Історія хвороби: ревматизм, первинний ревмокардит, поліартрит

I Загальні відомості про хвору дитину.

(Praefatio)

Прізвище:

Ім’я:

По-батькові: І

Вік дитини: 10 років

Дата і місце народження: 23.03.90, м. Тернопіль.

Адреса проживання:м.Тернопіль,

Дані про батьків:

мати:, 35 років, домогосподарка

батько: 39 років, не працює.

Дитячий заклад, що відвідує дитина: Тернопільська міська школа №11.

Під наглядом якого лікувального закладу перебувала дитина: дільничного
педіатра.

Дата вступу в клініку: 16.11.2000р.

ІІ. Скарги хворого в день курації

(Milestia aegrotti)

Хворий скаржився на болі в гомілково-ступневих, колінних, ліктьових
суглобах, зменшення об*єму рухів, загальне нездужання, підвищення
температури тіла до 37,5 (С, головний біль, погіршання самопочуття,
зниження апетиту.

ІІІ Анамнез захворювання

(Anamnesis morbi)

Дитина хворіє на протязі 1 дня. Захворювання почалось гостро. За
декілька днів до цього пацієнт переніс ГРВІ. Спочатку з’явивлися
симптоми загального нездужання: підвищення температури тіла до 37,5 (С,
головний біль, погіршання самопочуття, зниження апетиту, потім
приєдналися болі в суглобах та обмеження об*єму рухів.

IV. Анамнез життя

(Anamnesis vitae)

Обстежуваний є другою дитиною в сім’ї від другої вагітності, других
пологів. Вік матері на час вагітності: 25 років. Гестози,
екстрагенітальну патологію, перенесені гострі інфекційні захворювання,
вживання медикаментів під час вагітності заперечує. Під час вагітності
умови праці та побуту вагітної були задовільними. Шкідливі звички мати
хлопчика заперечує (куріння, вживання спиртних напоїв, наркотиків).
Харчувалася в домашніх умовах 3-4 рази на день.

Пологи по рахунку — другі. Пологи пройшли без ускладнень. Дитина
народилась доношеною без ознак асфіксії. Маса – 3,400кг, ріст – 51 см,
окружність грудної клітки –32 см, окружність голови 34см.

Період новонародженості протікав без особливостей. До грудей прикладена
дитина була через 3 години після пологів. Пупковий залишок відпав на 5
день. На момент виписки з пологового будинку пупкова ранка зажила.
Транзиторні стани протікали без особливостей. Дитина була виписана з
пологового будинку на 8 день. Хлопчик знаходився на природньому
вигодовуванні до трьох місяців життя, а потім був переведений на штучне
вигодовування (суміш «Малютка»). Харчові добавки та прикорми вводились в
належні строки.

Фізичний розвиток дитини по вікових періодах проходив згідно віку.
Психомоторний розвиток дитини також проходив згідно віку. На даний час
дитина добре говорить, мова виразна, запас слів достатній. В школі
навчається добре. Зі слів матері хлопчик з 3 років часто хворів
простудними захворюваннями. Останнім захворюванням хлопчика, що
передувало даній хворобі, був грип.

Профілактичні щеплення проводились згідно календаря щеплень.

Наявна алергічна реакція на оксоциклін. Наявність алергічних захворювань
у його батьків та родичів мати хворого заперечує.

Епідеміологічний анамнез:

контакти з інфекційними хворими чи з хворими з клінічно схожими
захворюваннями заперечує. Стан здоров’я осіб, з ким спілкувалася дитина,
задовільний. Зі слів матері, хлопчик дотримується санітарно-гігієнічних
правил. Перенесення під час вагітності інфекційних захворювань мати
заперечує.

Сімейний анамнез:

стан здоров’я батьків задовільний. Вік матері – 35 років. Вагітностей
було дві, закинчились фізіологічними пологами. В сім’ї дві дитини. Зі
слів матері, вона хворіла на грип та інші простудні звхворювання. В
дитинстві перенесла кір. Захворювання на даний час та шкідливі звички
заперечує. На даний час є домогосподаркою.

Вік батька – 39 років. Стан здоров’я задовільний. Наявна шкідлива звичка
– тютюнопаління. На даний час батько не працює.

Матеріально-побутові умови сім’ї задовільні. Дитина живе з батьками.
Відвідує середню школу. Вдома дитину виховували батько та мати разом.
Дитина має окрему кімнату та окреме ліжко. Хлопчик забезпечений білизною
та одягом згідно сезону. Режиму дня в сім’ї дотримуються. Тривалість сну
хлопчика – 9 годин. Фізичне та учбове навантаження – помірне.

V. Об’єктивне обстеження хворого

(Status praesens obgectivus)

Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна. Поведінка хворого
адекватна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний.

Оцінка антропометричних даних

Показник У хворого Норма Відхилення в абс. знач. Відхилення в %

Маса 34 35 1КГ 2,5%

Зріст 144 142 2СМ 1,5%

Обвід голови 52 53,6 1,6СМ 3%

обвід грудей 68 66 1СМ 1,5%

Індекс фізичного розвитку 97,1% _____ ______ 2,9%

Проаналізувавши вищевказані показники можна зробити висновок, що
суттєвих відхилень від норми не спостерігається.

Шкірні покриви та слизові оболонки:

Шкіра блідого кольору, висипів на шкірі та слизових немає. Блідість в
ділянці носогубного трикутника. Поверхня шкіри м’яка. Еластичність шкіри
збережена, вологість нормальна. Температура шкіри на симетричних
ділянках однакова. Чутливість шкірних покривів (температурна, тактильна,
больова) збережені. Стан капілярів задовільний, проба щипка,
молоточковий симптом негативні.

Ріст і розвиток волосся нормальні, локальне чи тотальне облисіння
відсутні. розвиток брів та вій задовільні, волосся еластичне.
Новоутворень на шкірі не виявлено. Нігті звичайної форми, колір блідий,
неламкі, потовщення, плями, вищербленість вільного краю, наявність
поперекової посмугованості не спостерігається.

Слизова оболонка ротової порожнини, ясен блідо-рожевого кольору, волога,
без висипань. Кровоточивості, набряклості, пліснявки не відмічається.
Кон’юктива очей блідого кольору, не набрякла.

Підшкірна клітковина:

Товщина складки по боках від пупка становить 1,5 см. По боках грудини на
рівні сосків – 1,5 см. Під кутами лопаток – 1 см. На плечах – 1 см. На
стегнах – 1см. Підшкірна клітковина рівномірно розподілена, не
ущільнена, не болюча, не інфільтрована. Набряки та пастозність: повік,
обличчя, тулуба, кінцівок – відсутні. Тургор м’яких тканин збережений.

Лімфатична система:

Пальпуються підщелепні підборідочні передні шийні, задні шийні, пахові
та пахвинні лімфатичні групи (по 2-3 лімфатичні вузли). Вони поодинокі,
щільноеластичної консистенції, не спаяні між собою та навколишніми
тканинами. Шкіра над ними не змінена.

м’язова система:

М’язи рівномірно розвинуті, симетричні, тонус збережений. Функціональна
здатність м’язів нормальна, рухи можливі в повному об’ємі, парезів та
паралічів не виявлено. М’язева сила достатня, м’язи неушкоджені. При
пальпації неболючі. Ущільнень, затвердінь в м’язах при пальпації не
виявлено. Симптом Люста-Шлезінгера, феномен Люста, Труссо не
відмічається.

Кістково-суглобова система:

Величина черепа відповідає віку. Форма голови мезоцефалічна. Потилиця не
плеската, горбів немає. Пальпаторно кістки черепа не розм’якшені, шви
закриті. Зуби в задовільному стані.

Зубна формула: 6 5 4 3 2 1 і 1 2 3 4 5 6

6 5 4 3 2 1 і 1 2 3 4 5 6

О – карієс.

Форма грудної клітки циліндрична. Деформації грудної клітки відсутні.
Величина епідгастрального кута дорівнює 90(. Тип конституції –
нормостенічний. Деформації та викривлень хребта не виявлено. Форма спини
нормальна. Деформація, аплазія кісток таза – відсутні. Кістки верхніх та
нижніх кінцівок симетричні. Наявність плоскостопості не виявлено.
Болючості кісток при пальпації і перкусії не відмічається.
Гомілково-ступневі, колінні, ліктьві суглоби деформовані, шкіра над
ними припухла, відмічається почервоніння. Об’єм активних і пасивних
рухів обмежений. Відмічається локальне підвищення температури над
ділянками суглобів. Амплітуда пасивних рухів обмежена.

Серцево-судинна система:

При огляді серцевого горба немає. поштовх верхівки серця не
відмічається. Пульсація сонних артерій, набрякання шийних вен та
венозної пульсації не відмічається. Симптом Моссе негативний. Пульсація
печінки не відмічається. Розширення поверхневих вен в ділянці серця не
спостерігається.

Пальпація. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер’ї по лівій
середньоключичній лінії. Площа верхівкового поштовху складає 3 х 3 см.
Помірної сили, помірної висоти, резистентний, позитивний. Котяче
муркотіння відсутнє. Пульс на променевих артеріях синхронний. Частота 81
удар на хвилину. Помірного напруження, задовільного наповнення,
достатньої величини. Число коливань суднної стінки на одне скорочення
серця – 1.

Пульс вислуховується і пальпується на усіх основних артеріях(сонних,
скроневих, плечових, променевих, стегнових, підколінних,
задньогомілкових, на тильній стороні стопи).

Атеріальний тиск на плечовій артерії.

Максимальний – 120 мм. рт. ст.

Мінімальний – 80 мм. рт. ст.

Середньовікове систол. 90 + 2n = 110 мм. рт. ст.
діастол. 60 + n = 70 мм. рт. ст.

Верхнє пограничне систол. 105 + 2n = 125 мм. рт. ст. діастол. 75
+n = 85 мм. рт. ст.

Нижнє пограничне систол. 75 + 2 n = 95 мм. рт. ст. діастол.
45 + n = 55 мм. рт. ст.

Межі відносної серцевої тупості

У хворого В нормі

Права на 0,5 см назовні від linea sternalis dextra на 0,5 см назовні від
linea sternalis dextra

Верхня Верхній край третього ребра верхній край третього ребра

Ліва на 0,5 см назовні від linea medioclaviacularis sinistra на 0,5 см
назовні від linea medioclaviacularis sinistra

Межі абсолютної серцевої тупості

У хворого В нормі

Права по linea sternalis sinistra по linea sternalis sinistra

Верхня Третє міжребер’я третє міжребер’я

Ліва на 1,5 см назовні від linea medioclaviacularis sinistra на 1,5 — 2
см назовні від linea medioclaviacularis sinistra

Аускультація серця:

При аускультації серця вислуховуються І та ІІ тони. Тони чисті,
приглушені, ритмічні. Наявність акцентів, розщеплень, роздвоєнь тонів не
відмічається. Частота серцевих скорочень становить 81 уд/хв. Перший тон
найкраще вислуховується на верхівці серця, він довгий, низький. Другий
тон найкраще вислуховується на основі серця, він короткий та високий.
При аускультації серця вислуховується систолічний шум в ІІІ міжребер*ї
та в V точці. Позасерцеві шуми не прослуховуються. При аускультації
судин (сонної, підключичної, стегнової артерії та яремних вен) шуми
відсутні.

Дихальна система:

Ціанозу носогубного трикутника не відзначається. Кивальні рухи голови в
такт диханню не спостерігаються. Носове дихання вільне. Виділення з носа
відсутні. Голос дзвінкий.. Ядухи немає.

Статичний огляд:

Грудна клітка конічної форми. Обидві половини симетричні. Тип
конституції – нормостенічний. Втяжіння в місці кріплення діафрагми та
западіння грудини не спостерігається.

Динамічний огляд:

Дихальні рухи на симетричних ділянках грудної клітки рівномірні. В акті
дихання допоміжна мускулатура участі не бере. Тип дихання – змішаний.
Задишкавідсутня. приймають участь обидві половини грудної клітки.
Дихання хворого має частоту 24 дихальних рухів за хвилину.. Стридор
відсутній.

Пальпація:

Пальпаторно болючість при надавлюванні в ділянці гайморових та лобних
пазух не відзначається не відмічається. Деформація кісткового каркасу
грудної клітки не виявляється. При пальпації міжреберних проміжків
болючості та пастозності немає. Голосове тремтіння рівномірне з обох
боків. Шум тертя плеври не відчувається.

Перкусія:

При порівняльній перкусії над легенями прослуховується ясний легеневий
звук .

Топографічна перкусія легень

Місце перкусії Права легеня Ліва легеня

Парастернальна V ребро —

Середньоключична VI ребро —

Передня пахвинна VII ребро VII ребро

Середня аксілярна VIII ребро VIII ребро

Задня аксілярна IX ребро IX ребро

Лопаткова X ребро X ребро

Біляхребтова Остистий відросток ХІ грудного хребця

Рухомість нижніх країв легень

Частина легені Права Ліва

Топографічна лінія На вдиху на видиху cумарна на вдиху на видиху Сумарна

l. medioclaveicularis 2 — 3 2 – 3 4 — 6 __ __ __

l. axillaris media 3 — 4 3 – 4 6 — 8 3 — 4 3 — 4 6 – 8

l. scapularis 2 — 3 2 – 3 4 — 6 2 — 3 2 — 3 4 – 6

Висота стояння верхівок спереду – 2 см над ключицею. Ззаду на рівні
остистого відростка VII шийного хребця.

Ширина полів Креніга справа і зліва – 3 см.

Аускультація:

В легенях вислуховується жорстке дихання. Наявні сухі, свистячі хрипа
над всією поверхнею легень. Крім того вислуховуються дрібноміхурцеві
хрипи в задніх відділах легень. Шум тертя плеври і крепітація відсутні.

Травна система:

Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожевого кольору, волога, без
висипань. Язик: нормальних розмірів, вологий, без тріщин, вкритий
сосочками. Зів, піднебінні мигдалики, задня стінка глотки кольору, без
нашарувань. Запах з рота відсутній.

Огляд живота:

Живіт звичайної форми та величини, бере участь в акті дихання, видима
перистальтика відсутня. Живіт симетричний. По черевній стінці венозні
коллатералі відсутні. Рубців та висипань не виявлено.

Огляд ануса:

Зяяння, випадіння слизової, наявність тріщин відсутні. Папул, варикозно
розширених вен та глистів немає.

Поверхнева пальпація:

Пальпаторно живіт м’який, неболючий, гіперестезії немає. Розходження
прямих м’язів живота відсутні. Пухлини, грижі – відсутні. Відсутність
м’язевого захисту передньої черевної стінки. Симптоми Щоткіна-Блюмберга
та болючість в точці Мак-Бурнея негативні.

Методична глибока ковзна пальпація по Образцово-Стражеско:

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді
рухомого, неболючого, гладкого циліндра діаметром 2 см., який не
бурчить.

Сліпа кишка пальпується в правій клубовій ділянці у вигляді циліндра
товщиною близько 3 см, гладка, безболісна, малорухома, не бурчить.
Поперечна ободова кишка пальпується на 2 см вище від пупка у вигляді
м’якого циліндра, діаметром 2 см, досить рухома, неболюча, не бурчить.
Висхідна ободова кишка пальпується в правій боковій ділянці живота у
вигляді нерухомого, гладкого, неболючого циліндра діаметром 2,5 см., не
бурчить. Нисхідна ободова кишка пальпується у лівій боковій ділянці
живота у вигляді м’якого циліндра товщиною близько 2 см, гладка,
безболісна, не бурчить.

Шлунок:

Велика кривизна шлунка пальпується на 4 см вище пупка у вигляді валика,
який лежить на хребті та по обидві сторони від нього. При пальпації не
болючий, без видимої перистальтики. Пілорус не пальпується.

Пальпація печінки:

Нижній край печінки виступає з під реберної дуги на 2 см., він округлий,
гладкий, еластичної консистенції. Симптом Ортнера, Кера, Мерфі,
Мосі-Георгієвського – негативні.

Селезінка: не пальпується.

Підшлункова залоза: не пальпуються. Симптом Мейо-Робсона – негативний.

Перкусія живота:

При перкусії над черевною порожниною відмічається тимпанічний
перкуторний звук. Ознаки балотування відсутні. Наявність скупчення
вільної рідини в черевній порожнині методом флюктуації не відмічається.
При аускультації над черевною порожниною прослуховується перистальтика
кишечника. Частота випорожнень – один раз на добу. Стілець оформлений,
без патологічних домішок.

Сечовидільна система:

Огляд:

При огляді набряки на кінцівках, обличчі, крижовій ділянці, в низу
живота не спостерігається. Посмикування м’язів, шумне дихання, запах
сечі та аміаку з рота не відмічається. Випинання, почервоніння та
пастозність в поперековій ділянці відсутні. Випинань нижньої частини
живота немає. Нирки не пальпуються. Болючості при пальпації ділянки
сечового міхура та в точках сечоводів відсутні. Симптом Пастернацького
негативний з обох сторін. Частора сечопуску в денний час – 6-7 разів,
вночі – немає. Денне чи нічне нетримання сечі відсутнє. Болючості при
сечопуску немає. Добовий діурез – 1,2 л.

Огляд зовнішніх статевих органів:

ступінь розвитку статевих органів відповідає віку.

Ендокринна система: вираз обличчя звичайний, передня поверхня шиї не
потовщена, не деформована. щитовидна залоза не пальпується.

Нервова система:

Свідомість ясна, повна, розвиток вищої нервової діяльності відповідає
віку, інтелект нормальний. Емоційна настроєність позитивна, сон
спокійний, апетит збережений. Добре контактує з іншими пацієнтами та
лікарями. Відсутні стигми дизембріогенезу. Ширина очних зіниць
нормальна, ністагму немає, зорове та слухове зосередження добре. Зіниці
середньої величини, реакція на світло збережена і співдружна.

Моторні та психічні функції на час обстеження задовільні. Координація
збережена. Болючості при натисканні на переферичні нерви не
відмічається. Симптоми Ласега, Сікара, Мацкевича, Нері, посадки –
негативні. Больова, тактильна, температурна та вібраційна чутливість
збережена. Рогівковий, кон’юктивальний, глотковий, шкіри, черевні
(верхній, середній та нижній сухожилкові) та надкістничні рефлекси
збереженні. Ригідності потиличних м’язів немає. Симптоми Керніга та
Брудзінського негативні.

Вегетативна нервова система:

Дермографізм білого кольору, виникає через 14 секунд. Зникає через 2
хвилини. Не виступає над рівнем шкіри.

Рефлекс Даньїні-Ашера позитивний. Ортостатичний рефлекс негативний.
Парези, паралічі, гіпотонії або гіперкінезії не відмічається.

VI. Попередній діагноз

(Diagnosis praeliminaris)

На основі скарг хворого на болі в гомілково-ступневих, колінних,
ліктьових суглобах, зменшення об*єму рухів, загальне нездужання,
підвищення температури тіла до 37,5 (С, головний біль, погіршання
самопочуття, зниження апетиту

Дані Anam. morbi: дитина хворіє на протязі 1дня. Захворювання почалось
гостро, кілька днів перед цим хлопчик переніс ГРВІ. Спочатку з’явивлися
симптоми загального нездужання: підвищення температури тіла до 37,5 (С,
головний біль, погіршання самопочуття, зниження апетиту, потім
приєдналися болі в суглобах та обмеження об*єму рухів.

Дані An. vitae: починаючи з 3-річного віку хлопчик періодично хворів на
ГРВІ з приводу чого лікувався стаціонарно.

Алергологічний, епідеміологічний та спадковий анамнез не обтяжені.
Контакти з хворими на туберкульоз батьки заперечують.

Дані об’єктивного обстеженння: загальний стан хворого середньої
важкості. Положення в ліжку активне. Шкіра бліда,; кон’юнктива блідого
кольору, слизові блідо-рожеві,. Грудна клітка симетрична. Допоміжна
мускулатура не приймає участь в акті дихання.. Частота дихання –
24/хв.. Перкуторно над легенями визначається ясний легеневий звук.

Гомілково-ступневі, колінні, ліктьові деформовані, шкіра над ними
припухла, гіперемійована, об*єм активних та пасивних рухів обмежений.
Суглоби болючі при пальпації.

Діяльність серця ритмічна, тони приглушені, чисті. Відмічається
розширення меж серця в поперечнику. Аускультативно вислуховується
систолічний шум у ІІІ міжребер*ї та в V точці.ЧСС дорівнює 81 уд. за
хвилину. АТ=120/80 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м’який, неболючий,
приймає участь в акті дихання. Нирки не пальпуються, симптом
Пастернацького негативний. Фізіологічні випорожнення в межах норми.

Можна виділити

інтоксикаційний синдром: загальне нездужання,
підвищення температури тіла до 37,5 (С, головний біль, погіршання
самопочуття, зниження апетиту.

суглобовий синдром : гомілково-ступневі, колінні, ліктьві суглоби
деформовані, шкіра над ними припухла, відмічається почервоніння, об’єм
активних і пасивних рухів обмежений , відмічається локальне підвищення
температури над ділянками суглобів, амплітуда пасивних рухів обмежена.

та ураження серця : Діяльність серця ритмічна, тони приглушені, чисті.
Відмічається розширення меж серця в поперечнику. Аускультативно
вислуховується систолічний шум у ІІІ міжребер*ї та в V точці.

Можна запідозрити ревматизм.

VII. План обстеження хворого

Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

біохімічний аналіз крові.

Кал на яйця глистів.

ЕхоКГ

ЕКГ.

VIII. Результати додаткових досліджень та їх інтерпретація

І. Загальний аналіз крові

Форменні елементи крові Показники хворого

Гемоглобін 120 г/л

Еритроцити 3,1 х 1012

Тромбоцити 210 х 109

Колірний показник 0,8

Ш. О. Е. 7 мм/год

Лейкоцити 8 х 109

Нейтрофіли: __

Паличкоядерні 10%

Сегментоядерні 52%

Еозинофіли 2%

Лімфоцити 33%

Моноцити 3%

ІІ. Загальний аналіз сечі.

Кількість 100 мл

Колір Солом’яно-жовтий

Прозорість П/К

Реакція Кисла

Густина 1,023 г/см3

Лейкоцити 0,1

Еритроцити не виявлено

Епітелій плоский Поодинокий

Білок Не виявлено

Слиз Помірна кількість

ІІІ. Біохімічний аналіз крові.

Елементи крові Показники хворого

Загальний білі рубін. 12,2 мкмоль/л

Сечовина. 5,1 ммоль/л

Креатинін. 0,0572

Білок загальний. 71 г/л

Амілаза. 32,0

А Л Т 0,34

А С Т 0,49

Глюкоза 5,8

СРБ __

Сіалова кислота 130

Серомукоїд 0,24

Формолова проба __

IV.Дослідження калу на яйця глистів: яєць глистів немає.

V.ЕхоКГ: мітральний клапан: дещо подовжена передня заслінка, незначний
протосистолічний пролапс без регургітації. Аортальний клапан без змін.
Аорта 2,6 см. ліве передсердя 2,0 см, міжпередсердна перегородка 0,7см.

VI.ЕКГ.Ритм привильний, синусовий. ЧСС= 81 уд/хв. Електрична вісь серця
коса. Вольтаж зубців збережений. Відмічаються ознаки перевантаження обох
шлуночків.

На основі аналізів результатів додаткових методів дослідження можна
зробити наступні висновки: має місце системне захворювання сполучної
тканини з ураженням серцево-судинної та суглобової систем.

ІХ. Заключний діагноз

На основі скарг хворого на болі в гомілково-ступневих, колінних,
ліктьових суглобах, зменшення об*єму рухів, загальне нездужання,
підвищення температури тіла до 37,5 (С, головний біль, погіршання
самопочуття, зниження апетиту

Дані Anam. morbi: дитина хворіє на протязі 1дня. Захворювання почалось
гостро, кілька днів перед цим хлопчик переніс ГРВІ. Спочатку з’явивлися
симптоми загального нездужання: підвищення температури тіла до 37,5 (С,
головний біль, погіршання самопочуття, зниження апетиту, потім
приєдналися болі в суглобах та обмеження об*єму рухів.

Дані An. vitae: починаючи з 3-річного віку хлопчик періодично хворів на
ГРВІ з приводу чого лікувався стаціонарно.

Алергологічний, епідеміологічний та спадковий анамнез не обтяжені.
Контакти з хворими на туберкульоз батьки заперечують.

Дані об’єктивного обстеженння: загальний стан хворого середньої
важкості. Положення в ліжку активне. Шкіра бліда, кон’юнктива блідого
кольору, слизові блідо-рожеві,. Грудна клітка симетрична. Допоміжна
мускулатура не приймає участь в акті дихання.. Частота дихання –
24/хв.. Перкуторно над легенями визначається ясний легеневий звук.

Гомілково-ступневі, колінні, ліктьові деформовані, шкіра над ними
припухла, гіперемійована, об*єм активних та пасивних рухів обмежений.
Суглоби болючі при пальпації.

Діяльність серця ритмічна, тони приглушені, чисті. Відмічається
розширення меж серця в поперечнику. Аускультативно вислуховується
систолічний шум у ІІІ міжребер*ї та в V точці.ЧСС дорівнює 81 уд. за
хвилину. АТ=120/80 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м’який, неболючий,
приймає участь в акті дихання. Печінка збільшена на 2 см, с-м
Ортнера(-). Нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний.
Фізіологічні випорожнення в межах норми.

Даних лабораторно-інструментального обстеження: лейкоцитоз зі зсувом
вліво, підвищення рівня сіалової кислоти та серомукоїду; на ЕхоКГ-
провисання передньої заслінки мітрального клапану, пролапс мітрального
клапану; ЕКГ – перевантаження обох шлуночків можна поставити заключний
діагноз:

Ревматизм, первиний ревмокардит, поліартрит, активна фаза, активність І
ступеню, гострий перебіг , СН 0

Х.Лікування даного хворого

Режим ліжковий

Стіл №5 за Певзнером

Пеніцилін

Rp.: Benzylpenicilini natrii 1,0

D .t.d.№ 10.S. розвівши в 4 мл води для ін*єкцій, вводити
внутрішньом*язево 3 рази в день

(

Аспірин:

Rp.: Acidi acetylsalicilici 0,5 №20

D.S.По одній тавблетці 4 рази в день

(

5.Діазолін:

Rp.: Draqee Diasolini 0,05 №50

D.S. по одному драже 2 рази в день

(

6.Індовазинова мазь:

Rp.: Unq. Indovasini 50,0

D.S. наносити на змінені суглоби 2 рази в день

(

7.Рибоксин:

Rp.:Tabb. Ryboxini 0,2 №50

D.S. По одній таблетці 3 рази в день

(

8.Тіатріазолін :

Rp.:Tabb. Tiatriazolini 0,1

D.t.d.№ 50.

S.по одній таблетці 3 рази в день.

(

9. Фуразолідон:

Rp.: Tabb. Fyrazolidoni 0,05 №20

D.S. По дві таблетки 3 рази в день

ХІ. Щоденник

(Decursus morbi)

19.11.2000 Стан хворого Призначення

Температура – 37,2(С. ЧСС = 80 уд/хв

Частота дихання – 18 дихальних рухів за хвилину.

АТПР=125/85 мм.рт.ст.

АТЛІВ=120/85 мм.рт.ст. Хворий скаржився на болі в гомілково-ступневих,
колінних, ліктьових суглобах, зменшення об*єму рухів, загальне
нездужання, підвищення температури тіла до 37,5 (С, головний біль,
погіршання самопочуття, зниження апетиту.

Режим ліжковий

Стіл №5 за Певзнером

Пеніцилін,

розвівши в 4 мл води для ін*єкцій, вводити внутрішньом*язево 3 рази в
день

Аспірин:

.По одній тавблетці 4 рази в день

.Діазолін:

по одному драже 2 рази в день

Індовазинова мазь:

наносити на змінені суглоби 2 рази в день

7.Рибоксин:

. По одній таблетці 3 рази в день

Тіатріазолін :

по одній таблетці 3 рази в день.

Фуразолідон:

По дві таблетки 3 рази в день

25.11.2000 Стан хворого Призначення

Температура – 37,2(С. ЧСС = 80 уд/хв

Частота дихання – 18 дихальних рухів за хвилину.

АТПР=125/85 мм.рт.ст.

АТЛІВ=120/85 мм.рт.ст. Хворий скаржився на болі в гомілково-ступневих,
колінних, ліктьових суглобах, зменшення об*єму рухів, загальне
нездужання, підвищення температури тіла до 37,5 (С, головний біль,
погіршання самопочуття, зниження апетиту.

Режим ліжковий

Стіл №5 за Певзнером

Пеніцилін,

розвівши в 4 мл води для ін*єкцій, вводити внутрішньом*язево 3 рази в
день

Аспірин:

.По одній тавблетці 4 рази в день

.Діазолін:

по одному драже 2 рази в день

Індовазинова мазь:

наносити на змінені суглоби 2 рази в день

7.Рибоксин:

. По одній таблетці 3 рази в день

Тіатріазолін :

по одній таблетці 3 рази в день.

Фуразолідон:

По дві таблетки 3 рази в день

ХІІ. Лікувально-профілактичні заходи

Первинна профілактика переслідує мету :

Підвищення природної резистентності організму дитини шляхом
загартування, заняттями фізичною культурою, спортом, максимальним
перебіванням на свіжому повітрі, оранізацією правильного чергування
праці та відпочинку, сптимально якісним та клькісним харчуванням,
уникненням формування шкідливих звичок;

Попередження інфікування стрептококом. Для цього потрібно прагнути
уникати контактів із хворими стрептококовою інфекцією , УФО кімнат в
дитячих садках, школах, дотриманням гігієнічних норим, своєчасне
діагностування і лікування гострої стрептококової інфекції носоглотки.
Остання, як відомо, характеризується підвищеннням температури вище 38
градусів, розладом загального стану, болями рп и ковтанні, гіперемією,
набряком зіву, збільшенням підщелепних лімфовузлів, їх болючістю при
пальпації, лейкоцитозом, прискоренням ШОЕ.

Санація вогнищ хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, аденоїд, синусит,
каріозні зуби).

XIV. Епікриз

(Epicrisis)

Хворий: Вовк Володимир Ігорович, 1990 року наодження , м.Тернопіль,
вул.Довженка, 17/10 ; знаходився на стаціонарному лікуванні в
ревматологічному відділенні з 16.11.2000р. по 28.11.2000р. з діагнозом
ревматизм, ревмокардит, поліартрит, активна фаза, активність і ступеня,
гострий перебіг, СН 0.

Скарги на болі в гомілково-ступневих, колінних, ліктьових суглобах,
зменшення об*єму рухів, загальне нездужання, підвищення температури
тіла до 37,5 (С, головний біль, погіршання самопочуття, зниження апетиту

Дані Anam. morbi: дитина хворіє на протязі 1дня. Захворювання почалось
гостро, кілька днів перед цим хлопчик переніс ГРВІ. Спочатку з’явивлися
симптоми загального нездужання: підвищення температури тіла до 37,5 (С,
головний біль, погіршання самопочуття, зниження апетиту, потім
приєдналися болі в суглобах та обмеження об*єму рухів.

Дані An. vitae: починаючи з 3-річного віку хлопчик періодично хворів на
ГРВІ з приводу чого лікувався стаціонарно.

Алергологічний, епідеміологічний та спадковий анамнез не обтяжені.
Контакти з хворими на туберкульоз батьки заперечують.

Дані об’єктивного обстеженння: загальний стан хворого середньої
важкості. Положення в ліжку активне. Шкіра бліда, кон’юнктива блідого
кольору, слизові блідо-рожеві,. Грудна клітка симетрична. Допоміжна
мускулатура не приймає участь в акті дихання.. Частота дихання –
24/хв.. Перкуторно над легенями визначається ясний легеневий звук.

Гомілково-ступневі, колінні, ліктьові деформовані, шкіра над ними
припухла, гіперемійована, об*єм активних та пасивних рухів обмежений.
Суглоби болючі при пальпації.

Діяльність серця ритмічна, тони приглушені, чисті. Відмічається
розширення меж серця в поперечнику. Аускультативно вислуховується
систолічний шум у ІІІ міжребер*ї та в V точці.ЧСС дорівнює 81 уд. за
хвилину. АТ=120/80 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м’який, неболючий,
приймає участь в акті дихання. Печінка збільшена на 2 см, с-м
Ортнера(-). Нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний.
Фізіологічні випорожнення в межах норми.

Дані лабораторно-інструментального обстеження: лейкоцитоз зі зсувом
вліво, підвищення рівня сіалової кислоти та серомукоїду; на ЕхоКГ-
провисання передньої заслінки мітрального клапану, пролапс мітрального
клапану; ЕКГ – перевантаження обох шлуночків .

Хворому було призначено наступне лікування:

Режим ліжковий

Стіл №5 за Певзнером

Пеніцилін

Rp.: Benzylpenicilini natrii 1,0

D .t.d.№ 10

S. розвівши в 4 мл води для ін*єкцій,

вводити внутрішньом*язево 3 рази в день

Аспірин:

Rp.: Acidi acetylsalicilici 0,5 №20

D.S.По одній тавблетці 4 рази в день

Діазолін:

Rp.: Draqee Diasolini 0,05 №50

D.S. по одному драже 2 рази в день

Індовазинова мазь:

Rp.: Unq. Indovasini 50,0

D.S. наносити на змінені суглоби 2 рази в день

Рибоксин:

Rp.:Tabb. Ryboxini 0,2 №50

D.S. По одній таблетці 3 рази в день

8.Тіатріазолін :

Rp.:Tabb. Tiatriazolini 0,1

D.t.d.№ 50.

S.по одній таблетці 3 рази в день.

Фуразолідон:

Rp.: Tabb. Fyrazolidoni 0,05 №20

D.S. По дві таблетки 3 рази в день

Після проведеного лікування стан хворого покращився, хворого виписано
додому під нагляд дільничого педіатра. Рекомендовано: підвищення
природної резистентності організму дитини шляхом загартування, заняттями
фізичною культурою, спортом, максимальним перебіванням на свіжому
повітрі, оранізацією правильного чергування праці та відпочинку,
сптимально якісним та клькісним харчуванням, уникненням формування
шкідливих звичок;

попередження інфікування стрептококом, санація вогнищ хронічної
інфекції.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ:

Сміян І.С. Ревматизм у дітей. Тернопіль – 1994

Практична педіатрія. Під ред. І.С.Сміяна. – К., Здоров*я

Ансел Б.М. Ревматические болезни у детей. Пер. с англ. – 1983

Детские болезни. Под ред. Л.А.Исаевой . – М., 1987

Тернопільська державна медична академія ім. Акад. І.Я.Горбачевського

Кафедра факультетської та шпитальної педіатрії

Завкафедрою член-кореспондент АМНУ, проф. Сміян І.С.

Керівник групи Стеценко В.В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Вовк Володимир Ігорович

Діагноз клінічний:

Ревматизм, первинний ревмокардит, поліартрит, активна фаза, активність І
ступеню, гострий перебіг, СН 0

Початок курації___________

Закінчення курації_________

Куратор студент

Vкурсу 23 групи Земляк О.С.

ТЕРНОПІЛЬ — 2000

PAGE 27

PAGE 1

Похожие записи