.

Клініко-функціональна характеристика серцево-судинної системи у дітей з ожирінням (магістерська робота)

Язык: украинский
Формат: дипломна
Тип документа: Word Doc
4 2178
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ ТА НАУКИ УКРАЇНИ

СУМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

На правах рукопису

УДК [616.1 – 07 – 06: 613.25] – 053.2 (043.3)

Овечкіна Ярина Вікторівна

КЛІНІКО-ФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ З
ОЖИРІННЯМ

14.01.10 – педіатрія

Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор,

Сміян Олександр Іванович

СУМИ – 2015

ЗМІСТ

Перелік умовних скорочень 3

Вступ 5

РОЗДІЛ І Сучасні аспекти ожиріння у дітей (огляд літератури) 9

1.1. Загальні відомості про ожиріння

1.2. Етіологічні чинники дитячого ожиріння

1.3. Патогенез порушень з боку серцево-судинної системи при

ожирінні

1.4. Клінічна картина дитячого ожиріння 9

10

12

15

РОЗДІЛ ІІ Матеріали та методи досліджень 19

2.1. Матеріали досліджень

2.2. Методи досліджень 19

20

РОЗДІЛ ІІІ Епідеміологія ожиріння у дітей Сумської області 25

РОЗДІЛ ІV Дослідження предикторів розвитку дитячого ожиріння та
надмірної ваги

29

РОЗДІЛ V Особливості клінічного перебігу ожиріння та надмірної ваги у
дітей

36

РОЗДІЛ VІ Стан серцево-судинної системи у дітей з ожирінням та
надмірною вагою за даними лабораторних методів дослідження

40

РОЗДІЛ VІІ Стан серцево-судинної системи у дітей з ожирінням та
надмірною вагою за даними інструментальних методів дослідження

43

РОЗДІЛ VІІІ Аналіз і обговорення результатів 50

Висновки 59

Практичні рекомендації 61

Список робіт, опублікованих за темоюдослідження 62

Список використаних джерел 64

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

AМ? – (амплітуда моди) – число значень інтервалів, що дорівнюють М?, у
відсотках до загальної кількості зареєстрованих кардіоциклів

?X – (варіаційний розмах) – різниця між максимальним та мінімальним
значеннями довжини зареєстрованих інтервалів R-R

АТ – артеріальний тиск

ВНС – вегетативна нервова система

ВООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я

ВР – вегетативна реактивність (ІН2/ІН1)

ГРВІ – гострі респіраторні вірусні інфекції

ЕВС – електрична вісь серця

ЕКГ – електрокардіографія

Ехо – КГ – Ехо – кардіографія

ІА – індекс атерогенності

ІН – індекс напруги Баєвського,

ІН 1 – в клиностатичному положенні,

ІН 2 – в ортостатичному положенні

ІХС – ішемічна хвороба серця

КДО – кінцеводіастолічний об’єм

КІГ – кардіоінтервалографія

КСО – кінцевосистолічний об’єм

ЛП – ліве передсердя

ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності

ЛПДНЩ – ліпопротеїди дуже низької щільності

ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності

ЛШ – лівий шлуночок

М? – (мода) – найбільш часте значення інтервалу R-R

ОЦК – об’єм циркулюючої крові

ПШ – правий шлуночок

ССЗ – серцево-судинні захворювання

ССС – серцево-судинна система

ТГ – тригліцериди

УЗД – ультразвукове дослідження

УО – ударний об’єм

ХОК – хвилинний об’єм крові

ЦД – цукровий діабет

ЧСС – частота серцевих скорочень

ВСТУП

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), із 1980 року
в усьому світі число осіб, які страждають на ожиріння, зросло більше ніж
удвічі [35]. 65 % населення нашої планети проживає у країнах, у яких
надмірна вага й ожиріння призводять до смерті більшої кількості людей,
ніж низька маса тіла. Майже у всіх країнах спостерігається невпинне
зростання захворюваності на ожиріння як серед дорослих, так і дітей
[26].

У 2010 році майже 43 мільйони дітей віком до 5 років мали надмірну вагу
[25]. Будучи колись характерним для країн із високим рівнем доходів,
тепер ожиріння та надмірна вага більш поширені в країнах із низьким і
середнім рівнями життя. У таких державах дітей із надмірною вагою
налічується майже 35 мільйонів, а в розвинених — тільки 8 [26]. Кожні 30
років кількість дітей, хворих на цю недугу зростає вдвічі. На сьогодні в
розвинутих країнах світу 25 % підлітків мають надлишкову вагу, а 15 % –
ожиріння [50, 51]. В Україні щорічно фіксують 18-20 тис. нових випадків
ожиріння серед дітей та підлітків. У 2007 р. діагностовано 23 325 нових
випадків цього захворювання (2,73 на 1000 відповідного населення).
Захворюваність серед дітей від 0 до 14 років становила 2,6, а
поширеність – 9,7 на 1000 відповідного населення. Серед підлітків 15-17
років ці показники ще вищі: захворюваність – 3,37, поширеність – 15,6 на
1000 відповідного населення [33].

Ожиріння негативно впливає на якість життя та є фактором ризику розвитку
інвалідизуючих захворювань. Надмірна вага, що з’являється в дитинстві,
більше ніж у 50 % зберігається і в зрілому віці. Ранній дебют ожиріння
підвищує ризик розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ) навіть у
молодих пацієнтів [38, 55, 67]. У дослідженні The Harvard Growth Study
було виявлено, що надмірна вага у дитинстві є предиктором цілого ряду
захворювань, таких як ішемічна хвороба серця (ІХС), артеріальна
гіпертензія, мозковий інсульт [31, 66]. Інвалідність та смертність за
цими захворюваннями в Україні вже тривалий час займають провідне місце
серед інших хвороб, завдаючи великих соціальних та економічних збитків
[33, 34].

Не зважаючи на простоту виявлення і діагностики ожиріння у дітей, та
тяжкі наслідки захворювання, практикуючі лікарі часто не реєструють його
випадки. Свідченням неефективності діагностики є низька частота
реєстрації ожиріння у дітей, що становить у середньому в Україні 13,49
на 1000 дитячого населення 0–17 років включно (1,3 %), що значно нижче,
ніж у більшості країн Європи, де ця цифра в межах 10–15 %, більше —
серед підлітків. В Україні краще виявляють ожиріння у дітей 0–17 років у
Вінницькій, Черкаській та Київській областях, найменша поширеність
ожиріння у Луганській (5,57), Дніпропетровській (9,45), Волинській
(9,57) та Одеській (9,65) областях. Найбільша поширеність цієї патології
— серед дітей 15–17 років Київської, Вінницької, Черкаської, Харківської
областей [62, 63].

Мета дослідження.

Вивчити епідеміологічні та клініко-функціональні особливості дитячого
ожиріння у Сумській області, виявити характер змін з боку
серцево-судинної системи у дітей, що страждають на дану патологію,
уточнити основні предиктори ожиріння у дітей.

Завдання роботи:

1. Вивчити епідеміологічні особливості дитячого ожиріння у Сумській
області.

2. Провести аналіз предикторів виникнення ожиріння у дітей.

3. Встановити особливості клінічної картини ожиріння у дітей.

4. Виявити біохімічні зміни у осіб дитячого віку з ожирінням та
надмірною вагою.

5. Оцінити морфо-функціональні зміни серцево-судинної системи у
пацієнтів, що страждають на дитяче ожиріння та надмірну вагу.

Предмет дослідження

Зміни з боку серцево-судинної системи у дітей з надмірною вагою та
ожирінням.

Об’єкти дослідження:

Ожиріння та захворювання серцево-судинної системи у дітей з ожирінням та
надмірною вагою.

Методи дослідження:

1. Загальноклінічні методи дослідження.

2. Дослідження показників клінічного та біохімічного аналізів крові
(холестерину, ліпопротеїдів внизької щільності (ЛПНЩ), тригліцеридів
(ТГ), індексу атерогенності (ІА) та ліпопротеїдів високої щільності
(ЛПВЩ ).

3. Вивчення даних інструментальних досліджень: електрокардіографії
(ЕКГ), ультразвукового дослідження серця (УЗД), кардіоінтервалографії
(КІГ), реоенцефалографії (РЕГ).

4. Аналітико – статистичні методи дослідження: t-критерій Стьюдента,
кореляційний аналіз, динамічний аналіз з прогнозуванням.

Наукова новизна роботи.

У магістерській роботі вперше розкриті епідеміологічні особливості
дитячого ожиріння у Сумській області та виявлені тенденції
захворюваності на нього у нашому регіоні, вивчені особливості
морфологічних та функціональних змін серцевого м’язу та його електричної
активності при ожирінні та надмірній вазі, а також виявлені
компенсаторні можливості серцево-судинної системи у дітей з ожирінням.

Практичне значення одержаних результатів.

Отримані дані можуть бути використані в роботі лікарів-педіатрів,
дитячих ендокринологів, дієтологів та сімейних лікарів.

Особистий внесок здобувача.

Робота виконана на кафедрі педіатрії післядипломної освіти з курсами
пропедевтичної педіатрії та дитячих інфекцій, та педіатричному
відділенні та поліклініці СМДКЛ ім. св. Зінаїди. Основний об’єм
досліджень виконано особисто автором, у тому числі:

1. Проаналізована та систематизована сучасна наукова література з даної
теми.

2. Під час курації дітей з ожирінням, вивчено стан їх серцево-судинної
системи.

3. Проведений забір крові на клінічне та біохімічне дослідження,
зроблено ЕКГ, ЕХО-КГ, КІГ, РЕГ досліджуваному контингенту.

4. Проведена статистична обробка, інтерпретація, узагальнення і
викладення результатів дослідження.

5. Сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дослідження.

Матеріали магістерської роботи обговорювались на «ІІ Міжнародній
науково-практичній конференції студентів та молодих вчених», м. Суми,
16-18 квітня 2014 р. та 23 квітня 2015 р.

Обсяг і структура роботи.

Робота викладена на 63 сторінках друкованого тексту, складається зі
вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження,
розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів,
висновків, і практичних рекомендацій, списку літературних джерел
використаних джерел (74 джерела, серед яких 49- вітчизняних і 25-
зарубіжних). Робота ілюстрована 14 таблицями і 23 малюнками.

РОЗДІЛ І

СУЧАСНІ АСПЕКТИ ОЖИРІННЯ У ДІТЕЙ (ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ)

1.1. Загальні відомості про ожиріння

Згідно з наказом МОЗ України N 254 від 27.04.2006 р., ожиріння – це
хронічне рецидивуюче захворювання, що проявляється надлишковим
накопиченням жирової тканини і є наслідком дисбалансу споживання і
витрати енергії в осіб зі спадкоємною схильністю або за її відсутності
[32].

На початку ХХІ століття ВООЗ оголосила, про початок глобальної епідемії
ожиріння. Встановлено, що кожні 10 років кількість хворих на ожиріння
збільшується на 10 % [27] . За даними ВООЗ у період з 1980р. по 2008 р.
кількість таких осіб збільшилася в два рази. У 2008 році близько 1,4
мільярди людей мали надлишкову вагу, а ожиріння – 300 млн жінок і 200
млн чоловіків. За останніми даними зараз у Європейському регіоні
надлишкову вагу має 30-70 % дорослого населення і 10-30 % страждають на
ожиріння. У США зараз поширеність ожиріння сягає 20-25 %, у Східній
Європі та країнах середземноморського басейну – до 40 %. Найвищі
показники мають меланезійці, мікронезійці, полінезійці [51, 53].

Надмірна вага та ожиріння, які традиційно асоціювалися з країнами з
високим рівнем прибутків тепер поширені і зростають стрімкими темпами у
країнах з низьким та середнім рівнями життя. Так, кількість людей з
ожирінням в індійському місті Калькутта більша, ніж у всій Швеції [35].

За даними Центру національної статистики США, за останні тридцять років
кількість дітей, що страждають на ожиріння зросла вдвічі [61]. В 2013
році 42 мільйони (6,7 %) дітей у віці до 5 років мали надлишкову вагу чи
ожиріння. З них близько 10 млн живуть в Африканському регіоні ВООЗ. У
країнах, що розвиваються рівень розповсюдженості надлишкової ваги та
ожиріння серед дітей на 30 % вищий, ніж у розвинених країнах. У Європі
надлишкова маса тіла зустрічається у 10-30 % дітей у віці 7-11 років і у
8-25 % підлітків 14-17 років. У США, за даними Національного центру
статистики здоров’я кожна п’ята дитина має надмірну масу тіла, або
ожиріння [60].

За даними державної медичної статистики в Україні на ожиріння страждає
від 25 до 53,5 % (20 – 30 % чоловіків і 30 – 40 % жінок) населення, з
них 10-11 % – діти. Середній в Україні показник поширеності ожиріння —
1145,4 на 100 тисяч населення, захворюваність — 163,8 на 100 тисяч
населення [24, 33].

Мал. 1.1. Поширеність ожиріння на 1000 дитячого населення в Україні у
2010 році [63]

Отже, в Україні як і у світі невпинно зростає число людей з ожирінням.
Якщо така тенденція буде продовжуватися і надалі, то за підрахунками
ВООЗ, до 2025 року 40 чоловіків і 50 % жінок на Землі будуть мати
ожиріння. Не менш сумний прогноз і щодо дітей – до 2025 року з надмірною
вагою та ожирінням буде 70 млн. дітей до 5 років [26].

1.2. Етіологічні чинники дитячого ожиріння

Ожиріння має поліетіологічну природу [18]. Зараз є безсумнівним
існування спадкової схильності до цього захворювання. Встановлено, якщо
ожиріння є у когось із батьків, то вірогідність його виникнення у дитини
зростає. Більшість літературних даних свідчить, що ожиріння матері або
наявність у неї цукрового діабету (ЦД) 2-го типу є незалежним
предиктором надмірної маси тіла і атерогенним фактором у дитини в
майбутньому [29]. Генетичні фактори обумовлюють особливості
функціонування гіпоталамічних центрів, які відповідають за апетит та
насичення організму, будови жирової тканини (кількості адипоцитів та
швидкості їх диференціювання із фібробластів), активність ферментів
ліпогенезу та ліполізу, рівень утворення в адипоцитах гормону лептину,
який приймає участь у зворотному зв’язку із гіпоталамусом. Під впливом
лептину знижується апетит і збільшуються енергетичні витрати організму
[12,16]. Нині відомо близько 50 генів, мутації в яких можуть призводити
до виникнення ожиріння: ген Lep (ob), що відповідає за синтез лептину,
ген рецептора до лептину, гени, що кодують утворення р3,
р2-адренорецепторів, ген ліпопротеїнліпази, fat-ген, ген рецептора
меланоцитстимулюючого гормону 4-го типу. Виявлено, що мутація генів
мітохондріальних роздільних білків 2-го і 3-го типів чи зменшення їхньої
експресії можуть привести до зниженняя швидкості термогенезу в
абдомінальній жировій тканині, що може мати значення в патогенезі
ожиріння [68, 30].

Безумовним є факт, що збільшення маси тіла є результатом порушення
балансу між надходженням та витратою енергії. В останні роки
відбувається значне зменшення фізичної активності дітей та підлітків –
вони витрачають більше часу за телевізором, комп’ютером, менше
займаються спортивними іграми [15]. У сидячому положенні знижується
основний обмін, крім того, під час перегляду телевізійних програм діти
вживають висококалорійні продукти (чіпси, шоколад, солодкі напої,
морозиво та ін.) [71].

Одну з провідних ролей відіграє переїдання, як звичка і стиль поведінки
у см’ї, часті перекуси при перегляді телевізора, пристрасть до
висококалорійної їжі, заїдання стресів, звичка наїдатися перед сном.
Особливо негативну роль відіграють відвідування ресторанів «швидкої
їжі», які пропонують продукти з високим вмістом жиру (до 50 %) [60, 61].
У той час, як згідно з рекомендаціями дієтологів вміст жирів у дитячому
раціоні не повинен перевищувати 30% [13]. Вагомий вклад у розвиток
ожиріння вносять солодкі безалкогольні напої, фруктові соки,
маркетингові програми по популяризації висококалорійної їжі, солодощів.
Встановлено, що надлишок лише 50 ккал на день призводить до збільшення
маси тіла на 2,25 кг на рік [55].

Морфологічно виділяють два типи ожиріння: гіперцеллюлярний і
гіпертрофічний [54]. Гіперцеллюлярним є ожиріння зі збільшенням числа
жирових клітин в організмі. При цьому розміри клітин можуть бути і
нормальними, і великими. Розвивається переважно в дитячому віці.
Гіпертрофічна форма ожиріння характеризується нормальним числом жирових
клітин та їх великими розмірами. Частіше зустрічається у дорослих [2].

Число жирових клітин у випадках ожиріння залежить від віку, в якому
почалося надлишкове відкладання жиру в організмі. Особливо інтенсивне
зростання кількості жирових клітин відбувається у випадку раннього
початку ожиріння, що може свідчити про роль неправильного харчування
матері під час вагітності та про вплив вигодовування дитини у перший рік
життя (природнє, чи штучне, правильне введення прикорму) [43, 47, 57].

Деякі автори вважають, що фактором розвитку ожиріння у дітей може бути
недосипання [58].

1.3. Патогенез порушень з боку серцево-судинної системи при ожирінні

Актуальність питання полягає не тільки у високій поширеності ожиріння, а
й у негативному впливі на якість життя людини та високому ризику
виникнення різних захворювань, що ведуть до ранньої інвалідизації та
скорочення тривалості життя. Чіткий зв’язок між ожирінням і розвитком
серцево-судинних ускладнень був встановлени у Фремінгемскому
дослідженні. При спостереженні протягом 26 років 5209 чоловіків і жінок
без ССЗ, було показано, що ожиріння є незалежним фактором ризику
розвитку серцево-судинних ускладнень: інфаркта міокарду, мозкового
інсульту, серцевої недостатності. Збільшення маси тіла з віком
підвищувало ступінь ризику виникнення ССЗ не залежно від початкової маси
тіла і супутніх факторів ризику. Це ж дослідження виявило, що підвищений
ризик ССЗ характерний не тільки для ожиріння, а й для самого процесу
збільшення маси тіла [24].

Сформоване ожиріння чинить негативний вплив на всі органи і системи
організму [22]. Але найсерйозніший вплив воно чинить на серцево-судинну
систему(ССС). Встановлено, що частота виникнення артеріальної
гіпертензії при ожирінні сягає 75 %, цукрового діабету 2 типу – 57 %,
ІХС – 20 %, захворювань жовчного міхура – 30 %, остеопорозу – 14 %,
злоякісних новоутворень молочної залози, матки , кишечника – 11 % [17].
Ці захворювання більш виражені у дорослих, але вплив на стан здоров’я
ожиріння починає проявлятися ще в дитячому віці [10]. Близько 50 % дітей
з ожирінням мають ранні атеросклеротичні зміни судин, порушення обміну
жирів (підвищення холестерину, тригліцеридів), підвищення артеріального
тиску, патологію серця, опорно-рухового апарату (плоскостопість, зміна
постави, ходи), жирове переродження печінки [5, 28].

Основні властивості організму, який росте, перешкоджають розвитку
ожиріння. Дитячий організм характеризується дуже високими затратами
енергії, що пов’язане із високою рухливістю, процесами росту і розвитку,
великою поверхнею тіла на одиницю маси, з високою тепловіддачею. У
жировій тканині в період росту значний вміст жирових клітин на одиницю
маси, але вищий рівень активності обмінних процесів (про це свідчить
більша кількість дезоксирибонуклеїнових кислот (ДНК). Отже, наявність
ожиріння, чи надмірної ваги у дитини є серйозною ознакою порушення
енергетичного обміну[56] .

В основі патогенезу змін ССС лежить гіперінсулінемія, яка виникає у
відповідь на вживання великої кількості їжі, особливо, вуглеводів.
Гіперінсулінемія вмикає такі механізми [69, 70]:

підвищення реабсорбції натрію в проксимальних канальцях нирок, що веде
до гіперволемії, гіпернатріємії, гіперкальціємії;

збільшення активності симпатичної нервової системи (таким чином
збільшується серцевий викид та звужуються судини);

активація проліферації гладкої мускулатури судин, що звужує їх просвіт.

Все це веде до підвищення рівня периферичного судинного опору, а це в
свою чергу – до зниження ниркового кровотоку та активації
ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Надмірна секреція реніну
підтримує стійке підвищення артеріального тиску та формує артеріальну
гіпертензію (АГ) [18, 20].

З одного боку, надмірне споживання їжі, що містить надлишкові кількості
ненасичених жирних кислот і холестерину, а з іншого – активація синтезу
атерогенних ліпопротеїдів внаслідок характерної для синдрому ожиріння
гіперінсулінемії ведуть до зниження активності ліпопротеїнліпази та
печінкової тригліцеринліпази, що обумовлює тривало існуюче підвищення
рівнів ліпопротеїдів низької (ЛПНЩ) і дуже низької щільності (ЛПДНЩ) і
зниження ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) в крові огрядних хворих
[20, 44]. В умовах зниження антиоксидантної активності, що закономірно
спостерігається при ожирінні, а також недостатнього надходження
антиоксидантних факторів з їжею, що дуже характерно для таких хворих,
відбувається окислення холестерину ліпопротеїдів низької щільності, в
результаті чого дуже швидко і рано розвивається розповсюджений
атеросклероз[3, 4, 23].

В патогенезі розвитку атеросклерозу та АГ не виключена також роль
гіперлептинемії. АГ та атеросклероз, як відомо ведуть до ІХС та інсульту
[41].

Необхідність достатньої оксигенації надмірної жирової тканини призводить
до різкого збільшення навантаження на всю серцево-судинну систему і в
першу чергу на саме серце. Збільшення хвилинного об’єму серця
досягається в основному за рахунок компенсаторної гіпертрофії обох
шлуночків, а також постійної тахікардії, яка досягає 100 уд/хв у спокої.
В окремих випадках хвилинний об’єм серця збільшується на 60 % і більше,
тобто серце при цьому перекачує майже в 2 рази більше крові, ніж у нормі
[55].

Механізм змін у серцевому м’язі має такий вигляд:

гіперліпідемія, викликає жирову інфільтрацію міокарда та
інтерстиціальний фіброз;

зростання об’єму циркулюючої крові (ОЦК), ударного об’єму (УО) і
хвилинного об’єму крові (ХОК) викликає діастолічне перевантаження серця
об’ємом (підвищення переднавантаження);

підвищується системний АТ, периферичний судинний опір, тиск в малому
колі кровообігу, що викликає систолічне перевантаження серця опором
(збільшення постнавантаження);

все зазначене вище призводить до гіпертрофії міокарда переважно лівих
відділів серця;

збільшення товщини міокарда знижує надмірну напругу його волокон, що
дозволяє зберегти нормальну скоротливу здатність лівого шлуночка (ЛШ),
одночасно створює передумови для діастолічної дисфункції, в основі якої
лежить відносне зменшення кількості капілярів на одиницю об’єму м’язової
тканини і погіршення умов дифузії кисню в гіпертрофованих м’язових
волокнах. У міру прогресування дилатації ЛШ збільшення напруги стінки
призводить до систолічної дисфункції;

тривале перевантаження серця в сукупності з метаболічними порушеннями
призводить до дистрофії міокарду, порушення ритму серцевих скорочень та
серцевої недостатності [46, 64].

1.4. Клінічна картина дитячого ожиріння

Ожиріння може бути: первинним (аліментарно-конституційним),
діенцефальним (гіпоталамічним, церебральним), вторинним (як прояв цілої
низки ендокринних, генетичних та інших захворювань) і змішаним.
Домінуючим серед усіх видів, безумовно, є аліментарно-конституційне
ожиріння. Клінічно переважна більшість хворих не мають специфічних
скарг, окрім візуально надмірної маси тіла, а тому рідко активно
звертаються за медичною допомогою з цією проблемою . Для первинного
ожиріння характерне відкладання жиру, що зазвичай відзначається в
ранньому віці. На початкових стадіях захворювання надлишок маси тіла
помірний, хворі не мають істотних скарг [7, 42]. Проте відносно швидке
прогресування ожиріння веде до погіршення самопочуття, підвищеної
втомлюваності, головного болю, транзиторного підвищення артеріального
тиску, спраги. З’являються зміни з боку шкіри (фолікуліт, мармуровість,
гіперпігментація, стрії), задишка, тахікардія, біль у ділянці серця та
правому підребер’ї, надлишковий розвиток жирової тканини у ділянці
молочних залоз. Спостерігаються диспропорційність лицьового черепа,
відносно невеликі кисті та конусовидні пальці на руках, формуються genu
varum або genu valgum. Фізичний та статевий розвиток дітей, хворих на
ожиріння, прискорений, кістковий вік зазвичай значно випереджає
паспортний. Збільшується екскреція 17-КС і 17-ОКС та їх метаболітів з
сечею [42] .

Статевий розвиток підлітків, хворих на ожиріння, може бути прискореним,
нормальним, рідше – затриманим. Підвищення синтезу андрогенів прискорює
дозрівання гіпоталамусу, чим і пояснюється більш ранній статевий
розвиток у хворих дітей; у дівчат може спостерігатися гірсутизм.
Пубертатний період також має свої особливості: часто спостерігається
передчасне формування та швидкий розвиток вторинних статевих ознак [10,
42]. У дівчат швидко формуються молочні залози, вік менархе на 1-2 роки
менший, ніж у однолітків; виникають різноманітні порушення
менструального циклу (гіпер- або поліменорея, ювенільні макові
кровотечі, періоди (6-12 місяців) відсутності менструацій). Слід
зазначити, що внаслідок великого накопичення жиру статеві органи у
хлопчиків «приховані» в жирові складки та справляють враження
недостатньо розвинутих, що є частою причиною помилкового діагнозу
«гіпогонадизм». Однак у частини підлітків можуть визначатися чіткі
ознаки гіпогонадизму: інфантильність зовнішніх статевих органів,
недостатнє оволосіння на обличчі та лобку, запізнення початку статевого
оволосіння. Розвивається істинна та/або хибна гінекомастія, що негативно
впливає на психологічний стан підлітка [54, 42].

Окремо слід виділити гіпоталамічний синдром пубертатного періоду (ГСПП),
ендокринно-обмінну патологію, зумовлену дисфункцією гіпоталамуса,
гіпофіза та периферичних залоз внутрішньої секреції, частота якого також
прогресує. Початок захворювання частіше співпадає з початком статевого
дозрівання (12–13 років), рідше – маніфестує у віці 15–16 років.
Загальноприйнято, що хлопчики хворіють частіше, ніж дівчата. Ожиріння
при цій нозології є вторинним і лише одним із клінічних синдромів. У
таких хворих переважно (хоча не завжди) багато скарг: цефалгії,
підвищений артеріальний тиск (АТ), кардіалгії, рідше –запаморочення,
біль у кінцівках, спрага, нудота, поява стрій (смуг розтягнення
червоного кольору) на шкірі тулуба і кінцівок тощо, з якими вони активно
звертаються до різних фахівців. Без своєчасного виявлення і адекватного
лікування ГСПП прогресує і також призводить до формування гіпертонічної
хвороби, атеросклерозу, ЦД 2-го типу, порушення репродуктивної функції у
зрілому віці. У патогенезі ГСПП окрім загальних сприяючих факторів
розвитку ожиріння виділяють також специфічні для нього, а саме:
патологічний перебіг вагітності та пологів у матері хворого,
перинатальна енцефалопатія (гіпоксично-ішемічне ураження центральної
нервової системи), родові та черепно-мозкові травми, нейроінфекції
(менінгоенцефаліти, арахноїдити та васкуліти), нейротоксикоз, часті
інфекції верхніх дихальних шляхів, хронічні вогнища інфекції в
носоглотці та придаткових пазухах носа [1] .

Гіпоталамічна форма ожиріння характеризується швидкопрогресуючим
перебігом, нерівномірним відкладаннням жирової тканини переважно на
животі, подібно фартуху, в ділянці 7 шийного хребця та грудей. Виявляють
головні болі, спрагу, стрії. Іноді спостерігається нецукровий діабет,
затримка, або прискорення росту, дисфункція статевих залоз [21] .

При церебральному ожирінні, що виникає внаслідок органічного ураження
ділянок головного мозку, відповідальних за регуляцію жирового обміну,
жирові відкладання локалізуються на плечах, животі, стегнах, грудях.
Діти відстають у психічному та статевому розвитку, відзначається
підвищена втомлюваність, задишка, млявість, поліфагія, гіпертермія.
Вміст гонадотропних гормонів у крові та екскреція 17-КС із сечею знижені
[42].

Ендокринне ожиріння не перевищує 1% всіх випадків і є одним із симптомів
того чи іншого ендокринного захворювання ( гіпотиреозу, хвороби
Іценко-Кушинга, гіпогонадизму) [65].

Існує також ряд генетичних синдромів з ожирінням, зокрема:
Прадера–Віллі, Лоуренса–Муна–Барде–Бідля, Морган’ї–Стюарта–Мореля тощо,
проте захворюваність на них є низькою [6].

РОЗДІЛ ІІ

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1. Матеріали дослідження

Робота виконана у Сумському державному університеті, медичному інституті
на кафедрі педіатрії післядипломної освіти з курсами пропедевтичної
педіатрії та дитячих інфекцій (завідувач кафедри, професор, д.м.н. Сміян
О.І.).

Для виконання поставлених завдань було проаналізовано дані
інформаційно-аналітичного відділу Сумської міської дитячої клінічної
лікарні про розповсюдженість, захворюваність та диспансеризацію дітей з
ожирінням в Сумській області, обстежено 112 дітей з ожирінням та
надмірною вагою віком від 6 до 17 років, що знаходились на лікуванні у
педіатричному відділенні, денному стаціонарі та в поліклініці Сумської
міської дитячої клінічної лікарні (СМДКЛ) за період з 2010 по 2013 роки.
З них 45-дівчаток, 67-хлопчиків. У дослідження не включалися діти зі
вторинними формами ожиріння. Діагноз ставився за стандартними критеріями
ВООЗ. Діти були поділені на 2 групи на підставі Наказу МОЗ України № 802
від 13.09. 2013 р. «Критерії оцінки фізичного розвитку дітей шкільного
віку» [45] :

1. Діти з надмірною масою тіла – 63 (56,25 %)

2. Діти з ожирінням – 49 (43,75 %).

Групу порівняння склали 20 практично здорових дітей відповідного віку і
статі.

2.2. Методи дослідження

Для встановлення особливостей клінічної картини та причин ожиріння у
дитячому віці було проведено збір скарг, анамнезу, проведено клінічне
обстеження дітей, особливу увагу приділяли антропометричним
вимірюванням.

За Наказом МОЗ України № 802 від 13.09. 2013 р. «Критерії оцінки
фізичного розвитку дітей шкільного віку», та Наказом № 254 від
27.04.2006 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям
за спеціальністю “Дитяча ендокринологія”», ожиріння діагностують при
збільшенні маси тіла за рахунок жирової тканини, при перевищенні індексу
маси тіла (ІМТ) ? 97 перцентилі та за сигмальними відхиленнями ІМТ від
нормативних даних графіків, запропонованих ВООЗ для даного зросту, віку
і статі (2007р.) [42, 45] :

Мал. 2.1. Стандарти оцінки ІМТ у хлопчиків 5-19 років

Мал. 2.1. Стандарти оцінки ІМТ у дівчаток 5-19 років

ІМТ обчислюється за формулою: ІМТ = маса тіла(кг)/довжина тіла (в
метрах)2.

Отриманий результат порівнюють із графічними нормами та визначають
сигмальне відхилення від норми:

> +3 ? (відповідає > 97 перцентилі) – ожиріння

+2 ? (відповідає > 85 перцентилі ) – надмірна вага

<+2 ->-2 ? (відповідає 85 th – 15 перцентилі) – індекс маси тіла
відповідає віковій нормі

< – 2 ? (відповідає

< – 3 ? (відповідає < 3 перцентилі) – дуже виснажена [32,36,45].

Загальноклінічні та лабораторні методи дослідження.

З метою вивчення стану серцево-судинної системи у дітей було проведено
загальноклінічне обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація,
вимірювання ЧСС та артеріального тиску), лабораторне обстеження (взяття
крові на клінічне та біохімічне обстеження з визначенням ферментативного
та ліпідного спектру крові : холестерину, ЛПНЩ, ЛПВЩ, тригліцеридів,
індексу атерогенності).

2. Інструментальне обстеження (електрокардіографія,
кардіоінтерва-лографія, ехокардіографія, реоенцефалографія).

Електрична активність серця оцінювалась за результатами ЕКГ дослідження
у 12 стандартних відведеннях за традиційною методикою. ЕКГ проводилася
за допомогою апарату («Fukuda denshi» FCP – 2201 G (Японія)).

Для оцінки стану вегетативної нервової системи використовували
кардіоінтервалографію з кліноортостатичною пробою за допомогою апарата
ЕКГ («Fukuda denshi» FCP – 2201 G (Японія)).

Кардіоінтервалограма –це послідовний ряд 100 кардіоциклів (інтервалів
R–R), записаних зі швидкістю 50 мм/с в одному зі стандартних відведень у
реальному маштабі часу. Реєстрація КІГ з клінортостатичною пробою
проводилася через одну годину після прийому їжі, після десятихвилинного
відпочинку в лежачому положенні та одразу ж після переведення хворого в
ортоположення. Розраховувалися такі статистичні показники:

Мо – мода – значення інтервалу R–R (в секундах), що найчастіше
зустрічається (активність синусного вузла);

АМо – амплітуда моди – кількість кардіоциклів, рівних Мо в процентному
відношенні до всіх зареєстрованих( показник вказує на активність
симпатичної нервової системи);

?Х – варіаційний розмах – різниця між максимальним і мінімальним
інтервалами R–R (в секундах), вказує на активність парасимпатичної
нервової системи;

ІН – індекс напруження – (АМо)/(2(Мо(?X) – характеризує ступінь
напруження регуляторних механізмів організму, рівень централізації
керуванння кровообігом;

ВВТ- вихідний вегетативний тонус – це стан вегетативних показників у
період “відносного спокою”(розслабленого неспання). ВВТ оцінюють за
показником ІН у вихідному (горизонтальному) положенні:

ейтонія – 30 – 90 ум. од.; ваготонія – менше 30 ум. од.; симпатикотонія
– 90 – 160 ум. од.; гіперсимпатикотонія – понад 160 ум. од. (такі
значення ІН можуть свідчити про перенапруження регуляторних систем)
[48].

Вегетативна реактивність (ВР) характеризує вегетативні реакції, що
виникають у відповідь на подразники (при зміні положення тіла).

Реєстрація КІГ на кліноортостатичній пробі виконується так: після 10-ти
хвилинного відпочинку в горизонтальному положенні проводиться 1-й запис
КІГ (вихідний); 2-й- реєструється в положенні “стоячи”, відразу після
переходу у вертикальне положення. ВР вираховується за відношенням ІН у
вертикальному положенні до ІН у горизонтальному положенні. При оцінці ВР
керуються закон “початкового значення” Уайлдера, який полягає в тому, що
чим вищий рівень вихідної активності фізіологічного стану, тим менша
відносна зміна цього рівня під впливом імпульсів однакової інтенсивності
[8, 9].

При вихідній ваготонії реактивність розцінюється, як нормальна при
збільшенні ІН2 порівняно з ІН1 в один-три рази, при симпатикотонії – від
0.7 до 1.5. Оцінка вегетативної реактивності при вихідній ейтонії у
зв’язку з великим діапазоном значень ІН1 здійснюється в залежності від
вихідних показників ІН1. Так, при ІН1 від 30 до 60 ум. од. показники
вегетативної реактивності наближаються до таких, які характерні для
ваготонії, при ІН1 від 60 до 90 ум. од. – симпатикотонії. Якщо значення
відношення ІН2/ІН1 вище зазначених нормативів, то реактивність
оцінюється як гіперсимпатикотонічна, якщо нижче – як асимпатикотонічна
[8, 9] .

Ехокардіографію (Ехо-КГ) виконували за допомогою апарату УЗД «Acuson»
128 R/F (США) в режимі двовимірного та М – модального сканування.
Досліджувалися діаметр лівого шлуночка в систолу та діастолу, правого
шлуночка, товщина задньої стінки лівого шлуночка в систолу і діастолу,
діаметр лівого передсердя (ЛП), маса лівого шлуночка, ударний об’єм
(УО), кінцеводіастолічний об’єм (КДО), кінцевосистолічний об’єм (КСО)
[37].

Реоенцефалографія (РЕГ) – класичний метод дослідження мозкового

кровообігу, заснований на зміні електропровідності тканин організму,

обумовлених пульсовими коливаннями їх кровонаповнення при кожній систолі
[39,40]. Дослідження проводилося на апараті «Smart-lite» фірми «Rimed»
(Ізраїль).

Аналітико-статистичні методи дослідження.

Розраховувалися середня арифметична (М), середнє квадратичне відхилення
(?), середня помилка середньої арифметичної (m).

Проводилися кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнта кореляції
Спірмена та динамічний аналізи з вирівнюванням за методом найменших
квадратів та прогнозуванням.

Отримані середні величини порівнювалися з середніми величинами групи
контролю і різних груп хворих. Порівняння незалежних груп за кількісними
ознаками з нормальним розподілом значень проводилося з використанням
класичного або модифікованого критерію Стьюдента.

Критерієм достовірності різниці вважалася достовірність (р), рівна або
більша 95 % (ризик помилки 5 % і менше, в частках одиниці – 0,05 і
менше) [11, 14].

Обробку отриманих результатів проводили методом варіаційної статистики з
використанням програм „Microsoft Excel”, адаптованих для
медико-біологічних досліджень [49].

РОЗДІЛ ІІІ

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ОЖИРІННЯ У ДІТЕЙ СУМСЬКОЇ ОБЛАСТІ

Нами було проведено аналіз амбулаторних карт та історій хвороби дітей,
що страждають на ожиріння за 6-ть останніх років (2008-2013рр.) та даних
інформаційно-аналітичного відділу Сумської міської дитячої клінічної
лікарні ім.. св. Зінаїди про розповсюдженість, захворюваність та
диспансеризацію дітей з ожирінням в Сумській області. Отримані
результати вираховувались статистично. Тенденцію захворюваності на
ожиріння в Сумській області на 1000 дитячого населення вираховували за
допомогою динамічного аналізу.

Було встановлено, що поширеність ожиріння в абсолютних числах становила
2088 у 2008 р.; 2071 у 2009 р.; 2148 у 2010 р.; 2146 у 2011 р.; 2211 у
2012 р.; 2209 у 2013 р. Поширеність ожиріння на 1000 населення становила
10,59 у 2008 р.; 10,82 у 2009 р.; 11,5 у 2010 р.; 11,75 у 2011 р.; 12,29
у 2012 р.; 12,38 у 2013 р.. Захворюваність серед дітей в абсолютних
цифрах становила 632 у 2008 р.; 603 у 2009 р.; 698 у 2010 р.; 610 у 2011
р.; 638 у 2012 р.; 559 у 2013 р.. Захворюваність на ожиріння на 1000
дітей складала 3,21 у 2008 р.; 3,15 у 2009 р.; 3,74 у 2010 р.; 3,34 у
2011 р.; 3,55 у 2012 р.; 3,13 у 2013 р. На диспансерному обліку
перебувало у 2008р. 1358 дітей; у 2009р -1372; у 2010р.-1401; у
2011р.-1498; у 2012р.- 1552; у 2013р.- 1570. На 1000 дитячого населення
цей показник становив у 2008р.- 6,89; у 2009р.- 7,17; у 2010р.- 7,50; у
2011р.- 8,2; у 2012р.- 8,63; у 2013 р.- 8,80.

Мал. 3.1. Графіки поширеності ожиріння серед дитячого населення
Сумської області в абсолютних цифрах та на 1000 дітей

Мал. 3.2. Захворюваність на ожиріння серед дітей Сумської області на
1000 населення

Відмічається зростання поширеності ожиріння серед дітей (на 5,79 %
абсолютного числа хворих на ожиріння та на 16,9 % показника поширеності
на 1000 дітей порівняно з 2008 роком), збільшення абсолютного числа
дітей, що перебувають на «Д-обліку» на 15,61 % та на 27,72 % показника
на 1000 дітей. Нами було досліджено тенденції захворюваності на
ожиріння серед дитячого населення. Для більш точного уявлення про
динаміку даної проблеми, було застосовано динамічний аналіз з
вирівнюванням даних за методом найменших квадратів. На основі отриманих
даних,ми спргнозували подальші зміни захворюваності на ожиріння у дітей
в Сумській області (малюнки 3.3, 3.4,).

Мал. 3.3. Тенденція захворюваності на ожиріння серед дітей Сумської
області 2008-2013 років. Вирівняні дані за допомогою методів найменших
квадратів

Мал. 3.4. Прогноз щодо захворюваності на дитяче ожиріння у Сумській
області до 2016 року

Отже, спостерігається тенденція до зростання дитячого ожиріння у
Сумській області. Прогностично, така динаміка буде зберігатися і надалі,
щонайменше, до 2016 року.

Найвищі показники поширеності були в Сумському(23,56 на 1000 дітей),
Лебединському (20,89 на 1000 дітей), Серединобудському (20,95 на 1000
дітей) та Великописарівському (19,26 на 1000 дітей) районах. Найвищі
показники захворюваності на 1000 дітей були в Сумському (6,29),
Липоводолинському(5,95), Шосткінському (5,43), Роменському (5,11)
районах. Найнижчі показники поширеності ожиріння на 1000 дитячого
населення у Глухівському (2,74), Ямпільському (5,35) та Білопільському
районах (4,9). Показники захворюваності на 1000 дитячого населення були
найнижчіми в Білопільському(0,37), Глухівському(0,84),
Недригайлівському(1,26) та Путивльському(1,28) районах.

Мал. 3.5. Захворюваність на ожиріння серед дітей Сумської області за
районами (2008-2013 роки)

Таким чином, у Сумській області, як і в усьому світі, відмічається
зростання поширеності та захворюваності на ожиріння серед дитячого
населення, особливо у великих містах та районах.

РОЗДІЛ ІV

ДОСЛІДЖЕННЯ ПРЕДИКТОРІВ РОЗВИТКУ ОЖИРІННЯ ТА НАДМІРНОЇ ВАГИ У ДИТЯЧОМУ
ВІЦІ

З метою визначення предикторів розвитку ожиріння серед дитячого
населення, було обстежено 112 дітей з надмірною вагою та ожирінням у
педіатричному відділенні, денному стаціонарі та поліклініці Сумської
міської дитячої клінічної лікарні ім. св. Зінаїди (СМДКЛ) за період з
2008 по 2013 роки.

Хоч загальноприйнятою є думка, що на дане захворювання частіше
страждають дівчатка, в нашому дослідженні достовірно переважали
хлопчики . Хлопчиків було 67(59,82 %), дівчаток – 45(40,18 %) .

43,75 % досліджуваних дітей мали ожиріння, а решта 66,25%- надмірну вагу
(Малюнок 4.2). Серед дівчаток 18(60 %) були з ожирінням і 27(40 %) – з
надмірною вагою. У хлопчиків розподіл був таким: 31(53,73 %) дитина мала
ожиріння і 36 (46,27 %) – надмірну вагу (малюнки 4.3).

Мал. 4.1. Гендерний склад обстежуваних дітей

Мал. 4.2. Розподіл дітей за масою тіла

Мал. 4.3. Відсоткове співвідношення ожиріння та надмірної ваги

Відсоткове співвідношення ожиріння та надмірної ваги тіла за статтю не
мало достовірної різниці.

На ожиріння та надмірну вагу частіше страждали діти старше 11 років. Так
діти 6-11 років складали лише 23,21 ± 4,01 % (26 чоловік), діти віком
12-17 років – 76,79 ± 4,01 % (86) (таблиця 4.1 та малюнок 4.5).

Таблиця 4.1

Вікова структура захворюваності на ожиріння та надмірну вагу у
обстежуваних дітей, М±m

Вік І група

(діти з надмірною вагою)

(n=63) ІІ група

(діти з ожирінням)

(n=49) Достовірність різниці

(р)

абс. % абс. %

6-11 років 19 30,16±5,85% 7 14,29±5,05%

<0,05

12-17 років 44 69,84±5,85% 42 85,71±5,05%

<0,001

Мал. 4.4. Вікова структура захворюваності на ожиріння та надмірну вагу

Середній вік обстежуваних дітей становив 13,1± 0,24 роки.

Як видно з таблиці 4.1 та малюнку 4.4, захвоюваність на ожиріння та
надмірну вагу зростає з віком. У молодшому шкільному віці кількість
дітей з надмірною вагою переважає над ожирінням, пік надмірної ваги
припадає на 12-14 років і поступово знижується до 17 років. Ожиріння
рідко зустрічалося серед дітей молодшого шкільного віку, але поступово
зростає до пубертатного періоду, коли переважає над надмірною масою
тіла. Пік частоти ожиріння припадає на 13-14 років, потім поступово
спадає до 15-17 років.

Значну роль у розвитку патології жирового обміну відіграють певні
фактори. Нами було досліджено взаємозв’язок між виникненням ожиріння у
дітей і такими предикторами( таблиця 4.2):

Таблиця 4.2

Предиктори дитячого ожиріння, М±m

Предиктори І група

(діти з надмірною вагою)

(n=63) ІІ група

(діти з ожирінням)

(n=49) Група порівняння

(n=20)

Патологія вагітності 23,81±5,41 % 22,45±6,02 % 20,00±10,18 %

Перинатальна патологія 21,31±5,29 % 24,49±6,21 % 10±6,88 %

Ожиріння чи НМТ у 2-х батьків *36,51±6,11 % 57,14±7,14 % –

Ожиріння чи НМТ у 1 з батьків *14,29±4,4 % 30,61±6,65 % 5,00±5,00 %

Захворювання ССС у батьків 19,05±4,09 % 24,49±6,21 % 15±8,19 %

Малорухомий спосіб життя #79,37±5,14% 81,63±5,59 % 25±9,93 %

Часте відвідування фаст-фудів ( 1 і більше разів на тиждень) @21,31±5,29
% 36,73±6,96 % 5,0±5,0 %

Примітка: *р достовірне (<0,05) – при порівнянні І групи з ІІ та групою
порівняння; # p достовірне (<0,001) – при порівнянні І і ІІ груп з
групою порівняння; @ р достовірне (<0,001) – при порівнянні І групи з
групою порівняння та р достовірне(<0,05) при порівнянні ІІ груп з групою порівняння. Таким чином, було встановлено, що патологія вагітності матерів в І групі склала 23,81%, у матерів ІІ групи 22,45 %, у групі порівняння- 20%, різниця виявилася недостовірною (р>0,05).

Перинатальна патологія у І групі мала місце у 21,21%, у ІІ групі –
24,49%, тоді як у групі порівняння – 10%, але різниця була недостовірною
(р>0,05).

Преморбідний фон 24,49% дітей з ожирінням також був ускладнений
серцево-судинними захворюваннями батьків , а у дітей з надлишковою
масою-лише у 19,05% випадків, тоді як у групі порівняння-15%, проте
різниця є не достовірною (р>0,05).

Діти, у яких двоє батьків мали ожиріння, або надмірну масу тіла частіше
(57,14 % ) мали ожиріння, ніж діти, у яких один з батьків мав патологію
жирового обміну (30,61 %), р <0,05 .

Пацієнти з ожирінням достовірно частіше мають одного (30,61 %) чи обох
(57,14 % ) батьків із ожирінням чи надмірною вагою, ніж діти з надмірною
вагою (36,51 %, 14,29 %) відповідно та контрольна група (5 %) (р <0,05).

Виявлено, що діти з ожиріннім достовірно частіше ведуть малорухомий
спосіб життя (81, 63 %), ніж діти з надмірною вагою (79,37 %) тіла та
особливо в порівнянні з контрольною групою дітей (25 %), p<0,001.

Особи дитячого віку з ожирінням анамнестично частіше відвідували заклади
мережі швидкого харчування (36,73 %), ніж , ті, що мали надмірну вагу
(21,31 %) та достовірно частіше за контрольну групу (5%), р <0,05.

Частота виникнення ожиріння та надмірної ваги у дітей залежала також від
вигодовування на першому році життя (таблиця 4.3).

Таблиця 4.3

Залежність між вигодовуванням на 1-му році життя та виникненням ожиріння
та надмірної ваги, М±m

Характер вигодовування І група

(надмірна вага)

(n=63) ІІ група

(ожиріння)

(n=49) Група порівняння

(n=20)

Природнє до 1 р. 28,57±5,74 % 14,29±5,05 % 55,00±11,41 %

Природнє до 6 міс. 20,63±5,14 % 18,37±5,59 % 30,00±10,49 %

Штучне з 1-6 міс. 19,05%±4,99 % 20,41±5,82 % 10,00±6,88 %

Штучне з народження 31,75±5,91 % 46,94±7,20 % 5,00±5,00 %

На природному вигодовуванні у повній мірі було лише 14,29 % дітей із ІІ
групи, та майже вдвічі більше (28,57 %) дітей із І – ої, тоді як у
групі порівняння – 55%. При порівнянні дані достовірні р <0,05.

67,36% дітей із ожирінням знаходилися на штучному вигодовуванні з
народження, або були переведені до 6 міс, таких осіб з надмірною вагою
було менше – 50,79 %, а в контрольній групі лише15 % (р <0,05).

Нами був встановлений зв’язок між масою тіла при народженні та розвитком
ожиріння чи зайвої ваги у майбутньому (таблиця 4.4).

Таблиця 4.4

Зв’язок між масою тіла при народженні та розвитком ожиріння чи зайвої
ваги, М±m

Маса тіла при народженні І група

(надмірна вага)

(n=63) ІІ група

(ожиріння)

(n=49) Група порівняння

(n=20)

Менше 3000 г 26,98±5,64 % 10,20±4,30 % 45,00±11,41 %

3000-3500г 19,05±4,99 % 24,49±6,21 % 35,00±10,49 %

3500-4000 г 28,57±5,74 % 36,73±6,96 % 10±6,88 %

Більше 4000 г 25,40±5,53 % 28,57±6,52 % 10±6,88 %

Таким чином виявлено, що лише 34,69 % дітей з ожирінням мали масу тіла
при народженні менше 3500 г, тоді, як цей показник у дітей з надмірною
вагою був вищим – 46,03 %, а в контрольній групі такі діти переважали –
80 % (при порівнянні дані достовірні (р <0,05). У ІІ групі значну
перевагу мали діти з великою масою тіла при народженні – більше 3500 г –
65,31 %, у І групі таких дітей було менше – 53,97 %, а у контрольній
групі – лише 20 % Дані були достовірні (р <0,01). Виявлено прямий
кореляційний зв’язок (r=+0,41) між масою при народженні та частотою
ожиріння та надмірної ваги в майбутньому.

Ми проаналізували наявність супутньої патології у дітей з надмірною
вагою і ожирінням. Так, захворювання шлунково-кишкового тракту
(гастродуоденіт, холецистит, ДЖВШ та ін.) зустрічалися у 18,75±3,7 %,
захворювання суглобів – у 7,14,09±2,44 % , хронічна патологія дихальних
шляхів (хронічний простий та обструктивний бронхіти, бронхіальна астма)
– у 8,04±2,58 %.

Таким чином, ми можемо виділити такі основні предиктори розвитку
дитячого ожиріння та надмірної ваги:

препубертатний та пубертатний вік;

спадковість: наявність ознак ожиріння чи надмірної ваги у одного чи двох
батьків;

малорухомий спосіб життя;

часте відвідування закладів мережі швидкого харчування;

раннє штучне вигодовування;

маса тіла при народженні вище 3500 г.

РОЗДІЛ V

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ ОЖИРІННЯ ТА НАДМІРНОЇ ВАГИ У ДІТЕЙ

З метою виявлення особливостей змін з боку серцево – судинної системи,
нами було обстежено 63 (група І) дитини з надмірною вагою, 49 – з
ожирінням (група ІІ) віком 6 -17 років та 20 практично здорових дітей
(контрольна група) відповідного віку і статі.

Усім дітям було проведене комплексне клінічне обстеження.

Скарги, які турбували пацієнтів відзначаються великою різноманітністю,
але часто обстежувані взагалі ні на що не скаржилися. Так, діти з
надмірною вагою частіше (76,19 %), ніж діти з ожирінням (51,2 %) не мали
ніяких скарг. Більшість дітей непокоїли слабкість (42,86 % дітей з
ожирінням і 23,81 % дітей з надмірною вагою), головний біль (36,73 % та
17,46 % відповідно), болі у серці (14,29 та 6,35 % відповідно),
підвищення артеріального тиску (18,37 та 11 %).

Таблиця 5.1

Скарги обстежуваних дітей, М±m

Скарги І група

(діти з надмірною вагою)

(n=63) ІІ група

(діти з ожирінням)

(n=49)

Слабкість 23,81±5,41 % 42,86±6,65 %

Головний біль 17,46±4,82 % 36,73±6,96 %

Серцебиття 3,17±2,23 % 10,2±4,37 %

Пітливість 3,17±2,23 % 20,41±5,82 %

Болі в серці 6,35±3,10 % 14,29±5,05 %

Підвищення АТ 11±3,99 % 18,37±5,39 %

Мал. 5.1. Частота скарг у обстежуваних дітей

z

|

?

H

z

|

~

?

?

¤

?????¤?¤?$???????”

?

c

¤

¦

Oe

O

U

Ue

TH

e

e

i

i

?

?????

th

e

e

i

?

?

e

i

o

o

?$?????u?i

i

?

o

o

oe

th

h-

h-

h-

h-

% h-

h-

h-

h-

h-

hOe

a-a a”a*a2a6a?aOa?Ae±Ae!±‘~fVF3Ae% hA

hA

hA

ph hA

ph% hA

hA

% hA

AE}m}]}]}m}M:M:M% hA

% hA

% hA

% hA

% hA

% hA

ph% hA

% hA

% hA

% hA

% hA

% hA

ph% hA

ph% hA

‘X‘Z‘?‘ae‘ae‘e‘¶’?’iUeI3/4?3/4?3/4¦–‡xl\3/4¦–3/4L9% hA

ph% hA

% hA

?’?A?Ae?AE?iaia?a?a?1/2???a‡?t?t?‡?‡?‡?‡?‡dQ% hA

% hA

% hA

% hA

% hA

ph% hA

ph% hA

ph% hA

% hA

% hA

% hA

% hA

% hA

h e?B*

% hA

P

¤

% hA

% hA

?

?

issiIssIss?ssiss?i¦–¦i~o~o~VC% hA

% hA

,

6

N

P

c

% hA

iUeEUe¶i¦¶¦¶“„taiaiaN;% hA

ph% hA

% hA

????????«

hi

hi

pOe yyyyyt©h

pOe yyyyyt©h

gdi

hi

gdi

hz

hz

hi

gdi

gdi

gdi

hz

gdi

gdi

hz

gdi

gdi

gdi

hz

h/S

????????????

% h/S

h/S

h/S

h/S

переважною локалізацією на стегнах і животі) виявлялися у 30,61 %
оглянутих з ожирінням та у 17,46 % осіб з надмірною вагою.

Перкуторно межі серця були віковими у обох групах.

У 63,27 % хворих на ожиріння при аускультації було виявлено приглушення
серцевих тонів а у 38,78 % – систолічний шум на верхівці серця, тоді як
у осіб з надмірною вагою – відповідно у 39,68 % та 23,81 %.

При дослідженні частоти серцевих скорочень, були отримані такі дані
(таблиця 5.2):

Таблиця 5.2

Дослідження ЧСС у дітей з ожирінням та надмірною вагою, М±m

Зміни ЧСС Група І

(надмірна вага)

(n=63) Група ІІ

(ожиріння)

(n=49) Контрольна група

(n=20)

Тахікардія 12,7±4,23 % 20,41±5,82 % 5,0±5,0 %

Брадікардія 3,17±2,33 % 4,08±2,86 % –

Достовірно частіше тахікардія виявлялася у дітей з ожирінням – у
20,41±5,82 %, тоді як у дітей з надмірною вагою цей показник був не
достовірним. Брадікардичні зміни виявилися недостовірними у даному
дослідженні.

Дослідження артеріального тиску проводилося згідно з загальноприйнятими
правилами. Оцінка проводилася за центильними таблицями (малюнок 5.2).

Інтерпретація результатів:

Нормальним вважають артеріальний тиск (АТс і/або АТд ) у межах 10-89
перцентилів.

Значення АТ у межах 90-95 перцентилів – предгіпертензія (високий
нормальний тиск),

Артеріальна гіпертензія — рівень АТс і/або АТд під час трьох або більше
вимірювань вищий від значень 95-го перцентилю.

Таблиця 5.3

Дослідження артеріального тиску у обстежуваних дітей, М±m

Перцентилі Група І

(надмірна вага)

(n=63) Група ІІ

(ожиріння)

(n=49) Контрольна група

(n=20)

10-89 71,32±6,2 % 51,02±7,22 % 95,0±6,88 %

90-95 23,81±5,41 % 22,45±6,02 % 5,00±5,00 %

95+ 4,76±2,70 % 26,53±6,37 % –

Було встановлено, що у групах І і ІІ достовірно менша кількість дітей із
нормальним артеріальним тиском, що визначається в діапазоні 10-89
перцентилів, ніж у групі порівняння: у групі з ожирінням лише 51,02 %
дітей мали тиск в межах 10-89 перцентилів, серед дітей з надмірною вагою
цей показник вищий – 71,32%, тоді як у групі порівняння – 95 %
(р<0,05). Кількість дітей у І та ІІ групах порівняння з артеріальним тиском, що відповідає предгіпертензії приблизно однакова 23,81 % та 22,45 % (р>0,05) і достовірно є вищою, ніж у групі порівняння, де цей показник
становив 5 % (р<0,05). Відсоток пацієнтів із АТ вищим 95 перцентилі
достовірно був вищим у дітей з ожирінням (26,53 %), ніж у групі з
надмірною вагою (4,76 %), тоді як у контрольній групі таких дітей не
було (р<0,01). Таблиця 5.4 Відмінності рівню артеріального тиску у хлопчиків і дівчаток, М±m Перцентилі Група І (надмірна вага) (n=63) Група ІІ (ожиріння) (n=49) Контрольна група (n=20 Хлопчики n=36 Дівчатка n=27 Хлопчики n=31 Дівчатка n=18 Хлопчики n=12 Дівчатка n=8 10-89 66,67±7,97% 77,78±8,96% 45,16±9,09% 61,11±11,8 91,67±8,3 100 % 90-95 37,04±9,47% 18,52±7,62% 22,58±7,63% 22,22±10,08 8,33±8,33 – 95+ 5,56± 3,87% 3,70±3,7% 32,26±8,53% 16,67±9,04% – – Виявилося, що у хлопчиків частіше виникало підвищення артеріального тиску, як у І так і ІІ групах,але різниця не є достовірною (р>0,05) .

Таким чином, у дітей з ожирінням частіше, ніж у дітей з надмірною вагою
виникали скарги на слабкість, головний біль, пітливість, підвищення
рівня АТ. Також у цієї групи досліджуваних при об’єктивному обстеженні
частіше виявляли стрії на шкірі стегон та живота, а аускультативно –
приглушення серцевих тонів та систолічний шум на верхівці серця.

У осіб дитячого віку з ожирінням виявляються значно вищі рівні ЧСС та
артеріального тиску. У дітей з надмірною вагою ці показники були також
достовірно вищими, ніж у групі порівняння. Це свідчить про несприятливий
вплив надлишку жирової тканини на ці показники вже в дитячому віці.

РОЗДІЛ VІ

СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ З ОЖИРІННЯМ ТА НАДМІРНОЮ ВАГОЮ ЗА
ДАНИМИ ЛАБОРАТОРНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

З метою виявлення змін з боку серцево-судинної системи, нами було
обстежено 63 дитини (група І) з надмірною вагою, 49 – з ожирінням (група
ІІ) та 20 практично здорових дітей (контрольна група) відповідного віку
та статі.

Усім дітям було проведене комплексне лабораторне обстеження, яке
включало клінічне дослідження крові, біохімічне дослідження крові з
дослідженням активності кардіоспецифічних ферментів та ліпідного спектра
крові: холестерину, ЛПНЩ, ЛПВЩ, тригліцеридів, індексу атерогенності.

При дослідженні клінічних аналізів крові патологічних змін не було
виявлено ні в І, ні в ІІ групах.

В біохімічних аналізах крові були виявлені наступні зміни ліпідного
спектру крові (таблиця 6.1).

Таблиця 6.1

Показники ліпідного обміну у обстежених дітей, М±m

Показники І група

(надмірна вага)

(n=63) ІІ група

(ожиріння)

(n=49) Група порівняння

(n=20)

Холестерин, ммоль/л 3,82±0,05

рІ-ІІ<0,01

рІ-ІІІ<0,001 4,36±0,17

рІІ-ІІІ<0,001

3,39±0,1

ЛПНЩ, ммоль/л 2,7±0,08

рІ-ІІ<0,001

рІ-ІІІ<0,05 3,23±0,11

рІІ-ІІІ<0,001

2,37±0,13

ЛПВЩ, ммоль/л 1,24±0,04

рІ-ІІ<0,001

рІ-ІІІ<0,05 1,11±0,05

рІІ-ІІІ<0,05

1,49±0,09

Тригліцериди, ммоль/л 1,11±0,03

рІ-ІІ<0,001 рІ-ІІІ>0,05 1,31±0,05

рІІ-ІІІ<0,001 1,02±0,06 ІА 2,32±0,12 рІ-ІІ>0,05

рІ-ІІІ<0,001 3,22±0,22

рІІ-ІІІ<0,001 1,98±0,16

Нами було виявлено, що у дітей з ожирінням визначалися достовірно вищі
показники загального холестерину, ніж у осіб з надмірною вагою. Дані
представників І і ІІ груп були достовірно вищі за показники групи
контролю (p<0,001).

Рівень ЛПНЩ також був достовірно вищим у ІІ групі та становив 3,23
ммоль/л, тоді як у І групі – 2,7 ммоль/л, а в групі порівняння лише 2,37
ммоль/л (р<0,001). Достовірно нищими рівні ЛПВЩ були у І і ІІ групах,
ніж у групі порівняння (р<0,05) . При чому, у дітей з надмірною вагою
рівень ЛПВЩ був достовірно вищим, ніж у групі дітей з ожирінням (1,24 і
1,11 ммоль/л відповідно) (р<0,001). При дослідженні тригліцеридів крові
не було виявлено достовірної різниці між показниками І групи та
контрольної групи, проте є достовірна різниця між показниками ІІ групи
та групи контролю – 1,31 і 1,02 відповідно (р<0,001). Індекс
атерогенності виявився достовірно вищим у ІІ групі та складав 3,22
(р<0,001). При дослідженні ферментів крові патологічних змін не виявили у жодній із груп (таблиця 6.2). Таблиця 6.2 Стан ферментативної активності крові у обстежуваних дітей, М±m Ферменти крові І група (надмірна вага) (n=63) ІІ група (ожиріння) (n=49) Група порівняння (n=20) АлАт, ммоль(г*л) 0,36±0,02 0,31±0,18 0,38±0,03 АсАт, ммоль(г*л) 0,31±0,01 0,32±0,02 0,27±0,02 КФК, ммоль(г*л) 22,43±1,46 23,45±1,66 23,13±2,82 ЛДГ, ммоль(г*л) 2,5±0,09 2,49±0,1 2,42±0,18 Виявилося, що при ожирінні та надмірній вазі немає достовірних змін активності ферментів крові, зокрема, кардіоспецифічних(p>0,05) .

Отже, виявлено достовірні атерогенні зміни ліпідного спектру крові, які
є більш вираженими у дітей з ожирінням: достовірно вищі показники
холестерину, ЛПНЩ, тригліцеридів, ІА. Це свідчить про більш виражені
зміни ліпідного складу крові у дітей з ожирінням, ніж у осіб дитячого
віку з надмірною вагою, що вказує на можливість швидкого та тяжчого
атеросклеротичного ураження серцево-судинної системи та розвитку у
майбутньому поширеного атеросклерозу судин, ІХС, інфаркту міокарда та
мозкового інсульту. Як показало дослідження, вже за наявності надмірної
ваги є значно вищий ризик атеросклеротичного ураження судин, ніж у
здорових дітей.

РОЗДІЛ VІІ

СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ З ОЖИРІННЯМ ТА НАДМІРНОЮ ВАГОЮ ЗА
ДАНИМИ ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

З метою оцінки стану серцево-судинної системи нами обстежено 112 дітей
віком 6-17 років. Діти були поділені на дві групи: група І – 63 дитини з
надмірною вагою, група ІІ- 49 дітей з ожирінням та 20 практично здорових
дітей контрольної групи відповідного віку і статі.

Усім дітям було проведене комплексне клініко-інструментальне обстеження,
яке включало в себе електрокардіографію (ЕКГ), кардіоінтервалографію з
кліноортостатичною пробою для оцінки вегетативного гомеостазу,
ехокардіографію для аналізу морфологічних особливостей серця та серцевої
діяльності та реоенцефалографію.

На ЕКГ (таблиця 7.1) виявлено синусову аритмію у 39,68 % дітей І групи і
51,02 % – у ІІ групі, тоді як у групі порівняння ця цифра становила лише
10%. Локальні порушення внутрішньошлуночкової провідності без його
уповільнення були виявлені у 22,22 % , 32,65 %, і 5 % відповідно.
Синдром ранньої реполяризації шлуночків зустрічався у 25,40 % дітей І
групи , 30,61 % дітей ІІ групи і 20 % обстежуваних ІІІ групи. Порушення
процесів реполяризації – 15,87 %, 22,45 % і 5 % відповідно у І, ІІ та
ІІІ групах. Міграція суправентрикулярного водія ритму спостерігалася у
3,17 % дітей з надмірною вагою, і 10,2 % дітей з ожирінням, тоді як у
групі порівняння таких змін не виявлено у жодної дитини. Екстрасистолії
виявлені лише у 1,59 % обстежуваних І групи, тоді як у ІІ групі їх було
6,12 %, а у групі порівняння взагалі не було. НБПНПГ виявлена у 7,94 %
дітей з надмірною вагою і у 22,45 % дітей з ожирінням, тоді як у групі
порівняння не виявлялася. АV-блокада виявлялася лише у ІІ групі з
частотою 4,8 %. Синусова тахікардія спостерігалася у 22,22 % дітей І
групи і 24,49% ІІ групи, а у групі порівняння – лише у 5 %. Синусова
брадікардія виявлена у 14,29 % досліджуваних з надмірною вагою, 16,33 %
дітей з ожирінням і 5 % у групі порівняння. Горизонтальна вісь серця
зустрічалася з частотою 11,11 % у І групі і у 20,41 % ІІ групи, тоді як
у ІІІ групі лише у 5 %. У 20,41 % І групи виявлено горизонтальну
електричну вісь серця ( ЕВС), тоді як у ІІ групі – у 11,11%, а у ІІІ
–лише 5 %. Зміщення сегмента ST вище ізолінії більше ніж на 1 мм
виявлено у 28,57 % дітей з І групи, і 12,7 % обстежуваних ІІ групи, тоді
як у ІІІ групі – 0 %.

Таблиця 7.1

Показники серцевої діяльності дітей за даними ЕКГ, М±m

Зміни на ЕКГ І група

(надмірна вага)

(n=63) ІІ група

(ожиріння)

(n=49) Група порівняння

(n=20)

Синусова аритмія *39,68±6,21 % 51,02±7,22 % 10,00±6,88 %

Порушення внутрішньошлуночкового проведення #22,22±5,28 % 32,65±6,77 %
5,00±5,00 %

Синдром ранньої реполяризації шлуночків 25,40±5,53 % 30,61±5,20 %
20,00±9,18 %

Порушення процесів реполяризації @15,87±4,64 % 22,45±6,02 % 5,00±5,00 %

Міграція суправентрикулярного водія ритму 3,17±2,33 % 10,20±4,43 % –

Екстрасистолії 1,59±1,59 % 6,12±3,46 % –

Блокади( НБПНПГ) ^7,94±3,43 % 22,45±6,02 % –

АV-блокада – 4,8±2,86 % –

Синусова тахікардія &22,22±5,28 % 24,49±6,21% 5,00±5,00 %

Синусова брадікардія 14,29±4,4 % 16,33±5,33 % 5,00±5,00 %

ЕВС горизонтальна $11,11±5,33 % 20,41±5,82 % 5,00±5,00 %

Зміщення ST вище ізолінії більше ніж на 1 мм ?12,7±4,3 % 28,57±6,52 % –

Примітка: *р достовірне (<0,01) – при зіставленні І та ІІ групи з групою
порівняння, #р достовірне (<0,05) – при зіставленні І і ІІ груп з групою
порівняння; @ р достовірне (<0,05) – при зіставленні ІІ групи і групи
порівняння; ^ p достовірне (<0,05) – при зіставленні І і ІІ груп, &p
достовірне (<0,05) – при зіставленні І групи і ІІ групи з групою
порівняння; $р достовірне (<0,05) – при зіставленні ІІ групи і групи
порівняння; ?p достовірне (<0,05) – при зіставленні І і ІІ груп.

Синусова аритмія, порушення внутрішньошлуночкового проведення, синусова
тахікардія зустрічалася частіше у дітей з ожирінням (51,02 %, 32,65 %
та24,49 % відповідно), ніж у дітей з надмірною вагою, але ця різниця не
була достовірною. Проте ці показники у обох групах достовірно вищі, ніж
у групі порівняння. Порушення процесів реполяризації, блокади , синусова
тахікардія достовірно частіше виникали у ІІ групі (р<0,05). Горизонтальне положення електричної вісі серця (ЕВС) достовірно частіше зустрічається у дітей з ожирінням, що може свідчити про збільшене навантаження на ліві відділи серця. Зміщення сегмента ST вище ізолінії більше ніж на 1мм (котре може свідчити про наявність дегенеративних змін у міокарді [46]) достовірно частіше зустрічалося у дітей з ожирінням ніж у тих, що мали надмірну вагу. Синдром ранньої реполяризації шлуночків, міграція суправентрикулярного водія ритму, екстрасистолії, синусова брадікардія не були достовірними р>0,05.

Таким чином, електрокардіографічні зміни більш виражені у групі з
ожирінням, ніж у І та ІІІ групах.

При Ехо-кардіографічному дослідженні були виявлені такі зміни (таблиця
7.2):

Таблиця 7.2

Ехо-КГ особливості у обстежуваних дітей, М±m

І група

(надмірна вага)

(n=63) ІІ група

(ожиріння)

(n=49) Група порівняння

(n=20) р

Діаметр лівого шлуночка в діастолу, мм 45,32±0,62 51,35±0,57 41,65±0,93
<0,01

Діаметр лівого шлуночка в систолу, мм 26,07±0,41 29,16±0,52 24,8±0,65
рІ-ІІ<0,001 рІ-ІІІ>0,05

ІІ-ІІІ<0,001

Правий шлуночок, мм 14,9±0,31 15,79±0,32 14,03±0,12 <0,05

Товщина задньої стінки лівого шлуночка в систолу,мм 13,05±0,28
14,42±0,35 12,87±0,18 рІ-ІІ<0,001 рІ-ІІІ>0,05

ІІ-ІІІ<0,01

Товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу, мм

10,44±0,18

10,87±0,18

9,04±0,15

<0,001

Діаметр лівого передсердя,мм 30,29±0,34 32,35±0,42 27,34±0,36 <0,001

Маса лівого шлуночка, г 189,45±5,7 211,43±4,96 140,8±3,75 <0,01

УО, мл 71,1±1,41 80,4±0,89 62,56±1,66 <0,001

КДО, мл 104,14±2,46 109,26±2,68 91,1±2,68 <0,01

КСО, мл 27,11±0,37 29,63±0,40 26,75±0,39 рІ-ІІ<0,001 рІ-ІІІ>0,05

ІІ-ІІІ<0,001

На Ехо-КГ було виявлено, що у дітей з ожирінням достовірно більші всі
розміри порожнин камер серця, ніж у контрольній групі та у групі дітей з
надмірною вагою. У представників І групи достовірно вищими, ніж у групі
порівняння були всі досліджувані діаметри серця, крім систолічного
діаметру лівого шлуночка. У дітей ІІ групи товщина задньої стінки лівого
шлуночка як у систолу, так і в діастолу була достовірно вищою
(14,42±0,35 мм, 10,87±0,18 мм), ніж у І та ІІІ групах. У І групі
достовірно вищою, ніж у групі порівняння була лише товщина задньої
стінки лівого шлуночка в діастолу (10,44±0,18 мм) (р<0,05) . Середній показник маси лівого шлуночка у дітей І групи складав 189,45±5,7, що достовірно менше, ніж у ІІ групі – 211,43±4,96. Обидва показники виявилися достовірно вищими, ніж у групі порівняння (140,8±3,75). Ударний об’єм був достовірно більшим у І та ІІ групах (71,1±1,41 мл та 80,4±0,89 мл), ніж у ІІІ групі 62,56±1,66 мл. Кінцеводіастолічний об’єм достовірно вищий у дітей з ожирінням (109,26 ±2,68), та надмірною вагою (104,14±2,46), ніж у дітей з групи порівняння (91,1±2,68). КСО виявився достовірно вищим у ІІ групі (29,63±0,4), тоді як у І групі він був не достовірним ( 27,11±0,37). Таким чином, у досліджуваних І та ІІ групи є ознаки початку ремоделювання серцевого м’яза шляхом дилатації камер серця (переважно лівих) та гіпертрофії лівого шлуночка. Також виявлено збільшення насосної функції серця, що може бути наслідком гіпертрофії, впливів симпатикоадреналової системи, зростанням маси тіла та ОЦК. Таблиця 7.3 Показники вегетативного гомеостазу у дітей досліджуваних груп, М±m Показник І група (надмірна вага) (n=63) ІІ група (ожиріння) (n=49) Група порівняння (n=20) р M?, с 0,71±0,006 0,7±0,007 0,715±0,01 >0,05

?X, с 0,26±0,007 0,22±0,006 0,29±0,01 <0,05

AM?, % 24,01±0,77 27,86±0,81 19,23±0,83 <0,001

ІН1, у.о. 82,13±2,54 93,38±2,87 64,76±1,62 <0,01

ІН2, у.о. 116,9±3,7 161,09±5,4 94,68±2,82 <0,001

ВР(ІН2/ІН1) 2,07±0,03 2,59±0,05 1,14±0,03 <0,001 Відсутність достовірних змін Мо у дітей І (0,71±0,006) та ІІ (0,7±0,007) груп відносно групи порівняння (0,715±0,01) свідчить про збереження активності синусового вузла. Достовірно нижчі величини ?X у групі дітей з ожирінням (0,22±0,006), ніж у І (0,26±0,007) та особливо у ІІІ (0,29±0,01) групах та водночас вищі показники AM? у групі ІІ (27,86±0,81), ніж у І (24,01±0,77) та ІІІ (19,23±0,83) групах вказує на переважання впливів симпатичної нервової системи та ослаблення парасимпатичних впливів. Достовірне підвищення ІН1(у горизонтальному положенні) до 93,38±2,87 ум. од. та ІН2 (стоячи) до 161,09±5,4 ум. од. у дітей ІІ групи, ніж у І групі дітей (81,13±2,54 ум. од. та 116,9±3,7 ум.од. відповідно) та у групі порівняння (64,76±1,62 ум. од. та 94,6±2,82 ум. од.) є свідченням більш вираженого напруження регуляторних механізмів організму у спокої і під час навантаження у дітей з ожирінням, ніж у дітей з надмірною вагою. Вегетативна реактивність у дітей І та ІІ груп була гіперсимпатикотонічною (2,07 і 2,59 відповідно). Отже, ми виявили, що у дітей з ожирінням та надмірною вагою підвищуються впливи симпатоадреналової системи та знижуються парасимпатичні впливи, а вегетативна реактивність була гіперсимпатикотонічною. При чому, у дітей з ожирінням ці зміни виявляються достовірно вираженішими. Таблиця 7.4 Показники мозкового кровообігу у досліджуваних дітей (РЕГ), М±m Виявлені зміни Ігрупа (надмірна вага) (n=63) ІІ група (ожиріння) (n=49) Група порівняння (n=20) р Знижене пульсове кровонаповнення 11,11±3,99 % 10,20±4,37 % 10,00±6,88 % >0,05

Підвищене пульсове кровонаповнення – 6,12±3,46 % – –

Асиметрія пульсового кровонаповнення 20,63±5,14 % 26,53±6,37 %
20,00±9,18 % >0,05

Гіпертонус судин головного мозку 25,40±5,53 % 48,98±7,22 % 10,00±6,88 %
р 1–2>0,05

р 1–3>0,05

р 2-3<0,05 Гіпотонус судин головного мозку 14,29±4,44 % 12,24±4,73 % 15,00±8,19 % >0,05

Утруднений венозний крововідтік 26,98±5,64 % 46,94±7,20 % 20,00±9,18 % р
1–2>0,05

р 1–3>0,05

р 2-3<0,05 За результатами РЕГ не було виявлено достовірних змін пульсового кровонаповнення головного мозку, р>0,05. У групах дітей з ожирінням
достовірно частіше виявлявся гіпертонус судин головного мозку
(48,98±7,22%), ніж у І групі та групі порівняння (25,40±5,53 % та
10,00±6,88 %). Гіпотонус судин частіше виявлявся у контрольній групі
(15±8,19 %), ніж у І та ІІ групах (14,29±4,44 % та 12,24±4,73 %), але
цей показник був не достовірним, р>0,05. Утруднений венозний відтік
достовірно частіше зустрічався лише у дітей з ожирінням – у 46,94±7,20
%, тоді як у дітей з надмірною вагою цей показник був не достовірним
р>0,05. Таким чином, у дітей з ожирінням виявлені зміни мозкового
кровотоку у вигляді гіпертонусу судин та утруднення венозного
крововідтоку .

РОЗДІЛ VІІІ

АНАЛІЗ І ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

У зв’язку зі значною поширеністю та неухильним ростом серед населення
світу, та в тому числі, серед дитячого населення, проблема ожиріння та
надмірної ваги набуває все більшої актуальності. Медико-соціальне
значення даної проблеми також полягає у тяжких наслідках ожиріння,
патогенетичним зв’язком із серцево-судинними захворюваннями: ІХС,
інфарктом міокарда, інсультом, атеросклерозом, артеріальною гіпертензію.
Згідно з сучасними уявленнями, одним з факторів, що викликають розвиток
кардіоваскулярних змін при ожирінні, є феномен інсулінорезистентності
(ІР) та атерогенні зміни в ліпідограмі крові[74].

За даними ВООЗ, хвороби серцево-судинної системи досі займають перші
місця у структурі причин смерті (малюнки 8.1) [59].

Мал. 8.1. 10 основних причин смертіу світі ( %, 2012р)

Патологічні зміни з боку серцево-судинної системи починають з’являтися
вже у дитячому віці і корелюють з надмірним вантажем жирової тканини
[4]. Враховуючи те, що у 50% випадків ожиріння у дітей переходить в
доросле ожиріння, стає очевидною потреба його ранньої діагностики та
лікування у дітей.

Метою нашої роботи було вивчити клініко-функціональні та епідеміологічні
особливості дитячого ожиріння в Сумській області, виявити зміни з боку
серцево-судинної системи у дітей, що страждають на дану патологію.

Робота виконана у Медичному інституті СумДУ на кафедрі педіатрії
післядипломної освіти з курсами пропедевтичної педіатрії та
дитячих інфекцій (завідувач кафедри, професор, д.м.н. Сміян О.І.). Для
оцінки стану поширеності та захворюваності на ожиріння серед дітей
Сумської області та виявлення тенденцій даної проблеми, ми
використовували дані інформаційно-аналітичного відділу Сумської міської
дитячої клінічної лікарні ім. св. Зінаїди про розповсюдженість та
захворюваність дітей на ожиріння в Сумській області.

Нами виявлене зростання поширеності ожиріння серед дітей (на 5,79 %
абсолютного числа хворих на ожиріння та на 16,9 % показника поширеності
на 1000 дітей порівняно з 2008 роком), збільшення абсолютного числа
дітей, що перебувають на «Д-обліку» на 15,61 % та на 27,72 % показника
на 1000 дітей.

Лідерами стали переважно великі райони: Сумський, Липоводолинський,
Шосткінський, Роменський. Найменш розповсюджене дитяче ожиріння у
Путивльському, Недригайлівському, Глухівському та Білопільському
районах.

Такий розподіл між районами на нашу думку виявився через те, що у
великих містах та районах рівень життя населення вищий, більш доступні
продукти харчування, особливо популярні серед дітей висококалорійні
солодощі, напої та ін. Також у таких районах часто населення веде
малорухливий спосіб життя. Ще однією причиною більшої поширеності
ожиріння у дітей великих міст та районів може бути вища якість
діагностики, більші можливості медичних установ. Відмічається тенденція
до зростання ожиріння у дітей Сумської області, що відповідає
загальноукраїнській та світовій тенденції.

З метою оцінки стану серцево-судинної системи, ми обстежили 112 дітей з
ожирінням та надмірною вагою віком від 6 до 17 років, що були під
наглядом в педіатричному відділенні Сумської міської дитячої клінічної
лікарні в період з 2008 по 2013 рік .

Групу І складали діти, що мали надмірну вагу (63 чоловік – 66,25 %).

Групу ІІ – особи дитячого віку з ожирінням (49 чоловік – 43,75 % ).

Групу порівняння склали 20 практично здорових дітей.

Хоч більшість авторів вважає, що до ожиріння та надмірної ваги більш
схильні дівчатка, у нашому дослідженні частіше патологію жирової тканини
мали хлопчики (59,82±4,65 %), ніж дівчатка (40,18±4,65 %).

Серед дівчаток 18(60 %) мали ожиріння і 27(40 %) – надмірну вагу.
Серед хлопчиків- 31(53,73 %) і 36 (46,27 %) відповідно. Відсоткове
співвідношення за статтю було не достовірним.

Середній вік обстежуваних дітей становив 13,1± 0,24 роки.

Частота ожиріння та надмірної ваги залежала від віку.

Серед дітей з надмірною вагою 30,16±5,83 % були віком 6-11 років, і
69,84±5,83 %- 12-17 років. У дітей з ожирінням – 14,29±5,05% та
85,71±5,05% відповідно. Пік розвитку надмірної ваги припадає на
12-14років. Пік частоти ожиріння припадає на 13-14 років, потім
поступово знижується до 15-17 років.

Мал. 8.2. Віковий розподіл дітей з надмірною вагою

Мал. 8.3. Віковий розподіл дітей з ожирінням

Отже, значна частота надмірної ваги та ожиріння припадає на пубертатний
вік, що може свідчити про вплив нейроендокринних змін під час статевого
дозрівання та особливу вразливість жирового обміну у період інтенсивного
росту організму.

Встановлено, що розвитку ожиріння та надмірної ваги у дітей сприяють:

спадковість: наявність ознак ожиріння чи надмірної ваги у одного чи двох
батьків, при чому, у дітей, у яких одночасно двоє батьків мали патологію
ваги, достовірно частіше зустрічаються ожиріння та надмірна вага;

малорухомий спосіб життя, зокрема, низька фізична активність та тривале
сидіння за персональним комп’ютером, чи телевізором;

часте відвідування закладів мережі швидкого харчування( більше 1 разу на
тиждень);

раннє штучне вигодовування (до 6 місяців);

маса тіла при народженні вище 3500 г.

Мал. 8.4. Предиктори дитячого ожиріння

Скарги з якими зверталися діти були різноманітними. Цікаво, що відсоток
пацієнтів, які не мали скарг був вищим серед дітей з надмірною вагою
(76,19 %), ніж у тих, що мали ожиріння (51,2 %). Осіб дитячого віку з
ожирінням частіше, турбували слабкість (42,86 %), головний біль
(36,73%), болі у серці (14,29 %), підвищення артеріального тиску (18,37
%). У групі з надмірною вагою такі скарги зустрічалися рідше ( малюнок
8.5, 8.6).

Об’єктивно у 51,02 % дітей з ожирінням та у 26,98 % з надмірною вагою
визначався гіпергідроз долонь, стрії (у 30,61 % та у 17,46 %
відповідно), аускультативне приглушення серцевих тонів(63,27 % та 39,68
%), систолічний шум на верхівці (38,78 % та 23,81 %), тахікардія ( 20,41
% та 12,7 %).

Мал.8.5. Частота скарг у дітей Мал. 8.6. Частота скарг у
дітей з

з надмірною вагою
з ожирінням

Нами було встановлено, що діти з ожирінням схильні до підвищення
артеріального тиску, при чому, його рівні були значно вищими, ніж у
дітей з надмірною вагою. АТ, що відповідає предгіпертензії був у 22,45%
дітей з ожирінням та 23,81 % з надмірною вагою , що достовірно більше,
ніж у групі порівняння, 5 %(р<0,05) . Відсоток дітей із АТ, вищим 95
перцентилі (26,53 %) достовірно був вищим у дітей з ожирінням, ніж у
дітей з надмірною вагою (4,76 %) (р<0,01). У контрольній групі таких
дітей не було.

При дослідженні ліпідного обміну, було виявлено достовірно вищі
атерогенні зміни крові дітей з ожирінням порівняно з І групою та групою
порівняння: холестерин 4,36±0,17ммоль/л, ЛПНЩ – 2,32±0,11ммоль/л,
ТГ-1,31±0,05 ммоль/л, ІА – 3,22±0,22. У дітей І групи достовірно вищими,
ніж у групі порівняння (хоча значно нижчими, ніж у ІІ групі) були рівні
холестерину – 3,82±0,05ммоль/л, ЛПНЩ – 2,7±0,08 ммоль/л. Рівні ІА і ТГ
у пацієнтів цієї групи були не достовірними. Показники ЛПВЩ у І та ІІ
групах були достовірно нищими, ніж у групі порівняння.

Мал. 8.7. Показники ліпідного спектру крові у обстежуваних дітей

У результаті аналізу даних ЕКГ було встановлено, що у ІІ групі
обстежуваних достовірно частіше зустрічається синусова аритмія,
порушення процесів реполяризації, блокади провідності, синусова
тахікардія ( при чому, значно частіше (р<0,05). Горизонтальне положення
ЕВС, котре свідчить про збільшене навантаження на лівий шлуночок (ЛШ),
достовірно частіше зустрічається у дітей з ожирінням, а у І групі
отримана різниця не була достовірною. Зміщення сегмента ST вище ізолінії
більше ніжна 1мм (свідчить про дегенеративні зміни у міокарді)
достовірно частіше зустрічалося у дітей з ожирінням ніж у тих, що мали
надмірну вагу, а у контрольній групі взагалі не виявлялося. Синдром
ранньої реполяризації шлуночків, міграція суправентрикулярного водія
ритму, екстрасистолії, синусова брадікардія не виявилися достовірними.

При аналізі КІГ, ми виявили, що у дітей з ожирінням підвищуються впливи
симпатоадреналової системи та знижуються парасимпатичні впливи, а
вегетативна реактивність була гіперсимпатикотонічною. Треба зазначити,
що у осіб з надмірною вагою також спостерігалися такі зміни, хоча вони
були менш вираженими. Отримані результати свідчать про зниження
адаптаційно-компенсаторних механізмів регуляції роботи серця і
вегетативні порушення у обстежуваних.

Аналіз даних Ехо-КГ допоміг виявити у нашому дослідженні ознаки початку
ремоделювання міокарда у дітей з ожирінням, про що свідчить збільшення
таких розмірів, як діаметр лівого шлуночка в систолу та діастолу,
товщина задньої стінки лівого шлуночка в систолу та діастолу, діаметр
лівого передсердя та правого шлуночка, маса лівого шлуночка порівняно з
такими даними у групі порівняння та групі дітей з надмірною вагою.
Збільшення показників діаметрів камер серця свідчить про дилатаційні
зміни, а зростання маси лівого шлуночка та товщини задньої стінки лівого
шлуночка – про гіпертрофічні зміни (малюнки 8.9, 8.10). Виявлено також
підвищення насосної функції серця, зростання ударного об’єму ( малюнок
8.9, 8.10).

Мал. 8.8. Розміри серця у дітей досліджуваних груп за даними Ехо-КГ

Мал. 8.9. Маса міокарда лівого шлуночка у обстежуваних за даними Ехо-КГ

Мал. 8.10. Дані об’ємів серця у дітей за даними Ехо-КГ

За результатами РЕГ у дітей з ожирінням достовірно частіше виявлявся
гіпертонус судин головного мозку (48,98±7,22 %), ніж у групі порівняння
та групі дітей з надмірною вагою (10,00±5,53 % та 25,40±5,53 %). У осіб
з ожирінням також достовірно частіше, ніж у групі порівняння виявляється
утруднений венозний відтік (46,94±7,20 %). Тобто, у дітей з ожирінням
виявляються ознаки дисфункції мозкового кровообігу. У дітей І групи
достовірних відмінностей від даних контрольної групи не виявлено.

ВИСНОВКИ

1. У Сумській області спостерігається тенденція до зростання
захворюваності на дитяче ожиріння та збільшення поширеності даної
патології на 16,9 % порівняно з 2008 роком. Найбільший рівень
захворюваності спостерігається у дітей Сумського (6,3 ‰),
Липоводолинського (6 ‰), Шосткінського (5,4 ‰), Роменського районів (5,1
‰).

2. Основними предикторами дитячого ожиріння є спадковість, маса тіла при
народженні вище 3500г, малорухомий спосіб життя, раннє штучне
вигодовування, препубертатний та пубертатний вік, часте відвідування
закладів мережі швидкого харчування.

3. Серед суб’єктивних симптомів у клінічній картині дитячого ожиріння
переважали слабкість (42,9 %), головний біль (36,7 %), болі у серці
(14,3 %), серцебиття (10,2 %). Об’єктивно часто спостерігали
приглушеність серцевих тонів (63,3 %), систолічний шум на верхівці серця
(38,8 %), наявність стрій на шкірі стегон та живота (30,6 %), тахікардію
(20,4 %), пітливість (20,4 %), підвищення артеріального тиску (18,4 %).
51,2 % дітей з ожирінням та більше 74 % з надмірною вагою взагалі не
мали скарг.

4. У пацієнтів дитячого віку з ожирінням виявлено збільшення рівнів
загального холестерину (на 22,25 %), ЛПНЩ (на 26,63 %), ТГ (на 22,14 %),
ІА (на 38,51 %) та зниження ЛПВЩ (25,5 %) порівняно з групою контролю
(p<0,05). У дітей з надмірною вагою спостерігали достовірне збільшення
загального холестеріну, ЛПНЩ та зменшення ЛПВЩ (p<0,05).

5. У пацієнтів з ожирінням порівняно з групою контролю частіще
спостерігали синусову аритмію, тахікарадію, порушення
внутрішньошлуночкового проведення, процесів реполяризації, горизонтальну
ЕВС (p<0,05); порівняно з групою осіб з надмірною вагою – збільшення
частоти порушень провідності та зміщення сегменту ST вище ізолінії більш
ніж на 1 мм (p<0,05). У дітей з ожирінням виявлена гіперсимпатикотонічна
вегетативна реактивність (ВР =2,59±0,05).

На противагу групі порівняння розміри серця, а саме діаметри ЛШ, ПШ,
ЛП, товщина задньої стінки ЛШ в систолу та діастолу, маса міокарда ЛШ,
УО, КДО, КСО хворих на ожиріння збільшені (p<0,05). У осіб з надмірною
вагою тіла зафіксовано зміни діаметру та товщини задньої стінки ЛШ лише
в діастолу, діаметри ЛП, ПШ, маси міокарда, УО, КДО (p<0,05).

У пацієнтів з ожирінням діагностовано гіпертонус судин головного мозку
та затруднений венозний крововідтік (p<0,05). У дітей з надмірною вагою
достовірних змін мозкового кровообігу не виявлено.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою профилактики ожиріння необхідно рекомендувати фізичні

вправи, дієтичне харчування дітям, батьки яких мають надмірну вагу чи
ожиріння, а також народженим з масою тіла більше 3500 г та дітям, які
були переведені на штучне вигодовування до 6 міс.

З метою ранньої діагностики ожиріння та надмірної ваги у дітей,

необхідно обов’язково усім дітям проводити антропометричне обстеження
та вираховувати ІМТ з наступним порівнянням отриманих даних з
центильними таблицями. Особливо ретельно проводити дані обстеження у
вище зазначеного контингенту.

Пропонується посилити санітарно-просвітницьку роботу з батьками та

Педагогами у дитячих навчальних закладах Сумського, Липоводолинського,
Шосткінського, Роменського районів щодо усунення можливих предикторів
ожиріння.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДОСЛІДЖЕННЯ

Литюга, Я. В. Вивчення динаміки поширеності та захворюваності на
ожиріння серед дітей Сумської області / Я. В. Литюга, І. В. Спільна ;
Наук. кер. О. І. Сміян // Актуальні питання теоретичної та практичної
медицини : збірник тез доповідей ІІ Міжнародної науково-практичної
конференції студентів та молодих вчених, м. Суми, 16-18 квітня 2014 р.
/ М.В. Погорєлов. — Суми : СумДУ, 2014. — С. 185.

Литюга, Я. В. Зв’язок між тривалістю грудного вигодовування, масою при
народженні та виникненні ожиріння у дітей / Я. В. Литюга,
І. В. Спільна ; Наук. кер. О. І. Сміян // Актуальні питання теоретичної
та практичної медицини : збірник тез доповідей ІІ Міжнародної
науково-практичної конференції студентів та молодих вчених, м. Суми,
16-18 квітня 2014 р. / М.В. Погорєлов. — Суми : СумДУ, 2014. — С. 186.

Литюга, Я. В. Стан серцево-судинної системи у дітей, що часто хворіють
на гострі респіраторні захворювання / Я. В. Литюга, І. В. Спільна;
Наук. кер. О. І. Сміян // Актуальні питання теоретичної та практичної
медицини : збірник тез доповідей ІІ Міжнародної науково-практичної
конференції студентів та молодих вчених, м. Суми, 16-18 квітня 2014 р.
/ М.В. Погорєлов. — Суми : СумДУ, 2014. — С. 202.

Овечкіна, Я.В. Показники ліпідного обміну у дітей з надмірною масою та
ожирінням / Я. В. Овечкіна, В. О. Бугаєнко, О. А. Лазебник // Актуальні
питання теоретичної та практичної медицини : збірник тез доповідей ІІІ
Міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених,
м. Суми, 23-24 квітня 2015 р. / М.В. Погорєлов. — Суми : СумДУ, 2015. —
С. 256.

Овечкіна, Я.В. Показники артеріального тиску у дітей з надмірною масою
тіла та ожирінням / О. Г. Васильєва, Я. В. Овечкіна, О. І. Сміян
// Актуальні питання теоретичної та практичної медицини : збірник тез
доповідей ІІІ Міжнародної науково-практичної конференції студентів та
молодих вчених, м. Суми, 23-24 квітня 2015 р. / М.В. Погорєлов. — Суми :
СумДУ, 2015. — С. 238.

Науковий керівник – д.м.н., проф. Сміян О.І.

Магістрант – Овечкіна Я.В.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

Амосова К.М. Клінічна кардіологія: У 2т / К. М. Амосова. – Т.2 – К.:
Здоров’я, 2002. – 992с.

Тяжка О.В. Педіатрія : підручник / О. В. Тяжка, А. О. Андрущук,
Н. Г. Горовенко та ін. ; За ред. О.В. Тяжкої. — 3-тє вид. — Вінниця :
Нова книга, 2009. — 1136 с.

Педиатрия: национальное руководство: в 2-х т. / HYPERLINK
“http://bookfi.org/g/%D0%91%D0%B0%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2%20%D0%90
.%D0%90.” \o “Найти все книги автора” Баранов А.А. ,  HYPERLINK
“http://bookfi.org/g/%20%D0%91%D0%BB%D0%BE%D1%85%D0%B8%D0%BD%20%D0%91.%D
0%9C.” \o “Найти все книги автора” Блохин Б.М. ,  HYPERLINK
“http://bookfi.org/g/%20%D0%91%D1%83%D1%81%D0%BB%D0%B0%D0%B5%D0%B2%D0%B0
%20%D0%93.%D0%9D.” \o “Найти все книги автора” Буслаева Г.Н. Под ред.
А.А. Баранова. – Т.1 – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1024 с.

Педиатрия: национальное руководство: в 2-х т. / HYPERLINK
“http://bookfi.org/g/%D0%91%D0%B0%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%B2%20%D0%90
.%D0%90.” \o “Найти все книги автора” Баранов А.А. ,  HYPERLINK
“http://bookfi.org/g/%20%D0%91%D0%BB%D0%BE%D1%85%D0%B8%D0%BD%20%D0%91.%D
0%9C.” \o “Найти все книги автора” Блохин Б.М. ,  HYPERLINK
“http://bookfi.org/g/%20%D0%91%D1%83%D1%81%D0%BB%D0%B0%D0%B5%D0%B2%D0%B0
%20%D0%93.%D0%9D.” \o “Найти все книги автора” Буслаева Г.Н. Под ред.
А.А. Баранова. – Т.2 – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1024 с.

Педіатрія : нац. підручник: у 2-х т. / Н. В. Алексеєнко, В. В. Бережний,
Г. В. Бекетова та ін. ; За ред. В.В. Бережного. — Т.2. — К. : Асоціація
педіатрів України, 2013. — 1024 с.

Педіатрія: нац. підручник: у 2-х т. / Н. В. Алексеєнко, В. В. Бережний,
Г. В. Бекетова та ін. ; За ред. В.В. Бережного. — Т.1. — К. : Асоціація
педіатрів України, 2013. — 1024 с.

Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. Учеб.
Заведений ІІІ-ІV уровней аккредитации.-3-е изд. – Харьков: Фолио, 2006.
– 1125 с.

Майданник В. Г. , Сміян О.І., Бинда Т.П.,  Савельєва-Кулик Н.О.
Вегетативні дисфункції у дітей — Суми : СумДУ, 2014. — 186 с.

Майданник В. Г. , Сміян О.І., Бинда Т.П.,  Савельєва-Кулик Н.О.
Клініко-патогенетична характеристика вегетативних дисфункцій та їх
лікування у дітей : навч. посіб. — Суми : СумДУ, 2013. — 173 с.

Мощич П.С., Марушко Ю.В. Кардіологія дитячого і підліткового віку. –
К.: Вища шк., 2006. – 422 с.

Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в медицине. –М.: ГЭОТАР-МЕД.,
2003. – 143С.

Детская кардиология и ревматология: Практическое руководство; под ред.
Л.М. Беляевой.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011.-
584 с.

Леонтьева И.В. Лекции по детской кардиологии. М.: Медпрактика, 2005. –
536 с.

Москаленко В.Ф., Гульчій О.П, Голубчиков М.П., Пєдощук В.О., Лєкан
В.М.та ін. Біостатистика К.: Книга плюс, 2009. – 184 с.

Пєший, М. М., Сміян О.І. Кардіологія дитячого віку : навч. пос. Ч.1. —
Полтава – Суми : ТОВ “Укрпомторгосервіс”, 2003. — 256 с.

Казак С.С. Сучасні аспекти дитячої та підліткової кардіології / С.С.
Казак // Український медичний часопис. – 2003. – №5 (37).– С. 41-44.

Нагорная Н. В. Ожирение у детей: актуальные вопросы терапии / Н. В.
Нагорная // Здоров’я України. – 2013. -№20.- С33.

Щербакова М. Ю. Ожирение у детей / М. Ю. Щербакова, Г. И. Порядина, Е.
А. Ковалева // Лечащий врач. – 2010. – № 9. – С 1-6.

Москаленко Ю. А. Вигодовування дітей 1 року життя / Ю. А. Москаленко,
В. В. Шевченко, О. І. Сміян // Сучасні проблеми клінічної та
експериментальної медицини : VII підсумкова науково-практична
конференція медичного факультету / Відп. ред. В. Е. Маркевич. — Суми :
СумДУ, 1999. — С. 183.

Гинзбург М. М., Крюков Н. Н. Ожирение. Влияние на развитие
метаболического синдрома. Профилактика и?лечение. – М.:
Медпрофилактика-М, 2002. – 127 с.

Родионова Т. И. Ожирение – глобальная проблема современного общества /
Т. И. Родионова, А. И. Тапеева// Фундаментальные исследования. – 2012. –
№ 12–13. – С. 132-136.

Эндокринология / П.Н. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.И. Комисаренко, А.М.
Приступюк; под ред. П.Н. Боднара. – Винница: Нова книга, 2007. – 344 с.

Боднар П.М. , Михальчишин Г.П., Пешко А.О. Ожиріння (лекція) / П.М.
Боднар, Г.П. Михальчишин, А.О. Пешко // Сімейна медицина. – 2008. – №1.
– С. 82–85.

Фадеенко Г. Д. Ожирение как проблема клинической медицины / Г. Д.
Фадеенко, Л. В. Масляева // Ліки України . – 2009. – № 6 (132).-С.
31-37.

Европейская министерская конференция ВОЗ по борьбе с ожирением: отчет
о работе конференции / Всемирная организация здравоохранения. –
Стамбул, 15-17 ноября 2006 г . – 21 с. [електронні ресурси] / Режим
доступу: HYPERLINK
“http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/96461/E90143R.pdf”
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/96461/E90143R.pdf

Мировая статистика здравоохранения 2014 г.: значительный рост
продолжительности жизни: выпуск новостей / Всемирная организация
здравоохранения. – Женева, 15 мая 2014 г. [електронні ресурси] / Режим
доступу: HYPERLINK
“http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/world-health-statisti
cs-2014/ru/”
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/world-health-statistic
s-2014/ru/

Шадрин С. А. Ожирение у детей / С. А. Шадрин, А. В. Статова, Т. Е.
Привалова // Педиатрия. – 2013. – № 4.

Дианов О. А. Нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой
системы и метаболизма у детей с ожирением / О.А. Дианов, С. Ф. Гнусаев,
Д. А. Иванов, Б. Н. Яковлев, Б. А. Горшкова, Ю. С. Филлипова //
Педиатрия.- 2007.- Том 86, №3. – С.32-34.

Павлишин Г. А. Сучасні підходи до діагностики дитячого ожиріння /

Г. А. Павлишин, В. Б. Фурдела, О. Я. Самсон // Фундаментальні
дослідження. – 2012. – № 2-3 (26-27). – С. 47-51.

Фадеенко Г. Д. Ожирение и риск сердечно-сосудистых заболеваний /

Г. Д. Фадеенко, А. Е. Гриднев // Ліки України. – 2009. – № 7 (133) . –
С. 55-64.

Беловол А. Н. К вопросу о коррекции факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний у детей и подростков / А. Н. Беловол,

И. И. Князькова, Т. М. Фролова // Педіатрія. – 2012.- № 3. – С 17-19.

Наказ Міністерства охорони здоров’я України (МОЗ) № 254 від 27.04.2006.
Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за
спеціальністю “Дитяча ендокринологія”.

Большова О. В. Ожиріння в дитячому та підлітковому віці /

О. В. Большова // Здоров’я України. – 2008. – № 1(18). – С. 50-53.

Величко В. І. Нові методичні підходи в діагностиці ожиріння в дітей /

В. І. Величко // Здоровье ребенка . – 2012. – № 2(37).

Hainer Voejtech. Ожиріння – епідемія ХХІ століття : сучасний погляд на
проблему / Voejtech Hainer // Внутренняя медицина . – 2009. – № 4(16).

Public Health England. Measuring and interpreting BMI in Children

[електронні ресурси] / Режим доступу: HYPERLINK
“http://www.noo.org.uk/NOO_about_obesity/measurement/children”
http://www.noo.org.uk/NOO_about_obesity/measurement/children .

Коваленко В. Н. Керівництво по кардіології : в 3 т. / В. Н. Коваленко
– Т.3 – К.: МОРИОН, 2008. – 1424с.

Лупаніо В. П. Ожиріння як фактор ризику розвитку серцево-судинних
катастроф / В. П. Лупаніо // Кардіологія.- 2011. – № 5 (24). – С 35- 38.

Животова В. А. Реоэнцефалографическое исследование асимметрии мозкового
кровотока у детей 8-11 лет в покое и при выполнении информационной
нагрузки / В. А. Животова, Н. В. Воронова // Педагогический институт
Южного федерального университета. – 2012.- № 4.- С. 22-29.

Мутовкина Т.Г. Состояние мозкового и внемозгового кровообращения у
детей и подростков с церебральным параличом в динамике релаксационного
оздоровления / Т. Г. Мутовкина, Г. А. Шорин // HYPERLINK
“http://cyberleninka.ru/journal/n/vestnik-yuzhno-uralskogo-gosudarstvenn
ogo-universiteta-seriya-obrazovanie-zdravoohranenie-fizicheskaya-kultura
” Вестник Южно-Уральского государственного университета.  – 2008. – №
19(199). – С. 21-25.

Леженко Г. А. Факторы формирования артериальной гипертензии у детей с
ожирением/ Г. А. Леженко, К. Д. Гладун, Е. Е. Пашкова // Дитячий лікар.
– 2011.- №3. – С. 23-34.

Павлишин Г. А. Вплив метаболічних зрушень на розвиток артеріальної
гіпертензії у дітей з надмірною масою тіла та ожирінням / Г. А.
Павлишин, К. В. Козак // Журнал клінічних та експериментальних медичних
досліджень. — 2013. — Т. 1, № 2. — С. 243-247.

Токарчук Н. І. Раціональне харчування дітей раннього віку крок до
профілактики надмірної маси тіла та ожиріння / Н. І. Токарчук, Є. В.
Тимчук // Перинатология и педиатрия. — 2010. — № 3. — С. 61-63.

Клініко-параклінічна характеристика метаболічних порушень у дітей з
надмірною масою тіла та ожирінням : автореферат… канд. мед. наук,
спец.: 14.01.10 – педіатрія / К. В. Козак. — Тернопіль : Тернопільський
держ. мед. ун-т ім. І.Я. Горбачевського, 2014. — 21 с

Наказ Міністерства охорони здоров’я України (МОЗ) № 802 від 13.09. 2013
р. «Критерії оцінки фізичного розвитку дітей шкільного віку».

Нетяженко В. З. Структурні зміни міокарда при хронічній серцевій
недостатності ІІ функціонального класу на тлі надлишкової маси тіла та
абдомінального ожиріння / В. З. Нетяженко, П. П. Бідзілля // Запорізький
медичний журнал .- 2014. – № 2(83) . – С. 22-25.

Сміян О. І., Ємець О. М., Сай В. П. Проблеми природного вигодовування
дітей до року в м. Суми // Актуальні питання експериментальної та
клінічної медицини : матеріали Міжнародної науково-практичної
конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів, 19-21
квітня 2006 р. — Суми : СумДУ, 2006. — С. 76.

Задоиченко В.С. Основные особенности нормальной ЭКГ у детей / В. С.
Задоиченко, Г. Г. Шехян, А. М. Щикота , А. А. Ялымов // Здоровый
ребенок. – 2013. – № 3. – С 19-27.

Lang T. A., Secic M. How to report statistics in medicine. –
Philadelphia: American college of physicians . 2006. – 408 р.

Livingstone B. Epidemiology of childhood obesity in Europe // Eur J
Pediatr –

2010. – № 159 . – 14-34 р.

World Health Organization – Noncommunicable Diseases (NCD) Country
Profiles, 2014.

Park M. K. The Pediatric Cardiology Handbook. – 4th ed. – Mosby, 2009.
– 452 p.

Kadzmarzyk P. T. Epidemiology of obesity // CMAJ. – 2007. – № 176 . –
P. 18-20.

Kadzmarzyk P. T., Janssen I., Morisson K.M., Tremblay
M.S.Classification of overweight and obesity in children and adolescents
// CMAJ. – 2007. – № 176 . – P. 27-32.

Kadzmarzyk P. T. Chanoine J-P. Clinical evaluation of obese children
and adolescents // CMAJ. – 2007. – № 176 . – P. 45-49.

Dent R., Vallis M., Hramiak I., Francis J.A. Role of the health care
team in the evaluation and management of obesity // CMAJ. – 2007. – №
176 . – P. 49-53.

McTeer H. Fat, Young, and Poor: Why Breastfeeding Is a Critical Weapon
in the Fight Against Childhood Obesity // Breastfeeding Medicine. —
2012. — Vol. 7, № 5. — P. 235-236.

HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&do
pt=Abstract&list_uids=17056861” \t “_blank” Taheri S ; The link between
short sleep duration and obesity: we should recommend more sleep to
prevent obesity // Archives of Disease in Childhood. – 2006. – № 91. –
Р. 881-884.

Orsi CM, Hale DE, Lyncj JL. Pediatric obesity epidemiology. Curr.
Opinion in Endocr // Diabetes&Obesity. 2011; 18: 14–20.

World Health Organization. HYPERLINK
“http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/en/” \t “_blank”
Childhood overweight and obesity ; World Health Organization.

American Academy of Child and Adolescent Psychiatry/ Obesity in
children and teens // Facts for families. – 2011. -№ 79(3-11). – Р.
11-13.

Зелінська Н. Б. HYPERLINK
“http://www.mif-ua.com/archive/article/10081” Стан надання
спеціалізованої допомоги дітям з ендокринною патологією в Україні у 2008
році / Н. Б. Зелінська, С. І. Осташко, С. Г. Руденко // HYPERLINK
“http://www.mif-ua.com/archive/article/10081” Международный
эндокринологический журнал . – 2009. – № 5(23).

Зелінська Н. Б. HYPERLINK
“http://www.mif-ua.com/archive/article/10081” Стан надання
спеціалізованої допомоги дітям з ендокринною патологією в Україні у 2010
році / Н. Б. Зелінська, С. І. Осташко, С. Г. Руденко // HYPERLINK
“http://www.mif-ua.com/archive/article/10081” Международный
эндокринологический журнал . – 2011. – № 3(35).

Abel ED, Litwin SE, Sweeney G. Cardiac remodeling in obesity
// Physiol Rev . – 2010.- VOL 3, N 3 – Р.389–419.

Sturm R. Childhood obesity – what we can learn from existing data on
societal trends? // Preventing chronic diseases. – 2005. – Vol. 2 (1). –
P. 12.

Peeters A., Barendregt J. J., Willenkens F. et al. Obesity in adulthood
and its consequences for life expectancy: a lifetable analysis // Ann.
Intern. Med. — 2003. — Vol. 138. — P. 24–32.

Grundy S. M. A changing paradigm for prevention of cardiovascular
disease: emergence of the metabolic syndrome as a multiplex risk factor
/ S.M. Grundy // Eur. Heart J. — 2008, Suppl. 10 (Suppl. B). — B16–B23.

Vos M. B., Welsh J. Childhood obesity: update on predisposing factors
and prevention strategies / Vos M.B., Welsh J. // Curr. Gastroenterol.
Rep. — 2010. — № 12(4). — P. 280–287.

Zimmet P., Alberti G. The metabolic syndrome in children and
adolescents / Zimmet P., Alberti G. // Lancet. — 2007. — 369. —
2059–2961.

Bagry H. S. Metabolic syndrome and insulin resistance / H.S. Bagry, S.
Raghavendram, F. Carli // An esthesiology. — 2008. — Vol. 108 (3). — P.
506–523.

Barlow S. E. and the Expert Committee. Expert committee recommendations
regarding the prevention, assessment, and treatment of child and
adolescent overweight and obesity: summary report // Pediatrics. — 2007.
— 120, Suppl. Dec. — S164-S192.

Growth velocity based on weight, length and head circumference. Geneva
// Bulletin of the World Health Organization. — 2007. — 85. — 660-7.

Wethington H. R. Physician practices related to use of BMI-for-age and
counseling for childhood obesity prevention: A cross-sectional study /
Wethington H. R., Sherry B., Polhamus B // BMC Fam. Pract. — 2011. — 12.
— Р. 80.

Vos M. B., Welsh J. Childhood obesity: update on predisposing factors
and prevention strategies // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2010. — №
12(4). — P. 280-287.

PAGE \* MERGEFORMAT 60

Похожие документы
Обсуждение
    Заказать реферат
    UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2019