Історія хвороби : закритий перелом плеча

….

Діагноз: Закритий перелом нижньої третини плечової кістки правої руки із
зміщенням уламків.

Паспортна частина

Прізвище, ім’я та по-батькові: Скоромек Степан Михайлович

Вік: 51 рік (1950 р.н.)

Місце проживання: м. Львів, вул. Острянині 12/10

Місце праці: з 1996 р. – інвалід 2-ї групи

Дата поступлення: 28.11.2001 р.

Дата курації: 30.11.2001 р.

Скарги: на болі в правій руці вище ліктя, ниючі, інтенсивні,
посилюються до вечора; неможливість повного згинання в лікті та
розгинання, піднімання руки вище горизонтального рівня через посилення
болю.

Анамнез захворювання

Вважає себе хворим з 26 листопада 2001 р., коли невдало впав у
ванній кімнаті і, внаслідок удару рукою об ванну з’явився різкий біль у
правій руці вище ліктя, набряк. Біль та набряк наростали, тому викликав
бригаду швидкої допомоги, якою й був доставлений в травматологічне
відділення 8-ї клінічної лікарні м. Львова того ж дня.

Анамнез життя

Народився і виріс в сім’ї робітників у м. Львові в задовільних
матеріально-побутових умовах. Після закінчення вечірньої школи у 1964 р.
влаштувався водієм автобуса.

У 1964 р. переніс жовтяницю, у 1968 р. – двобічну пневмонію, у 1994
р., в грудні, внаслідок ДТП госпіталізований у травматологічне
відділення 8-ї клінічної лікарні м. Львова з діагнозом: поздовжній
перелом плечової кістки правої руки. Лікування: 6,5 міс. – гіпсовий
корсет, 4 міс. – апарат Єлізарова. Після перенесеної травми рука не
розгинається до кінця в ліктьовому суглобі. В 1996 р. призначена 2-га
група інвалідності.

В дитинстві переніс кір, вітряну віспу, скарлатину. Три рази на
рік хворіє простудними захворюваннями. Гепатитом А, В, С не хворів.
Туберкульоз, цукровий діабет, венеричні та психічні захворювання в себе
та в сім’ї, рідних заперечує.

Шкідливих звичок немає.

Алергічних реакцій на прийом лікарських препаратів, харчових
продуктів, запахи, укуси комах не було.

Теперішній стан

Загальний огляд

Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку
активне. Будова тіла правильна. Конституція нормостенічна. Постава
пряма.

Ходьба вільна. Ріст – 176 см. Вага – 84 кг.

Шкіра бліда-рожева, помірної еластичності, без висипань. Доступні
огляду слизові блідо-рожевого кольору, без висипань і крововиливів.
Підшкірно-жирова клітковина помірно розвинена. М’язи розвинуті добре,
тонус їх збережений. Набряки відсутні. Лімфатичні вузли, доступні
пальпації не збільшені. Температура тіла – 36,6.

Детальний огляд

Голова звичайної форми, волосся густе, сивувате на скронях. Обличчя
симетричне, череп без деформацій. Очі правильно розміщені в орбітах. Ніс
прямий, рівний. Хрящові частини носа і вух без помітних змін. Шия
пропорційна тілу. Кінцівки не деформовані.

Система органів дихання

Дихання носом вільне, виділень з носа немає. Надключичні та
підключичні

ямки виражені помірно. Лопатки щільно пристають до грудної клітки з
обох

боків. Грудна клітка циліндричної форми. Хребет має фізіологічні вигини.

Обидві половини грудної клітки приймають однакову участь в акті дихання.

Тип дихання змішаний, з перевагою грудного. Частота дихальних рухів 18
за хвилину.

Пальпація. Грудна клітка при пальпації не болюча, еластична, голосове
тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках.

Перкусія. Над легенями ясний легеневий звук. Границі легень
знаходяться в межах норми.

Аускультація. Над легенями везикулярне дихання.

Серцево-судинна система

Огляд. Ділянка серця не змінена, пульсація судин шиї не помітна,
яремні вени не набухлі.

Пальпація. При пальпації ділянки серця відчувається верхівковий
поштовх, локалізований, у 5-му міжребер’ї на 1 см до середини від лівої
серединно-ключичної лінії, середньої висоти, помірної сили.

Перкусія. Границі серця знаходиться в межах норми.

Судинний пучок не виходить за краї грудини. Талія серця у вигляді
тупого кута.

Аускультація. Тони серця чисті, звучні, ритмічні, інтенсивність 1-го
тону на верхівці і біля основи мечоподібного відростка однакова.

Пульс ритмічний, 72 за одну хвилину, задовільного наповнення та
напруження. Артеріальний тиск на плечових артеріях справа та зліва
125/80 мм. рт. ст.

Система органів травлення

Огляд. Язик вологий, чистий. Ясна блідо-рожеві, чисті, не
кровоточать. Зуби не змінені. Зів чистий, рожевий. Мигдалики звичайних
розмірів, рожеві. Задня стінка глотки гладка, рожева. Живіт звичайної
овальної форми, не збільшений в об’ємі.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м’який, не болючий,
розходжень м’язів не виявлено, симптоми подразнення очеревини від’ємні.

При глибокій пальпації патології не виявлено.

Перкусія. Над животом тимпанічний звук. Симптом флуктуації від’ємний.

Аускультація. Над кишківником прослуховуються перистальтичні шуми.

Печінка

Границі по Курлову: 9 см – 8 см – 7 см.

При пальпації нижній край печінки не виходить з-під реберної дуги,
м’якої консистенції, загострений, рівний, не болючий, поверхня його
гладка.

Точка жовчевого міхура не болюча. Жовчевий міхур не пальпується,
ділянка пальпації не болюча.

Підшлункова залоза не пальпується, ділянка пальпації не болюча.

Поперечник селезінки перкуторно визначається між 9-им та 11-им
ребрами.

Селезінка не пальпується.

Стілець 1 раз на добу, не зміненого характеру.

Сечовидільна система

Сечовипускання вільне, 4 рази на добу.

Огляд. Ділянка нирок не змінена.

Пальпація. Нирки не пальпуються. Ділянка пальпації не болюча.
Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Ендокринна система

Щитоподібна залоза не пальпується. Очні симптоми, тремор рук
відсутні.

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку та статі.

Нервово-психічна сфера

Сухожильні рефлекси симетричні, чутливість збережена, патологічних
рефлексів не виявлено.

В просторі та часі орієнтується правильно, настрій різний. Маячних
ідей та суїцидальних думок не проявляє, галюцинацій не виявлено.
Поведінка адекватна, мислення логічне.

Status localis

Права рука – в гіпсовій лонгеті від аксілярної ямки до кисті,
зафіксована бинтами, зігнута в ліктьовому суглобі під кутом 90. Рухи
обмежені в кисті та в плечовому суглобі.

У нижній третині плеча наявна припухлість, набряк, локальна
інтенсивна болючість. Шкіра ціанотичного відтінку, бліда. Крововиливи
відсутні. При пальпації відчувається крепітація.

Попередній діагноз

Закритий поперечний перелом правої плечової кістки в нижній третині
із зміщенням уламків.

План обстеження

Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

Група крові

Кров на RW

Біохімічний аналіз крові (цукор, сечовина, креатинін, загальний азот,
загальний білок, загальний білірубін, К, Na, Ca).

Коагулограма

Кал на я/г.

Електрокардіографія.

Рентгенографія правої плечової кістки.

План лікування

Режим стаціонарний.

Дієта: №15.

При больовому синдромі: Sol. Analgini 50% — 1,0 дом’язево

Sol. Dimedroli
2% — 1,0 дом’язево

Результати додаткових досліджень

1. Загальний аналіз крові 28.11.2001 р.

Гемоглобін 120 г/л

Еритроцити 4,5 Т/л

Колірний показник 0,9

Лейкоцити 7 Г/л

Базофільні 1%

Еозинофільні 5%

Юні 1%

Палиякоядерні 4%

Сегментоядерні 59%

Лімфоцити 23%

Моноцити 7%

ШОЕ 5 мм/год
13 мм/год

2. Загальний аналіз сечі 28.11.2001 р.

Колір
солом’яно — жовтий

Прозорість прозора

Густина 1020

Білок
немає

Цукор
немає

Лейкоцити 1 — 3 в
полі зору

Еритроцити
немає

Циліндри
немає

Клітини епітелію нирок немає

Клітини епітелію сечового міхура немає

Клітини уретрального епітелій немає

Найпростіші, бактерії, грибки немає

Солі (урати, фосфати, оксалати) немає

Слиз
немає

3. Група крові (28.11.2001 р.) — !!(А) Rh(+)

4. Кров на RW (28.11.2001 р.) — від’ємна

5. Біохімічний аналіз крові 29.11.2001 р.

Білірубін загальний 12,5
мкмоль/л

Загальний білок 75
г/л

Загальний азот
16,26 ммоль/л

Сечовина
4,3 ммоль/л

Креатинін
0,1 ммоль/

Цукор
5,5ммоль/л

Na
138 ммоль/л

К
4 ммоль/л

Са
2,2 ммоль/л

6. Коагулограма 29.11.2001 р.

Час зсідання крові за Лі-Уайтом 7 хв.

Фібриноген плазми 2,5 г/л

Протромбіновий індекс 90%

Тромбіновий час 30 с

7. Я/г не виявлено 29.11.2001 р.

8. Електрокардіографія 30.11.2001 р.- патології не виявлено.

9. Рентгенографія 28.11.2001 р.

пряма проекція

бокова проекція

на
рентгенограмі у боковій проекції видно

поперечний
перелом у нижній третині з

незначним
зміщенням уламків:

дистальний
уламок зміщений назад ~ на

1,5 см.
Помітна периостальна реакція.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

На основі скарг: на болі в правій руці вище ліктя, ниючі,
інтенсивні, посилюються до вечора; неможливість повного згинання в лікті
та розгинання, піднімання руки вище горизонтального рівня через
посилення болю; анамнезу захворювання: поява різкого болю і набряку
після удару об край ванни при падінні; анамнезу життя: поздовжній
перелом плечової кістки правої руки, внаслідок ДТП у 1996 р.; даних
об’єктивного дослідження: припухлість, набряк, локальна інтенсивна
болючість, ціанотичність шкіри в ділянці нижньої третини правої плечової
кістки, крепітація при пальпації, обмеження об’єму рухів у ліктьовому
суглобі; даних рентгенологічного обстеження: на рентгенограмах у
передній та боковій проекціях чітко візуалізується поперечний перелом у
нижній третині діалізу плечової кістки із зміщенням уламків у хворого є:
закритий перелом нижньої третини плечової кістки правої руки із
зміщенням уламків.

Вибір методу лікування

Проводиться анестезія місця перелому: 15-20 мл 1-2% розчину
новокаїну в гематому. При переломах без зміщення накладають
торакобрахіальну пов’язку на 1,5 міс. При зміщенні уламків можна
застосувати одномоментну репозицію з наступним накладанням гіпсової
пов’язки або скелетного витягу. Для цього руку поміщають на відвідну
шину і накладають скелетний витяг за ліктьовий із силою тяги 4-5 кг.
Незалежно від рівня перелому плече необхідно відвести на 90 і вивести
вперед від фронтальної площини на 30-40. При цьому центральний і
периферичний уламки на шині встановлюють в одній площині. Зрощення косих
і гвинтоподібних переломів відбувається протягом 1,5-2 міс, поперечних –
за 2-2,5 міс.

З перших днів лікування на відвідній шині признають рухи в суглобах
кисті і пальців, з 10-го дня – в ліктьовому суглобі. При репозиції
методом скелетного витягу слід остерігатися пере розтягнення уламків, бо
це може спричинити інтерпозицію м’яких тканин.

Оперативне лікування показане при неуспішності консервативної
репозиції, при інтерпозиції м’яких тканин, пошкодженні променевого
нерва. При клінічній картині пошкодження променевого нерва закрита
репозиція протипоказана.

Для остеосинтезу при косих та гвинтоподібних переломах, як
фіксатори, використовують дріт, гвинти, для фіксації поперечних і
косопоперечних переломів – штифти, пластини, балки Климова.

При переломах верхньої третини плечової кістки використовують
передньозовнішній доступ, при переломах середньої і нижньої третини –
зовнішній доступ.

При застосуванні зовнішнього доступу у нижній третині, перед
виділенням уламків, доцільно від сепарувати променевий нерв і взяти його
на держалку, попередньо ввівши тонкою голкою під периневрій 5 мл 2%
розчину новокаїну. При інтрамедулярному остеосинтезі штифтом, він може
бути введений ретроградно (з місця перелому вверх і назад), прямим
методом – зверху вниз (через великий горбик) або знизу вверх (із
задньозовнішньої поверхні дистальної частини плечової кістки). при
фіксації пластинками їх слід фіксувати, як мінімум, 4-ма шурупами, які
повинні обов’язково проходити через обидва кортикальні шари кістки.
Після операції кінцівку фіксують торакобрахіальною гіпсовою пов’язкою в
положенні відведення під кутом 90 терміном на 1,5-2 міс.

В даній ситуації доцільно застосувати стабільний остеосинтез із
екстрамедулярними фіксаторами, оскільки має місце поперечний перелом
плечової кістки в нижній третині зі зміщенням уламків вздовж осі. При
цьому необхідно врахувати попередню травму цієї плечової кістки –
поздовжній перелом (у 1996 р.), а також відсутність ефекту
консервативної терапії.

Після виконання остеосинтезу рекомендується фіксація кінцівки
торакобрахіальною гіпсовою пов’язкою в положенні відведення під кутом 90
терміном на 2 міс.

Рухи в пальцях кисті починати з 2-го дня після операції.

Розробка ліктьового суглоба – після зняття гіпсової пов’язки.

Щоденник

1.12.2001 р. Стан середньої важкості. Скарги на ниючі постійні
болі в руці вище ліктьового суглоба, меншої
інтенсивності, ніж до накладання гіпсової лангети. Локально: зменшення
набряку, припухлості, болю при пальпації.

Рекомендації: при виникненні больових відчуттів — дом’язево

Sol. Analgini 50% — 1,0 ml, Sol. Dimedroli 2% — 1,0 ml.

T – 36,7 , АТ – 120/80 мм. рт. ст., ЧСС – 80/хв., ЧД – 17/хв.

Зі сторони внутрішніх органів патології не виявлено. Фізіологічні
відправлення 1 раз на добу, сечовипускання вільне.

3.12.2001 р. Стан середньої важкості. Скарги на ниючі болі в
правій руці зберігаються. Локально: набряк зберігається,
при пальпації – болючість середньої інтенсивності; порушення сну.

Рекомендації: перед сном седативні засоби – сироп Valverde 2 ст.
ложки.

T – 36,6 , АТ – 120/80 мм. рт. ст., ЧСС – 76/хв., ЧД – 17/хв.

Живіт м’який, не болючий. Зі сторони внутрішніх органів патології
не виявлено.

Стілець 1 раз на добу, без особливостей; сечовиділення без особливостей.

4.12.2001 р. Стан без динаміки. Турбують болі руки, тривалі,
ниючі, інтенсивні, погіршення сну внаслідок больового синдрому.
Локально: без позитивної динаміки – припухлість, набряк, ціанотичність,
болючість зберігається на попередньому рівні.

T – 36,6 , АТ – 120/80 мм. рт. ст., ЧСС – 74/хв., ЧД – 16/хв.
Живіт м’який, не болючий. З боку
інших органів і систем скарг немає.

Рекомендації: оперативне лікування – стабільний остеосинтез із екстра
медулярними фіксаторами.

Зняття больового синдрому: Traumeel – 2,0 ml дом’язево 1 раз
на добу.

Епікриз

Хворий Скоромeк Степан Михайлович, 1950 р. н., поступив 26.11.2001 р.
з бригадою швидкої допомоги в травматологічне відділення 8-ї міської
лікарні зі скаргами на болі в правій руці вище ліктя, ниючі, інтенсивні,
посилюються до вечора; неможливість повного згинання в лікті та
розгинання, піднімання руки вище горизонтального рівня через посилення
болю; що пов’язує з сильним ударом об край ванни при падінні; в анамнезі
– поздовжній перелом плечової кістки правої руки (в 1996 р.). Об’єктивно
виявили: припухлість, набряк, локальну інтенсивну болючість,
ціанотичність шкіри в ділянці нижньої третини правої плечової кістки,
крепітацію при пальпації, обмеження об’єму рухів у ліктьовому суглобі;
при рентгенологічному дослідженні: на рентгенограмах у передній та
боковій проекціях чітко візуалізується поперечний перелом у нижній
третині діалізу плечової кістки із зміщенням уламків. Ефекту від
консервативного лікування був відсутній, тому 5.12.2001 р. прооперований
з приводу поперечного перелому плечової кістки у нижній третині зі
зміщенням уламків.

Виконано стабільний остеосинтез із екстра медулярними пластинними
фіксаторами.

Рекомендації: фіксація руки торакобрахіальною пов’язкою в положенні
відведення під кутом 90 терміном на 2 міс.

Рухи в пальцях починати з 3-го дня після операції. Після зняття
гіпсової пов’язки – почати розробку ліктьового суглобу. Масаж та
лікувальну фізкультуру проводити в кабінеті ЛФК за місцем проживання.

При виникненні болю – доцільно місцево застосовувати знеболююче
“Ben Gay” і обмежити фізичне навантаження на руку.

Похожие записи