Історія хвороби: гострий флегмонозний апендицит

хворий: ….

заключний діагноз: Гострий флегмонозний апендицит

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Прізвище, імя та по батькові: Глушко Роман Любомирович

Вік 9 років

Місце проживання: Львівська обл., Пустомитівський
р-н,

с. Муроване,
вул. Квітнева 3а

Місце навчання Мурованська СШ, 3-А кл.

Мати безробітня

Батько тоговий представник
фірми “Сав-сервіс”

Дата госпіталізації 27.02.02 року, 1730год.

Діагноз

Діагноз установи, що скерувала : Гострий апендицит

Діагноз при поступленні: Гострий аппндицит

Anamnesis

Скарги

Скарги на постійні переймоподібні болі в правій здухвинній діляці, що
посилюються при русі, загальна слабість.

Anamesis morbi

Вважає себе хворим з 27.02.02 року, коли близько 1400 раптово з’явилися
переймоподібні болі в правій здухвинній ділянці. З часом інтенсивність
болей наростала. Було викликано карету Швидкої медичної допомоги. З
діагнозом гострий апендицит бригадою Швидкої допомоги було доставлено
до ЛМДКЛ.

Anamnesis vitae

Дитина від першої вагітності. Пологи протікали без ускладнень. Вага при
народженні становила 3500 г, довжина тіла – 53 см. Щеплення згідно
календаря щеплень. Росте і розвивається в задовільних
матеріально-побутових умовах. В розумовому та фізичному розвитку не
відстає від ровесників. До школи пішов в 7 років, вчиться на “добре”,
навчання дається леко.

Харчування регулярне, вітамінізоване.

В 3 роки перехворів вітряною віспою. Туберкульоз, вірусний гепатит,
венеричні та психічні захворювання в себе та в сім’ї, рідних заперечує.

Спадковий анамнез – не обтяжений.

Алергічні реакції на цитрусові та холод.

За останні 3 тижні в контакті з інфекційно хворими не перебував.

Status praesens

Загальний огляд

Загальний стан середньої важкості. Свідомість ясна.

Будова тіла правильна. Конституція гіперстенічна. Постава пряма. Ходьба

вільна.

Шкіра блідо-рожевого забарвлення, без висипань, помірно волога,
еластична.

Доступні огляду слизові рожеві, без висипань та крововиливів.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена надмірно. М’язи розвинені добре.
Кістково- суглобова система без замітних змін. Лімфатичні вузли,
доступні пальпації, не збільшені. Температура тіла 36,90 С

Детальний огляд

Голова звичайної форми. Волосся густе. Чоло високе. Брови густі. Очі
правильно розміщені в орбітах. Ніс прямий. Вушні раковини без
особливостей.

Губи рожеві. Шия пропорційна тілу. Кінцівки без помітних змін.

Система органів дихання

Дихання носом вільне, виділення з носа немає. Надключичні та підключичні
ямки виражені помірно. Лопатки щільно пристають до грудної клітки з обох
бо-

ків. Грудна клітка гіперстенічної форми. Хребет має фізіологічні вигини.
Обидві половини грудної клітки приймають однакову участь в акті дихання.
Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів 19 за хвилину.

Пальпація. Грудна клітка при пальпації не болюча, еластична,
голосове

тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках.

Перкусія. Над легенями ясний легеневий звук.

Верхні границі легень. Висота стояння верхівки спереду: справа на
3 см ви-

ще ключиці, зліва – на 3 см вище ключиці. Ззаду: справа та зліва на
рівні остис-

того паростка VII шийного хребця.

Лінії Нижні границі

Справа Зліва

Білягрудинна н. к V ребра н. к IV ребра

Серединно-ключична н. к VI ребра не визначається

Передня пахвова н. к VII ребра не визначається

Середня пахвова н. к VIII ребра н. к VIII ребра

Задня пахвова н. к IX ребра н. к IX ребра

Лопаткова в. к X ребра в. к X ребра

Біляхребтова на рівні ост. паростка

D XII на рівні ост. паростка

D XII

Рухомість нижнього краю легень по лопатко-

вій лінії

8 см

8 см

Аускультація. Над легенями везикулярне дихання, побічні дихальні
шуми не прослуховуються. Бронхофонія: шепітна мова, проводиться не
чітко,

однаково над симетричними ділянками легень.

Серцево-судинна система

Огляд. Ділянка серця не змінена, пульсація судин шиї не помітна, яремні
вени не набухлі.

Пальпація. При пальпації ділянки серця відчувається верхівковий поштовх
у V міжребер’ї на 1 см від лівої серединно-ключичної лінії, середньої
висоти, помірної сили.

Перкусія.

Границі серця

відносної тупості абсолютної тупості

Права 1 см вправо від правого краю грудини лівий край грудини

Ліва по лівій серединно-ключичної лінії співпадає з відносною

Верхня нижній край III ребра нижній край IV ребра

Судинний пучок не виходить за краї грудини. Талія серця у вигляді тупого
кута

Аускультація. Тони серця чисті, звучні, ритмічні, інтенсивність І тону
на верхівці і біля основи мечоподібного паростка однакова. Інтенсивність
ІІ тону на аорті і легеневій артерії однакова.

Пульс ритмічний, 96 за одну хвилину, середнього наповнення та
напруження. Артеріальний тиск на плечових артеріях справа 105/70, зліва
110/70 мм. рт. ст.

Система органів травлення

Огляд. Язик вологий, чистий. Зуби не змінені. Ясна рожеві, чисті, не
кровоточать. Зів чистиий, рожевий. Мигдалики звичайних розмірів, рожеві.
Задня стінка глотки гладка, рожева. Живіт звичайної овальної форми, не
збільшений в об’ємі.

Печінка

При пальпації нижній край печінки по краю ребрової дуги, еластичний,
загострений, рівний, не болючий, поверхня його гладка.

Точка жовчевого міхура не болюча. Жовчевий міхур не пальпується.
Підшлункова залоза не пальпується, ділянка пальпації не болюча.

Поперечник селезінки перкуторно визначається між IX та XI ребрами.
Селезінка не пальпується.

Стілець оформлений, 1 раз в добу.

Ректально-пальцеве досліження: пряма кишка не болюча, стінки гладкі,

Сечовидільна система

Сечовипускання вільне. Ділянка нирок не змінена.

Пальпація. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох
боків.

Ендокринна система

Щитоподібна залоза не пальпується. Очні симптоми, тремор рук відсутні.
Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку та статі.

Нервово-психічна сфера

Сухожильні рефлекси симетричні, чутливість збережена, патологічних
рефлексів не виявлено. В просторі та часі орієнтується правильно.
Маячних ідей та суіцидальних думок не проявляє, галюцинацій не виявлено.
Поведінка адекватна, мислення логічне.

Status localis

Живіт звичайної овальної форми з надмірним розвитком підшкірно-жирової
клітковини. При пальпації м’який, розходжень м’язів не виявлено, різко
болючий в правій здухвинній ділянці, defans musculorum та симптом
Щьоткіна-Блюмберга справа позитивні. Перкуторно над животом тимпанічний
звук. Симптом флюктуації від’ємний. Над кишківником прослуховуються
перистальтичні шуми.

Попередній діагноз

Гострий аппендицит.

План обстеження

Загальний аналіз крові.

Загальний аналіз сечі.

Кал на яйця глистів.

RW.

Біохімічне дослідження крові

Коагулограма.

Результати додаткових досліджень

Загальний аналіз крові:

еритроцити 3,9х1012 л

Hb 138 г/л

КП 0,9

лейкоцити 9,3х109 /л

лейкоцитарна формула: еоз-4, мон-1, лімф-50,
юні-0, п-5, сег-40.

тромбоцити- 270х106 л

ШОЕ- 7 мм/год

2. Загальний аналіз сечі:

кількість- 100 мл

колір-
солом’яно-жовтий

прозорість- прозора

pH — кисла

білок немає

еритроцити- 1 -2

лейкоцити- немає

пит. вага- 1018

слизь- немає

цукор- немає

солі- оксалати
(+)

3. Кал на яйця глистів:

яйця глистів не виявлено

RW негативна.

5.Біохімічне дослідження крові:

заг. білок 80 г/л

білірубін 14,4 мкмоль/л

глюкоза 4,9 ммоль/л

Na+ 140,2
ммоль/л

K+ 4,1
ммоль/л

Креатинін 0,144
ммоль/л

Сечовина 4,8 ммоль/л

6. Коагулограма

протромбіновий індекс 101 %

толерантність плазми до гепарину 8 хв

фібриноген
10 мг/мл

фібринолітична активність 3 год

Диференціальний діагноз

Серед шлунково-кишкових захворювань інфекційного характеру заслуговує
особливої уваги дизентерія. Захворювання починається гостро, з’являється
температура, блювота і переймоподібні болі в животі. Відзначаються
тенезми, спазм сигмоподібної кишки, податливість ануса. Стілець рідкий з
патологічними домішками. При дослідженні живота визначається вурчання,
помірне напруження м’язів та локальна болючість в лівій здухвинній
ділянці, сигмоподібна кишка пальпується у вигляді щільноеластичного
скільзького тяжа. Має значення стан ануса, колір і запах калових мас.

Урологічна патологія. На відміну від гострого апендециту болі в цьому
випадку переймоподібні, дитина неспокійна, міняє положення тіла. Нерідко
можна відмітити іррадіацію болей в поперекову ділянку або на внутрішню
поверхню стегна і пахову ділянку. Сечовипускання часте та болюче.
Нерідко буває озноб. Під час нападу болей можна спостерігати напруження
м’язів живота справа, але воно має більш дифузний характер, ніж при
апендициті, і зникає в “світлий проміжок”. Зона болючості проектується
по ходу сечовода. Симптом Пастернацького позитивний. У важких для
діагностики випадках, особливо при частих коліках, варто проводити
новокаїнову блокаду сім’яного канатика. При гострому апендициті блокада
не зменшує болей та не ліквідує напруження м’язів.

Копростаз – доволі часто зустрічається в дитячому віці, супроводжується
болями в животі. При копростазі на відміну від гострого апендициту
загальний стан не страждає і залишається задовільним. Підвищення
температури при копростазі відзначається в рідкісних випадках (в межах
37,2-37,6 0С). Число лейкоцитів, як правило, буває нормальним і лише в
поодиноких випадках вдається встановити лейкоцитоз в межах 10000-15000.
При дослідженні дитини часто можна спостерігати деяке вздуття живота і
розлиту болючість з більшою локалізацією в лівій здухвинній ділянці. В
цій ситуації очисна клізма має не тільки діагностичне а й лікувальне
значення.

Велику групу становлять гострі вторинні мезаденіти котрі відрізняються
від гострого апендициту переймоподібними болями в животі, що
локалізуються ближче до пупка, нерідко значним підвищенням теиператури,
наявністю первинного вогнища інфекції. Симтом Щьоткіна-Блюмберга, як
правило від’ємний.

Такі дитячі інфекційні захворювання, як кір, скарлатина, вітряна віспа,
краснуха, а також інфекційний гепатит, часто супроводжуються болями в
животі. Завжди важливо пам’ятати і старанно досліджувати шкіру, зів та
слизові оболонки. При дитячих інфекційних захворюваннях живіт при
пальпації болючий ближче до пупка. Можна пальпувати дещо розширену,
заповнену повітрям сліпу кишку. Справжнього м’язевого дефанса не буде.

Гемораргічний капіляротоксикоз (хвороба Шенлейна – Геноха) при
абдомінальній формі нерідко симулює гострий аппендицит. Важливою ознакою
є визначення гемораргічних екзантем типовх місцях.

Аскаридоз. Характерною відмінністю є невідповідність інтенсивності
самостійних болей пальпаторним: при апендициті більш виражені
пальпаторні болі, при аскаридозі навпаки відзначаються різкі самостійні
болі і відсутність м’язевого напруження.

Панкреатит. Протікає із значним підвищенням температури до 38-390С, з
ознаками токсикозу та ексикозу, інколи з маячінням і галюцинаціями. Болі
в животі розлиті, нерідкі симптоми подразнення очеревини. Вирішальним є
динамічне спостереження.

Передопераційний епікриз

У хворого є гострий апендицит, позитивні перитонеальні симптоми.
Рекомендовано оперативне втручання – апендектомія.

Передопераційний огляд анестезіолога

Загальний стан середньої важкості. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті.
Слизові- рожеві. Легеневе дихання везикулярне. Серцеві тони звучні,
ритмічні. АТ-105/70 мм рт. ст. Пульс – 96-100 уд. на хв. Нервова система
розвинена відповідно віку.

Зроблено очисну клізму.

Премедикація: Sol. Atropini 0,4

Sol. Morphini hydrochloridi 1% — 1,0 ml

Sol. Dimedroli 1,0

Sol. Sibazoni 2,0

Протокол знечулення

Знечулення загальне комбіноване. Початок — 2000 год, тривалість – 55 хв.

Ввідний наркоз: Sol. Ketamini 200,0 ml + O2 100% + Sol. Sibazoni 2,0 ml

Основний наркоз: Sol. Ketamini 400,0 ml в/в

Фракційно + N2O = 2:1

Гемодинаміка стабільна. Кінцівки теплі. PS – 86 уд. на хв., АТ- 105/65
мм рт. ст. Дихання адекватне. Зіниці звужені. Ускладнень не було.

27.02.02 Протокол операції

Опреація: Апендектомія

Косоперемінним розрізом в правій клубовій ділянці по Mc Burney довжиною
6 см вскрито черевну порожнину. Червоподібний паросток визначається
фібринозно спаєним з великим сальником. Пальцем тупо відокремлено
апендикс від сальника. Сліпу кишку разом із зміненим апендиксом виведено
з черевної порожнини. Апендикс значно потовщений, синюшно-багряного
кольору, тканина шільна. Поступово розсічено брижу червоподібного
паростка між кровоспинними зажимами. Затиснута інструментами тканина
перев’язана. Накладено кисетний серо-серозний шов на стінку сліпої кишки
навколо основи червоподібного паростка. Основу припіднятого
червоподібного паростка перетиснуто і в цьому місці розчавленого зажимом
сегмент перев’язано тонкою кетгутовою лігатурою. Потім по краю,
обернутому в сторону сліпої кишки, дистальніше місця перев’язки
відросток перетиснуто, після чого відсічено нижче зажима скальпелем і
видалено. Коротку культю червоподібного паростка оброблено спиртовим
розчином йоду і занурено під кисетний шов. Нитки кисетного шва стягнуто
і зав’язано. Поверх кисетного шва накладено додатково Z-подібний шов.
Проведено ревізію культі брижі паростка. Кровоточивості не виялено.
Сліпу кишку занурено в черевну порожнину. Після цього проведено ревізію
черевної порожнини. Вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.
Черену порожнину промито розчином фурациліну 1:5000. Лапаротомічний
розріз пошарово зашито. Асептична пов’язка на рану.

Видалений червоподібний паросток скеровано на гістологічне дослідження.

Результати гістологічного дослідження.

Червоподібний паросток – клітинно-гнійна дисоціація. Висновок –
флегмонозний аппендицит.

План післяопераційного лікування

Дієта 0 (I день – мінеральна вода без газів, II день – чай, кефір,
йогурт, печене яблуко; III день – каші, IV день – бульйон, V день –
парові котлети) .

Режим ліжковий.

Solutionis Glucosae 5% — 200,0 ml, в/в

Solutionis Ringeri – 200,0 ml, в/в

Ceftriaxoni – по 80 мг/кг, 1 раз на добу, в/м

Післяопераційний щоденник

28.02.02 Заганий стан відповідає післяопераційному періоду. Скарги на
болі в ділянці оперативного втручання.
Дихання везикулярне. ЧД- 16 за хв. Серцеві тони звучні, ритмічні. ЧСС-
76 уд на хв. Живіт м’який. Вислуховуються перистальтичні шуми.
Післяопераційна пов’язка суха. АТ-120/70 мм. рт. ст. Температура
тіла-37,1С0

2.03.02 Загальний стан задовільний. Скарги на незначні болі в
ділянці оперативного втручання. .Дихання везикулярне.
ЧД-15 за хв. Серцеві тони звучні, ритмічні. ЧСС-72 уд на хв. Живіт
м’який. Вислуховуються перистальтичні шуми. Післяопераційна рана заживає
первинним натягом. Проведено заміну пов’язки. АТ-130/70 мм. рт. ст.
Сечовипускання вільне. Стілець оформлений, 1 раз на добу. Температура
тіла-36,8С0

5.03.02Загальний стан задовільний. Скарги відсутні.Дихання везикулярне.
ЧД-16 за хв. Серцеві тони звучні, ритмічні. ЧСС-72 уд на хв. АТ-120/70
мм. рт. ст. Живіт м’який, не болючий. Знято шви з післяопераційної
рани. Сечовипускання вільне. Стілець оформлений, 1 раз на добу.
Температура тіла-36,6С

Клінічний діагноз і його обгрунтування

На основі скарг (cкарги на постійні переймоподібні болі в правій
здухвинній ділянці, що посилюються при русі), анамнезу захворювання
(раптова поява переймоподібних болей в правій здухвинній ділянці,
інтенсивність котрих з часом наростала), даних об’єктивного
спостереження (при пальпації болючість в правій здухвинній ділянці,
defans musculorum та симптом Щьоткіна-Блюмберга справа позитивні),
даниих додаткових обстежень (лейкоцитоз в крові (9,3х109 /л)), даних
візуального огляду червоподібного паростка під час операції (апендикс
значно потовщений, синюшно-багряного кольору, тканина щільна),
результатів гістологічного дослідження (клітинно-гнійна дисоціація.
Висновок – флегмонозний аппендицит) у хворого є гострий флегмонозний
аппендицит.

Епікриз

Хворий, Глушко Роман Любомирович, 27.03.02 був доставлений бригадою ШМД
в хірургічне відділення ЛМДКЛ із скаргами на постійні переймоподібні
болі в правій здухвинній діляці, що посилюються при русі, загальна
слабість. На основі скарг, анамнезу захворювання та даних огляду було
вставлено попередній діагноз: Гострий апендицит. Проводились додаткові
дослідження: заг.аналіз крові (ер-3,9х1012 л, Нb-138 г/л, лейкоцити
9,3х109 /л, лейкоцитарна формула- еоз-4, мон-1, лімф-50, юні-0, п-5,
сег-40; тромбоцити- 270*106 л ШОЕ- 7 мм/год), заг. анліз сечі (колір
-солом’яно-жовтий, pH –кисла, білок- немає, ер-1-2,лейк-немає,
пит.вага-1018, цукор(-)

Біохімічне дослідження крові- заг. білок -71 г/л, білірубін-14,4
мкмоль/л, глюкоза — 4,9 ммоль/л, Na+ — 140,2 ммоль/л, K- 4, 1ммоль/л,
Креатинін- 0,144 ммоль/л, Сечовина-4,8 ммоль/л; RW(-),
коагулограма-протромбіновий індекс 101%,
толерантність плазми до гепарину-8хв,фібриноген-
10 мг/мл, фібринолітична активність- 3 год;. Було вирішено
питання про оперативне втручання. 27.03.02 було проведено операцію:
апендектомію. Знечулення- загальне комбіноване. Післяопераційний період
протікав без ускладнень. Бло призначено: Дієта 0 (I день – мінеральна
вода без газів, II день – чай, кефір, йогурт, печене яблуко; III день –
каші, IV день – бульйон, V день – парові котлети, Solutionis Glucosae 5%
— 200,0 ml, в/в, Solutionis Ringeri – 200,0 ml, в/в, Ceftriaxoni – по 80
мг/кг, 1 раз на добу, в/м. Виписується в задовільному стані. Прогноз –
повне видужання.

Підпис куратора

Список використаної літератури:

І. Літманн “ Оперативна хірургія”

М.Д. Машковский “Лекарственные средства” 1,2 том

Ю.Ф. Исаков “Детская хирургия”

Похожие записи