Історія хвороби: хронічний ларингіт, гіперпластична форма.

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО

Прізвище, ім’я, по-батьковіім’я, по-батькові: Пилипів Петро Михайлович
Дата і час поступлення:26.11.01р.

Вік::54 роки(1947 р.н.)

Постійне місце проживання:Тернопільська область Теребовлянський район
село Кривки

Місце роботи:Держплемзавод с.м.т. Микулинці

Діагноз при поступленні: ХРОНІЧНИЙ ЛАРИНГІТ. ГІПЕРПЛАСТИЧНА ФОРМА.

Діагноз заключний клінічний: ХРОНІЧНИЙ ЛАРИНГІТ. ГІПЕРПЛАСТИЧНА ФОРМА.

Скарги хворого

На сухість в горлі, охриплість голосу, частий кашель, швидку втому
голосу, незначне виділення харкотиння.

Анамнез даного захворювання

Вважає себе хворим протягом останіх двох років. Недноразово лікувався в
ТОККЛ з приводу ларінгіту в ЛОР- відділі . Дане захворювання пов’язує
з переохолодженням . На початку останнього загострення за лікарською
допомогою не звертався, в домашніх умовах приймав содові інгаляції ,
але позитивного ефекту вони не приносили. Внаслідок погіршіння стану
звернувся в ЛОР –відділ ТОККЛ , де і був госпіталізований 26.11.01.

Анамнез життя.

Народися та виховувався в сім(ї із задовільними соціально-побутовими
умовами. Одружений. Проживає в хороших матеріальних умовах. Харчування
збалансоване і повноціне. Шкідливих звичок немає. Перенесені хвороби: в
дитинстві кір, гострі респіраторні інфекції. Черепномозкову травму,
туберкульоз, венеричні та психічні хвороби, малярію та гепатит в себе
заперечує. Непереносимості ліків та харчових продуктів немає.
Гемотрансфузій в анамнезі не відмічає. У контакті з інфекційними хворими
протягом 3-х тижнів не був, розладів стільця не відмічає.

Об’єктивне обстеження

Загальний стан хворого задовільний.

Свідоміст ясна.

Положення активне.

Вираз обличччя звичайний.

Будова тіла нормостенічна

Ріст 177 см, вага 90 кг, температура тіла 36.8*С

Обстеження хворого по системах

Шкіра волога, еластична, тургор збережений Волося густе,еластичне.

Видимі слизові оболонки рожеві, вологі, без виразкувань, нальоту,
запальних явищ та зроговівань.

Лімфатичні вузли не пальпуються.Органи дихання:Дихання через ніс
вільне.Грудна клітка конічної форми. Обидві половини грудної клітки
приймають участь в акті дихання. Дихання ритмічне, ЧДР=20/хв, середньої
глибини. При порівняльній перкусії легень на симетричних ділянках
грудної клітки відмічається ясний легеневий звук.При аускультації легень
на всьому протязі відмічається везикулярне дихання .Серцево-судинна
системаПульс на променевих артеріях ритмічний, ЧСС=75/хв, помірного
напруження, доброго наповнення. АТ=120/80 мм рт. ст., та болючості по
ходу вен не відмічається. Пульсації вен шиї немає. Випинання в ділянці
серця відсутні. Серцевий поштовх не відмічається. Пульсації в ділянці
яремної ямки та епігастральній ділянці немає.

Границі відносної і абсолютної перкуторної тупості:

Межа Відносна Абсолютна

Права На 1 см зовні правого краю грудини По лівому краю грудини

Ліва По лівій серединно-ключичної лінії На 1 см досередини від межі
відносної тупості серця

Верхня На рівні Ш ребра зліва На IV ребрі зліва

Аускультативно діяльність серця ритмічна, тони звучні, розчеплення або
роздвоєння тонів немає; додаткові тони і шуми не вислуховуються; шум
тертя перикарду не вислуховується.

Шлунково-кишковий тракт Живіт симетричний, округлої форми. Видима
перистальтика не відмічається. Передня черевна стінка приймає участь в
акті дихання, при цьому не виникає болючості. Під час кашлю болі
відсутні. При поверхневій порівняльній пальпації живота стан тонусу
м’язів не порушений , живіт чутливий над лоном. Симптом подразнення
очеревини (Щоткіна-Блюмберга) негативний. Пупок в нормі. Розходження
прямих м’язів живота не відмічається, біла лінія не змінена.

При глибокій ковзній пальпації за Образцовим-Стражеско відмічається: в
лівій здухвинній ділянці сигмовидна кишка циліндричної форми, діаметром
близько 1,5 см, тугої консистенції, рухома, не болюча, урчання не
відмічається; сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у
вигляді циліндра з заокругленим дном діаметром близько 2 см., еластична,
не болюча, урчання не відмічається; червоподібний відросток не
пальпується; висхідна, поперечна та низхідна ободові кишки пальпуються у
вигляді циліндра розміром 1,5-2 см, рухомі, еластичні, не болючі,
урчання не відмічається. Перкуторно-аускультативно нижня межа шлунка
знаходиться на рівні пупка. Болючості та видимої перистальтики шлунка не
відмічається. Пілоричний відділ шлунка пальпується у вигляді тяжа. Край
печінки виступає за межі правої реберної дуги на 1см., м’якої
консистенції, округлої форми, не болючий. При перкусії за методом
Курлова розміри печінки: по середньоключичній лінії — 9 см, по передній
серединній лінії — 8 см, по лівій реберній дузі — 7 см. Жовчевий міхур
не пальпується. Підшлункова залоза не болюча. Селезінку не вдається
пропальпувати. Вільна рідина в черевній порожнині при перкусії не
виявляється. При перкусії печінки відмічається абсолютна тупість, при
перкусії напівмісяцевого простору Траубе відмічається тимпаніт.
Аускультативно відмічається послаблення перистальтики кишечника.

Сечо-статева система.Ліва нирка не пальпується,вдається пропальпувати
нижній край правої нирки який рухливий, поверхня гладка,неболюча. С-м
Пастернадського відємний з обох сторін. Пропальпувати сечовий міхур
невдалося. Живіт болючий над лоном. При огляді зовнішніх статевих
органів особливостей не найдено.

Нервова система. Зіниці реагують на світло звуженням, корнеальний
рефлекс позитивний. Ригідність м’язів потилиці не відмічається. Нюх,
смак, зір, слух збережені. Больова, тактильна та температурна чутливість
збережена. Дермографізм червоний.

Попередній діагноз

На основі скарг хворого на багаторазові позиви до сечовипускання (20
разів за добу), які закінчуються неболючим сечовипусканням.Тянучі болі в
правій здухвинній ділянці і над симфізом незначної інтенсивності.
Безсоння.

На основі анамнезу захворювання: Захворіла 2 роки назад. Захворювання
розпочалось гостро із почащення сечовипускання, ріжучої болі в кінці
сечовипускання, почервоніння вічка уретри і болючості його при пальпації
відмічалось потовщення уретри. Спостерігалась мутність сечі. Хвора
незверталась за лікарською допомогою. З метою лікування приймала хвойні
ванни. Поступово симтоми захворювання почали зникати: ріжуча біль в
кінці сечовипускання,почервоніння вічка уретри і болючість його при
пальпації , потовщення уретри мутність сечі. Залишалась біль над лобком
і почащене сечовипускання. Ці симптоми продовжувались протягом року із
причини яких хвора лікувалась в неврологічному відділені, після
проведенного лікування стан хворої не змінився . Продовжували турбувати
часті поклики до сечовипускання. При лабораторному дослідхені сечі в
неврологічному відділені виявлено лейкоцитурію.

Опис ренгенограми: на оглядові ренгенограмі органів черевної порожнини і
тазу відмічено дистопічне розміщення правої нирки

На основі даних лабораторного дослідження сечі за 13.11.01.:Білок
0.033;лейкоцитів 40-60 в п/з; еритроцитів5-10 в п/з

Можна запідозрити: Дистонія правої нирки.Хронічний цистопієлонефрит.

План обстеження

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Аналіз кала на яйця глистів.

4. Біохімічний аналіз крові (білок, білірубін, ШОЕ, сечовина, креатинін,
К , Nа , Cl , холістерин)

5. Реакція Вассермана.

6. ЕКГ.

7. УЗД органів сечовидільної системи.

8. Спірометрія

9. Посів сечі на флору

10.Цистоскопія

11.Цистографія.

12.Радіоізотопна ренографія

13. Консультація геніколога

14. Консультація проктолога

Лабораторні аналізи

Загальний аналіз крові:13.11.01р.

Еритроцити 4,5 Т/л

Hb 120 г/л

Колірний показник 0,89

Тромбоцити 190 Т/л

Лейкоцити 3/9 Г/л

ШОЕ 13 мм/год

Загальний аналіз сечі:13.11.01.р.

Кількість 100мл

Колір світло-жовтий

Прозорість прозора

Білок 0.033

Лейкоцити 40-60 в п/з

Еритроцити

5-10 в п/з

Проба по Нечипуренко:21.11.01.

Лейкоцити 6

2.25*10

Еритроцити 6

1*10

Біохімія крові:21.11.01.

Глюкоза 4.83 ммоль/л

Білірубін 19.5 мкмоль/л

Залишковий азот

Сечовина 5.43 ммлоь/л

Креатинін 0.118 ммоль/л

Холестерин 6,5 ммоль/л

Загальний білок 65 г/л

Калій 5.3 ммоль/л

Натрій 148 ммоль/л

Загальний аналіз сечі:21.11.01.р.

Кількість 50мл

Колір світло-жовтий

Прозорість прозора

Білок сліди

Лейкоцити Негусто на все поле зору

Еритроцити

5-10 в п/з

22.11.01.Ренограма лівої нирки правільного типу ТМ-3 ,Т1/2-10*.Ренограма
правої нирки ізостенуричного типу.

Коротка характеристика виявлених лабораторних змін:в загальному аналізі
сечі за 21.11.01(лейкоцити займають усе поле зору, еритроцитів 5-10 в
п/з).

Клінічний діагноз

На основі даних попереднього діагнозу і результатів лабораторних
досліджень 21.11.01В загальному аналізі сечі (лейкоцити займають усе
поле зору, еритроцитів 5-10 в п/з).

22.11.01.На радіоізотопній ренограмі правої нирки вона ізостенуричного
типу.

Можна поставити:Дистопія правої нирки.Хронічний цистопієлонефрит.

Диференційний діагноз

Диференційний діагноз проводиться з Неврогеним сечовим міхуром при
патологічних станах центральної нервової системи:

1)психічних порушеннях.

2)при травматичному пошкоджені спинного мозку.

Патологія нашої хворої виникла рік після травми , гостро(ріжучий біль в
кінці сечовипускання,почервоніння вічка сечовивідного каналу,почащення
кількості сечовипускання),що більш схоже на гострий цистит.Точніше диф.
Діагноз можна буде провести після провединого курсу антибіотико терапії.
Якщо лабораторні та інструментальні дослідження будуть засвідчувати, що
запального процесу немає, а почащені позиви до сечовипускання будуть
продовжуватись то це буде свідчити про неврогену патологію.

В хворої можна виключити патології із подібною клінікою (пухлина
сечового міхура,інородні тіла сечового міхура,каміння сечового
міхура,аномалії сечового міхура,дивертикули і грижі сечового
міхура,паразитарні захворювання)за допомогою проведеної цистоскопії і
ренгенографії місяць тому.

Заключний діагноз

на основі попереднього та диференціального діагнозу можна виставити
діагноз: Дистопія правої нирки.Хронічний цистопієлонефрит.

Етіологія і патогенез

За етіологією виділяють такі види циститу: інфекційний (специфічний і
неспецифічний), хімічний, термічний, токсичний, радіаційний, лікарський,
аліментарний, неврогенний, інволюційний, післяопераційний. Залежно від
перебігу захворювання розрізняють гострий і хронічний (латентний і
рецидивуючий) цистит, згідно з поширенням запального процесу -дифузний
(тотальний) і осередковий. Хронічний процес розподіляють на катаральний,
грануляційний, виразковий, паренхіматозний, поліпозний, кістозний,
інкрустуючий та некротичний.Запальний процес у стінці сечового міхура
виникає при поєднанні кількох несприятливих чинників. До умов виникнення
циститу слід віднести наявність патогенних мікроорганізмів та
дистрофічних, застійних гіпостатичних процесів у стінці сечового міхура.
Перебування бактерій у сечовому міхурі ще не є підставою для виникнення
типових ознак циститу. Крім інфекції, для його розвитку потрібне
порушення будови та функцій сечової системи. Основним із чинників, що
сприяють виникненню циститу, є порушення уродинаміки нижніх сечових
шляхів. При утрудненому спорожненні сечового міхура, підвищенні
внутрішньоміхурового тиску виникають умови, що провокують розлади
місцевого кровообігу чи порушення цілості стінок міхура. В свою чергу,
венозний застій чи ішемія стінок сечового міхура значно знижує
резистентність його до бактеріальної інвазії. Переважний розвиток
гострого циститу у жінок зумовлюється порушенням ритму сечовипускання
(нечастим сечовипусканням). Теоретично виникнення асептичного запалення
слизової оболонки сечового міхура можна пояснити травматизацією її при
різних внутрішньоміхурових маніпуляціях, венозному та лімфатичному
набряку, застої в сечостатевому венозному сплетенні, пошкодженні
хімічними, лікарськими засобами та ін. Проте порівняно частіше умови для
переходу асептичного запального процесу в інфекційний створюються
внаслідок проникнення інфекції гематогенним, висхідним чи низхідним
шляхом, постійного бактеріального забруднення сечівника і промежини.
Переохолодження, зниження реактивності організму внаслідок різних
захворювань, операцій на органах черевної порожнини й таза при наявності
патогенної мікрофлори призводять до розвитку циститу. Вторинний цистит
найчастіше виникає при патології сечовогб міхура, зокрема злоякісних
процесах, туберкульозі, ураженні передміхурової залози (простатит,
везикуліт), сечівника (звуження, уретрит), аденомі й раку передміхурової
залози, каменях і сторонніх тілах сечового міхура. Певну роль відіграють
і аденовіруси. Встановлено вірусну етіологію циститів, що
супроводжуються вираженою полакіурією, дизурією, гематурією. Ця форма
гематуричного циститу (з гематурією) буває у дітей і дорослих. Крім
того, цистит виникає як ускладнення порушення сечовипускання, вульвіту,
уретриту, пієлонефриту. В той же час він може спричинятися
інфравезикальною обструкцією, міхурово-сечовідним рефлюксом,
гідроуретером, недостатністю нирок.Хронічний цистит рідко розвивається
як самостійне захворювання. У більшості випадків він є ускладненням
аномалії сечового міхура чи сечівника (дивертикул, пухлина, конкремент,
склероз, аденома, рак передміхурової залози, стриктура сечівника та
ін.). Часто цистит спостерігається у осіб з опущенням і випадінням
стінок піхви, матки, із запальними процесами в матці та її придатках, а
також у хворих на цукровий діабет, хронічний коліт, гастроентерит,
субацидний гастрит, різні ураження спинного мозку з трофічними
розладами. Основна недуга, що зумовлює й підтримує запальний процес у
сечовому міхурі, впливає на клініку захворювання. Цим пояснюється
різноманітність клінічних і морфологічних проявів хронічного циститу.
Іноді хронічний цистит супроводжується стійким больовим синдромом
(больовий цистит). У деяких хворих основним симптомом є полакіурія.
Піурія різного ступеня вираженості відзначається завжди.
Інтерстиціальний цистит має такі ж прояви, як і звичайний хронічний.
Відрізняється він лише тривалою гематурією. У більшості хворих внаслідок
рубцево-склеротичних змін у стінці сечового міхура знижується його
місткість, а згодом формується малий сечовий міхур. При нераціональній
терапії, зниженій реактивності організму гострий і хронічний цистит може
ускладнитися висхідною інфекцією, внаслідок чого запальний процес
поширюється на ниркову миску і паренхіму нирки, спричинюючи запалення в
її стінці і прилеглій паренхімі. При такому ускладненні підвищується
температура тіла (субфебрильна чи фебрильна), виникають явища
інтоксикації, тупий біль у поперековій ділянці.

Лікування

У лікуванні хворих на хронічний цистит лікарські засоби не відіграють
певної ролі. Вони ефективні лише після ліквідації причин реінфекції,
відновлення уродинаміки. Для поліпшення регенерації стінки сечового
міхура в комплекс включають піримідинові основи, метилурацил. З метою
посилення кровообігу ураженої стінки і місцевого підведення
хіміопрепаратів широко використовують фізіотерапевтичні процедури (УВЧ,
СВІ, індуктотермія, іонофорез нітрофуранів, антисептиків, грязьові
аплікації на ділянку сечового міхура).

Для лікування дорослих і дітей старшого віку широко використовують
інстиляції в сечовий міхур розчину срібла нітрату у наростаючих
концентраціях (1 : 20 000, 1 : 10000, 1 : 5000, 1 : 1000) протягом 10—15
діб, олії шипшини, обліпихи, діоциду, рокалу. При стійкій лужній реакції
сечі ефективне санаторне-курортне лікування. При больовій формі циститу
ефективні пресакральна і надлобкова новокаїнові блокади (ін’єкції 80—100
мл 0,5 % розчину новокаїну) .

Комплексна терапія з санацією екстраміхурових гнійних осередків,
нормалізацією спорожнення сечового міхура при неускладненому хронічному
циститі дає задовільні результати. При ускладненні хронічного циститу
міхурово-сечовідним рефлюксом, склерозом шийки сечового міхура,
звуженням дистальної частини сечівника після консервативної терапії слід
вирішувати питання про доцільність хірургічного втручання.

Профілактика циститу полягає в усуненні патогенетичних чинників розвитку
циститу. Це нормалізація діяльності органів травлення, гігієна зовнішніх
статевих органів, своєчасне спорожнення сечового міхура.

Лікування даного хворого

Режим ліжковий.

Дієта №5.

Sol. Nacl 0.9% -400.0

Sol. Glucosi 5%-400.0

Метроніл 100.0*2р/д в/в.

Цефтріаксон 1.0*2р в/м.

4.Уроантисептики

5.Фіз. процедури

Щоденник

26.11.2001

Стан хворї задовільний.Хвора прдовжує скаржитись на почащений сечопуск.
Сон нормальний (завдяки снодійним). Апетит нормальний. Температура
36,6о, пульс 80/хв, АТ 110/75 мм рт. ст.

Границі серця незбільшені. При аускультації діяльність серця ритмічна,
тони ясні. Розчеплення або роздвоєння тонів немає; додаткові тони і шуми
не вислуховуються.

Дихання ритмічне, середньої глибини. Голосове тремтіння симетричне. При
перкусії легень відмічається ясний легеневий звук. При порівняльній
аускультації — дихання везикулярне.

Живіт симетричний, округлої форми,. Передня черевна стінка приймає
участь в акті дихання, при цьому не виникає болючості. При поверхневій
пальпації живота стан тонусу м’язів не порушений, резистентність
відсутня, чутливий над лоном. Симптом подразнення очеревини
(Щоткіна-Блюмберга) негативний. Край печінки виступає за межі правої
реберної дуги на 1см., м’якої консистенції, округлої форми, не болючий.
Режим ліжковий. Дієта №5.

Sol. Nacl 0.9% -400.0

Sol. Glucosi 5%-400.0

Метроніл 100.0*2р/д в/в.

Цефтріаксон 1.0*2р в/м.

Уроантисептики

Фіз. процедури

Епікриз

Авдєєва Олена Василівна , 59р. Поступила 20.11.01. із скаргами на
почащений сечопуск, біль в ділянці промежини. Вважає себе хворою
протягом 2-ох років . Захворювання розпочалося гостро із симптомів
гострого циститу, які поступово зникали і залишилась тільки
полакурія.Лікувалась самостійно (фіз. Процедури) та в неврологічному
відділі. Результатів від проведеного лікування не було.Хвора стривожина,
переживає за своє здоров*я .Сон неспокійний, щоб заснути приймає
седуксен по призначеню невропатолога. Вдається попальпувати нижній край
правої нирки. Живіт при пальпації болючий над сечовим міхуром.

22.11.01.Ренограма лівої нирки правільного типу ТМ-3 ,Т1/2-10*.Ренограма
правої нирки ізостенуричного типу.

Коротка характеристика виявлених лабораторних змін:в загальному аналізі
сечі за 21.11.01(лейкоцити займають усе поле зору, еритроцитів 5-10 в
п/з).

При ренгенологічному досліджені виявлено дистопічне розміщення правої
нирки.

Клінічний діагноз: Дистопія правої нирки.Хронічний цистопієлонефрит.

Хворій проводилось лікування метронілом і цефтріаксоном.

Рекомендується: продовжувати курс антибактеріальної терапії.

Прогноз: сприятливий.

Список використаної літератури.

Урологія: Підручник / Під ред. Н.А. Лопаткина. -в- М.: Медицина, 1982.

3. СD. Урологія.

4. М. Д. Машковский «Лекарственные средства».- М.: Медицина 1998.

5. С. Н. Вадзюк «Основи функціональної діагностки».- Тернопіль 1988.

Підпис куратора:__

Похожие записи