Історія хвороби: лакунарна кокова ангіна

I Загальні відомості про хвору дитину.

(Praefatio)

Прізвище:

Ім’я: Галина

По-батькові:

Вік дитини: 10 років

Дата і місце народження: 23.03.90, м. Тернопіль.

Адреса проживання: Тернопільська область, Тернопільський район, с.
Дубівці.

Дані про батьків:

мати:, працює на ФАП – фельдшер.

батько, 39 років, не працює.

Дитячий заклад, що відвідує дитина: Дубівецька ЗОШ.

Під наглядом якого лікувального закладу перебувала дитина: Дубівецький
ФАП.

Дата вступу в клініку: 16.10.2000р.

ІІ. Скарги хворого в день курації

(Milestia aegrotti)

Хвора скаржиться на болі в горлі, які посилюються під час ковтання,
загальну слабкість , порушення загального стану, підвищення температури
до 37,7(С.

ІІІ Анамнез захворювання

(Anamnesis morbi)

Дитина хворіє на протязі 5 днів. Захворювання почалось гостро.
Захворювання почалося з головних болей і підвищення температури до 37,7
(С. потім приєдналися болі в горлі, загальна слабкість, порушення
загального стану. Хвора звернулася в поліклініку за місцем проживання,
було призначено лікування: ампіцилін в/м, полоскання горла розчином
фурациліну. Після проведеного лікування покращення не наступило. В
зв”язку з цим хвора звернулася в ТДМКЛ. Був проведений спільний огляд з
заввідділенням..

IV. Анамнез життя

(Anamnesis vitae)

Обстежуваний є другою дитиною в сім’ї від другої вагітності, других
пологів. Вік матері на час вагітності: 25 років. Гестози,
екстрагенітальну патологію, перенесені гострі інфекційні захворювання,
вживання медикаментів під час вагітності заперечує. Під час вагітності
умови праці та побуту вагітної були задовільними. Шкідливі звички мати
дівчинки заперечує (куріння, вживання спиртних напоїв, наркотиків).
Харчувалася в домашніх умовах 3-4 рази на день.

Пологи по рахунку — другі. Пологи пройшли без ускладнень. Дитина
народилась доношеною без ознак асфіксії. Маса – 3,400кг, ріст – 51 см,
окружність грудної клітки –32 см, окружність голови 34см.

Період новонародженості протікав без особливостей. До грудей прикладена
дитина була через 3 години після пологів. Пупковий залишок відпав на 5
день. На момент виписки з пологового будинку пупкова ранка зажила.
Транзиторні стани протікали без особливостей. Дитина була виписана з
пологового будинку на 8 день. Дівчинка знаходився на природному
вигодовуванні до трьох місяців життя, а потім був переведений на штучне
вигодовування (суміш «Малютка»). Харчові добавки та прикорми вводились в
належні строки.

Фізичний розвиток дитини по вікових періодах проходив згідно віку.
Психомоторний розвиток дитини також проходив згідно віку. На даний час
дитина добре говорить, мова виразна, запас слів достатній. В школі
навчається добре. Зі слів матері дівчинка з 3 років часто хворів
простудними захворюваннями та бронхітом. Останнім захворюванням
дівчинки , що передувало даній хворобі, був грип.

Профілактичні щеплення проводились згідно календаря щеплень.

Алергічні реакції відсутні . Наявність алергічних захворювань у його
батьків та родичів мати хворого заперечує.

Епідеміологічний анамнез:

контакти з інфекційними хворими чи з хворими з клінічно схожими
захворюваннями заперечує. Стан здоров’я осіб, з ким спілкувалася дитина,
задовільний. Зі слів матері, дівчинка дотримується
санітарно-гігієнічних правил. Перенесення під час вагітності інфекційних
захворювань мати заперечує.

Сімейний анамнез:

стан здоров’я батьків задовільний. Вік матері – 35 років. Вагітностей
було дві, закінчились фізіологічними пологами. В сім’ї дві дитини. Зі
слів матері, вона хворіла на грип та інші простудні захворювання. В
дитинстві перенесла кір. Захворювання на даний час та шкідливі звички
заперечує. На даний час працює в Дубовецькому ФАП фельдшером.

Вік батька – 39 років. Стан здоров’я задовільний. Наявна шкідлива звичка
– тютюнопаління. На даний час батько не працює.

Матеріально-побутові умови сім’ї задовільні. Дитина живе з батьками.
Відвідує середню школу. Вдома дитину виховували батько та мати разом.
Дитина має окрему кімнату та окреме ліжко. Дівчинка забезпечений
білизною та одягом згідно сезону. Режиму дня в сім’ї дотримуються.
Тривалість сну дівчинки – 9 годин. Фізичне та учбове навантаження –
помірне.

V. Об’єктивне обстеження хворого

(Status praesens obgectivus)

Загальний стан хворої задовільний, свідомість ясна. Поведінка хворої
адекватна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний.

Оцінка антропометричних даних

Показник У хворого Норма Відхилення в абс. знач. Відхилення в %

Маса 34 35 1КГ 2,5%

Зріст 144 142 2СМ 1,5%

Обвід голови 52 53,6 1,6СМ 3%

обвід грудей 68 66 1СМ 1,5%

Індекс фізичного розвитку 97,1% _____ ______ 2,9%

Проаналізувавши вищевказані показники можна зробити висновок, що
суттєвих відхилень від норми не спостерігається.

Шкірні покриви та слизові оболонки:

Шкіра блідого кольору, висипів на шкірі та слизових немає. Блідість в
ділянці носо-губного трикутника. Поверхня шкіри м’яка. Еластичність
шкіри збережена, вологість нормальна. Температура шкіри на симетричних
ділянках однакова. Чутливість шкірних покривів (температурна, тактильна,
больова) збережені. Стан капілярів задовільний, проба щипка,
молоточковий симптом негативні.

Ріст і розвиток волосся нормальні, локальне чи тотальне облисіння
відсутні. розвиток брів та вій задовільні, волосся еластичне.
Новоутворень на шкірі не виявлено. Нігті звичайної форми, колір блідий,
неламкі, потовщення, плями, вищербленість вільного краю, наявність
поперекової посмугованості не спостерігається.

Слизова оболонка ротової порожнини, ясен блідо-рожевого кольору, волога,
без висипань. Відзначається гіперемія слизової зіву, мигдалики
гіперемійовані, збільшені в розмірах. Правий мигдалик набряклий, в
лакунах визначається наявність гною. При пальпації в правій підщелепній
ділянці відмічається болючість. Кровоточивості, пліснявки не
відмічається. Кон’юнктива очей блідого кольору, не набрякла.

Підшкірна клітковина:

Товщина складки по боках від пупка становить 1,5 см. По боках грудини на
рівні сосків – 1,5 см. Під кутами лопаток – 1 см. На плечах – 1 см. На
стегнах – 1см. Підшкірна клітковина рівномірно розподілена, не
ущільнена, не болюча, не інфільтрована. Набряки та пастозність: повік,
обличчя, тулуба, кінцівок – відсутні. Тургор м’яких тканин збережені.

Лімфатична система:

Пальпуються підщелепні підборідні передні шийні, задні шийні, пахові та
пахвинні лімфатичні групи (по 2-3 лімфатичні вузли). Вони поодинокі,
щільно еластичної консистенції, не спаяні між собою та навколишніми
тканинами. Шкіра над ними не змінена.

м’язова система:

М’язи рівномірно розвинуті, симетричні, тонус збережений. Функціональна
здатність м’язів нормальна, рухи можливі в повному об’ємі, парезів та
паралічів не виявлено. М’язова сила достатня, м’язи неушкоджені. При
пальпації не болючі. Ущільнень, затвердінь в м’язах при пальпації не
виявлено. Симптом Люста-Шлезінгера, феномен Люста, Труссо не
відмічається.

Кістково-суглобова система:

Величина черепа відповідає віку. Форма голови мезоцефалічна. Потилиця не
плеската, горбів немає. Пальпаторно кістки черепа не розм’якшені, шви
закриті. Зуби в задовільному стані.

Зубна формула: 8 7 6 5 4 3 2 1 / 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 / 1 2 3 4 5 6 7 8

О – карієс.

Форма грудної клітки циліндрична. Деформації грудної клітки відсутні.
Величина епідгастрального кута дорівнює 90(. Тип конституції –
нормостенічний. Деформації та викривлень хребта не виявлено. Форма спини
нормальна. Деформація, аплазія кісток таза – відсутні. Кістки верхніх та
нижніх кінцівок симетричні. Наявність плоскостопості не виявлено.
Болючості кісток при пальпації і перкусії не відмічається. Суглоби не
уражені, не деформовані. Припухлостей і контрактур не виявлено. Об’єм
активних і пасивних рухів збережений. Зміни температури шкіри над
суглобами та випоту в суглобах не відмічається. Амплітуда пасивних рухів
достатня.

Серцево-судинна система:

При огляді серцевого горба немає. поштовх верхівки серця не
відмічається. Пульсація сонних артерій, набрякання шийних вен та
венозної пульсації не відмічається. Симптом Моссе негативний. Пульсація
печінки не відмічається. Розширення поверхневих вен в ділянці серця не
спостерігається.

Пальпація. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер’ї по лівій
середньо ключичній лінії. Площа верхівкового поштовху складає 2 х 2 см.
Помірної сили, помірної висоти, резистентний, позитивний. Котяче
муркотіння відсутнє. Пульс на променевих артеріях синхронний. Частота 81
удар на хвилину. Помірного напруження, задовільного наповнення,
достатньої величини. Число коливань судинної стінки на одне скорочення
серця – 1.

Пульс вислуховується і пальпується на усіх основних артеріях(сонних,
скроневих, плечових, променевих, стегнових, підколінних,
задньогомілкових, на тильній стороні стопи).

Артеріальний тиск на плечовій артерії.

Максимальний – 120 мм. рт. ст.

Мінімальний – 80 мм. рт. ст.

Середньовікове систол. 90 + 2n = 110 мм. рт. ст.
діастол. 60 + n = 70 мм. рт. ст.

Верхнє пограничне систол. 105 + 2n = 125 мм. рт. ст.

діастол. 75 +n = 85 мм. рт. ст.

Нижнє пограничне систол. 75 + 2 n = 95 мм. рт. ст.

діастол. 45 + n = 55 мм. рт. ст.

Межі відносної серцевої тупості

У хворої В нормі

Права на 0,5 см назовні від linea sternalis dextra на 0,5 см назовні від
linea sternalis dextra

Верхня верхній край третього ребра верхній край третього ребра

Ліва на 0,5 см назовні від linea medioclaviacularis sinistra на 0,5 см
назовні від linea medioclaviacularis sinistra

Межі абсолютної серцевої тупості

У хворої В нормі

Права по linea sternalis sinistra по linea sternalis sinistra

Верхня третє міжребер’я третє міжребер’я

Ліва на 1,5 см назовні від linea medioclaviacularis sinistra на 1,5 — 2
см назовні від linea medioclaviacularis sinistra

Аускультація серця:

При аускультації серця вислуховуються І та ІІ тони. Тони чисті, звучні,
ритмічні. Наявність акцентів, розщеплень, роздвоєнь тонів не
відмічається. Частота серцевих скорочень становить 81 уд/хв. Перший тон
найкраще вислуховується на верхівці серця, він довгий, низький. Другий
тон найкраще вислуховується на основі серця, він короткий та високий.
При аускультації серця серцеві і позасерцеві шуми не прослуховуються.
При аускультації судин (сонної, підключичної, стегнової артерії та
яремних вен) шуми відсутні.

Дихальна система:

Ціанозу носо-губного трикутника відзначається при фізичному
навантаженні. Кивальні рухи голови в такт диханню не спостерігаються.
Носове дихання утруднене. Виділення з носа мають слизистий характер.
Пінистих виділень з кута рота немає. Голос дзвінкий. Кашель вологий.
Ядухи немає.

Статичний огляд:

Грудна клітка конічної форми. Обидві половини симетричні. Тип
конституції – нормостенічний. Втяжіння в місці кріплення діафрагми та
западання грудини не спостерігається.

Динамічний огляд:

Дихальні рухи на симетричних ділянках грудної клітки рівномірні. В акті
дихання бере участь допоміжна мускулатура. Тип дихання – змішаний.
Задишка експіраторна. приймають участь обидві половини грудної клітки.
Дихання хворого має частоту 24 дихальних рухів за хвилину. Дихання шумне
з утруднене з свистячим видихом. Стридор відсутній.

Пальпація:

Пальпаторно болючість при надавлюванні в ділянці гайморових та лобних
пазух не відзначається не відмічається. Деформація кісткового каркасу
грудної клітки не виявляється. При пальпації міжреберних проміжків
болючості та пастозності немає. Голосове тремтіння рівномірне з обох
боків. Шум тертя плеври не відчувається.

Перкусія:

При порівняльній перкусії над легенями прослуховується ясний легеневий
звук

Топографічна перкусія легень

Місце перкусії Права легеня Ліва легеня

Парастернальна V ребро —

Середньоключична VI ребро —

Передня пахвинна VII ребро VII ребро

Середня аксілярна VIII ребро VIII ребро

Задня аксілярна IX ребро IX ребро

Лопаткова X ребро X ребро

Біляхребтова Остистий відросток ХІ грудного хребця

Рухомість нижніх країв легень

Частина легені Права Ліва

Топографічна лінія на вдиху на видиху cумарна на вдиху на видиху сумарна

l. medioclaveicularis 2 — 3 2 — 3 4 — 6 __ __ __

l. axillaris media 3 — 4 3 — 4 6 — 8 3 – 4 3 — 4 6 — 8

l. scapularis 2 — 3 2 — 3 4 — 6 2 – 3 2 — 3 4 — 6

Висота стояння верхівок спереду – 2 см над ключицею. Ззаду на рівні
остистого відростка VII шийного хребця.

Ширина полів Креніга справа і зліва – 3 см.

Аускультація:

В легенях вислуховується везикулярне дихання. Хрипи відсутні. Шум тертя
плеври і крепітація відсутні.

Травна система:

Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожевого кольору, волога, без
висипань, за виключенням зіву, який гіперемійований. Язик: нормальних
розмірів, вологий, без тріщин, вкритий сосочками, обкладений білим
нальотом. Зів, піднебінні мигдалики гіперемійовані, в лакунах правого
мигдалика візуалізується гній. Задня стінка глотки рожевого кольору, без
нашарувань. Запах з рота відсутній.

Огляд живота:

Живіт звичайної форми та величини, бере участь в акті дихання, видима
перистальтика відсутня. Живіт симетричний. По черевній стінці венозні
коллатералі відсутні. Рубців та висипань не виявлено.

Огляд ануса:

Зяяння, випадіння слизової, наявність тріщин відсутні. Папул, варикозно
розширених вен та глистів немає.

Поверхнева пальпація:

Пальпаторно живіт м’який, не болючий, гіперестезії немає. Розходження
прямих м’язів живота відсутні. Пухлини, грижі – відсутні. Відсутність
м’язового захисту передньої черевної стінки. Симптоми Щоткіна-Блюмберга
та болючість в точці Мак-Бурнея негативні.

Методична глибока ковзна пальпація по Образцово-Стражеско:

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді
рухомого, не болючого, гладкого циліндра діаметром 2 см., який не
бурчить.

Сліпа кишка пальпується в правій клубовій ділянці у вигляді циліндра
товщиною близько 3 см, гладка, безболісна, малорухома, не бурчить.
Поперечна ободова кишка пальпується на 2 см вище від пупка у вигляді
м’якого циліндра, діаметром 2 см, досить рухома, не болюча, не бурчить.
Висхідна ободова кишка пальпується в правій боковій ділянці живота у
вигляді нерухомого, гладкого, не болючого циліндра діаметром 2,5 см., не
бурчить. Низхідна ободова кишка пальпується у лівій боковій ділянці
живота у вигляді м’якого циліндра товщиною близько 2 см, гладка,
безболісна, не бурчить.

Шлунок:

Велика кривизна шлунка пальпується на 4 см вище пупка у вигляді валика,
який лежить на хребті та по обидві сторони від нього. При пальпації не
болючий, без видимої перистальтики. Пілорус не пальпується.

Пальпація печінки:

Нижній край печінки виступає з під реберної дуги на 2 см., він округлий,
гладкий, еластичної консистенції. Симптом Ортнера, Кера, Мерфі,
Мюсі-Георгієвського – негативні.

Селезінка: не пальпується.

Підшлункова залоза: не пальпуються. Симптом Мейо-Робсона – негативний.

Перкусія живота:

При перкусії над черевною порожниною відмічається тимпанічний
перкуторний звук. Ознаки балотування відсутні. Наявність скупчення
вільної рідини в черевній порожнині методом флуктуації не відмічається.
При аускультації над черевною порожниною прослуховується перистальтика
кишечника. Частота випорожнень – один раз на добу. Стілець оформлений,
без патологічних домішок.

Сечовидільна система:

Огляд:

При огляді набряки на кінцівках, обличчі, крижовій ділянці, в низу
живота не спостерігається. Посмикування м’язів, шумне дихання, запах
сечі та аміаку з рота не відмічається. Випинання, почервоніння та
пастозність в поперековій ділянці відсутні. Випинань нижньої частини
живота немає. Нирки не пальпуються. Болючості при пальпації ділянки
сечового міхура та в точках сечоводів відсутні. Симптом Пастернацького
негативний з обох сторін. Частота сечопуску в денний час – 6-7 разів,
вночі – немає. Денне чи нічне нетримання сечі відсутнє. Болючості при
сечопуску немає. Добовий діурез – 1,2 л.

Огляд зовнішніх статевих органів:

ступінь розвитку статевих органів відповідає віку.

Ендокринна система: вираз обличчя звичайний, передня поверхня шиї не
потовщена, не деформована. щитовидна залоза не пальпується.

Нервова система:

Свідомість ясна, повна, розвиток вищої нервової діяльності відповідає
віку, інтелект нормальний. Емоційна настроєність позитивна, сон
спокійний, апетит збережений. Добре контактує з іншими пацієнтами та
лікарями. Відсутні стигми дизембріогенезу. Ширина очних зіниць
нормальна, ністагму немає, зорове та слухове зосередження добре. Зіниці
середньої величини, реакція на світло збережена і співдружна.

Моторні та психічні функції на час обстеження задовільні. Координація
збережена. Болючості при натисканні на периферичні нерви не
відмічається. Симптоми Ласега, Сікара, Мацкевича, Нері, посадки –
негативні. Больова, тактильна, температурна та вібраційна чутливість
збережена. Рогівковий, кон’юнктивальний, глотковий, шкіри, черевні
(верхній, середній та нижній сухожилкові) та надкістничні рефлекси
збереженні. Ригідності потиличних м’язів немає. Симптоми Керніга та
Брудзінського негативні.

Вегетативна нервова система:

Дермографізм білого кольору, виникає через 14 секунд. Зникає через 2
хвилини. Не виступає над рівнем шкіри.

Рефлекс Даньїні-Ашера позитивний. Ортостатичний рефлекс негативний.
Парези, паралічі, гіпотонії або гіперкінезії не відмічається.

VI. Попередній діагноз

(Diagnosis praeliminaris)

На основі скарг хворої на болі в горлі, які посилюються під час
ковтання, загальну слабість, погіршення загального стану, головні болі,
підвищення температури до 37,7(С, а також погіршення апетиту, загальну
слабкість.

Дані Anam. morbi: дитина хворіє на протязі 5 днів. Захворювання почалось
гостро, кілька днів перед цим хлопчик переніс ГРВІ. Спочатку з’явилося
підвищення температури , біль у горлі. Потім приєдналися загальна
слабкість, погіршення апетиту, головний біль. Дані An. vitae: починаючи
з 3-річного віку дівчинка періодично хворіла на ГРВІ, з приводу чого
лікувалася стаціонарно. Симптоми, що турбують пацієнтку на даний час,
з’являлись далеко не вперше.

Алергологічний, епідеміологічний та спадковий анамнез не обтяжені.
Контакти з хворими на туберкульоз батьки заперечують.

Дані об’єктивного обстеження: загальний стан хворої середньої важкості.
Положення в ліжку активне. Шкіра бліда, кон’юнктива блідого кольору,
слизові блідо-рожеві, гіперемія зіву. Піднебінні дужки набряклі,
гіперемійовані, мигдалики збільшені, гіперемійовані, в лакунах правого
мигдалика візуалізується гній. Язик обкладений білим нальотом.
Діяльність серця ритмічна, тони звучні, чисті. ЧСС дорівнює 81 уд. за
хвилину. АТ=120/80 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м’який, неболючий,
приймає участь в акті дихання. Нирки не пальпуються, симптом
Пастернацького негативний. Фізіологічні випорожнення в межах норми.

Можна запідозрити лакунарну кокову ангіну.

VII. План обстеження хворого

Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

біохімічний аналіз крові.

Кал на яйця глистів.

ЕКГ.

Мазок на ентеробіоз

Мазок на В( — клітини з носа, зіву.

Консультація ЛОРа

VIII. Результати додаткових досліджень та їх інтерпретація

І. Загальний аналіз крові

Форменні елементи крові Показники хворого

Гемоглобін 102 г/л

Еритроцити 3,1 х 1012

Тромбоцити 210 х 109

Колірний показник 0,8

Ш. О. Е. 15 мм/год

Лейкоцити 4,5 х 109

Нейтрофіли: __

Паличкоядерні 6%

Сегментоядерні 63%

Еозинофіли 2%

Лімфоцити 21%

Моноцити 7%

ІІ. Загальний аналіз сечі.

Кількість 100 мл

Колір Солом’яно-жовтий

Прозорість П/К

Реакція Кисла

Густина 1,023 г/см3

Лейкоцити 0,1

Еритроцити не виявлено

Епітелій плоский Поодинокий

Білок Не виявлено

Слиз Помірна кількість

ІІІ. Біохімічний аналіз крові.

Елементи крові Показники хворого

Білі рубін загальний. 19,2 мкмоль/л

Сечовина. 5,1 ммоль/л

Креатинін. 0,0572

Білок загальний. 71 г/л

Амілаза. 32,0

А Л Т 0,64

А С Т 0,42

Глюкоза 4,7

Холестерин 5,53 ммоль/л

IV.Дослідження калу на яйця глистів: яєць глистів немає.

V.Мазок на ентеробіоз: не виявлено

VI. Бактеріологічний аналіз:

Мазок з зіву, носа .Через 2 доби росту дифтерійна паличка невиявлена.

V.Консультація ЛОРа

Скарги на болі в горлі справа. Хворіє на протязі тижня. Об”єктивно:
правий піднебінний мигдалик і навколишні тканини гіперемійовані,
інфільтровані, зміщені до серединної лінії. Ніс і вуха в нормі. В правій
підщелепній ділянці пальпується болючі підщелепні лімфовузли.

Діагноз: лакунарна ангіна.Правобічний паратонзиліт.

ІХ.Диференціальний діагноз

Симптоми , викладені у скаргах хворого, являються спільними для
наступних патологій: кокової лакунарної ангіни, локалізованій формі
дифтерії зіву, фіброзно-некротичні ангіни при
аденовірусно-стафілококовій та аденовірусно-стрептококовій
вірусо-мікробній асоціації, грипозними та парагрипозними ангінами,
некротичній ангіні при при скарлатині,

1.Локалізована форма дифтерії зіву характеризується появою нальотів в
вигляді окремих точок, острівців, суцільних плівок, що поширюються
іноді на значну частину мигдаликів, але не виходить за їх межі. Колір
нальоту білий з сірувато-жовтим відтінком, нальоти фіброзні, щільні,
вони ніби напластовані на поверхню мигдаликів, спаяні х підлеглою
слизовою , гіперемія зіву буває дуже помірною, відмічається лише
навколо мигдаликів , набряк мигдаликів незначний біль при ковтанні,
реакція шийних лімфатичних вузлів і їх болючість відсутні. Загальний
стан хворих порушений, супроводжується сонливістю, зниженням апетиту,
блідістю обличчя і шкірних покривів, по мірі появи нальоту температура
може знижуватися з високих значень до норми. Дана симптоматика у нашої
хворої ввдсутня, а головне – в мазку з зіву на дифтерійну паличку через
2 доби росту дифтерійної палички не виявлено. Ці дані дозволяють
виключити ангіну дифтерійного генезу з високою достовірністю.

2.Аденовірусно-стафілококові та аденовірусно-стрептококовві ангіни
характеризуються досить щільними нашаруваннями, в вигляді
жовтувато-сірого кольору суцільних або крупноострівчастих ділянок, що
частково знімаються тампоном. Спостерігаються мікрополіаденія:
збільшені печінка і селезінка, зміни слизових оболонок зіву і задньої
стінки глотки виражені яскраво, при цьому слизистий секрет виділяється
з носа, стікає по задній стінці глотки. Відмічається кашель за рахунок
вираженого фарингіту , набряку і набухання слизових. Відмічається
кон”юнктивіт. В даному випадку не відмічається подібна симптоматика,
тому це дозволяє нам виключити діагноз вірусно-мікробної

асоціації.

3. Грипозна та парагрипозна ангіни характеризуються появою специфічних
ознак, таких як ознаки грипозної інтоксикації: температура 39-40
градусів, озноб, головний біль, болі при рухах очними яблуками, рвотою,
носовими кровотечами, ін”єкцією судин склер, м”язевими болями,
тахікардією з акроціанозом і приглушеністю серцевих тонів. Кашель сухий.
Яскрава гіперес\мія поширюється з мигдаликів на дужки, язичок, м”яке
піднебіння, задню стінку глотки. При огляді слизових оболонок
виявляються петехії, а в області м”якого піднебіння – міліарна
зернистість. Це зовсім нехарактерно для даної хворої, тому діагноз
грипозна ангіна ми виключаємо.

4. Некротична ангіна при скарлатині характеризується наявністю
жовтувато-зелених нашарувань, вони пухкі, легко знімаються шпателем,
розтираються між предметними склами, поширюються на задню стінку глотки,
дужки , м”яке піднебіння. Зів яскраво гіперемійований, відмічаються
чітка реакція передніх шийних лімфовузлів, може розвинутися лімфаденіт.
Загальний стан хворих значно порушений, із-за різкого болю при ковтанні
слина витікає з рота., язик обкладений білим нальтом з приміссю гною,
навколо хворого поширюється гнилісний, неприємний запах. Температура
тіла підвищується до 39-40 градусів. Анамнестично – недавно перенесена
скарлатина. Ці дані різко розходяться з отриманими нами, тому це
дозволяє нам виключити діагноз некротичної постскарлатинозної ангіни.

Х.Заключний діагноз

На основі скарг хворої на болі в горлі, які посилюються під час
ковтання, загальну слабість, погіршення загального стану, головні болі,
підвищення температури до 37,7(С, а також погіршення апетиту, загальну
слабкість.

Дані Anam. morbi: дитина хворіє на протязі 5 днів. Захворювання почалось
гостро, кілька днів перед цим хлопчик переніс ГРВІ. Спочатку з’явилося
підвищення температури , біль у горлі. Потім приєдналися загальна
слабкість, погіршення апетиту, головний біль. Дані An. vitae: починаючи
з 3-річного віку дівчинка періодично хворіла на ГРВІ, з приводу чого
лікувалася стаціонарно. Симптоми, що турбують пацієнтку на даний час,
з’являлись далеко не вперше.

Алергологічний, епідеміологічний та спадковий анамнез не обтяжені.
Контакти з хворими на туберкульоз батьки заперечують.

Дані об’єктивного обстеження: загальний стан хворої середньої важкості.
Положення в ліжку активне. Шкіра бліда, кон’юнктива блідого кольору,
слизові блідо-рожеві, гіперемія зіву. Піднебінні дужки набряклі,
гіперемійовані, мигдалики збільшені, гіперемійовані, в лакунах правого
мигдалика візуалізується гній. Язик обкладений білим нальотом.

Дані лабораторно-інструментального дослідження: лейкоцитоз, підвищення
ШОЕ

Дозволяють поставити заключний діагноз:

Лакунарна ангіна. Правобічний паратонзиліт.

ХІ. Лікування

Режим палатний

Дієта стіл № 15

Цефазолін 1 мл 2 р\д в\м

Ехінацея композит 2 мл в\м 1 р\д

Лімфолізат 2.2 мл в\м

Ангін гель

Зрошення зіву елімінатором 5-6 раз в день

ХІІ. Щоденник

(Decursus morbi)

16.10.2000р. Стан хворого Призначення

Температура – 37,7(С. ЧСС = 80 уд/хв

Частота дихання – 18 дихальних рухів за хвилину.

АТПР=125/85 мм.рт.ст.

АТЛІВ=120/85 мм.рт.ст. Хвора скаржиться на болі в горлі, які посилюються
під час ковтання, загальну слабкість , порушення загального стану,
підвищення температури до 37,7(С.

Загальний стан хворого задовільний. Шкірні покриви блідого кольору.
Еластичність і тургор шкіри збережені. Слизова оболонка ротової
порожнини блідо-рожева, язик обкладений сірим нальотом. Діяльність серця
ритмічна, тони чисті. В легенях вислуховується везикулярне дихання.
Живіт при пальпації м’який, відзначається болючість в правій підреберній
ділянці. Край печінки не виступає з-під реберної дуги.. Нирки не
пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечопуск – 5-6 разів на
день, нетримання сечі відсутнє. Режим – палатний.

Дієта №15 за Певзнером.

Цефазолін 1 мл 2 р\д в\м

Ехінацея композит 2 мл в\м 1 р\д

Лімфолізат 2.2 мл в\м

Ангін гель

Зрошення зіву елімінатором 5-6 раз в день

18.10.2000р. Стан хворого Призначення

Температура – 37,7(С. ЧСС = 80 уд/хв

Частота дихання – 18 дихальних рухів за хвилину.

АТПР=125/85 мм.рт.ст.

АТЛІВ=120/85 мм.рт.ст. Хвора скаржиться на болі в горлі, які посилюються
під час ковтання, загальну слабкість , порушення загального стану,
підвищення температури до 37,7(С.

Загальний стан хворого задовільний. Шкірні покриви блідого кольору.
Еластичність і тургор шкіри збережені. Слизова оболонка ротової
порожнини блідо-рожева, язик обкладений сірим нальотом. Діяльність серця
ритмічна, тони чисті. В легенях вислуховується везикулярне дихання.
Живіт при пальпації м’який, відзначається болючість в правій підреберній
ділянці. Край печінки не виступає з-під реберної дуги.. Нирки не
пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечопуск – 5-6 разів на
день, нетримання сечі відсутнє. Режим – палатний.

Дієта №15 за Певзнером.

Цефазолін 1 мл 2 р\д в\м

Ехінацея композит 2 мл в\м 1 р\д

Лімфолізат 2.2 мл в\м

Ангін гель

Зрошення зіву елімінатором 5-6 раз в день

XIV. Епікриз

(Epicrisis)

Хвора Дяків Галина Андріївна , 23.03.1990 р.н. , Знаходилася на
стаціонарному лікуванні в Тернопільській міській інфекційній лікарні
з 10.10.2000р. по 24.10.2000р. з діагнозом лакунарна кокова ангіна.
Правобічний пара тонзиліт. Поступила 10.10.2000р. зі скаргами на болі в
горлі, які посилюються під час ковтання, загальну слабкість , порушення
загального стану, підвищення температури до 37,7(С.

Дані об’єктивного обстеження: загальний стан хворої середньої важкості.
Положення в ліжку активне. Шкіра бліда, кон’юнктива блідого кольору,
слизові блідо-рожеві, гіперемія зіву. Піднебінні дужки набряклі,
гіперемійовані, мигдалики збільшені, гіперемійовані, в лакунах правого
мигдалика візуалізується гній. Язик обкладений білим нальотом.
Діяльність серця ритмічна, тони звучні, чисті. ЧСС дорівнює 81 уд. за
хвилину. АТ=120/80 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м’який, неболючий,
приймає участь в акті дихання. Нирки не пальпуються, симптом
Пастернацького негативний. Фізіологічні випорожнення в межах норми.

І. Загальний аналіз крові

Форменні елементи крові Показники хворого

Гемоглобін 110 г/л

Еритроцити 3,2 х 1012

Колірний показник 1,0

Ш. О. Е. 6 мм/год

Лейкоцити 9,3 х 109

Нейтрофіли: __

Паличкоядерні 6%

Сегментоядерні 62%

Еозинофіли 1%

Лімфоцити 28%

Моноцити 3%

ІІ. Загальний аналіз сечі.

Кількість 100 мл

Колір Жовтий

Прозорість П/К

Реакція Кисла

Густина 1,018 г/см3

Лейкоцити 1-2

Еритроцити 1-2

Епітелій плоский Помірна кількість

Слиз Помірна кількість

ІІІ. Біохімічний аналіз крові.

Елементи крові Показники хворого

Білі рубін. Загальний. 12,5 мкмоль/л

Сечовина. 5,1 ммоль/л

Креатинін. 0,0572

Білок загальний. 64,2 г/л

Амілаза. 32,0

А Л Т 0,47

А С Т 0,43

Глюкоза 4,1

Холестерин 5,53 ммоль/л

Дослідження калу на яйця глистів: яєць глистів немає.

Шкребок на ентеробіоз: ентеробіоз не виявлено.

V.Консультація ЛОРа

Скарги на болі в горлі справа. Хворіє на протязі тижня. Об”єктивно:
правий піднебінний мигдалик і навколишні тканини гіперемійовані,
інфільтровані, зміщені до серединної лінії. Ніс і вуха в нормі. В правій
підщелепній ділянці пальпується болючі підщелепні лімфовузли.

Діагноз: лакунарна ангіна.Правобічний паратонзиліт.

Було проведено наступне лікування: Режим палатний

Дієта стіл № 15

Цефазолін 1 мл 2 р\д в\м

Ехінацея композит 2 мл в\м 1 р\д

Лімфолізат 2.2 мл в\м

Ангін гель

Зрошення зіву елімінатором 5-6 раз в день

Стан хворого покращився, біль послабшав та турбував рідше, температура
знизилась, покращилося самопочуття..

На 23.10.2000р. Загальний стан хворого задовільний. Шкірні покриви
блідого кольору. Еластичність і тургор шкіри збережені. Слизова оболонка
ротової порожнини блідо-рожева, язик обкладений сірим нальотом.
Діяльність серця ритмічна, тони чисті. В легенях вислуховується
везикулярне дихання. Живіт при пальпації м’який, відзначається болючість
в правій підреберній ділянці. Край печінки не виступає з-під реберної
дуги.. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечопуск
– 5-6 разів на день, нетримання сечі відсутнє.

PAGE 21

Похожие записи