Лекція

Клінічна фармакологія антиаритмічних препаратів

План.

1. CAST — Cardiac Arrhythmia Suppression Trial.

2. Сицілійський гамбіт 0 — новий підхід до лікування аритмій.

3. Етіологія аритмій.

4. Патогенетичні основи порушень ритму серця.

5. Класифікація ААП І А, І В, І С — класів.

6. Сицілійський гамбіт 1 — 5.

7. Небажані ефекти ААП.

Дослідження по подоланню аритмій (1727/1325 хворих)

Сицілійський гамбіт

І С клас: ФЛЕКАЇНІД 100-150 мг/день,

ЕНКАЇНІД … Х 50 мг/день, ЕТМОЗИН 200-250 мг/день

Через 22 місяці:

1.Загальна смертність після ефективного лікування екстрасистоли ІІІ — V
класів за Lown збільшилась у 2,5 рази.

2. Раптова коронарна смерть зросла у 3,6 рази.

Класифікація шлуночкових екстрасистол за Lown

0 — екстрасистол немає або ж вони є епізодичними;

І — пооодинокі номотопні екстрасистоли, до 5 за 1 хвилину або до
30 за 1 годину;

ІІ — номотопні екстрасистоли, > 5 за 1 хвилину або > 30 за 1
годину;

ІІІ — політопні (поліморфні) екстрасистоли (2 і більше ектопічних
вогнищ);

IV a — бісистолія, парні номотопні екстрасистоли;

IV б — 3 — 5 екстрасистол підряд, короткі «пробіжки» шлуночкової

пароксизмальної тахікардії;

V — екстрасистоли типу «R-на-T» (передвісники фібриляції шлуночків).

Пост-CAST-ера

У разі безсимптомних або малосимптомних аритмій ААП не
призначаються.

Із всіх ААП найбільш ефективним є АМІОДАРОН (КОРДАРОН)

від фірми SANOFI, його ефективність складає 50-70%. Він може
застосовуватись у комбінації з (-адреноблокаторами, препаратами групи І
В за Williams.

Новий підхід до класифікації антиаритмічних препаратів, який базується
на їх дії на аритмогенні механізми.

Концепція пошкодованого параметра.

Антиаритмічні препарати можуть викликати як антиаритмічні, так і
аритмогенні ефекти.

Ймовірність антиаритмічної дії 50%, рідко — 90%.

Етіологія аритмій

Функціональні порушення ритму серця при здоровому серці (чай, кава,
алкоголь, наркотики, фізичне навантаження, емоції, дія фізичних
чинників- тепло, холод, електромагнітне поле, іонізуюче випромінювання).

Функціональна кардіопатія: синдром пролабування мітрального клапана,
аномальні хорди, нейроциркуляторна дистонія за кардіальним типом.

Органічні захворювання міокарду: коронарна хвороба, міокардити,
кардіоміопатії, гіпертензивне серце.

Гемодинамічні аритмії: вроджені і набуті вади серця, артеріальна
гіпертензія, серцева недостатність.

Гормональні аритмії: феохромоцитома, тиреотоксикоз, гіпотіреоз.

Ятрогенні аритмії:

-внаслідок маніпуляції на серці (ЧСЕКС, ЕФД, коронарграфія),

-аритмогенний ефект препаратів (хінідин, новокаїнамід,
(-адреноблокатори).

Вроджені стани: WPW, CLC, Romano-Word (QT (), мукоматозна дегенерація
ендокарду.

Інтоксикації: серцевими глікозидами, адреноміметиками, похідними пурину
(еуфілін).

Патогенетичні основи порушень ритму серця

1. Порушення цілості клітинних мембран: розлад іонної рівноваги,

надмірний вхід іонів натрію в клітину і вихід іонів калію з клітини,

дизбаланс між входом натрію і виходом калію

КАНАЛИ є великими глікопротеїдами, розташованими у мембрані клітин, в
яких під впливом певних стимулів (зміна вольтажу мембрани, хімічні
сигнали, механічна деформація) утворюються пори, які забезпечують
танспорт іонів.

Швидкість відкриття каналу може складати ( 1 мс або ж кілька секунд.

Натрієві канали: швидкі, середні, повільні (ААП І А, І В, І С).

I Na = вольтаж-відкриваючі, забезпечують вхідний струм іонів натрію, що
викликає швидку деполяризацію клітин передсердь, системи Гісса-Пуркіньє
і міокарду шлуночків; їх немає у синусовому вузлі і AV-вузлі.

I Na — В = вольтаж-незалежний канал, який забезпечує струм натрію в
клітинах СВ.

Кальцієві канали є у серці, ГМК судин, в мозку, ендокринних залозах.

І Са — L канали є у серці, блокуються верапамілом, дильтіаземом,
ніфедипіном.

Канали І Са — Т є у клітинах-пейсмекерах, працюють на пізніх стадіях
фази 4 — деполяризації в синусовому вузлі і клітинах системи
Гісса-Пуркіньє, відіграють роль у виникненні аномального автоматизму
передсердь.

Вхід Са++ через канали І Са — L типу забезпечує деполяризацію і
поширення

імпульсів у клітинах синусового і передсердно-шлуночкового вузлів (фаза
2).

Калієві канали- 6 типів калієвих каналів:

1. Канал І К — забезпечує струм калію в період фази 2 потенціалу дії.
Відкривається ізакривається повільно. Є основним каналом, який
забезпечує реполяризацію.

2. Канал І Кі — відповідальний за підтримку потенціалу спокою у клітинах
передсердь, передсердно-шлуночкового вузла, системи Гісса-Пуркіньє,
шлуночків; їх немає у синусовому вузлі; не функціонує в час
деполяризації.

3. Канал І Кto — є вольтаж-залежним, його активність моделюється
нейротрансміттерами, що призводить до зміни тривалості потенціалу дії і
до гетерогенності реполяризації; є в мозку, скелетній мускулатурі.

4. Канал І К ach — активується ацетилхоліном через G-протеїн, через
нього відбувається постійний вихід К+ з клітини, але особливо в час
реполяризації (фаза 3).

5. Канал І К АТФ — закривається АТФ і відкривається гіпоксією, тобто є
метаболічно регулюючим; він є у всіх структурах серця, за винятком СВ.

6. Канал І К Са — їх фізіологічне значення ще не з’ясоване.

Блокаторами калієвих каналів є: кордарон, соталол,

орнід з високою блокуючою активністю і новокаїнамід, ритмілен,

хінідин з
середньою блокуючою активністю.

2. Вкорочення періоду рефрактерності.

3. Активація спонтанної діастолічної деполяризації

(4-ої фази трансмембранного потенціалу).

Механізм дії антиаритмічних препаратів.

Клас І — блокатори натрієвих каналів

Клас І А :

Блокада входу іонів натрію (особливо в період «овершут»)

і виходу калію;

2. Подовження періоду рефрактерності;

3. Пригнічення спонтанної діастолічної деполяризації.

«Проміжні» ААП, ефективні при тахіаритмії і брадиаритмії.

Клас І В: «швидкі» ААП, блокують Na-канали тільки при досягненні

певної достатньо високої чсс. При зростаннї чсс
ступінь

блокади Na-каналів зростає.

Клас І С: «повільні» ААП, блокують Na-канали навіть при нормальному

ритмі. Ефективні при будь-якій чсс.

Клас І D: комбінована дія — характерна для класів І А, І В, І С.

Клас І Е: гальмування проведення імпульсів по передсердях і системі

Гісс-Пуркіньє. Відсутність впливу на проведення імпульса

через передсердно-шлуночкове з’єднання.

Класифікація антиаритмічних засобів за Vaughan Williams E.M.

Клас І А — блокатори натрієвих каналів

1. Хінідин, хінідин-дурулес;
4. Кінелентин, кінітард;

2. Дізопірамід, ритмодан, ритмілен, норпасе; 5. Прокаїнамід,
прокаїнід;

3. Новокаїнамід;
6. Калій, панангін, аспаркам.

Клас І В — блокатори натрієвих каналів

1. Лідокаїн, ксилокаїн, ксилокарт; 3.
Тримекаїн;

2. Токаїнід;
4. Дифенін, дифенілгідантоін.

Клас І С — блокатори натрієвих каналів

1. Флекаїнід, індекаїнід, енткаїнід, лоркаїнід;

2. Пропафенон (ритмонорм);

3. Етацизин.

Клас І D — блокатори натрієвих каналів

Етмозин, моріцизин.

Клас І Е — блокатори натрієвих каналів (не визнаний офіційно)

Алапінін, бонекор, аймалін (гілуритмал, неогілуритмал, пульс-норма).

Клас ІІ : (-адреноблокатори

пропранолол, атенолол, метопролол, соталол, коргард,сектраль).

Клас ІІІ : видовжувачі процесів реполяризації

аміодарон (кордарон), орнід (бретилію тозилат), соталол.

Клас ІV : блокатори кальцієвих каналів:

1. Верапаміл (ізоптин, феноптин);

2. Дилтіазем (дільзем, кардизем, дилькоран);

3. Ніфедипін, амлодипін, фелодипін.

Сицілійський гамбіт — 1

Реципрокна передсердно-шлуночкова тахікардія

ЧСС — 150-220 /хв.,QRS правильної форми, не деформований.

1. АТФ, iv струменево, 10-20 мг.

2. Верапаміл (фіноптин, ізоптин) iv 10 мг.

3. Новокаїнамід 1 г (10 мл 10% розчину) iv.

4. Аймалін (гілуритмал, неогілуритмал) 50-75 мг iv.

5. Дізопірамід (норпасе, ритмілен, ритмодан) 100-150 мг/добу, iv.

6. Дігоксин 0,5 мг iv.

7. Кардіоверсія. Дефібриляція. ЧСЕКС.

Сицілійський гамбіт — 2

Суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія (передсердно-шлуночкова
тахікардія) з участю додаткових провідних шляхів (Паладіно-Кента,
Джеймса, Махайма):

1. Кордарон (аміодарон) — 300-450 мг iv + 600 мг/день ро.

2. Етмозин (моріцизин) — 2,5% 2-4 мл iv.

3. Етацизин 50-100 мг iv.

4. Аймалін (гілуритмал, тахімалін) 2,5% 2-4 мл iv.

Сицілійський гамбіт – 3(

Пароксизми миготливої аритмії

1. Гемодинамічний варіант:

Дігоксин — 100% СДН (1,75 мг i.v.) у першу добу, в режимі підтримуючого

дозування з другої доби (0,5 мг/добу i.v. або 0,4 мг/добу р.о.)

2.Ідіопатичний варіант:

АМІОДАРОН – КОРДАРОН

Похідне бензофурану, 37% йоду.

Період напіввиведення 28 днів (13-107 днів).

Всмоктується повільно, максимальна концентрація в плазмі настає через
3-7 годин.

D

l

t

D

l

A

A

P t R

°

&

&

&

&

gd:HI

Механізм дії

Блокує потік калію з клітини, внаслідок чого видовжується тривалість
потенціалу дії та інтервалу QT.

Попереджує виникнення аритмій за механізмом re-entry.

Блокує швидкі натрієві канали, зменшує максимальну швидкість підйому
потенціалу дії (мембраностабілізуюча активність).

Як неконкурентний блокатор адренергічних рецепторів справляє
брадикардитичний ефект шляхом сповільнення фази 4 потенціалу дії.

Гальмує проходження імпульсу через передсердно-шлуночкове з’єднання, а
також через додаткові шляхи (Паладіно-Кента, Джеймса, Махайма).

Властивості:

антиадренергічні, антитиреоїдні, мембраностабілізуючі (антиаритмічні),
судинорозширювальні (антиішемічні), антигіпертензивні.

Протипокази до застосування:

-брадикардія, -АВ-блокада ІІ-ІІІ ст., -гіпо- і гіпертіреоз,
-бронхіальна астма,

-гепатити і цирози печінки, -інтервал QT ( 0,48 сек.

Застосування:

1. Лікування та профілактика пароксизмальних суправентрикулярних
тахікардій — ортодромної та антидромної вузлової пароксизмальної
тахікардії (в т. ч. при с-мі WPW).

2. Лікування пароксизмів миготіння та тріпотіння передсердь.
Профілактика рецидивів МА.

3. Лікування пароксизмальної шлуночкової тахікардії, тріпотіння і
фібриляція шлуночків.

4. Лікування загрозливих для життя шлуночкових екстрасистол ІІІ — ІV
класів за Lown.

5. Лікування хворих на дилятаційну кардіоміопатію з СН І — ІV класів
NYHA.

6. Запобігання раптової серцевої смерті в разі асимптоматичних
шлуночкових аритмій.

Способи призначення і дози

Аміодарон — розчинна форма, 150 мг в одній ампулі,

Аміодарон — таблетована форма, 200 мг в одній таблетці.

У разі невідкладних станів — інтравенозно з розрахунку 5 мг/кг у вигляді
болюсу упродовж 20-30 хвилин через велику вену (для уникнення флебіту),
після чого 10-15 мг/кг/добу шляхом безперервної інфузії або ж в 3
прийоми.

Інтравенозне насичення залежно від ефекту продовжують 1-2-3 доби.

При відсутності ефекту від таких доз у хворих з рецидивуючою шлуночковою
тахікардією дозу препарату слід збільшити до 20-30 мг/кг/добу упродовж
3-5 днів.

В подальшому переходять на пероральний прийом 600-800 мг/добу 1-2 тижні,
потім 300-400 мг/добу 1-2 тижні, в подальшому 200 мг/добу тривалий час
(навіть роками).

У випадках ДКМП, постінфарктного серця з рецидивуючими порушеннями
ритму: 10 днів 600 мг/день, 10 днів 400 мг/день, 10 днів 200 мг/день, в
подальшому по 200 мг 2-3 рази на тиждень постійно.

Можливі побічні небажані ефекти

І. Серцеві:

1. Синусова брадикардія — 5-20%,

2. Блокада передсердно-шлуночкового з’єднання — 1-5%,

3. Аритмогенний ефект — шлуночкова пароксизмальнатахікардія типу
torsades de pointes (двонаправлена, внаслідок ( QT, гіпокаліємії) — < 3%. ІІ. Позасерцеві: 1. Фоточутливість - 25-55%, 2. Пігментація, сіре забарвлення шкіри - 1-5%. ІІІ. Дисфункція щитовидної залози: 1. Гіпотиреоз - 1-2%, 2. Гіпертиреоз - 1-2%, 3. Зміна Т3, Т4, без клініки - < 20%. ІV. Шлунково-кишкові розлади: 1. Підвищення активності печінкових ферментів - 15-50%, 2. Нудота, анорексія, закрепи - < 30%. V. Очні: 1. Мікровідкладання йоду в рогівці - > 70%,

2. Порушення зору — 6-14%.

VI. Неврологічні:

1. Тремор — 5-30%, 2. Порушення сну,
головний біль — 5-25 %

3. Периферійна нейропатія — < 5%, 4. Екстрапірамідні розлади - < 1%. VII. Легеневі: Пневмонії, фіброзуючий альвеоліт, рестриктивна ДН - 1-7%. Кордарон - 150-300-450 мг i.v. краплинно Схема: 200 мг Х 3 р./д. = 600 мг, 7-10 днів 200 мг Х 2 р./д. = 400 мг, 7-10 днів 200 мг Х 1 р./д. = 200 мг, 7-10 днів 200 мг Х 2-3 р./тиждень, тривало (2-3 і >місяців)

Хінідин

Схема: 0,2 г Х 21/2 години = 1,4 г — 1-ий день, 1,6 г — 2-ий
день, 1,8 г — 3-ій день,

2,0 г — 4-ий день, 2,2 г — 5-ий день, 2,4 г —
6-ий день.

Якщо хінідин в добовій дозі 2,4 г неефективний, то його слід відмінити.

Якщо ефект настапув раніше, то таку дозу слід вважати оптимальною для
даного хворого. Її застосовують упродовж 10 днів, а потім переходять на
підтримуючу дозу — 0,6 г/добу (0,2 г Х 3 р./д.) — 1-2 місяці.

Хінідин пролонгованої дії — КІНЕЛЕНТИН — 250 мг Х 3 р./д., підтримуюча
доза — 250 мг Х 1 р./д. упродовж 1-2 місяців.

3. Ішемічний варіант

— Нітрати: IMN (60 мг/добу) ISDN (80 мг/добу)

Атенолол: 100-150 мг Х 1 р./д.

Сицілійський гамбіт – 3’’

Мерехтіння — тремтіння передсердь

1. Поляризуюча суміш — i.v., краплинно

2. Дігоксин. Середня доза насичення (СДН) — 1,8 мг i.v. і 1,4 мг р.о.
при швидкому темпі дигіталізації

Перша доба — 100% СДН (по 0,5 мг кожні 4 години)

В подальшому — режим підтримуючої дози — 0,54 мг/добу (2 мл 0,075%) i.v.

або 0,42 мг/добу р.о.

3.У випадку неефективності монотерапії дигоксином призначають одну із
наступних схем:

А. Дігоксин 0,25 мг Х 3 р./д. + Хінідин 0,2 г Х 4 р./д.

Б. Дігоксин 0,25 мг Х 3 р./д. + Обзидан 10 мг Х 4 р./д.

В. Хінідин 0,2 г Х 4 р./д. + Обзидан 10 мг Х 4 р./д.

Г. Дігоксин 0,25 мг Х 2 р./д. + Хінідин 0,2 г Х 3 р./д. + Обзидан 10 мг
Х 4 р.

Після встановлення синусового ритму упродовж 2-3-ох місяців підтримуюча
терапія

тим препаратом, з з допомогою якого (або яких) був відновлений синусовий
ритм.

4. Якщо у хворого має місце високий ступінь тремтіння (1:1) з великою
частотою скорочень шлуночків (200-300 за 1 хв.) або ж якщо така ситуація
склалась в процесі лікування, то в такому випадку необхідна термінова
електрична кардіоверсія або ж дефібриляція (малим розрядом — 4-4,5 кВ).

Електроімпульсна терапія показана у випадку, коли мерехтіння або
тремтіння передсердь супроводиться гострою серцевою недостатністю,
кардіогенним шоком.

Сицілійський гамбіт – 4

Шлуночкова пароксизмальна тахікардія (Наявні: СА, НЛ, КШ)

ЕІТ — кардіоверсія, дефібриляція

Лідокаїн:

— 1-ий болюс 80-120 мг i.v. ( 3-4 хв.

— i.v. 2 мг/хв. (80-120 мг/год.)

— через 10 хв. i.v. повторний болюс 50% (40-60 мг) i.v. стуменево

— в/м кожні 3-4 години по 200 мг до загальної дози 3 мг/кг маси тіла

SEU:

Мексетилен (мексетил): 125-500 мг i.v. стуменево 5-10 хв.

Кордарон: 150-300-450 мг, i.v. ( 10-30 хв.

Новокаїнамід — 10-20 мл 10% розчину в 10 мл 0,9% NaCl, i.v. струменево,
5 хв.

Обзидан: 1 мл 0,1% в 10 мл 0,9% NaCl, i.v. струменево, кожні 5 хв. до
5-10 мг.

При відсутності ефекту або при наявності гіпотензіїї,

СН, НЛ — ЕІТ — кардіоверсія, дефібриляція.

Після кожної ЕІТ: i.v. струменево 80-120 мг лідокаїну, 10-20 мл
панангіну

або 30-60 мл 3% калію хлориду, 50 мг/хв. магнію сульфату.

При втановленні нормального синусового ритму: упродовж 4-ох тижнів той
препарат,

яким знімався приступ ШПТ:

Лідокаїн — в/м 200 мг кожні 4 год. (не менше 2-ох діб)

Новокаїнамід- р.о. 500 мг кожні 6 год.

Кордарон — 200 мг 3 р./д.

Обзидан 20 мг 4 р./д.

Сицілійський гамбіт – 5

Фібриляція шлуночків

1. Негайна «механічна» дефібриляція: енергійний удар кулаком по нижній
третині грудини.

2. Штучне дихання: рот-в-рот; зовнішній масаж серця.

3. Електроімпульсна терапія — дефібриляція розрядом 6 тис. В, повторно 7
тис. В.

Перед кожною ЕІТ — i.v. струменево ЛІДОКАЇН (1 мг/кг).

Постійно: ШД, ЗМС.

4. Катетеризація v. subclavia, i.v. — АДРЕНАЛІН 0,5-1 мг кожні 5 хвилин.

5. Інтубація трахеї. ШВЛ.

6. Натрію гідрокарбонат — i.v. 1 ммоль/кг; 0,5 ммоль/кг кожні 10 хвилин.

У випадку асистолії: i.v., внутрішньосерцево:

АТРОПІН 1 мл 0,1% АЛУПЕНТ 1 мл 0,005%

АДРЕНАЛІН 1 мл 0,1% ІЗУПРЕЛ 1 мл 0,02%

СОДА 20 мл 3% ПРЕДНІЗОЛОН

Тимчасова трансвенозна або черезстравохідна кардіостимуляція

Після усунення фібриляції шлуночків чи асистолії:

1. Натрію гідрокарбонат (до 30 г/добу) i.v. струменево, до рН 7,40

2. Лідокаїн — i.v. краплинно, до 2-3 г/добу упродовж 2-ох діб (по
300-500 мг в/м Х 3 год.)

3. Поляризуюча суміш: i.v.

Інгаляція зволоженим киснем.

Небажані ефекти антиаритмічних препаратів

Кардіогенний шок (обзидан, новокаїнамід, верапаміл);

Набряк легень.

ТЕЛА. В момент нормалізації миготливої аритмії — нормалізаційні емболії;

Аритмогенна дія ААП (етацизин, аймалін, новокаїнамід);

Електромеханічна дисоціація міокарду — дисоціація електричної і
механічної функцій серця — клінічна смерть, ЕКГ — синусовий або
шлуночковий ритм, САТ = 0 мм Hg, пульс = 0 (новокаїнамід, верапаміл).

— Алергічні реакції.

Література

1. Нейко Є.М., Боцюрко В.І. Внутрішні хвороби.- 1997: 208-214

2. Середюк Н.М., Волошинський О.В., Купновицька І.Г., Вакалюк І.П.

Діагностика і лікування невідкладних станів,- 1997: 5-16

3. Лекції кафедри

4. Мазур Н.А., Абдалла Л. Фармакотерапия аритмий.- Москва, 1995.- 224

Похожие записи