Історія хвороби: бронхіальна астма змішаного генезу

ПАСПОРТНІ ДАНІ:

П.І.Пб —

ВІК — 57 р.

ПРОФЕСІЯ – інженер.

МІСЦЕ РОБОТИ – акціонерний банк “Євроцентр”.

АДРЕСА — ДАТА ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ – 11.03.2001, 1345/

КИМ НАПРАВЛЕНИЙ – швидкою доомогою.

СКАРГИ ХВОРОГО

(MOLESTIA AEGROTI).

При поступленні хворий скаржився на приступи ядухи, що супроводжується
стахом смерті, сухий кашель, закладеність носа, утруднене дихання через
ніс, задишку з утрудненим видихом, інтенсивний головний біль в
потиличній ділянці розпираючого характеру, що підсилюється під час
кашлю, серцебиття, біль в ділянці серця за грудиною, пекучого характеру
без іррадіації, загальну слабкість.

ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ

(ANАMNESIS MORBI).

Перші ознаки хвороби виникли в 1993 р., початок – гострий, виникли
приступи ядухи, які повторювались по кілька разів в день, 5 разів
виникали вночі. Хворий пов’язує хворобу з психоемоційним перевантаженням
(перенервувався на роботі). Ядуха не залежала від пори доби, хворий не
може казати причину кожного приступу, супроводжувалась страхом смерті.
Ядусі передували закладення носа, утруднення дихання через ніс. При
кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив після
закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного дуже
в’язкого, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і домішок
крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці, тупі,
інтенсивні, посилюються при кашлі. При приступі виникав пекучий біль за
грудиною без іррадіації. При нападах ядухи виникав інтенсивний
розпираючий головний біль в потиличній ділянці. Загальний стан хворого
під час нападів – середньої важкості. Положення в ліжку вимушене
(ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемована. Склери
ін’єковані. Хворий звернувся в Тернопільську міську клінічну лікарню №3,
де йому було надано медичну допомогу (призначено еуфілін, сальбутамол).
Після перебування в лікарні стан хворого значно покращився. Хворий
отримав саніторно-курортне лікування в Криму. Приймав інгаляції
сальбутамолу (при появі закладення носа). З 1994 року приступів ядухи не
спостерігалося. З 1996 року хворий відчував задишку з утрудненим видихом
при бігу, швидкому підніманні по сходах, а з 1998 року при звичайному
фізичному навантаженні. Іноді відмічалось утруднене дихання через ніс.
Задишка підсилювалась восени і зимою, особливо при виникненні гострого
бронхіту. Іноді задишка виникала після психо-емоційного стресу. Восени і
взимою виникав вологий гавкаючий кашель з виділенням невеликої кількості
в’язкого харкотиння зеленуватого кольору.

11.03.2001 року о 12 годині виник новий приступ ядухи, який хворий
пов’язує з прийманням анальгіну. Він викликав карету швидкої допомоги.
Було введено еуфілін, що не принесло покращення. Хворого було доставлено
в лікарню, в дуже важкому стані. Відмічався приступ ядухи, інтенсивні
пекучі болі за грудиною, серцебиття, виник ціаноз обличчя, артеріальний
тиск – 160/90, ЧСС – 95, аускультативно – вологі незвучні хрипи. Хворому
було введено еуфілін, сальбутамол, дексаметазон. Приступ було знято до
1415. На час перебування в лікарні приступи не повторювались.
Відмічалась задишка при звичайних фізичних навантаженнях.

ОПИТУВАННЯ ПО СИСТЕМАХ ОРГАНІВ

(STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS).

Дихальна система.

Хворий скаржиться на утруднене дихання через ніс, закладеність носа, що
тимчасово знімається нафтизином, сухість в роті. Відмічаються серозні
виділення з носа, кровотечі з носа не було. Сухості за грудиною хворий
не відчуває. Спостерігається сухий гавкаючий кашель, який переходить
після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного
дуже в’язкого, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і
домішок крові. Між приступами – вологий кашель з виділенням харкотиння
зеленуватого кольору. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній
клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі. Задишка в хворого
виникає при фізичному навантаженні (ходьба), утруднений видих, може
виникати при хвилюванні.

Хворий не скаржиться на лихоманку, підвищену пітливість, нічні поти.

Серцево-судинна система.

При приступі виникав пекучий біль за грудиною без іррадіації,
приступоподібний, інтенсивний, проходить після зняття бронхоспазми.
Хворий скаржиться на періодичне серцебиття, що виникає при кожному
приступі ядухи, іноді між приступами (при фізичному навантаженні,
хвилюванні), перебої в роботі серця хворий заперечує. Хворий не
скаржиться на набряки, переміжну кульгавість.

Нервова система та органи чуття.

Головні болі, що спостерігаються при нападі ядухи, переважно в
потиличній ділянці, інтенсивні, розпираючого характеру, посилюються під
час кашлю, зникають при купуванні приступу. Спостерігаються часті ниючі
головні болі без чіткої локалізації, середньої інтенсивності, тривалістю
2-3 години, що полегшуються при прийманні корвалолу.

Голокружіння хворий не спостерігав. Іноді виникає безсоння.
Працездатність дещо знижена. Підвищена дратівливість. Корчі, парестизії,
запаморочення, втрати свідомості не відмічалися. Під час нападів ядухи
виникає шум у вухах. Хворий скаржиться на зниження зору. Відчуття
запаху, смаку, і слуху не порушені.

Травна система.

Апетит хворого дещо зменшений. Постійна спрага відсутня, за добу випиває
близько двох літрів рідини. При закладенні носа відмічається сухість в
роті. Присмаку гіркоти, зіпсуття смаку, болів і печії в язиці немає.
Слинотеча не спостерігається.

Ковтання і проходження їжі по стравоходу неболісні. Болі в животі
відсутні. Нудота, блювота не спостерігались. Відрижки і печії не було.
На здуття живота хворий не скаржиться. Акт дефекації самостійний,
відходження газів вільне, стілець регулярний, оформлений, звичайного
кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень. Свербіння та болі
в ділянці заднього проходу відсутні.

Сечовидільна система

Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопуск
вільний, вдень 5-6 раз, вночі немає. За добу – 1,2 літра сечі
світло-жовтого кольору, осаду не спостерігається. На мимовільний
сечопуск не скаржиться.

Ендокринна система.

Порушення росту не помічено, розростань пальців, підборіддя, язика і
носа немає. Вага коливається в межах 86-87 кг. Надмірної пітливості чи
сухості шкіри нема, рубці не відмічаються. Надмірного оволосіння не
спостерігається. Відмічається зменшення волосяного покриву на голові.

Локомоторний апарат

На болі в кістках та м’язах не скаржиться. Припухлість та деформація
суглобів не відмічається. На болі при рухах в хребті і інших відділах не
скаржиться.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

( ANAMNESIS VITAE )

Жив і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах. Розвиток
хворого в дитинстві відповідав нормі. В школі навчався з 1951 по 1962
рік. В 1962-1967 рр. Служив у армії. В 1972 році закінчив Тернопільський
політехнічний інститут. До 1992 року працював інженером на комбайновому
заводі. Житлово-побутові умови в різні періоди життя задовільні. Режим
харчування нерегулярний, харчувався в сухом’ятку. Шкідливі звички:
куріння.

В 1975 році переніс апендицит. З 1986 року – часті (3-4 рази в рік)
гострі бронхіти, вірусні захворювання. Контакт з туберкульозними і
інфекційними хворими заперечує. Факторів ризику СНІДу заперечує.

Сімейний анамнез. Одружений з 1972 р.

Відмічається алергія на анальгін.

В батька спостерігалась бронхіальна астма.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS).

Загальний огляд (inspectio).

Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна.положення в ліжку
активне.вираз обличчя спокійний. Будова тіла гіперстенічна. Нормотрофія.
Ріст – 178 см., вага 86 кг., температура 36,8(С.

Шкіра гіперемована, помірно волога, еластичність збережена, рубці,
крововиливи, розчухи, пролежні відсутні. Висипки та новоутвори відсутні.
Волосяний покрив за чоловічим типом, гіпертрихоз відсутній. Ламкість
волосся підвищена, волосся на голові посивіле, густота його зменшена.
Нігті трапецієвидні., рожеві, без стоншень, посмугованості, некрихкі.
Слизові оболонки губ, ротової порожнини, кон’юктиви червоні, без ерозій,
виразки та висипання відсутні. Ясна тверді, не кровоточать.

Підшкірна жирова клітковина розвинена, з переважним відкладанням на
передній черевній стінці (товщина складки на рівні пупка – 4
см.).набряки і пастозність відсутні. Крепітація не пропальповується.

Пропальповуються підщелепні, передні шийні, пахвинні лімфовузли,
величиною 0,2-0,3 см., круглі і овальні, м’які, неболючі, рухливі, шкіра
над ними на змінена.

М’язи: ступінь розвитку задовільний, рівномірно розвинені, тонус
збережений, неболючі при пальпації, без ущільнень.

Кістки симетричні, череп мезоцефалічний, ортоцефалічний. Розміри –
довжина – 20 см, ширина — 15 см, висота -14 см. Шрами на голові
відсутні. Дефекти черепа не відмічаються при огляді і пальпації. Лордоз,
кіфоз і сколіоз не спостерігаються. Барабанні палички не
спостерігаються. Болючості при пальпації і перкусії кісток немає.
Потовщеність чи нерівність окістя не пальпується. Грудна клітка, таз,
кінцівки не деформовані.

Суглоби нормальної конфігурації, припухань, контрактур, анкілозів немає.
Активні і пасивні рухи збережені в повному обсязі, не викликають болю.

Обличчя симетричне, носогубні складки виражені. Шкіра на обличчі
червоного кольору. Висипання на шкірі відсутнє. Очні щілини нормального
розміру. Ендофтальм чи екзофтальм відсутні, птоз, набряки, ксантоми,
ксанталазми відсутні. Склери білі, неін’єковані. Кон’юктива
яскраво-рожева, без висипання, рубців. Зіниці симетричні, незмінені,
реакція на світло пряма і співдружня. Ніс нормальної величини,
незміненої форми.

Дихальна система.

Огляд: грудна клітка емфізематозна (бочкоподібної форми, епігастральний
кут більше 90(, над- і підключична ямки зглажені, міжреберні проміжки
збільшені, напрям ребер в бокових ділянках наближаєьться до
горизонтального, лопатки тісно прилягають до ребер). Половини грудної
клітки симетричні. Вени на грудній клітці нерозширені. Рухи грудної
клітки при диханні симетричні. В диханні приймають участь допоміжні
м’язи, особливо грудинноключичнососковидний. Черевний тип дихання, ЧДР –
25/хв. Експіраторна задишка. Патологічні типи дихання не
спостерігаються.

Пальпація: болючість в різних ділянках грудної клітки, вздовж ребер і в
міжребер’ях не відмічається. Грудна клітка ригідна. Відчуття шуму тертя
плеври відсутнє. Зміни голосового тремтіння не відмічається.

Перкусія: перкуторний звук – коробочний. Тимпаніт в просторі Траубе
збережений. Топографічна: верхівки на 6 см вище ключиці справа і на 6,5
зліва. Ширина полів справа 7 см, зліва 8,5 см. Нижня межа:

Топографічні лінії Справа Зліва

В пацієнта В нормі В пацієнта В нормі

Пригрудинна VI міжребер’я V міжребер’я VI міжребер’я V міжребер’я

Середньо-ключична VII ребро VI ребро VII ребро VI ребро

Передня пахвова VIII ребро VII ребро VIII ребро VII ребро

Середня пахвова IX ребро VIII ребро IX ребро VIII ребро

Задня пахвова X ребро IX ребро X ребро IX ребро

Лопаткова XI ребро X ребро XI ребро X ребро

Прихребцева Остистий відросток XII грудного хребця Остистий відросток
XI грудного хребця Остистий відросток XII грудного хребця Остистий
відросток XI грудного хребця

Активна екскурсія легень по середній аксілярній лінії:

Справа Зліва

В пацієнта В нормі В пацієнта В нормі

Вдих Видих Сума Вдих Видих Сума Вдих Видих Сума Вдих Видих Сума

1,5 1,5 2 3-4 3-4 6-8 1,5 1,5 2 3-4 3-4 6-8

Аускультація: дихання над і під ключицями, в підпаховій ділянці, вище
лопатки, між і нижче лопаток одинакове, симетричне в обох легенях.
Дихання везикулярне, ослаблене. Сухі свистячі експіраторні хрипи над
усією поверхнею легень. Крепітація відсутня. Шум тертя плеври не
прослуховується.

Серцево-судинна система.

Пульс: на променевій артерії: частота 85/хв, ритм правильний, середнього
напруження, повний, середньої величини, середньої швидкості. Дефіцит
пульсу відсутній. Аналогічно – на стегновій, поверхневій скроневій,
артерії тилу стопи.

Серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх локалізований в п’ятому
міжребер’ї на 1 см до середини від середньоключичної лінії, шириною 1
см, низький, непідсилений, резистентний. Серцевий поштовх відсутній,
пульсація великих судин і епігастрію не відмічаються. Спостерігаються
набухання яремних вен при вдиху, при видиху вени спадаються. Тремтіння
грудної клітки не відмічається.

Перкуторно:

Серцева тупість: Межі:

права ліва верхня

Відносна в ІV міжребер’ї на 1 см вправо від правого краю грудини. в V
міжребер’ї на 1см вправо від лівої середньоключичної лінії нижній край
ІІІ ребра по лівій парастернальній лінії.

Абсолютна в ІV міжребер’ї по правому краю грудини. в V міжребер’ї на
1см вправо від лівої середньоключичної лінії верхній край V ребра по
лівій парастернальній лінії.

Поперечник серця – 13 см. абсолютна тупість не визначається.

Аускультативно: ритм серцевої діяльності правильний, ЧСС 85/хв. Тони
чисті. На верхівці і в ділянці мечовидного відростка – переважання
першого тону, в проекції клапанів аорти і легеневого стовбура – другого.
Роздвоєння тонів, додаткові тони, шум тертя перикарду не
прослуховуються. Тиск в плечовій артерії 130/80, пульсовий тиск 50 мм
рт. ст.

Органи травлення.

Слизова язика рожева, волога, соски виражені, виразок, тріщин, налету
немає.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Ясна рожеві. Кровоточивість, виразки, гнійні виділення не відмічаються.
М’яке і тверде піднебіння рожеві, наліт, геморагії, виразки відсутні.
Зів чистий. Мигдалики не збільшені, не виходять за межі дужок, рожеві,
без гнійного налету.

Конфігурація живота звичайна. Підшкірні вени не розширені. Перистальтика
при огляді не виявляється. Пупок не випинає над поверхнею черевної
стінки. Порушення пігментації шкіри не виявлено. Рубці, висипання
відсутні. Обидві половини черевної стінки приймають участь в диханні.

При поверхневій пальпації напруження м’язів черевної стінки відсутнє.
Болючість і гіперестезія не відмічаються. Симптом Щоткіна-Блюмберга
негативний. Розходження прямих м’язів живота, грижі, пухлини не
спостерігаються.

Дані глибокої, методичної, ковзної пальпації (palpatio abdominalis
profunda):

Сигмовидна кишка – у вигляді циліндра, товщиною 4 см, не болюча, м’яка,
з гладкою поверхнею, рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в
лівій здухвинній ділянці.

Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці, не болюча, округлої
форми, товщиною 3 см, м’яка, з гладкою поверхнею, рухома

Апендикс пропальпувати не вдалось.

Висхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в лівій
латеральній ділянці.

Поперечна ободова кишка — пропальпувати не вдалось.

Нисхідна ободова кишка – у вигляді циліндра, товщиною 2 см, не болюча,
м’яка, мало рухома, не бурчить при пальпації, знаходиться в правій
латеральній ділянці.

Наявності інфільтратів та пухлин не виявлено.

Шлунок – нижня межа перкуторно та перкуторно-аускультативно – на 4 см
вище пупка. Пропальпувати нижню межу та пілоричний відділ не вдалось.
Болючості та видимої перистальтики не помічено.

Перкуторно: на всій поверхні живота – тимпаніт. Вільної рідини в
порожнині очеревини не виявлено.

Печінка. При огляді не збільшена, не пульсує. При пальпації – край
закруглений, м’який, поверхня гладка, безболюча. Печінка – виступає на 2
см з-під реберної дуги. Межі: верхня – по середньоключичній лінії – IV
міжребер’я, нижня – на 2 см нижче реберної дуги. Перкусія по Курлову –
11; 9; 7 см.

Жовчний міхур не пальпується, не болючий. Симптоми Курвуазьє, Мерфі,
Ортнера, Менделя, френікус (Мюссі-Георгієвського) негативні.

Підшлункова залоза не пальпується, не болюча. Болючість в точках
Шоффара, Дежардена, Мейо-Робсона відсутня.

Аускультація кишківника: перистальтика вислуховується, задовільна.

Селезінка не пальпується, не болюча. Перкуторно – поздовжній розмір – 7
см, поперечний – 5 см.

Сечовидільна система.

Змін шкіри поперекової ділянки не виявлено. Вибухання ділянки нирок не
відмічається. Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось пропальпувати,
симптом Пастернацького негативний з обох боків. Болючість в місці
проекції нирок, верхній і нижній сечовідних точках відсутня.

Сечовий міхур не пальпується, перкуторний звук в проекції сечового
тимпанічний.

Ендокринна система.

Щитовидна залоза не збільшена, м’якої консистенції, перешийок
зміщується при ковтанні, не болюча при пальпації, однорідна. Симптоми
Грефе, Штельвага, Мебіуса негативні. Вторинні статеві ознаки виражені
(ріст волосся за чоловічим типом, характерний розвиток м’язової і
кісткової системи).

Нервова система і органи чуття.

Розумовий розвиток нормальний, інтелект збережений, пам’ять на минулі і
сучасні події – теж. Орієнтація в часі, просторі та своїй особі – також.
Контакт з хворим легкий, поведінка при обстеженні адекватна. Сон
поверхневий. Координація рухів добра, в позі Ромберга стійкий. Смак
хороший, слух та нюх хороші, далекозорість, тактильна чутливість
збережена.

Дермографізм – білий, з’являється на 20-ій с, зникає на 40-ій, шириною
0.3 см, не виступає над поверхнею шкіри.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

(DIAGNOSIS PRAELIMINARIS).

На основі скарг на приступи ядухи, що супроводжується стахом смерті,
сухий кашель, закладеність носа, утруднене дихання через ніс, задишку з
утрудненим видихом, інтенсивний головний біль в потиличній ділянці
розпираючого характеру, що підсилюється під час кашлю, серцебиття, біль
в ділянці серця за грудиною, пекучого характеру без іррадіації, загальну
слабкість,

на основі анамнезу хвороби: вважає себе хворимз 1993 року, коли гостро
після психоемоційним перевантаженням (перенервувався на роботі) виникли
перші ознаки хвороби — приступи ядухи, які повторювались по кілька разів
в день, 5 разів виникали вночі. Ядуха не залежала від пори доби, хворий
не може вказати причину кожного приступу, супроводжувалась страхом
смерті. Ядусі передували закладення носа, утруднення дихання через ніс.
При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив
після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного
дуже в’язкого, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і
домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці,
тупі, інтенсивні, посилювалися при кашлі. При приступі виникав пекучий
біль за грудиною без іррадіації. При нападах ядухи виникав інтенсивний
розпираючий головний біль в потиличній ділянці, що посилювався під час
кашлю. Загальний стан хворого під час нападів – дуже важкий. Положення в
ліжку вимушене (ортопное). Вираз обличчя – неспокійний. Шкіра
гіперемована. Склери ін’єковані. Хворий звернувся в Тернопільську міську
клінічну лікарню №3, де йому було надано медичну допомогу (призначено
еуфілін, сальбутамол). Після перебування в лікарні стан хворого значно
покращився. Хворий отримав саніторно-курортне лікування в Криму. Приймав
інгаляції сальбутамолу (при появі закладення носа). З 1994 року
приступів ядухи не спостерігалося. З 1996 року хворий відчував задишку з
утрудненим видихом при бігу, швидкому підніманні по сходах, а з 1998
року при звичайному фізичному навантаженні. Іноді відмічалось утруднене
дихання через ніс. Задишка підсилювалась восени і зимою, особливо при
виникненні гострого бронхіту. Іноді задишка виникала після
психо-емоційного стресу. Восени і зимою виникав вологий гавкаючий кашель
з виділенням невеликої кількості в’язкого харкотиння зеленуватого
кольору.

11.03.2001 року о 12 годині виник новий приступ ядухи, який хворий
пов’язує з прийманням анальгіну. Він викликав карету швидкої допомоги.
Було введено еуфілін, що не принесло покращення. Хворого було доставлено
в лікарню, в важкому стані. Відмічався приступ ядухи, інтенсивні пекучі
болі за грудиною, серцебиття, виник ціаноз обличчя, артеріальний тиск –
160/90, ЧСС – 95. Хворому було введено еуфілін, сальбутамол,
дексаметазон. Приступ було знято до 1415. На час перебування в лікарні
приступи не повторювались. Відмічалась задишка при звичайних фізичних
навантаженнях,

на основі суб’ктивного стану хворого: закладення носа, утруднення
дихання через ніс, що знімається нафтизином, дифузні болі в грудній
клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі, періодичне серцебиття,
головний біль без чіткої локалізації, тривалістю 2-3 год, що
полегшужться при прийманні корвалолу, періодичне безсоння, знижена
працездатність, шум у вухах при нападі ядухи,

на основі анамнезу життя: часті бронхіти, вірусні захворювання, часті
психо-емоційні стреси на роботі, пристрасть до куріння,

на основі об’єктивного стану: стан хворого середньої важкості, шкіра
гіперемована, підвищена ламкість волосся, посивіння, зменшення густоти
волосся на голові, кон’юктива, слизові яскраво-рожеві, емфізематозна
форма грудної клітки, зижена її еластичність, в акті дихання приймають
участь допоміжні м’язи, ЧДР 25/хв, експіраторна задишка, екскурсія
грудної клітки зменшена, перкуторний звук коробочний, високе розміщення
верхівки легень, збільшена ширина полів Креніга, опущення на одне ребро
нижньої границі легень, зменшення екскурсії легень до 2 см, дихання
ослаблене, сухі свистячі експіраторні хрипи, ЧСС 85/хв, набухання
яремних вен при вдиху, спадіння при видиху, відсутність абсолютної
тупості серця, безсоння, дратівливість

можна поставити діагноз

бронхіальна астма змішаного генезу (інфекційно-алергічного і
нервово-психічного), Status asthmaticus, емфізема грудей, ДН ІІ,
хронічний необстуктивний бронхіт, стадія ремісії.

Синдроми: обструкції бронхів, дихальної недостатності, емфіземи легень,
кашлю, больовий, астеноневротичний, гострої гіпоксії, артеріальної
гіпертензії, дистрофічних змін волосся.

Лабораторні та інструментальні обстеження, консультації спеціалістів

Назва Показники Очікувані результати

1 Загальний аналіз крові Er, Hb, Le, ШОЕ, лейкоформула Еритроцитоз,
збільшення гемоглобіну, ШОЕ, еозинофілія, лімфоцитоз

2 Загальний аналіз сечі Колір, прозорість, рН, Le, Er, циліндри,
епітелій, домішки Норма

3 Біохімія крові Цукор Норма

4 Кал на яйцеглист Яйця глистів —

5 ЕКГ

p-pulmonale

6 Рентгенографія легенів

Збільшення повітряності легень, опущення куполів діафрагми, збіднення
легеневого малюнку, збільшення міжреберних проміжків, горизонтальне
розташування ребер, каплевидне серце

7 Пневмотахометрія Швидкість видиху Зменшення

8 Спірометрія Життєва ємкість Зменшення

9 Аналіз харкотиння Макро- і мікроскопія Кристали Шарко-Лейдена, спіралі
Куршмана, еозинофілія

10 Консультація невропатолога

11.03 Загальний аналіз крові: Er 4.9*1012, Hb 160 г/л, КП 1.08, Le
6.5*109, Е – 7, П – 4, С – 52, Л – 35, М – 2, ШОЕ – 20.

11.03 Загальний аналіз сечі: кількість 100 мл, світло-жовта, прозора, рН
6.0, Le 0-1 в/пз, Er 1-2 в/пз, плоскоклітинний епітелій 1-2 в/пз.

11.03 ЕКГ: ЧСС 88/хв, вольтаж збережений, правограма, ритм правильний,
синусовий, фіксується p-pulmonale в правих відведеннях.

11.03 Кал на я/г. Яйця глистів не виявлено.

12.03 Біохімія крові. Цукор – 4.45 ммоль/л.

12.03 Рентгенографія легень. Відмічається просвітлення легеневих полів,
збіднення легеневого малюнка, збільшення проміжків між ребрами,
горизонтальне розташування тіл ребер, корені фіброзні, неструктурні.
Куполи діафрагми на рівні переднього кінця VII ребра. Синуси вільні.
Серце типової форми. Висновок: емфізема, пневмосклероз, хронічний
бронхіт.

12.03 Аналіз харкотиння. Кількість – 3 мл. Консистенція – тягуче,
скловидне. Кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана, еозинофілія.

12.03 Пневмотахеометрія. Швидкість 1.6 л/с (норма – 2.2-4.4). Висновок:
порушення бронхіальної прохідності.

12.03 Спірометрія. Життєва ємкість 2.5 л.

13.03 Обстеження невропатолога. Заключення: астеновротичний синдром.

Щоденник.

19.03 Ps – 82, AT – 135/85, ЧДР – 25, сечопуск – 7 разів, випорожнення –
1 раз. Загальний стан хворого середньої важкості. Приступи ядухи не
повторювалися. Скаржиться на задишку з утрудненим видихом, сухий
гавкаючий ранішній кашель. Свідомість ясна, положення активне. Шкіра і
слизові яскраво-рожеві. Слизові чисті. Cor – тони чисті, діяльність
ритмічна. Дихання везикулярне, ослаблене на всій проекції легень,
свистячі хрипи. Живіт м’який, неболючий. Сечопуск вільний. Стілець
оформлений. Побічної дії ліків не відмічено.

Продовжувати попереднє призначення лікування.

22.03 Ps – 79, AT – 130/80, ЧДР – 22, сечопуск – 7 разів, випорожнення –
1 раз. Загальний стан хворого середньої важкості. Приступи ядухи не
повторювалися. Скаржиться на задишку. Шкіра і слизові яскраво-рожеві.
Слизові чисті. Cor – тони чисті, діяльність ритмічна. Дихання
везикулярне, ослаблене на всій проекції легень, свистячі хрипи.. Живіт
м’який, неболючий. Сечопуск вільний. Стілець оформлений. Побічної дії
ліків не відмічено.

Продовжувати попереднє призначення лікування.

КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ

(DIAGNOSIS PRAELIMINARIS).

На основі скарг на приступи ядухи, що супроводжується стахом смерті, що
виникають внаслідок приєднання алергенів до реагінів, які локалізуються
на мембранах базофілів, що стимулює дегрануляцію тучних клітин,
виділення гістаміну, який, взаємодіючи з рецепторами міолейоцитів
брохіол, ендотиліоцитів капілярів, зумовлює спазм бронхіол, підвищення
секреції в’язкого харкотиння, що погано відділяється і обторує бронхи,
страх смерті виникає внаслідок усвідомлення утруденого видиху, сухий
кашель при нападах – внаслідок подразнення ірритантних рецепторів
бронхів секретом,

закладеність носа – вазомоторний риніт, що проявляється в набряку
слизової і виникає під впливом алергенів або ЦНС,

утруднене дихання через ніс – внаслідок набряку слизової,

задишку з утрудненим видихом – внаслідок обструкції дрібних бронхів і
бронхіол,

інтенсивний головний біль в потиличній ділянці розпираючого характеру,
що підсилюється під час кашлю – внаслідок гіпроксії і компенсаторного,
посилюється через збільшення венозного тиску,

серцебиття – компенсаторна активізація САС,

біль в ділянці серця за грудиною, пекучого характеру без іррадіації –
внаслідок гіпоксимії та ішемії міокарда,

загальну слабкість – внаслідок астенізації хворого;

на основі анамнезу хвороби: вважає себе хворим з 1993 року, коли гостро
після психоемоційним перевантаженням (перенервувався на роботі) виникли
перші ознаки хвороби — приступи ядухи, які повторювались по кілька разів
в день, 5 разів виникали вночі. Ядуха не залежала від пори доби, хворий
не може вказати причину кожного приступу, супроводжувалась страхом
смерті. Ядусі передували закладення носа, утруднення дихання через ніс.
При кожному приступі виникав сухий гавкаючий кашель, який переходив
після закінчення приступу в вологий з виділенням 20-30 мл. скловидного
дуже в’язкого, густого харкотиння, що важко виділяється, без запаху і
домішок крові. Під час приступу виникали дифузні болі в грудній клітці,
тупі, інтенсивні, посилювалися при кашлі (внаслідок надмірного
подразнення механорецепторів паренхіми при вентильній емфіземі). При
приступі виникав пекучий біль за грудиною без іррадіації. При нападах
ядухи виникав інтенсивний розпираючий головний біль в потиличній
ділянці, що посилювався під час кашлю. Загальний стан хворого під час
нападів – дуже важкий. Положення в ліжку вимушене (ортопное). Вираз
обличчя – неспокійний. Шкіра гіперемована (внаслідок артеріальної
гіпертензії та еритроцитозу). Склери ін’єковані. Хворий звернувся в
Тернопільську міську клінічну лікарню №3, де йому було надано медичну
допомогу (призначено еуфілін, сальбутамол). Після перебування в лікарні
стан хворого значно покращився. Хворий отримав саніторно-курортне
лікування в Криму. Приймав інгаляції сальбутамолу (при появі закладення
носа). З 1994 року приступів ядухи не спостерігалося. З 1996 року хворий
відчував задишку з утрудненим видихом при бігу, швидкому підніманні по
сходах, а з 1998 року при звичайному фізичному навантаженні (поступовий
розвиток емфіземи). Іноді відмічалось утруднене дихання через ніс.
Задишка підсилювалась восени і зимою, особливо при виникненні гострого
бронхіту. Іноді задишка виникала після психо-емоційного стресу. Восени і
зимою виникав вологий гавкаючий кашель з виділенням невеликої кількості
в’язкого харкотиння зеленуватого кольору (загострення хронічного
бронхіту).

11.03.2001 року о 12 годині виник новий приступ ядухи, який хворий
пов’язує з прийманням анальгіну. Він викликав карету швидкої допомоги.
Було введено еуфілін, що не принесло покращення. Хворого було доставлено
в лікарню, в важкому стані. Відмічався приступ ядухи, інтенсивні пекучі
болі за грудиною, серцебиття, виник ціаноз обличчя, артеріальний тиск –
160/90, ЧСС – 95. Хворому було введено еуфілін, сальбутамол,
дексаметазон. Приступ було знято до 1415. На час перебування в лікарні
приступи не повторювались. Відмічалась задишка при звичайних фізичних
навантаженнях,

на основі суб’ктивного стану хворого: закладення носа, утруднення
дихання через ніс, що знімається нафтизином, дифузні болі в грудній
клітці, тупі, інтенсивні, посилюються при кашлі, періодичне серцебиття,
головний біль без чіткої локалізації, тривалістю 2-3 год, що
полегшужться при прийманні корвалолу, періодичне безсоння, знижена
працездатність (астенізація хворого), шум у вухах при нападі ядухи
(внаслідок гіпертензії),

на основі анамнезу життя: часті бронхіти, вірусні захворювання, часті
психо-емоційні стреси на роботі, пристрасть до куріння,

на основі об’єктивного стану: стан хворого середньої важкості, шкіра
гіперемована, підвищена ламкість волосся, посивіння, зменшення густоти
волосся на голові, кон’юктива, слизові яскраво-рожеві, емфізематозна
форма грудної клітки, зижена її еластичність, в акті дихання приймають
участь допоміжні м’язи (ригідність грудної клітки внаслідок фіброзування
паренхіми, підвищена повітряність легень), ЧДР 25/хв (компенсаторно),
експіраторна задишка, екскурсія грудної клітки зменшена, перкуторний
звук коробочний, високе розміщення верхівки легень, збільшена ширина
полів Креніга, опущення на одне ребро нижньої границі легень, зменшення
екскурсії легень до 2 см, дихання ослаблене (внаслідок емфіземи), сухі
свистячі експіраторні хрипи (обструкція бронхів), ЧСС 85/хв
(компенсаторно при гіпоксемії), набухання яремних вен при вдиху,
спадіння при видиху (венозна гіпертензія при емфіземі), відсутність
абсолютної тупості серця (підвищена повітряність легень), безсоння,
дратівливість (астенізація),

на основі даних лабороторних і інструментальних обстежень: 11.03
Загальний аналіз крові: Er 4.9*1012, Hb 160 г/л, КП 1.08, Le 6.5*109, Е
– 7, П – 4, С – 52, Л – 35, М – 2, ШОЕ – 20.

11.03 Загальний аналіз сечі: кількість 100 мл, світло-жовта, прозора, рН
6.0, Le 0-1 в/пз, Er 1-2 в/пз, плоскоклітинний епітелій 1-2 в/пз.

11.03 ЕКГ: ЧСС 88/хв, вольтаж збережений, правограма, ритм правильний,
синусовий, фіксується p-pulmonale в правих відведеннях.

11.03 Кал на я/г. Яйця глистів не виявлено.

12.03 Біохімія крові. Цукор – 4.45 ммоль/л.

12.03 Рентгенографія легень. Відмічається просвітлення легеневих полів,
збіднення легеневого малюнка, збільшення проміжків між ребрами,
горизонтальне розташування тіл ребер, корені фіброзні, неструктурні.
Куполи діафрагми на рівні переднього кінця VII ребра. Синуси вільні.
Серце типової форми. Висновок: емфізема, пневмосклероз, хронічний
бронхіт.

12.03 Аналіз харкотиння. Кількість – 3 мл. Консистенція – тягуче,
скловидне. Кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана, еозинофілія.

12.03 Пневмотахеометрія. Швидкість 1.6 л/с (норма – 2.2-4.4). Висновок:
порушення бронхіальної прохідності.

12.03 Спірометрія. Життєва ємкість 2.5 л.

13.03 Обстеження невропатолога. Заключення: астеновротичний синдром.

можна поставити діагноз:

бронхіальна астма змішаного генезу (інфекційно-алергічного і
нервово-психічного), середньоважкий персистуючий перебіг, фаза
загострення, Status asthmaticus, емфізема грудей, ДН ІІ, хронічний
необстуктивний бронхіт, стадія ремісії.

Asthma bronhiale, genesis mixti, decursus persistens, stadium acutum,
status asthmaticus, emphisema pulmunarum, insufitientia respiratoria,
bronchitis chronica, stadium decrementi.

ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ І ПРОФІЛАКТИКИ.

Режим палатний.

Дієта

Медикаментозне лікування:

Етіологічне: антибіотики, стероїдні протизапальні

Патогенетичне: бронхолітики, антигістамінні, муколітики

Симптоматичне: антиангінальні, штучна вентиляція легень, седативні,
загальнозміцнююча терапія

Фізіотерапевтичне лікування: масаж грудної клітки, баротерапія,
голкорефлексотерапія

Похожие записи