Історія хвороби: хронічний холецистохолангіт

І. Загальні відомості про хвору дитину (praefatio).

Прізвище, ім’я, по-батькові:.

Вік дитини 14 років.

Дата і місце народження. 05 .02.1986р м.Тернопіль.

Дані про батьків. Мати: -38 р.; безробітня.Батько: -45р.;інженер
Комбайновий завод.

Дитячий заклад, що відвівує дитина. Школа-11 ; 8 -Б клас.

Під наглядом якого лікувального закладу перебувала дитина міська дитяча
поліклініка -2

Дата поступлення в клініку. 05.04.2000.

ІІ. Скарги хворого (mоlestia aegrotti) на день курації.

Дитина скаржиться на збільшення розмірів шиї спереду в правий і влівий
бік ,на відчцуття незручності в області шиї, серцебиття в спокої,яке
посилюється при фізичному навантаженні,на підвищену пітливість,швидку
втомлюваність,дратівливість,тремтіння кінцівок , яке посилюється при
фізичному навантажені ,м’язеву слабість,неспокійний сон з
перервами,підвищений апетит,похудання.

ІІІ. Анамнез захворювання (anamnesis morbi).

Зі слів хворої і даних консультативної карти вважає себе хворою протягом
останніх 3 роки.Неодноразово проходила стаціонарне лікування у
відділенні ендокринології з приводу дифузного токсичного зобу .Лікування
включало мерказоліл по 1 таб. щоденно.Після закінчення останього курсу
лікування стан погіршився ,у зв’язку з неефективністю консервативного
лікування рекомендовано оперативне втручання .В1998р. в
науково-дослідному інституті м.Львова проведено під загальним
знеболенням субтотальну резекцію щитовидної залози ..За 1 місяць до
теперішнього поступлення в стаціонар дівчинка зазнала психологічного
стресу ,після чого зразу з’явилося серцебиття в спокої ,яке посилюється
при фізичному навантаженні, тремтіння кінцівок ,підвищена пітливість,
пізніше з’явилась дратівливість, плаксивість ,підвищевся апетит .За
останні 3 тиждні дівчинка схудла ,помітила ,що розміри шиї збільшилися
спереду в правий і лівий бік ,з’явилося відчуття незручностьі в області
шиї,м’язева слабість.Сон став неспокійний, з перервами. Самолікування не
проводилось.Мати дівчинки звернулась до дільничого лікаря-педіатра,яким
була направлена на стаціонарне лікування в Тернопільську обласну дитячу
лікарню,куди поступила 05.04.2000р.Подібних захворювань у членів сім’ї
та оточуючих не було.

ІV. Анамнез життя (anamnesis vitae).

Перша дитина в сім’ї , від першої доношеної вагітності .Матері на час
вагітності було 24 роки.Вагітністьпротікала без ускладнень.Перенесенні
інфекційні захворювання,вживання медикаментів під час вагітності
заперечує .Умови праці та побуту вагітної були задовільними .Шкідливі
звички відсутні.Вагітна дотримувалася режиму ,вживала раціональне
харчування.Знаходилась на ипостійному спостереженні в діночій
консультації з 11тижднів.Дородові патронажі проводились .

Пологи перші,термінові в 39-40 тижднів агітності,які закінчились
народженням доношеноїдівчинки, без ознак асфіксії,оцінкою 8 балів за
шкалою Апгар на 1 і 5 хвилині ,вагою 3200грами,довжиною 52см
супроводжувалися самостійним відшаруванням плаценти,крововтрата в
пологах 150 мл.Сімейний і генетичний анамнез достовірно не відомий. З
1999 року хлопчик живе і навчається у коропецькій школі-інтернаті.

Алергічні захворювання та контакт з інфекційними хворими дитина
заперечує..

Рік тому перехворів на хронічний тонзиліт.

V. Суб’єктивне обстеження (status praesens subjectivus).

Шкіра і слизові оболонки.Відмічається наявність «судинних зірочок»;
сіро-жовтий наліт біля кореня язика, блідість носогубного трикутника.

Лімфатична система. Скарг стосовно лімфатичної системи не пред’являє.

Кістково-суглобова система.Болей в кістках і суглобах не відчуває,
скутості та обмеження рухів в суглобах немає.

М’язова система. На болючість, слабкість м’язів не скаржиться.

Серцево-судинна система. Болей в ділянці серця, за грудиною, серцебиття
,задишки, запаморочень дитина не відчувала..

Дихальна система. Кашлю, задишки, ядухи, болей в грудній клітці, змін
голосу, неприємного запаху з рота не мав.

Травна система.Протягом шести місяців відмічає в себе різке зниження
апетиту,гіркий присмак у роті, нудоту, болі в ділянці правого
підребер`я, особливо після фізичного навантаження; болі колючого
характеру, приступоподібні, тривалістю 0,5-1год., інтенсивні,
супроводжуються підвищенням температури, проходять після тривалого
відпочинку та вживання ліків.

Сечовидільна система. Набряків, болючості і змін частоти сечопуску не
помічав. Про нічне нетримання сечі не повідомив.

Ендокринна система. Підвищеної дратівливості, збудливості, пітливості
дитина не спостерігала. Сон спокійний, утруднення при ковтанні, диханні
немає. Відставання у фізичному розвитку не відмічається. .

Нервова система. Сон нормальний. Головні болі спорадичні. Парезів,
паралічів, м’язової слабкості, судом, порушеннь координації не було.
Пам’ять в нормі. Мова без порушень. На погані зір, слух, нюх, смак,
чутливість не скаржиться.

VI. Об’єктивний стан хворого (status praesens objectivus).

Загальний огляд.

Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку
активне. Поведінка адекватна.

Фізичний розвиток відповідає віку. Пропорціна тілободова.

Оцінка антропометричних даних.

Показник У хворого Норма Відхилення (абс.) Відхилення в %

Маса

Зріст

Обвід голови

Обвід грудей

Індекс вгодованості

Індекс пропорційності

Індекс фізичного розвитку

Індекс Ерісмана 52

160

57

76

96.1%

50

166

56

78

1-3см

Шкіра і слизові оболонки.

Шкіра бліда, висипки, інших утворів шкіри не виявлено, є наявність
«судинних зірочок» на обличчі, блідість носогубного трикутника. Поверхня
шкіри м’яка, еластичність збережена, вологість нормальна. Больова,
температурна, тактильна чутливість шкіри збережена.Феномен «джгута»
від`ємний ,що вказує на міцність стінки капілярів.Волосся еластичне,
ріст якого звичайний. Ламкості, плям, змін форми і кольору нігтів не
виявлено. Слизова рота рожева , язик вологий, біля корення язика
спостерігається наліт сіро – жовтого кольору.. Склери субіктеричні.

Підшкірна клітковина.

Товщина шкірної (разом із підшкірною) складки на рівні кутів лопаток,
пупка, стегнах близько 1,5 см., на рівні сосків, на плечах-1 см.
Підшкірна клітковина розподілена рівномірно. Набряків, пастозності,
ущільнень не виявлено. Тургор м’яких тканин нормальний.

Лімфатична система.

Лімфовузли не збільшені, шкіра над ними не змінена. Набряків,
нориць,некрозу, абсцедування, рубців над ними не виявлено. При пальпації
лімфовузли м’які, еластичні, рухомі, нечутливі, округлої та овальної
форми. Сполучень їх між собою, навколишніми тканинами, підшкірною
основою не виявлено.Мигдалики не змінені.

М’язова система.

М`язи симетричні, хорошого ступеня розвитку. Нормотонус. Довільні рухи
у повному об’ємі. Сила м’язів достатня. Пошкодження м`язів, болючості
при пальпації,наявності затвердінь не спостерігається.

Кістково-суглобова система.

Форма голови мезоцефалічна. Обвід голови – 57см. . Розм’якшень кісток
черепа немає.

Зубна формула * 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 П 7 * — карієс

7 П 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 П —
пломба

Форма грудної клітки циліндрична. Дефомації грудної клітки немає.
Епігастральний кут 70 .Хребет нормальний. Форма спини нормальна.
Кінцівки пропорційні. Болючості при пальпації кісток не
відмічалося..Суглоби не деформовані, змін навколишніх тканин немає.
Амплітуда пасивних і активних рухів у повному обсязі.

Серцево-судинна система.

Сецевого горба немає. Пульсації сонних артерії не видно. Пульсації
печінки не виявлено. Розширення поверхневих вен в ділянці серця немає.
Верхівковий поштовх виявляється у V міжребер’ї на 0,5см усередину від
лівої середнинно-ключичної лінії, низький, позитивний, помірно
резистентний. Систолічного тремтіння немає.

Пульс на променевих артеріях синхронний, 80 уд/хв, ритмічний, добрго
наповнення. Артеріальний тиск на плечовій артерії 120/60мм рт. ст.

Межі абсолютної та відносної серцевої тупості у хлопчика та в нормі.

У хворого Норма

відносна серцева тупость

Справа на 0,5 см. назовні від правої парастернальної лінії на 0,5 см.
назовні від правої парастернальної лінії

Зліва по лівій середньоключичній лінії по лівій середньоключичній лінії

Зверху по ІІІ ребру по ІІІ ребру

Абсолютна серцева тупість

Справа по правій парастернальній лінії по правій парастернальній лінії

Зліва на 1 см досередини від правої середньоключичної лінії на 0,5 см
досередини від правої середньоключичної лінії

Зверху по ІІІ міжребер’ю по ІІІ міжребер’ю

Тони серця звучні.І тон найкраще вислуховується над верхівкою серця:
довгий, гучний, гудячий, низький.ІІ тон найкраще вислуховується в ІІ
міжребер`ї, зліва від грудини (в місці проекції клапана легеневої
артерії):короткий, м`який, ляскаючий, високий.Роздвоєння І-го і ІІ-го
тонів не вислуховується.ЧСС/хв=75. Шуми не вислуховуються.

Дихальна система.

Форма грудної клітки циліндрична, симетрична, обидві половини беруть
участь в акті дихання. Дихання ритмічне, 20 дихальних рухів на хвилину.
Втяжінь міжреберних проміжків і у місці прикріплення діафрагми під час
дихання немає. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає.
Болючість при надавлюванні в ділянці гайморових і лобних пазух відсутня.
Голосове тремтіння симетричне з обох сторін. Півобвід грудної клітки
дорівнює 38см. Шуму тертя плеври не відчувається. Грудна клітка ригідна.

При порівняльній перкусії вислуховується ясний легеневий звук, однакової
гучності, рівномірний з обох сторін.

Топографічна перкусія: межі легень відповідають нормі.

Лінії Зліва Справа

Середньоключична VI ребро На висоті IV ребра границя відходить від
грудини і спускається вниз

Середня аксілярна VIII ребро IX ребро

Лопаткова IX-X ребро X ребро

Паравертебральна На рівні остистого відростку XI грудного хребця

Рухомість нижнього краю легень збережена. Висота стояння верхівок: 3см
над серединою ключиці спереду і на рівні остистого відростка C VII
ззаду. Ширина полів Кренінга 3,5см.

Аускультація: дихання в обох легенях везикулярне; хрипів, крепітації і
шуму терття плеври не вислуховується.

Травна система.

Слизові ротової порожнини рожеві, вологі, наявний наліт біля кореня
язика сіро-жовтого кольору . Зуби постійні, сановані. Запаху з ротової
порожнини немає.

Жівіт плоский, симетричний, без випинаннь, бере помірну участь в акті
дихання. Видимої перестальтики немає. Обвід живота -80см.

Огляд ануса: зяяння, випадінь слизової оболонки, тріщин, папул,
варикозно розширених вен не виявлено.

Пальпація: при поверхневій пальпації живіт м’який, невелика напруга
м’язів в правому піребер’ї, біль в точці Кера. Пухлиноподібних утворень,
грижі, розходжень м’яів передньої черевної стінки немає. Симптом
Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока методична ковзна пальпація за Образцовим-Стражеско:

Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 1см, не болюча, м’яка,
мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здухвинній
ділянці.

Сліпа кишка пальпується в правій здохвинній ділянці, не болюча, округлої
форми, товщиною 2 см, м’яка.

Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій
латеральній ділянці.

Попериково-ободова – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в епігастральній
ділянці.

Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій
латеральній ділянці.

Шлунок пропальпувати не вдалось. Наявності інфільтратів та пухлин не
виявлено.

Пальпація печінки: печінка збільшена, виступає з-під ребрового краю на
2см, край її заокруглений, гострий, м’який, гладкий, злегка болючий.
Симптом Ортнера, Кера, Мерфі, Френікус-симптом, Боаса —позитивні.
Розміри печінки по Курлову 11, 9, 8 см.

Селезінку і підшлункову залозу пропальпувати не вдалось.

Перкусія живота дає тимпаніт різних відтінків. Вільної рідини в черевній
порожнині не виявлено.

Аускультація: перистальтика задовільна.

Сечовидільна система.

Набряків кінцівок, обличчя, внизу живота не виявляється. Слідів розчухів
та крововиливів на шкірі немає. Запах аміаку з рота відсутній.
Пропальпувати нирки не вдалось.

Перкусія ділянки нирок: симптом Пастернацького негативний справа і
зліва. Сечовий міхур не болючий.

Огляд зовнішніх статевих органів: ступінь розвидку відповідає віку.
Слизова біля входу в уретру незмінена. Яєчка опущенні в калитку.

Ендокринна система.

Вираз обличчя, поведінка, статевий розвиток адекватні. Щитовидна залоза
0 ступеня, м’якої консистенції, вільно рухаєтьсі при ковтанні, не болюча
при пальпації.

Нервова система.

Свідомість ясна. Розвиток розимової діяльності відповідає віку. Інтелект
нормальний. Успіхи в школі задовільні. Емоційна настроєність позитивна.
Спілкується вільно. Вираз обличяя і міміка адекватні. Моторні функції,
координація збережені.

Усі види чутливості збережені, зон гіперчутливості не виявлено.
Болючості при натискуванні на переферичні нерви немає.

Розмір зіниць, реакція їх на світло адекватна і співдружна. Рогівковий,
конюктивальний рефлекси збережені. Шкірно-черевні, сухожилкові – теж.
М’язи потилиці ригідні. Симптом Керніга негативний.

Дермографізм білий(з’являєтьсяне 10 сек.), через 30сек. перходить у
червоний, шириною 0,5 см., що не виступає над поверхнею шкіри.

Парезів, паралічів, гіпотонії, гіперкінезів немає.

Попередній синдромальний діагноз.

Враховуючи скарги на тупий біль в правому
підребер’ї, особливо після фізичного навантаження, чи вживання жирних і
жарених страв, або емоційного перенапруження; болі супроводжуються
втратою апетиту, нудотою, відчуттям постійної гіркоти в роті, або
“гірких” відрижок, здуттям живота, закрепами, або проносами, іноді
підвищенням температури,головні болі, швидка втомлюваність.

Анамнез хвороби: вважає себе хворим 6 місяців, періодично виникає
загострення хвороби, що проявляється вищезгаданими симптомами.

Анамнез життя: відомо, що пів року тому хворів на хронічний тонзиліт,
відзначаються значні порушення в режимі харчування. З 1999 р. живе та
навчається у коропецькій школі-інтернаті.

Дані об’єктивного обстеження: сіро – жовтий наліт біля корення язика,
судинні «зірочки» на обличчі, блідість носогубного трикутника, невелику
напругу м`язів у правому підребер`ї, болючість у точці Кера,печінка
виступає з-під реберної дуги на 4 см., при пальпації злегка болюча, край
її гострий, гладкий; перкутоно збільшення розмірів печінки по Курлову,
позитивні симптоми Кера , Ортнера, Мерфі, правосторонній
френікус-симптом,Боаса.

Можна виділити наступні синдроми: ендогенної інтоксикації (нездужання,
біль голови, об`єктивно – блідість носогубного трикутника, судинні
“зірочки” на обличчі);

диспепсичного (втрата апетиту, нудота, здуття живота, гіркий присмак у
роті, закрепи); больового ( болі в правому підребер`ї, особливо після
фізичного навантаження). Можна припустити , що у дитини є ураження
жовчного міхура і жовчновивідних шляхів, можна запідозрити хронічний
холецистохолангіт, фазу загостреня.

План обстеження хворого.

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

Пероральна та внутрішньовенна холеграфія.

Сонографія.

Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

Аналіз сечі на діастазу.

Біохімічний аналіз крові (білірубін, амілаза, печінкові проби).

Коагулограма.

Дуоденальне зондування.

Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС).

Комп`ютерна томографія.

Аналіз калу на яйця глистів.

. Загальний аналіз крові:

Показник Значення Норма

Hb 130 г/л 120-150г/л

Еритроцити 3,8 Т/л 3,7-4,7 Т/л

Колірний показник 0,87 0,85-1,10

ШОЕ 17 мм/год 2-10мм/год

Лейкоцити 10 Г/л 4-9Г/л

паличкоядерні 7 1-6

сегментоядерні 66 47-72

лімфоцити 22 19-37

моноцити 5 3-11

2.Загальний аналіз сечі:

Показник Значення Норма

Кількість 100 мл 100мл

Колір солом’яно-жовтий світло-жовтий

Прозорість прозора прозора

Білок немає немає

Осад немає немає

Лейкоцити поодинокі в полі зору поодиникі в полі зору

Епітелій 1-3 в полі зору плоский, 1-3 в п. зору

Кристали сечової к-ти немає немає

3. Аналіз калу на яйця гельмінтів: яйця гельмінтів не знайдено.

Біохімічний аналіз крові:

Показники Значення Норма

Глюкоза 3,5 3,3-5,5ммоль/л

Білірубін загальний 23,06 1,7-20,5 мкмоль/л

Сечовина 3,9 3,23-6,46ммоль/л

Білок загальний 67,2 г/л 65-85 г/л

Альфа-глобуліни 10,5 3,5-9,5г/л

Бета-глобуліни 9,8 4,0-9,2г/л

Холестерин 6,55 3,74-6,50ммоль/л

Бета-ліпопротеїди 7,8 3-6г/л

Алат 0,68 0,68-0,1ммоль/годхв

Асат 0,48 0,45-0,1 ммоль/годхв

Лужна фосфатаза 135 60-120Од/л

УЗД:

Печінка збільшена, жовчевий міхур деформований в середній третині,
стінки потовщені до 5мм (норма – до 3мм), збільшення розмірів жовчного
міхура, наявність затінків від стінок жовчного

міхура.

.

Коагулограма

Протротромбінова активність 94,1% 80-100%

Тромботест IV

Фібриноген 4,2 2-4 г/л

Рекальцифікація 90” 60”-120”

Дуоденальне зондування.

Виявлення запальних елементів у міхуровій і печінковій порціях жовчі (
слизу, лейкоцитів, клітинного епітелію жовчевивідних шляхів, кристалів
білірубіну і холестерину), зміною в кислий бік pH і підвищення в`язкості
жовчі, зменшення кількості жовчних кислот у порціях “В” і “С”
дуоденального вмісту.

ЗАКЛЮЧНИЙ КЛІНІЧНИЙ СИНДРОМАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ.

Враховуючи обгрунтоване в попередньому діагнозі, а також дані
лабораторного обстеження: збільшення ШОЕ, лейкоцитоз з незначним зсувом
вліво, диспротеїнемія з збільшенням рівня глобулінів (альфа- і
бета-глобулінів), виявлення запальних елементів у міхуровій і печінковій
порціях жовчі ( слизу, лейкоцитів, клітинного епітелію жовчевивідних
шляхів, кристалів білірубіну і холестерину), зміною в кислий бік pH і
підвищення в`язкості жовчі, зменшення кількості жовчних кислот у порціях
“В” і “С” дуоденального вмісту, при ультразвуковому скануванні печінка
збільшена, жовчевий міхур деформований в середній третині, стінки
потовщені до 5мм (норма – до 3мм), збільшення розмірів жовчного міхура,
наявність затінків від стінок жовчного міхура.Можна виділити наступні
синдроми даного захворювання: синдром ендогенної інтоксикації,
диспепсичний, больовий; синдром холестаза (збільшення рівня холестерину,
бета-ліпопротеїну, збільшення активності лужної фосфатази,
лейцинамінопептидази), а також ураження жовчного міхура, що
підтверджують дані лабораторних методів дослідження , та картина,
отримана під час ультразвукового сканування Ці дані дають підставу
діагностувати хронічний холецистохолангіт, фазу загострення.

ЩОДЕННИК

Дата Стан хворого Призначення

23.03.00р. ЧСС – 98 в хв. ЧД – 22 в хв. АТпр – 105/60мм.рт.ст.

АТлів – 110/60мм.рт.ст. Скарги хворого на тупі болі в правому
підребер`ї, особливо після фізичного перенаванта-

ження, нудоту, втрату апетиту, відчуття гіркоти в роті, головний біль.

Загальний стан середньої тяжкості, шкірні покриви бліді, чисті, блідість
носогубного трикутника, наявність судинних “зірочок”. Еластичність шкіри
і тургор тканин збережені.Слизові ротової порожнини і кон`юнктив очей
блідо-рожеві, чисті. Біля кореня язика наявність сіро-жовтого нальоту.
Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. В легенях везикулярне
дихання. Живіт при пальпації болючий, особливо в точці Кера,
відчувається напруга м`язів в ділянці правого підребер`я. Печінка при
пальпації болюча. Позитивні симптоми Ортнера, Кера. Мерфі.Нирки не
пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск
5-6 разів на добу, вільний, не болючий. Добовий діурез складає 400мл.
Нетримання сечі не спостерігається. Враховуючи стійкість в динаміці
спостереження за хворим інтоксикаційного, диспепсичного, а також
больового синдромів, а також наявність ознак запального процесу
жовчевого міхура та жовчевивідних шляхів можна вважати за доцільне
призначення жовчогонних засобів, лікувальне харчування, купування
больового синдрому в період загострення, лікувальне зондове або “сліпе”
дуоденальне зондування, фізіотерапевтичне лікування, нормалізація
функцій вегетативної нервової системи, антибактеріальні засоби в період
загострення. Контрольний аналіз сечі на діастазу, біохімічний аналіз
крові, дуоденальне зондування.

Ліжковий режим. Хімічно і механічно щадна дієта № 5 з проміжками між її
прийомами – не менше 4год. Дуоденальні тюбажі ( з використанням сорбіту,
ксиліту, яблучного соку, чорна редька з медом, розбавлена в гарячій
мінеральній воді ).

Антибактеріальна терапія, спазмолітики

28.03.00р.

ЧСС – 98 в хв. ЧД – 20 в хв. АТпр – 105/60мм.рт.ст.

АТлів – 110/60мм.рт.ст.

Скарги хворого на незначні тупі болі в правому підребер`ї, нудоту,
головний біль.

Загальний стан середньої тяжкості, шкірні покриви бліді, чисті,
наявність судинних “зірочок”. Еластичність шкіри і тургор тканин
збережені.Слизові ротової порожнини і кон`юнктив очей блідо-рожеві,
чисті.. Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. В легенях
везикулярне дихання. При пальпації живота відмічається слабка болючість,
відчувається напруга м`язів в ділянці правого підребер`я.Болючості
печінки не спостерігається. Позитивні симптоми Ортнера, Кера,
Мерфі.Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох
сторін. Сечопуск 5-6 разів на добу, вільний, не болючий. Добовий діурез
складає 400мл. Нетримання сечі не спостерігається. Враховуючи стійкість
в динаміці спостереження за хворим інтоксикаційного, диспепсичного, а
також больового синдромів, а також наявність ознак запального процесу
жовчевого міхура та жовчевивідних шляхів доцільним є призначення
жовчогонних засобів, дуоденальних тюбажів, лікувальне харчування.

Контрольний аналіз сечі на діастазу, біохімічний аналіз крові,
дуоденальне зондування.

Ліжковий режим. Хімічно і механічно щадна дієта № 5 з проміжками між її
прийомами – не менше 4год. Дуоденальні тюбажі ( з використанням сорбіту,
ксиліту, яблучного соку, чорна редька з медом, розбавлена в гарячій
мінеральній воді ).

Жовчогонні препарати.

Дата Стан хворого Призначення

6.04.00р.

ЧСС – 98 в хв. ЧД – 20 в хв. АТпр – 105/60мм.рт.ст.

АТлів – 110/60мм.рт.ст.

На час обстеження хвора дитина скарг не пред`являла.

Загальний стан задовільний, шкірні покриви бліді, чисті, Еластичність
шкіри і тургор тканин збережені.Слизові ротової порожнини і кон`юнктив
очей блідо-рожеві, чисті.. Діяльність серця ритмічна, тони чисті,
звучні. В легенях везикулярне дихання. При пальпації живіт м`який, не
болючий. Болючості печінки не спостерігається. Симптоми Ортнера, Кера,
Мерфі негативні.Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний
з обох сторін. Сечопуск 5-6 разів на добу, вільний, не болючий. Добовий
діурез складає 400мл. Нетримання сечі не спостерігається. Доцільним є
призначення дуоденальних тюбажів, лікувальне харчування.

.

Ліжковий режим не постійний, дозволяються ігри без елементів змагання,
помірна праця. Харчування наближене до звичайного. Дуоденальні тюбажі (
з використанням сорбіту, ксиліту, яблучного соку, чорна редька з медом,
розбавлена в гарячій мінеральній воді ).

ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ.

Загальні принципи лікування хронічного холецистохолангіту включають в
себе:

лікувальний режим;

лікувальне харчування;

купування больового синдрому в період загострення;

раціональне застосування жовчогонних засобів;

лікувальне зондове або «сліпе» дуоденальне зондування;

антибактеріальні засоби в період загострення;

нормалізація функцій вегетативної нервової системи;

вітамінотерапія;

фізіотерапевтичне лікування;

лікування мінеральними водами;

санаторно-курортне лікування.

Руховий режим (ліжковий) різко обмежується при загостренні запального
процесу на 3-5-7 днів. Надалі протягом 2-4 тижнів дозволяються ігри без
елементів змагання, помірна праця і навіть туризм до 3-5 км у період
стійкої ремісії.

Лікувальне харчування повинно включати всі необхідні інградієнти для
нормального розвитку дитини. У період загострення їжа повинна бути
хімічно і механічно щадною, а проміжки між її прийомами – не менше 4
год. Оскільки протягом останніх років чітко проявляється алергологічний
компонент у запальних процесах гепато-біліарної системи, тому на
тривалий період ( не менше року ) з раціону виключаються не тільки
прянощі, копченості, консерви,смажене, але й цитрусові, кава, шоколад.
У період ремісії лікувальне харчування необхідно наблизити до
звичайного. Дозволяється тушковане м`ясо, картопля, легко підсмажені
котлети, 1 раз на тиждень солоний огірок, помідор, важливо вводити в
щоденний раціон свіжі овочі і фрукти.Обов`язковою складовою частиною
повинна бути вітамінотерапія(в гострому періоді – віт. А, С, В,РР, а в
подальшому – курси вітамінів В6, В12, Е).

Етіопатогенетична терапія:

Припускаю , що розвитку запального процесу в жовчному міхурі і
жовчновивідних шляхах сприяли мікроорганізми, які проникають з
інфекційних вогнищ в біліарну систему гематогенно, лімфогенно чи
ентерально . З анамнезу життя відомо, що хлопчик хворів на хронічний
тонзиліт, що без сумніву є важливим фактором у розвитку цієї
патології.Отже, є необхідність призначити антибіотики широкого спектру
дії ( курс – 7-10 днів).

Симптоматична терапія:

-больовий синдром — спазмолітики, помірне тепло на область правого
підребер`я у вигляді негарячих грілок, зігріваючих компресів.

-диспепсичний синдром :

Найбільш ефективним і нешкідливим терапевтичним заходом вважаються
дуоденальні тюбажі. Методика його така:Вранці натще дитина приймає певну
кількість речовини(сорбіт, ксиліт), розчиненої в 50-200мл гарячої
(40-45С) маломінеральної води, лягає на правий бік з гарячою грілкою на
ділянці печінки на 30-90 хв, після чоголегкі вправи і сніданок. Такі
процедури слід робити в умовах лікарні 2-3 тижні через день, а тоді
продовжувати вдома 1 раз на тиждень. Із жовчогінних можна
використовувати настої і відвари лікарських трав ( безсмертник, плоди
шипшини),холосас, жовчовмісні препарати( холензим, аллохол).

В тих випадках, коли виражені прояви астено- невротичного синдрому
рекомендуються “малі” транквілізатори(еленіум, тазепам), або рослинні
седативні засоби – настійка валеріанни або собачої кропиви.

Після стихання гострих явищ можна рекомендувати різноманітні
фізіотерапевтичні засоби – теплові процедури на ділянку правого
підребер`я, індуктотермію, УВЧ-терапію, електрофорез з 5% р-ном
новокаїну або 10%р-ном сульфату магнію, голкорефлексотерапію.

Можна використовувати лікувальну фізкультуру для покращення відтоку
жовчі, але недопустимі фізичні перенавантаження, дуже різкі
рухи, тряска, піднімання важкого.

В фазі ремісії необхідно пити мінеральні води, крім того не раніше чим
через 2-4 місяці після стихання загострення рекомендоване
санаторно-курортне лікування. Для лікування рекомендовані
курорти:Арзоні, Боржомі, Гарячий ключ,Джермук, Єсентукі,
Желєзноводськ,Трускавець, Усть Качка …Тривалість курортного лікування –
28 днів.

ЕПІКРИЗ.

Грижак Михайло, 15 років, навчається в 10 класі Коропецького інтернату,
поступив в дитячу обласну лікарню м.Тернополя 17.03.2000р. з скаргами на
сильні болі в правому підребер`ї, особливо після фізичного навантаження,
нудоту, гіркий присмак у роті, здуття живота, часті головні болі, швидку
втомлюваність; об`єктивно відзначались судинні “зірочки” на обличчі,
блідість носогубного трикутника, сіро-жовтий наліт біля кореня язика,
невелика напруга м`язів у правому підребер`ї, болючість в точці Кера,
позитивні симптоми Кера, Мерфі,Ортнера, френікус-симптом. Зважаючи на
дані лабораторних та інструментальних методів дослідження (збільшення
ШОЕ, холестерину, бета-ліпопротеїну, зміна в кислий бік рН і збільшення
в`язкості жовчі, зменшення кількості жовчних кислот у порціях “В” і “С”
дуоденального вмісту; УЗД:збільшення печінки, жовчного міхура, стінки
якого потовщені до 5мм, жовчний міхур деформований в середній третині),
а також даних суб`єктивного та об`єктивного обстеження були виділенні
наступні синдроми: ендогенної інтоксикації, диспепсичний, больовий,
синдром холестаза. Ці синдроми характерні для захворювання хронічний
холецистит ,фаза загострення. Хворій дитині було призначено лікування:
ліжковий режим, дієта № 5 , дуоденальні тюбажі, жовчогонні засоби,
спазмолітики під час приступів болю, антибіотикотерапія в період
загострення. Після певного покращення був дозволений не постійний
ліжковий режим, дієта наближена до звичайної, жовчогонні засоби та
дуоденальні тюбажі. Лікування дитини призвело до покращення її стану,
зникли больові приступи в правому підребер`ї, гіркий присмак у роті,
нудота, головні болі.Об`єктивно:слизова язика блідо-рожевого
забарвлення, без нальоту; напруги м`язів в правому підребер`ї не
відчувається, болючості в точці Кера немає.Прогноз для життя,
здоров`я та працездатності благоприємний.Після виписки з стаціонару (
при відсутності загострень ) диспансерний нагляд потрібно проводити
протягом 3 років. Дієти потрібно дотримуватися протягом 3 років, перехід
на загальний стіл повинен бути поступовим. Рекомендується заняття в
спецгрупі на уроках фізкультури, звільнення від виробничої практики.

Курси специфічного лікування ( жовчогонна терапія) повинна проводитись
після виписки з стаціонару на першому році (через 1, 3, 6 і 12міс.) , а
в наступні два роки – 2 рази в рік. Курс лікування триває 1 місяць і
включає “сліпі” зондування 1-2 рази в тиждень, мінеральні води,
комбіноване призначення холекінетиків і холеретиків. При наявності
активного вогнища хронічної інфекції потрібно призначити курс
антибактеріального лікування. Рекомендовано санаторно-курортне
лікування, наприклад, в Трускавці, Миргород, Єсентукі, тривалістю 28
днів. Обов`язково своєчасно санувати вогнища інфекції, так як саме вони
в більшості випадків являються причиною розвитку запального процесу в
жовчному міхурі.

Похожие записи