Історія хвороби: гостра бактеріальна лівобічна бронхопневмонія з
локалізацією в нижній долі

Клінічний діагноз:

Гостра бактеріальна лівобічна бронхопневмонія з локалізацією в нижній
долі,

перебіг середньої важкості. Дихальна недостатність І ступеня.

Bronchopneumonia bacteriacae sinistrolateralis focalis acuta, cursus
media.

Insufficientia respiratoria gradus I.

Загальні відомості про хворого (Praefatio)

Прізвище, ім’я, по батькові -.

Вік — 24 роки.

Не працює.

Місце проживання — м

Дата госпіталізації — 11.03.2001 року.

Ким направлена – міською поліклінікою №3

Скарги хворого (Mоlestia aegroti)

При поступленні хвора скаржилася на підвищену температуру 38,8 (С,
періодичний кашель з поганим відходженням невеликої кількості (10-15 мл)
в’язкого слизистого харкотиння; легку задишку на вдосі при фізичному
навантаженні, на слабкість в усьому тілі, головний біль, зниження
працездатності, в’ялість, недомагання, нічну пітливість.

Історія даного захворювання (Anamnesis morbi)

Вважає себе хворою з кінця лютого, після перенесеного грипу.
Захворювання почалося поступово з появою температури, близько 37,0 (С.
З’явився періодичний помірний кашель, який зникав при вживанні теплого
пиття. Згодом кашель посилився, з’явилась незначна кількість (10-15 мл)
в’язкого слизистого харкотиння, головний біль, загальна слабкість,
зниження апетиту, недомагання. Вдома приймала гарячий чай із трав та
аспірин. 7.03 звернулася за медичною допомогою в міську поліклініку №3.
Хворій було зроблено ренгенівське дослідження органів грудної порожнини,
на якому було виявлено чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому
поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка та
виставлено діагноз лівобічної пневмонії, з локалізацією в нижній долі.
Від госпіталізації хвора відмовилася. 11.03 стан хворої погіршився,
температура зросла до 38,8 (С, хвора змушена була знов звернутися за
медичною допомогою у міську поліклініку №3 звідки її було направлено на
госпіталізацію в міську лікарню №3.

Опитування по системах органів (Status praesens subjectivus)

Дихальна система (Systema respiratoria). Дихання через ніс дещо
утруднене, відчуття сухості в горлі та за грудиною відсутні. Болю в
грудній клітці не відчуває. У хворої наявний періодичний кашель (tusis
periodica) з поганим відходженням незначної кількісті (10-15 мл)
в’язкого слизистого харкотиння; кровохаркання не спостерігається. Є
легка задишка на вдосі при фізичному навантаженні та незначна нічна
пітливість; температура 37,5 (С.

Серцево-судинна система (Systema cardiovascularia). Болі в ділянці серця
відсутні, серцебиття не виникає. Перебоїв в роботі серця не відчуває. Є
легка задишка на вдосі при фізичному навантаженні. Ядуха, набряки,
переміжна кульгавість в хворої відсутні.

Травна система (Apparatus digestorii). Апетит знижений, страх перед
вживанням їжі відсутній. Спрагу, сухість в роті, гіркий присмак в роті,
біль та печію в язиці не відмічає. Випиває 1,0-1,5 л рідини на добу.
Слиновиділення звичайне. Ковтання і проходження їжі по стравоходу
вільне, безболісне. Болі в животі відсутні. Блювота, нудота не
спостерігаються. Інколи після прийому їжі виникає відрижка повітрям.
Печія в роті відсутня. Здуття живота не спостерігається, відходження
газів вільне, бурчання в животі, тенезми відсутні. Стілець регулярний,
раз в день, 100-150 г, оформлений, темного кольору без домішок крові.
Свербіння, болю в ділянці заднього проходу немає.

Органи сечовиділення (Systema uropoeticum). Болі в ділянці попереку
відсутні. Сечопуск вільний, безболісний. Частота сечопуску: вдень – 4-5
разів, вночі – немає або не більше 1-го разу. Кількість сечі –
1,0-1,2 л/добу. Сеча солом’яно-жовтого кольору, без запаху, прозора.
Мимовільний сечопуск заперечує.

Ендокринна система (Systema endocrinica). Порушення росту і будови тіла
відсутні, хвора астенічної конституції. Розлади у статевому дозріванні,
зміну ваги заперечує. Шкіра нормально зволожена, без рубців. Волосяний
покрив без порушень, розвинений по жіночому типу.

Локомоторний аппарат. Болі в суглобах, кістках, м’язах відсутні. Суглоби
нормальної конфігурації і розмірів, рухи в них є в повному обсязі,
припухлості не спостерігаються. Болі в хребті при рухах не виникають.

Нервова система і органи чуття. У хворої наявний головний біль малої
інтенсивності, головокружіння відсутнє. Сон неспокійний, з сновидіннями,
працездатність знижена. Корчі, парестезії, запаморочення, втрату
свідомості не відзначає. Зір, слух, нюх, відчуття смаку нормальне.

Історія життя хворої (Anamnesis vitae)

Хвора народилася в 1977р в місті Тернополі. Росла і розвивалася
нормально в задовільних матеріально-побутових умовах. Дитячими
інфекційними хворобами не хворіла. До школи пішла в 6 років, навчання
давалося неважко. Після закінчення 9-ти класів навчання поступила в ПТУ.
Після закінчення ПТУ за спеціальністю ніде не працювала.На даний момент
також не працює.

Проживає в задовільних житлово-побутових умовах, харчується регулярно в
домашніх умовах, палить (4-5сигарет на день), алкоголем, кавою не
зловживає.

В дитинстві часто хворіла на ГРВІ, бронхіти, пневмонію. Контакт із
туберкуьозними, інфекційними хворими заперечує. Фактори ризику СНІДу
заперечує. На сифіліс не хворіла. Оперативні втручання, гемотрансфузії
хворій не проводилися.

Хвора не одружена, дітей немає. Місячні регулярні, раз в 29 днів,
тривалість 2-3 дні.

Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжливий.

Об’єктивне обстеження хворої (status praesens оbjectivus)

Загальний огляд (Inspectio). Загальний стан хворої середньої важкості,
свідомість заторможена. Хвора займає активне положення в ліжку. Вираз
обличчя стомлений. Будова тіла астенічна, стан живлення задовільний.
Ріст 170 см, вага 65 кг. Температура тіла 37,5 (С.

Шкіра блідо-рожевого забарвлення, помірно зволожена, еластична, без
наявності висипань, рубців, крововиливів, розчухів, пролежнів. Шкірні
покриви обличчя бліді. Волосяний покрив розвинений за жіночим типом,
волосся не ламке. Нігті блідо-рожеві, не крихкі, без посмугованості.
Слизові оболонки губ, ротової порожнини блідо-рожеві, без висипань.

Підшкірно-жирова клітковина мало розвинена, товщина жирової складки в
ділянці передньої черевної стінки 0,5 см. Набряки підшкірної клітковини,
її крепітація відсутня.

Периферичні лімфатичні вузли при пальпації не збільшені, не болючі, не
з’єднані між собою та з навколишніми тканинами, шкіра над ними не
змінена. Місцеве підвищення температури шкіри над лімфатичними вузлами
не спостерігається.

М’язи розвинені рівномірно, при пальпації не болючі, без ущільнень.
М’язевий тонус збережений. Кістки симетричні, форма черепа нормальна,
без наявності кісткових дефектів та шрамів. Паталогічні викривлення
хребта відсутні, пальці у формі “барабанних паличок” не спостерігаються.
Грудна клітка, таз, кінцівки нормальної форми. Болючість при пальпації і
перкусії кісток не спостерігається. Окістя без нерівностей і потовщень.
Суглоби нормальної конфігурації, болючість при пальпації і рухах
відсутня. Об’єм активних і пасивних рухів у суглобах нормальний.

Обличчя симетричне, носогубні складки нормально виражені. Гіперемії щік,
висипань немає. Очні щілини звичайні, очні яблука займають правильне
положення, повіки без паталогічних змін. Склери білого кольору, без
крововиливів, з помірним розвитком судин. Кон’юктива рожевого
забарвлення, без висипань і рубців. Зіниці симетричні, звичайної форми і
величини. Пряма і співдружня реакція зіниць на світло збережена. Ніс
звичайної величини, правильної форми. Шкірні покриви вух рожевого
забарвлення. Виділення із зовнішніх слухових ходів відсутні.

Дихальна система (Systema respiratorium). Грудна клітка астенічного типу
— видовжена, вузька, плоска, надчеревний кут <90(, над- і підключичні ямки добре виражені, ребра в бокових відділах займають більш вертикальне положення, міжреберні проміжки розширені, лопатки криловидно відстають від грудної клітки, м’язи плечового поясу розвинуті слабо, плечі опущені. Розширення поверхневих вен в ділянці грудної клітки не спостерігається. Хребет без паталогічних викривлень. Обидві половини грудної клітки симетрично буруть участь в акті дихання, тип дихання змішаний, частота дихальних рухів –26/хв. У хворої наявна легка задишка з утрудненим вдохом, яка виникає при фізичному навантаженні. Дихання ритмічне, глибоке. При пальпації болючості в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і міжребер’ях немає, грудна клітка еластична, шум тертя плеври не відчувається. Голосове тремтіння підсилене в нижніх відділах грудної клітки зліва. При порівняльній перкусії легень спостерігається тимпанічний перкуторний звук з притупленням в нижніх відділах лівої половини грудної клітки. Над простором Траубе збережений тимпанічний звук. При топографічній перкусії верхівки легень знаходяться на 3см вище ключиць спереду, і на рівні остистого відростка сьомого шийного хребця ззаду; ширина полів Креніга 5см. Нижня межа легень: Топографічні лінії Справа Зліва Пригрудинна лінія П’яте міжребер’я — Середньоключична лінія Шосте ребро — Передня пахвова лінія Сьоме ребро Сьоме ребро Середня пахвова лінія Восьме ребро Восьме ребро Задня пахвова лінія Дев'яте ребро Дев'яте ребро Лопаткова лінія Десяте ребро Десяте ребро Прихребтова лінія Остистий відросток XI грудного хребця Остистий відросток XI грудного хребця Активна екскурсія легень по задній пахвовій лінії справа – 6см і зліва – 6см. Активна екскурсія легень (по задній пахвовій лінії) Справа, см Зліва, см На вдосі 3 6 На видосі 3 2 Сумарна 6 5 При аускультації над легенями вислуховується везикулярне дихання. В нижніх відділах лівої половини грудної клітки вислуховуються послаблене везикулярне дихання, крепітація; посилена бронхофонія. Шум тертя плеври хрипи не вислуховуються. Серцево-судинна система (Systema cardiovascularia). Пульс пальпується на променевих артеріях обох рук, частота 100 за хвилину; ритмічний, швидкий, задовільного наповнення і напруження, нормальної величини. Дефіциту пульсу немає. Серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх локалізується в п’ятому міжребер’ї на 1,5 см медіальніше лівої середньоключичної лінії, локалізований, площею 1.5х1,5см, позитивний, слабкий. Видимої пульсації в ділянці серця, великих шийних судин та в епігастральній ділянці, видимої пульсації печінки та тремтіння грудної клітки не відмічаються. Перкуторно межі відносної і абсолютної серцевої тупості: Межі тупості Відносної Абсолютної Права межа На 1см вправо від зовнішнього краю грудини в IV міжребер’ї Лівий край грудини Ліва межа На рівні п’ятого міжребер’я медіальніше від середньо-ключичної лінії на 1см На 2см досередини від лівої середньо-ключичної лінії в п’ятому міжребер’ї Верхня межа Верхній край третього ребра по парастернальній лінії. Верхній край четвертого ребра Розміри поперечника відносної тупості – 13 см. Ширина судинного пучка в другому міжребер’ї - 6 см. При аускультації ритм серцевої діяльності правильний, ЧСС – 100 за хв. Вислуховуються два тони. Перший тон звучний, найкраще прослуховується на верхівці серця. Другий тон найкраще чути на основі серця; розщеплення та роздвоєння тонів, патологічних додаткових тонів, шумів серця не спостерігається. Органи травлення (Apparatus digestorii). Запах із рота відсутній. Язик рожевий, сухий, сосочки нормально виражені, нальоту, виразок та тріщин немає. Зуби сановані. Зубна формула: 8 7 6 5* 4 3 2 1* 1 2 3* 4 5 6 7 8 8 7* 6* 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6* к 8 * - пломба, к – коронка. Ясна рожевого забарвлення, не кровоточать, гнійних виділень не спостерігається. Слизова оболонка м’якого піднебіння і зіва червона, суха, без наявності тріщин та ерозій. Піднебінні мигдалики почервонілі та дещо збільшені. Живіт звичайної величини та форми, без вип’ячувань, симетричний. Пупок нормальний, грижі відсутні, розширення підшкірних вен в ділянці живота не спостерігається. Видима на око перестальтика відсутня, рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота відсутня. Передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації болючість, зон гіперестезій, напруження м’язів передньої черевної стінки не виявлено. Симптом подразнення очеревини негативний. Розходження прямих м’язів живота, грижі, пухлини не виявлені. При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка промацується у лівій здухвинній ділянці на протязі 20 см у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, який легко зміщується (в межах 3 см), не болить і не бурчить при пальпації. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді гладкого, помірно-напруженого циліндра, розширеного донизу, діаметром 2-3 см, не болючого, помірно рухомого (в межах 2 см), який бурчить при пальпації. Червоподібний відросток не пальпується. Кінцевий відділ клубової кишки промацується у правій клубовій ділянці у вигляді м’якого, не болючого, легко перестальтуючого, пасивно рухомого циліндра товщиною в мізинець. Висхідна і низхідна частини ободової кишки пальпуються відповідно у правій та лівій бокових ділянках живота у вигляді еластичних , неболючих, середньої щільності циліндрів, товщиною 2,5 см, що не бурчать, легко рухомі при пальпації. Поперечна ободова кишка промацується по обидва боки від білої лінії живота у вигляді гладкого помірної щільності, не болючого, легко рухомого циліндра, товщиною 2,5 см, що не бурчить при пальпації. Пальпаторно нижня межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії живота. Пальпується велика кривизна у вигляді м’якого, еластичного, не болючого, рухомого валика. В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не виявлено. Воротар знаходиться в трикутнику, утвореному нижнім краєм печінки справа від серединної лінії, серединною лінією і поперечною лінією, проведеною на 3-4 см вище пупка. Пропальповується у вигляді неболючого тяжа, що слабко перистальтує. При перкусії живота звук в усіх ділянках тимпанічний, вільної рідини в усіх ділянках не виявлено. При аускультації живота перистальтичні шуми збережені. Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається. При пальпації нижній край печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, м’який, заокруглений, неболючий, поверхня гладка. Край печінки заокруглений, м’який, не болючий, поверхня гладка. Межі печінки (перкуторно): Верхня: Права білягрудинна лінія – верхній край шостого ребра; Права середньоключична лінія – шосте ребро; Права передня пахвова лінія – сьоме ребро. Нижня: не виступає з-під краю правої реберної дуги. Розміри за Курловим: права середньоключична лінія-9см; передня серединна лінія-8см; коса лінія – 7 см. Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції не болюча. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя негативні, діафрагмальний синдром відсутній. Підшлункова залоза не пальпується, болючості в зонах проекції не спостерігається. Селезінка не пальпується, в межах проекції болючості немає. Поперечний розмір селезінкової тупості – 4 см, повздовжній – 6 см. Сечовидільна система (Systema uropoetica). При огляді поперекової ділянки змін у вигляді гіперемії шкіри, вибухання ділянок нирок не виявлено, болючість відсутня. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур не виступає над лобковим симфізом. Ендокринна система (Systema endocrinica). Щитовидна залоза не збільшена, поверхня гладка, помірної щільності, еластична. Екзофтальм відсутній, очні симптоми (Грефе, Мебіуса і Штельвага) негативні. Вторинні статеві ознаки розвинені за жіночим типом. Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток нормальний, без відхилень, пам’ять збережена. Хвора контактує, орієнтується в часі, поведінка при обстеженні адекватна. Больова, температурна, тактильна чутливість збережена, паралічі, парези відсутні. Сон неспокійний. Координація рухів у нормі. Сиптом Ромберга негативний. Нюх, смак, зір, слух збережені. Дермографізм: червоний, виникає через 30 секунд, зникає через 1,5 хв, товщина ліній 2 мм, лінії над поверхнею не виступають. Попередній діагноз (Diagnosis praeliminaris) На основі скарг хворого: на підвищену температуру 38,8 (С, періодичний кашель з поганим відходженням невеликої кількості (10-15 мл) в’язкого слизистого харкотиння; легку задишку на вдосі при фізичному навантаженні, на слабкість в усьому тілі, головний біль, зниження працездатності, в’ялість, недомагання, нічну пітливість; анамнезу даного захворювання: Вважає себе хворою з кінця лютого, після перенесеного грипу. Захворювання почалося поступово з появою температури, близько 37,0 (С. З’явився періодичний помірний кашель, який зникав при вживанні теплого пиття. Згодом кашель посилився, з’явилась незначна кількість (10-15 мл) в’язкого слизистого харкотиння, головний біль, загальна слабкість, зниження апетиту, недомагання. Вдома приймала гарячий чай із трав та аспірин. 7.03 звернулася за медичною допомогою в міську поліклініку №3. Хворій було зроблено ренгенівське дослідження органів грудної порожнини, на якому було виявлено чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка та виставлено діагноз лівобічної пневмонії, з локалізацією в нижній долі. Від госпіталізації хвора відмовилася. 11.03 стан хворої погіршився, температура зросла до 38,8 (С, хвора змушена була знов звернутися за медичною допомогою у міську поліклініку №3 звідки її було направлено на госпіталізацію в міську лікарню №3; анамнезу життя: часто хворіє на ГРВІ, бронхіти; даних об’єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості, температура тіла 37,5(С, ЧСС 100/хв; наявний періодичний кашель з поганим відходженням незначної кількості (10-15 мл) в’язкого слизистого харкотиння; є легка задишка з утрудненим вдохом, яка виникає при фізичному навантаженні; часте дихання - 26 дихальних рухів за хвилину; при перкусії - притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах лівої половини грудної клітки, при аускультації - послаблене везикулярне дихання в нижніх відділах грудної клітки зліва, крепітація, посилена бронхофонія; пальпаторно - посилене голосове тремтіння в цій ділянці; можна виділити наступні синдроми: - синдром вогнищевого ущільнення легеневої тканини (чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка), - інтоксикаційний синдром (субфебрильна температура, тахіпное (26/хв), ЧСС 100/хв, головні болі, в’ялість, недомагання, загальне нездужання). можна поставити попередній діагноз: Гостра бактеріальна лівобічна бронхопневмонія з локалізацією в нижній долі, перебіг середньої важкості. Дихальна недостатність І ступеня. План обстеження. 1) Загальний аналіз крові. 2) Загальний аналіз сечі. 3) Аналіз калу на яйця глистів. 4) Аналіз сечі на цукор з добової кількості. 5) Аналіз крові на цукор. 6) Реакція Вассермана. 7) Рентгенографія органів грудної порожнини. 8) Аналіз крові на групову і Rh-належність. 9) Біохімічний аналіз крові (). 10) Макро- і мікроскопічне дослідження харкотиння, встановлення виду збудника, визначення його антибіотикочутливості. 11) ЕКГ 12) Пневмотахометрія. Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження. Рентгенографія органів грудної порожнини (7.03.2001) Виявлено чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка. Корені лівої легені розширені, синуси вільні. ________________________________________________________________________ ______________ Загальний аналіз крові (12.03.2001) Еритроцити- 3,0 Т/л Гемоглобін – 90 г/л Колірний показник – 0,9 Лейкоцити – 11,6 Г/л Еозинофіли – 2% Базофіли – 0% Паличкоядерні – 7% Сегментоядерні – 65% Лімфоцити – 17% Моноцити – 7% ШОЕ – 17 мм/год. Біохімічний аналіз крові (12.03.2001) Глюкоза – 3, 5ммоль/л. Загальний білірубін – 18, 5мкмоль/л. Сечовина – 4ммоль/л. Холестерин – 5, 2ммоль/л. Загальний білок – 66, 6г/л. Загальний аналіз сечі (12.03.2001) Кількість – 100мл Колір – солом’яно-жовтий Прозорість - прозора Густина – 1019 г/л Реакція – слабко-кисла Лейкоцити – 0-1- в полі зору Еритроцити – 0-1 в полі зору Циліндри – відсутні Плоский епітелій – поодинокі в полі зору Бактерії – помірна кількість Білок – не виявлено Аналіз калу на яйця глистів (12.03.2001) Яйця глистів не виявлено. Аналіз крові на цукор (12.03.2001) Цукор - 5,8 ммоль/л. Групова і Rh-належність (12.03.2001) I (0) група, Rh(+). Реакція Вассермана (12.03.2001) – негативна. Аналіз харкотиння (12.03.2001) Виявлено золотистий стафілокок ЕКГ (12.03.2001): Ритм синусовий правильний, ЧСС – 94/хв, дифузних змін міокарда немає (без змін). Дата День хвороби 1 2 3 4 5 День перебування у стаціонарі Р в Р в р в р в р в П АТ Т,( 140 200 41 120 175 40 100 150 39 90 125 38 80 100 37 70 75 36 60 50 35 Дихання Маса тіла Випито рідини Добова кількість сечі Випорожнення Ванна Щоденник (Decursus morbi) Стан хворого на 16.03.2001 Призначення. Загальний стан хворого середньої важкості, положення в ліжку активне, сон з перервами. Апетит знижений, температура тіла 37, 5С. Пульс ритмічний, задовільних параметрів, частота -–100 за хвилину. Артеріальний тиск систолічний 110 мм. рт. ст. і діастолічний 70 мм. рт. ст. Дихання поверхневе, частота дихальних рухів 26 за хвилину. Голосове тремтіння не змінене. При перкусії грудної клітки в нижніх відділах справа притуплення перкуторного звуку. Аускультативно - над легенями везикулярне дихання, в нижніх відділах лівої половини грудної клітки вислуховується послаблене везикулярне дихання. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, шуми відсутні. Живіт м’який, не болючий, рівномірно приймає участь в акті дихання. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Набряки відсутні. Фізіологічні відправлення в нормі. 1) Режим палатний (ліжковий). 2) Дієта-стіл №15, збагачена вітаміном С. 3) Rp.: Cephazolini 1000000 OD D. t. d. N. 30 S. Вміст флакону розчинити в 5 мл фізрозчину. Вводити вутрішньом’язево по 1000000 OD 3 рази на день. 4) Rp.: Tab. Biseptoli-480 N. 20 D. S. По одній таблетці 2 рази в день. 5) Rp.: Tab. Bromhexini 0,5 N. 20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 6) Rp.: Sol. Levamizoli 0,05 N. 20 D. S. По одній таблеті в день 7) Rp.: Dragee Acidi Ascorbinici 0,05 N. 50 D. S. По одному драже 2 рази в день. 8) Rp.: Tab. Calcii gluconatis 0,5 N. 20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 9) Лікувальна фізкультура 10)Інгаляції з евкаліптом. Стан хворого на 17.03.2001 Призначення. Загальний стан хворого задовільний, положення в ліжку активне, сон без перерв. Апетит нормальний, температура тіла 37, 4С. Пульс ритмічний, задовільного напруження, наповнення, величини, частота – 95 за хвилину. Артеріальний тиск систолічний 110 мм. рт. ст. і діастолічний 70 мм. рт. ст. Шкірні покриви обличчя блідорожевого забарвлення. Дихання нормальне, частота дихальних рухів 23 за хвилину. Голосове тремтіння не змінене. При перкусії грудної клітки в нижніх відділах справа незначне притуплення перкуторного звуку. Аускультативно - послаблене везикулярне дихання в нижніх відділах лівої половини грудної клітки, наявна також крепітація та посилена бронхофонія. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, шуми відсутні. Живіт м’який, неболючий, рівномірно приймає участь в акті дихання. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск вільний, не болючий. Набряки відсутні. Фізіологічні відправлення в нормі. 1) Режим палатний (ліжковий). 2) Дієта-стіл №15, збагачена вітаміном С. 3) Rp.: Cephazolini 1000000 OD D. t. d. N. 30 S. Вміст флакону розчинити в 5 мл фізрозчину. Вводити вутрішньом’язево по 1000000 OD 3 рази на день. 4) Rp.: Tab. Biseptoli-480 N. 20 D. S. По одній таблетці 2 рази в день. 5) Rp.: Tab. Bromhexini 0,5 N. 20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 6) Rp.: Sol. Levamizoli 0,05 N. 20 D. S. По одній таблеті в день 7) Rp.: Dragee Acidi Ascorbinici 0,05 N. 50 D. S. По одному драже 2 рази в день. 8) Rp.: Tab. Calcii gluconatis 0,5 N. 20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 9) Лікувальна фізкультура 10)Інгаляції з евкаліптом. Стан хворого на 20.03.2001 Призначення. Загальний стан хворого задовільний, положення в ліжку активне, сон неспокійний. Апетит добрий, температура тіла 36,7(С. Пульс ритмічний, задовільних параметрів, частота – 87 за хвилину. Артеріальний тиск систолічний 110 мм. рт. ст. і діастолічний 70 мм. рт. ст. Шкірні покриви обличчя блідорожевого забарвлення. Дихання нормальне, частота дихальних рухів 20 за хвилину. Голосове тремтіння не змінене. При перкусії грудної клітки в нижніх відділах справа незначне притуплення перкуторного звуку. Аускультативно - послаблене везикулярне дихання в нижніх відділах лівої половини грудної клітки. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, шуми відсутні. Живіт м’який, неболючий, рівномірно приймає участь в акті дихання. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск вільний, не болючий. Набряки відсутні. Фізіологічні відправлення в нормі. 1) Режим палатний (ліжковий). 2) Дієта-стіл №15, збагачена вітаміном С. 3) Rp.: Cephazolini 1000000 OD D. t. d. N. 30 S. Вміст флакону розчинити в 5 мл фізрозчину. Вводити вутрішньом’язево по 1000000 OD 3 рази на день. 4) Rp.: Tab. Biseptoli-480 N. 20 D. S. По одній таблетці 2 рази в день. 5) Rp.: Tab. Bromhexini 0,5 N. 20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 6) Rp.: Sol. Levamizoli 0,05 N. 20 D. S. По одній таблеті в день 7) Rp.: Dragee Acidi Ascorbinici 0,05 N. 50 D. S. По одному драже 2 рази в день. 8) Rp.: Tab. Calcii gluconatis 0,5 N. 20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 9) Лікувальна фізкультура 10)Інгаляції з евкаліптом. Клінічний діагноз (Diagnosis terminalis) На основі скарг хворого на : 1) Високу температуру до 38, 8С (гарячка) -типовий паталогічний процес під впливом пірогенів, який характеризується перебудовою центра терморегуляції і підвищенням температури тіла незалежно від температури навколишнього середовища. За етіологією лихоманки бувають інфекційні і неінфекційні. В механізмі розвитку лихоманок ведуча роль належить пірогенам, які поділяють на ендогенні та екзогенні. Останні виділяються в процесі життєдіяльності і розпаду мікроорганізмів. Ведучим серед них є ліпоїд А, який стимулює виділення макрофагами інтерлейкіну-1. Іл-ендогенний піроген, здатний безпосередньо впливати на ценр терморегуляції, а також зумовлює синтез ростагландинів в ендотелії судин, які володіють пірогенною активністю. Лихоманка, згідно Н. Р. Палєєвої, в більшості випадків є основним симптомом початку гострої пневмонії. В даного хворого температурна крива постійного типу (febris continua), тобто коливання між ранішньою і вечірньою температурою не перевищують 1С. Згідно досліджень професора Гутової лихоманка даного характеру зустрічається в 30-35% людей із захворюваннями дихальної системи. 2) Періодичний кашель з поганим відходженням незначної кількості в’язкого, слизистого харкотиння, який виникає без видимої причини і зменшується при вживанні теплого пиття. Кашель (tussis) – cкладний рефлекторний акт, який виникає як захисна реакція при накопиченні в дихальних шляхах - гортані, трахеї, бронхах, - слизу, мокроти, і являє собою раптовий, мимовільний чи немимовільний різкий форсований звучний видих. При запальних процесах в гілках бронхів спостерігаються рефлексогенні зони, подразнення яких ексудатом чи харкотинням зумовлює кашель. 3) Задишку (dyspnoe), періодичну, з утрудненим вдохом, яка виникає при фізичному навантаженні і зникає в спокої. Згідно В. Х. Василенко і професора Коносової, задишка є частим симптомом при захворюванні органів дихання. Вона відображає порушення функції зовнішнього дихання, характеризується порушенням частоти, глибини і ритму дихання, підвищенням роботи дихальних м’язів і супроводжується суб’єктивним відчуттям (затрудненим диханням). Поява у хворих задишки, згідно В. Х. Василенко, свідчить про бронхіальну непрохідність. Суб’єктивне відчуття задишки виникає, коли надмірне збудження дихального центру передається у вищі відділи головного мозку. 4) Загальну слабкість, нічну пітливість, недомагання, головний біль, швидку втомлюваність. Згідно професора Путової, дані ознаки є результатом інтоксикації організму токсичними сполуками, що утворюються в результаті запального процесу в легеневій тканині, в тому числі і при вогнищевій пневмонії. II)На основі анамнезу захворювання: Вважає себе хворою з кінця лютого, після перенесеного грипу. Захворювання почалося поступово з появою температури, близько 37,0 (С. З’явився періодичний помірний кашель, який зникав при вживанні теплого пиття. Згодом кашель посилився, з’явилась незначна кількість (10-15 мл) в’язкого слизистого харкотиння, головний біль, загальна слабкість, зниження апетиту, недомагання. Вдома приймала гарячий чай із трав та аспірин. 7.03 звернулася за медичною допомогою в міську поліклініку №3. Хворій було зроблено ренгенівське дослідження органів грудної порожнини, на якому було виявлено чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка та виставлено діагноз лівобічної пневмонії, з локалізацією в нижній долі. Від госпіталізації хвора відмовилася. 11.03 стан хворої погіршився, температура зросла до 38,8 (С, хвора змушена була знов звернутися за медичною допомогою у міську поліклініку №3 звідки її було направлено на госпіталізацію в міську лікарню №3. Переохолодження на фоні весняного гіповітамінозу та зниження резистентності організму є провокуючим фактором для розвитку запальних інфекційних процесів (вогнищевої пневмонії зокрема). ІІІ) на основі анамнезу життя: часто хворіє на ГРВІ, бронхіти; ІV) на основі даних об’єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості, температура тіла 37,5(С, ЧСС 100/хв; наявний періодичний кашель з поганим відходженням незначної кількості (10-15 мл) в’язкого слизистого харкотиння; є легка задишка з утрудненим вдохом, яка виникає при фізичному навантаженні (задишка на фоні збільшеної частоти дихальних рухів(тахіпное) – згідно В. Х. Василенко дане явище спостерігається при звуженні просвіту дрібних бронхів внаслідок їх спазму, дифузного запалення слизової оболонки, що перешкоджає надходженню повітря в альвеоли. Це явище спостерігається при бронхопневмонії. В даному випадку має місце також зменшення дихальної поверхні легень внаслідок втягнення в запальний процес паренхіми легень.); часте дихання - 26 дихальних рухів за хвилину; при перкусії - притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах лівої половини грудної клітки (притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах лівої половини грудної клітки є однією з ознак гострої пневмонії. Притуплення пояснюється тим, що в даній ділянці легень (в її паренхімі та альвеолах) накопичується ексудат (рідина), який погано проводить звукові коливання); при аускультації - послаблене везикулярне дихання в нижніх відділах грудної клітки зліва (Послаблене везикулярне дихання над легенями зумовлене зменшенням загальної кількості альвеол, які вентилюються, в результаті атрофії, руйнуванні міжальвеолярних перегородок і утворенні більш крупних пухирів, які не здатні до розтягнення при вдосі); крепітація, посилена бронхофонія; пальпаторно - посилене голосове тремтіння в нижній долі лівої легені; IV)Даних лабораторних та інструментальних методів досліджень. 1)Рентгенографія органів грудної порожнини: Виявлено чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка. Корені лівої легені розширені, синуси вільні. 2)Загальний аналіз крові: Виражений лейкоцитоз – 11,6 Г/л. Зсув лейкоцитарної формули вліво, значна кількість (7%) паличкоядерних нейтрофілів. можна виділити наступні синдроми: - синдром вогнищевого ущільнення легеневої тканини (чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка), - інтоксикаційний синдром (субфебрильна температура, тахіпное (26/хв), ЧСС 100/хв, головні болі, в’ялість, недомагання, загальне нездужання). Можна поставити заключний діагноз: Гостра бактеріальна лівобічна бронхопневмонія з локалізацією в нижній долі, перебіг середньої важкості. Дихальна недостатність І ступеня. Bronchopneumonia bacteriacae sinistrolateralis focalis acuta, cursus media. Insufficientia respiratoria gradus I. Принципи терапії та профілактики. І. Режим палатний (ліжковий). ІІ. Дієта - стіл №15: рекомендовані харчові продукти та страви: нежирне мясо, риба у будь-якій кулінарній обробці, різні молочні продукти, овочі, картопля у вигляді різних страв та гарнірів, сирі овочі (салати), фрукти, ягоди, соки, компоти; обмежуються: гострі страви, прянощі, кава, какао, шоколад; виключаються: жирне мясо, сало, тістечка, свіжий хліб. ІІІ. Медикаментозне лікування: а) етіологічне – основою лікування пневмонії є призначення антибіотиків,при застосуванні яких треба керуватися наступними правилами: - лікування призначати якомога раніше, ще до виділення збудника, - лікування проводити під клінучним та бактеріологічним контролем з визначенням збудника і його антибіотикочутливості, - антибіотики повинні призначатися в оптимальній дозі і з такими інтервалами, щоб забезпечити створення лікувальної дози в крові та легеневій тканині, - лікування повинно проводитися до зниження інтоксикації, нормалізації температури тіла (не менше 3-4 днів нормальної температури), фізикальних даних в легенях, розсмоктування запальної інфільтрації в легенях по даним рентгенологічного дослідження; Rp.: Cephazolini 1000000 OD D. t. d. N. 30 S. Вміст флакону розчинити в 5 мл фізрозчину. Вводити вутрішньом’язево по 1000000 OD 3 рази на день. # Rp.: Tab. Oxacylini 0,5 N. 50 D. S. По 2 таблетки 4 рази в день. # Rp.: Tab. Biseptoli-480 N. 20 D. S. По одній таблетці 2 рази в день. # б) патогенетичне – включає в себе: відновлення дренажної функції бронхів (бромгексин, калію йодид, корінь алтея, мукалтин, ацетилцистеїн), нормалізацію тонуса бронхіальної мускулатури (еуфілін, беротек, сальбутамол), застосування імуномодуляторів (натрію нуклеїнат, левамізол, тималін, анабол, продигиозан), застосування антиоксидантів (вітамін Е, есенціале); Rp.: Tab. Bromhexini 0,5 N. 20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. # Rp.: Acetylcysteini 20% pro inhalationibus 5 ml N. 20 D. S. Для інгаляцій по 5 мл 3 рази на день. # Rp.: Tab. Euphilini 0,15 N. 30 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. # Rp.: Sol. Levamizoli 0,05 N. 20 D. S. По одній таблеті в день # Rp.: Essentiale D. t. d. N. 50 in capsullis S. По 2 капсули 3 рази в день. # Rp.: Dragee Acidi Ascorbinici 0,05 N. 50 D. S. По одному драже 2 рази в день. # Rp.: Tab. Calcii gluconatis 0,5 N. 20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. # в) симптоматичне – включає в себе: застосування протикашльових засобів при болючому непродуктивному кашлі (таблетки від кашлю, кодтерпін, кодеїну фосфат, лібексин, глауцина гідрохлорид), застосування жарознижуючих, болезаспокійлевих, протизапальних преператів (аспірин, парацетамол, вольтарен), застосування серцевосудинних засобів (камфори масло, сульфокамфокаїн, кордіамін). Rp.: Tab. Glaucini hydrochloridi 0,05 N. 30 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. # Rp.: Tab. Aspirini 0,5 N. 30 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. # Rp.: Tab. Paracetamoli 0,5 N. 20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. # Rp.: Cordiamini 1 ml D. t. d. N. 10 in ampullis S. По 1 мл підшкірно 1-2 рази в день. # ІV. Фізіотерапевтичне лікування включає в себе: інгаляційну терапію (біопарокс, ацетилцистеїн), електрофорез (кальцію хлорид, лідаза, калію йодид), УВЧ, голкорефлексотерапія, ЛФК, масаж грудної клітки. V. Санаторно-курортне лікування. Хворі, що перенесли пневмонію направляються в місцеві санаторії, а також на кліматичні курорти з сухим і теплим кліматом (Ялта, Гурфуз). Хворі, що перенесли пневмонію, але страждають астенізацією направляються на курорти з гірсьуим кліматом (Кавказ, Киргизія). VI. Первинна і вторинна профілактика. Під час диспансерного нагляду проводиться комплекс лікувально-профілактичних заходів: щоденна ранкова гімнастика, дихальні вправи, масаж, сауна, при необхідності – фізіотерапія, рекомендується приймання адаптогенів, та інших лікарських препаратів, що підвищують імунну та загальнобіологічну реактивність. Необхідно також провадити здоровий спосіб життя, підтримувати фізичну активність; боротися з професійними шкідливостями і факторами, що викликають подразнення і пошкодження дихальних шляхів; не палити; своєчасно і ефективно лікувати респіраторні захворювання. Епікриз (Epicrisis) Хвора Шавро Оксана Миколаївна, 24 роки, що проживає за адресою: м. Тернопіль, вулиця Південна, 20, лікувалася з 11.03.2001 по20.03.2001 в міській лікарні №3 з приводу гострої вогнищевої пневмонії. При поступленні хвора скаржилася на підвищену температуру 38,8 (С, періодичний кашель з поганим відходженням невеликої кількості (10-15 мл) в’язкого слизистого харкотиння; легку задишку на вдосі при фізичному навантаженні, на слабкість в усьому тілі, головний біль, зниження працездатності, в’ялість, недомагання, нічну пітливість. Вважала себе хворою з кінця лютого, після перенесеного грипу. Захворювання почалося поступово з появою температури, близько 37,0 (С. З’явився періодичний помірний кашель, який зникав при вживанні теплого пиття. Згодом кашель посилився, з’явилась незначна кількість (10-15 мл) в’язкого слизистого харкотиння, головний біль, загальна слабкість, зниження апетиту, недомагання. Вдома приймала гарячий чай із трав та аспірин. 7.03 звернулася за медичною допомогою в міську поліклініку №3. Хворій було зроблено ренгенівське дослідження органів грудної порожнини, на якому було виявлено чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка та виставлено діагноз лівобічної пневмонії, з локалізацією в нижній долі. Від госпіталізації хвора відмовилася. 11.03 стан хворої погіршився, температура зросла до 38,8 (С, хвора змушена була знов звернутися за медичною допомогою у міську поліклініку №3 звідки її було направлено на госпіталізацію в міську лікарню №3. При обєктивному обстеженні загальний стан середньої важкості, температура тіла 37,5(С, ЧСС 100/хв; наявний періодичний кашель з поганим відходженням незначної кількості (10-15 мл) в’язкого слизистого харкотиння; є легка задишка з утрудненим вдохом, яка виникає при фізичному навантаженні; часте дихання - 26 дихальних рухів за хвилину; при перкусії - притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах лівої половини грудної клітки, при аускультації - послаблене везикулярне дихання в нижніх відділах грудної клітки зліва, крепітація, посилена бронхофонія; пальпаторно - посилене голосове тремтіння в цій ділянці; Хворій було проведено наступні методи дослідження та лабораторні аналізи: Рентгенографія органів грудної порожнини (7.03.2001) Виявлено чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка. Корені лівої легені розширені, синуси вільні. ________________________________________________________________________ ______________ Загальний аналіз крові (12.03.2001) Еритроцити- 3,0 Т/л Гемоглобін – 90 г/л Колірний показник – 0,9 Лейкоцити – 11,6 Г/л Еозинофіли – 2% Базофіли – 0% Паличкоядерні – 7% Сегментоядерні – 65% Лімфоцити – 17% Моноцити – 7% ШОЕ – 17 мм/год. Загальний аналіз сечі (12.03.2001) Кількість – 100мл Колір – солом’яно-жовтий Прозорість - прозора Густина – 1019 г/л Реакція – слабко-кисла Лейкоцити – 0-1- в полі зору Еритроцити – 0-1 в полі зору Циліндри – відсутні Плоский епітелій – поодинокі в полі зору Бактерії – помірна кількість Білок – не виявлено Біохімічний аналіз крові (12.03.2001) Глюкоза – 3, 5ммоль/л. Загальний білірубін – 18, 5мкмоль/л. Сечовина – 4ммоль/л. Холестерин – 5, 2ммоль/л. Загальний білок – 66, 6г/л. Аналіз калу на яйця глистів (12.03.2001) Яйця глистів не виявлено. Аналіз крові на цукор (12.03.2001) Цукор - 5,8 ммоль/л. Групова і Rh-належність (12.03.2001) I (0) група, Rh(+). Реакція Вассермана (12.03.2001) – негативна. Аналіз харкотиння (12.03.2001) Виявлено золотистий стафілокок ЕКГ (12.03.2001): Ритм синусовий правильний, ЧСС – 94/хв, дифузних змін міокарда немає (без змін). Було виділено наступні синдроми: - синдром вогнищевого ущільнення легеневої тканини (чіткі множинні вогнища затемнення в нижньому поверсі лівого легеневого поля на фоні підсиленого легеневого малюнка), - інтоксикаційний синдром (субфебрильна температура, тахіпное (26/хв), ЧСС 100/хв, головні болі, в’ялість, недомагання, загальне нездужання).Та поставлено заключний діагноз: Гостра бактеріальна лівобічна бронхопневмонія з локалізацією в нижній долі, перебіг середньої важкості. Дихальна недостатність І ступеня. (Bronchopneumonia bacteriacae sinistrolateralis focalis acuta, cursus media. Insufficientia respiratoria gradus I.) Хворій було проведено наступне лікування: 1) Режим палатний (ліжковий). 2) Дієта-стіл №15, збагачена вітаміном С. 3) Rp.: Cephazolini 1000000 OD D. t. d. N. 30 S. Вміст флакону розчинити в 5 мл фізрозчину. Вводити вутрішньом’язево по 1000000 OD 3 рази на день. 4) Rp.: Tab. Biseptoli-480 N. 20 D. S. По одній таблетці 2 рази в день. 5) Rp.: Tab. Bromhexini 0,5 N. 20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 6) Rp.: Sol. Levamizoli 0,05 N. 20 D. S. По одній таблеті в день 7) Rp.: Dragee Acidi Ascorbinici 0,05 N. 50 D. S. По одному драже 2 рази в день. 8) Rp.: Tab. Calcii gluconatis 0,5 N. 20 D. S. По одній таблетці 3 рази в день. 9) Лікувальна фізкультура 10)Інгаляції з евкаліптом. В результаті проведеного лікування хвора одужала і була виписана з лікарні. Хворій було рекомендовано кинути палити, та вжити профілактичних заходів, щодо профілактики респіраторних захворювань. Використана література Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство. В 3 томах. Т 1.—М.:Медицинская литература, 1999. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. руководство. В 3 томах. Т 1.—М.:Медицинская литература, 1999. Чиркин М.Е. Окороков А.Н. Диагностический справочник терапевта. — Минск.:Медицинская литература, 1999. Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева.— М.:Медицина, 1989. Методичні вказівки студентам для самопідготовки до практичних занять з пропедевтики внутрішніх хвороб. Курація хворих і написання навчальної історії хвороби. / Під ред. А.В.Епішина.—Тернопіль.: Поліграфіст, 1998. Класифікація захворювань внутрішніх органів. /Посібник/ Під ред. А.В.Епішина.—Тернопіль.: Поліграфіст, 1998. PAGE 1 PAGE 1 PAGE 1 PAGE 2

Похожие записи