Історія хвороби: десемінвоаний туберкульоз легень

Паспортна частина

Діагноз при поступленні: ВДТБ (07.11.05) Десемінований туберкульоз
легень, Дестр., МТБ -, М-, К-, кат 1, ког 4.05р.)

Клінічний діагноз ВДТБ(07.11.05) Десемінвоаний туберкульоз легень,
Дестр.+, МТБ +, М+, Ко, кат 1, ког 4.05р.)

Час курації: 06.04.06-27.04.06

Зав. кафедрою: проф.. Смолянка В.І.

Зав. курсом: доц.. Вайс В.М.

Керівник: ас. Гайович А.І.

Куратор: студент 4-го курсу 19п/г Стойка А.В.

Співкуратор: студент 4-го курсу 19п/г Федаско К.К.

Скарги:

При вступі в стаціонар хворий скаржився на різку загальну слабкість,
кашель з мокротинням гнійного характеру (зловонне), в’ялість, підвищення
температури тіла до 39ОС, пітливість, задишку, при фізичному
навантаженні, рідкий стілець 2-3 рази на день.

Синдроми:

інтоксикаційний

бронхолегеневий

диспептичний

На день курації хворий скаржиться на загальну слабкість, пітливість ,
підвищення температури до 37,6оС, постійний головний біль, на катаральні
явища.

Синдроми:

інтоксикаційний

больовий

Анамнез захворювання

Ференчак А.А. вважає себе хворим 3 тижні коли, з’явились перераховані
вище скарги. За медичною допомогою не звертався до сьогоднішнього дня.
Викликав дільничного терапевта, який дав направлення в інфекційне
відділення ЦМКЛ з приводу гострого гастро-ентероколіту. Після огляду
інфекціоністом гостра інфекційна патологія виключена. Після рентген
обстеження органів грудної клітки (оглядова рентгенограма) хворий
направлений в ОТМО «Фтизіатрія».

Попереднє рентген обстеження не пам’ятає коли проходив.

Епідеміологічний анамнез

У хворого був контакт (сімейний), з хворою на туберкульоз. В 2002р. його
жінка хворіла на туберкульоз. Коли він сам останній раз проходив
профілактичне обстеження не пам’ятає, але зі слів хворого все було в
нормі.

Анамнез життя

Хворий в дитинстві часто хворів на ГРВІ. Травми, операції в анамнезі
відсутні. Тривале застосування кортикостероїдів, променеву терапію
заперечує.

Вузлувата еритема, полісерозити в анамнезі хворий не відмічає Хворобу
Боткіна заперечує. Виразковою хворобою, гіпертонічною хворобою на
хворів. Житлово-побутові умови незадовільні (сире приміщення),
харчування не раціональне.

На даний час хворий не працює.

Алкоголь вживає помірно, курить. Алергологічний анамнез не обтяжений

Дані об’єктивного обстеження

Загальний стан хворого середньої важкості, свідомість ясна, положення в
ліжку активне. Хворий середнього зросту, правильної тілобудови,
кахектичний.

Зріст 167см, маса тіла 51,3кг.

Стан шкіри і видимих слизових оболонок: шкіра і видимі слизові бліді.
Висипання, рубців, виразок на шкірі немає. Язик чистий, вологий.
Нігтьові фаланги правильної форми і кольору.

Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо, набряки відсутні.
Периферичні лімфатичні вузли дещо збільшені

Система дихання: дихання через ніс утруднене, катаральні виділення з
носа. Болі в гортані, осиплість голосу не відмічає. ЧДР- 22/хв.

Огляд грудної клітки: грудна клітка правильної форми, обидві половини
рівомірно приймають участь у акті дихання, симетрична

Відмічається западіння надключичних ділянок

Лопатки щільно прилягають до грудної клітки, симетрично розташовані.

Пальпація: ГК еластична, голосове тремтіння симетричне з обох боків.

Перкусія: порівняльна — білатерально легеневий звук у середніх та нижніх
відділах з коробковим відтінком.

Топографічна: висота стояння верхівок спереду, позаду, ширина полів
Керінга, нижня межа легень по всіх топографічних лініях, екскурсія
легень справа і зліва без особливостей

Лінія перкусії справа зліва

lin.parasternalis верх. край 5 ребра —

lin.medioclavicularis нижн. край 5 ребра —

lin. axillaris ant. 6 6

lin. axillaris med. 7 7

lin. axillaris post/ 8 8

lin. scapularis 9 9

lin. paravertebralis остистий відросток 11 грудного хребця

Екскурсія

лінія вверх Вниз загальна

lin.medioclavicularis 1 1 2

lin. axillaris med. 1,5 1,5 3

lin. scapularis 1 1 2

Аускультація: над легенями дихання жорстке, ослаблене, на цьому фоні в
переважно нижніх відділах вислуховуються сухі та вологі хрипи (більше
справа). Вологі середньоміхурчасті. Бронхофонія зменшена. Крепітація,
шум тертя плеври не вислуховуються.

Серцево-судинна система:

Випинання, пульсації в зоні серця та великих судин шиї не
спостерігаються. Верхівковий поштовх локалізується в 5-му міжреб. зліва,
на 1см зліва від серединноключичної лінії. Епігастральна пульсація
відсутня.

Перкуторні межі серця: межі абсолютної та відносної серцевої тупості
відповідають нормі.

Відносна тупість:

Права -4 міжреб. на 1-1.5см праворуч від правого краю грудини

Верхня- 3 міжреб. по lin. parasternalis sinistra.

Ліва- 5 міжреб. по lin. medioclavicularis

Абсолютна тупість:

Права- по лівому краю грудини від 4 до 6 ребра

Верхня- 4 міжреб. по lin. parasternalis sin.

Ліва- співпадає з відносною тупістю

Аускультація: тони серця дещо притуплені. Додаткові тони, шум тертя
перикарду не вислуховуються.

Судини ніг без особливостей

АТ- 80-50м рт.ст.

Пульс на променевій артерії 125уд/хв, симетричний, частий, ритмічний

Органи травлення: Слизова порожнини рота блідо рожевого кольору. Язик
чистий, вологий. Мигдалики не збільшені. Тріщин, виразок слизової рота
не спостерігається. Зів рожевий. Живіт плоский, симетричний, видимої
перистальтики не спостерігається. Рубців і розширених підшкірних вен не
відмічається.

Пальпація: живіт при пальпації не болючий, напруження м’язів передньої
черевної стінки не відмічається. Печінка збільшена (+3см), виступає
з-під правої реберної дуги, край гладкий, при пальпації безболісн.

Селезінка, нирки не пальпуються.

Фізвідправлення в нормі. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.

Щитовидна залоза в нормі.

Стан нервової системи без особливостей

Дані лабораторних досліджень:

Загальний аналіз крові (09.11.05)

Показники Отримано норма

Еритроцити 2.6 Т/л 4,1-5,0Т/л (4-5,1Т/л)

Гемоглобін 82г/л 130-160г/л(132-164г/л)

Лейкоцити 12,4*1012/л 4,5-9*1012/л

Паличкоядерні 12 1-5 (3-5)

Сегментоядерні 66 48-72 (50-70)

Еозинофіли 2 0-1-2 (2-4)

Моноцити 8 3-11 (2-6)

Лімфоцити 13 18-37 (25-40)

ШОЕ 10мм/год 2-10мм/год

Загальний аналіз сечі (09.11.05)

Кількість 100,0

Колір солом‘яно-жовта

Прозорість прозора

Реакція слабо-кисла

Густина 1017

Білок не виявлено

Епітелій плоский 2-3 в п/з

Лейкоцити 3 в п/з

Са оксалати небагато

Біохімічний аналіз крові (09.11.05)

Показники Отримано норма

Глюкоза 4,1 ммоль/л 3,33-5,55ммоль/л

Білірубін 10,2 мкмоль/л 1,7-20,5мкмоль/л

Сечовина 5,16 ммоль/л 3,5-6,5 (8,1)ммоль/л

Креатинін 82 мкмоль/л 50-150 мкмоль/л

АЛТ 0,3 ммоль/(год(л) 5-35 ОД Франкліна або 0,1-0,7 ммоль/(год(л)

АСТ 0,27 ммоль/(год(л) 5-40 ОД Франкліна або 0,1-0,45 ммоль/(год(л)

Реакція Васермана (09.11.05): негативна, що відповідає нормі.

Посів сечі на МТБ- в історії хвороби відсутній

Визначення на вірусоносійство при СНІДі(09.11.05): антитіла до ВІЛ
відсутні.

Дослідження харкотиння, промивних вод бронхів на МТБ методом простої
бактеріокопії, люмінісцентної мікроскопії та посіву на поживні
середовища:

(09.11.05)

КСП(++) 10-12 у п/з на 50

(10.11.05)

КСП(+) 4-9 у п/з на 100

(10.03.06)

КСП(-) на 300 у п/з

Кал на я/г (09.11.05) –виявлено 6 яєць аскариди

(06.12.06)- не виявлено

Антибіотикограма – не проводилась

Реакція Манту з 2ТО

(07.11.05)- папула 15 мм ( нормергічна)

Проба Коха — не проводилась

Імунологічні дослідження – не проводились

Визначення антитіл – не проводилось

Результати інструментальних методів дослідження

1.Спірографія – не проводилась

2.Електрокардіографія — не проводилась

3.Бонхоскопія — не проводилась

Аналіз і опис рентгенограми легень в прямій проекції

Оцінка якості технічного виконання рентгенограми: грудинно-ключичні
з’єднання не знаходяться на однаковій відстані від серединної лінії, що
проходить через остисті відростки, світлі смужки з’єднань цих хрящів
однакової ширини. Видно верхівки легень і правий реберно діафрагмальний
синус – невірна укладка. Тіні лопаток не нашаровуються на легеневі поля.
Рентгенограма зроблена під час вдиху середньої глибини. Купол діафрагми
справа по серединно-ключичні лінії знаходиться на рівні 6-го ребра,
зліва на 1,5см нижче. Рентгенограма жорстка, видно світлі смужки всіх
міжхребцевих хрящів грудного відділу хребта. У зв’язку з великою
кількістю інфільтратів і васкулітів не видно легеневого малюнка.

Порядок аналізу і опису рентгенограми

Рентгенограма не якісна. Серединна тінь нормальних розмірів, не зміщена.
Легеневі поля симетричні, ліва легеня дещо вужча від правої. Розміри
легеневих полів незмінені. Верхівки не змінені, підняття діафрагми не
відмічається.

Справа корінь розширений (більше 1,5см ширини просвіту проміжного
бронха), втратив структурність, ділянки звапнення відсутні.

Легеневий малюнок значно ослаблений через велику кількість інфільтратів
і васкулітів

З обох боків легеневі поля містять велику кількість вогнищевих тіней
діаметром до 1см (малі, середні, великі) і хмароподібних інфільтратів
більше 1см.

В правій легені наявні 2 кільцеподібні тіні

— перша – діаметр 5см форма округла, товщина стінки 2мм, рівномірна,
потовщена стінка в певних місцях. Горизонтальний рівень рідини
відсутній, додаткові тіні в просвіті порожнини не спостерігаються

— друга – діаметр 2см, форма бухтоподібна, товщина стінки 2мм
рівномірна, не потовщена. Горизонтальний рівень рідини і додаткових
тіней в просвіті не спостерігається.

3.Характеритика

— множинні вогнища на всьому протязі легень з обох боків, діаметром до 1
с, малої інтенсивності, контури не рівні.

— з обоз боків вогнища інфільтративних змін більше 1см, малої
інтенсивності, полігональної форми

— тотальні

— в правій легені в центральній зоні визначаються 2 кільцеподібні тіні

Зміни зі сторони плеври не визначаються.

Рентгенологчні синдроми:

с-м дисемінації

с-м кільцеподібної тіні

Попредній діагноз

На основі

1.скарг хворого: скаржився на різку загальну слабкість, кашель з
мокротинням гнійного характеру (зловонне), в’ялість, підвищення
температури тіла до 39ОС, пітливість, задишку, при фізичному
навантаженні, рідкий стілець 2-3 рази на день

2.анамнезу захворювання і життя: У хворого був контакт (сімейний), з
хворою на туберкульоз. В 2002р. його жінка хворіла на туберкульоз.
Хворий в дитинстві часто хворів на ГРВІ, курить, вживає алкоголь.

3.даних об’єктивного обстеження: загальний стан хворого середньої
важкості, шкіра і слизові оболонки бліді, над легенями дихання жорстке,
ослаблене, на цьому фоні в переважно нижніх відділах вислуховуються сухі
та вологі хрипи (більше справа). Вологі середньоміхурчасті, АТ- 80-50м
рт.ст., пульс на променевій артерії 125уд/хв, симетричний, частий,
ритмічний.

4.даних лабораторних досліджень: лейкоцитоз, лімфопенія, зсув формули
вліво, еритропенія., в посіві мокроти (09.11.05) КСП(++) 10-12 у п/з на
50

5.даних рентгенологічних досліджень: З обох боків легеневі поля містять
велику кількість вогнищевих тіней діаметром до 1см (малі, середні,
великі) і хмароподібних інфільтратів більше 1см.

В правій легені наявні 2 кільцеподібні тіні

— перша – діаметр 5см форма округла, товщина стінки 2мм, рівномірна,
потовщена стінка в певних місцях. Горизонтальний рівень рідини
відсутній, додаткові тіні в просвіті порожнини не спостерігаються

— друга – діаметр 2см, форма бухтоподібна, товщина стінки 2мм
рівномірна, не потовщена. Горизонтальний рівень рідини і додаткових
тіней в просвіті не спостерігається.

Можна встановити діагноз: ВДТБ(07.11.05) Дисемінований туберкульоз
легень. Дестр+,МТБ+,М+,К+, категорія І. Кагорта W.

Диференціальний діагноз:

туберкульоз Вогн. пневмон. Саркоїдоз Пневмоконіоз карциноматоз Систем.
захв.сп.тк

(t ++ +++ + — + +

Ядуха ++ + + ++ +++ +++

Кашель ++ ++ + + ++ +

Мокрота ++ ++ + + + +

слабкість ++ ++ + + ++ +

Пітливість +++ + — — + —

( апетиту + + + — + +

(ваги ++ — + — ++ —

Контакт с хворим +++ — — — — —

пухлини — — — — +++ —

проф.шкідливості — — — +++ — —

гост. початок +- +++ + — — +

Пост.розв. ++ — ++ +++ ++ ++

швидке прогресув. + ++ — — +++ +

вузл. еритема — — +++ — — —

Катар. явища ++ +++ + + ++ +

ТБК в мокроті +++ — — — — —

пухл. кліт. в мокроті — — — — +++ —

(лейкоц. + +++ + — + +

(ШОЕ + +++ + — +++ +

Вогнища в верхн. відділах +++ -+ + — — —

Вогнища в нижн. відділах _ ++ ++ ++ +++ ++

Петрифікати в коренях — — + + — —

Порожнини в леген. +++ — + + — —

Клінічний діагноз:

Клінічна форма туберкульозу: ВДТБ. Дисемінований туберкульоз

Фаза процесу: Дест+

Бактеріовиділення МБТ+,М+,К+, кат І, каг IV 05р.

Супутнє захворювання: Вторинна анемія, аскаридоз

Лікування

Режим — обмеженоходячий, перебування на свіжому повітрі, достатній
відпочинок, дієта №11

Специфічне лікування

Перший етап (2міс)

Ізоніазид 0,3 по 1 таб/добу, після їди

Стрептоміцин 1,0 в/м 1раз на день

Рифампіцин 0,15 по 3 капсули одноразово за 30 хв до їди

Пірасмамід 1,5 після їди через день

Другий етап(4-6міс)

1.ізоніазид 0,4х3 р/тиждень

2.етамбутол 0,6х3р/тиждень

Неспецифічне лікування:

-Гемодез 200мл в/в 2р/т

-Хлорид кальцію 10% 1мл в/м через день

— Гентаміцин 4% 2мл в/м

— Димедрол 1% 1мл в/м 2 р/д

В подльшому рекомендовано санаторно-курортне лікування на Південному
березі Криму або в санаторях Закарпаття

Щоденник курації

12.04.06 Т=37,8, АТ – 90/60, пульс 90. Стан хворого дещо покращився. На
даний момент хворий скаржиться на катаральні явища , головний біль,
субфібрильну температуру. Такі скарги як кашель з виділенням гнійного
мокротиння, задишку, рідкий стілець, які мали місце при поступленні
зникли.

Об’єктивно картина така ж сама. Аускультативно: над легенями на фоні
жорсткого дихання сухі та вологі хрипи.

Епікріз

Хворий Ференчак А.А. ,1972р.н.,

Дата поступлення 07.11.05

Діагноз при вступі: ВДТБ (07.11.05) Десемінований туберкульоз легень,
Дестр., МТБ -, М-, К-, кат 1, ког 4.05р.)

Анамнестичні дані: хворіє на протязі 3-ох тижнів не звертався в лікарню,
викликав дільничного терапевта, який дав направлення в інфекційне
відділення ЦМКЛ з приводу гострого гастро-ентероколіту. Після огляду
інфекціоністом гостра інфекційна патологія виключена. Після рентген
обстеження органів грудної клітки (оглядова рентгенограма) хворий
направлений в ОТМО «Фтизіатрія».

Стан хворого при поступленні: загальний стан хворого середньої важкості,
шкіра і слизові оболонки бліді, над легенями дихання жорстке, ослаблене,
на цьому фоні в переважно нижніх відділах вислуховуються сухі та вологі
хрипи (більше справа). Вологі середньоміхурчасті, АТ- 80-50м рт.ст.,
пульс на променевій артерії 125уд/хв, симетричний, частий, ритмічний,
лейкоцитоз, лімфопенія, зсув формули вліво, еритропенія., в посіві
мокроти (09.11.05) КСП(++) 10-12 у п/з на 50

В правій легені наявні 2 кільцеподібні тіні

— перша – діаметр 5см форма округла, товщина стінки 2мм, рівномірна,
потовщена стінка в певних місцях. Горизонтальний рівень рідини
відсутній, додаткові тіні в просвіті порожнини не спостерігаються

— друга – діаметр 2см, форма бухтоподібна, товщина стінки 2мм
рівномірна, не потовщена. Горизонтальний рівень рідини і додаткових
тіней в просвіті не спостерігається.

Лікування хворого: на 1-му етапі 4-ма препаратами

на 2-му етапі 2-ма препаратами

Результат лікування: динаміка позитивна.

Необхідні дообстеження: контролювати аналізи

Продовжити терапію за схемою

Прогноз

При дотриманні стаціонарного лікування, а потім амбулаторного і
реабілітації прогноз для життя благоприємний. Працездатність тимчасово
втрачена.

Похожие записи