Історія хвороби: гострий тробмоз глибоких вен клубово-стегнового
сегмента правої нижньої кінцівки.

Загальні відомості про хворого

1.Дата і час поступлення — 1.10.2001р. в 1625

2.Дата ічас виписки —

3.Відділ — судинна хірургія 4.Палата — 1

5.Побічна дія ліків (непереносимість) — невиявлено

6.П.І.П. – Педченко Галина Михайлівна

7.Вік – 49років 8.Стать
– жіноча

9.Постійне місце проживання – м.Тернопіль вул.Черняховського

10.Місце роботи, посада – Міська рада, ревізор

11.Ким направлена – лікарем обласної поліклініки

12.Діагноз при направленні – гострий тробмоз глибоких вен
клубово-стегнового сегмента правої нижньої кінцівки.

13.Клінічний діагноз – гострий тробмоз глибоких вен клубово-стегнового
сегмента правої нижньої кінцівки.

14.Заключний діагноз :

Основний: гострий тробмоз глибоких вен клубово-стегнового сегмента
правої нижньої кінцівки.

Ускладнення: _____

Супутній:_____

СКАРГИ ХВОРОГО (GUERELLaE AEGROTI)

На момент поступлення хвора скаржилась на біль розпираючого характеру
по передньовнутрішній поверхні стегна, в литковому м`язі правої нижньої
кінцівки, обмежену рухливість в правому гомілково-ступневому суглобі за
рахунок болю та набряк правої нижньої кінцівки.

АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Пацієнтка вважає себе хворою з 25 років, коли вперше виникли ознаки
варикозної хвороби. Розвиток захворювання вона пов`язує із сидячим
характером своєї роботи.

У зв`язку із прогресуванням хвороби і розвитком гострого тромбофлебіту
поверхневих вен правої нижньої кінцівки хвора була прооперована в
міській лікарні №2 12.09.2001р. 27.09.2001р. її виписали із покрашенням
загального станну. Ввечері цьогож дня хвора приклала теплий компрес в
ділянці передньовнутрішньої поверхні стегна на правій кінцівці.
Наступного дня зранку, приблизно через 10 годин після прикладання
компреса, виник біль в правій гомілці, який посилювався при ходьбі.
Через кілька годин через виник набряк, який поступово поширювався
догори. В неділю інтенсивність болей зросла, а набряк досяг значних
розмірів, виникла обмежена рухливість в правому гомілково-ступневому
суглобі за рахунок болю. У зв`язку із нарастаючою клінікою захворювання
хвора 1.10.2001р. звернулась в поліклініку обласної лікарні, звідки була
направлена на стаціонарне лікування в відділ судинної хірургії ТОКЛ.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Педченко Галина Михайлівна народилась в м. Терноаполі 1січня1951 року в
родині робітників. Росла і розвивалась в задовільних
матеріально-побутових умовах. У розумовому і фізичному розвитку від
однолітків не відставала. В 6 років пішла до школи, в якій навчалась
добре. Після закінення школи поступила в інститут. Після закінчення
якого пішла працювати. Зараз працює ревізором в міській раді.

В дитячому віці перенесла кір, кашлюк, паротит. На туберкульоз, хворобу
Боткіна та сифіліс не хворіла. Спадкові захворювання заперечує. Алергії
на ліки немає, непереносимості – теж. Було оперативне втручання
12.09.2001р. з приводу гострого тромбофлебіту поверхневих вен правої
нижньої кінцівки За останні 6 міс. препаратів крові та кровозамінників
хворій не переливали. Шкідливих звичок не має.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

СТАН ХВОРОГО В МОМЕНТ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний стан хворої задовільний

Свідомість ясна

Положення в ліжку активне

Вираз обличчя спокійний

Тілобудова нормостенічна

Зріст – 162 см

Вага – 75 кг

t( тіла – 36.5(С

ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ПО СИСТЕМАХ.

Шкіра:

бліда. Є післяопераційний рубець на правій нижній кінцівці. Висипки та
новоутвори на шкірі відсутні. Волосяний покрив розвинутий по жіночому
типу, шкіра помірно волога, еластичність знижена. Тургор м’яких тканин
знижений.

Слизові оболонки:

повік – без змін. Склери субіктеричні. Слизова рота – рожева, без
висипок та виразок. Ясна – рожево-червоного кольору, тверді, не
кровоточать.

Язик сухий, не збільшений, рожевого кольору, з незначним сірим
нальотом.

Зуби

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 – відсутність зуба

4 – пломба

2 – здоровий зуб

Піднебінні мигдалики – рожево-червоного кольору, не виступають за
дужки. Зів та піднебіння рожеві, без висипок та виразок. Запаху з рота
не відчувається.

Підшкірна жирова клітковина

товщиною в 1,5-2 см біля пупка, під лопатками – такої ж товщини,
рівномірно розподілена, набряків не виявлено.

Молочні залози

симетричні, шкіра над ними не змінена.

Лімфатичні вузли:

Пальпуються потиличні, завушні, підщелепні, задньо-шийні, аксилярні,
підколінні. Виявлені лімфатичні вузли не болючі при пальпації, щільні,
рухомі, не спаяні з іншими вузлами та оточуючими тканинами.

Щитовидна залоза

не пальпується, не болюча. В її ділянці шумів при аускультації не
виявлено.

Кістки

кінцівок симетричні, нормоцефал, деформацій хребта не виявлено,
патологічної рухомості і болючості при рухах і пальпації – теж.

Суглоби

звичайної конфігурації, без вип’ячувань та згладження контурів.
Активні та пасивні рухи виконуються в повному об’ємі. Болючості при
пальпації та рухах не виявлено.

М’язи

загальний розвиток задовільний, тонус знижений. При пальпації
болючості, ущільнень, пухлин, атрофій, гіпертрофій та м’язових гриж не
відмічалось.

Органи дихання:

Грудна клітка циліндрична, лопатки добре прилягають до неї. Тип
дихання змішаний з переважанням жіночого, з участю обох половин грудної
клітки. Дихання ритмічне, 20 дихальних рухів на хвилину, не глибоке. При
глибокому вдиху міжреберні проміжки не змінюються.

Грудна клітка неригідна. Голосове тремтіння незмінене.

При порівняльній перкусії – ясний легеневий звук, однакової гучності,
симетричний в обох легенях. Верхівки легень – на рівні VII шийного
хребця ззаду, на 2 см вище середини ключиць спереду. Поля Креніга – 3
см.

Нижня межа легень: справа зліва

по парастернальній лінії V ребро

по середньоключичній лінії VІребро

по передній аксилярній лінії VІІ ребро VІІ
ребро

по середній аксилярній лінії VІІІ ребро VІІІ
ребро

по задній аксилярній лінії ІХ ребро
ІХ ребро

по лопатковій лінії Х ребро
Х ребро

по паравертебральній лінії – ХІ грудний хребець ХІ грудний хребець

Рухомість країв легень – 5 см.

При порівняльній аускультації дихання в обох легенях везикулярне, хрипів
та шуму тертя плеври не виявлено.

Проба Штанге – 20 сек. Проба Генча – 10 сек.

Органи кровообігу:

Пульс на симетричних артеріях однаковий, хорошого наповнення,
ритмічний, частота – 72 уд/хв, помірного напруження, повний,
рівномірний, нормальної форми, без наявності пульсуючих вип’ячувань та
інфільтратів артеріальних стовбурів. Візуально пульсації артерій не
виявляється.

Артеріальний тиск:

Систолічний – 120 мм рт.ст.

Діастолічний – 80 мм рт.ст.

Пульсовий – 50 мм рт.ст.

На шиї, грудній клітці, передній черевній стінці та на кінцівках
поверхневі вени не розширені. Пульсації вен не виявлено.

В межах серця вип’ячувань немає, серцевий поштовх не виражений,
верхівковий поштовх помірної сили, величиною 1х1 см, розміщений в V
міжребер’ї на 1,5 см вправо по лівій середньоключичній лінії. Пульсацію
сонної артерії в районі яремної ямки не помітно; в епігастральній
області пульсації не виявлено.

Перкусія:

Серцева тупість: Межі:

права ліва верхня

відносна в ІV міжребер’ї на 1 см вправо від правого краю грудини. в V
міжребер’ї на 1,5см вправо від лівої середньоключичної лінії верхній
край ІІІ ребра

абсолютна в ІV міжребер’ї по правому краю грудини. в V міжребер’ї на
1,5см вправо від лівої середньоключичної лінії верхній край ІV ребра по
лівій парастернальній лінії.

Аускультація: тони серця ослаблені. Патологічні шуми діяльності серця не
вислуховувались.

Шлунково-кишковий тракт:

живіт плоский, без вип’ячувань. Видимої перистальтики не виявляється.
Передня черевна стінка бере невиражену участь в акті дихання, при цьому
не болить. При кашлю біль також не виникає.

При поверхневій порівняльній пальпації – живіт м’який, не болючий,
симптоми подразнення очеревини негативні. Розходження прямих м’язів
живота і білої лінії не виявлено. Симптом кашльового поштовху
негативний.

Дані глибокої, методичної, ковзної пальпації по методу
Образцова-Стражеско:

Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2см, не болюча, м’яка,
мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій здухвинній
ділянці.

Сліпу кишку пропальпувати не вдалось.

Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в лівій
латеральній ділянці.

Поперечна ободова кишка – пропальпувати не вдалось.

Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій
латеральній ділянці.

Наявності інфільтратів та пухлин не виявлено.

Шлунок – нижня межа перкуторно-аускультативно – на 5 см вище пупка.
Пропальпувати нижню межу та пілоричний відділ не вдалось. Болючості та
видимої перистальтики не помічено.

Печінка – Нижній край печінки пропальпувати не вдається. Межі
перкуторно: верхня — по середньоключичній лінії – VІ міжребер’я, нижня –
на 0,5 см нижче реберної дуги. Розміри печінки по Курлову – 10; 8; 7 см.
Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Ортнера, Мерфі,
Мюсі-Георгієвського (френікус-симптом), Боаса негативні.

Підшлункова залоза не пальпується, при спробі пропальпувати болючості
не виявлено. Симптоми Мейо-Робсона, Роздольського, Керте, Холстеда
негативні.

Селезінка не пальпується. При спробі пропальпувати болючості немає.
Перкуторно –розмір 6 х 4 см.

Перкусія простору Траубе дає гучний тимпанічний звук, при перкусії
живота визначається тимпанічний звук різних відтінків.

Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.

Аускультація кишківника: перистальтика задовільна.

Анус і пряма кишка: від огляду ануса та прямої кишки відмовилась.

Сечовидільна система:

Нирки, сечоводи та сечовий міхур пропальпувати не вдалось, симптом
Пастернацького негативний.

Нервова система:

Зіниці однакових розмірів, реакція на світло адекватна і співдружна,
корнеальний рефлекс позитивний. М’язи потилиці не ригідні. симптом
Керніга негативний. Больова, тактильна, температурна чутливість
збережена, зон гіперестезії, паралічів та парезів не виявлено.

Дермографізм – білий, шириною 0.5 см, не виступає над поверхнею шкіри,
зникає на 15-ій сек.

МІСЦЕ ЗАХВОРЮВАННЯ (LOCUS MORBI)

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ (DIAGNOSIS PRUELIMINARIS)

На основі: 1)скарг хворої на біль розпираючого характеру по
передньовнутрішній поверхні стегна, в литковому м`язі правої нижньої
кінцівки, обмежену рухливість в правому гомілково-ступневому суглобі за
рахунок болю та набряк правої нижньої кінцівки;

2)об`єктивного обстеження хворої:позитивні симптоми
Мозеса, Хоманса, Ловенберга.

можна поставити такий діагноз: гострий тробмоз
глибоких вен клубово-стегнового сегмента правої нижньої кінцівки.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1.Загальний аналіз крові.

2.Загальний аналіз сечі.

3.Біохімічний аналіз крові(глюкоза, білок, загал. білірубін і його
фракції, АлАТ, АсАТ, амілаза, сечовина, креатинін, холестерин, К+, Nа+,
Са+, Сl-).

4.Коагулограма.

5.Кров на RW.

6.Кал на яйця гельмінтів.

7.УЗД.

8.ЕКГ.

9.Венографія.

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЬ

Загальний аналіз крові- 1.10.2001р.

Еритроцити-4,1*1012/л Гемоглобін-108 г/л КП-0,9 ШОЕ-15мм/год

Лейкоцити-8,3*109/л

П-1 С-61 Е-1 Л-31 М-6

Загальний аналіз крові- 2.10.2001р.

Еритроцити-4,3*1012/л Гемоглобін-121,9 г/л КП-0,9 ШОЕ-5мм/год

Лейкоцити-4,1*109/л

П-6 С-78 Е-2 Л-17 М-7

Загальний аналіз сечі-1.10.2001р.

Кількість-100мл.

Колір- солом`яно-жовта

Прозорість- прозора

Реакція- слабо-кисла

Питома вага- 1018

Білок- не виявлено

Лейкоцити- 1-2 в полі зору

Епітеліоцити- 0-1 в полі зору

Біохімічний аналіз крові- 4.10.2001р.

Глюкоза-5,16ммоль/л

Загал. білірубін- 16,27 ммоль/л,

АлАТ- 0,30 мкмоль/л

Сечовина- 6,32 ммоль/л

К+- 4,2 ммоль/л

Nа+ — 131 ммоль/л

Коагулограма- 2.10.2001р.

Протромбін- 80,9%

Фібриноген- 3,5 г/л

Фібриноген (- (+++)

Тромботест- VIст.

Коагулограма- 4.10.2001р.

Протромбін- 97%

Фібриноген- 5,1 г/л

Фібриноген (- (++)

Тромботест- IVст.

Кал на яйця гельмінтів- 4.10.2001р.

не виявлено

ЕКГ- 2.10.2001р.

Ритм- синусний, правильний

Електрична вісь серця- горизонтальна

Вольтаж- збережений

Чсс- 70 в 1хв.

RR- 0,85II PQ- 0,14 II QRS- 0,08 II

Заключення: Ознаки гіпоксії міокарда

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На основі: 1)скарг хворої на біль розпираючого характеру по
передньовнутрішній поверхні стегна, в литковому м`язі правої нижньої
кінцівки, обмежену рухливість в правому гомілково-ступневому суглобі за
рахунок болю та набряк правої нижньої кінцівки;

2)об`єктивного обстеження хворої:позитивні симптоми
Мозеса, Хоманса, Ловенберга.

3)проведеного диференційного діагнозу із такими
захворюваннями, як гострий тромбофлебіт поверхневих вен,
посттромбофлебітичний синдром, гострий артеріальний тромбоз, лімфостазом

можна поставити такий діагноз: гострий тробмоз
глибоких вен клубово-стегнового сегмента правої нижньої кінцівки.

ЛІКУВАННЯ ЗАГАЛЬНЕ

Лікування тромбозу будь-якої локалізації й тяжкості перебігу починають
із консервативної терапії. Засоби такої терапії можна поділити на
активні і пасивні. Ліжковий режим показан хворим тільки в початковій
стадії захворювання при наявності болей і набряку ураженої кінцівки і
він повинен тривати не менше 1тижня. При цьому нижній кінець ліжка
повиненбути припіднят на 15-20о. З лікарських засобів спочатку
призначають антикоагулянти прямої дії (гепарин, фраксипарин). Їх
призначають завжди, якщо відсутні протипоказання. Попередньо визначають
протромбіновий час, кількість тромбоцитів крові, час згортання крові за
Лі-Уайтом. Гепарин призначають п/шкірно або в/венно по5000-10000 ОД
(1,0-2,0мл.) через кожні 4-6-8 годин протягом 1-3 тижнів. Кожного дня
важливо визначати кількість тормбоцитів і якщо їхменше
100000/мл.,введення гепарину відміняють. За 2-3 доби до відміни
антикоагулянтів прямої дії призначають антикоагулянти непрямої дії
(неодикумарин, синкумар). Дозу непрямих антикоагулянтів підбирають
індивідуально під контолем протромбінового індексу. Лікування непрямими
антикоагулянтами має тривати 3місяці, а призбереженні ризику ТЕЛА- не
менше 6місяців.

Для покращення реологічних властивостей крові використовують
реополіглюкін, реоглюман, а з метою активації мікроциркуляції тканин-
нікотинову кислоту, трентал. Таким хворим доцільно призначати
нестероїдні протизапальні препарати (реопірин, бутадіон, піробутал).

Також можна призначати активні методи консервативного лікування, які
спрямовані на проведення тромболітичної терапії. Інфузію бажано починати
у перші 36годин. Ефективність лікування знижується, якщо давність
тромбозу більше 7діб. Тромболізис знижує ризик пошкодження венозних
клапанів і розвиток посттромбофлебітичної венозної недостатності.
Спочатку застосовують пробну дозу стрептокінази 250000МО в/венно
протягом 30хв., а потім 100000МО протягом доби. Інфузію стрептокінази
продовжують 48-72год. Ефективним можебути застосування урокінази як
безпосереднього активатора плазміногена. Починають із дози 4400 МО/кг
протягом 10хв., а потім 4400 МО/кг протягом 24-48год. Розчинення тромбу
настає швидше, ніж при застосуванні стрептокінази. Також можна
застосовувати актиліз. Цей препарат є безпосереднім активізатором
плазміногена. Вводять локально (2,5мг/год). Тривалість введення 3год.

Час згортання крові за Лі-Уайтом, протромбіновий час, тромбіновий час і
тромбопластичний час, рівень фібриногену і продуктів деградації
фібриногену визначають перед початком лікування і через 4год. Якщо
лабораторні ознаки розчинення тромба відсутні, то швидкість інфузії
збільшують у 2рази. Якщо тромбопластиновий час умомент зупинки введення
тромболітика перевищує вихідне значення менш ніж у 2рази, то починають
в/венну інфузію гепарину з подальшим переходом на прийняття
антикоагулянтів непрямої дії.

Хірургічне лікування глибоких тромбозів бажано здійснювати якомога
раніше. В будь-якому випадку не пізніше 7доби від початку захворювання,
оскільки тромб швидко зрощується із судинною стінкою. Перед оперативним
втручанням ставлять кілька завдань, насамперед це попередження емболії,
відновлення венозного кровообігу та профілактика післятромбофлебітичного
синдрому нижніх кінцівок і таза.

ЛІКУВАННЯ ДАННОГО ХОРОЇ

ЩОДЕННИК

Дата

Призначення

ЕПІКРИЗ

Педченко Галина Михайлівна поступила 1.10.2001р. в відділ судинної
хірургії ТОКЛ зі скаргами на біль розпираючого характеру по
передньовнутрішній поверхні стегна, в литковому м`язі правої нижньої
кінцівки, обмежену рухливість в правому гомілково-ступневому суглобі за
рахунок болю та набряк правої нижньої кінцівки.

ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА

1.С.М.Геник «Судинна патологія в таблицях, схемах і малюнках» –
Іфано-Франківськ: Сіверсія, 1999- 336с.(143-148с.)

2.А.А.Клемент, А.Н.Веденський «Хирургическое лечение заболеваний вен
конечностей»-Л.:Медицина, 1976- 295с.(53-101с.)

3.Л.Я.Ковальчук, В.Ф.Саенко, Г.В.Книшов «Клінічна хірургія»в2-х т. Т-1 –
Тернопіль: Укрмедкнига, 2000- 536с.(351-362с.)

4.Л.Я.Ковальчук та ін. «Шпитальна хірургія»– Тернопіль: Укрмедкнига,
1999-590с.(239-250с.)

5.М.И.Кузин и другие «Хирургические болезни»- Москва: Медицина,1986-
704с. (244-249с.)

6.М.Д.Машковский «Лекарственные средства» в 2-х т. – Москва: Новая
волна, 2000

7.Ф.И.Сидорина «Тромбофлебит конечностей»- Москва: Медицина, 1967- 220с.

8.А.І.Трегубенко «Хірургічне лікування тромбофлебітів»- К.:ДМВ- 1964-
156с.

9.А.А.Шалимов, И.И.Сухарев «Хирургия вен» К.:Здоров`я- 1984- 256с.

Похожие записи