Історія хвороби: виразкова хвороба шлунку і 12-палої кишки

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ДИТИНУ

П.І.По-Б.

Вік дитини 15 років

Дата і місце народження

Адреса проживання Дані про батьків
батько –

40 р.
Підприємець.

мати
–ОксанаМихайлівна

38 р.
Бухгалтер, тов. “Будіндустрія”

Заклад, який відвідує дитина 9 клас ЗОШ І-ІІІ ступенів №16

Дата вступу в клініку 10 квітня 2000 року.

СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ КУРАЦІЇ

Хворий скаржиться на періодичні тупі наростаючі болі в області
епігастрію, без іррадіації, які зменшуються після прийому їжі, і
з’являються знову через 1-1.5 годин після прийому їжі, особливо
“других” страв. Болі зменшуються в положенні на боці з підтягнутими до
живота ногами. Іноді після їди з’являються нудота, потяг до блювання,
печія, особливо після гострої їжі. Скарги на неприємний присмак в роті,
відрижку “кислим”, відчуття важкості в животі, запаморочення, швидку
втомлюваність і загальну слабість.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Захворювання почалось підгостро з появи болю в епігастрії, нудоти,
втрати апетиту, печії, вираженої загальної слабості. Захворювання
пацієнт пов’язує з погрішностями в харчуванні, зокрема з нехтуванням
“перших” страв і частим прийомом їжі “всухомятку”. Схожих проявів у
членів сім’ї та оточуючих хворий не відмічав. В зв’язку з прогресуючою
симптоматикою, через 5 днів звернувся у поліклініку, звідки був
направлений у Тернопільську обласну дитячу лікарню. До поступлення в
лікарню медичної допомоги не отримував, самолікуванням не займався.
Лікування призвело до покращення загального стану та зменшення
вираженості основних проявів захворювання. Зокрема, за 10 днів лікування
зменшилась інтенсивність болю, покращилось самопочуття.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Дитина від першої вагітності, яка протікала без патології.

В фізичному і психомоторному розвитку не відстає. До школи пішов в 7
років. Стан успішності в школі добрий. З інфекційних захворювань
декілька разів хворів на грип та ГРВІ. Операцій та серйозних травм не
переносив.

Профілактичні щеплення отримував згідно віку. Реакцій на них не
відмічалось. Результати туберкулінових проб негативні.

Алергологічний анамнез не обтяжений. Контакт з інфекційними хворими
заперечує.

Епідеміологічне оточення в школі, яку відвідує хворий та стан здоров’я
осіб, з якими він спілкується задовільний.

Харчовий анамнез без особливостей.

Стан здоров’я батьків задовільний. Матері 38 років – бухгалтер. Батькові
40 років – підприємець, курить. Матеріально побутові умови сім’ї
задовільні. Дитина відвідує школу, фізичне та учбове навантаження
адекватне. Займається баскетболом. Режиму харчування та розпорядку дня
не дотримується.

Генетичний анамнез не обтяжений.

СУБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Шкіра і слизові оболонки:

Колір шкіри блідо-рожевий, висипання відсутні. Змін кольору слизових
оболонок не відмічається. Підвищена пітливість не відмічається. Змін
властивостей волосся та підшкірної основи – також. Нігті не змінені.

Лімфатична система:

На болючість в місцях розміщення периферичних лімфатичних вузлів,
припухання в цих ділянках, зміни шкіри над ними не скаржиться.

Кістково-суглобова система:

Скарг на болі в кістках і суглобах немає, деформацій та відчуття
скутості – теж.

М’язова система:

Відмічається м’язова слабкість. На болючість, затвердіння в м’язах не
скаржиться. Тремор кінцівок та судоми не відмічаються.

Серцево-судинна система:

На болі вділянці серця та за грудиною, серцебиття, мерехтіння перед
очима, шум у вухах не скаржиться. Є скарги на головний біль,
запаморочення.

Дихальна система:

На кашель та задишку не скаржиться. Ціаноз носогубного трикутника не
відмічається.

На болі в грудній клітці не скаржиться. Деформація грудної клітки не
відмічається. Носове дихання не затруднене. Неприємний запах з рота не
відмічається.

Травна система:

Апетит – поганий. Скарги на неприємний присмак в роті, відригування та
печію, нудоту і відчуття тупого болю в епігастрії. Ковтання їжі не
затруднене. Акт дефекації самостійний, відходження газів вільне, стілець
оформлений, звичайного кольору, без домішок крові, слизу та гнійних
виділень.

Сечовидільна система:

Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопуск
вільний, сеча блідо-жовтого кольору. На денне чи нічне нетримання сечі
не скаржиться.

Ендокринна система:

Підвищеної збудливості, дратівливості, підвищеної пітливості не
відмічається. Відставання у фізичному розвитку і порушення росту –
також. На спрагу, часте сечовиділення, свербіння в ділянці статевих
органів не відмічається.

Нервова система:

Характер спокійний, врівноважений. Пам’ять хороша, сон неспокійний.
Засинає легко. Настрій – спокійний. Різкі зміни настрою заперечує. На
шуми у вухах, знепритомлення не скаржиться. Скарги на головні болі,
головокружіння. Мова нормальна. Зір, слух, нюх та смак хороші, тактильна
чутливість збережена. Судом та спазмів м’язів не відмічає. При емоціях
червоніє.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний стан задовільний

Свідомість ясна

Поведінка адекватна

Положення в ліжку активне

Тілобудова нормостенічна

Оцінка антропометричних даних :

Ріст 176 см.

Маса 64 кг.

Обвід голови 55 см.

Обвід грудей 90 см.

Індекс Ерісмана =2.

Шкірні покриви і слизові оболонки:

Шкіра: блідо-рожевого кольору, оксамитова на дотик. Під очима – мало
виражені “синці”. Висипки та новоутворів на шкірі не виявлено. Волосяний
покрив розвинутий по чоловічому типу, шкіра дещо суха, еластичність
збережена. Температура на симетричних ділянках тіла однакова. Чутливість
шкірних покривів збережена. На правому передпліччі є 2 судинні “зірочки”
розміром 2-3 мм. Розвиток і ріст волосся нормальний. Нігті рожеві,
овальної форми, не ламкі.

Слизові оболонки: повік – червоні, рота – рожева, без висипань,
виразок та набряків. Ясна – рожевого кольору, тверді, не кровоточать.

Підшкірна клітковина:

Товщиною в 1 см біля пупка, під лопатками – такої ж товщини, рівномірно
розподілена, не болюча, набряків та ущільнень не виявлено. Набряки чи
пастозність повік, обличчя, тулуба та кінцівок не виявляються. Тургор
м’яких тканин нормальний.

Лімфатична система:

Пальпуються підборідні, підщелепні, задньо-шийні лімфовузли. Поодинокі,
розміром 0,3-0,4 см нещільні, рухомі, неспаяні з іншими вузлами та
оточуючими тканинами. Поверхня гладка, колір шкіри над ними не змінений.
Піднебінні мигдалики – рожево-червоного кольору, не виступають за
дужки.

М’язова система:

Ступінь розвитку – середній, тонус – знижений. Розвинені симетрично.
Функціональна здатність дещо знижена. Сила м’язів достатня. Пошкодження
м’язів не відмічається. При пальпації болючості, ущільнень, пухлин,
атрофій, гіпертрофій та м’язових гриж не відмічалось.

Кістково-суглобова система:

Обвід голови 55 см. Форма черепа мезоцефалічна.

Зубна формула:

8х 7о 6 5 4о 3 2 1 1 2 3о 4 5* 6 7х

8х 7* 6* 5 4 3 2 1 1 2 3о 4о 5 6 7* 8х

Позначення:

О – пломба

* – карієс

Х – відсутність

Форма грудної клітки конічна. Епігастральний кут прямий. Тілобудова по
нормостенічному типу. Форма спини нормальна. Деформація кісток тазу не
відмічається. Кінцівки симетричні. Патологічної рухомості при пальпації
кісток не виявлено. Суглоби звичайної конфігурації, без вип’ячувань та
згладження контурів. Активні та пасивні рухи виконуються в повному
об’ємі. Болючості при пальпації та рухах не виявлено. Температура шкіри
над суглобами не змінена.

Серцево-судинна система:

В межах серця вип’ячувань немає, верхівковий поштовх помірної сили,
величиною 1.5х1.5 см, розміщений в V міжребер’ї на 0,5 см вправо від
лівої середньоключичної лінії. Пульсації в районі яремної ямки та в
епігастральній області не виявлено. Пульс на симетричних артеріях
однаковий, малого наповнення, ритмічний, частота – 80 уд/хв, помірного
напруження, повний, рівномірний, нормальної форми.

Артеріальний тиск на плечовій артерії 110/70 (норму розраховуємо за
формулою: систолічний – 100 + (2 * n), де n – кількість років,
діастолічний – 1/2 — 1/3 систолічного.

Перкусія:

Серцева тупість:

Межі:

Права Ліва Верхня

Абсолютна в ІV міжребер’ї по правому краю грудини. в V міжребер’ї на
1см вправо від лівої серед-ньоключичної лінії Верхній край ІV ребра по
лівій пара-стернальній лінії.

Відносна в ІV міжребер’ї на 1 см вправо від правого краю грудини. в V
міжребер’ї на 1см вправо від лівої серед-ньоключичної лінії Верхній
край ІІІ ребра по лівій пара-стернальній лінії.

Поперечник серця – 10 см, ширина судинного пучка – 6 см.

Аускультація: тони серця приглушені. Вислуховувався систолічний шум на
верхівці.

Дихальна система:

Носове дихання вільне, виділень з носа немає. Голос звучний. Грудна
клітка конічна, лопатки добре прилягають до неї. Дихання ритмічне, 20
на хвилину, не глибоке. Змішаний тип дихання, з участю обох половин
грудної клітки. При глибокому вдиху міжреберні проміжки розширюються.
Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове, проводится добре.
Грудна клітка не болюча при пальпації. При порівняльній перкусії – ясний
легеневий звук, однакової гучності, однаково вислуховується на
симетричних ділянках. Верхівки легень – на рівні VII шийного хребця.
Поля Креніга з обох боків 4 см.

Нижня межа легень: справа зліва

по парастернальній лінії

по середньоключичній лінії

по передній аксилярній лінії

по середній аксилярній лінії

по задній аксилярній лінії

по лопатковій лінії

по паравертебральній лінії

V міжребер’я

V ребро

VІІ ребро

VІІІ ребро

ІХ ребро

Х ребро

ХІ грудний хребець ————

————

VІІ ребро

VІІІ ребро

ІХ ребро

Х ребро

ХІ грудний хребець

Рухомість країв легень – з обох боків 3см.

При порівняльній аускультації дихання в обох легенях везикулярне, хрипів
та шуму тертя плеври не виявлено.

Травна система:

Слизова рота – рожева, волога, без висипань та виразок. Ясна –
рожево-червоного кольору, тверді, не кровоточать. Піднебінні мигдалики –
рожево-червоного кольору, не виступають за дужки. Зів та піднебіння
рожеві, без висипок та виразок. Язик злегка обкладений білим нальотом.
Запаху з рота не відчувається. Живіт плоский, без вип’ячувань, видимої
перистальтики не виявляється. Передня черевна стінка бере участь в акті
дихання, при цьому не болить. При кашлю виникає різкий біль. Пупок
втягнутий, щільний.

При поверхневій порівняльній пальпації – живіт напружений, болючий,
симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Болючість в точці Мак-Бурнея
відсутня.

Дані глибокої, методичної, ковзної пальпації:

Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 1.5см, не болюча, м’яка,
мало рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здохвинній
ділянці.

Сліпа кишка пальпується в правій здохвинній ділянці, не болюча, округлої
форми, товщиною 2,5 см, м’яка.

Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в лівій
латеральній ділянці.

Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в правій
латеральній ділянці.

Поперечну ободову кишку та шлунок пропальпувати не вдалось

Шлунок – нижня межа перкуторно та перкуторно-аускультативно – на 4 см
вище пупка. Симптом Менделя позитивний.

Печінка – нижній край на 2 см виступає з-під реберної дуги, гладка, без
ущільнень, з гострим краєм, не болюча. Симптоми Ортнера, Мерфі,
Георгієвського-Мюсі негативні. Симптом Кера позитивний

Підшлункова залоза не пальпується. Симптом Мейо-Робсона відсутній.

При перкусії живота визначається тимпанічний звук різних відтінків.

Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.

Аускультація кишківника: перистальтика вислуховується.

Акт дефекації самостійний, відходження газів вільне, стілець оформлений,
звичайного кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень.

Сечовидільна система:

Набряки на нижніх кінцівках, обличчі, крижовій ділянці, внизу живота
відсутні. Змін шкіри поперекової ділянки не виявлено. Вибухання ділянки
нирок не відмічається. Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось
пропальпувати, симптом Пастернацького негативний. Зозвиток зовнішніх
статевих органів відповідає віку.

Ендокринна система:

Вираз обличчя спокійний. Щитовидна залоза не збільшена, м’якої
консистенції, вільно рухається при ковтанні, не болюча при пальпації.

Оцінка статевого розвитку: А2, Р2.

Нервова система:

Свідомість ясна. Розвиток ВНД відповідає віку. Інтелект, пам’ять на
минулі і сучасні події збережена. Орієнтація в часі, просторі та своїй
особі – теж. Вираз обличчя спокійний. Контакт з хворим легкий, поведінка
при обстеженні адекватна. Сон неспокійний. Координація рухів добра. Зір,
слух, нюх та смак хороші, тактильна чутливість збережена.

Дермографізм – з’являється на 30-ій с, червоний, розлитий, шириною
0.5см, не виступає над поверхнею шкіри. Зникає через 3 хвилини.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:

Враховуючи скарги на періодичні тупі наростаючі болі в області
епігастрію, без іррадіації, які зменшуються після прийому їжі, і
з’являються знову через 1-1.5 годин після прийому їжі, особливо
“других” страв. Болі зменшуються в положенні на боці з підтягнутими до
живота ногами, дані анамнезу захворювання – почалось підгостро з появи
болю в епігастрії, дані об’єктивного обстеження – при поверхневій
порівняльній пальпації – живіт напружений, болючий, симптоми Менделя та
Щоткіна-Блюмберга позитивні, можна виділити больовий синдром;

враховуючи скарги на появу нудоти після їди, потяг до блювання, печію,
особливо після гострої їжі, на неприємний присмак в роті, відрижку
“кислим”, відчуття важкості в животі, дані суб’єктивного обстеження –
поганий апетит, скарги на неприємний присмак в роті, відригування та
печію, нудоту можна виділити диспепсичний синдром;

враховуючи скарги на запаморочення, швидку втомлюваність і загальну
слабість, дані об’єктивного обстеження – під очима – мало виражені
“синці” , на правому передпліччі є 2 судинні “зірочки” розміром 2-3 мм,
знижений м’язовий тонус, приглушені тони серця, систолічний шум на
верхівці, злегка обкладений білим нальотом язик, нижній край печінки на
2 см виступає з-під реберної дуги, можна виділити інтоксикаційний
синдром.

Диференціюючи больовий синдром від такого при:

гострому гастриті ( болі тупі і не посилюються після їди, не розпираючі
)

хронічному гастриті ( больовий синдром домінує над диспепсичним )

хронічному панкреатиті ( болі не мають характерної іррадіації, не
посилюються після прийому жирної їжі ),

а також ту особливість, що біль зменшужться після прийому їжі, прояви
диспепсії та інтоксикації, можна запідозрити виразкову хворобу шлунка і
12-палої кишки.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО:

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

Загальний аналіз крові (завдяки інтоксикації та диспепсії можлива
анемія)

Загальний аналіз сечі

Аналіз калу на яйця гельмінтів ( як обов’язкове обстеження )

Біохімічний аналіз крові (визначення вмісту амілази для диференціації з
панкреатитом)

ЕКГ (очікується варіант норми)

рН-метрія (при виразковій хворобі кислотність шлункового соку значно
підвищується, особливо при локалізації виразки в 12-палій кишці)

Езофагогастродуоденоскопія (повинні бути дефекти слизової – виразки)

Рентгенографія шлунка з контрастуванням сульфатом барію (очікується
виявлення ознак виразкування та регенераторних процесів)

РЕЗУЛЬТАТИ:

Загальний аналіз крові:

Показник Значення Норма

Hb 90 г/л 120-140 г/л

Еритроцити 3,2 Т/л 3,7-4,1 Т/л

Колірний показник 0.9 0,85-1,10

ШОЕ 3 мм/год 2-15

Лейкоцити 4,5 Г/л 4-9

Паличкоядерні 3 1-6

Сегментоядерні 54 47-72

Лімфоцити 32 19-37

Моноцити 10 3-11

Загальний аналіз сечі:

Показник Значення Норма

Питома вага 1,007 1,012-1,020

Цукор нема нема

Лейкоцити 2-3 в полі зору одиничні в полі зору

Аналіз калу на яйця гельмінтів: яйця гельмінтів не знайдено.

Біохімічний аналіз крові:

Показник Значення Норма

Загальний білок 56

Амілаза 4000

Alt 0.475

Ast 0.476

Білірубін 12.3

Холестерин 4.5

ЕКГ – результатів немає

рН-метрія – значне підвищення кислотоутворювальної функції, зниження
кислотонейтралізуючої функції шлунка.

Езофагогастродуоденоскопія – є виразковий дефект слизової оболонки
12-палої кишки і виразковий дефект слизової оболонки шлунка

Рентгенографія шлунка з контрастуванням сульфатом барію – ніші з
запальним валом та рубцева деформація із радіальною конвергенцією
складок 12-палої кишки.

ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ СИНДРОМАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ:

Враховуючи обгрунтування попереднього синдромального діагнозу, а також
дані додаткових методів обстеження (виявлено анемічний синдром,
гіперацидітас, дефект слизової, симптом “ніші на контурі”, рубцеву
деформацію), а також провівши диференційну діагностику (результати
езофагогастродуоденоскопії та рентгенографії шлунка є типовими лише для
запідозреного захворювання), можна виділити наступні синдроми даного
захворювання:

больовий

диспепсичний

інтоксикаційний

анемічний

гіперацидітас

виразкового дефекту слизової

симптом “ніші на контурі”

рубцева деформація,

і запідозрити виразкову хворобу шлунка і 12-палої кишки.

ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ:

Лікувальний режим: потрібно забезпечити психічний та фізичний спокій.
Рекомендований несуворий ліжковий режим на 7-10 днів з подальшим
переходом на вільний. Ліжковий режим благоприємно впливає на
внутрішньочеревний тиск і кровопостачання в ШКТ, сприяє швидшому
заживленню виразки. Після усунення гострих проявів хвороби необхідно
залучати хворих до ЛФК.

Лікувальне харчування: Механічно і хімічно щадячі дієти №1а і №1б
показані лише при виражених симптомах загострення, вони призначаються
лише на 2-3 дні, а потім хворі переводяться на дієту №1. Ця дієта
стимулює процеси репарації ураженої слизової оболонки, запобігає
розвитку закрепів, відновлює апетит і створює позитивний вплив на
загальний стан хворого. Їжу дають у вареному, але не протертому вигляді.
В раціон включають білий черствий хліб, супи з круп, овочів, добре
розварені каші, картопляне пюре, негрубі сорти м’яса, птиці, риби
(відварні, шматком), зрілі фрукти, ягоди в запеченому або відвареному
вигляді, ягідні і фруктові соки, сир, молоко, омлети, пудинги та
сирники.

Напрямки терапії: основні групи фармакологічних середників:

Засоби, які подавляють хелікобактерну інфекцію ( де-нол, трихопол,
фуразолідон, оксацилін, ампіокс )

Антисекреторні речовини:

М-холінолітики:

неселективні (атропін, платифілін, метацин)

селективні (гастроцепін, піренцепін)

Блокатори Н2-гістамінових рецепторів:

циметидин

ранітидин

фамотидин

нізатидин

роксатидин

Блокатори протонової помпи: омепразол

Антагоністи гастринових рецепторів (проглумід, мілід)

Антациди (натрію гідрокарбонат, магнію оксид, кальцію карбонат,
альмагель)

Гастроцитопротектори:

Цитопротективні засоби, які стимулюють слизеутворення:

карбеноксолон

синтетичні простагландини – енпростил, сайтотек

Цитопротектори, які утворюють захисну плівку:

сукралфат

колоїдний вісмут – де-нол

смекта

Обволікаючі та в’яжучі засоби:

препарати вісмуту – вікалін, вікаїр

Засоби, які нормалізують моторну функцію шлунка і 12-палої кишки
(церукал, реглан, метоклопрамід, еглоніл, сульпірид), спазмолітики (
но-шпа, папаверин).

Репаранти (солкосерил, обліпихове масло, анаболіки, ацемін, гастрофарм)

Засоби центральної дії (даралгін, еглоніл, седативні, транквілізатори).

Застосування мінеральних вод – рекомендуються маломінералізовані, без
вуглекислого газу або з малим його вмістом, з перевагою
гідрокарбонатного та сульфатного іонів, які мають слабокислу або
нейтральну, лужну реакцію. Це, зокрема, “Боржомі”, “Ессентуки”№4,
“Лужанська”, “Березовська”. Переважно використовуються злегка підігріті
води (38-40 (С)

Фізіотерапія:

В фазі загострення – синусоїдальні модульовані струми, які мають
анальгезуючий та протизапальний вплив, покращують крово- та лімфообіг в
гастродуоденальній зоні; динамічні струми Бернара, мікрохвильова
терапія, електрофорез на епігастральну область новокаїну, папаверину,
даларгіну; гіпербарична оксигенація, магнітотерапія, гальванізація.

В фазі затухаючого загострення призначаються теплові процедури, УВЧ в
імпульсному режимі на епігастральну область, електрофорез на
епігастральну область новокаїну, папаверину, даларгіну; гідротерапія у
вигляді загальних ванн.

У фазі ремісії – ультразвукова і мікрохвильова терапія, динамічні,
синусоїдальні модульованя струми, електрофорез лікувальних речовин,
хвойні, кисневі, радонові ванни, місцеві теплові процедури на
епігастральну область, голкорефлексотерапія.

Санаторно-курортне лікування: показані наступні курорти: Боржомі,
Ессентуки, Країнка, Залізноводськ, Моршин, Трускавець.

Диспансеризація: Включає регулярне (2 рази на рік) обстеження, в т.ч.
загальний аналіз крові, сечі, дослідження шлункової секреції;
протирецидивне лікування; направлення в санаторії, на курорти,
стаціонарне лікування; санітарно-просвітницька робота: пропаганда
здорового способу життя, раціонального харчування, роз’яснення
шкідливості куріння та вживання алкоголю.

Профілактичне лікування проводять переважно в умовах поліклініки або
курорту. Найважливішими компонентами є:

Дотримання лікувальної дієти та режиму харчування.

Повна відмова від куріння і алкоголю

Збільшення тривалості сну до 9-10 год.

Медикаментозне лікування.

Фізіотерапія.

Санація порожнини рота (лікування карієсу, протезування)

Лікування супутніх захворювань.

Психотерапевтичні впливи.

Похожие записи