Історія хвороби: хронічний пієлонефрит

РОЗПИТУВАННЯ ХВОРОГО (INTERROGATIО)

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО (PRAEFATIO)

Прізвище, ім’я, по батькові: Вік: 23 роки

Стать: чоловіча

Місце роботи: не працює

Місце проживання: с. Петрики,

Дата госпіталізації: 30.01.2001.

Ким направлений: обл. поліклінікою

СКАРГИ ХВОРОГО (MOLESTIA AEGROTI, CUERELLAE AEGROTI)

Пред’являє скарги на сильні схваткоподібні болі в епігастрії не
постійного характеру, а також голодні нічні болі, які проходять після
прийняття їжі. Скарги на відрижку, печію, нудоту.

ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ (ANAMNESIS MORBI)

Зі слів хворого дане захворювання почалось у 1998 році з печії та нудоти
на які хворий не звертав уваги. Пізніше приєдналися голодні нічні та
болі в епігастрії.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)

ОПИТУВАННЯ ПО СИСТЕМАХ ОРГАНІВ (STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS)

Серцево-судинна система:

На болі в ділянці серця не скаржиться. Перебої в серці не турбують.
Ядуха не турбує. Переміжна кульгавість не турбує.

Дихальна система:

Носове дихання вільне, без відчуття сухості в носі. Виділень немає,
носових кровотеч – теж. Відчуття сухості в горлі і за грудиною немає. На
кашель не скаржиться. Кровохаркання не спостерігав. Лихоманки,
підвищеної пітливості не було.

Травна система:

Апетит – збережений. Спраги, слинотечі, сухості та гіркоти в роті нема.
Смак збережений. Ковтання їжі не затруднене. Проходження твердої та
рідкої їжі по стравоходу вільне. Скаржиться на болі в епігастрії,
нудоту, відригування та печію. Акт дефекації самостійний, відходження
газів вільне. Тенезмів не спостерігав. Стілець оформлений, звичайного
кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень. Свербіння та болі
в ділянці заднього проходу не відмічає.

Органи сечовиділення:

Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопуск
вільний, 2-4 рази на добу в кількості 1,5-2 л. Сеча солом’яно-жовтого
кольору, не мутна, звичного запаху. Мимовільного сечопуску не відмічав.
На біль в ділянці геніталій хворий не скаржиться.

Ендокринна система:

Порушення росту і будови тіла, зміни ваги не відмічається. На зміни
шкіри та волосяного покриву не скаржиться.

Локомоторний апарат:

Болей в м’язах та переміжної кульгавості не спостерігалось. Іноді після
тривалої ходьби або фізичного навантаження хворий відчуває біль в
суглобах ніг.

Нервова система та органи чуття:

Хворий повідомляє про періодичні головні болі в ділянці потилиці, шуму
вухах, рідко запаморочення, що пов’язує з підвищенним тиском. Втрати
свідомості заперчує. Сон рівний, глибокий. Працездатність дещо знижена.
Корчі, парестезії не пригадує. Характер спокійний, врівноважений.
Пам’ять хороша. Слух, нюх та смак, тактильна чутливість збережена.
Помітного погіршення зору поки що не відмічає.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО (ANAMNESIS VITAE)

Народився у 1978 році в Тернопільській області. Соціально-побутові умови
дитинства оцінив як задовільні. Освіта середня спеціальна. Не працює.

На туберкульоз, хворобу Боткіна та сифіліс не хворів. Алергії на ліки
хворий не має, непереносимості – теж. Оперативних втручань не було.
Препаратів крові та кровозамінників хворому не переливали.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

2.1 ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД (INSPECTIO)

Загальний стан хворого помірно важкий

Свідомість ясна

Положення в ліжку активне

Вираз обличчя спокійний

Тілобудова нормостенічна

Зріст – 170 см

Вага – 65 кг

t( тіла – 36.2(С

Шкіра:

бліда, суха, еластична. Висипки та новоутворів на шкірі не виявлено.
Волосяний покрив розвинутий по чоловічому типу. Нігті незмінені.

Слизові оболонки:

Слизова рота – рожева, без висипок та виразок. Ясна – рожево-червоного
кольору, тверді, не кровоточать. Язик обкладений.

Підшкірна жирова клітковина:

Лімфатичні вузли:

пальпуються потиличні, завушні, латерально-шийні, аксілярні — поодинокі,
розміром 0,3-0,5 см, нещільні, рухомі, неспаяні з іншими вузлами та
оточуючими тканинами. Шкіра над ними незмінена.

М’язи

добре розвинені, тонус в нормі. При пальпації болючості, ущільнень не
відмічалось. М’язова сила збережена.

Кістки

кінцівок симетричні. Деформацій хребта не виявлено. Патологічної
рухомості і болючості при рухах, пальпації і перкусії кісток – теж.
Кісткові основи грудної клітки, черепа, тазу без змін.

Суглоби

звичайної конфігурації. Контрактур та анкілозів суглобів не виявлено.
Активні та пасивні рухи в повному об’ємі. Болючості при пальпації та
рухах не виявлено.

2.2 ДИХАЛЬНА СИСТЕМА (SISTEMA RESPIRATORIUM)

Грудна клітка відповідає нормостенічному типу тілобудови, лопатки добре
прилягають до неї. Змішаний тип дихання, з участю обох половин грудної
клітки. Дихання ритмічне, 25 дихальних рухів на хвилину, не глибоке.
Задишка не спостерігається. При глибокому вдиху міжреберні проміжки не
змінюються. Грудна клітка ригідна. Голосове тремтіння ослаблене,
симетричне. При порівняльній перкусії – в нижніх відділах правої легені
нечітке притуплення перкуторного звуку, в інших відділах легень –
коробочний звук, однакової гучності, симетричний в обох легенях. В
просторі Траубе тимпанічний звук збережений. Верхівки легень – на рівні
остистого відростка VII шийного хребця. Поля Креніга – 3 см.

Дані топографічної перкусії

Нижня межа легень справа зліва

по парастернальній лінії

Нижня межа правої легені чітко не визначається

по середньоключичній лінії

по передній аксилярній лінії

VІІІ ребро

по середній аксилярній лінії

ХІ ребро

по задній аксилярній лінії

Х ребро

по лопатковій лінії

ХІ ребро

по паравертебральній лінії

ХІІ грудний хребець

Рухомість нижніх країв легень – 5 см.

При аускультації в обох легенях жорстке дихання, в нижніх правої легені
– слабковиражені вологі дрібнобульбашкові хрипи. Бронхофонія помірно
ослаблена. Шуму тертя плеври не вислуховується.

Проба Штанге – 30 сек. Проба Генча – 15 сек.

2.3 СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА (SYSTEMA CARDIOVASCULARIA)

Пульс на симетричних артеріях однаковий, хорошого наповнення, ритмічний,
частота – 85 уд/хв, помірного напруження, повного наповнення, помірно
високий. Пульсуючих вип’ячувань та інфільтратів артеріальних стовбурів
не виявлено.

В межах серця вип’ячувань немає, серцевий поштовх не виражений,
верхівковий поштовх помірної сили, величиною 1х1 см, розміщений в V
міжребер’ї на лівій середньоключичній лінії. В положенні лежачи на спині
помітно пульсацію сонної артерії. В епігастральній області пульсації не
виявлено.

На шиї розширених вен не помітно. На грудній клітці, передній черевній
стінці та на верхніх кінцівках поверхневі вени не розширені. На гомілках
виявляються помірно розширені, непокручені поверхневі вени. Пульсації
вен не виявлено.

Перкусія:

Серцева тупість: Межі:

права ліва верхня

Відносна в ІV міжребер’ї на 1 см вправо від правого краю грудини. в V
міжребер’ї на лівій середньоключичній лінії верхній край ІІІ ребра по
лівій парастерналь-ній лінії.

Абсолютна в ІV міжребер’ї по правому краю грудини. в V міжребер’ї на
лівій середньоключичній лінії верхній край ІV реб-ра по лівій
парастер-нальній лінії.

Аускультація: перші тони серця та другий тон над легеневим стовбуром
приглушені. Над аортою – акцент другого тону. Патологічні шуми серця не
вислуховувались. ЧСС – 85 за хв.

Артеріальний тиск:

Систолічний – 180 мм рт.ст.

Діастолічний – 100 мм рт.ст.

Пульсовий – 135 мм рт.ст.

2.4. ОРГАНИ ТРАЛЕННЯ (APPARATUS DIGESTORII)

Язик вологий, не збільшений, не обкладений, рожевого кольору, з мало
вираженими сосочками, без виразок і тріщин. Ясна рожеві, без виразок,
некровотвчиві.

Зуби:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Позначення:

7– пломба Х – відсутній

5 – карієс

Піднебінні мигдалики – рожево-червоного кольору, не виступають за
дужки. Зів та піднебіння рожеві, без висипок та виразок. Запаху з рота
не відчувається.

Живіт округлий. Видимої перистальтики не виявляється. Передня черевна
стінка бере участь в акті дихання, при цьому не болить. При кашлю біль
не виникає. Розширених підшкірних вен не відмічається. Висипань та
рубців немає.

При поверхневій орієнтовній пальпації – живіт м’який, болючий в ділянці
епігастрію, симптоми подразнення очеревини негативні. Зовнішнє кільце
пахового і стегнового каналів не пальпується. Пупок втягнутий, щільний.
Розходження прямих м’язів живота і білої лінії не виявлено. Симптом
кашльового поштовху негативний.

Дані глибокої ковзної пальпації за Образцовим-Стражеско:

Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 1.5 см, не болюча,
м’яка, рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здухвинній
ділянці.

Сліпа кишка і червоподібний відросток не пальпуються

Висхідна ободова кишка – не пальпується.

Поперечноободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в епігастральній
ділянці.

Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій
латеральній ділянці.

Наявності інфільтратів та пухлин не виявлено.

Шлунок – нижня межа перкуторно-аускультативно – на 4 см вище пупка.
Пропальпувати нижню межу та пілоричний відділ шлунку не вдалось.

Перкусія простору Траубе дає гучний тимпанічний звук, при перкусії
живота визначається тимпанічний звук різних відтінків.

Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.

Збільшення печінки візуально не виявляється, пульсації її – теж.
Пальпаторно: нижній край печінки по правій середньоключичній лінії
знаходиться на 3 см нижче реберної дуги. Поверхня печінки, доступна
пальпації, і нижній край гострі, гладкі, щільні. Перкуторно межі: верхня
чітко не визначається, нижня – не виступає з-під реберної дуги. Жовчний
міхур не пальпується, не болючий. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя,
Мюсі-Георгієвського (френікус–симптом), Мерфі негативні.

Підшлункова залоза не пальпується, неболюча. Точка Мейо-Робсона
неболюча.

Селезінка не пальпується, не болюча. Перкуторно – поздовжній розмір – 6
см, поперечний – 4 см.

Аускультація кишківника: перистальтика задовільна.

Сечовидільна система:

Змін шкіри поперекової ділянки не виявлено. Вибухання ділянки нирок не
відмічається. Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось пропальпувати.
Симптом Пастернацького негативний.

Ендокринна система

Щитовидна залоза: пальпується перешийок, не болюча. Очні симптоми
негативні.

Нервова система і органи чуття

Інтелект, пам’ять збережені. Орієнтація в часі, просторі та своїй особі
– теж. Контакт з хворим легкий, поведінка при обстеженні адекватна. Сон
добрий. Координація рухів добра. На зниження зору не скаржиться. Слух,
нюх та смак, тактильна чутливість збережена.

Дермографізм – білий, зникає на 15-ій с, на 30-ій с переходить в
червоний, розлитий, шириною 0.3 см, не виступає над поверхнею шкіри.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ З ВИДІЛЕННЯМ ОСНОВНИХ СИНДРОМІВ

(DIAGNOSIS PRAELIMINARIS)

На основі скарг хворого на болі в епігастрії не постійного характеру, а
також голодні нічні болі, які проходять після прийняття їжі, на печію,
нудоту.

даних анамнезу захворювання: зі слів хворого дане захворювання почалось
у грудні 1999 року з появи пастозності обличчя та набряків на ногах,
з’являлись вони переважно ввечері і вранці зменшувались. Незабаром став
помічати набряклість по всьому тілу, особливо на обличчі, шиї, руках,
ногах. З часом набряки наростали. Повідомив,що за 2-3 тижні до
поступлення в лікарню переніс “на ногах” гостре респіраторне
захворювання. Хворий звертався в поліклініку, де йому призначили
лікування (хворий не пам’ятає яке), що не принесло полегшення. Місяць
тому лікувався в урологічному відділі Тернопільської обласної лікарні.
Лікування, за словами хворого принесло незначне покращання;

даних об’єктивного обстеження: помірно важкий стан хворого, по всьму
тілу виявляється пастозність підшкірної жирової клітковини, що
рівномірно розподілена. На повіках, обличчі, верхніх та, особливо, на
нижніх кінцівках є набряки м’якої консистенції. Шкіра над ними
звичайного кольору, суха, блискуча; верхівковий поштовх розміщений в V
міжребер’ї на лівій середньоключичній лінії, перкуторно ліва межа серця
на лівій середньоключичній лінії, аускультативно над аортою акцент ІІ
тону, АТ – 180/100 мм рт. ст.; пальпаторно нижній край печінки по
правій середньоключичній лінії знаходиться на 3 см нижче реберної дуги.
Поверхня печінки, доступна пальпації, і нижній край гострі, гладкі,
щільні. Перкуторно межі: верхня чітко не визначається, нижня – на 3 см
нижче реберної дуги;

можна виділити набряковий, редукований нефротичний, дизуричний,
гіпертензивний синдроми та синдром серцево-судинної недостатності.

ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

Загальноклінічні:

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Біохімічний аналіз крові

Аналіз калу на яйця гельмінтів

Діастаза сечі

РН-метрія

Реакція Вассермана

Рентгенографія органів черевної порожнини

УЗД внутрішніх органів

ЕКГ

Результати:

Загальний аналіз крові

Показник Значення Норма

Hb

Еритроцити

Колірний показник

ШОЕ

Лейкоцити 110 г/л

4.5 Т/л

0,8

3 мм/год

4,5 Г/л 130-160

4-5

0,85-1,05

2-10

4-9

Загальний аналіз сечі

Показник Значення Норма

Кількість

Колір

Прозорість

Білок

Епітелій

Лейкоцити

Еритроцити

Циліндри гіалінові

Бактерії 130 мл

солом’яно-жовтий

прозора

білок не виявлено

0-3 в полі зору

1-2 в полі зору

1-2 в полі зору

—— 100-300

солом’яно-жовтий

прозора

білок не виявлено

0-3 в полі зору

1-3 в полі зору

поодинокі

поодинокі (гіалінові)

——

7.Біохімічний аналіз крові 28.03:

Показник У хворого норма

Глюкоза

Білірубін

АсАТ

АлАТ

Амілаза

Креатинін

Сечовина

Білок 4,3 ммоль/л

16,27 ммоль/л

0,643 г/л

0,175

38,0

0,054

5,2

81,3г/л 15-45 мкмоль/л

3,5-6,5 г/л

60-85 г/л

81,3г/л

9.ЕКГ

Ритм синусовий. Вольтаж збережений. ЕВС відхилена вліво.

11. УЗД органів черевної порожнини

Печінка не збільшена, контури рівні, край заокруглений. Паренхіма
дрібнозерниста. Жовчний міхур об’ємом 38 см3, стінки ущільнені.
Підшлункова залоза не збільшена,контури рівні.

Права нирка розміром 108 на 52 мм,ліва –106 на 56 мм.паренхіма
товщиною 131мм, дещо підвищеної ехогенності. Видільна система не
розширена,місцями дрібні ехопозитивні включення.контури нирок не
чіткі.Сечовий міхур 320см3.Стінка дещо потовщена.

Вправому плевральному синусі вільна рідина.

13.Аналіз калу на яйця гельмінтів: аналіз не виконано.

14.Аналіз сечі на цукор з добової кількості: не зроблено.

15.Аналіз крові на цукор:

16.Реакція Вассермана – не зроблено.

17.Рентгеноскопія грудної клітки – не була проведена.

18.Група крові та резус-належність – аналіз не проводився.

ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ:

Основний: Хронічний пієлонефрит, стадія загострення. Хронічна ниркова
недостатність ІІ ст.

Ускладнення: правобічний гідроторакс. Помірна ниркова артеріальна
гіпертензія. Серцева недостатність ІІ ст.

Супутній:

ЛІКУВАННЯ

Постільний режим.

Дієта. Дієто- і бальнеотерапія Обмеження білка до 40-60 г\добу

Достатня енергетична цінність

Контроль за натрієм – до 1 г

Достатня к-сть рідини 1,5-2 л.

Медикаментозне лікування.

Етіологічне

Антибіотики та сульфаніламідні препарати. Найбільшвживані такі
комбінації: фурадонін з еритроміцином, кислота налідиксова з мономіцину
сульфатом чи левоміцитином, окситетрациклін з стрептоміцином,
хлортетрациклін і мономіцин чи левоміцитин. Найменш нефротоксичні
антибіотики – еритроміцин та пеніциоіни. Перший курс лікування
6-8тижнів, послідуючі — 10 днів кожного місяця.

Патогенетичне

Ліквідація запалення. Антибактеріальна терапія є складовою
протизапальної терапії.

Нестероїдні протизапальні: вольтарен

Симптоматичне лікування.

Салуретики – фуросемід, урегіт, тіазидні похідні. В поєднанні з
триамтереном, верошпіроном (якщо немає гіперкалійемії). Амілорид під
контролем калію крові. , діуретики рослинного походження

Профілактика та лікування симптоматичної анемії – препарати заліза,
вітамін В12 або фолієва кисота

Антигіпертензивна терапія.

Інгібітори АПФ – каптоприл

Блокатори іонів Са2+ — ніфедипін

Діуретики – дихлотіазид, лазікс, триамтерен.

Антикоагулянти та фібринолітичні:

Антикоагулянти прямої дії – гепарин

Непрямої дії – дикумарин неодикумарин, синкумарин, фенілін, омефін

Фібринолітичні та ферментні препарати – фібринолізин, стрептокіназа,
урокіназа, терилітин, трипсин, хемотрипсин.

Дезагреганти – дипіридамол, курантил, реополіглюкін.

Спазмолітичні – папаверин, но-шпа, дибазол, еуфілін.

Вітаміни: аскорбінова кислота та нікотинова кислота.

Покращення мікроциркуляції — пентоксифілін

Імуностимулятори – левомізол

Профілактика гіпокальційемії — глюконат кальцію.

4. Фізіотерапевтичне лікування – діатермія, електрофорез, озокеритові,
грязьові, парафінові аплікації.

5. Санаторно-курортне лікування.

6. Первинна і вторинна профілактика.

ЕПІКРИЗ

PAGE

PAGE 1

Похожие записи

Історія хвороби: хронічний пієлонефрит

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, імя та по батькові: …. Марія Василівна

Вік 25 років

Місце проживання: …

Телефон домашній ….

Де і ким працює: підприємець

Діагноз

Діагноз установи, що скерувала : Хронічний пієлонефрит

Діагноз при поступленні: Хронічний правосторонній
пієлонефрит

Anamnesis

Скарги

Скарги на постійні болі ниючого характеру в правій ділянці поперекового
відді-

лу, виділення мутної сечі,ніктурія (3-4 рази в ночі), відчуття
ознобу,зниження

працездатності, загальна слабкість, поганий сон.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворою з віку 15 років, коли захворіла на цистит. Через 2
міс. від-

мітила появу болей в правій ділянці попереку, підвищення температури до
380С, помутніння сечі, загальну слабкість. Була госпіталізована у
нефрологічне

відділення ЛМДКЛ з діагнозом гострий пієлонефрит. Антибіотикотерапію
було

припинено на 4 –ому тижні лікування. В задовільному стані була виписана
до-

дому.

З віку 17 років відмічала періодичні тупі болі в правій ділянці
попереку, незначне підвищення температури (до 37,5 0С), що пов’язувала
із переохолодженням . До лікаря не зверталася у зв’язку з швидким
регресом скарг ( до 4 діб ). У 2000 році у зв’язку з пізнім токсикозом
вагітності терміном

6,5 міс. було госпіталізовано у відділення патології вагітності
пологового будинку ЛОКЛ. Було діагностовано загострення хронічного
пієлонефриту. Перебувала під наглядом гінеколога та терапевта.Отримувала
відповідну антибіотикотерапію, що дещо покращило загальний стан. Було
встановлено мисковий дренаж ( стент ) для полегшення виділення сечі У
терміні 8-ми міс. вагітності було вирішено питання про передчасне
проведення пологів у зв’язку

із супутньою патологією, що завершилися народженням живої здорової
дитини.

У післяпологовий період на протязі двох тижнів ознаки загострення
хронічного пієлонефриту зникли. На період до середини вересня 2001 року
не відмічала ознак загострення хронічного пієлонефриту, окрім
періодичної загальної слабкості. Приймала уролесан для профілактики
загострення хронічного пієлонефриту. У другій половині вересня2001 року
після перенесеного отиту

з’явилися постійні ниючі болі в правій ділянці попереку, субфебрильна
температура, часте сечовипускання вночі ( 3—4 рази ). Згодом, через
тиждень відмітила погіршення сну, загальну слабкість та зниження
працездатності. З даними скаргами звернулась до дільничого терапевта,
звідки була скерована із діагнозом загострення хронічного пієлонефриту у
терапевтичне відділення I-ої

міської клінічної лікарні.

Anamnesis vitae

Народилася другою із двох дітей в сім’ї вчителя в м. Львові, росла і
розвивалась

в задовільних матеріально-побутовихх умовах. В розумовому та фізичному
роз-витку не відставала від ровесників. До школи пішла в 7 років,
вчилася на “від-

мінно”, навчання давалося леко. Після школи закінчила Львівський
державний університет ім. І.Франка. Займається підприємницькою
діяльністю.

Одружена з 20-річного віку. Живе з сім’єю ( чоловік та син ) в
задовільних

матеріально-побутових умовах. Сімейним життям задоволена. Відносини в
сім’ї добрі. Харчування повноцінне, вітамінізоване, полюбляє гострі
страви.

Менструації почалися з віку 14-ти років. Неболючі, регулярні, із
невеликою кількістю виділень. Вагітностей-1. Пологів-1.

В дитинсттві перехворіла кіром та інфекційним паротитом.
Туберкульоз, ві-

русний гепатит, венеричні та психічні захворювання в себе та в сім’ї,
рідних за-

перечує.

Бабця по материнській лінії хворіла хронічним пієлонефритом,
померла від хронічної ниркової недостатності.

Зі слів хворої не палить, алкоголь не вживає.

Алергічних реакцій на прийом лікарських препаратів, харчових
продуктів,

запахи, укуси комах не було.

Status praesens

Загальний огляд

Загальний стан середньої важкості. Свідомість ясна.

Будова тіла правильна. Конституція нормосттенічна. Постава пряма. Ходьба

вільна. Ріст 165 см. Маса тіла 59 кг.

Шкіра блідого відтінку, без висипань, помірно волога, еластична.

Доступні огляду слизові бліді, без висипань та крововиливів.
Підшкірно-жирова

клітковина недостатньо розвинена. М’язи розвинені добре, відзначається
підви-

щення тонусу м’язів правої поперекової ділянки. Пастозність обличчя.
Кістко-

во-суглобова система без замітних змін. Лімфатичні вузли, доступні
пальпації,

не збільшені. Температура тіла 37,80 С

Детальний огляд

Голова звичайної форми. Волосся густе. Чоло високе. Брови густі.
Очі правильно розміщені в орбітах. Ніс прямий. Вушні раковини без
особливостей.

Губи бліді. Шия пропорційна тілу. Кінцівки без помітних змін.

Система органів дихання

Дихання носом вільне, виділення з носа немає. Надключичні та
підключичні

ямки виражені помірно. Лопатки щільно пристають до грудної клітки з обох
бо-

ків. Грудна клітка нормостенічної форми. Хребет має фізіологічні вигини.
Обидві половини грудної клітки приймають однакову участь в акті дихання.
Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів 16 за хвилину.

Пальпація. Грудна клітка при пальпації не болюча, еластична,
голосове

тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках.

Перкусія. Над легенями ясний легеневий звук.

Верхні границі легень. Висота стояння верхівки спереду: справа на
3 см ви-

ще ключиці, зліва – на 3 см вище ключиці. Ззаду: справа та зліва на
рівні остис-

того паростка VII шийного хребця.

Лінії Нижні границі

Справа Зліва

Білягрудинна Н. К V ребра Н. К IV ребра

Серединно-ключична Н. К VI ребра Не визначається

Передня пахвова Н. К VII ребра Не визначається

Середня пахвова Н. К VIII ребра Н. К VIII ребра

Задня пахвова Н. К IX ребра Н. К IX ребра

Лопаткова В. к X ребра В. к X ребра

Біляхребтова На рівні ост. паростка

D XII На рівні ост. паростка

D XII

Рухомість нижнього краю легень по лопатко-

вій лінії

8 см

8 см

Аускультація. Над легенями везикулярне дихання, побічні дихальні
шуми не прослуховуються. Бронхофонія: шепітна мова, проводиться не
чітко,

однаково над симетричними ділянками легень.

Серцево-судинна система

Огляд. Ділянка серця не змінена, пульсація судин шиї не помітна, яремні
вени не набухлі.

Пальпація. При пальпації ділянки серця відчувається верхівковий поштовх
у V міжребер’ї на 1 см від лівої серединно-ключичної лінії, середньої
висоти, помірної сили.

Перкусія.

Границі серця

відносної тупості абсолютної тупості

Права 1 см вправо від правого краю грудини лівий край грудини

Ліва 1 см до середини від лівої серединно-ключичної лініїї співпадає з
відносною

Верхня нижній край III ребра нижній край IV ребра

Судинний пучок не виходить за краї грудини. Талія серця у вигляді тупого
кута

Аускультація. Тони серця чисті, звучні, ритмічні, інтенсивність І тону
на верхівці і біля основи мечоподібного паростка однакова. Інтенсивність
ІІ тону на аорті і легеневій артерії однакова.

Пульс ритмічний, 72 за одну хвилину, середнього наповнення та
напруження. Артеріальний тиск на плечових артеріях справа 120/70, зліва
120/75 мм. рт. ст.

Система органів травлення

Огляд. Язик вологий, чистий. Зуби не змінені. Ясна бліді, чисті, не
кровоточать. Зів чистиий, блідий. Мигдалики звичайних розмірів, рожеві.
Задня стінка глотки гладка, бліда. Живіт звичайної овальної форми, не
збільшений в об’ємі.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м’який, не болючий,
розходжень м’язів не виявлено, симптоми подразнення очеревини від’ємні.

Глибока пальпація:

сигмоподібна кишка пальпаторно гладка, щільна, не бурчить, товщиною біля
3 см;

сліпа кишка пальпаторно гладка, не болюча, еластична, бурчить, товщиною
біля 4 см, зміщується до 2 см;

кінцева частина клубової кишки пальпаторно товщиною біля 1,5 см, гладка,
не болюча, еластична, бурчить при надавлюванні;

поперечно-ободова кишка не пальпується;

велика кривизна шлунка не пальпується;

воротар не пальпується.

Перкусія. Над животом тимпанічний звук. Симптом флюктуації від’ємний.

Аускультація. Над кишківником прослуховуються перистальтичні шуми.

Печінка

Границі по Курлову: І точка – нижній край V ребра, 2-а – нижній край
ребрової дуги, 3-я –на рівні першої точки, 4-а – на межі верхньої і
середньої третини відстані між мечоподібним паростком і пупком, 5-а в
місці прикріплення VIIІ ребра, відстань між першою та другою точками 9
см, між третьою та четвертою- 8 см, між третьою та п’ятою – 7 см.

При пальпації нижній край печінки по краю ребрової дуги, еластичний,
загострений, рівний, не болючий, поверхня його гладка.

Точка жовчевого міхура не болюча. Жовчевий міхур не пальпується.
Підшлункова залоза не пальпується, ділянка пальпації не болюча.

Поперечник селезінки перкуторно визначається між IX та XI ребрами.
Селезінка не пальпується.

Стілець оформлений, 1 раз в добу.

Сечовидільна система

Сечовипускання вільне, ніктурія (3-4 рази в ночі). Відзначається
підвищений тонус м’язів правої поперекової ділянки. Зовнішнє вічко
уретри не гіперемійоване.

Пальпація. Нирки не пальпуються. Ділянка пальпації правої нирки болюча.
Симптом Пастернацького позитивний з правого боку. Позитивний симптом
Тофіло справа (в положенні на спині хворий згинає ногу в кульшовому
суглобі і прижимає стегно до живота, при наявності пієлонефриту
посилюється біль в поперековій ділянці, особливо якщо глибоко вдихнути).

Ендокринна система

Щитоподібна залоза не пальпується. Очні симптоми, тремор рук відсутні.
Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку та статі.

Нервово-психічна сфера

Сухожильні рефлекси симетричні, чутливість збережена, патологічних
рефлексів не виявлено. В просторі та часі орієнтується правильно.
Маячних ідей та суіцидальних думок не проявляє, галюцинацій не виявлено.
Поведінка адекватна, мислення логічне.

Попередній діагноз

На основі скарг (постійний біль ниючого характеру в правій поперековій
ділянці, виділення мутної сечі, ніктурія (3-4 рази в ночі), відчуття
ознобу, зниження працездатності), анамнезу захворювання (перенесла
гострий пієлонефрит в 15-ти річному віці, спровокований циститом,
передчасне припинення прийому антибіотиків на 4-ому тижні лікування
(звичайно антибіотикотерапія при гострому пієлонефриті проводиться на
протязі 6-ти тижнів), періодична поява болей в правій поперековій
ділянці з підвищенням температури до 37,50С, що пов’язується із
переохолодженням), анамнезу життя (наявність спадкової обтяженості –
бабця по материнській лі нії хворіла хронічним пієлонефритом), даних
об’єктивного спостереження (блідість шкіри та видимих слизових оболонок,
пастозність обличчя, підвищення тонусу м’язів правій поперековій
ділянці, зниження маси тіла (59 кг при зрості 165 см), підвищення
температури до 37,80С, болючість правої нирки при пальпації, позитивний
симптом Пастернацького справа, позитивний симптом Тофіло справа) можна
поставити діагноз: хронічний правосторонній пієлонефрит.

План обстеження

Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

Кал на яйця глист.

RW.

Визначення бактеріурії – проба з трифенілтетразолія-хлоридом та
визначення чутливості до антибіотиків.

Проба по Нечипоренку.

Проба по Зимницькому.

Біохімічне дослідження крові (сіалові кислоти, фібрин, серомукоїд,
креатинін, сечовина, С-реактивний протеїн, АЛТ, АСТ).

Протеїнограма.

Імунологічне дослідження крові.

Визначення електрофоретичної рухомості лізоцима сечі в
поліакриламідному гелі.

Дослідження сечі по Штернгеймеру-Мальбіну.

13. Екскреторна урографія.

14. Хромоцистоскопія.

15. УЗД нирок.

Обгрунтування призначеного обстеження

Призначення загального аналізу крові дозволяє підтвердити наявність
запального осередку в організмі та визначити рівень реактивності
організму при даному захворюванні; загальний аналіз сечі визначає
ураження сечовидільної системи; кал на яйця глист- обов’язкове
призначення на виявлення яєць глистів в калі; RW- серологічна
діагностика сифілісу; визначення бактеріурії- для встановлення
бактеріального фактора в захворюванні, ідентифікація збудника та
визначення його чутливості до антибактеріальних препаратів; проба по
Нечипоренко- підрахунок кількості лейкоцитів та еритроцитів в 1 мл
ранішньої сечі, для визначення фази запалення; проба по Зимницькому- для
визначення порушення концентраційної здатності нирок; біохімічне
дослідження крові- для підтвердження запального та деструктивного
процесів, креатинін та сечовина- для визначення ниркової недостатності;
протеїнограма- для встановлення диспротеїнемії та підтвердження
хронічного перебігу процесу- зростання рівня альфа2- та гама-глобулінів;
імунологічне дослідження крові- для визначення імунологічних зрушень та
наявності антитіл до найбільш частого збудника- Кишкова паличка;
визначення електрофоретичної рухомості лізоцима сечі дозволяє
встановлювати наявність патологічного процесу в нирці та
віддиференціювати від хронічного гломерулонефриту (при хр.
гломерулонефриті лізоцим займає катодне положення); наявність клітин
Штернгеймера-Мальбіна харктерне для пієлонефриту; екскреторна урографія-
для оцінки функціонального і морфологічного стану нирок;
хромоцистоскопія- для визначення секреторної та екскреторної функції
кожної нирки; УЗД нирок- для визначення розмірів нирок, стану їх
паренхіми та чашечко-мискової системи.

План лікування

Режим палатний.

Молочно-рослинна дієта.

3. Aнтибіотикотерапія:

Rp:. Ampicillini-natrii 0,5 N 20

Signa: розчинити вміст 2-ох флаконів по 0,5 г
в 4 мл стерильної

води, вводити в/м кожні 6 год.

#

Rp:. Tabulettarum Nitroxolini 0,05 N 50

Signa: по 2 таблетки 4 рази на день під час
їди. При вживанні

препарату сеча зафарбовується у
шафраново-жовтий колір.

#

4. Протизапальна терапія:

Rp:. Tabulettarum Voltareni retardi 100 mg N 28

Signa: приймати по 1 таблетці в день після їди
на протязі 4-ьох

тижнів.

#

5. Покращення ниркового кровообігу:

Rp:. Solutionis Troxevasini 10% — 5 ml

Da tales doses N 30 in ampullis

Signa: вводити в/в 1раз в день в розрахунку
10-15 мг/кг маси тіла

на протязі 5-ти днів.

#

Rp:. Troxevasini 0,3

Da tales doses N 42 in capsulorum

Signa: по 1 капсулі 2 рази на день на
протязі 3-ьох тижнів.

Почати приймати після завершення
курсу в/в прийому

даного препарату.

#

6. Функціональна пасивна гімнастика нирок:

Rp:. Tabulettarum Furosemidi 0,04 N 20

Signa: по 1 таблетці 2-3 рази в тиждень під
контролем добового

діурезу, вмісту електролітів в
сироватці крові, біохіміч-

них показників крові.

#

7. Фітотерапія:

Збір

Корінь аіра 2 ч.
л.

Квітки бузини 4 ч. л.

Трава звіробою 5 ч. л.

Насіння льону 3 ч. л.

Трава меліси 2 ч.
л.

Листя ниркового чаю 3 ч. л.

Трава спориша 5 ч. л.

Листя толокняки 5 ч. л.

Плоди фенхеля 2 ч. л.

2-3 столові ложки збору з вечора заливають 0,5
л крутого кип’ят-

ка, переливають в термос, настоюють 6 год.
Приймають в тепло-

му вигляді в 3 прийоми за 20-30 хв до їди.

8. Підвищення загальної реактивності організму та імуномодулююча
терапія:

Rp:. Thymalini 0,01

Da tales doses N 10

Signa: вміст 2-ох флаконів розвести в 2
мл 0,9% NaCl, вводи-

ти в/м 1 раз в день на
протязі 5-ти днів.

#

9. Протианемічні заходи:

Rp:. Tabulettarum “Haemostimulini” N 63

Signa: по 1 таблетці 3 рази в день під
час їди. Запивати розчи-

ном соляної кислоти
розведеної (10-15 крп. на півста-

кана води). Приймати на
протязі 3-ьох тижнів.

10. Фізіотерапевтичне лікування:

а) електрофорез кальція хлориду на ділянку правої
нирки;

б) сантиметрові хвилі (“Луч-58”) на ділянку правої
нирки, 6-8 проце-

дур на курс лікування;

c) теплові процедури на ділянку правої нирки:
діатермія, парафінові

аплікації.

Обгрунтування призначеного лікування

Призначення ампіциліну натрієвої солі та нітроксоліну спрямоване на
знищення бактеріального агенту, котрий активізує запалення в нирковій
тканині. Поєднання двох препаратів спрямоване на підвищення загального
антибактеріального ефекту. Вольтарен ретард 100 як нестероїдний
протизапальний препарат здійснює протизапальний вплив, знижує капілярну
проникність, стабілізує мембрани лізосом, викликає жарознижуючий та
протибольовий ефект. Крім того, знижує реактивні прояви, викликані
реактивним процесом, запобігає проліферації, руйнує фіброзні бар’єри для
того, щоби антибактеріальні засоби досягали запального осередка.
Троксевазин як ангіопротектор знижує капілярну проникність і набряк,
інгібує агрегацію тромбоцитівта еритроцитів, зменшує ішемічне
пошкодження тканин, збільшує капілярний кровотік та венозний відтік з
нирки. Фуросемід як салуретик викликаючи поліурію, сприяє максимальній
мобілізації усіх резервних можливостей нирки шляхом включення в
діяльність більшої кількості нефронів. При функціональній пасивній
гімнастиці нирок відбувається не тільки посилення діурезу, але й
ниркового кровообігу. Завдяки виникнувшій гіповолемії підвищується
концентрація антибактеріальних засобів в сироватці крові, в нирковій
тканині, підвищується їхня активність в зоні запалення. Комплекс трав,
що представлені у зборі , здійснюють протизапальний, сечогінний,
бактерицидний, в’яжучий та кровоспинний ефекти. Тималін як
імуномодулятор використовується для усунення імунних порушень при
хронічному пієлонефриті. Нормалізує функцію Т- і В-лімфоцитів.
Фізіотерапія (електрофорез кальція хлорида, сантиметрові
хвилі(“Луч-58”), теплові процедури) посилює кровонаповнення
нирок,підвищує нирковий плазмоток, що покращує надходження до нирок
антибактеріальних засобів; знімає спазм гладкої мускулатури мисок та
сечоводів, що сприяє відходженню слизі та бактерій. Призначення
“Гемостимуліну” спрямоване для усунення ознак симптоматичної гіпохромної
анемії.

Результати додаткових досліджень

1.Загальний аналіз крові:

еритроцити — 3,8* 1012 л

Нb — 105 г/л

лейкоцити — 9,8* 109 л

лейкоцитарна формула: еоз-2, мон-9, лімф-23, юні-1, п-11,
сег-54.

тромбоцити- 270*106 л

ШОЕ- 16 мм/год

2. Загальний аналіз сечі:

кількість- 100 мл

колір- жовта

прозорість- мутна

pH — лужна

білок- 0,63 г/л

еритроцити- 4 – 5 в п/з

лейкоцити- 23 в п/з

пит. вага- 1011

слизь- +

циліндри: гіалінові 13 в п/з

зернисті 5 в п/з

восковидні 4 в п/з

цукор- немає

3. Кал на яйця глист:

яйця глистів не виявлено

4. RW негативна.

5. Визначення бактеріурії:

100 тис. бак. в 1 мл. При посіві збудника напоживне середовище
отримано

культуру кишкової палички. Встановлено чутливість до
ампіциліну,

гентаміцину, нітрофуранових сполук, сульфаніламідів та
нітроксоліну .

6. Проба по Зимницькому: 900 1200 1500 1800 2100 2400
300 600

150мл180мл160мл190мл170мл150мл160мл170мл

пит.вага 1007 1011 1013 1017 1015
1014 1012 1011

7. Проба по Нечипоренко:

25000 лейкоцитів в 1 мл сечі (норма 4000)

3000 еритроцитів в1 мл сечі (норма 2000)

8. Біохімічне дослідження крові:

сіалові кислоти- 3,7 ммоль/л (норма
2,0-3,36)

серомукоїд- 0,34 г/л (норма
0,22-0,28)

С-реактивний білок — +

фібрин- 5 г/л
(норма 2-4)

сечовина- 5,7 ммоль/л

креатинін- 0,154 ммоль/л

АЛТ- 1,1 ммоль/л
(норма 0,1-0,45)

АСТ- 0,93 ммоль/л (норма
0,1-0,68)

9. Протеїнограма:

глобуліни:

альфа1- 3,3
бета-8

альфа2 – 10,3 (норма 5,1-8,3) гама-24,5
(норма 15-22)

Заг. білок- 63 г/л

10. Імунологічне дослідження крові:

високий титр антитіл до О-А2 антигену кишкової палички;
зниження

функціональної активності Т-лімфоцитів.

11. Визначення електрофоретичної активності лізоцима:

визначається анодне положення лізоцима (в нормі лізоцим в
сечі відсут-

ній, анодне положення лізоцима характерне для хронічного
пієлонефри-

ту).

12. Дослідження сечі по Штернгеймеру-Мальбіну:

Наявні в досліджуваній сечі клітини Штернгейра-Мальбіна (в
нормі

відсутні, з’являються при гнійному запаленні в нирковій
тканині).

13. Екскреторна урографія:

права нирка:

ущільнення та заокруглення кутів форніксів, звуження і
витягнутість

чашечок. Ренально-кортикальний індекс- 0,53 (норма 0,37-
0,4), ознака

Хадсона- зменшення товщини паренхіми нирок на полюсах в
порівнянні з

її товщиною в середній частині.

ліва нирка без змін.

14. Хромоцистоскопія:

сповільнення видільної функції правої нирки- виділення
індигокарміну на

6-ій хв при в/в введенні (норма 3-5 хв).

15. УЗД нирок:

розміри лівої нирки 10*5,5 см

розміри правої нирки 10*5 см

структура лівої нирки без змін

права нирка: деформація чашечко-мискової системи, дифузна
акустична

неоднорідність ниркової паренхіми.

Клінічний діагноз і його обгрунтування

На основі скарг (постійний біль ниючого характеру в правій поперековій
ділянці, виділення мутної сечі, ніктурія (3-4 рази в ночі), відчуття
ознобу, зниження працездатності), анамнезу захворювання (перенесла
гострий пієлонефрит в 17-ти річному віці, спровокований циститом,
передчасне припинення прийому антибіотиків на 4-ому тижні лікування
(звичайно антибіотикотерапія при гострому пієлонефриті проводиться на
протязі 6-ти тижнів), періодична поява болей в правій поперековій
ділянці з підвищенням температури до 37,50С, що пов’язується із
переохолодженням), анамнезу життя (наявність спадкової обтяженості –
бабця по материнській лінії хворіла хронічним пієлонефритом), даних
об’єктивного спостереження (блідість шкіри та видимих слизових оболонок,
пастозність обличчя, підвищення тонусу м’язів правій поперековій
ділянці, зниження маси тіла (59 кг при зрості 165 см), підвищення
температури до 37,80С, болючість правої нирки при пальпації, позитивний
симптом Пастернацького справа, позитивний симптом Тофіло справа),
результатів додаткових досліджень (загльний аналіз крові: симптоматична
гіпохромна анемія-Hb-105 г/л; лейкоцитоз-9,8*109л, зсув лейкоцитарної
формули вліво- юні-1, п-11, сегм-56; підвищення ШОЕ-16мм/год; загальний
аналіз сечі- мутна сеча; pH – лужна, протеїнурія- 0,63 г/л,
лейкоцитурія-23 в/з, зниження питомої ваги- 1011, наявність слизі- +,
циліндрурія- гіалінові-13, зернисті-5, восковидні-4; бактеріурія- 100
тис в 1 мл, виділено збудник- кишкова паличка, чутлива до ампіциліну,
гентаміцину, нітрофуранових сполук, сульфаніламідів та нітроксоліну,
дані факти підкріплені імунологічним дослідженням- високий титр до О-А2
антигену кишкової палички, зниження функціональної активності
Т-лімфоцитів; проба по Нечипоренко- лейкоцитурія 25000 в 1 мл і
еритроцитурія- 3000 в 1 мл; проба по Зимницькому

Протеїнограма- збільшення альфа2-(10,3%) та гама-глобулінів(24,5%),
біохімічне дослідження крові- зростання концентрації сіалових кислот 3,7
ммоль/л, серомукоїда 0,34 г/л, поява С-реактивного протеїна, фібрину 5
г/л, АЛТ- 1,1 ммоль/л, АСТ-0,93 ммоль/л; визначення електрофоретичної
активності лізоцима сечі- визначається анодне положення лізоцима;
наявність в сечі клітин Штернгеймера-Мальбіна; екскреторна урографія
-права нирка:

ущільнення та заокруглення кутів форніксів, звуження і витягнутість
чашечок.

Ренально-кортикальний індекс- 0,43 (норма 0,37- 0,4), ознака Хадсона —

зменшення товщини паренхіми нирок на полюсах в порівнянні з її товщиною

в середній частині; хромоцистоскопія- сповільнення видільної функції
правої нирки- виділення індигокарміну на 6-ій хв при в/в введенні; УЗД
правої нирки- деформація чашечко-мискової системи, дифузна акустична
неоднорідність ниркової паренхіми) у хворої є Хронічний правосторонній
пієлонефрит , рецидивуюча форма, фаза загострення, гіпохромна анемія.

Список використаної літератури:

1. А.H.Окороков- “Диагностика болезней внутренних органов”.

2. A.H.Окороков- “Лечение болезней внутренних органов”.

3.O.Ф.Возіанов- “Урологія”.

4.Л.А.Пиріг- “Нефрологія”.

5.M.Д.Машковский “Лекарственные средства” том 1,2.

Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького

кафедра факультетської та шпитальної терапії

Зав.
кафедрою: проф. Паньчишин

викладач:
доц. Федорів Я.М.

Історія хвороби

хвора: …

діагноз: Хронічний правосторонній пієлонефрит,

рецидивуюча форма, фаза загострення,

гіпохромна анемія легкого ступеня

Куратор: студент V курсу,

медичного факультету,

23-ьої групи

Львів-2001

Похожие записи