Реферат на тему:

Коронарна ангіопластика та стентування в лікуванні ішемічної хвороби
серця.

План

Вступ

Основні етапи розвитку інтервенційної кардіоангіології і катетерної
хірургії

АНГІОПЛАСТИКА

СТЕНТУВАННЯ

Ризик і ускладнення

НОВЕ В ІНВАЗИВНІЙ КАРДІОЛОГІЇ

Вступ

В останнє десятиліття балонна ангіопластика і стентування одержують усе
більше поширення. В даний час ці нові технології стали прекрасною
альтернативою традиційним хірургічним і медикаментозним методам у
лікуванні таких розповсюджених захворювань як ІХС (ангіопластика і
стентування коронарних судин), артеріальна гіпертонія (ангіопластика і
стентування ниркових артерій), порушення мозкового кровообігу
(ангіопластика і стентування сонних і вертебральних артерій),
облітеруючого атеросклерозу (ангіопластика і стентування артерій нижніх
кінцівок).Усе частіше використовується методика балонної дилатації і
стентування при звуженні жовчних проток, стравоходу, уретри й ін.н.

Сьогодні у світі виконується понад 1 млн. інвазивних втручання на
коронарних судинах і їхня кількість неухильна зростає з року в рік.
Збільшення досвіду виконання ангіопластики і стентуванння є основними
провідниками ідеї впровадження цієї методики в різних галузях медицини.

Основні етапи розвитку інтервенційної кардіоангіології і катетерної
хірургії

Історія розвитку інтервенційної кардіоангіології і катетерної хірургії

Історія розвитку транскатетерної ренгенхірургії серця і судин — це
приклад утілення сміливих наукових рішень, приклад стійкості
дослідників, що перебороли протистояння консерваторів і іронію
скептиків. Це зразок самовідданості вчених, що не зупиняються навіть
перед ризиком для власного здоров’я і, звичайно, блискуче
співробітництво клінічної медицини, ренгенології і високих технологій.

В історії розвитку інтервенційної кардіології і катетерної хірургії
умовно можна виділити три основні періоди:

перший досвід катетеризації серця і судин у тварин і розвиток методики
вивчення

центральної гемодинаміки;

проведення катетеризації периферичних судин, порожнин серця і
селективної коронароангіографії в людини;

перший досвід і подальший розвиток транскатетерної хірургії.

Першим всліпу катетеризацію порожнин серця ссавців зробив Claude
Bernard, що у 1844 провів серію експериментів по виміру температури
артеріальної і венозної крові в коня, уводячи через сонну артерію і
яремну вену в порожнину лівого і правого шлуночків ртутний термометр.
Робота Claude Bernard продовжувалося близько 40 років. За цей період
дослідник описав методику й особливості катетеризації артерій і вен у
різних тварин. Саме Bernard уперше вимірив тиск у порожнинах серця в
експерименті.

Наступним важливим кроком була робота Adolph Fick, що у 1870 році
запропонував метод виміру об’ємного кровотоку, що і сьогодні активно
використовується для визначення серцевого викиду. Метод заснований на
тому, що різниця між концентраціями кисню в артеріальній і змішаній
венозній крові відбиває кількість кисню, що поглинається одиницею об’єму
крові в міру проходження її через легені. Звідси можна розрахувати
серцевий викид (СВ) по кількості кисню, спожитого хворим за визначений
період часу, і по показниках насичення кисню проб артеріальної і
змішаної венозної крові. При цьому СВ розраховується по формулі:
поглинання О2 легенями (мл/ хв)*100/(1,36 v кількість кисню, що може
зв’язати 1 грам Нв * Нв) * (sa2 v sv2).

Роботи Claude Bernard і Adolph Fick лягли в основу вивчення фізіології
кровообігу тварин і людини, ставши фундаментом для визначення основних
параметрів центральної гемодинаміки.

Далі варто згадати відкриття Рентгена (Roentgen, 1895), що стало
основною умовою для розвитку ренген-хірургічних методів дослідження і
лікування.

За кілька років до робіт Claude Bernard J.F.Dieffenbach опублікував свій
досвід використання еластичного катетера для видалення крові в загиблого
холерного хворого. Для цього він уводив катетер у плечову артерію на
максимально можливу глибину, однак факт катетеризації порожнини серця
дослідником підтверджений не був. У 1912 році німецькі дослідники
F.Bleichroeder, E.Unger і W.Loeb опублікували опис методики
катетеризації судин у людини. Не переслідуючи ніякої крім дослідницької
мети, автори довели можливість безперешкодного проведення еластичного
гумового катетера в людини від вен передпліччя до аксілярної вени і від
вен стегна — до нижньої порожньої вени. У докладних протоколах, є опис
процедури, коли при просуванні катетера заведеного в кубітальну вену
(Unger and Loeb уводили катетер у кубітальну вену Bleichroeder),
піддослідний відзначив появу гострого болю за грудиною. Можливо, у цей
момент дослідниками була виконана катетеризація порожнини правого
шлуночка, однак цей факт залишається лише припущенням.

Розвиток хіміотерапії підштовхувало до пошуку нових шляхів уведення
лікарських засобів. Bleichroeder і колеги, в експериментах на собаках,
досліджували можливість тривалого перебування катетера в просвіті
артерії, що, у разі потреби, міг бути використаний для введення
лікарських препаратів. Спостереження проводилося протягом декількох
годин, при цьому яких-небудь ускладнень (тромбоемболія, кровотеча й ін.)
авторами відзначений не було. Через якийсь час Bleichroeder були
проведені клінічні іспити по інтрартеріальному введенню колларгола
(Collargol) у чотирьох пацієнток з післяпологовим сепсисом. Препарат
уводився на рівні біфуркації аорти по катетеру, введеному в стегнову
артерію.

Ідея і перший досвід використання ренгенівських променів для
візуалізації катетера, що знаходиться в просвіті судини і судинного
малюнка, виконаного рентгеннегативною речовиною, належить Sicard і
Forestier, що у 1923 році, уводячи розчин ліпідолу (Lipiodol), у
кубітальну вену здорового чоловіка, спостерігали за допомогою
флюороскопа, за розподілом контрастної речовини з током крові в правий
шлуночок і далі по малому колу кровообігу. Слідом за Sicard і Forestier
пішла велика кількість робіт з контрастування периферичних судин. Першу
в історії прижиттєву ангіограму (тобто зображення на фотографічній
плівці) артерій і вен руки виконали Berberich і Hirsch. У якості
рентгенконтрастного речовини дослідники використовували розчин броміду
стронцію. У 1924 році Brooks, використовуючи йодистий натрій, виконав
прижиттєву ангіограму артерій нижньої кінцівки. У цей же час у США
Carnett і Greenbaum, використовуючи ліпідол (Lipiodol) для
інтрартеріального введення, виконали артеріографію пацієнта з
магістральною оклюзією поверхневої стегнової артерії.

У 1929 році в Еберсвальді (неподалік від Берліна, Німеччина) Werner
Forssmann, у 25-літньому віці, під час навчання клінічної хірургії,
імовірно, не будучи знайомим з роботами Bleichroeder і шукаючи
можливість внутрісерцевого введення лікарських речовин, після серії
успішних експериментів на трупному матеріалі, усупереч порадам своїх
колег, провів сечовий катетер довжиною 65 см. через власну ліву
кубітальну вену у своє праве передсердя. Катетеризація проводилася під
контролем флюороскопії — дослідник спостерігав за відображенням екрана
флюороскопа в дзеркалі. Потім Forssman, виявляючи дивні якості
дослідника, відправився в ренгенологічне відділення, що знаходилося на
іншому поверсі, де документально зафіксував факт перебування кінчика
катетера в правому передсерді. Таким чином, Werner Forssmann став
першим, хто виконав прижиттєву катетеризацію серця з використанням
ренгенівського випромінювання для візуалізації і документального
підтвердження виконаної маніпуляції.

Експеримент Forssmann був зустрінутий презирливою критикою з боку його
медичних колег. Прозорливість ученого завжди випереджає не тільки
суспільна думка, але і сам час. Сьогодні, ми по праву вважаємо Werner
Forssmann і його попередників основоположниками інтервенційної або
транскатетерної реконструктивної медицини, майбутнє якої багато в чому
визначить образ прийдешньої медицини. Однак повинно було пройти ще 50-60
років, щоб це стало очевидно усім.

У наступні два роки Forssman неодноразово виконував праву
вентрикулографію (у тому числі і на собі, використовуючи 40% уроселектан
(Uroselectan)), докладно вивчаючи й описуючи функцію правого шлуночка.

У 1929 р. Renaldo dos Santos і колеги, використовуючи йодистий натрій,
виконали першу прижиттєву аортографію черевного відділу аорти.

У 1930 р. Jimenez Diaz і Sanchez-Cuenca, вимірюючи вміст кисню в
периферичній крові, у правому передсерді й в артеріальній крові, ввели
поняття артеріовенозної різниці. Приблизно в той же час (1930 р.)
О.Klein із Праги, одержуючи кров із правого передсердя і застосовуючи
принцип Фіка (Fick), вимірював хвилинний об’єм і серцевий викид у
пацієнтів із хронічною застійною серцевою недостатністю. Схожі
дослідження проводилися Padilla і співавт. з Буенос-Айреса в 1932 році.

Недостатнє знання клініко-патофізиологічних паралелей, технічна
недосконалість оснащення і велика кількість ускладнень (побічних реакцій
на контрастну речовину, геморагічні і запальні ускладнення в місці
пункції й ін.) привели до того, що наступні 10 років катетеризація серця
виконувалася спорадично і винятково в дослідницьких цілях.

Систематичне використання катетеризації правих відділів серця в
клінічних умовах було почато в 1941 році в Нью-Йорку Andre Cournand і
Hilmert Ranges. Авторами разом з Dickinson Richards було запропоновано і
впроваджена в практику велика кількість технічних рішень, що зробили
методику катетеризації серця не надбанням талановитих одинаків, а
стандартним методом діагностики, що дозволяє вирішувати конкретні
клінічні задачі. Необхідне співвідношенню гнучкості і твердості,
гідрофобне ренгеннегативне покриття, цільова конфігурація діагностичного
катетера — ось неповний перелік задач, вирішення яких на доступному в
той час технічному рівні належить Andre Cournand і співавт. За допомогою
Richard Riley дослідниками була сконструйована пункційна голка, що має
спеціальний наконечник, що після пункції могла залишатися в просвіті
судини необхідний час (прототип інтрод’юсера). Була розроблена мобільна
система реєстрації тиску на різних рівнях діагностичного катетера
сполучена із системою реєстрації ЕКГ.

Результатом роботи стало створення великої прикладної діагностичної
програми. Автори підняли метод катетеризації серця на рівень еталона у
вивченні показників гемодинаміки і поклали початок перекладу його з
площини наукових інтересів у площину клінічної практики.

Через 15 років у 1956 році Andre Cournand, Dickinson Richards, і Werner
Forssmann за свій внесок у розвиток методу катетеризації серця були
визнані гідними Нобелівської премії по фізіології і медицині.

У 1947 році Dexter уперше виконав селективну катетеризацію легеневої
артерії.

У тім же 1947 року Zimmerman (Клівленд) першим виконав трансартеріальну
катетеризацію лівого шлуночка через хірургічно виділену ульнарну артерію
пацієнта з недостатністю аортального клапана. Даний патологічний стан
був обраний, щоб без значного опору перебороти перешкоду, якою є
аортальний клапан, і провести катетер у порожнину ЛШ. Незабаром
Zimmerman із співавт. виконав одномоментну катетеризацію лівого і
правого шлуночків, після чого його дослідницький колектив одержав
урядовий кредит на розвиток програми серцевої катетеризації.

Значний прогрес у розвитку методики катетеризації судин зв’язаний з
ім’ям Seldinger, що у 1953 році опублікував розроблений їм революційний
метод черезшкірної малотравматичної катетеризації судин.

Перша терапевтична транскатетерна маніпуляція була здійснена в тім же
1953 року, коли V.Rubio-Alvarez і співавт. транскатетерним методом
виконали легеневу вальвулотомію дитині 10-місячного віку. Використовуючи
сечовідний катетер з модифікованим наконечником і пропущеним через нього
дротом, автори розсікли зрослі стулки клапана легеневої артерії.
Результатом було зниження градієнта систолічного тиску між правим
шлуночком і легеневою артерією і, як наслідок, — клінічне і
фонокардіографичне поліпшення.

У цей період, за допомогою катетера, дослідники починають вирішувати всі
нові і нові клінічні і діагностичні задачі.

Балонна короткочасна оклюзія легеневої артерії стала використовуватися
для передопераційної оцінки функціональної значимості легені. У цей же
час була запропонована техніка емболектомії з використанням балонного
катетера, що широко використовується й у наші дні.

Swan і Ganz розробили безпечну методику моніторування тиску за допомогою
плаваючого балона:, що дозволило динамічно оцінювати функцію ЛШ, при
проведенні інтенсивних терапевтичних заходів.

У 1959 році, незалежно друг від друга, John Ross і Constantin Cope
запропонували транссептальний доступ до лівих порожнин серця. Пізніше
Brockenbrough і Braunwald модифікували метод, зробивши останній
сантиметр транссептальної голки менш травматичним.

Отже, у 50-х роках, використання результатів катетеризації серця,
дозволило далеко просунуться в діагностиці уроджених і набутих вад
серця. І, поряд із впровадженням апарата штучного кровообігу,
діагностична катетеризація серця стала основою для бурхливого розвитку
операцій на відкритому серці (Bailey, Harken), забезпечуючи
підтвердження й уточнення даних про характер патологічного процесу,
визначаючи тактику й обсяг хірургічної корекції, що планується.

Нові терапевтичні можливості транскатетерної техніки.

У 1964 році в Портланде (шт. Орегон) Charles Dotter і його асистент
Melvin Judkins виконували рутинну вазографію термінального відділу аорти
і клубових артерій. На етапі ретроградного проведення провідника,
дослідники, не бажаючи того, реканалізували оклюзорованую клубову
артерію і провели провідник у черевний відділ аорти; потім, провівши
катетер по провіднику, одержали свого роду бужування судини і, як
наслідок, не тільки відновлення кровотоку, але і розширення просвіту
ураженої артерії. Після підготовчої експериментальної роботи, перша
планова процедура була виконана 16 січня 1964 року пацієнтці 82 років,
що страждає цукровим діабетом, мультифокальным атеросклерозом, що мала
критичну ішемію правої стопи. Утручання продовжувалося 20 хвилин, Dotter
удалося розширити просвіт ураженої судини, результатом чого було
клінічне поліпшення, і пацієнтка була виписана зі стаціонару без великої
хірургічної операції. У методику входило проведення 0,05-дюймового
провідника через стенозовану судину, потім проведення по ньому твердого
тефлонового катетера діаметром 0,1 дюйма. Далі, при необхідності, на
тефлоновий катетер нанизувався другий розширювальний катетер більшого
діаметра (0,2 дюйми). У більшості хворих після процедури відзначалося
клінічне й ангіографічне поліпшення, що дозволяло уникнути запланованих
ампутацій нижніх кінцівок.

Дещро пізніше, інший новаторський судинний радіолог того часу Cesare
Gianturco послав Dotter повідомлення про виконане ним успішне усунення
стенозу стегнової артерії за допомогою спеціально розробленого ним
твердого балонного катетера. Charles Dotter відповів досліднику
буквально наступне: Cesare, я упевнений, що Ви і самі знаєте, чому це не
буде працювати!

Успішна балонна дилятаційна ангіопластика стане реальністю тільки через
10 років, завдяки новаторству і винятковій наполегливості Andreas
Gruentzig. Цікавий і той факт, що пізніше досвідчений у застосуванні
артеріальних стентів у тварин Dotter, через 2 десятиліття в 1984 році
разом з Cesare Gianturco спроектують перший коронарний стент, що буде
схвалений FDA для застосування на людях.

Однак у 1964 році, ідеї Dotter були підняті на сміх, як колись були
сприйняті епатуючі медичну громадськість досвіди на самому собі Werner
Forssmann. Майже на 15 років у США, запропонований Доттером (Dotter)
метод, був забутий через складність відтворення результатів
представлених автором і через часті ускладнення супутніх вищеописаним
утручанням (гематоми в області пункції, дистальна емболізація й ін.).
Однак, необхідно усе-таки відзначити, деякі радіологи Європи були більш
далекоглядними, а Eberhardt Zeitler просив Dotter відвідати його
медичний центр у Нюрнбезі для представлення свого методу. Надалі,
Zeitler і Schoop продовжували використовувати метод Dotter,
удосконалюючи його і накопичуючи безцінний досвід. У той час частим
відвідувачем клініки Zeitler був молодий захоплений резидент по терапії
і радіології від університетського госпіталю в Цюріху Andreas Roland
Gruentzig-

У 1966 році William Rashkind і W. Miller у США (Філадельфія), повідомили
про виконання першої балонної передсердний септостомії в експерименті на
собаках. Дослідники установили двухпросвітний катетер з балоном на кінці
в ліве передсердя (через стегнову вену, нижню порожнисту вену, праве
передсердя, міжпередсердну перегородку), заповнили балон контрастною
речовиною і перемістили катетер у праве передсердя, розірвавши нижній
край овального отвору. Подібна операція в клініці була виконана в трьох
грудних дітей у віці від 1,5 годин до 6 тижнів із транспозицією
магістральних судин. Це дозволило пацієнтам вижити до 6 місяців, коли їм
була виконана гемодинамічна корекція вади по Mustard або Senning.

У 1967 році W. Porstmann із співавт. вперше у світі використовували
катетерну техніку для закриття відкритої артеріальної протоки.

У 1976 році King і Mills запропонували перший пристрій для закриття
дефектів міжпередсердної перегородки транскатетерним методом за
допомогою подвійної парасольки. Автори використовували пристрій, що
проводилися через оголену стегнову вену до правого передсердя і далі —
через септальний дефект — у ліве передсердя, де розкривалася перша
парасолька, потім, з боку правого передсердя, відкривався другий. Обидві
парасольки з’єднувалися внутрішнім механізмом, що закривається. Однак як
усі сміливі новаторські рішення, метод не одержав належної оцінки.
Значний прогрес ця методика одержала пізніше в роботах Rashkind і Cuaso,
що у доробленому виді використовується і в даний час як альтернатива
хірургічному втручанню на відкритому серці. Сьогодні, поряд із закриттям
межпредсердної перегородки, успішно виконується закриття дефекту
міжшлуночкової перегородки як у дітей, так і в дорослих. Перше
повідомлення про закриття дефекту міжшлуночкової перегородки «подвійною
парасолькою» з’явиться в 1988 році (J. Lock із співавт.).

Тепер докладніше познайомимося з етапами розвитку методики
коронарографії Для цього знову повернемося на три десятиліття в минуле.

Уперше неселективне контрастування вінцевих артерій людини було зроблено
Guiielrno і Guttadauro за допомогою пункційної аортографії висхідного
відділу аорти в 1945 році. При цьому, була вперше отримана ангіографічна
картина нормальних і патологічно змінених вінцевих артерій. Однак швидке
виведення рентгенконтрастної речовини з аорти (унаслідок високої
швидкості кровотоку) і недосконалі методи кінорентгенографії виявилися
серйозною перешкодою на шляху одержання прийнятної якості зображення. У
літературі кінця 40-х і почала 50-х років було опубліковано багато робіт
присвячених цій проблемі. Однак, у переважній більшості випадків, метод
неселективного контрастування не дозволяв вірогідно оцінити ступінь
морфологічних змін середніх і дистальних відділів коронарних артерій. З
огляду на, що коронарний кровотік відбувається в основному в діастолу,
був запропонований метод уведення ренгеноконтрастної речовини за
допомогою електроінжектора, синхронізованого із серцевим ритмом. Це
трохи поліпшило якість одержуваної картини, однак не могло вважатися
задовільним. Один з методів неселективного контрастування був
запропонований Arnulf і Chacornac, що спостерігали туге заповнення
коронарних артерій контрастною речовиною в експерименті в собаки під час
асистолії викликаною реакцією на анестезію. З цією метою дослідники
запропонували використовувати ацетилхолін. Відновлення серцевої
діяльності наставало самостійно, а у випадку затримки, використовувався
атропін. В експерименті на собаках Lehman і співавт. дуже успішно
використовували дану методику, одержуючи при цьому коронарограми
прийнятної якості. Інтракоронарне введення ацетилхоліну використовується
і в даний час для вивчення ступеня ендотеліальної дисфункції і виявлення
вазоспастичної стенокардії.

Ще одна методика неселективної коронарографії була запропонована Boerema
і Bickman: автори викликали тампонаду верхньої порожньої вени шляхом
підвищення інтрабронхіального тиску, що приводило до зменшення
наповнення правого шлуночка, і, як наслідок, до різкого зменшення
серцевого викиду й уповільненню коронарного кровотоку. Це давало
можливість одержувати гарне контрастування коронарних артерій на всьому
протязі навіть при неселективному введенні контрасту. Дана методика була
стандартизована Nordenstrom і застосовувалася в клінічній практиці на
початку 60-х. Були й інші рішення, наприклад Dotter і Fnsche
використовували двухпросвітний балонний катетер, которий роздувався у
висхідній аорті приводячи до її неповної оклюзії вище коронарних
синусів, а контрастна речовина вводилася по основному просвіту нижче
балона, безпосередньо в надклапанний простір. Процедура виконувалася під
загальним наркозом через виділену хірургічним шляхом плечову артерію.
Gensmi і співавт. для поліпшення методики використовували окклюзуючий
інтрааортальний двухпросвітний балон у комбінації з введенням
ацетилхоліну або з підвищенням інтрабронхіального тиску.

Bellman і колеги запропонували катетер для неселективної коронарографії.
Дистальний кінець катетера складався в петлю по периметрі ампули аорти в
надклапанному просторі і мав серію бічних отворів, що дозволяли вводити
контрастна речовина в безпосередній близькості від усть коронарних
артерій, домагаючись при цьому задовільного їхнього заповнення. Williams
і співавтори застосовували цю техніку у своїй клінічній роботі. У 1958
році Mason Sones, що працював у Клівленді почав використовувати у своїй
роботі електронне й оптичне посилення зображення і високошвидкісну
ренгенокінографію. У 1959 році під час планової аортографії в пацієнта з
аортальною вадою Sones необережно ввів селективно (в устя) правої
коронарної артерії близько 40 мл 90% розчину гіпака (Hypaque). При цьому
замість очікуваної фібриляції, у пацієнта розвилася короткочасна
асистолія, що перейшла в синусову брадикардію. Ніяких реанімаційних
заходів, крім покашлювання самого пацієнта, не треба було. У результаті
цієї неприємної оргішності:, дослідники одержали туге заповнення правої
коронарної артерії контрастною речовиною і, як наслідок, —
безпрецедентне по якості зображення. Оправившись від шоку, логічно
міркуючи, Sones прийшов до висновку, що селективне інтракоронарне
введення контрастної речовини в меншій дозі повинне бути досить безпечно
і, одночасно, значно інформативніше неселективного контрастування. Тоді
Sones and Shirey розробили відомий кожному інтервенційному кардіологу
катетер для селективної катетеризації коронарних артерій. Тіло катетера
було досить твердим, що полегшувало процес обертання (керування), а
дистальний кінець звужувався, полегшуючи формування петлі в
надклапанному просторі. Використовуючи нову методику селективної
коронарографії, автори продемонстрували її безпеку, а якість
візуалізації сталася золотим стандартом у діагностиці коронарної
патології.

У 1966 році Schoonmaker і King, узявши за основу катетер Sones,
стандартизували й описали методику однокатетерної чрезшкірної
селективної коронароангіографії.

ДО 1967 року Melvin Judkins, Kurt Amplatz і співавт. застосували
катетери з новою цільовою конфігурацією, що буквально шукали устя лівої
і правої коронарних артерій.

Таким чином, наприкінці 1960-х років, впровадження в клінічну практику
селективної коронарографії v дало поштовх розвитку коронарної хірургії
(В.И. Колесов, Favaloro, Green). У 1970 році Abele, Bentoff і Myler
розробили катетер і дилятатор для периферичної ангіопластики, що пізніше
стане для Gruentzig прототипом його балонного катетера.

На початку 70-х Portsmann, Zeitler і співавт. оснастивши катетер балоном
почали виконувати балонну ангіопластику периферичних артерій.

У період з 1977 по 79 роки дослідники використовували досить примітивну
в технічному плані техніку. Так катетер Грюнціга був 9-10 Fr і складався
з ригідного тефлону. Перші катетери не відповідали основним вимогам:
вони погано зберігали необхідну форму, мали недостатні здібності до
обертання. Це було основною причиною невдалих спроб установити
провідниковий катетер в устя коронарної артерії.

До 1980 року були розроблені нові провідникові катетери (катетери-гіди)
які складалися з трьох шарів:

1 — тефлонова ідеально гладка внутрішня поверхня, що має низький
коефіцієнт тертя,

2 — середній пористий шар, що забезпечує необхідний обертальний момент і

3 — зовнішній шар з поліуретану, що зберігає первісну форму.

Приблизно в цей же час був розроблений і впроваджений у практику
інтродьюсер — пристрій (шлюз), що значно спростило процес зміни катетера
і, що дуже важливо, знизило кількість локальних ускладнень в області
пункції. На початку усе тих же 80-х були розроблені катетери для
брахіального і радіального доступу. Балонний катетер для коронарної
ангіопластики був розроблений Грюнцігом у 1976 році і являв собою не що
інше, як зменшену копію балонного катетера для периферичної
ангіопластики. Цей катетер був від 1,5 до 2 мм у діаметрі, балон
виконаний із ПВХ мав тиск розриву менш 6 Атм. Катетер мав 2 просвіти:
центральний — дозволяв робити моніторинг тиску і введення лікарських
препаратів або контрасту, другий — ексцентричний — для роздування
балона. Даний пристрій не мав на увазі використання провідника. У 1979
році до дистального кінця балонного катетера був приєднаний короткий
дротовий провідник, що має прямий або зігнутий J-подібно кінчик. У 1981
J.Simpson створив систему бальонний катетер верхи на провіднику:. Це
дозволило зробити просування балонного катетера більш керованим —
проводити балон через зввиситі ділянки артерії і досягати дистальних
стенозів. У 1982 успіх ТЛАП складав 80- 85% проти 65-70% у 1978.
Конструктивно техніка постійно удосконалювалася: з’явилися провідники
різного діаметра, з м’якими наконечниками різної форми для просування по
звитих артеріях. До сьогоднішнього дня йде пошук ідеальних матеріалів
для провідникових катетерів. З’явилися катетери з плетеного кевлара й
інших сучасних матеріалів. Катетери пристосовуються до нових пристроїв,
що з’являються. Удосконалення балона було не менш інтенсивним. Сучасні
балони мають значно менший профіль; дозволяють робити дилатацію з тиском
до 20 Атм, при цьому істотно не змінюючи своїх параметрів. Розроблено
покриття для провідникових і балонних катетерів, коронарних провідників,
що поліпшують ковзання. Продовжується пошук нових матеріалів для
виготовлення балонів. На зміну полиетилену прийшли більш міцні і тонкі
сополімери які при найменшій товщині мають унікальну міцність і
мінімальну розтяжність, що дозволяє зберігати максимально близькі до
вихідного параметри навіть при тиску 20 Атм. Поява нових люмінофорів
йодиду цезію, що мають велику рентгеннегативність, дозволило поліпшити
візуалізацію пристроїв. Іншою не менш важливою стороною є технічне
оснащення. Удосконалення радіологічного устаткування (високороздільні
можливості флюороскопічного устаткування, цифрова обробка зображення)
дозволили здійснити справжній прорив в інтервенційній кардіології.
Упровадження внутрісудинного ультразвуку розширило можливості
візуалізації коронарної анатомії, характеру ураження і результатів
процедури. Усе це розширило показання і можливості інтервенційної
кардіології.

АНГІОПЛАСТИКА

В даний час одним з найбільш ефективних нехірургічних методів лікування
закупорених судин серця є Транслюмінальна Коронарна Ангіопластика. У цій
назві відбита суть процедури:

Транслюмінальна — доступ до судин серця здійснюється без розрізу за
допомогою пункції через шкіру, артерій, розташованих на стегні або
передпліччя; доставка необхідних пристроїв виробляється усередині
просвіту судини;

Коронарна — виконується лікування коронарних (живильне серце)
судин;

Ангіопластика — збільшення внутрішнього діаметра судини за
допомогою спеціального балона, також називане — «балонування».

Коронарна ангіопластика має цілий ряд переваг, що вирішили її долю
в усьому світі: мала травматичність — не проводиться розріз грудної
клітки; відсутність штучної вентиляції легень (пацієнт під час процедури
дихає сам), відсутність штучного кровообігу (процедури самої по собі аж
ніяк не нешкідливої); відсутність глибокого наркозу (пацієнт знаходиться
у свідомості, хоча і не відчуває болю); можливість повторного
кількаразового застосування у випадках прогресування атеросклерозу.

Коронарна ангіопластика й аортокоронарне шунтування не конкурують
між собою, кожний з методів має свої показання і протипоказання. Ці види
лікування часто доповнюють або заміняють один одного. Показання до
проведення коронарної балонної ангіопластики визначаються після
коронарографії.

При звичайній ангіопластиці приблизно в 20-30% пацієнтів можливо
повторне звуження (рестеноз) судини через 3-6 місяців. Це, незважаючи на
високу ефективність балонної ангіопластики, і послужило стимулом до
розвитку інших, що доповнюють її технологій. Однією з них стало
застосування внутрісудинних протезів або стентів (металевих каркасів з
нітінолу, металу, який має ефект термопам’яті).

КОРОНАРНЕ СТЕНТУВАННЯ

Коронарне стентування — високоефективний метод лікування ІХС.

ЯК ПРОВОДИТЬСЯ СТЕНТУВАННЯ

Одним з відомих і високоефективних методів лікування ІХС є установка
металевого каркаса — стента за допомогою балона-катетера в ураженому
сегменті коронарної артерії. Стент — високотехнологічна металева
конструкція особливої форми. Напередодні утручання хвормоу варто
утриматися від прийому їжі і рідини. Загальної анестезії при цьому не
потрібно, тому що для пацієнта стентування мал чим відрізня_ від
коронаровазографії.

ЕТАПИ ВТРУЧАННЯ

1-й етап. Устя артерії серця катетеризують провідниковим катетером.
Через нього проводять спеціальний провідник, по якому («як по рейці») до
місця ураження буде доставлятися необхідний інструмент.

2-й етап. По провіднику до місця ураження доставляється балон-катетер і
відбувається попереднє розширення атеросклеротичної бляшки.

3-й етап. Балон-катетер змінюють на балон зі стентом, що під
рентгеноскопічним контролем підводять до місця передбачуваної
імплантації.

4-й етап. Балон зі стентом роздувають під тиском 10-14 атм.

5-й етап. Балон здувають і витягають із судини.

6-й етап. Контрольна коронаровазографія для визначення правильності
установки стента в коронарній артерії.

7-й етап. Витягання інтродюсора зі стегнової артерії і накладення
тиснутої пов’язки, на 24 год.

Після видалення інтродюсора пацієнтам рекомендується протягом доби
дотримуватися ліжкового режиму, контролювати стан пов’язки, рясне питво.
Після закінчення цього часу пов’язку знімають. Рекомендується в перші
дві доби після зняття пов’язки знаходитися в палаті і ходити тільки в
межах відділення.

На 6-7-і добу пацієнта виписують під спостереження лікаря за місцем
проживання. Через 3 міс. після стентування пропонується пройти
амбулаторне обстеження (навантажувальний тест).

Коронарограма хворого до і після стентування лівої коронарної артерії

провідники балон-катетер

Показаннями до ендоваскулярного хірургічного лікування є:

Стенокардія, що вперше виникла;

стенокардія напруги III-IV ФК;

прогресуюча стенокардія;

нестабільна стенокардія;

рецидив стенокардії після раніше виконаної операції реваскуляризації
міокарда;

нестабільна стенокардія.

Протипоказання відносні.

НАДЗВИЧАЙНО ВАЖЛИВО ВИКОНУВАТИ ВСІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ЛІКАРЯ ПІСЛЯ СТЕНТУВАННЯ

Відмовитися від паління

Не припиняти прийом тиклопідину й ацетилсаліцилової кислоти, не
порадившись з лікарем

Варто дотримуватися дієти, що включає продукти з низьким вмістом жирів

Навіть якщо пацієнт почуває себе добре, необхідно проходити обстеження у
лікаря, щоб знизити ризик поновлення симптомів захворювання

Ризик і ускладнення

Відмічають тенденцію зменшення числа ускладнень КА. Це пяснюється
удосконаленням інструментів, розробкою високоефективних методів
фармакологічної підтримки процедури, уточненням показань до її
проведення, нагромадженням досвіду фахівців. Безпеку КА підвищили
розроблені методи профілактики і лікування гострих оклюзій коронарних
артерій. У хворих, що спостерігалися, потреба в екстреному АКШ виявилася
невисокою в зв’язку із широким використанням стентування коронарних
артерій.

Найважливішою мірою, спрямованою на зниження ризику ускладнень, є
стандартизація процедури. (АСС/АНА Guidlines for Percutaneus
Transluminal Coronary Angioplasty. JACC, 1993, vol. 22, №7: 2033-54)

Питання раціональної класифікації ускладнень, уточнення факторів їхнього
ризику, профілактики і лікування, несприятливих наслідків процедури
цікавлять інтервенційних кардіологів, експертів страхових компаній,
юристів, що займаються правовою оцінкою діяльності лікарів. Розроблені
авторами статті «Стандарти виконання коронарної ангіопластики в хворих
ішемічною хворобою серця» включають: принципи добору хворих, показання і
протипоказання до виконання процедури, техніку її виконання, питання
діагностики і лікування ускладнень. Найважливішою мірою профілактики
останніх є правильний добір хворих.

Виділяють кардіальні і екстракардіальні ускладнення КА. Ризик розвитку
кардіальних ускладнень найбільш високий безпосередньо під час процедури,
екстракардіальних — після її завершення. Останні, проте, можуть стати
джерелом заподіяння шкоди, якщо вчасно не виявляються і цілком не
купуються. Кардіальні ускладнення можуть не мати яскравих клінічних
проявів, якщо вчасно купються.

Кардіальні ускладнення КА відносяться до числа небезпечних. Крім ІМ і
екстреної операції АКШ, до цієї групи ускладнень відносять спазм
коронарних артерій, їх диссекцію і гостру оклюзію, феномен непоновлення
кровотоку, перфорацію оперованих судин.

Спазм коронарних артерій (вазоспазм) — оборотне звуження просвіту судини
через скорочення гладком’язових клітин. Вазоспазм може розвитися як під
час ангіопластики, так і в найближчі години після процедури. Спазм
коронарної артерії може носити генералізований характер і спостерігатися
поза ділянками впливу інструментів. Вазоспазм у місці впливу інструмента
спостерігається в 1-5% випадків балонної ангіопластики, значно частіше —
до 36% випадків — при використанні інших технологій КА, зокрема
атеректомії. Діагноз верифікується ангіографічними даними: ділянка
вазоспазму виглядає як оборотне звуження коронарної артерії. З метою
профілактики під час ангіопластики застосовують нітрати (внутрікоронарно
перед кожним проведенням інструмента в артерію) і антагоністи кальцію
(сублінгвально).

При виникненні спазму артерії прагнуть видалити з її ведучий катетер і
інструменти, залишивши на місці провідник. У переважній більшості
випадків цих мір досить для купування ускладнення. Якщо вазодилятатори і
звільнення артерії від інструментів неефективні, а триваючий спазм
викликає ішемію міокарда — застосовується балонна дилатація ділянки
звуження. Рефрактерний до балонної дилатації вазоспазм може бути
купейний за допомогою стентування. Останнє особливо доцільно при
виявленні диссекції.

Фактори ризику виникнення вазоспазму при КА

Молодий вік

Паління

Наявність локальних змін у коронарних артеріях

Ексцентричні стенози без кальцинозу

Застосування стійких провідників

Диссекцією артерії називають розриви інтими і медії в результаті
механічного впливу інструментів у просвіті судин. Диссекція артерії
спостерігається в більшому або меншому ступені практично при будь-якій
ангіопластиці. У результаті механічного впливу відбуваються злами
атеросклеротичної бляшки, її розщеплення і сплощення, утворяться нові
шляхи кровотоку усередині артерії. Якщо диссекція не виходить за межі
інтими, контрастна речовина протікає по судині без затримки. При
розривах медії контрастна речовина може затримуватися в стінці судини на
кілька секунд або хвилин. Загальноприйнята в літературі ангіографічна
класифікація ступенів диссекції коронарних артерій NHLBI передбачає
прогнозування ішемічних ускладнень процедури КА.

Диссекція типу А являє собою невелику нечіткість у просвіті коронарної
артерії при протіканні по ній контрастної речовини, затримки останнього
в судинній стінці не спостерігається.

Тип В характеризується формуванням ангіографічної картини подвійного
просвіту усередині артерії, уповільнення протікання контрасту також
немає.

Диссекції типу С властива затримка контрастної речовини в стінці
коронарної артерії при нормальній якості антероградного кровотоку.

Диссекція типу D діагностується по спіральних дефектах заповнення судини
контрастною речовиною.

Диссекції типу Е+ властиве формування хмароподібних дефектів наповнення.

Крайній ступінь диссекції — F+ — являє собою оклюзію з ознаками
розщеплення стінки судини і тромбом.

Диссекціям типів А и В, як правило, властиво спонтанне загоєння без
ішемічних наслідків, у той час як С — F («надлишкові диссекції»)
сполучені зі зростаючим ризиком стійкого порушення коронарного кровотоку
і ЇМ. Надлишкові диссекції (типів С, D і Е) діагностуються в кожного
п’ятого (21,3%) пацієнта.

Профілактика диссекції, в основному, полягає в ретельному виборі розміру
інструментів для КА. Значне число хворих (84,7%) з надлишковими
диссекціями коронарних артерій має потребу у внутрісудинному
протезуванні (стентуванні коронарних артерій).

Фактори ризику диссекції коронарної артерії при КА

Молодий вік

Наявність ексцентричних і протяжних стенозів

Використання небалонних методів КА (лазерна абляція, Тек-атеректомія)

Гостра оклюзія (закупорка) коронарних артерій може наставати як під час
процедури КА, так і при спостереженні за хворим у палаті інтенсивної
терапії. Це порівняно часте ускладнення, що розвивається в кожного
десятих (9,2%) з числа оперованих хворих.

Ускладнення виявляється ангінозними болями, що супроводжуються в ряді
випадків з гіпотензією. Для гострої оклюзії характерна елевація (>1 мм)
сегмента ST на ЕКГ, знятої на висоті хворій, у порівнянні з кривою,
зареєстрованою при роздуванні балона в коронарній артерії. Ідентичність
ЕКГ дозволяє з великим ступенем вірогідності діагностувати гостру
оклюзію коронарної артерії до одержання даних ферментної діагностики.

Досягнення оптимального ангіографічного результату КА є найбільш
ефективним засобом профілактики ішемічних ускладнень процедури.
Ангіографічний результат процедури може бути оптимізований за допомогою
стентування або балонних методів.

Фактори ризику гострих оклюзій коронарних артерій при КА

Гострі форми ІХС

Молодий вік

Наявність кальцинозу і протяжного ураження

Надлишкові диссекції

Тромбоз

Залишковий стеноз

Феномен відсутності поновлення кровотоку (nо reflow) являє собою гостре
погіршення коронарного кровообігу при нормальному просвіті
епікардіальної артерії. Дані свідчать про велику поширеність феномена
при лікуванні ІМ (16,8%). Феномен спостерігається після припинення дії
інструмента в артерії, при цьому в судині не виявляється диссекції,
тромбу, спазму або великого залишкового стенозу. Найбільше часто феномен
непоновлення кровотоку ускладнює лікування тромб- утримуючих уражень і
дегенерованих ауто-венозних шунтів. Визначену роль у виникненні феномена
може грати дистальна мікроемболізація, тромбоксаніндукований спазм
капілярів, ушкодження ендотелію й інтерстиціальний набряк. Діагноз
ставиться методом виключення.

Перфорація коронарної артерії може наставати в результаті внутрісудинних
маніпуляцій твердими провідниками й інструментами великого діаметра.
Вони спостерігаються в 0,1-3,0% процедур, частіше — після атеректомії
Перфорація артерії може протікати латентно, викликати тампонаду або
лімітувати кровотік по коронарній судині. Незалежно від причин
перфорації звичайно починають спробу катетерного лікування ускладнення.
В усіх випадках перфорації хвор показане виконання Эхо-кардіографії.

Екстракардіальні ускладнення включають реакції на рентгеноконтрастні
речовини, периферичні судинні ускладнення, інфекційні і неврологічні
ускладнення. Небажані реакції організму на рентгеноконтрастні речовини
(РКР) мають складний механізм і вкрай рідко служать безпосередньою
причиною смерті хворих — 4-23 свипадки на 1 млн. досліджень.

Існує два покоління контрастних речовин. До першого відносяться іонні,
високоосмолярні речовини (ренографін, гіпак, ангіовіст); до другого —
низькоосмолярні контрасти (гексабрікс, ультравіст, омніпак).
Кардіотоксична дія властива іонним контрастам: негативний іонотропний
ефект, стійка гіпотензія, брадикардія, порушення ритму і провідності. У
свою чергу, неіонні контрасти можуть мати тромбогенну дію. При введенні
будь-якої РКР можуть спостерігатися реакції гіперчутливості від легкого
ступеня (нудота, м’язове тремтіння, транзиторне брадикардія) до
анафілактичн шоку.

У пацієнтів, що страждають органічною патологією нирок, цукровим
діабетом, може виявлятися нефротоксична дія РКР.

До числа периферичних судинних ускладнень КА відносяться:

артеріовенозна фістула,

псевдоаневризма артерії, диссекція,

тромботична оклюзія і перфорація судин доступу,

заочеревинна гематома,

атероемболізація,

зовнішня гематома,

кровотеча.

Артеріовенозна фістула виявляється постійним шумом у місці недавньої
пункції і набряком кінцівки. Діагноз базується на результатах
допплерографічного дослідження. Хворі з фістулою підлягають хірургічному
лікуванню.

Псевдоаневризма являє собою гематому, що має з’єднання з артерією.
Псевдоаневризми утворюються в результаті неадекватної компресії судини
після видалення інтродьюсера. Діагноз базується на появі систолічн шуму
над щільною пульсуючою масою і підтверджується УЗД. Псевдоаневризми
розміром менш 3 см підлягають консервативному лікуванню й облітеруються
через 1-2 тижні. Псевдоаневризми розміром більш 3 см повинні бути
усунуті хірургічним шляхом.

Диссекція виникає при висхідному русі провідника або катетера в
субінтимальному просторі. Звичайно кровотік «придавлює» диссекцію при
видаленні інструментів. При травматизації вісцеральних судин показана
операція.

Тромбоз і оклюзія артерії доступу виявляється болем у кінцівці, її
блідістю, утратою чутливості і відсутністю периферичного пульсу. У цих
випадках необхідна екстрена тромбоектомія катетером Фогарті або судинна
операція.

Перфорація артерії доступу виникає в результаті маніпуляцій провідником
або катетером. Вона виявляється болем при просуванні інструмента. У
більшості випадків перфорація не веде до крововтрати і спонтанно
гоїться. У рідких випадках формується псевдоаневризма.

Заочеревинна гематома формується при пункції стегнової артерії вище
пахової зв’язки. Масивна заочеревинна гематома виявляється ознаками
внутрішньої кровотечі, болем у боці і спині, симптомами подразенння
очеревини. Діагностується при пальцевому ректальному дослідженні і
підтверджується результатами комп’ютерної томографії. При постановці
діагнозу необхідно перервати антикоагулянтну терапію і здійснити тривалу
компресію судини після видалення всіх інтродьюсерів. При падінні
гематокриту менш 25% і появі гіпотензії показані гемотрансфузії.

Атероемболізація рідко виявляється клінічно. Причиною є маніпуляції
інструментами в ураженій атеросклерозом аорті. Можливі гостра ішемія
кінцівки, інфаркт нирки, інсульт. У першому випадку показане хірургічне
лікування.

Зовнішні гематоми в місці пункції не вимагають хірургічного втручання,
показане консервативне лікування з використанням тиснутої пов’язки,
холоду й антибіотиків. Спостерігали це ускладнення в 3% хворих.
Найважливішою мірою профілактики є ретельна компресія судин доступу
після своєчасного видалення інтродьюсерів.

Кровотечі, що вимагають гемотрансфузії, виникають у 3-5% хворих. Можуть
спостерігатися з місця доступу, заочеревинно, у шлунково- кишковому
тракті. Найбільш частими причинами кровотеч є: використання
інтродьюсерів більшого діаметра, гіпокоагуляція, недостатній гемостаз
після видалення інтродьюсера. Значні кровотечі із судин доступу, що
вимагали гемотрансфузії, спостерігали в 2,4% хворих. Найважливішими
заходами профілактики кровотечі є адекватна антикоагуляція і ретельний
гемостаз.

Інфекційні ускладнення КА у виді локальної інфекції в місці доступу
(флебіт і субфебрильна лихоманка) відзначені в 1% випадків ангіопластик.
Ці ускладнення значно частіше зустрічаються при проведенні процедури
інструментами багаторазового використання.

Ускладнення з боку центральної нервової системи при КА спостерігаються в
0,1-0,5% випадків. Причиною неврологічних порушень є емболи (тромби,
кальцій, повітря), катетерна травма аорти або каротидних артерій. Ризик
неврологічних ускладнень зростає при збільшенні тривалості процедури і
виникненні церебральної гіпоперфузії.

Ретельне дотримання правил вибору сучасних рентгено-контрастних засобів
пункції судин доступу, асептики, видалення інтродьюсерів, можуть
розглядатися в числі факторів, що знижують ризик екстракардіальних
ускладнень КА. Акуратні маніпуляції інструментами в судинному руслі,
профілактика повітряної емболії забезпечують відсутність неврологічних
ускладнень.

НОВЕ В ІНВАЗИВНІЙ КАРДІОЛОГІЇ

Блокатори глікопротеїнових IIb/IIIa рецепторів тромбоцитів

Активовані IIb/IIIa рецептори тромбоцитів зв’язуються з фібриногеном,
утворюючи сполуки між активованими тромбоцитами і приводячи до
формування тромбоцитарного тромбу. Блокатори цих рецепторів можуть
цілком запобігати утворенню таких сполук. Ефективність прямих
інгібіторів глікопротеїнових IIb/IIIa рецепторів вивчена в пацієнтів з
ГКС, які перенесли черзшкірне коронарне втручання (ЧКВ), так і поза
зв’язком з таким утручанням. Дослідження показали, що препарати цієї
групи (зокрема, абциксимаб) високо ефективні при короткочасному
внутрішньовенному введенні в хворих з ГКС, які піддаються процедурам
ЧКВ.

Застосування деяких засобів цієї групи (эптифібатид, тирофібан) у
комбінації з нефракційованим гепарином (НФГ) в дослідженнях, де
використання ЧКВ не було обов’язковим, дало трохи кращі результати, чим
застосування одного НФГ. Однак і в них частота виконання ЧКВ у гострій
стадії захворювання була досить високою, і отримані дані багато в чому
пояснюються поліпшенням наслідків ЧКВ при одночасному введенні IIb/IIIa
блокаторів.

В останні роки з’явилося нове в напрямку хірургічного лікування ІХС.
Виробляється “туннелирование” ішемізованої ділянки м’яза лівого
шлуночка. Спеціальною голкою або за допомогою лазерної установки
наноситься безліч отворів з боку ендокарда. У такий спосіб створюється
новий кровотік у міокарді прямо з порожнини лівого шлуночка. Поки
опубліковані лише перші експериментальні і клінічні роботи, тому судити
про ефективність цього нового методу ще рано.

Висновок

Порівняння ефективності інвазивного і медикаментозного лікування

Ряд рандомізованних досліджень не виявили переваг раннього інвазивного
лікування ГКС без підйомів ST у порівнянні зі стратегією, коли інвазивне
утручання виконувалося за строгими показами. Однак прогрес техніки
втручань і застосування активних антитромбоцитарних засобів трохи
змінило ситуацію. Так, результати недавно виконаного дослідження FRISC
II показали, що в хворих на нестабільну стенокардію із помірним і
високим ризиком розвитку ускладнень використання інвазивної стратегії
лікування після застосування протягом декількох днів сучасних
антиішемічних і антитромботичних засобів (аспірину і НМГ) у порівнянні з
консервативною стратегією може приводити до зменшення смертності,
частоти ІМ, повторних епізодів ішемії і госпіталізацій.

PAGE

PAGE 16

Похожие записи