Історія хвороби: схема написання

МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО № ___

Прізвище, ім’я, по-батькові хворого

Вік дитини

Клінічний діагноз:

І. Паспортна частина

Прізвище, ім`я по батькові

Вік (дата народження)

Домашня адреса

Місце праці батьків (посада)

Дитячий заклад (якщо відвідує)

Скеровуючий медичний заклад

Діагноз при скеруванні

Діагноз при поступленні

Повний клінічний діагноз (дата його встановлення)

Ускладнення

Супутні захворювання

Наслідок хвороби

Дата поступлення на стаціонарне лікування

Дата виписування зі стаціонару

Кількість ліжко-днів (для виписаних хворих)

ІІ. Скарги

На день курації (зі слів хворого, його батьків, чергового медичного
персоналу).

Мета: перерахувати скарги характерні для хвороби, а також ті, які
відображають ускладнення, фонові та супутні захворювання.

Безперечною умовою успіху є цілеспрямована деталізація скарг хворого чи
його батьків, врахування їх поєднання, та безумовно знання клінічної
картини захворювання при різних інфекціях.

Одним з важливих напрямків опитування інфекційних хворих є оцінка
наявності ураження шкіри та слизових, їх характеру. Важливо встановити
коли виник висип, з чим пов”язане його виникнення, чи були аналогічні
зміни на шкірі та слизових раніше (встановити наявність харчової,
побутової чи іншої алергії), чи супроводжувалась поява висипань
підвищенням температури тіла, де локалізувались перші висипання і який
характер вони носили, як поширювались і видозмінювались, чи
супроводжуються сверблячкою, болем.

У хворих зі скаргами на жовтяницю має значення уточнення послідовності
появи жовтяничного відтінку чи забарвлення склер, шкіри, потемніння сечі
та посвітління калу, наявність болей в правому підребер”ї, вираженої
сверблячки шкіри.

При характеристиці болей важливо оцінити в міру можливості ступінь їх
інтенсивності, локалізацію, тривалість, посилення чи послаблення в
залежності від певного положення чи при зміні останнього, поєднання з
іншими симптомами (головокружінням, блюванням, тощо), відношення до
аналгетиків.

При інфекціях, що перебігають із синдромом ангіни ведучими є скарги на
болі в горлі. Має значення вияснення інтенсивності болей, зв”язок їх з
актом ковтання.

Характеристика гарячки передбачає не лише вказання граничних меж
коливання температури тіла, але й врахування добових коливань, наявність
лихоманки, профузних потів, реакції на жарознижуючі препарати, відчуття
жару.

Тип дихання. Наявність задишки, її характер.

Кашель є одним з ведучих симптомів при інфекціях дихальних шляхів.
Необхідне додаткове розпитування для оцінки характеру кашлю: сухий
(непродуктивний), вологий (продуктивний, малопродуктивний), інтенсивний,
помірно інтенсивний, приступоподібний, постійний, частий, рідкий,
переходячий в ядуху, судомний (при кашлюку). При наявності харкотиння
потрібно його якомога детальніше описати: кількість, характер (слизисте,
слизисто-гнійне, гнійне). Наявність домішок (кров, її кількість).

Вельми варіабельна і характеристика нежитю — зі скупими чи рясними
виділеннями, серозними, слизистими, слизисто-гнійними чи цукровичними.
Важливим є поєднання кашлю та нежитю.

Великої уваги завжди заслуговують скарги на блювання (нудоту). Необхідно
вияснити кратність повторювання симптому, характер та об(єм блювотних
мас, приносить полегшення чи ні, супроводження тими чи іншими симптомами
(виражені головні болі, гарячка, тощо), зв(язок з іншими проявами
захворювання та прийомом їжі.

Ведучим симптомом при кишкових інфекціях є діарея. Важливо уточнити
частоту, об(єм дефекацій, характер покликів, ступінь розрідження стільця
(рідкий, кашкоподібний, водянистий, сформований), колір фекалій,
наявність та об(єм патологічних домішок (слиз, кров, тощо).

Клінічні прояви інфекційних захворювань дуже варіабельні, тому потрібно
враховувати весь спектр можливих скарг.

ІІІ. Історія теперішнього захворювання

Мета: отримати інформацію про послідовність появи усього спектру
симптомів захворювання для вирішення питання діагностики захворювання
уже в початковому періоді.

Тривалість хвороби (дата і по можливості година доби початку
захворювання для оцінки його тривалості). Перші симптоми хвороби та їх
динаміка до появи основних симптомів (посилення, послаблення, зміна
характеру) для оцінки початку хвороби (гострий, підгострий чи
поступовий). Можлива причина захворювання зі слів батьків (персоналу
дитячої установи). Ким спостерігалась, де лікувалась дитина. Яке
проводилось лікування і його ефект. Прояви захворювання в період розпалу
та їх динаміка на тлі проведеного лікування (до поступлення і за час
перебування в стаціонарі до моменту початку курації).

ІV. Анамнез життя

Для дітей раннього віку (до 3-х років). Від якої вагітності і яка по
рахунку дитина; якщо вагітність не перша – то чим закінчились попередні?
Перебіг вагітності у матері (токсикоз першої, другої половини
вагітності; при наявності – прояви токсикозу; екстрагенітальна
патологія. Перенесені гострі інфекційні захворювання; вживання
медикаментів). Умови побуту та праці вагітної. Шкідливі звички. Режим і
особливості харчування вагітної. Чи використана декретна відпустка? Чи
знаходилась під спостереженням жіночої консультації? Чи проводились
допологові патронажі?

Як перебігали пологи? Характеристика пологів. Чи закричала дитина
відразу? Оцінка за шкалою Аппгар. Маса тіла та зріст при народженні.
Коли прикладена до грудей і наскільки активно ссала дитина? Стан
пупкової ранки на момент виписки з пологового будинку. Коли відпав
пуповинний залишок? Навність та перебіг транзиторних станів.
Захворювання періоду новонародженості (пологова травма, несумісність
крові за резус-фактором чи групових антигенах, захворювання шкіри,
органів дихання, септичні захворювання та інші). На який день і з якою
масою дитина виписувалася з пологового будинку?

Особливості вигодовування з моменту народження. Тип вигодовування.
Терміни введення фізіологічних додатків та прикормів. Причини зміни виду
вигодовування. При змішаному вигодовуванні – чим догодовують дитину, з
якого віку? При штучному вигодовуванні – з якого віку та чим годували
дитину, в якій кількості й в якій послідовності? Чи отримувала соки,
вітамін D (який, доза, тривалість курсу)? Коли почала отримувати
прикорм? Час відняття від грудей. Характер харчування до початку
теперішнього захворювання (кратність приймання їжі, її характер).

Фізичний розвиток дитини:збільшення маси тіла й зросту (по місяцях) та
після року. Розвиток статики та моторики: коли почала усміхатися,
гуліти, впізнавати маму, фіксувати погляд, посміхатися, реагувати на
звуки та іграшки, повертати голівку на звук, вимовляти окремі склади,
слова, фрази, запас слів, характер мови?

Анамнез життя дітей старшого віку. Яка по рахунку дитина? Як розвивалася
в періоді раннього дитинства? Стан успішності у школі.

До анамнезу життя для хворих усіх вікових груп:

Географічний анамнез. Важливий з врахуванням досить широкої групи
“привозних” інфекцій (малярія, амебіаз, тропічні гарячки, тощо),
ендемічності окремих антропозонозних інфекцій (хронічне черевнотифозне
носійство в південних регіонах, тощо), а також в діагностиці
природньо-вогнищевих інфекцій (чума, туляремія, кліщовий енцефаліт,
тощо).

Перенесені захворювання (в тому числі інфекційні) та хірургічні
втручання. Особливості перебігу перенесених захворювань. Оцінка
перенесених інфекційних захворюваннь повинна проводитись з врахуванням
стійкості чи навпаки відсутності постінфекційного імунітету. Наприклад,
перенесені кір, краснуха, епідемічний паротит, вітряна віспа, тощо в
певній мірі ставлять під сумнів можливість повторного захворювання. А от
бешиха та ангіна, навпаки, роблять ймовірним повторне захворювання.

При зборі анамнезу важливими є відомості про повторні інтеркурентні
захворювання, низький простудний поріг, рецидивуючий герпес, повторну
мононуклеозоподібну реакцію тощо. Це дозволяє припустити стан
імунодефіциту і прогнозувати підвищену сприйнятлівість до інфекцій,
більш тяжкий та затяжний перебіг.

Неблагоприємним тлом можуть служити також наявні спадкові захворювання,
тому вияснення генетичного анамнезу також є важливим при зборі анамнезу
життя у інфекційних хворих.

Профілактичні щеплення: оцінюють проведення їх у відповідності до
календаря, виясняють причини відхилення від останнього, правила
виконання щеплення, стан дитини під час його проведення, реакція після
щеплення у дитини і найближчих родичів, туберкулінові проби, їх
результати.

V.Алергологічний анамнез

Наявність алергічних захворювань у хворого, його батьків, близьких
родичів. Непереносимість харчових продуктів. Токсичні і алергічні
реакції на медикаменти (включаючи антибіотики), профілактичні щеплення.
Чи вводилась гетерогенна сироватка (яка, коли), якщо застосовувалась —
чи спостерігали реакцію на введення? Матеріально-побутові умови (можливі
алергізуючі фактори).

VI. Наркологічний анамнез

З`ясувати чи вживають спиртні напої або наркотики батьки дитини
(окремо батько й мати), з якого віку, як часто, в якій кількості? Чи
перебувають на обліку в наркологічному кабінеті? Де й коли лікувались
від алкоголізму? Чи палять батьки?

VII.Епідеміологічний анамнез

Під епіданамнезом розуміють суму відомостей, що характеризують можливе
зараження, механізм і шляхи передачі інфекції. Діагностична
інформативність епіданамнезу на сучасному етапі особливо очевидна з
врахуванням “збіднення” симптоматики інфекційних хвороб.

Мета — встановити джерело інфекції, шлях її передачі та коло контактних
осіб.

План збору епіданамнезу при різних інфекційних захворюваннях
неоднозначний і потребує врахування належності передбачуваного
захворювання до тієї чи іншої групи інфекцій (кишкові, дихальних шляхів,
кровяні — трансмісивні і нетрансмісивні, зовнішніх покривів,
антропозоонози і зоонози), даних географічного анамнезу, сезонності,
особливості даної епідеміологічної ситуації.

При з`ясуванні джерела інфекції необхідний облік усіх можливих шляхів
передачі інфекції: повітряно-краплинного, контактного, харчового
(аліментарного), водного, парентерального (ін`єкційного, трансфузійного,
інструментального), трансмісивного, вертикального (трансплацентарного,
інтранатального). Специфіка теперішнього захворювання визначає
реалізацію одного з перерахованих шляхів інфікування. При встановленні
джерела інфекції необхідний облік інкубаційного періоду захворювання,
оскільки епіданамнез з метою прогнозування стану здоров”я контактних
інформативний лише в межах інкубаційного періоду.

Із нижчеперерахованих питань конкретизації вимагають такі, які
відбивають специфіку теперішнього захворювання і необхідні при
встановленні джерела інфекції курованого хворого. Необхідно уточнити:

Наявність контакту з аналогічним інфекційним хворим чи хворим з клінічно
подібним захворюванням. Епідеміологічна обстановка в дитячому закладі,
який відвідує дитина.

Стан здоров`я осіб з якими спілкується дитина.

Дотримання санітарно-гігієнічних навиків. Умови харчування. Харчовий
анамнез. Виясняють перелік блюд, котрі були спожиті протягом останньої
доби, їх свіжість, тривалість і умови зберігання, органолептичну
характеристику. Важлива інформація про інших людей, що споживали ці ж
продукти, стан їх здоров(я. Якщо йдеться про групове захворювання,
необхідний узагальнений аналіз харчового анамнезу, що дозволяє
встановити підозрілий продукт. Має значення при цьому вік хворих,
наявність у них хронічних захворювань органів травлення, що може
визначати можливу варіабельність клінічних проявів і пояснює чому при
цілком ідентичному харчовому анамнезі нерідко хворіють лише окремі
особи. Виясняється також водний анамнез, оскільки ряду інфекцій
притаманний водний шлях передачі (холера, дизентерія Флекснера
тощо).Уточнюються джерела водопостачання, перебування на річках,
особливо в нижній течії великих річок, розміщених в південних районах.

Наявність в анамнезі гемотрансфузій та інших парентеральних втручань в
терміни, що вкладаються в тривалість інкубаційного періоду парентерально
передаваних інфекційних захворювань (вірусні гепатити В і С, інфекційний
мононуклеоз, цитомегалія та інші). При цих інфекціях потрібно пам(ятати
і про природні шляхи передачі: перинатальний (трансплацентарний від
інфікованої матері), статевий (при порушенні цілісності слизових
оболонок та шкіри) і перкутантний (черезшкірний). Вияснити перенесені
мамою під час вагітності інфекційні захворювання, включаючи субклінічні
та безсимптомні форми. Важливим є врахування перебування хворого та його
найближчої родини в несприятливих епідемічних регіонах по кровяних
трансмісивних інфекціях (чума, туляремія, геморагічні гарячки, тощо).
Уточнюється наявність педикульозу, відомості про покуси вошами,
комарами, блохами, кліщами, москітами, тощо.

Наявність можливих контактів з сільськогосподарськими тваринами (велика
рогата худоба — при сибірській язві, свині — при еризипелоїді, коні —
при сапі, тощо).

Наявність травм і забруднення ран землею має значення при правці, покуси
тваринами і попадання слини хворих тварин — при сказі.

Висновки куратора: припущення про джерело інфекції та шляхи її передачі
курованому хворому.

VIII.Об`єктивний стан (на день курації).

Стан хворого (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий) та
самопочуття (для дітей старшого віку).

Положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене).

Поведінка хворого (адекватна, неадекватна).

Свідомість хворого (ясна, запаморочена, відсутня). При відсутності
свідомості оцінити ступінь коми (див. обстеження нервової системи).

Тілобудова (співвідношення росту і поперечних розмірів тіла,
симетричність і пропорційність окремих частин тіла, тип конституції).

Антропометричні дані і їх оцінка, при наявності відхилень потрібно їх
деталізувати:

Середні показники У обстежуваної дитини Відхилення в абсолютних цифрах
і в процентах

Вага

Зріст

Окружність голівки

Окружність грудей

Індекс вгодованості

Індекс пропорційності

Стан шкіри та видимих слизових оболонок:

Колір: червоний, синюшний, рожевий, блідо-рожевий, виражена блідість,
жовтяничне (відтінки: шафрановий, землистий, лимонний) чи смуглясте
забарвлення. Зміна кольору на окремих ділянках (носогубний трикутник,
кінчик носа, мочки вух, кінцівки), в природніх складках , на щоках,
носі, навколо очей (периорбітально). Висипання, при наявності, потрібно
характеризувати повно, оскільки їх характер є важливим напрямком огляду
хворого. Висипання на шкірі (екзантеми):

— розеола — округла пляма рожевого чи червоного кольору, що зникає при
натискуванні чи розтягуванні (діаскопія)

— пляма — відрізняєть від розеоли величиною. Розрізняють дрібноплямисті
висипання (5-10 мм) та великоплямисті (більше 10 мм)

— петехії — дрібноточкові крововиливи, що не зникають при розтягуванні
шкіри. Геморрагічні елементи можуть досягати більш великих розмірів — до
5 мм (пурпура) і більше 5 мм (екхімози)

— папула — щільна пляма припіднята над поверхнею шкіри. В залежності від
розміру розрізняють міліарні (просовидні в діаметрі 0.1-0,2 см),
лентикулярні (до 0,5 см), нумулярні (1-2 см) папули та папули, які
злились в одне суцільне вогнище — бляшки. За формою папули можуть бути
плоскими, конічними, напівкулястими, округлими, багатокутними
(полігональними).

— горбик- безпорожнинний елемент, який виступає над поверхнею шкіри при
скупченні клітин запального інфільтрату в глибоких шарах власне шкіри;

— вузол — безпорожнинний елемент, який від горбка відрізняється більшими
розмірами і місцем локалізації в підшкірній основі та власне шкірі;

— піхур (уртіка) — безпорожнинний елемент, який виникає внаслідок
гострозапального міжклітинного набряку сосчкового шару дерми і
супроводжується інтенсивним свербінням;

— везикула (пухирець) — поверхнево розміщений порожнинний утвір
невеликих розмірів (1-5 мм), заповнений прозорою серозною чи
серозно-геморагічною рідиною і є результатом відшарування епідермісу.
Розрізняють одно- та багатокамерні пухирці;

— пустула (гноячок) — міхурець заповнений гнійним вмістом. Розрізняють
поверхневі (імпетіго, епідермальні) та глибокі (дермальні) пустули, а
також — фолікулярні (пов(язані з волосяними мішечками) та нефолікулярні
(непов(язані з волосяними мішечками);

— булла (пухир) — великий порожнистий утвір заповнений рідиною
розташований всередині епідермісу, на базальній мембрані або під роговим
шаром. Розрізняють одно- та багатокамерні пухирі;

— ерозія — поверхневий дефект шкіри в межах епідермісу і виникає в
процесі еволюції чи порушення цілісності пухирців, пухирів,
епідермальних пустул, запальних папул та інфільтратів;

— садно — глибоке пошкодження шкіри з ураженням верхніх шарів дерми при
механічних ушкодженнях;

— тріщина — виникає при втраті еластичності шкіри при тривалих запальних
процесах. Розрізняють поверхневі (в межах епідермісу) та глибокі (в
межах власне шкіри). Перші заживають без утворення рубців, другі — з
утворенням;

— виразка — глибокий дефект шкіри, при якому в патологічний процес
втягуються дерма, підшкірна основа, підлеглі тканини;

— — рубець — виникає при заміщенні глибоких дефектів шкіри грубою
волокнистою сполучною тканиною;

— лусочка — це рогова пластинка, що відторглася з поверхні рогового
шару;

— кірка — елемент, який утворився при висиханні на шкірі вмісту
порожнинних елементів, виділень ерозій, виразок, тощо;

— ліхінізація — ущільнення шкіри звичайного забарвлення з вираженою
сухістю та потовщенням, зі зміною малюнка шкіри;

— вегетація — розростання сосочків шкіри на дні тривало існуючих
морфологічних елементів.

Поверхня: оксамитова, м(яка, груба, шорстка. Вологість шкіри (підвищена,
знижена, нормальна), товщина шкірної складки, її еластичність
(збережена, знижена).

Чутливість шкірних покривів (температурна, больова, тактильна).

У новонароджених оцінка стану пупкової ранки.

Наявність розвинутої венозної сітки з вказанням локалізації.

Оцінка волосяного покриву: розвиток і ріст волосся, наявність локального
чи тотального облисіння, розвиток брів і вій, еластичність. Наявність чи
відсутність блиску .

Стан нігтів: форма, колір, ломкість, наявність потовщень, плям, рівність
поверхні, вищербкуватість вільного краю, наявність та локалізація
поперечної посмугованості.

Стан слизових оболонок: колір, вологість, легка ранимість,
кровоточивість, набряклість, наявність висипань (енантема).

Наявність крововиливів, стан капілярів (феномен “джгута”, молоточковий
симптом, проба щипка).

Визначення виду дермографізму (червоний, білий, змішаний), швидкість
його появи та зникнення.

Підшкірно-жировий шар: рівномірність розподілу, товщина
підшкірно-жирової складки на окремих ділянках тіла: животі по боках від
пупка, грудях по боках від грудини на рівні сосків, спині під кутами
лопаток, верхніх (плече) і нижніх (стегна) кінцівках в сантиметрах,
обличчі. Наявність ущільнень та набряків, болючості та інфільтрації, їх
локалізація і розповсюдженність.

Тургор тканин: збережений, знижений помірно чи значно.

Лімфатична система: локалізація лімфатичних вузлів, що візуалізуються
(одиничні чи множинні) при огляді з оцінкою змін шкіри, підшкірної
основи над ними та поверхні самого вузла і що пропальповуються з
вказанням їх локалізації (потиличні, задньо- і передньошийні, завушні,
підщелепні, підборідні, над- і підключичні, грудні, пахвинні, ліктьові,
пахові. підколінні). Оцінка ступеню збільшення уражених лімфовузлів (в
сантиметрах вказується два найбільші поперечні розміри), рельєфу їх
поверхні (гладка, горбиста), консистенція (м”який, еластичний, щільний),
рухомості по відношенню до шкіри, підшкірної основи і один до одного
(злучені один з одним чи з навколишніми тканинами, пальпуються у вигляді
ланцюжка чи ізольовано), форми (овальна, кругла, неправильна),
чутливості при пальпації (болючий чи ні).

Стан м`язової системи: ступінь розвитку м”язів (слабкий, середній,
хороший, атрофія вроджена чи набута) та їх симетричність (наявність
кривошиї, асиметрії, недорозвитку), визначення тонусу (атонія,
гіпотонія, гіпертонія, дистонія) і сили м`язів (достатня, знижена).
Оцінка функціональної здатності м”язів: рухи в повному об”ємі чи
обмежені, наявність парезів чи паралічів. Наявність судом (клонічні:
часті, рідкі, тонічні, тетанічні) . Наявність пошкоджень м”язів: рани
(їх походження, характер, відкриті чи закриті). Оцінка болючості при
рухах і пальпації (особливо при лептоспірозі чи бруцельозі), наявність
затвердінь (ущільнень, наприклад при гострому бруцельозі) за ходом
м”язів. Позитивні симптоми Люста, Шлезінгера, Труссо.

Стан кісткової системи: визначення величини (розмірів) та форми голови
(доліхоцефалічна, мезоцефалічна, брахіцефалічна чи
патологічна:мікроцефалія, гідроцефалія, баштоподібна, сідницеподібна,
сідлоподібна тощо), наявність патологічних горбів чи скошеності
потилиці, краніотабеса. У дітей грудного віку оцінка великого тім`ячка
(його розмір, форма. стан кісткових країв, вибухання, западання), стан
швів черепа. Кількість зубів, їх характеристика, формула. Форма грудної
клітки (конічна, циліндрична, плеската, деформована). Хребет
(нормальний, при наявності сколіозу його оцінка). Зміни кісток тазу,
кінцівок (пропорційність, наявність деформацій, аномалій розвитку,
болючості при рухах та пальпації).

Стан суглобів: кількість уражених суглобів, наявність припухлості
навколишніх тканин і випоту в порожнині суглобу, дефігурації,
деформації, болючості (часто при псевдотуберкульозі, ентеровірусній
інфекції, тощо), стан шкіри і зміни температури навколо уражених
суглобів, рухомість та обсяг активних і пасивних рухів.

Серцево-судинна система.

Огляд ділянки серця: вип’ячування ділянки серця (“серцевий горб”).
Верхівковий поштовх – його локалізація, особливості (сильний, слабкий;
обмежений, розлитий; ритмічний, нерівномірний). Негативний верхівковий
поштовх. Видима пульсація в інших місцях грудної клітки, пульсація
надчеревної ділянки. Відчуття тремтіння (“котяче муркотіння”) в ділянці
верхівки серця, у 2-му правому, лівому міжреберному проміжку біля краю
грудини. Перкусія серця – визначення меж відносної і абсолютної тупості
серця (у маленьких дітей визначаються межі лише відносної тупості).

Аускультація серця:

1. Над верхівкою на місці поштовху (двостулковий клапан).

2. У другому правому міжреберному проміжку біля краю грудини
(півмісяцеві клапани аорти).

3. У другому лівому міжреберному проміжку біля краю грудини (півмісяцеві
клапани легеневої артерії).

4. Вздовж нижнього краю тіла грудини, основа мечоподібного паростка
(тристулковий клапан).

5. Місце прикріплення ІІІ- ІУ ребра до лівого краю грудини – точка
Боткіна-Ерба (клапани аорти).

Також вислуховують в інших ділянках – вздовж лівого краю грудини, в
аксілярних ділянках, на спині.

Тони серця – голосні, тихі, дзвінкі, глухі, ясні, нечисті. Посилення
(акцентуація) тонів, ослаблення. Розщеплення, роздвоєння тонів, ритм
галопу. Маятникоподібний ритм, ембріокардія. Шуми серця. Сила і характер
шумів (сильний, слабий; м’який, грубий; жорсткий, дуючий, пилячий,
скребучий, інші відтінки). Відношення шумів до окремих фаз діяльності
серця (систолічний, діастолічний, пресистолічний, протодіастолічний,
мезодіастолічний). В якому місці шум найкраще вислуховується. В якому
напрямі шум найкраще проводиться (в підключичну, пахвову ділянку, в
шийні судини правої, лівої сторони). В якому положенні тіла (лежачому,
стоячому) шум найкраще вислуховується. Позасерцеві шуми, перикардіальний
(шум тертя перикарда). Дослідження пульсу – число ударів за хвилину.
Властивості пульсу:

1. Частота – частий (p. frequens), рідкий (p. rarus).

2. Ритм – ритмічний, правильний (р. regularis), аритмічний, неправильний
(р. irregularis).

3. Наповнення – повний (р. plenus), порожній (р. vacuus).

4. Напруження – твердий, напружений, важко стискуваний (р. durus),
м’який, легко стискуваний (р. mollis).

5. Величина – великий (р. magnus), малий (р. parvus), нитковидний
(р. filiformis).

6. Висота – високий (р. altus), малий (р. parvus).

7. Швидкість підвищення і опускання пульсової хвилі – швидкий
(р. celer), повільний (p. tardus)

8 Синхронність (на обох променевих артеріях) – синхронний
(р. synchronus), різний (p. differens).

Співвідношення частоти дихання і пульсу. Визначення максимального і
мінімального артеріального тиску на верхніх і нижніх кінцівках.
Функціональні проби серцево-судинної системи:

1. проба із застосуванням дозованого фізичного навантаження;

2. проба з затримкою дихання;

3. ортостатична проба.

Система органів дихання.

Дихання через ніс: вільне, затруднене, повна неможливість дихання через
ніс, через одну чи обидві ніздрі. Виділення з носа, кількість, характер,
запах, кірочки. Носові кровотечі, час їх появи, тривалість. Почервоніння
і виразки біля зовнішнього краю ніздрів, на верхній губі. Зміна форми
носа. Болючість при натискуванні в ділянці лобних і гайморових порожнин.
Частота дихання за хвилину. Зміна частоти дихання (в спокійному стані
хворого) – прискорене дихання, надмірно часте дихання (polypnoe,
tachypnoe), сповільнене дихання (bradypnoл, oligopnoе).

Глибина дихання – поверхневе, глибоке дихання; дихання Куссмауля.

Ритм дихання. Зміна ритму (дихання Чейн-Стокса, Біота). Характер дихання
– спокійне, вільне, утруднене (задишка). Задишка (dyspnoе) –
інспіраторна, експіраторна, змішана. Участь допоміжних м’язів. Приступи
ядухи.

Дихання хрипляче, сопуче, клекочуче; стридорозне (із свистячим шумом);
чи супроводиться дихання стогоном.

Кашель – сухий, з виділенням харкотиння; голосний, сиплий, беззвучний,
гавкаючий; сильний, слабкий (покашлювання); судорожний, постійний,
частий, рідкий. Роздування крил носа при диханні, покачування голівкою в
такт дихання, втягування і роздування щік при диханні – “синдром
паруса”.

Голос – дзвінкий, тихий, гучний, сиплий, відсутність голосу, монотонний.
Крик маленької дитини тривалий, короткий, дзвінкий, тихий, монотонний на
високій ноті. Стридор експіраторний, інспіраторний.

Голосове тремтіння посилене, ослаблене, немає, в яких місцях.

притуплений, тупий; характер звуку – ясний легеневий, тимпанічний,
коробковий, металічний, звук тріснутого горщика. Границі зміненого
легеневого звука; зміна цих границь залежно від положення тіла.

Топографічна перкусія – визначення границь легень по парастернальній,
сосковій, пахвинній, лопатковій і паравертебральній лініях.

Аускультація легень. Характер дихання (пуерильне, везикулярне,
ослаблене, бронхіальне, амфоричне, жорстке, переривчасте, невиразне).
Ослаблення дихальних шумів в обох легенях. Відсутність дихальних шумів в
одній легені. Хрипи (ronchi) – сухі, вологі, велико-, середньо- і
дрібнопухирчасті; крепітуючі, субкрепітуючі, звучні (консонуючі),
незвучні (неконсонуючі). Кількість хрипів – багато, скудні, поодинокі. В
яких місцях легень вислуховуються хрипи. Чи вислуховуються хрипи під час
вдиху, видиху, безперервно. Чи змінюється аускультативна картина після
покашлювання. Шум тертя плеври. Шум плеску. Бронхофонія, вислуховування
шепітної мови. Звук падаючої краплі.

Система органів травлення.

Відкривання рота, ковтання – вільне,болісне, утруднене.

Запах з рота – гнильний, аміачний (уринозний); запах ацетону, смердючий.

Язик сухий, вологий; чистий, обкладений; колір язика – всього, кінчика,
бокових країв, жовтяничне забарвлення нижньої поверхні язика; вогнища
десквамації епітелію різних обрисів, садна, тріщини, виразки (число
виразок, їх локалізація, величина, форма, краї, дно), лейкоплакії,
лейкокератози, сосочкові розростання. Утруднене висовування язика.
Відхилення вбік, тремтіння висунутого язика. Збільшення язика – всього,
частини (якої).

Слинні залози – чи збільшені, чи болючі при пальпації. Чи
пропальповується опух (локалізація, величина, форма, поверхня,
консистенція, болючість, рухомість).

Огляд живота. Форма живота: нормальної конфігурації, збільшений,
втягнутий. Збільшення живота – рівномірне, нерівномірне, вип’ячування
окремих ділянок – надчеревної, пахової; здуття окремих ділянок –
обмежений метеоризм, розширення живота з боків при лежанні дитини на
спині – “жаб’ячий живіт”.

Видима перистальтика шлунка, кишок. Пупок – втягнутий, згладжений,
вип’ячений. Розширення підшкірних вен.

Поверхнева пальпація всього живота для загального орієнтування:
підвищена чутливість шкіри (зони Захар’їна-Геда) в різних ділянках.
Тонус черевних м’язів – розслаблення, резистентність, напруження м’язів
всієї черевної стінки, окремих ділянок – в якій мірі. Болючість при
пальпації живота – локалізована (в якій ділянці), всього живота. Симптом
Щоткіна-Блюмберга. Розходження прямих м’язів живота. Наявність грижових
отворів, грижових вип’ячувань.

Глибока пальпація органів черевної порожнини за Образцовим-Стражеском
(методична глибока ковзна пальпація: сигмовидна, нисхідна,
поперечноободова, висхідна кишки, шлунок). Шум плеску в ділянці шлунка.
Визначення нижньої границі шлунка.

Пальпація печінки. Характеристика нижнього краю: гострий, заокруглений;
рівний, з вирізками; твердий, м’який . Поверхня печінки – гладка,
шорстка, бугриста. Консистенція – тверда, м’яка.

Болючість при пальпації печінки – розлита, обмежена, рухомість печінки.

Пальпація ділянки жовчевого міхура: резистентність черевної стінки,
болючість. Симптом Ортнера.

Пальпація селезінки – в положенні хворого на правому боці. Властивості
переднього краю (гострий, заокруглений, рівний, з вирізками; твердий,
м’який). Поверхня селезінки – гладка, шорстка, бугриста. Консистенція –
тверда, м’яка, еластична. Болючість селезінки при пальпації.

Перкусія живота в різних положеннях дитини. Тимпанічний звук, тупий,
локалізація.

Огляд анальної ділянки. Наявність запальних явищ, ерозій, тріщин,
фістул, кондилом, випадіння слизової або всіх шарів прямої кишки.

Дослідження випорожнень та їх оцінка (колір, консистенція наявність
неперетравлених решток їжі, слизу, крові, зелені).

Сечостатева система.

Огляд поперекової ділянки – почервоніння, набряклість шкіри,
припухлість, вип’ячування – справа, зліва.

Симптом Пастернацького.

Пальпація нирок – бімануально в лежачому положенні, болючість. Якщо
нирки пропальповуються, то визначити їх форму, величину, поверхню,
болючість, рухомість.

Сечовий міхур – висота над лобком, болючість при тисненні на нього,
вип’ячування. Огляд зовнішніх статевих органів. У хлопчиків: фімоз;
збільшення калитки (всієї, однієї половини). Пальпація яєчок та їх
придатків (величина, форма, поверхня, консистенція, болючість, опущені в
калитку, не опущені в калитку). Запальні зміни на голівці статевого
члена. У дівчаток колір слизової оболонки, наявність виділень. Оцінка
вікового розвитку статевих органів і вторинних статевих ознак, наявність
аномалій, рубців, фістул.

Нервова система.

Свідомість – ясна, потьмарена, непритомний стан; маячення. Реакція на
оточуюче – жива, апатія, відсутня. Емоційний настрій (позитивний,
негативний).

Вираз обличчя, міміка. Мова – швидка, кваплива, спокійна, розлади мови
(анартрія, дизартрія; заїкання, скандована мова). Афазія – сенсорна,
моторна.

Розвиток вищої нервової діяльності відповідно віку (реакція на оточуюче,
чи пізнає матір, посміхається, гукає, запас слів, мова, успішність в
школі).

Черепномозкові нерви: гострота зору, стан зіниць, реакція на світло
(жива, млява), на конвергенцію і акомодацію. Положення очних яблук.
Асиметрія обличчя.

Рухова сфера: паралічі (атонічні, спастичні; центральні, периферичні);
моноплегія, параплегія, геміплегія, тетраплегія (диплегія), монопарез,
парапарез, геміпарез. Координація рухів. Атаксія. Симптом Ромберга. Хода
– атактична, спастична, паретична, геміплегічна. М’язовий тонус –
підвищений, знижений, немає. Гіперкінези. Судоми – тонічні, клонічні,
локалізовані, загальні, атетозні, хореїчні рухи; тики. Тремтіння
(tremor) в спокої; при довільних рухах (інтенційне тремтіння), статичний
тремор. Тремтіння дрібне, велике; рідке, часте. Тремтіння повік, кінчика
висунутого язика, розсунутих пальців витягнутих вперед рук.

Рефлекси – підвищені, жваві, ослаблені, мляві, чи рівномірні з обох
боків. Для новонароджених дітей – рефлекси орального та спінального
автоматизму. Рефлекси зі слизових оболонок (кон’юнктивальний,
глотковий), шкірні (черевні, кремастера, підошовний), сухожильні,
періостальні. Патологічні рефлекси (Бабінського, Оппенгейма). Безумовні
рефлекси у дітей раннього віку (смоктальний, ковтальний, Моро, Робінсона
тощо).

Чутливість (больова, температурна, тактильна). Вегетативна нервова
система: дермографізм (червоний, білий; дифузний; набряклий; з’являється
швидко чи повільно, тривалість).

Феномен Ашнера, солярний рефлекс; кліно-ортостатична проба.

Менінгеальні симптоми: ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга,
Лессажа, симптоми Брудзинського (верхні, середні і нижні). У дітей
молодшого віку – стан великого тім’ячка (вибухає, западає, пульсує,
напружене). Дослідження механічної збудливості нервів – симптоми
Хвостека і Люста.

ІХ. Попередній діагноз і його обгрунтування.

Враховуючи скарги (перелік скарг), анамнез хвороби (початок, перебіг,
динаміка симптомів, останнє загострення), анамнез життя (спряючі
фактори), епідеміологічний анамнез (дані чи вказівки про можливий
контакт, місцеву епідеміологічну ситуацію), відхилення при об(єктивному
обстеженні хворого можна виділити слідуючі ведучі симптоми ……. та
поставити попередній діагноз ……..

План обстеження хворго

Вказується повний об”єм необхідних даному хворому обстеження без
залежності від діагностичних можливостей даного стаціонару
(теоретично).

ХІ. Лабораторні та інструментальні методи дослідження.

Аналізи клінічні, біохімічні, бактеріологічні, серологічні дані
рентгенологічного, електрокардіологічного, ультразвукового та інших
обстежень. Вказується декілька найбільш характерних аналізів в динаміці.

Диференційний діагноз

Враховуючи симптоми основного захворювання, їх динаміку та результати
проведених додаткових обстежень. Необхідно виключити клінічно подібні
захворювання з обов(язковим порівнянням з клінікою курованого хворого.
При захворюваннях з вираженою клінічною циклічністю диференційний
діагноз проводиться відповідно до послідовності періодів перебігу
хвороби.

Клінічний діагноз.

Обгрунтування діагнозу починається з даних анамнезу,об’єктивного огляду,
використовуються показники лабораторних і інших методів обстеження
хворої дитини. При наявності супутніх захворювань необхідно дати стисле
обгрунтування кожного з них.

Заключний діагноз:

— основний;

— ускладнення основного захворювання;

— супутнє захворювання.

— особливості перебігу хвороби у даної дитини

Лікування даного хворого (з випискою рецептів та обгрунтуванням)

Щоденники.

(за час спостереження з відображенням динаміки в лікуванні)

Схема написання щоденника.

Дата, температура, частота дихання і серцевих скорочень, маса тіла.
Оцінка стану хворого (з обгрунтуванням), динаміка скарг, відновлення
апетиту, сну тощо. Опис шкіри, ротогорла, великого тім’ячка, тургору
тканин. Динаміка об’єктивних показників стану внутрішніх органів.
Характеристика фізіологічних випорожнень.

Динаміка в лікуванні хворого.

Епікриз.

(Схема епікризу при виписці)

Основні відомості про хворого, дата поступлення, на який день хвороби, в
якому стані, з якими ведучими скаргами чи синдромами. Обгрунтування
клінічного діагнозу (основного, ускладнень, супутнього). Проведене
обстеження. Проведене лікування. Особливості перебігу захворювання у
даного хворого. Стан при виписці (покращення, видужання, погіршення).
Дата виписки. Рекомендації дільничному педіатру по реабілітації даної
дитини і диспансерному спостереженню за нею (чіткі, з вказанням доз
препаратів і терміну застосування).

Підпис куратора

ХУІІ. Список використаної літератури

PAGE

PAGE 11

Похожие записи