.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Сінельникової Валентини Михайлівни

Клінічний діагноз:

Хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії.

Загальні відомості про хворого.

Прізвище, ім’я, по батькові – Сінельникова Валентина Михайлівна.

Вік — 77 років. Професія та місце роботи – пенсіонер.

Місце проживання – м. Бережани, вул. Чайківського, 33.

Дата госпіталізації — 27. 03. 2001 року.

Ким направлений – обласною консультативною поліклінікою.

Діагноз закладу, що направляє хворого – хронічний холецистит, фаза
ремісії.

Клінічний діагноз – хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії.

Скарги хворої на день курації.

Хвора скаржиться на періодичні слабкі болі в ділянці печінки, що
з’являються після прийому жирної чи смаженої їжі, їзди в автобусі;
гіркий присмак в роті.

Історія розвитку теперішньої хвороби.

Перші ознаки хвороби з’явились 6 місяців тому: різкий біль в правому
підребер’ї із іррадіацією в праве плече та надпліччя, пожовтіла шкіра,
підвищилася температура тіла до 37,2оС. Пацієнтка з діагнозом гострого
холециститу була госпіталізована до хірургічного відділення Бережанської
ЦРЛ, проте, зважаючи на похилий вік, лікування було обмежене
консервативними заходами. Після виписки стан був задовільним, проте
періодично з’являлися скарги, присутні і зараз. За порадою дільничого
терапевта звернулася до обласної консультативної поліклініки, звідки
була направлена до відділення малоінвазивної хірургії для оперативного
лікування.

Анамнез життя хворого.

Хвора народилася 18.04.1924 р. в місті Тернополі в сім’ї робітників. В
дитинстві розвивалася нормально, в задовільних матеріально-побутових
умовах. Менструальна функція – з 12 до 48 років.

Закінчила педагогічний інститут, працювала вчителем ЗОШ.

Хвора проживає в задовільних житлово–побутових умовах, харчується
регулярно в домашніх умовах, не палить, алкоголь не вживає, любить каву.

У період із 4 до 9 років перенесла кір, вітрянку, що перебігали типово,
без ускладнень. Контакт із туберкуьозними, інфекційними хворими
заперечує. Фактори ризику СНІДу заперечує. Оперативні втручання, гемо-
трансфузії хворій не проводилися. Спадковий та алергологічний анамнез
не обтяжливий.

Об’єктивне обстеження хворого.

Загальний огляд. Загальний стан хворої середньої важкості, свідомість
ясна. Хвора займає активне положеня в ліжку. Будова тіла нормостенічна,
стан живлення задовільний. Ріст-172см, вага – 62 кг. Температура тіла
— 36,8С(.

Обличя: вираз спокійний, очні яблука займають правильне положення,
повіки без патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті,
ізокорія, акомодація та конвергенція збережені, пряма та співдружня
реакція зіниць на світло не порушені, диплопія відсутня; кон’юнктиви
вологі, перламутрового відтінку, кільце Кайзер-Флейшера
(навколорайдужковий жовто-зелений обідок — патогномонічний симптом
гепатоцеребральної дегенерації Коновалова-Wilson) відсутнє. Ніс
звичайної величини, правильної форми. Дихання через ніс вілне. При
пальпації і перкусії кореня носа, ділянок проекції гайморових і лобних
пазух болючість не спостерігається .

Вуха: чисті, виділення із зовнішніх слухових ходів відсутні, при
натискуванні на tragus та соскоподібний відросток болючості немає. Слух
на шепітну та голосну мову не порушений.

Шкірні покриви: шкіра на тілі блідо-рожевого забарвлення, помірно
зволожена, еластична, поодинокі печінкові зірочки (мікротелеангіектазії)
на долонях та спині; крововиливів, розчухів, пролежнів, інших первинних
та вторинних елементів висипу не виявлено. Волосяний покрив розвинений
за жіночим типом, волосся не ламке, сухе. Нігті блідо-рожеві, із
жовтуватим відтінком, не крихкі, помітна поздовжня посмугованість.
Слизові оболонки губ, ротової порожнини вологі, без висипань .

Підшкірно-жирова клітковина розвинена рівномірно, товщина жирової
складки в ділянці передньої черевної стінки – 2 см.. Набряки підшкірної
клітковини, її крепітація, ущільнення відсутні .

Периферичні лімфатичні вузли при пальпації виявлені в підщелепній
ділянці справа – поодинокі, до 0,3-0,4 см в діаметрі, не болючі, рухомі,
м’якої консистенції, не спаяні між собою, шкіра над ними не змінена.

Молочні залози – розвиток за жировим типом, симетричні, рухомі, ареоли,
навколососкові ділянки, шкіра залоз – без візуальних та пальпаторних
відхилень. Ущільнення в залозаз не виявлені.

М’язи розвинені помірно, при пальпації не болючі, без ущільнень.
М’язевий тонус знижений (відповідно віку). Кістки симетричні, форма
черепа нормальна, без наявності кісткових дефектів та шрамів.
Патологічні викривлення хребта відсутні, пальці із формою “барабанних
паличок” не спостерігається . Грудна клітка, таз, кінцівки нормальної
форми. Болючість при пальпації і перкусії кісток не спостерігається.
Окістя без нерівностей і потовщень. Суглоби нормальної конфігурації,
болючість при пальпації і рухах відсутня. Об’єм активних і пасивних
рухів у суглобах у повному обсязі.

Дихальна система. Дихання через ніс вільне, виділення з нього відсутнє,
кашель не спостерігається. Голос гучний, дзвінкий, пальпація гортані
неболюча. Грудна клітка нормостенічпого типу (надчеревний кут 90(), над-
і під ключичні ямки виражені помірно, лопатки займають типове положення.
Міжреберні проміжки звичайної ширини, хребет без паталогічних
викривлень. Розширення поверхневих вен в ділянці грудної клітки не
спостерігається. Обидві половини грудної клітки симетрично буруть участь
в акті дихання, тип дихання змішаний, частота дихальних рухів –16/хв.
Дихання ритмічне, середньої глибини. При пальпації болючість в ділянці
грудної відсутня, грудна клітка еластична. Шум тертя плеври не
відчувається. Голосове тремтіння симетричне. При порівняльній перкусії
над легенями – ясний легеневий звук на всьому протязі, над простором
Траубе збережений тимпанічний звук. При топографічній перкусії верхівки
легень знаходяться на 3 см вище ключиць спереду та на рівні СVII
ззаду; поля Креніга шириною 6 см . Нижня межа легень за даними
топографічної перкусії:

Топографічні лінії Справа Зліва

Пригрудинна лінія П’яте міжребер’я П’яте міжребер’я

Середньоключична лінія Шосте ребро Шосте міжребер’я

Передня пахвова лінія Сьоме ребро Сьоме міжребер’я

Середня пахвова лінія Восьме ребро Восьме міжребер’я

Задня пахвова лінія Дев’яте ребро Дев’яте міжребер’я

Лопаткова лінія Десяте ребро Десяте міжребер’я

Прихребцева лінія Остистий відросток XI грудного хребця Остистий
відросток XI грудного хребця

Активна екскурсія легень по задній пахвинній лінії справа – 6 см, зліва
– 6 см . При аускультації над легенями везикулярне дихання . Шум тертя
плеври не вислуховується, бронхофонія симетрична.

Серцево-судинна система. Пульс симетричний на обох променевих артеріях,
частота 78 за хвилину; ритмічний, помірного напруження і наповнення,
нормальної величини . Видима пульсація, пульсуючі вип’ячування в
будь-якій ділянці тіла відсутні. Артеріальний тиск систолічний 110 мм.
рт. ст., діастолічний 70 мм. рт. ст. Варикозно розширені вени на шиї,
грудній клітці, передній черевній стінці відсутні. Проби
Троянова-Тренделенбурга, Пратта, Дельбе-Пертеса негативні. Ущільнень і
болючості по ходу вен нижніх кінцівок немає, видима венозна пульсація не
спостерігається. В ділянці серця серцевий горб та інші деформації
відсутні. Верхівковий поштовх локалізується у лівому міжребер’ї на 1, 5
см медіальніше середньо-ключичної лінії, позитивний, займає нормальну
площу (2 см2), резистентний, нормальної величини.

Перкуторно межі відносної серцевої тупості:

Права На 1см вправо від зовнішнього краю грудини

Ліва На рівні п’ятого міжребер’я медіальніше на 1см від лівої
середньо-ключичної лінії

Верхня Верхній край третього лівого ребра по парастернальній лінії.

Межі абсолютної серцевої тупості:

Права Лівий край грудини

Ліва На 2 см вправо від лівої середньо-ключичної лінії

Верхня Четверте ліве ребро по лівій парастернальній лінії

Ширина судинного пучка складає 5 см, його межі відповідають правому і
лівому краю грудини.

При аускультації діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень
78 за хвилину. Вислуховується два тони. Перший тон звучний, найкраще
прослуховується на верхівці серця. Другий тон на основі серця,
симетричний з обох сторін, розщеплення та роздвоєння тонів не
спостерігається; шуми серця, шум тертя перикарду та
плевроперикардіальний шум відсутні.

Органи травлення. Рот відкриває вільно, тризм відсутній, запаху із рота
немає, губи вологі, рожеві. Язик вологий, помірно обкладений білим
нальотом, сосочки звичайно виражені, виразок та тріщин немає. Ясна
рожевого забарвлення, не кровоточать, гнійних виділень не
спостерігається. Слизова оболонка м’якого піднебіння і зіва рожева,
волога, без наявності тріщин та ерозій. Піднебінні мигдалики рожеві,
нормальної величини, лежать в межах дужок. Ковтання вільне.

Живіт звичайної величини та форми, пупок нормальний, вип’ячування в
ділянці слабких місць черевної стінки (пахова та стегнова ділянки, пупок
та біла лінія живота, спігелієва лінія, трикутник Пті з обидвох сторін),
розширення підшкірних вен в ділянці живота не спостерігається. Видима на
око перестальтика відсутня, рубці, висипання, гіперпігментація шкірних
покривів ділянки живота відсутня. Передня черевна стінка рівномірно бере
участь в акті дихання. При поверхневій пальпації болючість, напруження
м’язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптоми подразнення
очеревини негативні. Розходження прямих м’язів живота, опухи передньої
черевної стінки не спостерігаються.

При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка
промацується у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, не
болючого, який легко зміщується і не бурчить, рідко перистальтує. Сліпа
кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, щільноеластична, у
вигляді циліндра, розширеного донизу діаметром 2-3 см, не болюча,
слаборухома, бурчить. Хробакоподібний паросток не пальпується. Кінцевий
відділ клубової кишки пальпаторно виявляється у вигляді м’якого, легко
перистальтуючого, пасивно рухомого циліндра товщиною в мізинець.
Висхідна, поперечна і низхідна ободова кишка пальпується у вигляді
неболючих, рухомих циліндрів помірної щільності, які не бурчать і
помірно перистальтують, товщиною 2,5-3 см. Пальпаторно нижня межа шлунка
визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії.
В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень,
пухлин не виявлено. Воротар знаходиться справа від серединної лінії, на
3 см вище пупка, у вигляді тяжа, який перистальтує, не болючий.

Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені.

Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При
пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього
краю правої реберної дуги, край печінки на висоті вдиху заокруглений,
м’який, неболючий, поверхня органу гладка.

Розміри печінки за даними перкусії по Курлову: середньоключична лінія
— 10 см , передня серединна лінія – 8 см., ліва реберна дуга – 7 см.

Жовчевий міхур не пальпується, ділянка проекції чутлива. Симптоми Мерфі,
Мюссі-Георгієвського – позитивні, Курвуазьє, Ортнера, Кера, Яновера —
сумнівні.

Випорожнення: частота – 1 раз на добу, сформовані, без домішок крові та
слизу.

Сечовидільна система. Частота сечопуску 5 разів на добу, дизуричні явища
відсутні. Вибухання ділянок нирок, гіперемія шкірних покривів в цій
області, болючість відсутні. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптом
Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур за даними
перкусії не виступає над лобковим симфізом.

Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується, екзофтальм
відсутній. Вторинні статеві ознаки розвинені за жіночим типом.

Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток нормальний, без
відхилень, пам’ять збережена. Хвора контактна, поведінка при обстеженні
адекватна. Больова, температурна, тактильна чутливість збережена,
корнеальний, глотковий, біципітальний, колінний, ахіловий, черевні
рефлекси збережені, симетричні; паралічі, парези відсутні. Сон добрий.
Координація рухів у нормі. Сиптом Ромберга, менінгеальні симптоми,
симптоми Бабінського, Гордона, Опенгейма, Россоллімо негативні. Нюх,
смак, зір, слух збережені.

Попередній діагноз.

Враховуючи:

— скарги хворої на періодичні слабкі болі в ділянці печінки, що
з’являються після прийому жирної чи смаженої їжі, їзди в автобусі;
гіркий присмак в роті;

— анамнез хвороби: перші ознаки хвороби з’явились 6 місяців тому: різкий
біль в правому підребер’ї із іррадіацією в праве плече та надпліччя,
пожовтіла шкіра, підвищилася температура тіла до 37,2оС; пацієнтка з
діагнозом гострого холециститу була госпіталізована до хірургічного
відділення Бережанської ЦРЛ, проте, зважаючи на похилий вік, лікування
було обмежене консервативними заходами; після виписки стан був
задовільним, проте періодично з’являлися скарги, присутні і зараз; за
порадою дільничого терапевта звернулася до обласної консультативної
поліклініки, звідки була направлена до відділення малоінвазивної
хірургії для оперативного лікування.

— результати об’єктивного обстеження: загальний стан хворої середньої
важкості, свідомість ясна, займає активне положеня в ліжку, будова тіла
нормостенічна, стан живлення задовільний, зріст-172см, вага – 62 кг,
температура тіла — 36,8С(; шкіра чиста, блідо-рожевого забарвлення, при
порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук на всьому
протязі, пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 78 за
хвилину, ритмічний, помірного напруження і наповнення, нормальної
величини, артеріальний тиск систолічний 110 мм. рт. ст., діастолічний 70
мм. рт. ст., при аускультації діяльність серця ритмічна, частота
серцевих скорочень 78 за хвилину, язик вологий, помірно обкладений білим
нальотом, передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання,
при глибокій методичній пальпації частини кишківника локалізовані
ортотопічно, задовільних властивостей, без патологічних відхилень; при
пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього
краю правої реберної дуги, край печінки на висоті вдиху заокруглений,
м’який, неболючий, поверхня органу гладка; жовчевий міхур не
пальпується, ділянка проекції чутлива, симптоми Мерфі,
Мюссі-Георгієвського – позитивні, Курвуазьє, Ортнера, Кера, Яновера —
сумнівні; ознаки ендокринних дисфункцій не виявлені;

можна сформулювати попередній діагноз:

хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії.

План обстеження.

Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

Аналіз калу на яйця глистів.

Біохімічний аналіз крові: білірубін, АлТ, АсТ, лужна фосфатаза, амілаза;
тимолова, сулемова проби, проба Вельтмана, білок загальний та по
фракціях; глюкоза; креатинін, холестерин).

УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Езофагогастродуоденоскопія.

Дуоденальне зондування.

Пероральна та внутрішньовенна холеграфія.

Флюорографія органів грудної порожнини.

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

Коагулограма.

Аналіз сечі на діастазу.

Аналіз крові на групову і Rh-належність.

Реакція Васермана.

ЕКГ.

Консультація терапевта

Імунограма: 0-клітини, Т-загальні, Т-хелпери. Т-супресори, D-клітини,
В-лімфоцити, IgM, IgG, IgА, лізоцим, С3-фракція комплементу.

Термографія органів черевної порожнини.

Середньомолекулярні пептиди-254 та –280 (показники ендогенної
інтоксикації).

Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Загальний аналіз крові від 28.03.2001.

Показник Значення Норма

Hb, г/л 121 120-150

Еритроцити, Т/л 3, 9 3, 7-4, 7

Колірний показник 0, 87 0, 85-1, 10

ШОЕ, мм/год 6 2-10

Лейкоцити, Г/л 4,3 4,0-9,0

Паличкоядерні, % 2 1-6

Сегментоядерні, % 54 47-72

Лімфоцити, % 36 19-37

Моноцити, % 8 3-11

Відхилень з боку загального аналізу крові не виявлено.

2. Загальний аналіз сечі від 28.03.2001.

Показник Значення Норма

Кількість 100 мл достатня для аналізу

Колір світло-жовтий світло-жовтий

Прозорість прозора прозора

Цукор немає немає

Ацетон немає немає

Білок немає немає

Осад немає немає

Еритроцити 1-2 в полі зору 0-2 в полі зору

Лейкоцити 1-2 в полі зору 0-3 в полі зору

Епітелій 1-3 в полі зору плоский, 1-3 в п. зору

Кристали сечової к-ти немає немає

Відхилення: не виявлені.

3. Аналіз калу на яйця гельмінтів та цисти найпростіших від
28.02.2001. Яйця гельмінтів та цист найпростіших не знайдено.

Біохімічний аналіз крові від 28.03.2001:

Показники Значення Норма

Глюкоза, ммоль/л 4,3 3, 3-5, 5

Білірубін загальний, мкмоль/л 17 1, 7-20, 5

Білірубін непрямий, мкмоль/л 13,8 до 16,5

Білірубін прямий, мкмоль/л 3,2 0-5,1

Сечовина, ммоль/л 3, 9 3, 23-6, 46

Білок загальний, г/л 67, 2 65-85

Тимолова проба, од. SH 4 0-5

Альфа-глобуліни, г/л 8, 5 3, 5-9, 5

Бета-глобуліни, г/л 8, 8 4, 0-9, 2

Холестерин, ммоль/л 5, 1 3, 74-6, 50

АлТ, мкмоль/год*мл 0,46 0, 68-0, 1

Лужна фосфатаза, Од/ л 135 60-120

Відхилення: підвищена активність лужної фосфатази.

УЗД органів черевної породнини від 29.03.2001. Печінка не збільшена в
розмірах, ехогенність її звичайна, структура однорідна, жовчеві ходи не
розширені; жовчевий міхур овальної форми, звичайних розмірів
(ехостереометрично об’єм становить 66,6 см3, містить поодинокі
конкременти, стінка незначно потовщена; підшлункова залоза не збільшена,
тканина без ознак набряку; розміри та структура селезінки, нирок та їх
чашечково-мискового апарату – не порушені.

Коагулограма від 28.03.2001.

Показники Значення Норма

Протротромбінова активність, % 94, 1 80-100

Тромботест, ступінь IV IV-VI

Фібриноген, г/л 3, 2 2-4

Рекальцифікація, сек 90” 60”-120”

Відхилень не виявлено.

7. Езофагогастродуоденоскопія від 29.03.2001. Слизова шлунку та
дванадцятипалої кишки рожевого кольору, внутрішній рельєф не порушений,
незначна кількість жовчі в антральній ділянці шлунку. Висновок:
дуоденогастральний рефлюкс.

Диференційний діагноз.

Больовий синдром із локалізацією болю в черевній порожнині потребує
диференціювання між цілим рядом (до 110) захворювань. Проте проведення
його із наступними п’ятьма є конче необхідним: виразкова хвороба
дванадцятипалої кишки, грижа стравохідного отвору діафрагми, гострий
апендицит, обструкція жовчовивідних шляхів пухлинного генезу (рак
головки дванадцятипалої кишки, рак фатерового сосочка), інфаркт
міокарда.

Для виразки дванадцятипалої кишки характерним є печія, голодний нічний
біль, загострення хвороби у весняно-літню пору, тоді як у нашої хворої
наявні типові дані для хронічного холециститу: гіркота в роті і
обложеність язика (закидання жовчі в стравохід при атонії верхнього
шлункового сфінктера), біль провокується споживанням жирної та смаженої
їжі, фізичним навантаженням чи дією вібрації на тіло і іррадіює типово
для болю при враженні жовчевого міхура. Зростання фермента-маркера
слизової жовчовивідних шляхів (лужна фосфатаза) вказує на втягнутість їх
в патологічний процес, що підтверджено на сонографії (конкременти в
міхурі, інфільтрація та незначна набряклість стінки міхура); відсутність
виразки при проведенні ЕФГДС дозволяє остаточно виключити виразкову
хворобу у нашої пацієнтки.

При грижі стравохідного отвору діафрагми наявні симптоми
рефлюкс-езофагіту (пекучий або тупий біль за грудиною, в епігастрії, з
іррадіацією в ділянку серця, лопатку, ліве плече); проте в таких
випадках біль частіше з’являється натще і провокується переходом тіла в
положення лежачи, носить інтенсивний ріжучий характер і не іррадіює в
ліве плече. Найціннішим методом, що дозволяє провести дифдіагностику в
таких випадках є контрастне рентгенологічне дослідження стравоходу та
шлунка в положенні Тренделенбурга: при грижі виявляють продовження
складок слизової оболонки кардіального відділу шлунку вище діафрагми,
розгорнутий кут Гіса, зменшення розмірів газового міхура шлунку та
рефлюкс контрастної речовини в стравохід. При проведенні ЕФГДС у випадку
грижі можна виявити ерозивно-виразкові зміни слизової оболонки, що не
було знайдено у нашому випадку. Характерні симптоми хронічного
холециститу (гіперферментемія ЛФ, УЗД-ознаки хронічного калькульозного
холециститу) дозволяють відкинути діагноз грижі стравохідного отвору
діафрагми у нашому випадку на користь хронічного калькульозного
холециститу.

Гострий апендицит при підпечінковому розташуванні може симулювати напад
при хронічному холециститі. Однак гострий апендицит має специфічну
симптоматику дебюту (спочатку – біль в епігастрії, нудота, можлива
одноразова блювота, міграція болей в праву клубову ділянку із появою
позитивних симптомія апендициту, зростання температури тіла), при
лабораторно-інструментальних методах – лейкоцитоз, зростання ШОЕ. У
нашому випадку біль — типовий для хронічного холециститу (за
локалізацією, зв’язком з сприяючими факторами, іррадіацією), перебіг
хвороби достатньо тривалий при стабільному стані (що не характерно для
гострого апендициту). Гіперфосфатаземія та результати УЗД-обстеження
жовчевого міхура дозволяють підтвердити діагноз хронічного
калькульозного холециститу у нашої хворої.

Рак головки дванадцятипалої кишки чи фатерового сосочка при неповній
обструкції жовчевивідних шляхів може давати симптоматику, подібну до
такої у нашої хворої. Проте при наявності механічної перешкоди до
виділення жовчі обов’язково проявилися б симптоми обтураційної жовтяниці
(ахолія стільця, гіпербілірубінемія за рахунок переважно прямої фракції,
білірубінурія), порушення функції підшлункової залози (панкреатичний
біль та пронос, симптоми порушення пасажу хімусу дванадцятипалою
кишкою), чого немає у нашому випадку. При проведенні УЗД змін структури
підшлункової залози виявлено не було, як і таких із боку великого
дуоденального сосчка при ЕФГДС. Гіперфосфатаземія та результати
УЗД-обстеження жовчевого міхура дозволяють підтвердити діагноз
хронічного калькульозного холециститу у нашої хворої.

Больовий синдром при інфаркті міокарда (особливо при втягненні в зону
некрозу задньонижніх відділів лівого шлуночка) буває подібним на такий
при хронічному калькульозному холециститі. Проте у випадку інфаркту
спостерігаються й інші симптоми: задишка, кашель із виділенням
харкотиння (при розвитку гострої лівошлуночкової недостатності),
приглушення тонів серця, розвиток тієї чи іншої аритмії, що виявляється
аускультативно, зміни пульсу (малого наповнення та напруження, дикротія)
та гіпотензія, типові симптоми на ЕКГ (патологічний зубець Q,
прапорцеподібне підняття ST, аритмічний синдром, ознаки гострого
гемодинамічного перевантаження лівого шлуночка). Вказані ознаки відсутні
у нашої хворої, натомість наявні гіперфосфатаземія та результати
УЗД-обстеження жовчевого міхура дозволяють підтвердити діагноз
хронічного калькульозного холециститу у нашої хворої.

Клінічний діагноз.

Враховуючи обгрунтоване в попердньому діагнозі, відхилення в результатах
лабораторно-інструментальних методів обстеження (гіперфосфатаземія за
рахунок лужної фракції в біохімічному аналізі крові, в жовчевому міхурі
наявні поодинокі конкременти, його стінка незначно потовщена на
ультрасонограмі, дуоденогастральний рефлюкс жовчі за даними ЕФГДС),
проведену диференційну діагностику, можна сформулювати клінічений
діагноз:

хронічний калькульозний холецистит у фазі ремісії.

Лікування.

У нашому випадку абсолютно показане хірургічне лікування.

Показом до операції є наявність хронічного калькульозного холециститу у
фазі ремісії.

Найкращим способом проведення оперативного видалення жовчевого міхура в
даному випадку є лапароскопічна холецистектомія.

Передопераційно: за 3-4 дні рекомендована рідка дієта; напередодні слід
зголити та дезинфікувати шкіру передньої черевної стінки; вранці та
ввечері напередодні операції показано проведення очисної клізми.

Оперативне втручання (проведене 30.03.2001): поле обробляють
антисептиком тричі, після обробки поля виконують півмісяцевий розріз
шкіри довжиною 1,5 см по нижньому краю пупка. В черевну порожнину
вводять голку Вереша, інсуфлюють диокис вуглецю до створення
внутрічеревного тиску 12 мм рт.ст. В черевну порожнину вводять основний
троакар із канюлею, лапароскоп. Під контролем лапароскопа по середній
лінії, на межі верхньої та середньої третини відстані між мечевидним
відростком та пупком, вводять другий основний троакар з канюлею. По
середньоключичній лінії на 2 см нижче реберної дуги і по передній
аксилярній лінії на 5 см вище передньоверхньої ості клубової кістки
введено 2 додаткових троакари. Введено інструменти. При ревізії органів
черевної порожнини печінка звичайних розмірів, кольору та консистенції.
Патології з боку шлунка. тонкої і товстої кишок і підшлункової залози не
виявлено. При ревізії органів малого тазу відхилень не виявлено.
Жовчевий міхур: розміром 15х3 см, стінка звичайного кольору, дещо
потовщена, при інструментальній пальпації виявляються конкременти.
Міхурову протоку тричі кліповано і пересічено, міхурову артерію
кліповано і коагульовано, виконано холецистектомію від від шийки.

Ретельний гемостаз по ходу операції, пошарові шви на рану, асептична
пов’язка.

Макропрепарат. Видалений жовчевий міхур: розміром 15х3 см, стінка дещо
потовщена, колір її не змінений; містить поодинокі конкременти діаметром
до 7-9 мм.

Післяопераційно: 1) режим — через кілька годин після операції
дозволяються активні рухи в ліжку, до кінця першої доби можна вставати
та самостійно ходити по палаті.

2) дієта – у перші дві доби після операції дозволено пити, в наступні
дні – стіл 5а.

При наявності больового синдрому в ділянці післяопераційної рани
призначаємо ненаркотичні анальгетики.

Rp.: Sol. Ketoroli 1 ml (1ml – 0,03)

D. t.d. N. 5.

S. Дом?язово при інтенсивних болях по 0,5 мл не більше

4-х мл/добу.

Враховуючи можливі інфекційні ускладнення на фоні вікової
імуносупресії для їх попередження призначимо антибіотик широкого спектру
дії – цефалоспорин ІІІ покоління цефтріаксон та антибактеріальний
препарат з високою активністю проти анаеробів – метронідазол протягом
перших 3-х післяопераційних днів.

Rp.: Ceftriaxoni 1,0 N. 6

D. S. Дом?язово 1 г одноразово в день протягом 3 днів.

Rp.: Tab. Metronidazoli 0,5 N. 12

D. S. По 1 табл. 2 рази в день протягом 3 днів.

Для неспецифічної стимуляції захисних сил організму та стимуляції
обмінних процесів показаний мультивітамінний препарат – декамевіт:

Rp.: Tab. Decameviti obductea N. 20

D. S. По 1 табл. в день.

Заключний діагноз.

Враховуючи обгрунтоване в клінічному діагнозі, а також результати,
отримані в ході оперативного втручання: видалено жовчевий міхур розміром
15х3 см, стінка дещо потовщена, колір її не змінений; містить поодинокі
конкременти діаметром до 7-9 мм, формулюємо заключний діагноз:

хронічний калькульозний холецистит у фазі ремісії.

Щоденник.

2.04. 2001 Стан хворої. Призначення.

Третій день після операції. Загальний стан хворої задовільний. Шкірні
покриви блідо-рожеві, аускультативно в легенях везикулярне дихання.
Серцева діяльність ритмічна, тони чисті, ЧСС 72/хв, пульс задовільних
властивостей, АТ 110/80 мм рт.ст. Живіт слабкоболючий в ділянках
введення троакарів, пов’язки в цих ділянках сухі. Перистальтика
вислуховується слабко. Гази відходять. Стілець відсутній. Хвора
готується до виписки. Режим – палатний.

Дієта – дієта 5а.

Sol. Ketoroli – при інтенсивних болях по 0,5 мл не більше 4-х мл/добу:

Ceftriaxoni – дом?язово 1 г одноразово в день ;

Tab. Metronidazoli по 1 табл. 2 рази в день ;

Tab. Decameviti obductae – по 1 табл. в день.

Епікриз.

Хвора Сінельникова Валентина Михайлівна, 77 років, 27. 03. 2001
поступила до відділення малоінвазивної хірургії ТОДКЛ зі скаргами на
періодичні слабкі болі в ділянці печінки, що з’являються після прийому
жирної чи смаженої їжі, їзди в автобусі; гіркий присмак в роті.

Анамнез хвороби: перші ознаки хвороби з’явились 6 місяців тому: різкий
біль в правому підребер’ї із іррадіацією в праве плече та надпліччя,
пожовтіла шкіра, підвищилася температура тіла до 37,2оС; пацієнтка з
діагнозом гострого холециститу була госпіталізована до хірургічного
відділення Бережанської ЦРЛ, проте, зважаючи на похилий вік, лікування
було обмежене консервативними заходами; після виписки стан був
задовільним, проте періодично з’являлися скарги, присутні і зараз; за
порадою дільничого терапевта звернулася до обласної консультативної
поліклініки, звідки була направлена до відділення малоінвазивної
хірургії для оперативного лікування.

При об’єктивному обстеженні: загальний стан хворої середньої важкості,
свідомість ясна, займає активне положеня в ліжку, будова тіла
нормостенічна, стан живлення задовільний, зріст-172см, вага – 62 кг,
температура тіла — 36,8С(; шкіра чиста, блідо-рожевого забарвлення, при
порівняльній перкусії над легенями – ясний легеневий звук на всьому
протязі, пульс симетричний на обох променевих артеріях, частота 78 за
хвилину, ритмічний, помірного напруження і наповнення, нормальної
величини, артеріальний тиск систолічний 110 мм. рт. ст., діастолічний 70
мм. рт. ст., при аускультації діяльність серця ритмічна, частота
серцевих скорочень 78 за хвилину, язик вологий, помірно обкладений білим
нальотом, передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання,
при глибокій методичній пальпації частини кишківника локалізовані
ортотопічно, задовільних властивостей, без патологічних відхилень; при
пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього
краю правої реберної дуги, край печінки на висоті вдиху заокруглений,
м’який, неболючий, поверхня органу гладка; жовчевий міхур не
пальпується, ділянка проекції чутлива, симптоми Мерфі,
Мюссі-Георгієвського – позитивні, Курвуазьє, Ортнера, Кера, Яновера —
сумнівні; ознаки ендокринних дисфункцій не виявлені.

Виявлені відхилення при проведенні лабораторно-інструментальних методів
обстеження: гіперфосфатаземія за рахунок лужної фракції в біохімічному
аналізі крові, в жовчевому міхурі наявні поодинокі конкременти, його
стінка незначно потовщена на ультрасонограмі, дуоденогастральний рефлюкс
жовчі за даними ЕФГДС.

Клінічний діагноз: хронічний калькульозний холецистит в фазі ремісії.

Проведене оперативне втручання: лапароскопічна холецистектомія.

Стан хворої задовільний після операції задовільний. Хвора виписана
додому. Відновлення звичайного рухового режиму – із 10 дня після
операції.

PAGE 1

PAGE 2

Похожие записи