроцитоз (8— 10 мкм), мегалоцитоз
(більше 10 мкм);

3) анізо-, пойкіло- та овалоцитоз;

4) наявність у периферичній крові й кістковому мозку еритроцитів з
тільцями Жоллі, кільцями Кебота, базофільною пунктацією;

5) виявлення мегалобластів у кістковому мозку, базофільна пунктація
клітин («синій» кістковий мозок);

6) полісегментність (5—6 сегментів) нейтрофілів, збільшення їх розмірів;

7) схильність до лейкопенії, тромбоцитопенії;

8) зниження вмісту ретикулоцитів (перед лікуванням) до 0;

9) підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, поява
уробіліну в сечі;

10) збільшення в сечі метилмалонової кислоти при дефіциті вітаміну В12.

Диференційна діагностика. Слід пам’ятати, що гіперхромна анемія у людей
похилого віку нерідко виникає при пухлинних процесах (рак шлунка), у
зв’язку з чим необхідне інструментальне обстеження шлунково-кишкового
тракту (фіброгастроскопія. колоноскопія, рентгенологічне обстеження
тощо). Мегалобласти виявляються в кістковому мозку при лейкозах —
еритромієлозі. При цьому відзначається збільшення бластних форм у
мієлограмі, поява їх у периферичній крові, відсутність ефекту від
терапії вітаміном В12 або фолієвою кислотою. Цитостатичні препарати
(6-меркаптопурин, цитозар, метотрексат) також порушують синтез ДНК і
призводять до таких самих морфологічних змін, як і при дефіциті вітаміну
В12 і фолієвої кислоти. При метастазах пухлин у кістковий мозок (крім
раку шлунка), як правило, виникає нормохромна анемія з появою у
периферичній крові ядерних нормоцитів (2—5 на 100), прискоренням ШОЕ і
т. ін.

Лікування. При В12-дефіцитній анемії призначають курсову терапію
ціанокобаламіном по 500 мкг щоденно протягом п’яти-шести тижнів.
Нормобластична трансформація кровотворення при лікуванні вітаміном В12
настає у перші 24 год, на п’ятий-сьомий день відзначається
ретикулоцитарний криз — кількість ретикулоцитів у периферичній крові
збільшується до 10—20%. Процес нормалізації кровотворення завершується
через 48—72 год після введення вітаміну В12. Поповнення периферичної
крові еритроцитами починається з п’ятого-шостого дня, гемоглобін зростає
повільно, тому показник колірності нижчий за 1,0. Гемотрансфузії
рекомендують при анемічній перніціозній комі, тяжких гіпопластичних
формах захворювання (Нв менше 50-40 г/л). При фунікулярному мієлозі
назначають по 1000 мг цианокобаламіну щоденно до зникнення неврологічної
симптоматики. (курс-10 днів, потім 1-2 рази на тиждень. Для лікування
фольєводефіцитної анемії назначають фолієву кислоту по 15мг/добу курсами
по 6-10 днів.

Профілактика. Після нормалізації показників крові вітамін В12 вводиться
один раз на тиждень по 500 мг на протязі трьох тижнів, потім в цій же
дозі 1 раз в два тижні на протязі року з двох місячною перервою (20
ін’єкцій на рік). Такий же профілактичний курс проводиться щорічно після
гастеректомії.

Диспансерний нагляд повинен здійснюватись постійно гематологом і
дільничним терапевтом. Загальний аналіз крові повторюється кожні 2-3
місяці з підрахунком ретикулоцитів і тромбоцитів, фіброгастроскопія
проводиться 1 раз на рік.

Профілактику дефіциту фолієвої кислоти необхідно проводити у вагітних
(до 300 мкг на добу на протязі 3-6 місяців), хворих гемолітичними
анеміями (5,0 мг/добу). Слід звертати увагу пацієнтів на правила прийому
і кулінарної обробки їжі (через 15 хв кип’ятіння фолієва кислота
руйнується). Необхідний також контроль за показниками крові при
проведенні лікарської терапії препаратами-антагоністами фолієвої кислоти
(метотрексат), протисудомними, протитуберкульозними засобами та інші.

Похожие записи