Історія хвороби: ІХС, стенокардія напруги ІІІ ФК.

I.Паспортна частина.

1.П.І.П. –

2.Вік – 55 років

3.Стать – чоловіча

4.Посада – сторож

5.Місце роботи – автостоянка

6.Місце проживання – с.Підгороднє

7.Дата госпіталізації – 02.02.2001р. 1215

II.Скарги хворого.

При поступленні у клініку хворий скаржився на значну задишку після
фізичного навантаження, при підйомі по сходах; задишка проходила після
відпочинку, особливо в положенні лежачи, після виходу на свіже повітря;
крім того задишка іноді виникала вночі, від чого хворий просинався, і
проходила після того як він певний час сидів.

Іноді задишка супроводжувалася кашлем спочатку сухим, а потім з
виділенням слизистого харкотиння незначної кількості.

Наступною скаргою хворого був біль в ділянці серця (який виникає при
звичайному ходінні на невеликі відстані, значно виражений при фізичному
навантаженні), тривав 3-5хв, проходив самостійно (рідко) або після
прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину; біль іррадіював у ліву руку і під
ліву лопатку.

Епізодично хворий відчуває помірне серцебиття у спокої, що не пов‘язане
з фізичним навантаженням, а також інтенсивне при хвилюванні та після
навантаження.

Непокоїть підвищення АТ, яке не проходить самостійно, а потребує
вживання лікарських середників.

Хворий скаржився на тверді, ціанотичні набряки на ногах, які переважно
виникали до кінця дня та зменшувалися за ніч.

Крім того турбує головний біль, який виникає переважно у першій
половині доби.

Характерним ще було відчуття важкості у правому підребер‘ї, особливо
після фізичного навантаження.

Притаманним також є швидка втомлюваність, зниження працездатності,
загальна слабкість.

III.Історія даного захворювання.

Хворий вважає себе хворим з 1990р., коли з`явився підвищенний (до
150-170/90-100мм рт ст) тиск. Появу підвищенного тиску хворий пов`язує
із фізичним перевантаженням, нервовим збудженням (хвороба матері,
проблеми на роботі).

В кінці 1998р. хворий відмітив, що в нього почали виникати болі
тиснуючого характеру в ділянці серця 2-3 рази в тиждень.

В вересні 1999 року почала непокоїти задишка після незначного фізичного
навантаження, вночі, що змушувало хворого просинатися; після тривалого
сидіння або виходу на свіже повітря задишка проходила. Згодом з‘явився
сухий кашель, який змусив хворого звернутися у районну поліклініку, де
йому було зроблено рентгенологічне обстеження органів грудної клітки
(патології не виявлено), ЕКГ (зважаючи на виявлену патологію було
призначено каптопрес, анаприлін, які хворий приймав у випадку підняття
АТ).

Восени 2000 року хворий переніс двобічне запалення легень, після якого
відмітив погіршення загального стану (більш часте, тривале підвищення
АТ, задишка при підйомі по сходах, відчуття серцебиття, почастішали
напади болю у ділянці серця).

28 грудня 2000 року хворий простудився і захворів на грип; під час
хвороби спостерігалося підняття температури до 40-41(С, кашель (спочатку
сухий, а потім із значним виділенням слизистого харкотиння), реніт. У
зв‘язку із тривалим утриманням симптомів захворювання (утримання кашлю,
реніту, субфебрильної температури, підсиленням задишки і появою важкості
у правому підребер‘ї) хворий звернувся до обласної поліклініки 25 грудня
2001 року, звідки і був направлений у кардіологічне відділення ТОКЛ, де
був госпіталізований 2.02.2001 року.

IV.Розпитування по органах і системах

Система органів кровообігу:

Відмічається біль за грудиною стискуючого характеру який іррадіює в ліву
руку і під ліву лопатку. Болі виникають після фізичного і емоційного
перевантаження, іноді при підйомах по сходах. Під час нападу болю
намагається зменшити фізичне навантаження, а якщо це не допомогає — то
приймає 1-2 таб. нітрогліцерину і через 3-5хв болі проходять.

Епізодично хворий відчуває помірне серцебиття у спокої, що не пов‘язане
з фізичним навантаженням, а також інтенсивне при хвилюванні та після
навантаження.

Крім того іноді хворий зауважує перебої у діяльності серця, появу яких
він пояснити не може, і проходять вони самостійно.

Як відмічалося, основною скаргою хворого є задишка після фізичного
навантаження, при підйомі по сходах; задишка проходила після відпочинку,
особливо в положенні лежачи, після виходу на свіже повітря; крім того
задишка іноді виникала вночі, від чого хворий просинався, і проходила
після того як він певний час сидів.

У хворого незначні набряки на дистальній частині гомілок, які переважно
виникають до кінця дня та зменшуються за ніч або при вживанні сечогінних
препаратів.

Система органів дихання:

Дихання здійснюється через ніс, без напруги. Виділень з носа і носових
кровотеч нема. Кашель відмічається помірний, переважно під час або після
задишки. Виділюване харкотиння слизового характеру. Нюх не порушений.
Голос не змінюється.

Система органів травлення:

Апетит добрий. Спрага, сухість у роті не турбують. Жування,ков тання та
проходження їжі по стравоходу вільне. Печія, нудота, блювота не
відмічаються. Стілець регулярный, акт дефекації безболючий, відходження
газів вільне.

Сечостатева система:

Болю в ділянці попереку та над лоном не відмічається. Сечопуск вільний,
7-9 рази на добу в кількості 1,5-2 л. Сеча солом’яно-жовтого кольору,
прозора, звичного запаху. Мимовільного сечопуску не відмічав. На біль в
ділянці геніталій хворий не скаржиться.

.

Ендокринна система:

Порушення росту і будови тіла, зміни ваги не відмічається. На зміни
шкіри та волосяного покриву не скаржиться.

Опорно-руховий аппарат:

Болей в м’язах та переміжної кульгавості не спостерігалось. Іноді після
тривалої ходьби або фізичного навантаження хворий відчуває біль в
суглобах ніг.

Нервова система та органи чуття:

Хворий повідомляє про періодичні головні болі в ділянці потилиці, що
пов’язує з підвищенним тиском. Втрати свідомості заперчує. Сон рівний,
глибокий. Працездатність дещо знижена. Корчі, парестезії не пригадує.
Характер спокійний, врівноважений. Пам’ять хороша. Слух, нюх та смак,
тактильна чутливість збережена. Відмічає погіршення зору.

Шкіра та її придатки:

Змін зі сторони шкіри і її придатків не відмічає.

Маса тіла:

Маса тіла у хворого змінювалась незначно. Ці зміни хворий пов`язує із
харчуваннням.

V. Анамнез життя

Хворий народився 1946 року у селі Підгороднє, де і прожив усе своє
життя. Побутові умови протягом життя були добрими, харчування регулярне
з обмеженням уживання солі (у мами спостерігалося підвищення АТ і болі в
ділянці серця невиясненої етіології, у дружини схильність до підвищеного
тиску). Трудову діяльність почав у 18 років – працював двірником і
одночасно навчався у професійному училищі на бухгалтера. Потім тривалий
час працював бухгалтером; а останні 6 років — сторожем на автостоянці.
Одружений, є двоє дітей (син і дочка). 1999 року виявлено сольовий
діатез, поодинокі кісти обох нирок. Має опущення шлунку. Оперований з
приводу правобічної пахової грижі. Алергії на лікарські середники не
помічав. Туберкульоз та венеричні захворювання у себе і своїх рідних
заперечує. Наявність шкідливих звичок заперечує.

Коротка оцінка анамнестичних даних

На основі скарг і анамнестичних даних можна виділити наступні синдроми:

Синдром серцевої недостатності (задишка, ортопное, набряковий синдром,
застійна печінка)

Синдром портальної гіпертензії (застійна печінка, набряковий синдром)

Больовий синдром (біль в ділянці серця)

Гіпертензивний синдром (головний біль, з анамнезу 10 років має
підвищення АТ ( 170 — 190 / 90 — 100мм рт ст) і спадкова передумова)

Астено-вегетативний синдром (швидка втомлюваність, зниження
працездатності, загальна слабкість)

І думати про ураження серцево-судинної системи.

Причинами та сприятливими чинниками даної патології можуть бути:

Наявність у батьків гіпертонічної хвороби;

Споживаня надмірної кількості солі;

Часті нервово-психічні перенапруження;

Гіподинамія;

Переїдання; надмірна маса тіла;

Періодичне вживання алкоголю;

Паління 10-15 цигарок на день.

VI. Об‘єктивний стан хворого

Загальний стан хворого – середньої важкості.

Свідомість — ясна. Поведінка хворого — адекватна.

Вигляд хвого — відповідає вікові.

Положення в ліжку — активне.

Осанка — пряма.

Хода — рівна.

Зріст — 179см (середній). Маса тіла — 82кг.

ІМТ – 82(1,792= 25,59 (норма 19-34).

Темпеатура тіла – 36,5о .

Шкіра — блідого кольору, з підвищенною пітливістю в пахвових ділянках та
з нормальною вологістю на інших ділянках тіла, без висипань, розчухів,
трофічних змін; рубець після перенесеної операції з приводу правобічної
пахової грижі.

Волосся — оволосіння за чоловічим типом без облисіння, сиве, без
гіпертрихозу та росту в нетипових місцях .

Нігті — форми “годинникових шкелець”, блідо–рожеві

Підшкірна жирова кітковина — виражена помірно і рівномірно. Товщина її
на рівні реберної дуги — 1,5см.

Набряки – помірно виражені, обмежені, на дистальній частині гомілок
(більше лівої).

Лімфатичні вузли — пальпуються латерально-шийні, підщелепні — поодинокі,
розміром 0,3-0,5 см, нещільні, безболючі, рухомі, не спаяні між собою та
з оточуючими тканинами. Шкіра над ними не змінена .

Голова — відповідає пропорціям тіла, мезоцефалічної форми, симетрична.

Вираз обличчя — спокійний.

Вигляд обличчя — звичайний.

Вуха — без особливостей.

Очі — колір склер – білий, та коюктиви — блідо–рожевий, без
крововиливів, реакція на світло та конвергенція — в нормі .

Щитовидна залоза — не пальпується .

Порожнина рота — слизова блідо–рожева, волога, без тріщин, виразок,
висипань. Десна рожеві, не кровоточать. Язик рожевий, сосочковий аппарат
без особливостей. Мигдалики рожеві, незначно виступають з-за піднебінних
дуг. Запах з рота відсутній.

Зубна формула:

Х Х 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 П П Х Х

Х Х П П 4 3 2 1 1 2 3 К К К Х Х

Х — відсутність

П — пломба

К — коронка

Шия – пропорційна. На ній не відмічається видимої пульсації вен та
сонних артерій.

СЕРДЦЕВО-СОСУДИННА СИСТЕМА.

Огляд: пульсації в другому міжребер`ї, під мечевидним відростком та на
верхівці серця не спостерігаєься, грудна клітка в діянці серця не
деформована.

При пальпації верхівий поштовх визнацається в V межребер`ї, на 3,5см
вліво від l.medioclavicularis sinistra. Поштовх разлитий, високий,
резистентний. Систолічне и диастолічне тримтіння, симптом «котячого
муркотіння» біля верхівки сердця, над аортою відсутні.

Перкусія:

Межі тупості Відносної Абсолютної

Права На 1см вправо від l.sternalis dextra L.sternalis dextra

Верхня Друге міжребребер‘я Третє міжребер‘я

Ліва На 3,5см вліво від l.medioclavicularis sinistra На 2,5см вліво від
l.medioclavicularis sinistra

При аускультації — тони серця звучні, відмічається акцент другого тона
над аортою. Вислуховується систолічний шум над верхівкою. Систолічний
шум над сонними, підключичними, плечовими і стегновими артеріями не
вислуховується.

ЧСС — 82 удара за хвилину; пульс однаковий на обох руках, правильний,
задовільного наповнення та величини, дефіцит пульсу не спостерігається.

АТ – 160/90 мм рт ст.

СИСТЕМА ДИХАННЯ

Огляд: Грудна клітка нормостенічна, конічна, симетрична, без видимих
деформацій. Над- і підключичні ямки выражені помірно. Ребра направлені
косо. Эпигастральный кут приблизно 90о. Обидві половини грудної клітки
рівномірно приймають участь в акті дихання. Дихання ритмічне, змішаного
типу з переважанням черевного, средньої глибини. Кількість дихальних
рухів в 1хв – 20.

Пальпація

При пальпації грудна клітка неболюча, резистента. Голосове тремтіння на
симетричних ділянках одинакове, проводиться з одинаковой силою.

Перкусія

Порівняльна: перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітки –
ясний легеневий, незначне притуплення у проекції нижніх доль.

Топографічна:

Верхня межа легень.

спереду:

а) справа — више ключиці на 4,5см.

б) зліва — 4см. над ключицей.

ззаду —на рівні остистого відростка VII шийного хребця .

Ширина полів Креніга:

зліва — 6см.

справа — 5см.

Нижні межі легень.

Права легеня Лева легеня

L.sternalis V ребро —

L.parasternalis верхній край —

VІ ребра —

L.medioclavicularis VI міжребер‘я —

L.axillaris anter. VII ребро VII ребро

L.axillaris med. VIII ребро VIII ребро

L.axillaris poster. IX ребро IX ребро

L.scapularis X ребро X ребро

L.paravertebralis остистий відросток XI
грудного хребця

Рухливість легеневого края по l. axillaris mediana

Лівої легені:

на вдосі — 3см.

на видосі — 3см.

сумарна — 6см.

Правої легені:

на вдосі — 3см.

на видосі -3см.

сумарна — 6см.

Окружність грудної клітки:

при спокійному стані — 94см.

при глибокому вдосі — 98см.

при глибокому видосі — 90см.

Аускультація

При аускультації над легеневою тканиною визначається послаблене
везикулярне дихання. Наявні побічні дихальні шуми – вологі
дрібноміхурчасті і середньоміхурчасті хрипи у нижніх долях обох легень.
Бронхофонія – одинакова з обох сторін в симетричних точках на поверхні
грудної клітки.

ОРГАНИ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

Огляд живота

Живіт правильної округлої форми, симетричний, передня черевна стінка
рівномірно приймає участь в акті дихання. Розширених вен на передній
черевній стінці – немає, видима перистальтика шлунка та кишечника
відсутня.

Пальпація

Поверхнева пальпація :

При поверхневій пальпації живіт мягкий, безболючий; напруження відсутнє.

Глибока методична ковзна пальпація за В.П.Образцовим та М.Д.Стражеско.

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ямці у вигляді щільного
гладенького безболючого циліндра товщиною 2-3см. Вона зміщується в той
чи інший бік на 2см; в ній відмічається бурчання.

Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ямці у формі гладенького,
безболісного, помірно рухомого (в межах 2–3см.) циліндра, товщиною 4
см; бурчання не відмічається.

Клубова кишка пальпується у вигляді неболючого, гладенького, помірно
рухомого циліндра завтовшки 1,5см, під час натискання на який
відчувається бурчання і стінки якого легко змінюють свою консистенцію.

Червоподібний відросток — не вдалося пропальпувати.

Висхідна ободова кишка пальпується як продовження сліпої кишки у вигляді
циліндра, товщиною 3см, неболюча, без урчання.

Поперечно-ободова кишка – не пальпується у зв‘язку із значним опущенням
шлунку.

Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 3,5см, не болюча,
м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій
латеральній ділянці.

Велика кривизна шлунка пальпується на 0,5 см вище пупка у вигляді
м‘якого валика. Цей валик еластичний, неболючий під час пальпації можна
почути звук, що нагадує бурчання чи плескіт.

Воротар – не пальпується.

Жовчевий міхур — не пальпується.

Печінка – гладка, еластична, безболюча, з заокругленим краєм, без
дефектів пальпується у таких межах:

L.parasternalis sinistra точка перетину із лівою реберною
дугою у проекції сьомого реберного хряща

L.mediana anterior на 4см нище мечеподібного
відростка

L.parasternalis dextra на 5см нище правої реберної дуги

L.mediaclavicularis dextra на 2см нище правої реберної дуги

l.axillaris anterior dextra по правій реберній дузі

Симптом Ортнера негативний. Підшлункова залоза, селезінка, нирки та
сечовий міхур — не пальпуються. Симптом Пастернацького — негативний з
обох сторін.

Перкусія

При перкусії визначається тимпанічний звук. Рідини у черевній порожнині
немає.

Межі абсолютної тупості печінки.

Верхня:

по l.parasternalis dexra — верхній край VI ребра.

по l.medioclavicularis dextra — VI ребро.

по l.axillaris ant. dextra — VII ребро.

Нижня:

по l.parasternalis sinistra – точка перетину із лівою реберною дугою у
проекції сьомого реберного хряща

по l.medialis anterior — на 4см нище мечеподібного відростка

по l.parasternalis dextra — на 5см нижче реберної дуги

по l.medioclavicularis dextra — на 2см нище правої реберної дуги

по l.axillaris anterior dextra — по правій реберній дузі

Висота пекінкової тупості:

l.axillaris anterior dextra — 13см.

l.medioclavicularis dextra — 14см.

l.parasternalis dextra — 16см.

Межі селезінки:

Верхня — по l.axillaris anterior sinistra — верхній край IX ребра.

Нижня — по l.axillaris anterior sinistra — нижній край XI ребра.

Передня — на 1,5см. вліво від l.axillaris anterior sinistra X м\р.

Ширина селезінкової тупості — 5см. Довжина – 8см.

Аускультація:

Вислуховуються шуми в ділянці шлунка та кишок, які на відстані не чути.

Попередній діагноз

На основі:

Скарг хворого на задишку, кашель під час або після нападу задишки, біль
у ділянці серця, відчуття серцебиття, підвищення артеріального тиску,
яке самостійно не проходить, набряки, важкість у правому підребер‘ї,
головний біль, загальну слабкість, зниження працездатності, швидку
втомлюваність;

Анамнезу даного захворювання: 10 років з‘явилося підвищення АТ,
поступове наростання симптоматики, наявності супутніх захворювань
протягом останніх трьох років;

Спадкової зумовленості: наявність підвищеного АТ у матері;

Фізикального обстеження: перкуторно розширення меж серця, акцент другого
тону над аортою, розлитий та резистентний серцевий поштовх, вологі хрипи
над нижніми долями обох легень, притуплення там же, перкуторно і
пальпаторно збільшення розмірів печінки

Можна виділити наступні синдроми:

Синдром серцевої недостатності (задишка, ортопное, набряковий синдром,
застійна печінка)

Синдром гіпертрофії лівого і правого шлуночків (синдром кардіомегалії)
(перкуторно розширення меж серця, підвищення резистентності серцевого
поштовху)

Синдром портальної гіпертензії (застійна печінка, набряковий синдром)

Больовий синдром (біль в ділянці серця)

Гіпертензивний синдром (головний біль, з анамнезу 10 років має
підвищення АТ ( 170 — 190 / 90 — 100мм рт ст) і спадкова передумова)

Астено-вегетативний синдром (швидка втомлюваність, зниження
працездатності, загальна слабкість)

І встановити такий попередній діагноз:

ІХС. Стенокардія напруги ІІІ ФК. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. НК ІІБ.

VII. План параклінічних методів обстежання

Загальний аналіз крові .

Загальний аналіз сечі .

Аналіз сечі по Зимницькому .

Аналіз сечі по Нечипоренку .

Біохімічний аналіз крові (глюкоза, сечовина, креатинін, білірубін, АСТ,
АЛТ, коагулограма).

Реакція Васермана.

УЗД нирок і печінки.

Аналіз калу на яйця глистів.

ЕхоКГ.

ЕКГ.

Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки.

Проба Тарєва-Реберга.

Консультація окуліста.

VIII. Результати параклінічних методів обстежання

Загальний аналіз крові (2.02.01)

Показники Отримано норма

Еритроцити 3,7 Т/л 4,1-5,0Т/л (4-5,1Т/л)

Гемоглобін 104г/л 130-160г/л(132-164г/л)

КП 0,8 0,85-1,05

Гематокрит 0,37 (0,4-0,48)

Лейкоцити 7,3 Г/л 4,5-9 Г/л

Паличкоядерні 7 1-5 (3-5)

Сегментоядерні 76 48-72 (50-70)

Еозинофіли 2 0-1-2 (2-4)

Моноцити 1 3-11 (2-6)

Лімфоцити 14 18-37 (25-40)

ШОЕ 5мм/год 2-10мм/год

((константи в дужках із “Довідник з гематології/А.Ф.Романова,
Я.І.Виговська, В.Є.Логинський та ін. – К.:Здоров‘я, 1997. – 324ст.))

Заключення: спостерігається гіпохромна анемія легкого ступеня (свідчить
про хронічну залізодефіцитну анемію, за даними проф.А.Ф.Романової –
ст.5-6), незначне підвищення відсоткового вмісту нейтрофілів (що можливе
при емоційному та фізичному перевантаженні, травленні, різноманітних
стресах, та як відповідь на чужорідні, переважно інфекційної природи,
агенти), лімфопенія та моноцитопенія (за рахунок відносного
нейтрофільозу).

Загальний аналіз сечі (2.02.01)

Кількість 95,0

Колір солом‘яно-жовта

Прозорість прозора

Реакція слабо-кисла

Білок сліди

Епітелій плоский 2-3 в п/з

Лейкоцити 3 в п/з

Са оксалати небагато

Заключення: нормальний аналіз сечі.

Аналіз сечі по Земницькому (8.02.01)

1018 100,0

1013 70,0

м/с 20,0

1018 70,0

1018 50,0

1020 100,0

1015 100,0

1012 50,0

Заключення: Нормальний аналіз сечі:

денний діурез:нічний діурез=310:250

Питома вага сечі не опускається нижче критичного рівня, що могло б
відображати порушення функцій нирок

Аналіз сечі по Нечипоренку (7.02.01)

Лейкоцити 0,25(106 лейкоцитів в літрі

Заключення: показник відповідає нормі (до 2(106лейкоцитів в літрі)

Біохімічний аналіз крові (2.02.01)

Показники отримано норма

Глюкоза 4,1 ммоль/л 3,33-5,55ммоль/л

Білірубін 16,93 мкмоль/л 1,7-20,5мкмоль/л

Сечовина 5,16 ммоль/л 3,5-6,5 (8,1)ммоль/л

Креатинін 82 мкмоль/л 50-150 мкмоль/л

АЛТ 0,594 мккат/л 5-35 ОД Франкліна

АСТ 0,693 мккат/л 5-40 ОД Франкліна

Заключення: отримані результати відповідають фізіологічним нормам.

Коагулограма (2.02)

Показники отримано Норма

Протромбіновий індекс 94% 80-100%

Час рекальцифікації плазми 102 сек 60-120 сек

Тромботест 5 ступінь зсідання 4-6 ступені

Фібриноген 3,5 г/л 2-4 г/л

Бета-нафтоловий тест (фібриноген В) Від‘ємний Від‘ємний

Заключення: отримані результати відповідають фізіологічній нормі.

Реакція Васермана (2.02): негативна, що відповідає нормі.

УЗД (7.02)

Печінка – збільшена, на 2см нижче реберної дуги по правій
середньо-ключичній лініїі на 5см нижче мечевидного відростка, гомогенна,
ехогенність не змінена. Внурішньо-печінкові протоки розширені. Жовчевий
міхур — не збільшений, без осаду, стінка-1,7мм. Підшлункова залоза — в
ділянці головки 19мм, тканина не змінена. Селезінка без візуальних змін.
Нирки звичайної форми, розмірами 4(5(10см, паренхіми не гомогенної
ехогенності, містить дрібні пониженної ехогенності елементи, ймовірніше
всього поодинокі дрібні кісти обох нирок. Мисково-лоханковий комплекс
без особливотей.

Заключення: печінка збільшена; жовчевий міхур, підшлункова залоза,
селезінка без змін; поодинокі кісти обох нирок.

Рекомендовано консультацію нефролога.

Аналіз калу на яйця глистів (8.02)

Яйця глистів — не виявлено – норма.

ЕхоКГ (8.02)

Аорта гіпокінетична, АК — норма, ЛП – дилятоване – 5,1см, МК –
митрально-септична емерація, ДО – мітральна регургітація (+), стінки
щільні (до 1,2см товщина), виражений гіпокінез, зони акінезії МШП. ЛШ
дилятований (КДП- 7,9см), ПШ – теж (КДР –6,3см). V.cava inferior
дилятована – 2,9см. ДО на ТК – трикуспідальна регургітація (++).
Легенева гіпертензія (+). ФВ – 28%.

ЕКГ (7.02)

Транзиторний нижньопередсердний ритм з ЧСС – 77за хв переривається
частими суправентрикулярними екстрасистолами. Вольтаж збережений.
Електрична вісь напівгоризонтально. Ознаки дилятації обох передсердь із
перевагою лівого. Виражена гіпертрофія лівого шлуночка із ознаками
систолічного первантаження та помірна дилятація правого шлуночка.

Рентгенографія (6.02)

На оглядовій рентгенограмі органів грудної порожнини відмічається
легенева тканина звичайної пневматизації. Корені гомогенізовані
застійні. Синуси вільні. Серце аортальної конфігурації, розширене в
поперечнику за рахунок збільшення всіх камер серця, переважно лівих.

Проба Тареєва – Реберга

Не проводилася;

очікувалося дізнатися наступні показники для оцінки видільної функції
нирок:

Рівень клубочкової фільтрації (60-120 мл/хв)

Креатинін ендогенний крові (80-100-124 мкмоль/л)

Креатинін сечі (15-20мкмоль/л)

Канальцева реабсорбція (97-99%)

Хвилинний діурез (1,5-2,0 мл/хв залежно від кількості сечі)

(норма одного сечопуску 150-200 мл)

Консультація окуліста (6.02)

Очне дно: диск зорового нерва блідо-рожевий, чіткий, вени розширені,
звивисті,артерії звужені, симптом Солюс І-ІІ ст.

Висновок: ангіопатія сітківки обох очей.

IX. Диференціальний діагноз

Ведучим симптомом у керованого хворого є синдром серцевої недостатності,
який характеризується зниженням насосної функції серця, що приводить до
зменшення кровопостачання органів і тканин спочатку при додатковому
навантажені, а потім і у спокої. Серцева недостатність тісно пов‘язана з
порушенням метаболізму міокарда, внутрішньосерцевими і периферичними
гемодинамічними зрушеннями, частина з яких має компенсаторне значення.

Для нормального скорочення міокарда необхідно:

1. достатня концентрація скоротливих білків;

2.достатня концентрація електролітів: калію, магнію, натрию,
кальцію.

3. достатнє постачання поживних речовин: амінокислот, глюкози,
жирных кислот, кисню.

4. достатня кількість вітамінів групи «В».

Порушення метаболізму міокарда приводять до зниження скоротливої функції
серця із зменшенням серцевого викиду.

Захворювання серця в залежності від особливостей внутрішньо-серцевої
гемодинаміки і пристосувальних механізмів можуть бути розподілені на три
групи. Серцева недостатність може розвинутися внаслідок 1)
перенавантаження серця тиском; 2) перенавантаження об‘ємом і
3)безпосереднього ураження міокарда.

Перенавантаження тиском розвивається при стенозі устя аорти,мітральному
і трикуспідальному стенозі, артеріальній гіпертензії. При цьому
підвищується внутрішньоміокардіальне напруження шлуночка під час
скорочення, що стає стимулом для формування гіпертрофії міокарда.
Компенсаторна гіпертрофія міокарда забезпечує тривале підтримання
серцевого викиду на достатньо високому рівні навіть під час фізичного
навантаження. Однак внаслідок підвищення напруження стінки міокарда,
відносно зменшеного коронарного кровотоку, підвищення потреб серцевого
м‘яза у кисні прогресують дистрофічні зміни в міокарді.

Перенавантаження об‘ємом спостерігається при недостатності аортального і
мітрального клапанів. При перенавантаженні об‘ємом порівняно рано
розвивається розширення відповідного відділу серця завдяки механізму
Франка-Старлінга. Розширення камер серця веде до виникнення ряду
нейрогуморальних зсувів, збільшення кількості циркулюючої крові і
підвищення кінцево-діастолічного тиску у лівому шлуночку. Це є важливим
джерелом наступних застійних явищ у легенях.

Первинні ураження можуть бути при кардіоміопатіях, міокардитах, ІХС.

Враховуючи усе вищесказане вважаю за доцільне провести дифереціацію із
наступними нозологіями:

1.Міокардит

Із міокардитів найбільш часто зустрічаються інфекційно-алергічні
(вогнищевої інфекції), симптоми яких нерідко нагадують ознаки
стенокардії, а також при інфекційних захворюваннях (токсико-інфекційні),
ревматизмі, системній склеродермії, алергічних станах (медикаментозний,
сироватковий), та ідіопатичний (надважкий) Абрамова-Фідлера. Однією із
частих причин міокардитів є бактеріальна алергія. Від стенокардії її
можна відрізнити по наявності чіткого зв‘язку початку захворювання із
передуючими інфекційними захворюваннями (грип, ангіна, гострий бронхіт).
Основні симптоми захворювання зумовлюються зниженням скоротливої функції
міокарда і виникаючою внаслідок цього серцевою недостатністю (задишка,
серцебиття, загальна слабкість). При цьому майже всі хворі скаржаться на
болі в ділянці серця. Вони не купуються нітрогліцерином, не пов‘язані з
фізичним навантаженням, як правило досить тривалі, не дуже інтенсивні,
локалізуються головним чином в ділянці верхівки серця. Іноді,
скаржачись, хворі говорять не про біль, а про неприємні відчуття в
прекардіальній зоні (“відчуття всього серця”). Майже завжди виявляють
порушення ритму, які виступають на перший план, – синусова тахікардія,
екстрасистолія, при ураженні синусового вузла або інших відділів
провідної системи – брадикардія. Крім того, як правило буває послаблений
або розщеплений І тон над верхівкою. При значному ураженні міокарда і
суттєвому зниженні його скоротливої функції може вислуховуватися ритм
галопу. Чим важче перебігає міокардит, тим більше виражені ознаки
серцевої недостатності. В легких випадках – тахікардія, задишка при
фізичному навантаженні. При важкому перебігу і дифузному міокардиті –
периферичні ознаки застою в великому колі кровообігу (набряки на нижніх
кінцівках, тулубі, збільшення печінки), інколи в малому (сухі або вологі
хрипи, вкорочення перкуторного звуку у нижніх відділах легень,
кровохаркання). Значне місце у діагностиці займає ЕКГ: зниження вольтажу
у стандартних відведеннях, порушення атріовентрикулярної провідності,
внутрішньошлуночкові блокади, шлуночкові екстрасистолії, формується
негативний зубець Т, який утримується місяці, зміщення сегменту ST,
зазубреність комплексу QRS. Рентгенологічно виявляється збільшення всіх
відділів серця (особливо вправо), зглаженність дуг, ознаки застою в
малому колі кровообігу. Лабораторно – лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом
вліво, іноді еозинофілія, підвищення ШОЕ; підвищення активності АСТ і
АЛТ, диспротеїнемія. ((використано “Диагностика кардиологических
заболеваний”: справочное пособие/ В.В.Горбачёв и др./ Минск.: Вышейшая
школа, 1990. – 301с., а також “Спутник кардиолога”/ под
ред.К.Ю.Юлдашева/ Ташкент: Медицина,1979 – 343с.))

2. Гострий ексудативний перикардит

часто перегігає з певною компресією серця. Швидке накопичення випоту
супроводжується задишкою, тахікардією, розширенням яремних вен, які не
спадаються на вдосі, ціанозом, інколи тимчасовими втратами свідомості.
Площа серцевої тупості збільшена. Верхівковий поштовх не визначається,
тони приглушені, шум тертя перикарду відсутній. На ЕКГ при значному
випоті виявляють зниження вольтажу, підйом сегменту ST, часто з
супутньою інверсією зубця T, а іноді із так званою електричною
альтернацією (кожний 2-й, 3-й, 4-й комплекс QRS дещо відрізняється по
формі від решти комплексів). Рентгенологічно в гострій фазі перикардиту
при швидкому накопиченні рідини, не зважаючи на виражені клінічні
симптоми, серце може бути мало збільшене. Однак частіше тінь серця різко
збільшується, його лівий контур може ніби випрямитись. Іноді серце
набуває трикутної форми. Надійним методом діагностики є ЕхоКГ.
((використано “Клиническая кардиология”/ Сумароков А.В., Моисеев В.С./
М.:”Универсум Паблишинг”, 1996 – 238с.))

3. Констриктивний перикардит

виникає в зв‘язку з різними причинами: інфекційні фактори (туберкульоз,
бактерійні і вірусні інфекції), уремія, системні захворювання (системний
черпвоний вовчак), ревматоїдний артрит. Може розвинутися після операції
на серці, променевої терапії різних захворювань, в результаті
проникаючої травми грудної клітки. Основний клінічний симптом – застій у
великому колі кровообігу. Практично у всіх хворих є розширення шийних
вен, збільшення печінки з асцитом і периферичними набряками. Хворі
скаржаться на задишку, втомлюваність, слабість. Ортопное зустрічається
рідко. Дослідження серця не виявляє патологічних пульсацій.
Рентгенологічно – розміри серця нормальні або навіть зменшені. Важливою
ознакою є кальцифікація перикарда. ЕКГ змінена в усіх хворих – миготлива
аритмія, ознаки перенавантаження лівого передсердя, вольтаж знижений,
глибокий і широкий зубець Q. ЕхоКГ – два самостійних ехосигнали, що
відповідають вісцеральному і парієтальному листкам перикарду4, обмеження
рухомості задньої стінки лівого шлуночка, швидкий ранній діастолічний
рух задньої стінки лівого шлуночка. Важливими ознаками також є
гепатомегалія, асцит із підвищенням венозного тиску (більше 250 мм вод
ст). ((використано “Клиническая кардиология”/ Сумароков А.В., Моисеев
В.С./ М.:”Универсум Паблишинг”, 1996 – 238с.))

4. Недостатність двостулкового (мітрального) клапана

Незначна мітральна недостатність не порушує працездатності хворих,
одиничним симптомом є систолічний шум на верхівці. Однак при значних
фізичних навантаженнях з‘являються задишка, серцебиття, відчуття
тиснення у ділянці серця. Ревматичні атаки, інфекційні захворювання
можуть порушити компенсацію вади. З‘являються скарги на задишку,
тахікардію, відчуття важкості у правому підребер‘ї, кашель, набряки на
ногах. У хворих з‘являються акроціаноз, набухання яремних вен,
верхівковий поштовх зміщений вліво, підсилений, припіднімаючий,
резистентний.

При перкусії серця – зміщення його границь вверх і вліво за рахунок
збільшення лівого передсердя і лівого шлуночка. При гіпертрофії правого
шлуночка границі зміщаються і вправо. Аускультативно – І тон на верхівці
ослаблений, при підвищенні тиску в малому колі кровообігу з‘являється
акцент ІІ тону над аортою. Найхарактерніша ознака – систолічний шум на
верхівці, який викликається зворотним током крові. Рентгенологічно –
збільшення лівого передсердя; лівий контур серця зглажений за рахунок
випинання вушка лівого передсердя.

Х. Клінічний діагноз

Принципи лікування і профілактики

1.Режим – палатний .

2.Дієта — №10с. за Певзнером

3.Медикаментозне лікування :

——загальне :

Для лкування хворих з ІХС призначають антиангінальні засоби ,які
усвають невідповідність між потребою міокарда в кисні та доставкою його
до нього ,а також вони купують приступи стенокардії .Розрізняють
слідуючі 3 основних групи антиангінальних засобів :

нітрати і нітратоподібні середники ,терапія ,якими є основною для зняття
приступів стенокардії ;

бета-адреноблокатори ;

антагоністи Са 2+.

У хворих з I ФК медикаментозна антиангінальна терапія ,як правило не
проводиться .Лікування спямовано на нормалізаціюрежима праці , побута
,усунення психоемоційного стреса ,антиатерогенна дієта , метаболічна
терапія,усунення факторів ризику .при появі приступів стенокардії
призначається нітрогліцерин під язик .

У хворих з II ФК хворому крім вище перерахованих засобів призначають I
ступінь антиангінальної терапії (тоб то монотерапію одним з трьох груп
антиангінальних препаратів) .Її призначають на один тиждень в
оптимальних дозах ,а при відсутності ефекту переходять на II ступінь
(лікування двома препаратами з двох груп ) . При звичайному стані хвого
курс профілактичного лікування у вигляді монотерапії по 1,5 – 2 міс. 2
рази на рік ; у період ремісії перерви в лікуванні ,які можуть бути
місяцями .

Якщо у хворих є III ФК то лікування починають з II ступіні .При
відсутності ефекту переходять на III ступінь – комбінацію трьома
засобами з трьох груп .До цих препаратів можна додавати антиагреганти
.Замість (-адреноблокаторів можна використовувати корватон .При стійкому
поліпшенні дози препаратів зменшують ;надалі постійна монотерапія (I-й
ступінь ) ,переви в лікуванні практично не повинно бути .

Лікування хворих з IV ФК починають одразу з III ступеня антиангінозної
терапії ,так як у хворих з III ФК ,але ,крім того, проводять лікування
ХНК, використовуючи антикоагулянти та антиагреганти .У період ослаблення
больового синдрому можливий перехід на другий ступінь (прийом ліків
постійний ).

Найкращою групою препаратів для лікування гіпертензивних хворих із
стенокардією є (-адреноблокатори .Вони не тільки знижують АТ ,але але
зменшують потребу мокарду в кисні .Антагоністи Са2+ ,що не викликають
стенокардії (верапаміл ,дилтіазем ,амлодипін , лацидипін ) також
придатні для цих хворих .Діуретики хворим із стенокардією слід
призначати лише при наявності набряків або інших ознак затримки рідини в
організмі .Ацетилсаліцилова кислота в дозі 75мг. На добу знижує ризик ІМ
у хворих із артеріальною гіпертензією на 36% ,однак її призначення
потребує ефективного контролю АТ

——лікування данного хворого :

Так як у данного хворого є ІХС ,стабільна стенокардія напруження III ФК
,підвищенний рівень холестерину в сироватці ,йому потрібно призначити
II-й ступінь терапії ,а також прийом гіпохолестиринемічних засобів .

1. Rp.:Tab. Nitrosorbidi 0,01g №20

D.S.По 2 таблетки 6 разів на добу .

#

Rp.: Tab. Anaprilini 0,01g №20

D.S.По 2 таблетки 3 рази на добу .

#

Rp.: Tab. Aspirini 0,01g №20

D.S.По 1 таблетці 1 раз на добу .

#

Rp.: Tab. Acidi nicotinici 0,05g №20

D.S.По 1 таблетці 1 раз в день після їди .

4.Фізіотерапевтичне лікування ,ЛФК .

— електрофорез лікарськими речовинами (1% р-ом нікотинової кислоти)

1 процедура –10-20 хвилин ,курс лікування 15 процедур

сила тока 3-7мА .

— ЛФК : -ходьба

-дихальні вправи

5.Санаторно-курортне лікування :

PAGE 1

PAGE 19

Похожие записи