Історія хвороби: цукровий діабет, І тип, середньої тяжкості, фаза
субкомпенсації.

Клінічний діагноз: Цукровий діабет, І тип, середньої тяжкості, фаза
субкомпенсації.

І. Загальні відомості про хвору дитину (praefatio).

Прізвище, ім’я, по-батькові:.

Вік дитини 10 років.

Дата і місце народження. 9. 07.1990 р., м. Тернопіль.

Дані про батьків. Мати: Людмила Олександрівна-33 р. ; безробітня.
Батько: Іван Васильович-43 р. ; техпрацівник ТОДКЛ.

Дитячий заклад, що відвідує дитина. Школа № 27 ; 5 -Б клас.

Під наглядом якого лікувального закладу перебувала дитина: міська
дитяча поліклініка № 2

Дата поступлення в клініку. 29. 01. 2000.

ІІ. Скарги хворого (mоlestia aegrotti) на день курації.

Дитина скаржиться на підвищення температури тіла до 38,1 ?С, задишку із
затрудненням вдиху та видиху при фізичному навантаженні, кашель, що
частішає під вечір, із виділенням невеликої кількості в’язкого
слизисто-гнійного мокротиння, закладеність носа та виділення з нього,
підвищену втомлюваність, пітливість, загальну слабкість.

ІІІ. Анамнез захворювання (anamnesis morbi).

Зі слів хворої і даних консультативної карти хворіє протягом останніх
2,5 тижнів; 17 днів тому з’явилися ознаки ГРВІ у вигляді зростання
температури тіла до 38,0-38,5 ?С, симптомів назофарингіту (слизисті
виділення та заложеність носика, першіння в горлі та сухий кашель,
закладеність вух), з приводу чого лікувалася амбулаторно (бісептол,
мукалтин, нафтизин у вигляді носових крапель, інгаляції) протягом 5
днів. Стан дитини на якийсь час покращився, проте температура тіла
залишалася субфебрильною, загальний стан був змінений. Три дні тому стан
дитини погіршав, повторно зросла температура, з’явилась задишка при
фізичному навантаженні, кашель, з приводу чого мати звернулася до
дільничого педіатра, за направленням якого дівчинка була
госпіталізована до ТОДКЛ.

ІV. Анамнез життя (anamnesis vitae).

Друга дитина в сім’ї, від другої доношеної вагітності. Матері на час
вагітності було 23 роки. Вагітність протікала без ускладнень.
Перенесенні інфекційні захворювання, вживання медикаментів під час
вагітності заперечує. Умови праці та побуту вагітної були
задовільними. Шкідливі звички відсутні. Вагітна дотримувалася
режиму, вживала раціональне харчування. Знаходилась на постійному
спостереженні в жіночій консультації з 11 тижнів. Дородові патронажі
проводились.

Пологи перші, термінові в 39-40 тижднів вагітності, які закінчились
народженням доношеної дівчинки, без ознак асфіксії, оцінкою 8 балів за
шкалою Апгар на 1 і 5 хвилині, вагою 3200 г, довжиною 52 см,
супроводжувалися самостійним відшаруванням плаценти, крововтрата в
пологах 150 мл. Прикладена до грудей на 3-ю годину. Перебіг періоду
новонародженості без патологічних відхилень, транзиторні стани – в
межах норми.

З моменту народження заходилась на природньому вигодовуванні.
Фізіологічні добавки і прикорми введенно вчасно. До початку
теперішнього захворювання вживала раціональне харчування. Кратність
прийому їжі – 4 рази на день. Непереносимість окремих продуктів
заперечує.

Фізичний розвиток дитини по віковим періодам – без відхилень.

Психомоторний розвиток. Фіксувати голівку почала у 2 міс, сидіти – у
5, 5 міс, вставати і стояти – в 11 міс, ходити – з 12 міс. Розвиток
мови – гулити почала у 2 міс, вимовляти склади – з 5 міс, слова – з 7
міс; на даний час мова дитини розвинена добре. Впізнавати матір почала
в 1, 5 міс, фіксувати погляд – в 2, 5 міс, посміхатись – в 3, 5 міс,
реагувати на слова та іграшки – в 4 міс.

Успішність у школі добра. В 5 років перенесла кір, 2-3рази на рік
хворіє на ГРВІ (останній раз передував даній хворобі). Перенесенні
захворювання протікали без ускладнень. Наявність діатезів заперечує.

Профілактичні щеплення – згідно календаря щеплень.

Алергологічний анамнез: наявність алергічних захворювань в себе і в
родичів дитина заперечує

Епідеміологічний анамнез:в контакті з інфекційними хворими останні 3
тижні не була.

Сімейний анамнез. Стан здоров’я батьків задовільний, шкідливі звички
відсутні. Матір-33 роки, перенесла 1 вагітність, яка закінчилась
пологами. Дитина в сім’ї одна. Батькові 43 роки, перенесенні
захворювання — ГРВІ. Місце роботи – техпрацівник ТОДКЛ. Живі дідусь
та бабуся по батьківській лінії, стан їх здоров`я задовільний. Бабуся по
материнській лінії хворіла цукровим діабетом, померла від інфаркту
міокарда у віці 67 років. Старший брат здоровий. Матеріальні побутові
умови сім’ї задовільні. Дівчинка має окрему кімнату, відносно добре
забезпечена білизною, одягом по сезонам. Відвідує школу. Виховують
дитину обоє батьків. Дитина дотримується режиму дня, на прогулянку
ходить 3 рази на день, тривалість прогулянок 30 хв. , тривалість сну
8 год. Фізичне і учбове перевантаження у дитини відсутнє. Дівчинка
дотримується режиму харчування.

Генетичний анамнез:

Розвиток дитини відповідає віку, проживає дитина в задовільних
матеріальнопобутових умовах.

V. Об’єктивний стан хворого (status praesens objectivus).

Загальний огляд.

Загальний стан хворї середньої важкості. Свідомість ясна. Положення
в ліжку активне. Поведінка адекватна.

Фізичний розвиток відповідає віку. Пропорційна тілободова.

Оцінка антропометричних даних.

Показник У хворого Норма Відхилення (в абс. знач.). Відхилення в %

Маса, кг

Зріст, см

Коефіцієнт фізичного розвитку 24,0

128

92% 26,0

124

100+7%

-2,0

-8%

+3%

-8%

Шкіра і слизові оболонки.

Шкіра бліда, періорально – ціаноз, що з?являється при фізичному
навантаженні; висипки, інших утворів шкіри не виявлено. Поверхня
шкіри м’яка, еластичність збережена, вологість незначно підвищена.
Больова, температурна, тактильна чутливість шкіри збережена. Феномен
«джгута» від`ємний, що вказує на міцність стінки капілярів. Волосся
еластичне, ріст якого звичайний. Ламкості, плям, змін форми і
кольору нігтів не виявлено. Слизова рота рожева,незначна гіперемія
ротогорла, язик вологий, біля корення язика спостерігається наліт
білуватого кольору. Склери вологі, рожеві.

Підшкірна клітковина.

Товщина шкірної (разом із підшкірною) складки на рівні кутів лопаток,
пупка, стегнах близько 1, 5 см., на рівні сосків, на плечах — 1 всм.
Підшкірна клітковина розподілена рівномірно. Набряків, пастозності,
ущільнень не виявлено. Тургор м’яких тканин нормальний.

Лімфатична система. Лімфовузли усіх груп (крім шийнобокових справа) не
пальпуються, шкіра над ними не змінена. Набряків, нориць, некрозу,
абсцедування, рубців в ділянках розташування периферичних лімфовузлів
не виявлено. При пальпації шийнобокові лімфовузли справа — м’які, до
0,3 – 0,5 см в діаметрі, еластичні, рухомі, нечутливі, округлої та
овальної форми. Сполучень їх між собою, навколишніми тканинами,
підшкірною основою не виявлено. Мигдалики не змінені, не виходять за
межі шийних дужок.

М’язова система.

М`язи симетричні, помірного ступеня розвитку. Нормотонус.
Довільні рухи у повному об’ємі. Сила м’язів достатня. Пошкодження
м`язів, болючості при пальпації, наявності затвердінь не
спостерігається.

Кістково-суглобова система.

Форма голови мезоцефалічна. Обвід голови – 50 см. Розм’якшень
кісток черепа немає.

Зубна формула * 6 5 4 3 2 1 І 1 2 3* 4 5 П * — карієс; жирним
– постійні зуби.

П 5 4 3 2 1 І 12 3 4 5 6 П —
пломба

Форма грудної клітки циліндрична. Дефомації грудної клітки немає.
Епігастральний кут 70о. Хребет – із фізіологічними вигинами. Форма
спини нормальна. Таз без деформацій. Кінцівки пропорційні. Болючості
при пальпації кісток не відмічалося. Суглоби не деформовані, змін
навколишніх тканин немає. Амплітуда пасивних і активних рухів у
повному обсязі.

Серцево-судинна система.

Сецевого горба немає. Пульсації сонних артерії не видно. Пульсації
печінки не виявлено. Розширення поверхневих вен в ділянці серця немає.
Верхівковий поштовх виявляється у V міжребер’ї на 0, 5 см назовні від
лівої середнинно-ключичної лінії, низький, позитивний, помірно
резистентний. Систолічного тремтіння немає.

Пульс на променевих артеріях синхронний, 86 уд/хв, ритмічний, доброго
наповнення та напруження, монокротичний. Артеріальний тиск на плечовій
артерії 110/60мм рт. ст.

Межі абсолютної та відносної серцевої тупості у пацієнтки та в нормі.

У хворого Норма

відносна серцева тупість

Справа на 0, 5 см. назовні від правої парастернальної лінії на 0, 5
см. назовні від правої парастернальної лінії

Зліва по лівій середньоключичній лінії по лівій середньоключичній лінії

Зверху по ІІІ ребру по ІІІ ребру

Абсолютна серцева тупість

Справа по правій парастернальній лінії по правій парастернальній лінії

Зліва на 0, 5 см досередини від лівої середньоключичної лінії на 0, 5 см
досередини від лівої середньоключичної лінії

Зверху по ІІІ міжребер’ю по ІІІ міжребер’ю

Діяльність серця ритмічна, тони ослаблені. І тон найкраще
вислуховується над верхівкою серця: довгий, дещо ослаблений , гудячий,
низький. ІІ тон найкраще вислуховується в ІІ міжребер`ї, зліва від
грудини (в місці проекції клапана легеневої артерії):
короткий,ослаблений, м`який, високий. Роздвоєння І-го і ІІ-го тонів
не вислуховується. ЧСС/хв=86. .

Дихальна система.

Ціаноз носогубного трикутника, що з?являється при фізичному
навантаженні. Носове дихання дещо затруднене через катар верхніх
дихальних шляхів. Виділення з носа слизово-гнійні, густі, в помірній
кількості. Голос дзвінкий. Кашель – вологий, із виділенням невеликої
кількості слизово-гнійного мокротиння.

Форма грудної клітки циліндрична, симетрична, обидві половини беруть
участь в акті дихання. Дихання ритмічне, 25 дихальних рухів на
хвилину. Втяжінь міжреберних проміжків і у місці прикріплення
діафрагми під час дихання немає. Допоміжна мускулатура в акті дихання
участі не приймає. Болючість при надавлюванні в ділянці гайморових і
лобних пазух відсутня. Голосове тремтіння посилене з правого боку.
Півобвід грудної клітки дорівнює 31 см. Шуму тертя плеври не
відчувається. Грудна клітка ригідна.

При порівняльній перкусії в проекції нижньої долі правої легені –
вкорочений тимпаніт.

Топографічна перкусія: межі легень відповідають нормі.

Лінії Зліва Справа

Середньоключична VI ребро На висоті IV ребра границя відходить від
грудини і спускається вниз

Середня аксілярна VIII ребро IX ребро

Лопаткова IX-X ребро X ребро

Паравертебральна На рівні остистого відростку XI грудного хребця

Рухомість нижнього краю легень збережена.

Аускультація: дихання в лівій легені везикулярне, над верхньою долею
правої легені — жорстке; в проекції нижньої долі легені справа –
жорстке, вислуховуються чисельні вологі звучні дрібно- та
середньопухирчасті хрипи, поодинокі сухі хрипи, підсилена бронхофонія.

Травна система.

Слизові ротової порожнини рожеві, слизова ротогорла помірно
гіперемійована, вологі, наявний наліт біля кореня язика білого
кольору; сосчки язика добре помітні. Задня стінка глотки рожева, дещо
гіперемійована. Запаху з ротової порожнини немає.

Живіт плоский, симетричний, без випинань, бере участь в акті дихання.
Видимої перестальтики немає. Обвід живота –61 см.

Огляд ануса: зяяння, випадінь слизової оболонки, тріщин, папул,
варикозно розширених вен не виявлено.

Пальпація: при поверхневій пальпації живіт м’який. Пухлиноподібних
утворень, грижових вип`ячувань, розходжень м’яів передньої черевної
стінки немає. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока методична ковзна пальпація за Образцовим-Стражеско:

Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 1см, не болюча,
м’яка, мало рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в лівій
здухвинній ділянці.

Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці, не болюча, не
рухома, бурчить при пальпації, округлої форми, товщиною 2 см, м’яка.

Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в лівій
латеральній ділянці.

Попериково-ободова – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в епігастральній
ділянці.

Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в правій
латеральній ділянці.

Шлунок пропальпувати не вдалось. Наявності інфільтратів та пухлин не
виявлено.

Пальпація печінки: печінка не збільшена, не виступає з-під краю
реберної дуги, край її заокруглений, м’який, гладкий, неболючий.
Симптом Ортнера, Кера, Мерфі, Френікус-симптом, Боаса — негативні.

Селезінку і підшлункову залозу пропальпувати не вдалось.

Перкусія живота дає тимпаніт різних відтінків. Вільної рідини в
черевній порожнині не виявлено.

Аускультація: перистальтика задовільна. Дефекація – 1раз/добу, не
порушена, кал оформлений.

Сечовидільна система.

Набряків кінцівок, обличчя, внизу живота не виявляється. Слідів
розчухів та крововиливів на шкірі немає. Запах аміаку з рота
відсутній. Пропальпувати нирки не вдалось.

Перкусія ділянки нирок: симптом Пастернацького негативний справа і
зліва. Сечовий міхур не болючий. Сечопуск 5-6 разів на добу,
неболючий.

Огляд зовнішніх статевих органів: ступінь розвидку відповідає віку.

Ендокринна система.

Вираз обличчя, поведінка, статевий розвиток адекватні. Запаху ацетону
з ротової порожнини, у видихуваному повітрі немає. Щитовидна залоза –
пальпується перешийок, рухомий при ковтанні.

Нервова система.

Свідомість ясна. Розвиток розумової діяльності відповідає віку.
Інтелект нормальний. Успіхи в школі задовільні. Емоційна
настроєність позитивна. Спілкується вільно. Вираз обличяя і міміка
адекватні. Моторні функції, координація збережені.

Усі види чутливості збережені, зон гіперчутливості не виявлено.
Болючості при натискуванні на точки периферичних нервів немає.

Розмір зіниць, реакція їх на світло адекватна і співдружна.
Рогівковий, конюктивальний рефлекси збережені. Шкірно-черевні,
сухожилкові – теж. М’язи потилиці ригідні. Симптом Керніга
негативний.

Дермографізм білий, з’являється через 10 сек, через 30 сек перходить
у червоний, шириною 0, 5 см, що не виступає над поверхнею шкіри.

Парезів, паралічів, гіпотонії, гіперкінезів немає.

VI. Попередній діагноз (його обгрунтування).

Враховуючи: — скарги на підвищення температури тіла до 38,1 ?С, задишку
із затрудненням вдиху та видиху при фізичному навантаженні, кашель, що
частішає під вечір, із виділенням невеликої кількості в’язкого
слизисто-гнійного мокротиння, закладеність носа та виділення з нього,
підвищену втомлюваність, пітливість, загальну слабкість;

— анамнез хвороби: хворіє протягом останніх 2,5 тижнів; 17 днів тому
з’явилися ознаки ГРВІ у вигляді зростання температури тіла до 38,0-38,5
?С, симптомів назофарингіту (слизисті виділення та заложеність носика,
першіння в горлі та сухий кашель, закладеність вух), з приводу чого
лікувалася амбулаторно (бісептол, мукалтин, нафтизин у вигляді носових
крапель, інгаляції) протягом 5 днів. Стан дитини на якийсь час
покращився, проте температура тіла залишалася субфебрильною, загальний
стан був змінений. 3 дні тому стан дитини погіршав, повторно зросла
температура, з’явилась задишка при фізичному навантаженні, кашель, з
приводу чого мати звернулася до дільничого педіатра, за направленням
якого дівчинка була госпіталізована до ТОДКЛ;

. — дані об’єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості,
карієс першого моляра зверху справа та верхнього правого різця, блідість
шкіри та періоральний ціаноз, незначно підвищена вологість шкіри,
гіперемія ротогорла, білий наліт біля кореня язика, ціаноз носогубного
трикутника, що з?являється при фізичному навантаженні; носове дихання
дещо затруднене через катар верхніх дихальних шляхів; виділення з носа
слизово-гнійні, густі, в помірній кількості; голос дзвінкий; кашель –
вологий, із виділенням невеликої кількості слизово-гнійного мокротиння;
частота дихання — 25/хвилину; голосове тремтіння посилене з правого
боку; при порівняльній перкусії в проекції нижньої долі правої легені –
вкорочений тимпаніт; аускультативно: дихання в лівій легені везикулярне,
над верхньою долею правої легені — жорстке; в проекції нижньої долі
легені справа – жорстке, вислуховуються чисельні вологі зучні дрібно- та
середньопухирчасті хрипи, поодинокі сухі хрипи, підсилена бронхофонія;
серце – діяльність ритмічна, тони чисті, звучні, ЧСС — 86 уд/хв, пульс
ритмічний, доброго наповнення та напруження, монокротичний,
артеріальний тиск на плечовій артерії 110/60мм рт.ст., живіт при
пальпації неболючий, симптом Пастернацького (-) з 2-х сторін; сечопуск
почащений, добова кількість сечі підвищена;

Можна сформулювати попередній діагноз:

Гостра правобічна вогнищева бронхопневмонія, вірусно-бактеріальна
(клінічно), легкий перебіг, період розпалу клінічних проявів. Дихальна
недостатність І .

VII. План обстеження хворого.

Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

Біохімічний аналіз крові (глюкоза, білок загальний та по фракціях,
холестерин, бета-ліпопротеїди, АсТ, АлТ, білірубін прямий та непрямий,
амілаза, лужна фосфатаза, креатинін, сечовина, печінкові проби).

Коагулограма.

Рентгенографія органів грудної порожнини.

Ультрасонографія органів черевної проржнини.

Дослідження харкотиння із посівом на мікроорганізми та визначенням
чутливості виділеного збудники до антибіотиків (антибіотикограма).

Аналіз калу на яйця глистів.

ЕКГ.

Спірографія.

Визначення парціального напруження газів крові.

VIII. Результати лабораторно-інстументальних методів дослідження.

.

Загальний аналіз крові від 8.11.2000.

Показник Значення Норма

Hb, г/л 130 120-150

Еритроцити, Т/л 3, 9 3, 7-4, 7

Колірний показник 0, 87 0, 85-1, 10

ШОЕ, мм/год 6 2-10

Лейкоцити, Г/л 6,3 4,0-9,0

Паличкоядерні, % 7 1-6

Сегментоядерні, % 66 47-72

Лімфоцити, % 22 19-37

Моноцити, % 5 3-11

Відхилень з боку загального аналізу крові не виявлено.

2. Загальний аналіз сечі від 8.11.2000.

Показник Значення Норма

Кількість 100 мл 100мл

Колір солом’яно-жовтий світло-жовтий

Прозорість прозора прозора

Цукор 1 % немає

Ацетон немає немає

Білок немає немає

Осад немає немає

Еритроцити 1-2 в полі зору 0-2 в полі зору

Лейкоцити 1-2 в полі зору 0-3 в полі зору

Епітелій 1-3 в полі зору плоский, 1-3 в п. зору

Кристали сечової к-ти немає немає

Відхилення: глюкозурія.

3. Аналіз калу на яйця гельмінтів та цисти найпростіших від
8.11.2000.: яйця гельмінтів та цист найпростіших не знайдено.

Біохімічний аналіз крові:

Показники Значення Норма

Глюкоза, ммоль/л 8,4 3, 3-5, 5

Білірубін загальний, мкмоль/л 16, 06 1, 7-20, 5

Сечовина, ммоль/л 3, 9 3, 23-6, 46

Білок загальний, г/л 67, 2 г/л 65-85

Альфа-глобуліни, г/л 10, 5 3, 5-9, 5

Бета-глобуліни, г/л 9, 8 4, 0-9, 2

Холестерин, ммоль/л 6, 1 3, 74-6, 50

Бета-ліпопротеїди, г/л 7, 8 3-6

Алат, ммоль/годхв 0, 47 0, 68-0, 1

Асат, ммоль/годхв 0, 29 0, 45-0, 1

Лужна фосфатаза, Од/ л 135 60-120

Відхилення: гіперглікемія.

УЗД органів черевної породнини від 9.11.2000. Патологічних відхилень з
боку органів черевної порожнини та заочеревинного простору не виявлено.

.

Коагулограма від 8.11.2000.

Протротромбінова активність, % 94, 1 80-100

Тромботест, ступінь IV

IV-VI

Фібриноген, г/л

4, 2

2-4

Рекальцифікація, сек

90”

60”-120”

Відхилень не виявлено.

Глікемічний профіль.

Вміст глюкози в сироватці крові у вказаний час, ммоль/л 8.11.2000
23.11.2000

600 7,1 6,6

900 8,7 7,4

1300 9,2 8,0

1700 7,1 6,3

2300 8,0 5,9

600 8,6 6,0

Максимальний рівень глікемії спостерігається 8.11.2000 — об 900-1100 та
об 2300-600, 23.11.2000 – об 900-1100; абсолютне максимальне значення
глікемії 8.11.2000 – 9,2 ммоль/л, 23.11.2000 – 8,0 ммоль/л.

Глюкозуричний профіль від 8.11.2000.

900 кількість пит. вага цукор ацетон

1200 170 1021 1,5% —

1500 170 1024 1,5% —

1800 30 1021 1% —

2100 150 1019 0,5% —

2400 160 1018 0,5% —

300 50 1023 1% —

600 170 1026 2% —

Максимальний рівень глюкозурії – 2% (о 600), ацетон в жодній із порцій
сечі не виявлено.

IX. Диференційний діагноз.

За даними проведеного обстеження дитини провідним синдромом, за яким
проводиметься дифдіагностика, є гіперглікемія (рівень глюкози в крові >
5,5 ммоль/л). У дітей гіперглікемія може мати місце при таких станах:
цукровий діабет (найчастіша причина), гіпертиреоз, хвороба (синдром)
Іценко-Кушінга, феохромоцитома, гіпофізарний гігантизм, органічне
враження ЦНС (енцефаліт, крововилив у мозок, пухлина мозку,
черепномозкова травма) із подразненням діенцефального центру глікемії,
отруєння окисом вуглецю, синдром Прадера-Віллі, синдром DIDMOAD
(інсулінорезистентний діабет у дітей в старшому віці, низькорослість,
маленькі кисті та стопи, ожиріння, гіпогеніталізм, олігофренія), синдром
Альстрема-Хальгрена, аглікогенози. Враховуючи клініко-лабораторні дані
обстеження нашої пацієнтки дифдіагноз слід провести із першими трьома
приведеними патологічними станами.

Гіпертиреоз, як і цукровий діабет, супроводжується гіперглікемією;
спільними симптомами є також схуднення, сухість шкіри. Проте комплекс
симптомів, типових для гіпертиреозу, — збільшення щитовидної залози,
серцево-судинні зміни (тахікардія, посилений верхівковий поштовх,
функціональний систолічний шум на верхівці серця, високий пульсовий
тиск), очні симптоми (широке розкриття очних щілин із протрузією очного
яблука, гнівний погляд, запізнення верхньої повіки при опущенні погляду
вниз, рідке й неповне мигання, блиск очей, гіперемія кон`юнктиви,
анізокорія, недостатність конвергенції, симптом “простирадла”,
психомоторне збудження,- не спостерігаються у нашої хворої: щитовидна
залоза не збільшена, серцево-судинна система без відхилень, змін зі
сторони очного аналізатора немає, психічний стан не порушений, наявні
типові симптоми цукрового діабету: полідипсія, поліурія, ксеростомія.
Без специфічного лікування гіпертиреоз протягом року прогресував би,
тоді як замісна терапія інсулуном у нашої пацієнтки давала добрий ефект,
що є незаперечною ознакою цукрового діабету.

Для остаточного диференціювання гіпертиреозу та цукрового діабету
потрібні дані про вміст гормонів щитовидної (тироксин, трийодтиронін) та
підшлункової залоз (інсулін, С-пептид) в сироватці крові.

Хвороба (синдром) Іценко-Кушінга, як і цукровий діабет, характеризується
гіперглікемією. Ряд типових симптомів дозволяє провести дифдіагноз.
Перший патологічний стан характеризується типовим, кушінгоїдним
ожирінням (за верхньо-середнім типом із появою facies lunata,
матронізму, стрій розтягу на животі, стегнах, плечах, в підколінних
ямках), гіпертрихозом та гірсутизмом, вірильним синдромом ( поява вусів
та бороди, гіпертрофія клітора із гіпоплазією внутрішніх статевих
органів), артеріальною гіпертензією, невротичними змінами психічного
статусу; у нашої пацієнтки – дефіцит маси тіла, волосяний покрив та
шкіра не змінені, психічний стан не порушений. В динаміці вищеперелічені
симптоми гіперкортицизму без специфічного лікування наростали б, тоді як
замісна інсулінотерапія при ЦД підтримувала добрий стан хворої протягом
11 міс, що є патогномонічним для ЦД.

Зростання рівня 17-ОКС та 17-КС в сечі дозволяє остаточно підтвердити
діагноз гіперкортицизму.

При феохромоцитомі, окрім гіперглікемії, мають місце приступоподібні
наростання артеріального тиску із вираженою тахікардією, посиленням
верхівкового поштовху, проливним потом, переляком, поліурією; типова
прогресуюча втрата зору, знижений апетит. Артеріальний тиск у нашої
пацієнтки нормальний, приступоподібні напади відсутні, апатит
підвищений. Позитивний ефект від інсулінотерапії вказує на діабетогенне
походження гіпеглікемії.

Остаточно діагноз феохромоцитоми може підтвердити визначення дериватів
катехоламінів (напр., ванілілмигдалевої кислоти) в сечі на висоті та
одразу після приступу, рівень > 9 мг/добу є патогномонічним для пухлини
хромафінної тканини наднирників.

X. Заключний клінічний діагноз.

Враховуючи обгрунтоване в попередньому діагнозі, а також дані
лабораторного обстеження: гіперглікемія 8,4 ммоль/л, глюкозурія 1% (у
загальному аналізі крові), ознаки маніфестного цукрового діабету за
даними глікемічного та глюкозуричного профілів, результати проведеної
диференційної діагностики, можна сформулювати клінічний діагноз:

Цукровий діабет, І тип, середньої тяжкості, фаза субкомпенсації.

XI. ЩОДЕННИК

Дата Стан хворого Призначення

11. 11. 00р. ЧСС – 90 в хв. ЧД – 22 в хв. АТпр – 105/60мм. рт.
ст.

АТлів – 110/60мм. рт. ст. Скарги хворої на відчуття спраги та
сухості в роті, почащений сечопуск та збільшення кількості сечі,
схуднення, головний біль, загальну слабкість, особливо після
фізичного навантаження.

Загальний стан середньої тяжкості, шкірні покриви блідо-рожеві, чисті.
Еластичність шкіри і тургор тканин збережені, незначна сухість шкіри.
Слизові ротової порожнини і кон`юнктив очей блідо-рожеві, чисті. Біля
кореня язика наявність білого нальоту. Діяльність серця ритмічна,
тони чисті, звучні. В легенях везикулярне дихання. Живіт при
пальпації неболючий. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького
негативний з обох сторін. Сечопуск 7-8 разів на добу, вільний, не
болючий. Добовий діурез складає 1000 мл. Нетримання сечі не
спостерігається. Скарги хворої утримуються, позитивної динаміки не
відмічено; динамічне спостереження за станом хворої. Визначення рівня
глікемії та глюкозурії.

Палатний режим.

Дієта – відповідає таким вимогам: калорійність добового раціону та склад
інградієнтів фізіологічні, повністю виключаються рафіновані вуглеводи.
Основою дієти є рослинна їжа – зернові і зернобобові культури, овочі,
фрукти та ягоди; години вживання їжі й розподілу вуглеводів протягом
доби чітко фіксовані — +15 хв; щоденний контроль харчування,
підрахування цукрової ціності кожного прийому їжі; кратність прийняття
їжі – 5-6 раз/добу.

Rp.: Actrapidi NM 1 ml — 40 ОД

D. t.d.N. 10.

S. Вміст шприц-ручки вводити підшкірно зранку за 0,5 год перед
сніданком 2 ОД, в обід за 0,5 год до прийняття їжі – 5 ОД, за 0,5 год до
вечері 3 ОД.

Rp.: Monotardi NM 1 ml — 40 ОД

D. t.d.N. 10.

S. Вводити підшкірно один раз на день 9 Од о 700.

Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis 30% oleosae – 50 ml

D. S. По 1 краплі в день.

Rp.: Doxiumi 0,25

D. t. d. N. 50 in tabul.

S. По 1 таблетці в день.

16. 11. 00р.

ЧСС – 94 в хв. ЧД – 20 в хв. АТпр – 105/60мм. рт. ст.

АТлів – 110/60мм. рт. ст. Скарги хворої на почащений сечопуск та
збільшення кількості сечі, загальну слабкість.

Загальний стан задовільний, шкірні покриви блідо-рожеві, чисті.
Еластичність шкіри і тургор тканин збережені. Слизові ротової порожнини
і кон`юнктив очей блідо-рожеві, чисті.. Діяльність серця ритмічна,
тони чисті, звучні. В легенях везикулярне дихання. Живіт при
пальпації неболючий. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького
негативний з обох сторін. Сечопуск 7-8 разів на добу, вільний, не
болючий. Добовий діурез складає 800 мл. Нетримання сечі не
спостерігається. Скарги хворої зменшились, відмічена незначна позитивна
динаміки не відмічено. Призначення – попередні.

23. 11. 00р.

ЧСС – 98 в хв. ЧД – 20 в хв. АТпр – 105/60мм. рт. ст.

АТлів – 110/60мм. рт. ст.

Скарги у хворої відсутні.

Загальний стан задовільний, шкірні покриви блідо-рожеві, чисті.
Еластичність шкіри і тургор тканин збережені. Слизові ротової порожнини
і кон`юнктив очей блідо-рожеві, чисті.. Діяльність серця ритмічна,
тони чисті, звучні. В легенях везикулярне дихання. Живіт при
пальпації неболючий. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького
негативний з обох сторін. Сечопуск 5 разів на добу, вільний, не
болючий. Добовий діурез складає 800 мл. Нетримання сечі не
спостерігається. Стан хворої покращився, скарги відсутні. Проведено
визначення глікемічного профілю, результати якого вказують на покращення
обміну вуглеводів, зменшився рівень глікемії, що вказує на адекватність
проведеної терапії. Призначення – попередні, +

Rp.: Tabulettae“Glutamevitum”

Obductae N. 30

D. S. По одній таблетці в день.

XII. ЛІКУВАННЯ НАШОЇ ХВОРОЇ.

Режим – палатний.

Дієта – повинна відповідати таким принципам: 1. Калорійність добового
раціону та склад інградієнтів фізіологічні, повністю виключаються
рафіновані вуглеводи. Основою дієти є рослинна їжа – зернові і
зернобобові культури, овочі, фрукти та ягоди.

2. Години вживання їжі й розподілу вуглеводів протягом доби чітко
фіксовані — +15 хв.

3. Щоденний контроль харчування, підрахування цукрової ціності кожного
прийому їжі.

Кратність прийняття їжі – 5-6 раз/добу.

Рекомендовані продукти: нежирне м`ясо курчат та кролів, м`ясних сортів
свинини, нежирних сортів риби (судак, тріска), рослинні жири,
кисломолочні продукти (сир, сметана, кефір, ряжанка), свіже цільне
молоко; перші страви готуються не на м`ясному, а на овочевому бульйоні;
морква, яблука, груші, сливи, персики, абрикоси, гранати, дині,
апельсини та лимони.

Слід виключити: свинячий, баранячий, коров`ячий жири, маргарин; цукор,
варення, мед, цукерки, мармелад, шоколад (якщо при їх приготуванні не
використовувалися буряковий чи тростинний цукор).

Медикаментозна терапія. Основою лікування є замісна інсулінотерапія –
компенсація абсолютної інсулінопенії в організмі екзогенним введенням
високоочищених препаратів цього гормону. Добова доза інсуліну у нашої
хворої становить (із розрахунку 0,7-0,8 ОД/кг/добу) 19 ОД;
співвідношення денної та нічної доз становить 2:1, комбінуємо препарат
пролонгованої дії Монотард НМ – 9 Од о 700 ранку підшкірно (що створює
фоновий рівень інсуліну протягом доби: початок дії через 2,0-2,5 год від
моменту введення, максимум – на 7-15 год, загальна тривалість 18-24 год)
та інсулін короткої дії Актрапід НМ – підшкірно зранку за 0,5 год перед
сніданком 2 ОД, в обід за 0,5 год до прийняття їжі – 5 ОД, за 0,5 год до
вечері 3 ОД.

Rp.: Actrapidi NM 1 ml — 40 ОД

D. t.d.N. 10.

S. Вміст шприц-ручки вводити підшкірно зранку за 0,5 год перед
сніданком 2 ОД, в обід за 0,5 год до прийняття їжі – 5 ОД, за 0,5 год до
вечері 3 ОД.

Rp.: Monotardi NM 1 ml — 40 ОД

D. t.d.N. 10.

S. Вводити підшкірно один раз на день 9 Од о 700.

Для пригнічення вільнорадикальних процесів в організмі, що
гіперактивуються при цукровому діабеті, використовуємо біоатиоксидант –
вітамі Е.

Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis 30% oleosae – 50 ml

D. S. По 1 краплі в день.

Для зменшення гіперкоагуляції, покращення мікроциркуляції та дренажної
функції лімфатичних судин, зниження в`язкості крові призначаємо кальцію
добезилат – доксіум.

Rp.: Doxiumi 0,25

D. t. d. N. 50 in tabul.

S. По 1 таблетці в день.

З метою покращення обмінних процесів, стимуляції анаболічних реакцій
призначаємо полівітамінний препарат – глутамевіт.

Rp.: Tabulettae“Glutamevitum”

Obductae N. 30

D. S. По одній таблетці в день.

При покращенні стану хворої – ЛФК, гімнастика, масажі.

XIII. ЕПІКРИЗ.

Олійник Діана Степнівна, 8,5 років, навчається в 2 класі ЗОШ № 11
м.Тернополя, поступила в ТОДКЛ 07. 11. 2000 зі скаргами на на
відчуття спраги та сухості в роті, почащений сечопуск та збільшення
кількості сечі, схуднення, головний біль, загальну слабкість,
особливо після фізичного навантаження.

Анамнез хвороби: хворіє протягом останніх 11 місяців. В листопаді
1999 року перенесла ГРВІ із клінікою риніту, підвищенням температури
тіла до 38, 5 °С, вираженими ознаками інтоксикації. Через 2, 5 тижні
після одужання дитина почала відчувати постійну спрагу, зріс апетит,
підвищилася кількість добової сечі. З приводу даних симптомів мати
звернулася до дільничого педіатра, за направленням якого дівчинка була
госпіталізована до ТОДКЛ. В умовах стаціонару за результатами
клініко-лабораторного обстеження було поставлено діагноз: цукровий
діабет І типу, призначено інсулінотерапію, дитину виписано додому.
Протягом часу, що минув, отримувалася доза інсуліну 14 Од/добу. Стан
дівчинки був хорошим, скарг не було. На початку листопаду пацієнтка
перенесла психоемоційне перенапруження (брала участь у шкільному вечорі
творчості, де декламувала вірша, сильно перехвилювалась). Після
цього з`явилася спрага, почастішав сечопуск, зросла кількість сечі,
приєдналися головний біль, втомлюваність. Ці скарги зберігалися не
дивлячись на введення інсуліну та дотримання дієти. З приводу цього за
направленням дільничого педіатра дитину госпіталізовано до стаціонару;

Анамнез життя: виявлена спадкова схильність до цукрового діабету (бабуся
по материнській лінії хворіла на цукровий діабет);

Дані об’єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості, дефіцит
маси тіла –8%, карієс першого моляра зверху справа та верхнього правого
різця, білий наліт біля корення язика, помірна сухість шкіри;
перкуторно над легенями- ясний легеневий звук, аускультативно –
везикулярне дихання на всьому протязі, серце – діяльність ритмічна, тони
чиств, звучні, ЧСС — 93 уд/хв, пульс ритмічний, доброго наповнення та
напруження, монокротичний, артеріальний тиск на плечовій артерії
110/60мм рт.ст., живіт при пальпації неболючий, симптом Пастернацького
(-) з 2-х сторін; сечопуск почащений, добова кількість сечі підвищена.

Результати додаткових методів обстеження: із патологічних відхилень
виявлені — гіперглікемія 8,4 ммоль/л, глюкозурія 1% (у загальному
аналізі крові), ознаки маніфестного цукрового діабету за даними
глікемічного та глюкозуричного профілів.

Клінічний діагноз: Цукровий діабет, І тип, середньої тяжкості, фаза
субкомпенсації.

Проведене лікування: Палатний режим. Дієта – відповідає таким вимогам:
калорійність добового раціону та склад інградієнтів фізіологічні,
повністю виключаються рафіновані вуглеводи. Основою дієти є рослинна їжа
– зернові і зернобобові культури, овочі, фрукти та ягоди; години
вживання їжі й розподілу вуглеводів протягом доби чітко фіксовані — +15
хв; щоденний контроль харчування, підрахування цукрової ціності кожного
прийому їжі; кратність прийняття їжі – 5-6 раз/добу.

Rp.: Actrapidi NM 1 ml — 40 ОД

D. t.d.N. 10.

S. Вміст шприц-ручки вводити підшкірно зранку за 0,5 год перед
сніданком 2 ОД, в обід за 0,5 год до прийняття їжі – 5 ОД, за 0,5 год до
вечері 3 ОД.

Rp.: Monotardi NM 1 ml — 40 ОД

D. t.d.N. 10.

S. Вводити підшкірно один раз на день 9 Од о 700.

Rp.: Sol. Tocopheroli acetatis 30% oleosae – 50 ml

D. S. По 1 краплі в день.

Rp.: Doxiumi 0,25

D. t. d. N. 50 in tabul.

S. По 1 таблетці в день

Rp.: Tabulettae“Glutamevitum”

Obductae N. 30

D. S. По одній таблетці в день.

Після проведеного лікування стан хворої покращився, дитина готується до
виписки.

PAGE 1

PAGE 17

Похожие записи