Лекція

Клініка, діагностика, особливості перебігу та лікування абсцесів
флегмони з локалізацією біля верхньої щелепи

 

П Л А Н

Анатомо-фізіологічні особливості клітковинних просторів, прилягаючих до
верхньої щелепи;

Особливості клінічних проявів і оперативних доступів;

Ускладнення.

Актуальність теми визначається поширеністю абсцесів і флегмон,
прилягаючих до верхньої щелепи, важкістю перебігу, діагностики та
лікування.

В хірургічній стоматології розрізняють підочну і виличну ділянки. За
анатомічним поділом вони відносяться до поверхневої бокової ділянки
обличчя.

Розрізняють такі стадії запальної реакції тканин: І – набряку, ІІ –
інфільтрації, ІІІ – гнійного розплавлення тканин, ІУ – некрозу, У –
обмеження вогнища з утворенням грануляційного валу або подальшого
поширення гнійного процесу.

Флегмони і абсцеси щічної ділянки.

Межі: зверху – нижня межа виличної кістки, знизу – нижній край нижньої
щелепи, ззаду – передній край жувального м’язу, спереду – підочна,
губна, підборідкова ділянки. Інфекція проникає в цю ділянку від верхніх
або нижніх корінних зубів, рідше при розповсюдженні гнійного ексудату з
субперіостальних абсцесів цієї ділянки, частіше в результаті
розповсюдження гною з підскроневої, крилопіднебінної і скроневої ямок.
Вказаному поширенню інфекції сприяє з’єднання перелічених клітковинних
просторів через жировий комок щоки.

По цих же клітковинних шляхах гнійний процес може поширюватись і в
зворотньому напрямку, коли наприклад, при інфікуванні жирової клітковини
щоки через пошкоджену слизову оболонку або гематогенним шляхом при
виразковому стоматиті первинно утворюється абсцес щоки, який швидко
розповсюджується і переходить в розлиту флегмону.

Передвісником генералізації інфекції є втягнення в запальний процес
жирового комка Біша. При цьому на фоні в’ялого протікання захворювання
наступає погіршення стану, як місцевого, так і загального, що
пояснюється відносно великим об’ємом жирового комка, а головне – швидкою
розсмоктуваністю токсинів із всіх зацікавлених клітковинних просторів.

Свідчать про втягування в процес жирового комка – швидке наростання
набряку щоки, повіки і поява через добу або навіть раніше спочатку
безболісної подушкоподібної припухлості в скроневій ділянці над виличною
дугою. При пальпації визначається “несправжня флюктуація”, наростає
м’язева контактура за рахунок включення в процес обох криловидних
м’язів.

Хірургічне лікування абсцесу і тим більше флегмони щоки не просте, не
дивлячись на уявну доступність гнійника. Це пояснюється тим, що ексудат
може находитися в різних шарах цієї ділянки. Якщо з зовнішньої сторони
щоки набряк незначний, а в порожнині рота відмічається різке вибухання
слизової оболонки, це свідчить про розміщення гнійника між підслизовим
шаром і щічним м’язом. При такій локалізації розкриття може бути успішно
проведено через слизову оболонку. При переважному розповсюдженні набряку
назовні, відносно незначному втягуванні в процес слизової оболонки
гнійник розміщується між щічним апоневрозом і щічним м’язом. Успішне
усунення гнійника може бути досягнуто розкриттям або зі сторони шкіри по
нижньому краю запального процесу, або зі сторони порожнини рота, але з
дренуванням порожнини гнійника через трубку.

При пізньому звертанні до хірурга процес, як правило, розповсюджується
на всі шари клітковини цієї локалізації і розкривати гнійник нерідко
приходиться як через слизову оболонку, так і через шкіру по типу
накладання контрапертури.

Абсцеси і флегмони підочної ділянки

Вихідними воротами найчастіше є запальні процеси від верхніх ікол і
перших премолярів, рідше – від верхніх бокових різців або других верхніх
премолярів, може поширюватись зі щічної ділянки.

Межі ділянки: зверху – нижній край очниці, знизу – альвеолярний паросток
верхньої щелепи, зсередини – бокова межа носа, ззовні – виличнощелеповий
шов. Між пучками мімічних м’язів є більші і менші клітковинні простори,
на які може поширюватись гнійне запалення, наприклад, абсцес з
локалізацією в собачій ямці (fossa canina). Розрізняють абсцес підочної
ділянки і флегмону підочної ділянки.

В клінічній картині абсцесу підочної ділянки, як і всіх поверхнево
розташованих гнійників обличчя, характерними являються наявність
значного набряку, швидке втягування в процес шкіри і значні самовільні
болі, пов’язані із здавленням і подразненням нижньоорбітального нерва.

Як було сказано, в підочній ділянці розташовуються мімічні м’язи, кожен
з яких має свій пухкий фасціальний футляр. Між м’язами є тонкі прошарки
жирової клітковини, що переходять одна в другу без фасціальних перепон,
тому гнійники цієї ділянки можуть розповсюджуватися в щічну і виличну
ділянку, а по ходу кутової вени — в орбіту.

Розкриття абсцесу підочної ділянки проводиться по перехідній складці
слизової оболонки на рівні 1-2-3 зубів, але на відміну від
періостеотомії рекомендується тупим шляхом /кровозупинним зажимом /
пройти до верху в іклову ямку і розсунути м`язи. Крім того, необхідно
мати на увазі, що звичайного дренування гумовою або целофановою смужкою
деколи буває недостатньо, так як порожнина абсцесу, не дивлячись на
дренування, постійно продовжує наповнюватися гнійним ексудатом, Це
пов`язано з тим, що дренажна полоска стягується скоротливими мімічними
м`язами. Для досягнення повноцінного дренування можна застосовувати
перфоровану вузеньку гумову трубку, а деколи приходиться проводити
розкриття абсцесу через шкіру.

Ускладнення: втягування щічної, виличної ділянок підскроневої ямки,
поширення інфекції по лицевій вені і виникнення тромбофлебіту кутової
вени з переходом на синуси твердої мозкової оболонки.

Границі виличної ділянки відповідають границям виличної кістки: зверху
вона підходить до нижнього краю скроневої ямки і краю орбіти, спереду —
до підочної ділянки, знизу — до щічної, і ззаду — до привушно-жувальної
ділянки. Первинні гнійники в виличній ділянці майже не зустрічаються,
але вона широко з’єднана з усіма оточуючими її клітковинними просторами,
і гнійний ексудат може безперешкодно просуватися в тім чи іншім
напрямку. Тому при переході абсцесу в флегмону в процес включаються
підочна, скронева, щічна і привушно-жувальна ділянка.

Якщо хірургічне розкриття абсцесу виличної ділянки проводять по нижньому
краю найбільшого випинання гнійника зі сторони шкіри, то розкриття
флегмони частіше вього приходиться проводити в залежності від
розповсюдження гнійника на сусідні клітковинні простори. Найбільш
раціональним методом є широкий розтин по проекції нижнього краю гнійника
зі сторони шкіри з одночасним накладанням контрапертури в ділянці
поміченого розповсюдження процесу. При тривалому перебігу флегмони і
абсцесу розвивається вторинний кортикальний остеомієліт.

3. Абсцеси і флегмони орбітальної ділянки

( верхня і нижня повіка)

Межі — стінки очниці. При абсцесах повіки різко набряклі, дуже щільні,
очна щілина зімкнута, пальпація їх болюча, в той час як рухомість очного
яблука і зір не порушені.

Хірургічне вскриття абсцесів повік проводять за місцем, найбільших змін
/випинання, почервоніння шкіри/, направлення лінії розрізів — по шкірних
складках повік навколо очного яблука. Потім проводять глибоке шарування
тканин повіки тупим шляхом до появи гною і вводять дренажну гумову
полоску.

В клітковинні простори орбіти інфекція проникає:

а/ по ходу кутової вени лиця при тромбофлебітах;

б/ зі сторони гайморової порожнини через задню стінку в крилопіднебінну
ямку, а звідти через нижню очну щілину в очницю;

в/ цим же шляхом інфекція проникає при одонтогенних флегмонах
підскроневої і крилопіднебінної ямок;

г/ із «собачої» ямки по нижньому орбітальному каналу.

В поодиноких випадках спостерігається виникнення гнійного целюліту
ретробульбарної клітковини в результаті деструкції задньої стінки
гайморової порожнини при гаймориті і при розповсюдженні гною в очницю
через нижньоочну щілину.

Клінічне протікання флегмони очниці важке: висока температура, різко
виражена інтоксикація, сильні головні болі в результаті здавлення нервів
і проникнення токсинів через отвір здорового нерва в порожнину черепа,
швидко розвивається хемоз, повіки набрякають, появляються екзофтальм і
диплопія. При значному поширенні гнійника наступає порушення рухомості
очного яблука, наростає болючість при пальпації.

Лікування хворого з флегмоною очниці проводять після спільного огляду
окуліста, стоматолога, нейрохірурга. Хірургічне розкриття гнійника
проводять по нижньозовнішньому краю очниці. Після розкриття шкіри,
клітковини, фасції туго зігнутим кровозупинним зажимом проходять до
задньої поверхні очного яблука, тобто до ретробульбарної клітковини,
дотримуючись латеральної кісткової стінки, одержують гній, вводить
дренажну перфоровану трубку /або напівтрубку/.

h

j

j

той факт, що довге здавлення зорового нерва може привести до його
атрофії, тобто втрати зору, в важких, складних випадках приходиться
вдаватися до дренування ретробульбарного гнійника через гайморову
порожнину. При цьому проводять трепанацію гайморової порожнини типовим
вяутріротовим підходом. Проводять зняття верхньої кісткової стінки в
дистальному II відділі і розкриття накістя і фасції дна очниці. До
усунення флегмони очниці для щоденного пробивання гайморову порожнину
залишають відкритою. Через 10 — 15 діб трепанаційний отвір зі сторони
порожнини рота зашивають наглухо, а подальше дренування гайморової
пазухи проводять через природній отвір в середньому носовому ході.

4. Абсцеси і флегмони скроневої ямки

Границі скроневої ямки відповідають границям скроневого м’язу: зверху і
ззаду скронева лінія, спереду-лобний паросток виличної кістки,
знизу-скроневий паросток виличної кістки, ззовні -вилична дуга.
Внутрішня — кісткова площадка, утворена скроневою, тім`яною і основною
кістками.

Таким чином, скронева суглобна ямка, заповнена скроневим суглобовим
м`язом з трьох сторін, надійно обмежена від сусідніх ділянок, тим більше
що покриваючий її із зовні апоневроз щільно прикріплений по вказаних
границях з кістками черепа. На противагу цьому нижня границя тільки
умовна, так як ямка, вільно з`єднується під скуловою дугою з жировим
комком щоки, підскроневою і крилопіднебінною ямками, піджувальним
простором, а через нижньоочну щілину — з очницею. Всі ці простори
заповнені пухкою клітковиною і є провідниками для поширення гнійника.

В скроневу ямку інфекція проникає із перелічених клітковинних просторів.
Особливо найчастіше причиною флег-мони є періостит в ділянці великих
молярів верхньої щелепи, який поширився на щічний жировий комок або на
скроневу ямку. Із підмасетеріального простору гній в скроневу ямку
проникає рідше, так як на рівні виличної дуги до вінцевого паростка
гілки нижньої щелепи прикріплюється скроневий м`яз і з`єднання практично
немає.

В скроневій ділянці клітковинні простори в глибину розповсюджуються в
декілька шарів: перший підшкірний жировий шар починається зразу ж під
шкірою, внутрішня його поверхня обмежена білявушно-жувальним
апоневрозом; другий, що являється основним футляром клітковим,
знаходиться між апоневрозом і скроневим м`язом, тут є додаткова невелика
щілина між двома листками апоневрозу в ділянці прикріплення його до
верхнього краю виличної дуги, третій, самий глибокий — під скроневим
м`язом .

Клінічний скроневий перебіг флегмони залежить від локалізації гнійника.
Так, при втягуванні в процес тільки підшкірної жирової клітковини,
вхідними воротами інфекції для якої являється шкіра /фурункул, травма і
т.д./ запальний інфільтрат вирізняється велиними розмірами,
розпливчастою формою, рівномірним розповсюдженням над виличною дугою,
так як поверхнева фасція до кісткового скелету не прикріплюється. М`яз в
процес не втягнений, тому запальної контрактури майже немає і, не
дивлячись на великий набряк, клінічне протікання не важке. Хірургічне
розкриття поверхневої флегмони проводять по нижній границі гнійника з
врахуванням косметичних вимог.

При розташуванні в другому шару клітковинних просторів клінічна картина
флегмони характеризується значно більш важким перебігом, вираженою
інтоксикацією, тенденцією до розповсюдження інфекції в глибоко лежачі
ділянки, запальною контрактурою II ступені, інфільтрат має вигляд
«пісочного годинника», так як він розповсюджується під виличну дугу.

Хірургічний доступ до гнійника складний. Це пояснюється тим, що найбільш
доступний метод розкриття майже вертикальним розрізом по передній
границі скроневої ямки, як правило, являється недостатнім, так як рівень
гнійника, що виходить під виличну дугу, опиняється нижче розтину і
дренування порожнини буває неповноцінним. В подібних випадках необхідно
нормування контрапертури в присінку порожнини рота в ділянці верхніх
молярів. Для здійснення більш вільного відтоку ексудату проводять
скрізне дренування, для чого кінець широкої і довгої гумової полоски
/або перфорованої трубки/, введеної в рану скроневої ділянки, виводять
через рану в присінок порожнини рота на рівні двох останніх корінних
зубів. Таке дренування робить можливим повноцінне наскрізне промивання
порожнини гнійника теплими розчинами антисептиків, а при важкому
перебігу — подовженє промивання порожнини з чергуванням антисептиків,
протеолітичних ферментів і антибіотиків.

При розлитій флегмоні скроневої ділянки з розповсю -дженням вниз на
скроневу ямку і тим більше на біляглотковий простір необхідно розкрити
гнійник зі сторони підщелепової ділянки широким розтином паралельно краю
нижньої щелепи.

З метою здійснення повноцінного дренування гнійника, розташованого вище
дуги, необхідно уникати «пісочного годинника», який утворюється в
результаті недостатнього виведення затискача, котрим перфорували
гнійник, не з роздвоєними, а з зімкнутими браншами.

Абсцес в міжапоневротичному трикутному просторі над виличною дугою
самостійного значення не має, так як його дренують в загальний
підапоневротичний гнійник і розкривають описаним вище методом. Цей
гнійний процес виникає в результаті інфікування зі сторони виличної
ділянки без ураження скроневої ямки. В таких випадках проводять
розкриття основного вогнища — виличного, а вхід в міжапоневротичну
щілину розширюють тупим шляхом, затискачем вводять гумову трубку.

Флегмону найбільш глибокого підм`язевого клітковинного шару розкривають
одним з описаних вище методів, з тією тільки різницею, що при проведенні
розтину по передньому краю скроневого м`язу, останній необхідно широко
відшарувати від кістки, так як внаслідок запальної контрактури м`язи
щільно прилягають до підлеглих тканин, що затруднює вихід гною.
Дренування підм`язевого вогнища здійснюють перфоративною трубкою.

5. Флегмони підскроневої і крилопіднебінної

ямки

Верхньою стінкою підскроневої ямки є підскронева поверхня великого крила
клиновидної кістки. Зсередини підскронева ямка обмежена зовнішньою
пластинкою криловидного паростка клиновидної кістки і латеральною
стінкою глотки. Передньою границею є горб верхньої щелепи, зовнішньою —
гілка нижньої щелепи.

Крилопіднебінна ямка, широко з`єднуючись з підскроневою, розташована
досередини від неї. Передньою межею крило-піднебінноі ямки є задня
стінка верхньої щелепи, задньою-велике крило і передня поверхня
криловидного паростка клиновидної кістки. Зверху обмежена нижньою
поверхнею тіла клиновидної кістки, знизу вона переходить в
крилопіднебінний канал. Внутрішня стінка утворена зовнішньою поверхнею
вертикальної частини піднебінної кістки .

Біля цих ділянок є криловидні венозні сплетення, які мають прямі
сполучення з очницею, а значить і з внутрічереповими венозними синусами,
то стане ясним важливість цих ділянок з точки зору своєчасного,
ціленаправленого і патогенетичного основного лікування гнійних процесів
з метою попередження загрозливих ускладнень.

Інфікування скроневих і крилопіднебінних ямок походить із вогнищ
запалення в ділянці верхніх молярів. Клінічний перебіг важкий,
розповсюдження гнійного процесу на клітковинний простір в 1-у добу не
приводить до зовнішніх проявів, але загальний стан погіршується за
рахунок швидкого наростання інтоксикації. Запальна контрактура щелеп
виражена слабо, підіймається температура тіла до високих цифр, тривожать
сильні головні болі. На 2-у добу появляється припухлість в нижній
третині скроневої ямки, а потім набряк повік, можливий хемоз. Якщо не
провести екстренне хірургічне розкриття гнійника, процес поширюється в
навкологлотковий простір, при цьому посилюється біль при ковтанні,
змінюється мова.

Розкриття гнійного вогнища проводять зі сторони присінку порожнини рота
на рівні верхніх молярів. Зігнутим затискачем проходять за горб верхньої
щелепи в направленні входу в крилопіднебінну ямку, звідти під тиском
витікає ексудат. Якщо гнійник ще не опустився нижче описаного розрізу,
настає покращення; якщо появилися ознаки втягування в процес
біляглоткового простору, то доцільно відразу провести розтин зі сторони
підщелепової ділянки.

8. Абсцеси і флегмони м`якого і абсцеси твердого піднебіння

В м’яке піднебіння інфекція проникає або безпосередньо із
навколоверхівкового вогнища верхнього третього моляра, або при
розповсюдженні гною із підскроневої чи крилопіднебінної ямки.

Важкість клінічного перебігу флегмони визначається поширеністю гнійника
на інші клітковинні простори. М`яке піднебіння значно збільшене в
розмірах, зміщено в здорову сторону, м`язи його в стані напруження.

Лікування флегмони і абсцесу м`якого піднебіння хірургічне, проводять
розтин по місцю найбільшої виразності гнійника, для дренування вводять
гумову полоску.

Абсцеси твердого піднебіння виникають в результаті розповсюдження
інфекції на протязі ділянки біля верхівкових

вогнищ зубів верхньої щелепи, корені яких розташовані ближче до
піднебінної поверхні альвеолярного паростка /другий різець, піднебінний
корінь першого моляра/. Клінічний перебіг гнійників твердого піднебіння
характеризується інтенсивними болями, так як в цій ділянці відсутній
підслизовий пухкий шар і щільна сливова оболонка відшаровується від
кістки разом із окістям. По цій же причині нерідко виникають затруднення
в здійсненні повноцінного дренування: пружні, товсті краї рани
зближуються і усувають дренажну полоску. Для уникнення затримки гною
рекомендують висікати невелику частину тканин по краю розрізу, тобто
формувати дренуючий отвір в слизовій оболонці.

Список використаної літератури:

«Хирургическая стоматология» під ред. Т.Г.Робустової. Москва, 2000.

«Хирургическая стоматология» під ред. В.І.Заусаєвої. Москва, 1981.

«Основы хирургической стоматологии» Ю.І.Бернадський. Київ, 1983.

Конспекти лекцій.

Похожие записи