Історія хвороби: травматична ампутація ІІ пальця

хворого: Гудими

діагноз основний — Травматична ампутація ІІ пальця на рівні дистальної
фаланги. Закритий переломовивих І пальця на рівні дистальної фаланги.
Рвано-скальповані рани долонної поверхні правої кисті, І, ІІ, ІІІ
пальців з дефектами м’яких тканин та пошкодженням сухожилків згиначів І,
ІІ пальців.

супутній – немає

ускладнення — немає

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА.

1.

2.1940р.н.

3.Стать: чоловіча.

4.Вища технічна освіта.

5.Головний енергетик.

6.Пенсіонер по віку.

7.Адреса: м. Тернопіль,.

8.Поступив о 12:30 2.ІІ.2000.

9.Самостійно звернувся за допомогою в травмпункт 1-ї міської лікарні.

10.Клінічний діагноз: Травматична ампутація ІІ пальця на рівні
дистальної фаланги. Закритий переломовивих І пальця на рівні дистальної
фаланги. Рвано-скальповані рани долонної поверхні правої кисті, І, ІІ,
ІІІ пальців з дефектами м’яких тканин та пошкодженням сухожилків
згиначів І, ІІ пальців.

11.Заключний діагноз: Травматична ампутація ІІ пальця на рівні
дистальної фаланги. Закритий переломовивих І пальця на рівні дистальної
фаланги. Рвано-скальповані рани долонної поверхні правої кисті, І, ІІ,
ІІІ пальців з дефектами м’яких тканин та пошкодженням сухожилків
згиначів І, ІІ пальців.

12.Дата виписки 18.02.2000.

13.Результат лікування: одужання.

СКАРГИ ХВОРОГО.

А)Скарги на сильні ріжучі, розпираючі болі в правій кисті.

Б)Ще хворий скаржиться на стискаючі болі в ділянці серця і попереку
після фізичних навантажень; болі в ділянці правого підребір’я; на
виникнення розширення судин лівої гомілки після стибка; на болі в
суглобах при зміні погоди; погіршеня зору.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ.

Перші ознаки захворювання виникли 2.ІІ.2000 о 11:35, коли кисть
правої руки попала в станок. Початок захворювання був гострим. Хворий
звернувся в травмпункт 1-ї міської лікарні о 12:30. Була здійснена
первинна хірургічна обробка рани, видалено осколки дистальної фаланги
вказівного пальця, після постановки клінічного діагнозу було проведено
остеосинтез за допомогою спиці Кіршнера великого пальця, накладено
гіпсову пов’язку на долоню і передпліччя.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.

Ріс і розвивався в задовільних умовах. В дитинстві хворів простудними
захворюваннями. Харчування нерегулярне. Під трудової діяльності були
часті нервові зриви. Одружений. Має двох дітей. Переніс хворобу Боткіна.
Туберкульозні та венеричні захворювання заперечує. Операцій не було. У
хворого алергія на іхтіолову мазь. Раніше палив. Алкоголем не зловживає.

ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ.

Дихальна система: дихання через ніс вільне; відчуття сухості в носі
відсутні; носових виділень і кровотеч не буває; голос тихий, захриплий;
при розмові білю в гортані не виникає; на болі в грудній ділянці хворий
не скаржиться; на задишку і кровохаркання скарг немає; скаржитья на
рідкий сухий кашель.

Серцево-судинна система:хворий скаржиться на болі стискаючого характеру
в ділянці серця при фізичних навантаженнях; на серцебиття, перебої в
роботі серця, пульсації в різних ділянках тіла, набряки хворий не
скаржиться.

Органи травлення:апетит в хворого хороший; смакові відчуття збережені;
на сухість в ротовій порожнині, гіркий присмак, слинотечу не скаржиться;
за добу випиває приблизно 3 л. рідини; пережовування їжі безболісне; на
біль при ковтанні не скаржиться; іноді в хворого буває відрижка повітрям
без запаху; на блювоту не скаржиться; больові відчуття в черевній
ділянці заперечує; відходження газів вільне; фізіологічні відправлення
рерулярні; стілець оформлений, звичайного кольору, без домішок крові і
слизу.

Сечовидільна система:скаржиться на болі ниючого характеру в попереку
піся фізичних навантажень; сечопуск вільний, безболісний; на нетримання
сечі не скаржиться; колір сечі світло-жовтий, без домішок крові, слизу,
гною; болеі в ділянці статевих органів заперечує.

Опорно-руховий аппарат:скаржиться на гострі і розпираючі болі м’яких
тканин в ділянці правої кисті; хворий відмічає болі в суглобах при зміні
погоди;

Нервова система:характер в хворого, за його словами, спокійний,
врівноважений; пам’ять добра; сон спокійний, глибокий; зір погіршений;
слух, нюх, тактильна чутливість збережені.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ.

Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна.Положення в ліжку
активне.Вираз обличчя звичайний. Будова тіла нормостенічна.Ріст – 176
см. Вага – 72 кг. Температура тіла 36,6 С.

ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ПО СИСТЕМАМ.

Шкіра:колір звичайний; висипань не спостерігається; на правій кінцівці
на І, ІІ, ІІІ пальцях, а також на долонній поверхні відмічаються
породольні рани на які накладено шви; волосяний покрив розвинений за
чоловічим типом; вологість шкіри незначна; еластичність дещо знижена.

Слизові оболонки:рота і повік блідо-рожеві; висипань, ерозій,
виразкування не відмічається; стан ясен задовільний.

Язик:вологий, обкладений білим нальотом в ділянці кореня; виразки і
тріщини не спстерігаються.

Зуби: __6__32_|1_34____

____4321|123_____

Піднебінні мигдалики:не збільшені; звичайного кольору.

Запаху з рота немає.

Підшкірна клітковина:товщина жирового шару: на рівні 5-6 ребер позадній
аксілярній лінії – 1,3 см., в навколишньопупковій ділянці 2 см.; жировий
шар розпреділений рівномірно; набряки не спостерігаються.

Грудні залози:симетричні; симптом “лимонних корок” відсутній; сосок
циліндричної форми; при пальпації ущільнень не виявленно.

Лімфатичні вузли:шкіра над групами лімфатичних вузлів (підборідні,
підщелепні, передні і задні шийні, над- і підключичні, локтьові, пахові,
стегнові, підколінні) не змінена; при пальпації: не збільшені, нещільні,
помірно рухомі, неболючі, неспаяні між собою і оточуючими тканинами.

Щитовидна залоза:не пальпується.

Кістки:кістки кінцівок симетричні; на правій кисті ампутована дистальна
фаланга ІІ пальця; проведено остеосинтез спицею Кішнера І пальця; череп
овальної форми; деформацій хребта,таза, кінцівок не відмічено; на
грудній клітці є вдавлення; при пальпації правої кисті в хворого виникли
больові відчуття.

Суглоби:конфігурація суглобів не змінена; рухливість активна в повному
об’ємі, крім суглобів І, ІІ, ІІІ пальців правої кисті; при пальпації
суглобів І, ІІ, ІІІ пальців відмічаються різкі болі.

М’язи:загальниий розвиток хороший; тонус звичайний; при пальпації
болючості, ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій, м’язевик кил, не
відмічено; м’язева сила в хорошому стані; при пальпації м’язів правої
кисті відмічено больові відчуття.

Органи дихання:форма грудної кліки воронкоподібна; лопатки розміщуються
симетрично; дихання в хворого черевне; в акті дихання приймають участь
обидві половини грудей; дихання ритмічне з частотою 16 дих.рух./хв.; при
глибокому диханню міжреберні проміжки втягуються; при пальпації болючих
ділянок не виявлено, голосове тремтіння збережене; при порівняльній
перкусії ділянок зміненого звуку не найдено; звук легеневий; висота
стояння верхівок легень: спереду – вище ключиці на 3 см., ззаду – на
рівні остистого відростка VII шийного хребця; ширина полів Креніга 5
см.;

Нижня границя легень:

Місце перкуссії Права легеня Ліва легеня

Пригудинна лінія V міжребір’я —

Середньоключична лінія VI ребро —

Передня пахвова лінія VII ребро VII ребро

Середня пахвова лінія VIII ребро VIII ребро

Задня пахвова лінія IX ребро IX ребро

Лопаткова лінія X ребро X ребро

Прихребтова лінія Остистий відросток XI грудного хребця Остистий
відросток XI грудного хребця

Екурсія нижніх країв легень:

Топографічна лінія Рухливість нижнього краю легені, см.

правого лвого

вдох видих сума вдох видих сума

Середньоключична 2 2 4 — — —

Середня ключична 3 4 7 3 3 6

Лопаткова

2 3 5 2 3 5

При порівняльній аускультації змін не виявлено; в хворого вислуховується
везикулярне дихання; хрипи і шуми тертя плеври не вислуховуются; проба
Штанге хороша (хворий затримав дихання після вдиху на 37с.); проба
Генча-Собразе хороша (хворий затримав дихання після видиху на 19 с.).

Органи кровообігу:пульс (на соних, вискових, плечових, променевих,
стегнових, підколінних, задньоберцових, тила стопи) симетричний,
ритмічний, з частотою 80 уд./хв., напружений, повний, великий, швидкий;
спостерігається видима пульсація над сонними артеріями; артеріальний
тиск: систолічний – 170 мм.рт.ст., діастолічний –

70 мм.рт.ст, пульсовий – 100 мм.рт.ст.; на лівій гомілці ззаду видно
вип’ячування вен; при пальпації виявленні ущільнення по ходу вен; на
больові відчуття при пальпації хворий не скаржився; проведено
функціональні проби: Броді-Троянова-Тренделенбурга – позитивна, Пратта –
негативна, Дельбе-Пертеса – негативна; пульсацію вен не відмічено;
розміри стегон і гомілок симетричні і складають 54 см. і 41 см.
відповідно; серцевий поштовх не спостерігається; пропальповано
верхівковий поштовх: локалізований (IV міжребір’я на 2 см. назовні від
середньоключичної лінії), позитивний, невисокий, сильний, резистентний;
чітко виражена пульсація сонних артерій; пульсації в епігастральній
ділянці не виявленно; перкуторно визначено відносні межі серця:

права — на 1 см. назовні від правої пригрудинної лінії

ліва — на 2 см. назовні від лівої середньоключичної лінії

верхня – на рівні нижнього краю третього ребра

абсолютні межі серця:

права – по лівому краю грудини

ліва – на 1,5 см. до середини від лівої відносної межі

верхня – на IV ребрі;

аускультативно: серцеві тони послаблені, відчувається акцент ІІ тону над
легеневими артеріями, вислуховуються систолічні зникаюючі шуми, шума
тертя перикарду не чути; вислуховуються систолічні шуми над брюшним
відділом аорти, зовнішніми здухвинними і стегновими артеріями.

Шлунково-кишковий тракт:живіт округлої форми, рівномірно вздутий; видима
престальтика відсутня; живіт приймає участь в акті дихання; при
покашлюваннях болльові відчуття відсутні; при поверхневій пальпації
м’який, неболючий; м’язевого захисту не спостерігається; симптом
Щоткіна-Блюмберга від’ємний; при пальпації зовнішнього пахового кільця,
пупка патологічних змін не виявлено; стегнвий канал відсутній;
розходжень прямих м’язів живота також нема; сигмовидна кишка –
пальпується в лівій здухвинній ділянці, циліндричної форми, щільної
консистенції, рухлива, неболюча, не вурчить; сліпа кишка — пальпується в
правій здухвинній ділянці, циліндричної форми, м’якої консистенції,
рухлива, неболюча, при натисненні вурчить; червоподібний відросток – не
пальпується; висхідна кишка- пальпується в правій боковій ділянці
живота, циліндричної форми, м’якої консистенції, малорухлива, неболюча,
при натисненні вурчить; поперечно-ободова кишка — пальпується в
мезогастральній ділянці, циліндричної форми, м’якої консистенції,
малорухлива, неболюча, при натисненні вурчить; нисхідна кишка —
пальпується в лівій боковій ділянці живота, циліндричної форми, м’якої
консистенції, малорухлива, неболюча, при натисненні вурчить;
інфільтрати, пухлини не пальпуються;шлунок – нижня границя на 2 см. вище
пупка, при пальпації неболючий, перестальтичні рухи не спостерігаються,
пілорус не пальпується; печінка – перкуторно верня межа:

пригрудна лінія – верхній край VI ребра

права середньоключична лінія – VI ребро

передня пахвова лінія – VII ребро

ліва межа:

по IX ребру 1,5 см. до лівої пригрудинної лінії

пальпаторно нижня межа:

печінка збільшена на 3 см., край щільний, з гладкою поверхнею; жовчний
міхур не пальпується; підшлункова залоза – при пальпації неболюча,
однорідної консистенції; селезінка – розміри визначені перкуторно:
ширина 5 см., довжина 8 см., не пальпується; рідини в черевній порожнині
немає; в правій епігастральній ділянці спостерігається сильне
притуплення звуку; в лівій епігастральній ділянці звук тимпанічний;
аускультативно в черевній порожнині вислуховується плескіт і вурчання;
від обстеження анусу і прямої кишки хворий відмовився.

Сечовидільна система:при огляді ниркових ділянок порушень не
виявлено;нирки не пальпуються; симптом Пастернацького від’ємний; при
пальпації сечоводів і сечового міхура патологічних змін не виявлено.

Нервова система: зіниці не змінені; зіничний рефлекс збережений; симптом
Керніга від’ємний; чутливість (больова, тактильна, температурна)
збережена; зон гіперестезії не виявлено; паралічі, парези відсутні;
дермографізм червоний, з’являється на 7 с., а на 12 с. зникає.

МІСЦЕ ЗАХВОРЮВАННЯ.

На долонній поверхні І, ІІ, ІІІ пальців правої руки та нижче
проксимальних фаланг ІІ, ІІІ пальців наявно рани розміром 5х0,4 см.,
4,5х0,4 см., 4,5х0,2 см., 3х0,3 см. відповідно. Краї рани
гіперемійовані, при пальпації болючі. Помірно виражені ознаки
перифокального запалення. Набряк займає дистальну половину долоні і
тилової поверхні кисті. Дистальна фаланга ІІ відсутня, дефект закритий
клаптиком шкіри. В І палець введена спиця Кіршнера. Активні рухи в
повному об’ємі в V пальця, дещо обмежені в ІV, різкообмежені і болючі
рухи ІІІ пальця, І і ІІ пальці активно рухатись не можуть. Пасивні рухи
І, ІІ, ІІІ пальців теж обмежені і болючі.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.

На основі скарг хворого — на сильні ріжучі, розпираючі болі в правій
кисті; анамнезу захворювання — перші ознаки захворювання виникли
2.02.2000 о 11:35, коли кисть правої руки попала в станок; загального
анамнезу — скаржиться на гострі і розпираючі болі м’яких тканин в
ділянці правої кисті; об’єктивного обстеження — на правій кінцівці на І,
ІІ, ІІІ пальцях, а також на долонній поверхні відмічаються породольні
рани на які накладено шви; на правій кисті ампутована дистальна фаланга
ІІ пальця; проведено остеосинтез спицею Кішнера І пальця; при пальпації
правої кисті в хворого виникли больові відчуття; при пальпації суглобів
І, ІІ, ІІІ пальців відмічаються різкі болі; при пальпації м’язів правої
кисті відмічено больові відчуття; обстеження місця захворювання — на
долонній поверхні І, ІІ, ІІІ пальців правої руки та нижче проксимальних
фаланг ІІ, ІІІ пальців наявно рани розміром 5х0,4 см., 4,5х0,4 см.,
4,5х0,2 см., 3х0,3 см. відповідно. Можна поставити попередній діагноз –
Травматична ампутація ІІ пальця на рівні дистальної фаланги.
Рвано-скальповані рани долонноі поверхні правої кисті, І, ІІ, ІІІ
пальців з дефектами м’яких тканин та пошкодженням сухожилків згиначів І,
ІІ пальців.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ.

1.Загальний аналіз крові.

2.Загальний аналіз сечі.

3.Аналіз кала на яйця глистів.

4.Аналіз сечі на цукор з добової кількості.

5.Аналіз крові на цукор.

6.Реакція Васермана.

7.Рентгеноскопія грудної клітки.

8.Група крові та резус належність.

9.Електро кардіо графія.

10.Рентгеноскопія правої кисті.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.

На основі попереднього діагнозу, а також на основі рентгеноскопічного
обстеження правої кисті — закритий переломовивих І пальця на рівні
дистальної фаланги. Можна поставити клінічний діагноз – Травматична
ампутація ІІ пальця на рівні дистальної фаланги. Закритий переломовивих
І пальця на рівні дистальної фаланги. Рвано-скальповані рани долонної
поверхні правої кисті, І, ІІ, ІІІ пальців з дефектами м’яких тканин та
пошкодженням сухожилків згиначів І, ІІ пальців.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ.

Етіологія ран обумовлена взаємодією енергії механічного травмівного
агента (з його характеристиками – розмірами, масою, формою, напрямком
дії) та анатомо-фізіологічними особливостями тканин (еластичністю,
спртотиву розтягненню та стисненню). Патогенетично загоювання ран
проходить в три стадії (за М.І.Кузіним та Б.М.Костючонком): запалення,
регенерація (проліферація та дозрівання грануляційної тканини),
епітелізація. Зпалення – фізіологічно обумовлена відповідь живих тканин
на пошкодження. Протягом цієї стадії відбувається зупинка кровотечі
(спазм судин, утворення тромбів) і очищення раньової поверхні (міграція
лейкоцитів, Фагцитоз мікроорганізмів і змертвілих клітин нейтрофілами,
лізис некротизованих тканин пртеолітичними ферментами які виділились із
зруйнованих клітин, утворення і відтік гною). Вже протягом запальної
реакції розпочинається наступна стадія – регенеративно-репаративна.Вона
складається з міграції та проліферації епітеліальних та
сполучнотканинних клітин (фібробластів) з адвентиції судин. За рахунок
проліферації ендотелію тканин утворюється грануляційна тканина, яка
заповнює порожнину рани. Складається вона з петель, утворених під час
проліферації судинного ендетелію капілярів та фібробластів (що отчують
їх), гістіоцитів, лімфоцитів тощо. Грануляційна тканина внаслідок
утворрення фібробластами колагену та регресу капілярів перетворюється на
рубцеву. Грануляційна тканина має яскраво рожевий колір, малозернисту
поверхню, м’яку консистенцію. Вона виділяє світлу рідину – так званий
сік, що має бактерицидну властивість. Окрім того, не маючи лімфатичних
судин, вона є непроникливою для мікроорганізмів. Заповнення дефекту
грануляційною тканиною відбувається на 5-ту – 7-му добу після поранення.
Загальна ж тривалість другої стадії складає 10 – 15 діб. Внаслідок
формування в рані колагену, його полімерізації та переорієнтації в
напрямку ліній натягу рана звужується через два тижні. У третій стадії
загоювання рани після утворення рубця і прикриття рани епідермісом поряд
з інволюцією фібробластів триває (протягом 3 – 12 місяців) подальша
перебудова колагену, переорієнтація його волокон, ущільнення їх.
Зменшується кількість капілярів та спостерігається їх запустіння, що
приводить до атрофії, розтягнення і збліднення рубця.

ЛІКУВАННЯ.

Первинну хірургічну обробку рани вважають доцільною протягом 6-ти
годин після поранення. Чисту (асептичну) післяопераційну рану лікують
звичайним закриттям її швами з повною лікведацією порожнини між краями і
без дренування, рідше з короткочасним (24 години) дренуванням гумовою
стрічкою. Умовно чисті післяопераційні рани, а також прості неускладнені
свіжі різані випадкові рани після промивання порожнини рани
антисептиками (фурацилін, йодопірон) та введення на 24 – 48 годин
дренажу гумовою стічкою, закривають швами. Забрудненні рани лікують або
так само як умовно чисті, або залишають на 2-3 доби незакритими (шари
підшкірної основи та шкіри). Якщо за цей час не розвинулась інфекція, то
закривають первиннозатриманими швами. Серед місцевих заходів лікування
використовуют фізіотерапевтичні та хімічні методи: УВЧ, інгібітори
простогландинів (ацетилсаліцилова кислота), розфокусовані проміні
лазера, спиртові примочки в поєднанні з димексидом
(диметилсульфоксидом), вітаміни груп В і С. Серед загальних заходів
виділяють: знаболюючі препарати (омнопон, промедол, анальгін, ібупрофен,
тайленол), заспокійливі (броміди, настойка валеріани лікарської та
собачої кропиви звичайної, діазепам, мепробамат), снодійні (барбаміл,
ноксин). У разі вимушеної затримки первинної хірургічної обробки чи не
радикальної обробки рани зі значною зоною ураження тканин та мікробною
контамінацією проводять загальну антибіотикотерапію.

Щодо лікування даного хворого призначено:

1.Для знеболення: Rр.: Sol. Аnalgini 50% 1 ml

D.t.d. N 6 in ampull.

S. По 1 мл внутрім’язево.

Rp.: Sol. Dimedroli 1 % 1 ml

D.t.d. N . 6 in ampull.

S. По 1 мл внутрім’язево 1 — 2 paзи в

день

2.Для антибіотикотерапії:

Rp.: Серhazolini 0.25

D.t.d. N . 6.

S. Розводити в 2-3 мл. ізотонічного

розчину і вводити внутрім’язево 3

рази в день.

3.Щоденні перев’язки з використанням димексида:

Rp. Dimexidi 50% 100 ml.

D.S. Промивати рани.

ЩОДЕННИК.

СТАН ХВОРОГО ПРИЗНАЧЕННЯ

3.02.2000

Стан хворого середньої важкості.Сон задовільний. Апетит збережений.

Температура – 37,5 С.

Пульс – 80 уд./хв.

АТ – 170/100.

Скаржиться на біль ниючого хорактеру в ділянці післяопераційних ран.

Діяльність серця ритмічна, серцеві тони послаблені, відчувається акцент
ІІ тону над легеневими артеріями. Вислуховується везикулярне дихання.
Симптом Пастернацького від’ємний з двох сторін. Сечопуск вільний.
Стілець без змін.

Перев’язка: пов’язка просякла геморагічними виділеннями;спостерігається
помірнорозвинене перифокальне запалення, краї ран гіперемійовані,
набряклі, при пальпації болючі; проводиться дренування ран гумовими
стрічками; рану промили розчином димексиду і наклали асептичну пов’язку.
1.Режим – палатний.

2.Дієта – стіл № 15.

3.Знеболення: анальгін.

Антигістамінні: димедрол.

Антибіотики: цефазолін.

4.Перев’яка з

використанням димексиду.

Куратор:__________

7.02.2000

Стан хворого близький до задовільного.Сон задовільний. Апетит
збережений.

Температура – 36,6 С.

Пульс – 78 уд./хв.

АТ – 175/100.

Скаржиться на неінтенсивні періодичні болі в ділянці післяопераційних
ран.

Діяльність серця ритмічна, серцеві тони послаблені, відчувається акцент
ІІ тону над легеневими артеріями. Вислуховується везикулярне дихання.
Симптом Пастернацького від’ємний з двох сторін. Сечопуск вільний.
Стілець без змін.

Перев’язка: пов’язка просякла геморагічно-серозними
виділеннями;спостерігаються ознаки перифокального запалення, краї ран
гіперемійовані, набряк зменшився, при пальпації болючі; рану промили
розчином димексиду і наклали асептичну пов’язку. 1.Режим – палатний.

2.Дієта – стіл № 15.

3.Знеболення: анальгін.

Антигістамінні: димедрол.

Антибіотики: цефазолін.

4.Перев’яка з

використанням димексиду.

Куратор:__________

12.02.2000

Стан хворого відносно задовільного.Сон хороший. Апетит хороший.

Температура – 36,8 С.

Пульс – 76 уд./хв.

АТ – 165/95.

Скаржиться на неінтенсивні періодичні болі в ділянці післяопераційних
ран.

Діяльність серця ритмічна, серцеві тони послаблені, відчувається акцент
ІІ тону над легеневими артеріями. Вислуховується везикулярне дихання.
Симптом Пастернацького від’ємний з двох сторін. Сечопуск вільний.
Стілець без змін.

Перев’язка: пов’язка просякла серозними виділеннями; запальна реакція
зменшилась, краї ран гіперемійовані, набряк зник, болючість при
пальпації зменшилась; рану промили розчином димексиду і наклали
асептичну пов’язку. 1.Режим – палатний.

2.Дієта – стіл № 15.

3.Знеболення: анальгін.

Антигістамінні: димедрол.

4.Перев’яка з

використанням димексиду.

Куратор:__________

17.02.2000

Стан хворого задовільний.Сон хороший. Апетит хороший.

Температура – 36,6 С.

Пульс – 81 уд./хв.

АТ – 170/100.

Скаржиться на незначні болі в ділянці післяопераційних ран.

Діяльність серця ритмічна, серцеві тони послаблені, відчувається акцент
ІІ тону над легеневими артеріями. Вислуховується везикулярне дихання.
Симптом Пастернацького від’ємний з двох сторін. Сечопуск вільний.
Стілець без змін.

Перев’язка: пов’язка просякла незначними серозними виділеннями; ознаки
запалення незначні, гіперемія країв ран зникла, при пальпації больові
відчуття незначні; рану промили розчином димексиду і наклали асептичну
пов’язку. 1.Режим – палатний.

2.Дієта – стіл № 15.

3.Перев’яка з

використанням димексиду.

Куратор:__________

ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТ.

Хворий (пр.,і.,по-б.) Гудима Віктор Олексійович

Відділення траватологічне палата № 2

Д И Х А Н Н Я |16 |18 |16 |17 |

В А Г А |80 |80 |80 |80 |

М О К Р О Т А | — | — | — | — |

ВИПИТО РІДИНИ |2,6 |3,0 |2,4 |2,4 |

КІЛЬКІСТЬ СЕЧІ |2,5 |2,7 |2,4 |2,4 |

С Т І Л Е Ц Ь | + | + | + | + |

В А Н Н А | | | + | |

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ.

Травматична ампутація ІІ пальця на рівні дистальної фаланги. Закритий
переломовивих І пальця на рівні дистальної фаланги. Рвано-скальповані
рани долонної поверхні правої кисті, І, ІІ, ІІІ пльців з дефектами
м’яких тканин та пошкодженням сухожилків згиначів І, ІІ пальців.

ПРОФІЛАКТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ.

В майбутньому суворо дотримуватись вимог правил по техніці безпеки в
роботі на станку.

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИТТЯ, ОДУЖАННЯ

ТА ПРАЦЕЗДАТНОСТІ.

Прогноз для життя: благоприємний.

Прогноз для одужання: благоприємний.

Прогноз для працездатності: працездатність збережена.

ПОВЕДІНКА, РЕЖИМ, ДІЄТА, РЕКОМЕНДОВАНІ ХВОРОМУ ПРИ ВИПИСЦІ.

Перші півроку після виписки обмежувати навантаження на травмовану
кінцівку.

Гармонізувати режим праці та відпочинку.

Дієта: стіл № 15.

ЕПІКРИЗ.

Гудима Віктор Олексійович, 1940 року нарождення, який проживає в
м.Тернопіль по вул. Черняхівського, 11, кв. 14 звернувся 2.02.2000 за
допомогою в травмпункт міськлікарні №1 з приводу травми правої кисті.
Черговий лікар обстежив травмовану кінцівку, діагностував травматичну
ампутацію ІІ пальця на рівні дистальної фаланги, рвано-скальповані рани
долонної поверхні правої кисті, І, ІІ, ІІІ пальців з дефектами м’яких
тканин та пошкодженням сухожилків згиначів І, ІІ пальців, провів
первинну хірургічну обробку. Після інструментального обстеження
встановив наявність у хворого переломовивиху І пальця правої кисті на
рівні дистальної фаланги. Було проведено остеосинтез за допомогою спиці
Кіршнера і накладено гіпсову повязку з метою імобілізації травмованої
кчнцівки. На протязі 16 днів хворий знаходився на лікуванні в
стаціонарі. Перебіг хвороби мав позитивну динаміку: швидко розвинулась
грануляційна тканина, заповнивши дефект, утворились рубці, виділення з
рани змінились з геморагічних на серозні і нарешті припинились. Хворий
був виписаний 18.02.2000 в задовільному стані.

ЛІТЕРАТУРА, ВИКОРИСТАНА В НАПИСАННІ

ІСТОРІЇ ХВОРОБИ.

Черенько М.П., Ваврик Ж.М.

Загальна хірурургія з анестезіологією, основами реаніматології та
догляду за хворими.- К.:Здоров’я,

1999. – 616 с.

Шпитальна хірургія / За ред. Л.Я. Ковальчука,

Ю.П. Спіженка, В.Ф. Саєнка та ін. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 590
с., рисунків 353, таблиць 6.

Матяшин І.М., Ольшанецький А.А., Глузман А.М.

Симптоми і синдроми в хірургії. — К.:Здоров’я,

1975. – 192 с.

Лінденбратен Л.Д., Наумов Л.Б.

Медична рентгенологія. – М.:Медицина, 1984. – 383 с.

КУРАТОР:__________ 21.02.2000

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ПРАВОЇ КИСТІ.

хв.:__________________________________

адреса:_______________________________

На оглядовій рентгенограмі правої кисті в прямій проекції видно:

1.Тріщину в дистальній фаланзі І пальця.Суглобові поверхні між
проксимальною і дистальною фалангами зміщені.

2.Відсутня дистальна фаланга ІІ пальця.

3.Деформацій кісток не відмічено.

4.Змін розмірів кісток не спостерігається.

5.З боку інтенсивностітіні кісток змін не спостерігається.

6.Структура кісток не змінена.

7.Контури кісток не змінені теж.

Заключення: Закритий переломовивих І пальця правої кисті.

2.02.2000 __________

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ.

хв.:__________________________________

адреса:_______________________________

На оглядовій рентгенограмі грудної клітки в передній прямій проекції
видно:легеневі поля патологічних утворів не містять; малюнок бронхів не
змінений; серцева тінь звичайної форми, з різко обмеженими краями, без
патологічних включень;

Заключення: патологічних відхилень, пухлин, осередків туберкульозу не
виявлено.

2.02.2000 __________

PAGE

PAGE 15

Похожие записи