Історія хвороби: перейми і роди

Паспортна частина

ПІБ :

Вік: 25.11.1983

Професія Хореограф

Місце роботи:

Домашня адреса:

Дата і час поступлення: 27.02.2006 4-00

Дата виписки з стаціонару: 03.03.2006р.

Скарги:

Перейми почалися 27.02.2006р. о 00.45. Вони були не регулярні по 25 с.,
Починаючи з 8.30 перейми стали регулярними по 40 с, з інтервалами між
ними 5 хв., далі, починаючи з 9.50 перейми були по 40с, з інтервалом
2хв. Води відійшли 8.10, 27.03.2006р.

Анамнез життя:

Умови побуту задовільні, в дитинстві часто хворіла на ГРВІ, в юнацькому
віці сечокам’яна хвороба, хронічний пієлонефрит, дифузний зоб Іст.
Гінекологічними захворюваннями не хворіла. Туберкульоз, венеричні
захворюваннями, гепатитом зі слів хворої не хворіла. Шкідливих звичок
немає, наявність виробничих шкідливостей заперечує. Спадковий анамнез не
обтяжений. Чоловік здоровий.

Спеціальний анамнез:

Менструальна функція: початок менструацій в 14років. Регулярність
місячних встановилася за рік після початку менструацій. Тривалість
місячних 6 днів, інтервал між менструаціями складає 21 день, тривалість
циклу 27днів. При місячних виділялася помірна кількість крові. Відмічає
болі середньої інтенсивності внизу живота за 2-3 дні до початку місячних
і на 3-4день після початку. Порушення з боку інших систем перед
менструаціями не відмічає. Після початку статевого життя цикл не
змінився. Остання менструація 16.05.2005р.

Статева функція: статевим життям почала жити в 20років. Користувалася
контрацептивними засобами(презервативи) на протязі близько року.
Завагітніла через півтора роки після початку статевого життя. Під час
статевого контакту кров’янистих виділень з піхви і болючості не
відмічала. Останній статевий контакт близько двох тижнів після
закінчення останньої менструації.

Дітородна функція: перші пологи, їх перебіг нормальний. Виділень з
піхви не відмічає, болей та інших відхилень під час вагітності не
відмічає.

Перебіг даної вагітності:

Токсикоз І-ої половини вагітності. 25.07.2005р. була взята на облік в
жіночій консультації. Перший поштовх плоду 12.10.2005р. На протязі
вагітності відвідувала жіночу консультацію 14разів. За період вагітності
прибавка в масі тіла складає 8 кг.

Загальний аналіз сечі (25.07.05)

Кількість 100,0

Колір солом‘яно-жовта

Прозорість мутна

Реакція нейтральна

Густина 1011

Білок 0,12г/л

Епітелій плоский 2-3 в п/з

Лейкоцити 3 в п/з

Загальний аналіз сечі (28.08.05)

Кількість 100,0

Колір солом‘яно-жовта

Прозорість прозора

Реакція нейтральна

Густина 1013

Білок 0,09 г/л

Епітелій плоский не виявл.

Лейкоцити 7-8 в п/з

Загальний аналіз сечі (30.11.05)

Кількість 100,0

Колір солом‘яно-жовта

Прозорість прозора

Реакція нейтральна

Густина 1011

Білок 0,06

Епітелій плоский 1-2 в п/з

Лейкоцити 1-2 в п/з

УЗД

11.10.05 Вагітність 12 тижнів, плацента по передній стінці, інші органи
і системи в нормі.

15.10.05 Вагітність 24-25 тижнів, плацента по передній стінці, з боку
інших органів і систем патології не виявлено.

Протокол скринінгового УЗД в 2 і 3 триместрі:

1 плід, передлежача голівка, вид І передній

Фетометрія:

БПГ — 86мм

ДС — 65мм

ДЖ – 95мм

Додаткові виміри: контур верхньої губи рівний, всі системи плода в
нормі.

Плацента:

Локалізація: передня

Товщина: нормальна

Пуповина: 3 судини, обвита навколо шиї

Доплерометрія в ділянці a.umbilicaris 2.3

Заключення: вагітність 37 тижнів, передчасне старіння плаценти

Психофізіопрофілактичні заходи з 32 тижнів вагітності. Профілактика
сосків. Особистої гігієни пацієнтка дотримувалась старанно.

Об’єктивне обстеження:

Загальний стан задовільний, свідомість ясна, в контакт вступає охоче, на
питання відповідає адекватно. В часі і просторі орієнтується. Положення
в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний. Настрій лабільний.

Пацієнтка правильної тілобудови, середнього зросту(156см.), вага 61 кг.
ІМТ=22.3

Шкіра тепла, волога рожевого кольору, тургор шкіри в нормі.
Підшкірно-жирова клітковина помірно виражена. Висипів не
спостерігається. Периферичних набряків нема. Видимі слизові
блідо-рожевого кольору, чисті. Периферичні лімфатичні вузли не
пальпуються.

Опорно-рухова система: болі в суглобах відсутні. Деформацій скелету не
виявлено. Рухомість суглобів в повному об’ємі. Болі в м’язах відсутні,
тонус нормальний.

Пальпація щитоподібної залози: ЩЗ збільшена до І ступеня

Органи дихання: Грудна клітка нормостенічна, без деформацій, обидві
половини симетрично беруть участь у акті дихання. Тип дихання — грудний.
Носове дихання не утруднене. Т=36,7о,ЧСС-72. Аускультативно: Серцева
діяльність ритмічна, тони серця звучні, ясні. Система органів травлення:
ротова порожнина: слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожевого
кольору, чиста, язик вологий, чистий, відбитків зубів не
спостерігається. Зів, мигдалики- не гіперемовані, не збільшені.
Патологій з боку інших систем і органів не виявлено.

Спеціальне акушерське обстеження:

Зовнішній огляд: живіт овальної форми, збільшений за рахунок вагітної
матки. Грудні залози округлої форми, середніх розмірів, соски випуклі.

Вимірювання тазу, живота: окружність живота 97см, висота стояння дна
матки 33см. Очікувана маса плоду по Лєбедєву = 3201, за Стройковою =
2380, розміри тазу 26х28х33х20. Ромб Міхайліса: форма правильна, розміри
11х10. Індекс Соловйова – 14см. Справжня конюгата 11см

Пальпація і аускультація: зовнішнє акушерське обстеження по Леопольду:

Долоні обох рук розміщені на дні матки, пальці рук зближуються,
обережним натисканням вниз визначають рівень стояння дна матки –
середина відстані між пупком і мечовидним відростком. Пупок випинає.
Визначається частина плода, яка розміщується на дні матки — тазовий
кінець.

Обидві руки із дна матки переміщують вниз до рівня пупка і розміщують на
бокових поверхнях матки. Ліва рука лежить на одному місці, пальці правої
руки ковзають по лівій боковій поверхні матки і пальпують обернену туди
частину плоду: визначається рівномірна площина – спинка плоду. Потім
праву руку кладуть на стінку матки, а ліва відчуває частину плода,
повернену до правої стінки матки: визначаються невеликі виступи, які
часто міняють своє положення – кінцівки. Заключення: перша позиція,
передній вид

Лікар стоїть справа, лицем до лиця вагітної. Одну руку кладуть дещо
вище лобкового симфізу так, щоб І палець знаходився на одній стороні, а
чотири інших на другій стороні нижнього сегменту матки. Повільними
рухами пальці заглиблюють і охоплюють передлежачу частину. Пальпується
щільна округла частина, яка має чіткі контури – голівка. Короткими
легкими поштовхами намагаються рухати голівкою справа наліво і навпаки
балотування не відчувається.

Лікар стає справа, лицем до ніг вагітної. Долоні обох рук розміщуються
на нижньому сегменті матки справа і зліва, кінчики пальців доходять до
симфіза. Витягнутими пальцями обережно заглиблюють в напрямку порожнини
тазу і кінчиками визначають передлежачу частину (голівка) і висоту її
стояння – прижата до входу в малий таз. Серцебиття плоду ясне, ритмічне,
136уд/хв, вислуховується нижче пупка, справа.

Огляд зовнішніх статевих органів, внутрішнє обстеження. Зовнішні статеві
органи без патології. Слизова оболонка входу в піхву чиста, рожевого
кольору.

Вагінальне обстеження (27.02.2006 5.20): шийка матки вкорочена до 0.3см,
м’ялка, по провідній осі тазу цервікальний канал відкритий на 1.5
пальці. Плодовий міхур цілий, передлежить голівка, прижата до входу в
малий таз. Мис недосяжний. Екзостозів нема.

Резюме внутр.обстеження: поздовжнє положення, головне передлежання,
перша позиція, передній вид, передлежача частина притиснута до входу в
малий таз. Перший період родів.

Акушерський діагноз:

Перша вагітність 40 тижнів. Перші роди, поздовжнє положення, головне
предлежання, перша позиція, передній вид. Перший період родів.

План ведення родів:

Роди розпочати вести консервативно. Проводити профілактику
внутрішньоутробної гіпоксії плода, гіпотонічної кровотечі в ранньому
післяпологовому періоді. Для знеболення родів рекомендовано: промедол 2%
— 1.0, но-шпа 2% — 2.0

Вагітна з планом ведення родів ознайомлена.

Перебіг родів:

Перший період: 27.02.06, 4:30. Загальний стан вагітної задовільний.
Свідомість ясна. Пульс 76уд/хв, АТ- 110/70 мм рт.ст., Т= 36.5о. Перейми
нерегулярні по 20с. Поздовжнє положення плоду, головне передлежання.
Серцева діяльність плоду ритмічна 136 уд/хв. Передлежача частина
знаходиться біля входу в малий таз. Навколоплідний міхур цілий,
наповнений. Проводилося знеболення яке дало позитивний результат.

27.02.06, 6:30 Загальний стан вагітної задовільний. Свідомість ясна.
Пульс 82уд/хв, АТ- 115/75 мм рт.ст., Т= 36.7о. Перейми нерегулярні по
40с. Поздовжнє положення плоду, головне передлежання. Серцева діяльність
плоду ритмічна 134 уд/хв. Передлежача частина знаходиться біля входу в
малий таз.

27.02.06, 68:30 Загальний стан вагітної задовільний. Свідомість ясна.
Пульс 84уд/хв, АТ- 115/75 мм рт.ст., Т= 36.8о. Перейми регулярні по 40с
з інтервалом 5 хв. Поздовжнє положення плоду, головне передлежання.
Серцева діяльність плоду ритмічна 136 уд/хв. Передлежача частина
знаходиться в малому тазі. Навколоплідні води прозорі, кількість 150мл.

Кнець першого періоду родів

Другий період родів:

27.02.06, 9:00 Потуги регулярні по 40с з інтервалами 3-4хв. Загальний
стан вагітної задовільний. Свідомість збережена. Пульс 87уд/хв, АТ-
120/80 мм рт.ст., Серцева діяльність плоду ритмічна 136уд/хв. Головка
плоду знаходиться на тазовому дні

27.02.06, 9:20 Потуги регулярні по 50с з інтервалами 3хв. Загальний стан
вагітної задовільний. Свідомість збережена. Пульс 87уд/хв, АТ- 125/80 мм
рт.ст., Серцева діяльність плоду ритмічна 139уд/хв. Головка плоду
врізується

27.02.06, 9:40 Потуги регулярні по 55с з інтервалами 1-2хв. Загальний
стан вагітної задовільний. Свідомість збережена. Пульс 88уд/хв, АТ-
125/85 мм рт.ст., Серцева діяльність плоду ритмічна 138уд/хв. Повне
відкриття цервікального каналу на 4 пальці о 9:12. Є загроза розриву
промежини. Для його попередження зроблено епізіотомію: поперечний розтин
м’язів тазового дна.

Лікар стоїть справа від породілі і починає надавати допомогу з самого
початку врізування головки плоду 1. затримує дуже швидке просування
головки, сприяє поступовому прорізуванню її. 2. попереджує передчасне її
розгинання, сприяє її прорізуванню в зігнутому стані.

Плід народився 27.02.06 о 9:50 при головному передлежанні, першій
позиції, передньому виді, жіночої статі, без асфіксії. Закричав після
відсмоктування слизу з ВДШ. Проведена профілактика бленореї сульфацилом
натрію 30%. Маса новонародженого 3150, довжина тіла 51см, ОГК- 33см, ОГ-
33см. Стан по шкалі Абгар через 1хв-9, через 5хв-10 балів. Мязовий тонус
новонародженого виражений добре, смоктальний рефлекс в нормі. Шкіра
чиста, рожева, еластична. ПЖК помірно виражена. Пупок знаходиться на
середині відстані між лоном і мечовидним відростком, нігті заходять за
кінчики пальців. Пуповина обвита навколо шийки плоду один раз, не туго,
на її культю накладено шовкову лігатуру і асептичну пов’язку. Рефлекси
жваві

Оцінка стану новонародженого по шкалі Абгар

Параметр ОЦІНКА В БАЛАХ

0 1 2

ЧСС — менше 100 більше 100

Дихання — брадипное нормальне, крик

Шкіра генералізована блідість акроціноз рожева

Мязовий тонус — легка ступінь згинання кінцівок активні рухи

Рефлекторна збудливість — мін. реакція кашель

Стан по шкалі Абгар через 1хв-9

Через 5хв-10 балів

ІІІ період родів:

Ознаки відшарування плаценти:

ознака Альфреда: якщо перев’язати культю пуповини, то при відділенні
плаценти через деякий час відстань між лігатурою і вульварним кінцем
збільшується ( позитивний результат 90%)

ознака Клейна: якщо породіля натужилась і пуповина при цьому
опускається, а при видосі знову втягується то це вказує на не відділену
плаценту (100%)

ознака Шредера: після відділення плаценти матка скорочується і
зміщується вправо

ознака Довженка: при вдосі і видосі пуповина здійснює обертові рухи, що
підтверджує невідділення плаценти від стінки матки

Ознака Фабри або «симптом рибного клювання»: якщо за пуповину потягнути,
а другу руку покласти на дно матки, то відчувається потягування за
пуповину (невідділення плаценти)

Загальний стан роділі задовільний, АТ- 115/75мм рт.ст., пульс 79уд/хв.
Плацента відділилась о 10:00. Краї посліду без обірваних судин, є
петрифікати, цілісність оболонок не порушена.

При огляді зовнішніх статевих органів, промежини, а також при
інструментальному обстеженні внутрішніх статевих органів патологічних
змін і розривів не виявлено.

Резюме родів:

Роди строкові, фізіологічні з ускладненнями: загроза розриву промежини,
обвиття пуповини навколо шиї плоду. Плід народися живим, доношеним,
жіночої статі., маса-3150г, довжина тіла- 51см, ОГ-33см, ОГК-33см.

Стан по шкалі Абгар через 1хв-9 .Через 5хв-10 балів. Плацента
відшарувалася і відділилася через 10хв після народження плоду,
цілісність непорушена. При огляді родових шляхів розривів не виявлено.
Тривалість І періоду 8:10, ІІ періоду- 50хв, ІІІ періоду-10хв.

Знеболення родах:: промедол 2% — 1.0, но-шпа 2% — 2.0 – дало позитивний
ефект

Щоденник перебігу післяродового періоду.

28.02.2006.

Загальний стан задовільний, свідомість ясна. Скарг немає. АТ -115/75 мм
рт.ст., пульс- 72 уд хв. Молочні залози мілкі, соски чисті, висота
стояння дна матки +13 над лоном. Лохії помірні рожеві. Живіт м’який,
неболючий, функція сечовиділення в нормі, дефекації не було.

01.03.2006.

Загальний стан задовільний, свідомість ясна. Скарг немає. АТ -115/70 мм
рт.ст., пульс- 73 уд хв. Молочні залози без набухання, соски чисті,
висота стояння дна матки +9 над лоном. Лохії помірно рожеі. Живіт
м’який, неболючий, функція сечовиділення, дефекації в нормі.

22.03.2006.

Загальний стан задовільний, свідомість ясна. Скарг немає. АТ -115/75 мм
рт.ст., пульс- 72 уд хв. Молочні залози мілкі, соски чисті, висота
стояння дна матки +8 над лоном. Лохії помірні рожеі. Живіт м’який,
неболючий, функція сечовиділення, дефекації в нормі.

Епікріз:

, 22 роки поступила в родильне відділення 27.02.06 в 4:00. Роди перші
строкові, фізіологічні. Регулярні схватки почалися з 8:30. Тривалість
перейм 40 с через 4-5хв. В період повного відкриття цервікального каналу
перейми були по 50с з інтервалом 2-3хв. Води злилися в 8:10, чисті,
світлі. Знеболення родах: промедол 2% — 1.0, но-шпа 2% — 2.0 – дало
позитивний ефект.

Роди строкові, фізіологічні з ускладненнями: загроза розриву промежини,
обвиття пуповини навколо шиї плоду. Плід народися живим, доношеним,
жіночої статі., маса-3150г, довжина тіла- 51см, ОГ-33см, ОГК-33см.

Стан по шкалі Абгар через 1хв-9 .Через 5хв-10 балів. Плацента
відшарувалася і відділилася через 10хв після народження плоду,
цілісність непорушена. При огляді родових шляхів розривів не виявлено.
Тривалість І періоду 8:10, ІІ періоду- 50хв, ІІІ періоду-10хв.

Загальний стан задовільний, свідомість ясна. Скарг немає. АТ -115/70 мм
рт.ст., пульс- 73 уд хв. Молочні залози без набухання, соски чисті,
висота стояння дна матки +9 над лоном. Лохії помірно рожеі. Живіт
м’який, неболючий, функція сечовиділення, дефекації в нормі.

В задовільному стані разом із дитиною виписана з лікарні

Література

Айламазян Э.К. Акушерство. Учебник для студентов мед. вузов. С-Пб:
Специальная литература, 1997. 496 с.

Самородинова Л.А. Акушерский фантом. Петрозаводск, 1994.

Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. «Акушерство». Курск, 1995 г.

Серов В.Н. «Практическое акушерство». Медицинское информационное
агентство, 1997 г.

Журнал «Акушерство и гинекология»

Медведев М.В., Юрьева Е.В. «Дифференциальная ультразвуковая диагностика
в акушерстве». Москва, «Видар», 1997 г.

«Неотложное акушерство» под редакцией Г.К. Степанковской. Киев,
«Здоров;я», 1994 г.

Лекціний матеріал.

Похожие записи