Історія хвороби: хронічний первинний ерозивний гастродуоденіт

ДІАГНОЗ: ХРОНІЧНИЙ ПЕРВИННИЙ ЕРОЗИВНИЙ ГАСТРОДУОДЕНІТ ПЕРЕВАЖНО
АНТРАЛЬНОГО ВІДДІЛУ ШЛУНКА І ЦИБУЛИНИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИЗ ПІДВИЩЕНОЮ
КИСЛОТОПРОДУКУЮЧОЮ ФУНКЦІЄЮ, ФАЗА ЗАГОСТРЕННЯ

І. Загальні відомості про хвору дитину (praefatio).

Прізвище, ім’я, по-батькові: Кузняк Тетяна Вікторівна

Вік дитини 7 років 5 місяців 29 днів

Дата і місце народження. 29.06.1993 р., м .Зборів

Дані про батьків.

Батько Кузняк Віктор Михайлович, 28 років, не працює

Мати Кузняк Лідія Мирославівна, 28 років, виклдач географії

Дитячий заклад, що відвівує дитина. СШ № 2 м.Зборова

Під наглядом якого лікувального закладу перебувала дитина лікар-педіатр
обласної дитячої поліклініки

Дата поступлення в клініку. 26.03.2003р.

Дата виписки: 17.04.2003р.

Клінічний діагноз: Хронічний первинний ерозивний гастродуоденіт
переважно антрального відділу шлунка і цибулини дванадцятипалої кишкиз
підвищеною кислотопродукуючою функцією, фаза загострення.

Хронічний холецистохолангіт середнього ступеня важкості, рецидивуючий
перебіг, фаза загострення.

ІІ. Скарги хвороЇ (milestia aegrotti) на день курації.

Дитина скаржиться на нудоту, підвищення температури тіла до 37,5С,
переймоподібні болі в епігастрії, більше справа, з іррадіацією болю у
спину. Болі переважно носять ниючий характер і переходять у гострі
переймоподібні при фізичному навантаженні та через 0,5-1 год. після їжі,
особливо грубої і жирної. Вищезгадані розлади супроводжувались головними
болями, загальною слабкістю, втратою апетиту, сухістю та гіркуватим
присмаком у роті.

ІІІ. Анамнез захворювання (anamnesis morbi).

Вважає себе хворою протягом 2-х років, відколи вперше з‘явились болі в
епігастрії, нудота, печія. 2-4 рази на рік відмічає загостення
захворювання: з‘вляються ниючі болі в епігастрії, через 1-2 год. після
їжі, особливо грубої і гострої. Болі супроводжуються нудотою, відрижкою,
головними болями, загальною слабкістю, втратою апетиту. Такі загостення
тривають до 20 днів. У дитини виробилась помірна відраза до жирної та
гострої їжі. У зв’язку з хворобою у дитини виробилась помірна відраза до
грубої та гострої їжі. Періодично лікувався стаціонарно в ТОДКЛ 2 рази в
рік. Лікувалася в курорті Трускавець. Лікування дає тимчасовий
терапевтичний ефект: під час ремісії больовий синдром зникає. Ввостаннє
загостення хвороби спостерігалось чотири місяці тому. За останні 3 дні
стан дитини погіршився: з‘явились болі в епігастрії, нудота, печія,
дитина направлена на обстеження і лікування в гастроентерологічне
відділення Тернопільської обласної дитячої лікарні.

ІV. Анамнез життя (anamnesis vitae).

Перша дитина в сім’ї , від першої доношеної вагітності. Матері на час
вагітності було 21 рік. Вагітність протікала на фоні анемії.
Перенесенні інфекційні захворювання, вживання медикаментів під час
вагітності заперечує .Умови праці та побуту вагітної були задовільними.
Шкідливі звички відсутні. Вагітна дотримувалася режиму, вживала
раціональне харчування. Знаходилась на постійному спостереженні в
жіночій консультації з 11тижднів. Дородові патронажі проводились.

Пологи перші,термінові в 39-40 тижднів вагітності, які закінчились
народженням доношеної дівчинки, без ознак асфіксії, оцінкою 8 балів за
шкалою Апгар на 1 і 5 хвилині, вагою 3200 грам, довжиною 50 см
супроводжувалися самостійним відшаруванням плаценти, крововтрата в
пологах 150мл.

Успішність у навчанні добра, навчання дається легко.

З перенесених інфекційних захворювань: кір в 2 роки, вітряна віспа в 3
роки.

Профілактичні щеплення проти туберкульозу, поліомієліту, кашлюка,
дифтерії, правця, кору проведені згідно правил у відповідні періоди
життя.

Епідеміологічний анамнез: контакт з інфекційними хворими заперечує.
Епідеміологічне шкільне оточення задовільне. Дитина спілкується з
людьми з нормальним станом здоров’я , дотримується санітарно-гігієнічних
правил. Харчуваня в домашніх умовах, регулярне, 4-5 разів на добу.
Гемотрансфузій та інших парентеральних втручань не переносила. Мати
іфекційні захворювання під час вагітності заперечує.

Алергічний анамнез: не обтяжений

Сімейний і генетичний анамнез:

, — захворювання ШКТ

V. Суб’єктивне обстеження (status praesens subjectivus).

Шкіра і слизові оболонки.

Відмічає неприємний присмак у роті.

На підвищену пітливість не скаржиться. На зміну властивостей нігтів і
волосся – теж. Ожиріння, ущільнень підшкірної основи не мала.

Лімфатична система.

Скарг стосовно лімфатичної системи не пред’являє.

Кістково-суглобова система.

Болючість чи деформації кісток, обмеження рухів в суглобах не
виявлявлено.

М’язова система.

На болючість, слабкість, асиметрії м’язів не скаржиться. Тремор кінцівок
та судоми заперечує.

Серцево-судинна система.

Болей в ділянці серця та за грудиною, серцебиття в себе не спостерігала.
Запаморочення, мерехтіння перед очима, шум у вухах не пригадує. Задишки,
швидкої втомлюваності, сповільненя росту – теж.

Дихальна система.

Кашлю, шумного дихання, задишки, ядухи, болей в грудній клітці не мала.
Змін голосу, неприємного запаху з рота – теж. Деформації грудної клітки
не має. Носових кровотеч не буває. Утруднене носове дихання тільки у
разі нежиті. Неприємний запах з рота та носа заперечує.

Травна система.

2-4 разина рік відмічає загостення захворювання: з‘вляються ниючі болі в
епігастрії, через 1-2 год. після їжі, особливо грубої і гострої,
важкість в епігастральній ділянці. Болі супроводжуються нудотою,
відрижкою, головними болями, загальною слабкістю, втратою апетиту. Такі
загостення тривають до 20 днів. У дитини виробилась помірна відраза до
жирної та гострої їжі. Впорожнення 1-2 рази на добу, схильність до
закрепів.

Сечовидільна система.

Болю в попереку не відмічає. Набряків, болючості і змін частоти
сечопуску не помічала. Сечопуск неболючий. Про нічне ретримання сечі не
повідомила.

Ендокринна система.

На порушення сну, підвищену збудливість, серцебиття, утруднене дихання і
ковтання, підвищену пітливість, стійке зниження апетиту, спрагу, частий
сечопуск, відставання у фізичному розвитку скарг не виявляє.

Нервова система.

Вважає себе помірно спокійною та врівноваженою. Настрій переважно
припіднятий. Сон нормальний, засинає легко. Головні болі спорадичні.
Пам’ять в нормі. Мова без порушень. На погані зір, слух, нюх, смак,
чутливість не скаржиться. Парезів, паралічів, м’язової слабкості, судом,
порушеннь координації не було. Болі м’язах, кістках, суглобах, слабість,
заніміння не відмічала.

VI. Об’єктивний стан хвороЇ (status praesens objectivus).

Загальний огляд.

Загальний стан хворої середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в
ліжку активне. Поведінка адекватна. Температура тіла 36,8(С.

Оцінка антропометричних даних.

Показник У хворого Норма Відхилення(абс.) Відхилення в %

Маса

Зріст

Обвід голови

Обвід грудей 22 кг

118см

50см

48см 25 кг

124 см

50 см

49 см 3 кг

6 см

0 см

1 см 14%

6 %

0%

2%

Індекс Чулицької (вгодованості)

Індекс фізичного розвитку

Індекс Ерісмана

Індекс Тура

Коефіцієнт фізичного розвитку

Заключення: Хвора помірно відстає в фізичному розвитку, зниженого
живлення, підшкірна клітковина виражена слабо, розподілена рівномірно.

Шкіра і слизові оболонки.

Шкіра бліда, синці під очима, блідість шкіри носогубного трикутника.
Шкіра кінчика носа, кінцівок без особливостей. Висипки, інших утворів
шкіри не виявлено. Поверхня її м’яка. Еластичність збережена. Вологість
нормальна. Шкіра тепла, ії температура однакова на симетричних ділянкх.
Дермографізм білий. Больова, температурна, тактильна чутливість шкіри
збережена. Волосся еластичне, ріст його звичайний. Ламкості, плям, змін
форми і кольору нігтів не виявлено. Слизова рота рожева. Склери
звичайні.

Підшкірна клітковина.

Товщина шкірної (разом із підшкірною) складки на рівні кутів лопаток,
пупка, стегнах близько 1 см., на рівні сосків, на плечах – 0,5 см.
Підшкірна клітковина розподілена рівномірно. Набряків, пастозності,
ущільнень не виявлено. Тургор м’яких тканин нормальний.

Лімфатична система.

Пальпуються потиличні, завушні, підщелепні, шийні латеральні, аксілярні
лімфатичні вузли. Лімфовузли незбільшені, шкіра над ними звичайна,
набряків, нориць, абсцедування, виразок над ними не виявлено.

Пальпація лімфовузлів. При пальпації лімфовузли м’які, еластичні,
рухомі, нечутливі, округлої та овальної форми, розмірами 0,3-0,5 см.
Сполучень їх між собою, навколишніми тканинами, підшкірною основою не
виявлено.

Мигдалики незмінені.

М’язова система.

Розвиток м’язів симетричний, середнього ступеня. Нормотонус. Довільні
рухи у повному об’ємі. Сила м’язів достатня. Судом немає. При пальпації
м’язів болючості, затвердінь за ходом м’язів немає.

Кістково-суглобова система.

Форма голови мезоцефалічна. Обвід голови 55 см. Розм’якшень кісток
черепа немає.

Зуби здорові. Зубна формула

6 5 4 3 2 1* 1 2 3 4 5* 6

6 5 4* 3 2 1 1 2 3* 4 5 6

* — пломба

Форма грудної клітки циліндрична. Дефомації грудної клітки немає.
Епігастральний кут 80. Хребет нормальний. Форма спини нормальна.
Кінцівки пропорційні. Кістоки при пальпації не болючості.Суглоби
недеформовані, змін навколишніх тканин немає. Амплітуда пасивних і
активних рухів у повному обсязі.

Серцево-судинна система.

Сецевого горба немає. Пульсації сонних артерії не видно. Пульсації
печінки не виявлено. Розширення поверхневих вен в ділянці серця немає.
Верхівковий поштовх виявляється у V міжребер’ї на 1 см досередини від
лівої середньоключичної лінії, низький, позитивний, помірно
резистентний. Систолічного тремтіння немає.

Пульс на променевих артеріях синхронний, 88 уд/хв, ритмічний доброго
наповнення. Артеріальний тиск на плечовій артерії 120/70 мм рт. ст.

Межі абсолютної та відносної серцевої тупості в нормі.

У хворого Норма

відносна серцева тупость

Справа на 0,5 см. назовні від правої парастернальної лінії на 0,5 см.
назовні від правої парастернальної лінії

Зліва по лівій середньоключичній лінії по лівій середньоключичній лінії

Зверху по ІІІ ребру по ІІІ ребру

Абсолютна серцева тупість

Справа по правій парастернальній лінії по правій парастернальній лінії

Зліва на 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії на 0,5 см
досередини від лівої середньоключичної лінії

Зверху по ІІІ міжребер’ю по ІІІ міжребер’ю

Асукультативно: тони серця звучні. Паталогічні шуми серця не
вислуховуються.

Дихальна система.

Кінцівки, нігтьові ложа, носогубний трикутник ціанотичним забарвленням
шкіри не відзначаються. Кивальних рухів головою в такт диханню немає.
Грудна клітка циліндричної форми, симетрична, без деформацій. Дихання
зерез ніс вільне. Виділенння з носа відсутні, пінисті виділення в кутках
рота – теж. Кашлю не було. Голос дзвінкий.

Тип конституції нормостенічний-астенічний. Западіння грудини немає.
Втяжінь міжреберних проміжків і у місці прикріплення діафрагми під час
дихання – теж. Змішаний тип дихання з участю обох половин грудної
клітки. Дихання ритмічне 20 дихальних рухів на хвилину. Допоміжна
мускулатура в акті спокійного дихання участі не приймає. Задишки не
спостерігається. Обвід грудної клітки 50 см (півобводи по 25 см).

Пальпація в ділянці гайморових і фронтальних пазух, грудної клітки не
болюча. Голосове тремтіння нормальне, рівномірне з обох сторін. Шуму
тертя плеври не відчувається. Грудна клітка ригідна.

При порівняльній перкусії вислуховується ясний легеневий звук, однакової
гучності, рівномірний з обох сторін.

Топографічна перкусія: межі легень відповідають нормі.

Лінії Зліва Справа

Середньоключична VI ребро На висоті IV ребра границя відходить від
грудини і спускається вниз

Середня аксілярна VIII ребро IX ребро

Лопаткова IX-X ребро X ребро

Паравертебральна На рівні остистого відростку XI грудного хребця

Рухомість нижнього краю легень 6 см. Висота стояння верхівок 2 см.

Аускультація: дихання в обох легенях везикулярне; хрипів, крепітації і
шуму тертя плеври не вислуховується.

Травна система.

Слизові ротової порожнини рожеві, вологі, язик вкритий сірим нальотом.
Зуби без каріозних уражень. Зів, мигдалики, задня стінка глотки без
змін. Запаху з ротової порожнини немає.

Жівіт плоский симетричний, без випинань. Бере участь в акті дихання.
Видимої перистальтики немає. Обвід живота 60см. Пупок помірно втягнутий.

Огляд ануса: зяяння, випадінь слизової оболонки, тріщин, папул,
варикозно розширених вен не виявлено.

Пальпація: при поверхневій пальпації живіт м’який помірно чутливий в
ділянці епігастрію, проекції дванадцятипалої кишки, правій підреберній
ділянці. Зона шкірної гіперестезії в ділянці епігастрію, правій
підреберній ділянці. Розходження прямих м’язів живота, грижі, пухлини
передньої черевної стінки не виявилось. Симптом Щоткіна-Блюмберга
негативний на всьомму протязі.

Глибока методична ковзна пальпація за Образцовим-Стражеско:

Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 1см, не болюча, м’яка,
мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здухвинній
ділянці.

Сліпа кишка не пальпується.

Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій
латеральній ділянці.

Поперчна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в епігастральній
ділянці.

Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій
латеральній ділянці.

Шлунок пропальпувати не вдалось. Наявності інфільтратів та пухлин не
виявлено.

Пальпація печінки: нижній край печінки пальпується на 1,5 см нижче
рівня правої реберної дуги. Її край гострий, м’який, гладкий, помірно
чутливий. Симптоми Кера, Ортнера позитивний, симптоми Мерфі,
Мюсі-Георгієвського, Боаса негативні. Розміри печінки по Курлову 9, 8, 7
см.

Селезінку і підшлункову залозу пропальпувати не вдалось (спроба їх
пальпації неболюча).

Перкусія живота дає тимпаніт різних відтінків. Вільної рідини в черевній
порожнині не виявлено.

Аускультація: перистальтика задовільна.

Стілець 1 раз на добу. Калові маси оформлені, звичайного кольору.

Сечовидільна система.

Набряків кінцівок, обличчя, внизу живота не виявляється. Слідів розчухів
та крововиливів на шкірі немає. Запах аміаку з рота відсутній.
Пропальпувати нирки не вдалось. Перкусія ділянки нирок: симптом
Пастернацького позитивний справа. Сечовий міхур не болючий. Огляд
зовнішніх статевих органів: ступінь розвитку відповідає віку. Слизова
біля входу в уретру незмінена.

Ендокринна система.

Вираз обличчя, поведінка, статевий розвиток адекватні. Статевий розвиток
відповідає віку: пеервинні статеві ознаки виражені добре. Щитовидна
залоза не збільшена, м’якої консистенції, вільно рухаєтьсі при
ковтанні, не болюча при пальпації.

Нервова система.

Свідомість ясна. Розвиток розумової діяльності відповідає віку. Інтелект
нормальний. Успіхи в школі задовільні. Емоційна настроєність позитивна.
Спілкується вільно, запас слів достатній. Вираз обличя і міміка
адекватні. Моторні функції, координація збережені.

Усі види чутливості збережені, зон гіперчутливості не виявлено.
Болючості при натискуванні на переферичні нерви немає.

Розмір зіниць, реакція їх на світло адекватна і співдружна. Рогівковий,
конюктивальний рефлекси збережені. Шкірно-черевні, сухожилкові,
кремастерний – теж. М’язи потилиці ригідні. Симптом Керніга негативний.

Дермографізм білий (з’являється через 10 сек.), через 30сек. перходить у
червоний, шириною 0,3 см., що не виступає над поверхнею шкіри.

Парезів, паралічів, гіпотонії, гіперкінезів немає.

Попередній діагноз.

Беручи до уваги:

Скарги хворої на нудоту, підвищення температури тіла до 37,5С,
переймоподібні болі в епігастрії, більше справа, з іррадіацією болю у
спину. Болі переважно носять ниючий характер і переходять у гострі
переймоподібні при фізичному навантаженні та через 0,5-1 год. після їжі,
особливо грубої і жирної. Вищезгадані розлади супроводжувались головними
болями, загальною слабкістю, втратою апетиту, сухістю та гіркуватим
присмаком у роті.

Анамнестичні дані: хворіє протягом 2-х років, відколи вперше з‘явились
болі в епігастрії, нудота, печія. 2-4 рази на рік відмічає загостення
захворювання: з‘вляються ниючі болі в епігастрії, через 1-2 год. після
їжі, особливо грубої і гострої. Болі супроводжуються нудотою, відрижкою,
головними болями, загальною слабкістю, втратою апетиту. Такі загостення
тривають до 20 днів. У дитини виробилась помірна відраза до жирної та
гострої їжі. У зв’язку з хворобою у дитини виробилась помірна відраза до
жирної та гострої їжі. Періодично лікувався стаціонарно в ТОДКЛ 2 рази в
рік. Лікувалася в курорті Трускавець. Лікування дає тимчасовий
терапевтичний ефект: під час ремісії больовий синдром зникає. Ввостаннє
загостення хвороби спостерігалось чотири місяці тому.

Дані об’єктивного обстеження: Загальний стан хворої середньої важкості.
Шкіра бліда, синці під очима, блідість шкіри носогубного трикутника.
Хвора помірно відстає в фізичному розвитку (Маса – втрата на 14%; Зріст
– на 6), зниженого живлення, підшкірна клітковина виражена слабо,
розподілена рівномірно. Язик вкритий сірим нальотом. При поверхневій
пальпації живіт м’який помірно чутливий в ділянці епігастрію, проекції
дванадцятипалої кишки, правй підреберній ділянці. Зона шкірної
гіперестезії в ділянці епігастрію, правій підреберній ділянці. Пальпація
печінки: нижній край печінки пальпується на 1,5 см нижче рівня правої
реберної дуги. Її край гострий, м’який, гладкий, помірно чутливий.
Симптоми Кера, Ортнера позитивні, симптом Пастернацького позитивний
справа.

Можна виділити больовий, диспептичний, астено-вегетативний синдроми,
синдром відставання у фізичному розвитку. Можна запідозрити ураження
травної системи (проксимальних відділів – шлунка, дванадцятипалої кишки
з вторинним ураженням гепатобіліарної системи) і поставити попередній
діагноз:

Хронічний гастродуоденіт, фаза загострення. Хронічний холецистохолнагіт.

План обстеження хвороЇ.

Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі. Аналіз сечі на діастазу.

Біохімічний аналіз крові (білірубін, амілаза, печінкові проби).

Копрограма, аналіз калу на яйця глистів.

Сонографія органів черевної порожнини.

рН-метрія

Фракційне зондування шлунка

ЕКГ

Коагулограма.

Дуоденальне зондування.

Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС).

1. Загальний аналіз крові 26.03.2003р.

Показник Значення Норма

Hb 100 г/л 120-150г/л

Еритроцити 3,84 Т/л 3,7-4,7 Т/л

Колірний показник 0,9 0,85-1,10

ШОЕ 15 мм/год 2-10мм/год

Лейкоцити 10 Г/л 4-9Г/л

еозинофіли 3 0,5-5

паличкоядерні 8 1-6

сегментоядерні 44 47-72

лімфоцити 42 18-37

моноцити 3 3-11

2.Загальний аналіз сечі: 26.03.2003р.

Показник Значення Норма

Кількість 100 мл 100мл

Колір солом’яно-жовтий світло-жовтий

Прозорість прозора прозора

Білок немає немає

Осад немає немає

Лейкоцити поодинокі в полі зору поодиникі в полі зору

Епітелій 1-3 в полі зору плоский, 1-3 в п. зору

Кристали сечової к-ти немає немає

Копрограма. Аналіз калу на яйця гельмінтів26.03.2003р.:

мила в помірній кількості; Слиз – багато; Жирні кислоти – поодинокі;

Рослинна клітковина перетравлена – поодинокі

Неперетравлена — багато

яйця гельмінтів, цист лямблій не знайдено.

Біохімічний аналіз кров 26.03.2003р.:

Показники Значення Норма

Загальний білок 72 г/л 62-82 г/л

Глюкоза 4,5 3,3-5,5ммоль/л

Білірубін загальний 15,1 1,7-20,5 мкмоль/л

Сечовина 5,0 3,23-6,46ммоль/л

Калій 3,6 3,7-5,1 ммоль/л

Натрій 177,5 137-147 ммоль/л

Алат 0,578 0,68-0,1ммоль/годхв

Асат 0,249 0,45-0,1 ммоль/годхв

Ф-ЕГДС 26.03.2003р.

Стравохід вільнопрохідний, слизова без змін. У порожнині шлунка помірна
кількість прозорого вмісту з домішками слизу, жовчі. Слизова тіла шлунка
блідо-рожева, складки незначно потовщені; слизова антрального відділу –
гіперемована, горбиста. Пілорус прохідний, слизова цибулини
дванадцятипалої кишки гіперемована з помірно вираженими сосочками,
слизова низхідного відділу блідо-рожева, складки потовщені. Проведена
біопсія слизової антрального відділу.

РН-метрія 27.03.2003р.

Помірна гіперацидність

УЗД 27.03.2003р.:

Печінка помірно збільшена, права доля 110 мм. Паренхіма з вираженими
ознаками холангіту. жовчевий міхур грушеподібної форми, стінки потовщені
до 3мм, холедох не розширений. Підшлункова залоза – зернистої структури,
нормальних розмірів, ехогенність знижена. Нирки нормальних розмірів, без
конкрементів, контури рівні, чіткі.

ЕКГ 28.03.2003 р.:

Ритм синусовий, правильний. Вольтаж зубців збережений. ЧСС 78 за хв.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.

Враховуючи:

Обгрунтоване в попередньому діагнозі

Дані додаткових методів обстеження: лейкоцитоз (10 Г/л) з зсувом вліво,
(палички 8%), прискорена ШОЕ 15 мм/год.; при

Ф-ЕГДС: Стравохід вільнопрохідний, слизова без змін. У порожнині шлунка
помірна кількість прозорого вмісту з домішками слизу, жовчі. Слизова
тіла шлунка блідо-рожева, складки незначно потовщені; слизова
антрального відділу гіперемована, горбиста. Пілорус прохідний, слизова
цибулини дванадцятипалої кишки гіперемована з помірно вираженими
сосочками, слизова низхідного відділу блідо-рожева, складки потовщені.
Проведена біопсія слизової антрального відділу.

РН-метрія: Помірна гіперацидність.

УЗД: Печінка помірно збільшена, права доля 110 мм. Паренхіма з
вираженими ознаками холангіту. жовчевий міхур грушеподібної форми,
стінки потовщені до 3мм, холедох не розширений. Підшлункова залоза –
зернистої структури, нормальних розмірів, ехогенність знижена. Нирки
нормальних розмірів, без конкрементів, контури рівні, чіткі. Копрограма:
мила в помірній кількості; Слиз – багато; Жирні кислоти – поодинокі;
Рослинна клітковина перетравлена – поодинокі, неперетравлена – багато.

Можна виділити

Больовий: на болі в епігастральній ділянці, що переважно носять ниючий
характер і посилюються після прийому їжі, особливо гострої і грубої

Диспептичний: важкість в епігастральній ділянці; нудоту, зниження
апетиту, головні болі, печію, втрату апетиту, неприємний присмак у роті

Інтоксикаційний синдром: Шкіра бліда, синці під очима, блідість шкіри
носогубного трикутника. лейкоцитоз (10 Г/л) з зсувом вліво, (палички 8%)

Синдром відставання у фізичному розвитку: Хвора помірно відстає в
фізичному розвитку

Синдром ураження жовчного міхура, що підтверджує картина, отримана під
час ультразвукового сканування

Можна поставити клінічний діагноз:

Хронічний первинний ерозивний гастродуоденіт переважно антрального
відділу шлунка і цибулини дванадцятипалої кишкиз підвищеною
кислотопродукуючою функцією, фаза загострення.

Хронічний холецистохолангіт середнього ступеня важкості, рецидивуючий
перебіг, фаза загострення.

Етіологія, патогенез

Захворювання це поліетіологічне, з тісною взаємодією та взаємопроявом
трьох основних компонентів:

нервового,

ендокринного

місцевого.

Первинне значення належить нервовій та гормональній системам, причому їх
особливості у дітей зв‘язані перш за все з конституційними і спадковими
факторами.

Роль психогенних факторів, обумовлених емоційним перенапруженням,
негативними емоціями, конфліктними ситуаціями в школі, сем‘ї, надмірною
батьківською опікою, а також травмами і захворюваннями ЦНС, доведена
давно.

Серед аліментарних причин в першу чергу слід вказати постійні порушення
режиму і характеру харчування: переїдання, однобічне харчування.

Велику роль відіграють і вісцеральні фактори. Попередні захворювання
(холецистит, аппендицит, дизентерія), аномалії развитку ШКТ (гастроптоз,
мегаколон, дивертикули кишківника), хронічні вогнища інфекції (хронічний
тонзиліт, риніт, гайморит), раніше перенесені інфекції і інтоксикації с
наступними розладами нервової трофіки.

Інфекційні фактори: Helicobacter pylori зустрічається від 71% до 93%
хворих на гастрит.

ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ.

Дієтотерапия.

В основі лікування лежить принцип щадіння шлунка — зменшення
стимулюючої дії харчових продуктов на секреторні залози, зниження
перистальтики та тонусу шлунка.

Іжу слід приймати часто (до 7 раз в добу) малими порціями.

В основу дієтотерапії при гастродуоденіті покладена лікувальна дієта
столів N 1а, 1б, 1в, 1.

На початку захворюванняи при різко вираженому загостренні
призначається стіл N 1а на 3-7 днів. Ця дієта призначаєтья тільки в
стаціонарі при суворому ліжковому режимі. При зменшенні больового и
диспептичного синдромів призначаетья стіл N 1б на 8-12 днів. По мірі
покращення загального стану переводять на стіл N 1(на 4-6 місяців) — до
настанняя стійкої ремісії.

Вітамінотерапія.

Тіамін (вітамін В1) по 0,5-1 мл 3% р-н 1 раз в день в/м, N 12-15.

Пірідоксин (вітамін В6) по 0,5-1мл 1% р-н в/м 1раз в день або через
день, N 12-15.

Ціанокобаламін (вітамін В12) в/м по 50-100 мкг в день або через день
15-20 днів.

Вітамін U по 0,05 г (1 таблетка) 2-3 раза в день після їди, курс —
30-40 днів.

Фармакотерапія.

Антациди — знижують кислотність, пептичну активність шлункового соку,
діють антиспастично на воротар і цибулину ДПК. При підвищеній
кислотності шлункового соку антациди приймають 3-4 рази в день за 1 год.
до їжі, при зниженій кислотності — за 1,5 год. до їжі або безпосередньо
перед їжею. Разова доза — 0,25-0,5-1 г.

Популярний болгарсьий антацидний препарат альмагель, призначається по
5-10 мл (1-2 чайні ложки) за 30 хв. до їжі, перед сном. Курс лікування —
2-3 тижні і більше.

Холінолітики: атропін, метацин, платифілін.

Атропіну сульфат показаний при вираженому больовому синдромі.
Призначають 0,1% по 5-8 крапель перед їдою 2-3 рази в день.

Метацин по 0,001-0,003 г 2 рази в день 2-4 тижні.

Репаранти. Пентоксил, метилурацил — підвищують реактивність організму,
стимулюють кровотворення. Пентоксил призначають по 0,15-% 3 г 3 рази в
день через 15-20 хв. після їжі 1 міс; метилурацил — по 0,25-0,5 г 3 рази
в день 3-4 тиж.

Для стимуляції обмінних процесів, активації захисних сил організму и
посилення процесів регенерації: екстракт алое по 1 мл 1 раз в день п/ш
20-30 днів; ФІБС — по 1 мл п/ш 15-20 ін‘єкцій; плазмол — по 1 мл п/ш 20
днів.

Фізіотерапія

можна рекомендувати різноманітні фізіотерапевтичні засоби – теплові
процедури на ділянку епігастрію, індуктотермію, УВЧ-терапію,
електрофорез з 5% р-ном новокаїну або 10%р-ном сульфату магнію,
голкорефлексотерапію.

В фазі ремісії необхідно пити мінеральні води, крім того не раніше чим
через 2-4 місяці після стихання загострення рекомендоване
санаторно-курортне лікування. Для лікування рекомендовані курорти:
Арзоні, Боржомі, Гарячий ключ, Джермук, Єсентукі, Желєзноводськ,
Трускавець, Усть Качка . Тривалість курортного лікування – 28 днів.

Загальні принципи лікування хронічного холецистохолангіту включають в
себе:

лікувальний режим;

лікувальне харчування;

купування больового синдрому в період загострення;

раціональне застосування жовчогонних засобів;

лікувальне зондове або “сліпе” дуоденальне зондування;

антибактеріальні засоби в період загострення;

нормалізація функцій вегетативної нервової системи;

вітамінотерапія;

фізіотерапевтичне лікування;

лікування мінеральними водами;

санаторно-курортне лікування.

Дікування даноЇ хвороЇ

Ліжковий режим.

Хімічно і механічно щадна дієта № 1а протягом тижня, потім – 1б

Етіотропна терапія

Де-нол 1 таблетка 3 рази в деньза 30 хв. до їжі, перед сном 3 тижні
(препарат вісмуту — антацид, антихелікабактерний препарат)

Метронідазол 250 мг 2 рази в день (після сніданку і вечері) 2 тижні –
ерадикація Helicobacter pylori

4. Патогенетична терапія

Фосфалюгель 8 г 3 рази в день після їжі, перед сном — антацид

Вітамінотерапія Sol. Thiamini chloridi 5% 1 ml в/м 1 раз в день — віт
В1

Sol. Pyridoxini hedrochloridi 1% 1 ml в/м 1 раз в день — віт В6

Sol. Acidi Ascorbinici 5% 1 ml в/м 1 раз в день — віт С

метилурацил — по 0,25-0,5 г 3 рази в день 3-4 тиж репарант

і Алохол 1 дес. ложка 3 рази в день Жовчогінний засіб

Карсіл 1 драже 3 рази в день Гепатопротектор

5. Симптоматична терапія

Дуоденальні тюбажі (з використанням сорбіту, ксиліту, яблучного соку,
чорна редька з медом, розбавлена в гарячій мінеральній воді ).

Спазмолітики (но-шпа 0,04 1 таблетка 2 рази день)

ЩОДЕННИК

30.03.03р. ЧСС – 88 в хв. ЧД – 22 в хв. АТпр – 105/60мм.рт.ст. АТлів –
110/60мм.рт.ст.

Скарги хворої на болі в епігастрії зменшились, Турбує нудота, втрата
апетиту, загальна слабість.

Загальний стан середньої тяжкості, шкірні покриви бліді, чисті, блідість
носогубного трикутника. Еластичність шкіри і тургор тканин збережені.
Слизові ротової порожнини і кон`юнктив очей блідо-рожеві, чисті. Біля
кореня язика наявність сірого нальоту. Діяльність серця ритмічна, тони
чисті, звучні. В легенях везикулярне дихання. Живіт при пальпації
болючий в епігастрії. Печінка незбільшена, неболюча. Нирки не
пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск
5-6 разів на добу, вільний, не болючий. Добовий діурез складає 800мл.
Нетримання сечі не спостерігається. Дефекація без особливостей.

Призначення

Ліжковий режим. Хімічно і механічно щадна дієта № 1а протягом тижня,
потім – 1б

Дуоденальні тюбажі (з використанням сорбіту, ксиліту, яблучного соку,
чорна редька з медом, розбавлена в гарячій мінеральній воді ).

Де-нол 1 таблетка 3 рази в деньза 30 хв. до їжі, перед сном 3 тижні

Метронідазол 250 мг 2 рази в день (після сніданку і вечері) 2 тижні –

Фосфалюгель 8 г 3 рази в день після їжі, перед сном — антацид

Sol. Thiamini chloridi 5% 1 ml в/м 1 раз в день

Sol. Pyridoxini hedrochloridi 1% 1 ml в/м 1 раз в день

Sol. Acidi Ascorbinici 5% 1 ml в/м 1 раз в день

метилурацил — по 0,25-0,5 г 3 рази в день 3-4 тиж

Алохол 1 дес. ложка 3 рази в день

Карсіл 1 драже 3 рази в день

Спазмолітики (но-шпа 0,04 1 таблетка 2 рази день)

Прокінетики церукал 1 таблетка в день

Куратор_____________

7.04.01р. ЧСС – 85 в хв. ЧД – 20 в хв. АТпр – 105/60мм.рт.ст. АТлів –
110/60мм.рт.ст.

Скарги хворої на болі в епігастрії значно зменшились, загальна слабість.

Загальний стан значно покращався, апетит покращився, сон, добрий. Шкірні
покриви блідо-рожевіі, чисті, блідість носогубного трикутника зникла.
Еластичність шкіри і тургор тканин збережені. Слизові ротової порожнини
і кон`юнктив очей блідо-рожеві, чисті. Язик вологий, чистий. Діяльність
серця ритмічна, тони чисті, звучні. В легенях везикулярне дихання. Живіт
при пальпації болючий в епігастрії. Печінка незбільшена, неболюча. Нирки
не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Сечопуск 5-6 разів на добу, вільний, не болючий. Добовий діурез складає
900мл. Нетримання сечі не спостерігається. Дефекація без особливостей.

Призначення:

Контрольний аналіз крові, ФЕГДС

Лікування згідно листка призначень

Куратор_____________

ЕПІКРИЗ.

Кузняк Тетяна Вікторівна, 7 років, , що проживає в м. Зборів, поступила
в дитячу обласну лікарню м.Тернополя 26.03.2003р. по 17.04.2003р. по
скеруванню лікаря-педіатра ЦРЛ.

Клінічний діагноз:

Хронічний первинний ерозивний гастрит переважно антрального відділу з
підвищеною кислотопродукуючою функцією, хронічний ерозивний бульбіт,
фаза загострення. Дуоденогастральний рефлюкс ІІ ст. Хронічний
холецистохолангіт середнього ступеня важкості, рецидивуючий перебіг,
фаза загострення.

Діагноз поставлено враховуючи:

Скарги хворої на нудоту, підвищення температури тіла до 37,5С,
переймоподібні болі в епігастрії, більше справа, з іррадіацією болю у
спину. Болі переважно носять ниючий характер і переходять у гострі
переймоподібні при фізичному навантаженні та через 0,5-1 год. після їжі,
особливо грубої і жирної. Вищезгадані розлади супроводжувались головними
болями, загальною слабкістю, втратою апетиту, сухістю та гіркуватим
присмаком у роті.

Анамнестичні дані: хворіє протягом 2-х років, відколи вперше з‘явились
болі в епігастрії, нудота, печія. 2-4 рази на рік відмічає загостення
захворювання: з‘вляються ниючі болі в епігастрії, через 1-2 год. після
їжі, особливо грубої і гострої. Болі супроводжуються нудотою, відрижкою,
головними болями, загальною слабкістю, втратою апетиту. Такі загостення
тривають до 20 днів. У дитини виробилась помірна відраза до жирної та
гострої їжі. У зв’язку з хворобою у дитини виробилась помірна відраза до
жирної та гострої їжі. Періодично лікувався стаціонарно в ТОДКЛ 2 рази в
рік. Лікувалася в курорті Трускавець. Лікування дає тимчасовий
терапевтичний ефект: під час ремісії больовий синдром зникає. Ввостаннє
загостення хвороби спостерігалось чотири місяці тому.

Дані об’єктивного обстеження: Загальний стан хворої середньої важкості.
Шкіра бліда, синці під очима, блідість шкіри носогубного трикутника.
Хвора помірно відстає в фізичному розвитку (Маса – втрата на 14%; Зріст
– на 6), зниженого живлення, підшкірна клітковина виражена слабо,
розподілена рівномірно. Язик вкритий сірим нальотом. При поверхневій
пальпації живіт м’який помірно чутливий в ділянці епігастрію, проекції
дванадцятипалої кишки, правй підреберній ділянці. Зона шкірної
гіперестезії в ділянці епігастрію, правій підреберній ділянці. Пальпація
печінки: нижній край печінки пальпується на 1,5 см нижче рівня правої
реберної дуги. Її край гострий, м’який, гладкий, помірно чутливий.
Симптоми Кера, Ортнера позитивні, симптом Пастернацького позитивний
справа.

Дані додаткових методів обстеження: лейкоцитоз (10 Г/л) з зсувом вліво,
(палички 8%), прискорена ШОЕ 15 мм/год.; при

Ф-ЕГДС: Стравохід вільнопрохідний, слизова без змін. У порожнині шлунка
помірна кількість прозорого вмісту з домішками слизу, жовчі. Слизова
тіла шлунка блідо-рожева, складки незначно потовщені; слизова
антрального відділу гіперемована, горбиста. Пілорус прохідний, слизова
цибулини дванадцятипалої кишки гіперемована з помірно вираженими
сосочками, слизова низхідного відділу блідо-рожева, складки потовщені.
Проведена біопсія слизової антрального відділу.

РН-метрія: Помірна гіперацидність.

УЗД: Печінка помірно збільшена, права доля 110 мм. Паренхіма з
вираженими ознаками холангіту. жовчевий міхур грушеподібної форми,
стінки потовщені до 3мм, холедох не розширений. Підшлункова залоза –
зернистої структури, нормальних розмірів, ехогенність знижена. Нирки
нормальних розмірів, без конкрементів, контури рівні, чіткі. Копрограма:
мила в помірній кількості; Слиз – багато; Жирні кислоти – поодинокі;
Рослинна клітковина перетравлена – поодинокі, неперетравлена – багато.

Хворій дитині було призначено

лікування: Ліжковий режим. Хімічно і механічно щадна дієта № 1а протягом
тижня, потім – 1б. Дуоденальні тюбажі (з використанням сорбіту, ксиліту,
яблучного соку, чорна редька з медом, розбавлена в гарячій мінеральній
воді ). Де-нол 1 таблетка 3 рази в деньза 30 хв. до їжі, перед сном 3
тижні. Метронідазол 250 мг 2 рази в день (після сніданку і вечері) 2
тижні. Фосфалюгель 8 г 3 рази в день після їжі, перед сном, Sol.
Thiamini chloridi 5% 1 ml в/м 1 раз в день , Sol. Pyridoxini
hedrochloridi 1% 1 ml в/м 1 раз в день, Sol. Acidi Ascorbinici 5% 1 ml
в/м 1 раз в день, метилурацил — по 0,25-0,5 г 3 рази в день 3-4 тиж.,
Алохол 1 дес. ложка 3 рази в день, Карсіл 1 драже 3 рази в день,
Спазмолітики (но-шпа 0,04 1 таблетка 2 рази день), Прокінетики церукал 1
таблетка в день

Динаміка: Лікування призвело до покращення стану дитини, зникли болі в
епігастрії, печія, нудота, головні болі. Об`єктивно: слизова язика
рожевого забарвлення, без нальоту; болючості в епігастрії немає.

Хвора в задовільному стані виписана додому 17.04.2003 р.

Прогноз для життя, здоров`я та працездатності благоприємний.

Рекомендовано після виписки з стаціонару ( при відсутності загострень )
диспансерний нагляд потрібно проводити протягом 3 років. Стіл N 1(на 4-6
місяців) — до настанняя стійкої ремісії, перехід на загальний стіл
повинен бути поступовим. Рекомендується заняття в спецгрупі на уроках
фізкультури, звільнення від виробничої практики.

Рекомендовано санаторно-курортне лікування у Трускавці, Моршині,
Миргород, Єсентукі, тривалістю 28 днів. Обов`язково своєчасно санувати
вогнища інфекції, так як саме вогнище в більшості випадків є причиною
розвитку запального процесу.

Використана література

Сміян І.С. Педіатрія: Цикл лекцій. – Тернопіль, 1999.

Смиян И.С. Комплексное лечение детей с хроническими заболеваниями печени
и желчных путей в условиях курорта. – М.: Медицина, 1973.

Факультетська педіатрія /За ред. Сміяна І.С., Майданника В.Г. –
Тернопіль-Київ, 1998.

Куратор_____________

Похожие записи