Кусова робота

Інфаркт міокарда (біохімічні маркери).

Зміст

Визначення інфаркту міокарда.

Статистичний ріст.

Етіологія.

Патогенез.

Перебіг – клінічна картина:

Клінічні ознаки;

Методи обстеження;

Постановка діагнозу;

Ускладнення;

Біохімічні зміни при інфаркті міокарда.

Надання невідкладної допомоги.

Лікування.

Прогноз.

Профілактика.

Висновок.

Література.

Визначення інфаркту міокарда

Під інфарктом міокарда (ІМ) мають на увазі некроз окремих ділянок
серцевого м’яза на ґрунті гострої ішемії, що виникла в результаті
невідповідності коронарного кровообігу потребам міокарда в кисні.{B}

Інфаркт міокарда (ІМ)- являє собою некроз серцевого м’яза як наслідок
незворотньої ішемії в результаті відносної чи абсолютонї недостачі
поступлення крові до враженої ділянки міокарда.[1]

До клінічних форм ішемічної хвороби серця (ІХС) належать стабільна
стенокардія, “німа” ішемія, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда
(ІМ), серцева недостатність, раптова смерть. Протягом багатьох років
нестабільну стенокардію розглядали як проміжний “синдром” між стабільною
стенокардією і гострим ІМ. Останнім часом з’ясовано його патофізіологію,
що дозволило розробити нові підходи у веденні хворих.{C}

Перший опис ІМ був проведений в 1882 році петербурзьким лікарем В. М.
Кернігом. Величезна заслуга у вивченні ІМ належить видатним вітчизняним
клініцистам, які тривало працювали в різний час і очолювали кафедру
внутрішніх хвороб у медуніверситеті м.Києва — В.П.Образцову і
М.Д.Стражеско. Вони в 1909 році найбільш повно і чітко описали і
доповіли на Х з’їзді російських терапевтів клінічну картину тромбозу
коронарних артерій. {2}

Інфаркт міокарда /ІМ/- найважливіша клінічна форма ІХС, зумовлена
розвитком одного або кількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м’язі
внаслідок абсолютної недостатності коронарного кровообігу. {2}

“Гострі коронарні синдроми” (ГКС) – нестабільна стенокардія та ІМ мають
спільний анатомічний субстрат. За даними патологоанатомічних та
біологічних досліджень, нестабільна стенокардія та ІМ мають різні
клінічні ознаки, проте однаковий патофізіологічний механізм, а саме,
розрив атеросклеротичної бляшки або її ерозію з різним ступенем
утворення тромба чи дистальної емболізації.{C}

Статистичний ріст

ГКС – важлива проблема охорони здоров’я, актуальність якої пов’язана зі
значною кількістю хворих, які щороку госпіталізуються в Європі. У
дослідженнях, виконаних у 1960-х і 1970-х роках, частота великих
несприятливих клінічних подій (смерть або ІМ) при ГКС становила від 10%
– через 3 міс до 17% – через 24 міс. Навіть наприкінці1990-х років
прогноз ГКС несприятливий. У нещодавно виконаних дослідженнях, які
стосувалися антитромботичних та антитромбоцитарних засобів, а також
втручань на вінцевих артеріях, ризик смерті або нефатального ІМ як
ускладнень нестабільної стенокардії становив через 1 міс спостереження
від 8 до 16%. Проте результати останніх досліджень свідчать про
можливість поліпшення негайного та тривалого прогнозу при застосуванні
клінічної стратегії, яка включає ретельну стратифікацію ризику поєднаною
з використанням сучасних терапевтичних засобів та процедур
реваскуляризації в адекватно відібраних пацієнтів. {C}

Захворюваність інфарктом міокарда має величезне соціальне значення, бо
вражаються, в основному, люди працездатного віку, частіше чоловіки
/віком від 40 до 50 років — приблизно в 5 разів частіше жінок/. ІМ є
однією з основних причин ранньої інвалідності або смерті. В США ІМ
вражає кожен рік майже 1,3 мільйона людей, а щорічна смертність від
нього перевищує 600 тис. чоловік. На відміну від більшості розвинених
країн, де захворюваність і смертність від ІМ в останні роки знизилася, в
Україні вони. на жаль, мають тенденцію до зростання. Так, наприклад, з
1989 по 1993 роки захворюваність гострим ІМ зросла з 110 до 117 на 100
000 населення, а смертність — із 22,1 до 22,2 на 100 000 населення.
Летальність максимальна в перші 2 години /на які припадає майже 50% всіх
смертних випадків! / і навіть після надходження в стаціонар /якщо не
застосовуються тромболітики/ складає від 13 до 27% протягом 28 днів.
Застосування тромболітиків в ранній стадії ІМ /до 4-6 годин/ дозволяє
зменшити летальність до 5-10%.{B}

Частота ІМ коливається в значних межах, і має тенденцію до росту, і
складає, по даним ВОЗ, від 8, 5 до 30, 0 на 10 тисяч чоловік. В зв”язку
з важким перебігом, високою інвалідністтю і летальністтю (загальна
летальність в гострому і підгострому періодах ІМ складає біля 30 %)
своєчасна діагностика цього захворювання являється однією з актуальніших
проблем сучасної кардіології [12, 15]. {B}

Етіологія

В переважаючій більшості випадків /більше 85% всіх інфарктів/
безпосередньою причиною розвитку ІМ є тромбозна закупорка коронарних
судин «набухлою» атеросклеротичною бляшкою, її розрив і локальний
коронароспазм. При цьому оголюються колагенові волокна, відбувається
активація тромбоцитів, запускається каскад реакцій зсідання, який
призводить до гострої оклюзії коронарної артерії.

МЕХАНІЗМИ ТРОМБОГЕНЕЗУ

Залежно від глибини і розповсюдженості розрізняють крупновогнищевий і
мілковогнищевий ІМ. При крупновогнищевому ІМ ураження звичайно
розповсюджується на всю товщу міокарда і таку форму ураження називають
трансмуральною /або проникаючий/ ІМ. Оскільки ЕКГ-критеріями
трансмурального ІМ є патологічний зубець Q, а тактика проведення і
наступний прогноз у хворих принципово відрізняються, в останні роки
широко розповсюджена практична класифікація гострих ІМ на 2 форми: що
супроводжуються появою зубця Q /трансмуральний або Q-інфаркт/ і інфаркти
без зубця Q/дрібновогнищевии або «субендокардіальний»ІМ/. Залежно від
відведень ЕКГ з патологічними змінами утворюється локалізація інфаркту
/передньої, задньої або бокової стінки/. По клінічному перебігу
виділяють декілька періодів 1 найгостріший /перші 2 години
захворювання/, гострий /до 10 дів, підгострий /4-8 тижнів/ і
постінфарктний кардіосклероз /до місяця./. В діагнозі також зазначають
особливості перебігу /рецидивуючий, повторний/ і ускладнення /порушення
ритму і провідності, кардіогенний шок, серцева недостатність,
тромбоемболії та ін.[2]

Патогенез

{C} Патофізіологія

Дослідження, виконані протягом останніх десятиліть, дозволили уявити і
значною мірою розкрити складні механізми виникнення ГКС. ГКС зумовлені
гострим або підгострим первинним зменшенням постачання міокарда киснем
внаслідок розриву атеросклеротичної бляшки, асоційованого з тромбозом,
вазоконстрикцією та мікроемболізацією.

Розрив бляшки та ерозія

Доведено, що атеросклероз – це не поступовий, лінійний процес, а,
скоріше, захворювання з фазами стабільності та нестабільності. Раптові
та непередбачувані зміни симптомів, очевидно, пов’язані з розривом
бляшки. Бляшки, схильні до розриву, мають велике ліпідне ядро, низьку
щільність гладком’язових клітин, високу щільність макрофагів, тонку
фіброзну капсулу з дезорганізованого колагену, а також високу
концентрацію тканинного фактора. Ліпідне ядро формує клітинну масу
всередині колагенового матриксу бляшки. Після загибелі тканинних
базофілів ліпідне ядро може створюватися шляхом активного розчинення
колагену за допомогою металопротеїназ, а не тільки шляхом пасивного
накопичення. В ліпідному ядрі бляшок, схильних до розриву, виявляють
високий вміст ефірів холестерину із значною часткою поліненасичених
жирних кислот. На межових ділянках розірваних бляшок частка
поліненасичених жирних кислот менша порівняно з такою в центрі. Відносна
пропорція різних жирних кислот впливає на локальне формування
тромбоцитарних згустків і тромба.

Розрив бляшки може бути наслідком поєднання різних факторів.

Активний розрив ймовірно пов’язаний із секрецією протеолітичних
ферментів макрофагами, які можуть послабити фіброзну бляшку; пасивний
розрив – з фізичними силами, що діють у найслабшій ділянці фіброзної
бляшки, яка загалом є її найтоншою частиною, у місці сполучення бляшки і
прилеглої неушкодженої стінки. Уразливість бляшки залежить від кругового
напруження стінки, розміщення, розмірів та вмісту ліпідного ядра, а
також впливу потоку крові на поверхню бляшки. Крім розриву бляшки, одним
із провідних механізмів патогенезу ГКС є ерозія бляшки, яку частіше
спостерігають у жінок. При гострій коронарній смерті її виявляють у 40,
при гострому ІМ – у 25% хворих. Для розриву бляшки ці показники
становлять відповідно 37% – у жінок і 18% – у чоловіків. Якщо виникає
ерозія, тромб прилягає до поверхні бляшки, а коли бляшка розривається,
тромб залучає глибші шари бляшки, аж до ліпідного ядра; коли така
ситуація не коригується відповідними структурними змінами, це сприяє
росту та швидкому прогресуванню атеросклеротичної бляшки.

Запалення

Фіброзна оболонка має високий вміст колагену типу І, що дозволяє
витримувати без розриву значне розтягнення стінки судин. Втім це
динамічна структура, в якій постійно підтримується рівновага між
синтезом колагену, модульованим факторами росту та його розпадом під
впливом металопротеаз, які походять з активованих макрофагів. Крім того,
послабленню тканини фіброзної оболонки та розриву бляшки сприяє апоптоз
гладком’язових клітин. У патологоанатомічних дослідженнях постійно
виявляли інфільтрацію макрофагами: частка макрофагів у 6-9 разів більша
у розірваних, ніж у стабільних бляшках. Припускають, що ці клітини
виробляють металопротеази, які розчиняють позаклітинний матрикс. In
vitro макрофаги індукують розпад колагену, отриманого з фіброзних
оболонок, а інгібітори металопротеаз можуть блокувати цей процес.
Присутність макрофагів свідчить про наявність запалення, при цьому у
місці розриву бляшки виявляють також активовані Т-лімфоцити. Т-лімфоцити
виділяють різні цитокіни, що активують макрофаги та сприяють
проліферації гладком’язових клітин. Крім того, по краях бляшки містяться
мастоцити.

У 40% нестабільних бляшок, отриманих під час атеректомії, виявляють
гіперплазію неоінтими. Її описують як вільну фіброзну тканину з
надмірним вмістом позаклітинного матриксу. Гіперплазії сприяють фактори
запалення і росту, що надходять з клітин, тромбів або гладком’язових
клітин.

Тромбоз

Тромбоз індукується у місці розриву або ерозії бляшки. Він може
спричинити швидкі зміни залежно від вираженості стенозу, субтотальну або
тотальну оклюзію судини. Тромб, який зумовлює виникнення нестабільної
стенокардії, має багато тромбоцитів. Наповнене ліпідами ядро, яке
відкривається після розриву бляшки, високотромбогенне, концентрація
тканинного фактора в ньому вища, ніж в інших компонентів бляшки. Більше
того, встановлений сильний зв’язок між активністю тканинного фактора та
наявністю макрофагів. Системна прокоагулянтна активність моноцитів при
нестабільній стенокардії підвищується. Можуть залучатися також інші
фактори, що сприяють коагуляції; в утворенні тромба беруть участь
гіперхолестеринемія, фібриноген, порушення фібринолізу та інфекція.
Минущі епізоди оклюзії або субтотальної оклюзії судин та асоційовані з
цим минущі симптоми, а також зміни ЕКГ можна пояснити виникненням
спонтанного тромболізису.

Тромб, який формується у місці розриву бляшки, може ділитися на невеликі
фрагменти, які мігрують разом із кров’ю і спричиняють оклюзію артеріол і
капілярів. Ці тромбоцитарні емболи є причиною утворення невеликих
осередків некрозу (мінімальне пошкодження міокарда, малий інфаркт) за
відсутності оклюзії епікардіальної вінцевої артерії.

Вазоконстрикція

Багатий на тромбоцити тромб виділяє вазоконстрикторні субстанції, такі
як серотонін і тромбоксан А2. Це зумовлює вазоконстрикцію у місці
розриву бляшки або у мікроциркулярному руслі. Описаний ефект є
домінуючим фактором варіантної стенокардії Принцметала, що
характеризується минущим, раптовим звуженням сегмента вінцевої артерії
без попереднього підвищення потреби міокарда в кисні. Ці епізоди гострої
трансмуральної ішемії провокуються локалізованим коронарним вазоспазмом,
який зумовлює значне звуження або оклюзію однієї великої епікардіальної
вінцевої артерії чи більше.

Міокард

За даними патологоанатомічних досліджень у пацієнтів з ГКС без
персистуючої елевації сегмента ST виявлені різні зміни в ділянці
міокарда, яка постачається ураженою судиною. При нестабільній
стенокардії міокард може бути незміненим або виявляють некроз різного
ступеня вираженості (ІМ). У деяких пацієнтів виявляють ділянки некрозу
клітин у міокарді, що зумовлене повторними епізодами емболізації. Такі
обмежені ділянки некрозу часто не вдається виявити за допомогою
звичайного визначення КФК або МВ-КФК. Нещодавно було запропоноване
дослідження серцевого тропоніну Т і тропоніну І. Це високочутливі та
високоспецифічні маркери некрозу міокарда, які стали методами вибору у
діагностиці ГКС. Підвищення рівня серцевого тропоніну за відсутності
елевації МВ-КФК розцінюють як мінімальне пошкодження міокарда. Ця
концепція заслуговує на увагу, оскільки такі клінічні випадки ГКС мають
несприятливі наслідки. {C}

5 Перебіг – клінічна картина

5.a Клінічні ознаки

{C} Скарги

Клінічні ознаки ГКС різноманітні. Класичні риси типового ішемічного
серцевого болю добре відомі. Виділяють кілька варіантів клінічного
перебігу: тривалий (понад 20 хв) ангінозний біль у спокої, виникнення
вперше у житті тяжкої стенокардії (ІІІ функціональний клас за
класифікацією Канадського товариства з серцево-судинних захворювань) або
недавня дестабілізація попередньо стабільної стенокардії з ознаками
принаймні ІІІ функціонального класу (прогресуюча стенокардія). Тривалий
біль спостерігають у 80% пацієнтів, тоді як de novo чи прогресуючу
стенокардію – у 20%. Поширені атипові варіанти перебігу ГКС, які частіше
спостерігають у молодих (25-40 років) та літніх (старше 75 років)
пацієнтів, хворих на цукровий діабет, та жінок. До атипових проявів
нестабільної стенокардії належать біль переважно у спокої, біль у
надчеревній ділянці, розлади травлення, пульсуючий біль у грудях, біль з
деякими рисами плевриту, прогресування задишки. В багатоцентрованому
дослідженні гостру ішемію міокарда діагностували у 22% пацієнтів, яких
госпіталізували до відділення невідкладної допомоги зі значним або
пульсуючим болем у грудях, у 13% – з болем типу плевриту і лише у 7%
пацієнтів, у яких біль у грудях виникав лише під час пальпації. Крім
того, варіантну стенокардію, яка є різновидом нестабільної стенокардії,
часто не діагностують під час госпіталізації. {C}

Фізикальні дослідження

Під час фізикального обстеження, яке включає огляд грудної стінки,
аускультацію, визначення частоти скорочень серця й артеріального тиску,
часто не виявляють патологічних змін. Мета обстеження – виключити
наявність некардіальних причин болю в грудях, можливість неішемічних
серцевих розладів (перикардит, клапанні захворювання), потенціально
сприяючих екстракардіальних факторів, пневмотораксу і, нарешті, ознак
гемодинамічної нестабільності та дисфункції лівого шлуночка. {C}

5.b Методи обстеження

ПРИБЛИЗНИЙ ПЕРЕЛІК ЛАБОРАТОРНИХ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ХВОРИХ В
КЛІНІЦІ ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ

Кожному пацієнтові, який вперше звернувся в поліклініку або поступив до
стаціонару:

• Вимірювання артеріального тиску на лівій і правій плечових артеріях

• Загальний аналіз крові

• Загальний аналіз сечі

• Аналіз калу: копрограма

• Аналіз крові на цукор

• Дослідження крові на КУУ (реакція Вассермана)

• Рентгеноскопія грудної клітини

• Огляд гінеколога.

• У чоловіків віком 40 років — огляд уролога для виключення захворювань
передміхурової залози

• Визначення групи крові

• Електрокардіограма

• У осіб віком 40 років — огляд окуліста для виключення глаукоми

• Консультація стоматолога

Інфаркт міокарда

• Загальний аналіз крові + гематокрит у перші три дні щоденно, потім 1
раз на 7 днів.

• Біохімічні дослідження крові: АсАТ, АсАТ, ЛДГ, креатінінфосфокіназа,
електроліти крові (калій, натрій), С — реактивний білок, білкові фракції
крові, холестерину, лецитину, В-ліпопр-теіди, цукор.

• Коагулограма.

• Електрокардіограма: на протязі перших 10 днів — щоденно, а потім 1 раз
на 2 — 3 дні.

• Ехокардіографія. {2}

{B} Таблиця 3.4. Обсяг клініко — лабораторних досліджень для діагностики
і контролю плину інфаркту міокарда . немає таблиці!!!

Маркери ушкодження міокарда

У пацієнтів із нестабільною стенокардією підвищеним рівнем тропоніну
коротко- та довгостроковий клінічний вихід несприятливий порівняно з
такими за відсутності змін рівня тропоніну. Поява у крові маркерів
некрозу міокарда, зокрема серцевих тропонінів, на фоні серцевої події
асоціюється з ризиком реінфаркту і серцевої смерті. Ризик нових подій
корелює зі ступенем підвищення рівня тропоніну. Підвищення ризику,
пов’язане зі збільшенням вмісту тропоніну, не залежить від інших
факторів ризику, зокрема змін ЕКГ у спокої або під час тривалого
моніторування ЕКГ, а також маркерів запальної активності. Більше того,
виявлення пацієнтів з підвищеним рівнем тропоніну також корисне для
вибору відповідного лікування при нестабільному перебігу ІХС. {C}

Перспективні лабораторні методи діагностики ІМ

1. Пряме визначення активності ЛДГ. сиворотки крові.

2. Визначення активності глікогенфосфорілази сиворотки крові і її ВВ —
ізоферменту.

3. Визначення концентрації тропоміозина міокарда в сивороткі крові.

4. Визначення концентрації легких ланцюгів міозину міокарда в
сивороткі крові. {B}

Маркери запальної активності

Факторами ризику у пацієнтів з ГКС є підвищення рівня фібриногену та
С-реактивного протеїну, проте ці дані підтверджені не в усіх
дослідженнях. Наприклад, у дослідженні ТІМІ ІІІ (1996) встановлено, що
гіперфібриногенемія асоціювалася з більшою частотою епізодів ішемії під
час перебування пацієнтів у клініці; натомість, не спостерігали зв’язку
з частотою смерті або ІМ під час спостереження протягом 42 діб. Проте у
дослідженні FRISC (1997) виявлено, що підвищення рівня фібриногену
асоціювалося зі зростанням ризику смерті і/або виникнення ІМ під час
коротко- та довгострокового спостереження. Причому, прогностичне
значення фібриногенемії не залежало від змін ЕКГ чи рівня тропоніну.
Прогностичне значення підвищення рівня С-реактивного протеїну було
найбільшим у пацієнтів з ознаками ушкодження міокарда.

Зв’язок між підвищенням утворення тромбіну і частотою несприятливого
виходу у пацієнтів з нестабільною стенокардією встановлений у деяких,
але не в усіх дослідженнях. З виникненням венозного тромбозу асоційовані
такі зміни антикоагулянтної системи, як дефіцит протеїну С, протеїну S,
антитромбіну. Проте ризик виникнення ГКС не пов’язаний із жодним із цих
факторів. У цілому у популяції та у пацієнтів із нестабільною
стенокардією ризик майбутніх коронарних подій був вищим при зменшенні
фібринолітичної здатності крові. Втім, проведено лише кілька великих
досліджень фібринолітичної активності та її зв’язку з гострофазовими
протеїнами у пацієнтів при дестабілізації перебігу ІХС. Зараз не
рекомендують досліджувати маркери гемостазу для стратифікації ризику чи
вибору індивідуалізованого лікування при дестабілізації перебігу ІХС.
{C}

{C} Електрокардіографія

ЕКГ – найважливіший метод не лише для встановлення діагнозу, а й для
прогностичної оцінки. У хворих із депресією сегмента ST ризик подальших
серцевих подій вищий, ніж у пацієнтів без змін ЕКГ під час
госпіталізації. Результати деяких досліджень породжують сумніви щодо
прогностичного значення ізольованої інверсії зубця Т. Стандартна ЕКГ у
спокої не відображає адекватно динамічну природу коронарного тромбозу та
ішемії міокарда. Майже 66% епізодів ішемії при дестабілізації ІХС
“німі”, тому з малою ймовірістю можуть бути виявлені під час реєстрації
звичайної ЕКГ. Цінну інформацію можна одержати за допомогою
холтерівського моніторування ЕКГ, проте моніторування здійснюють у
двох-трьох відведеннях, причому результати отримують лише через кілька
годин або днів після дослідження. Проспективною методикою є
комп’ютеризоване моніторування ЕКГ у 12 відведеннях у режимі реального
часу (on line). У 15-30% пацієнтів з дестабілізованим перебігом ІХС
з’являються епізоди коливань сегмента ST, переважно депресії. У цих
пацієнтів ризик подальших серцевих подій високий. Моніторування ЕКГ
додає незалежну прогностичну інформацію до реєстрації ЕКГ у спокої та
інших поширених клінічних параметрів. Тривале моніторування сегмента ST
також дозволяє оцінити ефекти лікування на “загальний ішемічний тягар”.
Наприклад, доведено, що під впливом нефракціонованого гепарину,
низькомолекулярного гепарину або інгібіторів глікопротеїнових (GP)
рецепторів ІІb/ІІІa зменшується частота епізодів коливань сегмента ST.
{C}

Оцінка під час госпіталізації

Початкова оцінка пацієнтів, які скаржаться на біль у грудях або з іншими
симптомами ймовірого серцевого ішемічного походження, включає детальне
опитування, застосування фізикальних методів дослідження, особливу увагу
слід приділяти наявності клапанного серцевого захворювання
(аортокоронарний стеноз), гіпертрофічної кардіоміопатії, серцевої
недостатності, захворювання легень. Слід зареєструвати ЕКГ і почати
моніторування ЕКГ для пошуку аритмій серця. Моніторування ЕКГ у кількох
відведеннях дозволяє краще виявити ішемію міокарда. При виникненні
нового епізоду болю в грудях слід записати ЕКГ і порівняти її з даними
після спонтанного припинення нападу або введення нітратів. Порівняння з
попередньою ЕКГ дає особливо цінну інформацію у пацієнтів із супутнім
серцевим захворюванням, зокрема, гіпертрофією лівого шлуночка.
Лабораторне обстеження включає визначення вмісту гемоглобіну (для
виявлення анемії), а також маркерів пошкодження міокарда, бажано
серцевого тропоніну Т або І. {C}

Електрокардіографія

Реєстрація ЕКГ у спокої – ключовий елемент обстеження пацієнтів, у яких
припускають наявність ГКС. Це інформативний спосіб скринінгу у пацієнтів
з атиповими скаргами, який дозволяє виявити ознаки інших захворювань,
зокрема, перикардиту, легеневої емболії або кардіоміопатії. Бажано
здійснити ЕКГ під час виникнення симптомів і порівняти її графіку з
такою після зникнення симптомів. Цінну інформацію дає порівняння з
даними попередніх ЕКГ, особливо у пацієнтів із супутніми серцевими
захворюваннями, наприклад, гіпертрофією лівого шлуночка або перенесеним
раніше ІМ. Виражені зубці Q, які можуть свідчити про попередній ІМ,
дозволяють зробити припущення про атеросклероз вінцевих артерій, але не
обов’язково свідчать про нестабільність стану в момент обстеження.

Зсуви сегмента ST і зміни зубця Т – найбільш надійні
електрокардіографічні показники нестабільної фази перебігу ІХС. Депресія
сегмента ST більш ніж на 1 мм у двох відведеннях ЕКГ або більше, що
виникає на фоні відповідних клінічних симптомів, з високою ймовірістю
свідчить про наявність нестабільної стенокардії, так само як інверсія
зубців Т (більш ніж на 1 мм) у відведеннях з домінуючим зубцем R, хоча
остання знахідка менш специфічна. Глибока симетрична інверсія зубців Т у
передніх грудних відведеннях часто пов’язана з тяжким стенозом
проксимального відділу лівої передньої міжшлуночкової артерії.
Неспецифічні зміни сегмента ST і зміни зубця Т (менш ніж на 1 мм) не
такі характерні. Їх часто виявляють у пацієнтів, коли за результатами
інших методів вдалося виключити нестабільну стенокардію. Інколи під час
ішемічних нападів виникають епізоди блокади ніжки пучка Гіса. Слід
визнати, що повністю нормальна ЕКГ у пацієнтів з типовими ангінозними
симптомами не виключає можливості ГКС. Приблизно у 5% пацієнтів, яких
виписують із відділень невідкладної допомоги з огляду на відсутність
змін ЕКГ, у подальшому діагностують гострий ІМ або нестабільну
стенокардію. Крім того, потрібно мати на увазі, що у пацієнтів з
вираженим болем у грудях і нормальною ЕКГ можуть бути інші причини
больового синдрому.

Елевація сегмента ST свідчить про наявність трансмуральної ішемії,
спричиненої оклюзією вінцевої артерії. Персистуюча елевація сегмента ST
характерна для формування ІМ. Минущу елевацію сегмента ST спостерігають
при ГКС і, особливо, при стенокардії Принцметала.

Для виявлення або виключення змін сегмента ST під час повторних епізодів
болю в грудях або при “німій” ішемії міокарда корисно здійснити
моніторування сегмента ST у кількох відведеннях. {C}

Ехокардіографія

Систолічна функція лівого шлуночка – важливий параметр для оцінки
прогнозу, який можна легко і точно оцінити за допомогою методу
ехокардіографії. Під час ішемії виявляють ділянки минущої гіпокінезії
або акінезії сегментів стінки лівого шлуночка, функція яких
відновлюється після відновлення нормального кровотоку. Фонова дисфункція
лівого шлуночка, а також інші стани, такі, як аортальний стеноз чи
гіпертрофічна кардіоміопатія, відіграють важливу роль у прогностичній
оцінці та веденні хворих. {C}

Коронарна ангіографія

Коронарна ангіографія – єдиний метод дослідження, який дозволяє оцінити
наявність та ступінь тяжкості ураження ВА. Рішення про необхідність
втручання приймають, базуючись на даних коронарної ангіографії.
Виконання коронарної ангіографії не потребує особливих пересторог. Лише
у хворих з набряком легень, гіпотензією, тяжкими життєво небезпечними
аритміями інколи бажано застосовувати внутрішньоаортальний балонний
насос, зменшувати кількість коронарних ін’єкцій і не виконувати
вентрикулографію, яка може спричинити дестабілізацію порушеного стану
гемодинаміки.

Оцінка змін ЕКГ під час госпіталізації хворого допомагає встановити
ураження, яке ймовіро зумовило виникнення ГКС. Для вибору стратегії
лікування надзвичайно важливо визначити характер ушкодження. Маркерами
високого ризику є ексцентричність, нечіткі межі вираження, нерізкість
зображення, дефекти наповнення. На відміну від ангіоскопії, коронарна
ангіографія характеризується високою специфічністю та низькою чутливістю
щодо виявлення тромбів. Важливі знахідки, які виключають можливість
виконання коронарного втручання з імплантацією стента – надмірна
звивистість судини, кальцифікація та стеноз у місці згину. {C}

Постановка діагнозу

Для діагностики цього захворювання використовують різноманітні методи:
скарги, ЕКГ, ЕхоКГ, коронарна ангіографія, компютерна томографія,
радіонуклідні методи, ШОЕ, сцинтиграфія, а також перспективний метод
діагностування ІМ , повязаний з інфаркт-маркерами. До них належать
аутогенні субстанції , які відносно легко розпізнаються при ІМ. Одна з
найбільших переваг цього методу у порівнянні з іншими типами
діагностування за допомогою апаратів полягає у тому , що матеріалом,
який необхідний для лабораторних досліджень , є кров. При дослідженнях
якої використовують нові знання біохімії і мікробіології: специфічним
лабораторним показником ІМ є підвищення активності єнзимів, які
знаходяться в кардіоміоцитах, і при некрозі останніх, ч/з їх мембрану
потрапляють у кров`яне русло, що і дає можливість діагностувати ІМ.

Серед досліджень представників різних вікових категорій, було
встановлено певну градацію серед тих ензимів, які найчастіше
зустрічаються у пацієнтів. Один з них — «золотий стандарт», що
використовується у Західній Єввропі — це креатинкіназа  МВ. Динаміка 
його вмісту у крові: початок-підвищення кількості на 50% випадків ч/з 3
години; у 90% ч/з 6 годин.

Сучасніший маркер-це тропонін-1, великий вміст якого реєструється лише
ч/з 4-6 год.; тому цей ензим не можна віднести до ранніх діагностикумів,
проте тропонін-1 має істотні переваги:

якщо вміст ензиму у крові збільшуується, це вагоме підтвердження
пошкодження саме серцевого м`язу, і у цій формі його можна знайти лише у
кардіоміоцитах. Саме ця властивість вирізняє його з-поміж інших, до
цього часу відомих, маркерів ІМ.

Тропонін-1 володіє тривалим, так званим, «часовим вікном» застосування
при ІМ.   

Значні сподівання покладаються на винайдений маркер, який передбачає
розвиток у діагностиці ІМ: це глікогенфосфорилаза ВВ-за допомогою цього
маркера реєструється дефіцит кисню в м`язевих клітинах. Проте клінічними
студіями встановлюється можливість реєстрування цим маркером наявності
дефіциту кисню в кардіоміоцитах безпосередньо після утворення тромбу в
серцевих артеріях. {1}

Лабораторна біохімічна діагностика ІМ. При важкому ушкодженні і
деструкції міокарда відбувається викид ферментів із тканини серця і
підвищення їх активності в крові. Біохімічними маркерами міокардіального
некрозу служать підвищений рівень креатінфосфокінази /КФК/ і її
МВ-ізоферменту /найбільш специфічний маркер, який підвищується вже через
4-6 годин і нормалізується до кінця 2-3-х діб/, рівня
лактатдегідрогенази /ЛДГ/ і її фракції ЛДГ 1, міоглобіну,
аспартатамінотрансферази /АсАТ/, які нормалізуються до 3-8 дня.

Крім того, в перші дні з’являється помірний нейтрофільний лейкоцитоз,
позитивна реакція на С-реактивний протеїн. До кінця 1-тижня кількість
лейкоцитів знижується, тоді як ШОЕ починає наростати до найбільших
значень підвищуватися /так званий симптом перехресту/. Всі ці зміни, а
також деякі додаткові, представлені в таблиці 11, є відображенням так
званого резорбційного синдрому. [2]

Таблиця 11

ТЕРМІНИ ПІДВИЩЕННЯ В КРОВІ ПОКАЗНИКІВ РЕЗОРБЦІЙНО-НЕКРОТИЧНОГО СИНДРОМУ

Показник Початок Максимум Тривалість Норма

Підвищення температури 1-2 доби 2-3 доби 7-10 днів Не вище 37°С

Лейкоцитоз Декілька годин 2-3 доби 3-7 днів 4-8х109/л

ШОЕ 2-3 день 8-12 діб 3-4 тиж. Не вище 10-15 мм/годину

АсАТ 8-12 год. 2-3 доби 7-8 днів 0,10-0,40 ммоль /ч/л

АсАТ 8-12 год. 72 години 5-6 днів 0,1-0,68 ммоль /ч/л

ЛДГ 8 годин 3 доби 10-12 днів 0,8-4,0 ммоль /ч/л

ЛДГ1 Перші години 3 доби Біля 1 місяця до 31-33%

КФК 4 години 1 доба 3-4 доби 1.2 ммоль/ч/л

МВ-КФК 4 години 12-20 годин 2-3 доби

Альдолаза 1 доба 48 години 7-8 днів 0,2-1,2 мкмоль/ч/л

С -реактивний білок 1-а доба 13-18 днів 28 днів відсутній

Фібріноген 48 годин 3-5 діб 1-2 тижні 2-4 г/л

Отож, для нашого майбутнього є надзвичайно важливим винайдення 
маркера-діагностикума, який би за мінімальних симптомів ІМ прогнозував
ймовірність його виникнення.{1}

5.d Ускладнення

Таблиця 12

УСКЛАДНЕННЯ ГОСТРОГО ІНФАРКТУ МІОКАРДА

3упинка серця /раптова смерть/

«Порушення ритму /шлуночкові і надшлуночкові/ і провідності /синусова
брадикардія і блокади серця/

Гостра серцева недостатність /різного ступеня вираженості/

Розрив серця /вільної стінки або міжшлуночкової перетинки/

Мітральна регургітація

Гостра аневризма серця

Постіііфарктна стенокардія

Рецидив ІМ

Тромбози і емболії ‘»Шлунково-кишкові кровотечі

Парез ШКТ

Порушення сечовипускання

Психічні порушення

Синдром Дресслера

Хронічна аневризма серця

Хронічна серцева недостатність

Раптова смерть звичайно виникає в перші хвилини або години розвитку ІМ,
на її частку приходиться від ЗО до 60% всіх летальних наслідків при
цьому захворюванні. Найчастішою причиною раптової смерті є гостре
порушення серцевого ритму у вигляді фібріляції шлуночків або асистолії.
Клінічне проявляються втратою свідомості, зупинкою дихання, відсутністю
пульсу . В деяких випадках розвиваються судоми, через 30-60 секунд після
зупинки серця розширюються зіниці. На ЕКГ при фібріляції замість
шлуночкових комплексів реєструються безладні хвилі різноманітної
величини і форми, які виникають одна за одною без всяких інтервалів.

Порушення ритму і провідності є найчастішими ускладненнями ІМ
зустрічаються приблизно у 90% хворих в гострому періоді. Особливо часті
і небезпечні шлуночкові порушення ритму, які є однією з причин смерті
/шлуночкова екстрасистолія зустрічається приблизно у 70-80%,
пароксизмальна надшлуночкова тахікардія в 10%, а фібріляція в 6-7 %
випадках. Менш небезпечні й легше підлягають корекції синусові порушення
ритму /синусова тахікардія -приблизно у 50% хворих/, передсердна
екстрасистолія у 20-30% всіх випадків/ і миготлива аритмія. Найрідше/в
основному при задньо-діафрагмальному інфаркті/ розвивається повна
поперечна блокада /близько 5 % всіх випадків/.

Гостра серцево-судинна недостатність частіше виникає при ІМ Передньої
стінки лівого шлуночка і проявляється у вигляді серцевої ядуги, набряку
легень і кардіогенного шоку.

. В усьому світі найбільшого розповсюдження отримала класифікація
гострої серцевої недостатності по Кіііір /1967 р./, яка представлена в
таблиці 13.

Кардіогеннии шок — найважче ускладнення гострого ІМ, яке ^стрічається у
10-15%) хворих. Діагноз кардіогенного шоку ставиться у випадках зниження
систолічного АТ< 90 мм рт.ст. в поєднанні з появою ознак периферичної вазоконстрикції, зниженні сечовиділення < 20 мл/годину, запаморочення. Внаслідок різкого Зниження скоротливої спроможності міокарда зменшується хвилинний об'єм, збільшується викид в кров катехоламінів, ангітензину [ глюкокортикоїдів, підвищується загальний периферичний опір, " завивається вазоконстрикція в області внутрішніх органів, шкіри і м'язів, відбувається централізація кровообігу, виникає метаболічний ацидоз. При шоці артеріальний систолічний тиск знижується нижче 90 мм рт.ст., тахікардія звичайно перевищує 100-110 уд/хв. Шкіра бліда, з цианотичннм відтінком, хворий вкритий холодним потом, пульс частий, ниткоподібний. Хворий не здатен адекватно оцінити свій стан, свідомість часто запаморочена. Серцева ядуга і набряк легень розвиваються як наслідок гострої лівошлуночкової недостатності у 10-15% хворих. Внаслідок пе-ренаповнення кров'ю легеневих вен і капілярів та підвищення проникності судин рідка частина крові просочується в альвеоли. Спершу рідина накопичується в стінках альвеол /інтерстиціальний набряк/, а після цього і в просвіті самих альвеол /альвеолярний набряк/, що значно обтяжує стан хворого і погіршує прогноз.[2] Таблиця 13 КЛАСИФІКАЦІЯ ГОСТРОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ ІНФАРКТІ МІОКАРДА Ступінь серцевої недостатності неytнедостатності Частота Смертність 1. Клінічних ознак серцевої недостатності немає 33% 6% 2. Помірна серцева недостатність /вологі хрипи над нижніми відділами легень з обох боків, поява ритму галопу/ 38% 17% 3. Гостра лівошлуночкова недостатність /набряк легень/ 10% 38% 4. Кардіогенний шок 19% 81% 6 Біохімічні зміни при інфаркті міокарда {A} МІОКАРДІАЛЬНІ МАРКЕРИ. І. ТРАДИЦІЙНІ І СУЧАСНІ ДІАГНОСТИЧНІ ТЕСТ-ПРОГРАМИ, ДІАГНОСТИЧНА СПЕЦИФІЧНІСТЬ Cапрыгин Д.Б., Романов М.Ю. Російська Асоціація Медичної Лабораторної Діагностики, ЗАТ "Юнимед Лабораториз", м.Москва. Протягом багатьох років у діагностиці такого важкого захворювання як гострий інфаркт міокарда (ГІМ) використовували визначення сивороткової активності ряду ферментів і ізоферментів. Ці широко відомі ферментно-ізоферментні показники (табл. 1) склали основу так називаної ферментної чи ензимодіагностики інфаркту міокарда [4]. (таблиця 1) Біохімічні маркери ушкодження міокарда І. Основні маркери Традиційні тестпрограми Сучасні тест-програми ЛДГ (лактатдегідрогеназа) АсАТ (аспарагінова амінотрансфераза) КФК (креатінфосфокіназа) Співвідношення ЛДГ-1/ЛДГ-2 ; гідроксібутират дегідрогеназа ізофермент КФК-МВ (активність)Міоглобін (МГ) Тропонін I Тропонін Т Ізофермент КФК-МВ (маса) Міоглобін (МГ) Ізофермент ЛДГ-1 КФК (креатінфосфокіназа) Співвідношення КФК-МВ/МГ ІІ. Додаткові маркери Ізоформи ізоферменту КФК-МВ Міозин (легкі ланцюги) Міозин (важкі ланцюги) Глікогенфосфорілаза (ГФ); ізофермент ГФ-ВВ Карбоангідраза III ІІІ. Розроблювальні маркери Білок, що зв'язує жирні кислоти альфа-актін Завдяки радіоімуноаналізу з'явилася можливість детекції в сивороткі крові міоглобіну (Мг) - внутрішньоклітинного білка міокардіальних клітин, що не володіє ферментною активністю. Мг поповнив спектр діагностично важливих біохімічних тестів, що разом з ензимами стали іменувати біохімічними маркерами ГІМ. Таким чином, до кінця 80-х років сформувалася досить обкреслена група біохімічних показників, яку можна позначити як традиційну чи класичну діагностичну тест-програму (діагностичне меню), використовувану з метою встановлення і клінічної оцінки ГІМ (табл. 1). За більш ніж 35-літній період (починаючи з 1953р.) проведені інтенсивні і дуже численні вишукування, що стосуються аналітичних, метаболичних і клінічних аспектів застосування кардіальних маркерів у діагностиці ГІМ. Підсумовуючи ці дослідження, можна сформулювати кілька основних положень у біохімічній діагностиці ГІМ [4]: Усі традиційні маркери володіють вираженою діагностичною чутливістю, тобто їхня підвищена активність виявляється в переважної більшості хворих (до 90-98%) з документованим ГІМ. Це обумовлено рядом факторів: а) більш високим рівнем питомої активності (концентрації) на грам ваги тканини серцевого м'яза, щодо інших внутрішньоклітинних білків і інших макромолекул; б) їх абсолютна чи переважна локалізація в цитоплазмі кардіоміоцитів; в) відсутність міцного зв'язування цих протеїнів з чи мембраною іншими внутрішньоклітинними компонентами. 2. Вони можуть бути підрозділені на ранні індикатори що розвивається ГІМ (Мг) і більш пізні (усі ферментно-ізоферментні показники). 3. Діагностична інформативність вищезгаданих тестів (табл. 1) залежить від термінів і частоти їхнього визначення в динаміку розвитку ГІМ. Остання обставина є украй важливою. Однак відразу відзначимо, що однократне дослідження міокардіальних маркерів у хворих (у перший день) ГІМ, або в пізній термін (наприклад, наступного дня після надходження) є неприйнятним і практично цілком знецінює діагностичну значимість тестів. 4. Критеріями діагностичної ефективності того чи іншого маркера є: а) діапазон діагностичної значимості, тобто період часу, протягом якого визначається підвищений, "патологічний" рівень обумовленого маркера; б) "маніфестність" прояву патологічного значення показника, тобто ступінь його збільшення щодо рівня нормальних значень (як правило, щодо верхньої границі цього рівня) 5. Діагностична цінність тестів також залежить від: а) вибору аналітичного методу їхнього визначення; б) рівня забезпечення контролю якості при проведенні їхніх досліджень 6. Найбільше "уразливе" місце в біохімічній діагностиці ГІМ у рамках застосування "традиційних" тестів - їх незадовільна діагностична специфічність. Вона залежить, у першу чергу, від топічної, у даному випадку міокардіальної специфічності того чи іншого білкового маркера.{A} {B} Рівень активності сивороточних ферментів у здорових осіб, час початку підйому, досягнення максимальних значень у хворих ІМ суттєво залежать, зокрема, від метода опреділення активності і біохімічної індивідуальності пацієнта. Для об”єктивної оцінки отриманих результатів в лабораторії рекомендується мати власні цифри нормальних значень. При виборі ферментативного тесту необхідно співставляти час, що пройшов від моменту появи клінічних ознак ІМ у конкретного хворого, з часом початку підвищення и нормалізації активності даного ферменту у інфарктних хворих (орієнтовні строки вказані в скобках). Так, наприклад, немає ніяких підстав для дослідження активності КФК - МВ або концентрації міоглобіна в сивороткі крові пацієнта, госпіталізованого через 10 днів після одиночного больового приступу. При поступленні хворого в стаціонар в ранні строки після появи клінічних ознак ІМ бажано визначити активність декількох ферментів (КФК, ЛДГ, АсАТ, КФК - МВ, ЛДГ 1 - 2), в том числі і тих, активність яких, виходячи із строку поступлення, не підвищена, навіть при наявності ІМ (табл. 3.2). Ціллю такого дослідження являється вияснення “вихідного” (фонового) рівня ферментемії сиворотки крові пацієнта. Наявність даної інформації забезпечить в подальшому можливість об”єктивної оцінки індивідуальної динаміки результатів ферментних тестів (11). Оптимальний набір лабораторних тестів для обстеження пацієнтів з первинним ІМ повинен включати визначення АсАТ, ізоформ ЛДГ і один з тестів на вибір (КФК заг., КФК - МВ, міоглобін, міоспецифічний тропонін Т). Найбільш високу діагностичну значимість підвищення ЛДГ1 має в перші 16 — 20 г ІМ, коли загальна активність ЛДГ не перевищує норми (11). Підвищення активності ЛДГ1 вище 200 МО/л на протязі перших 3х діб після появи болі дозволяє діагностувати ІМ в 96 % випадків і з такою ж вірогідністтю виключити даний діагноз. Діагностичними критеріями являються не лише збільшення вмісту в сивороткі крові ізоферментів ЛДГ1 - 2, але і зміни відношення ЛДГ1/ЛДГ2. У хворих ІМ воно складає 0,76 і вище проти 0,45 — 0,74 у здорових осіб. Чутливість даного показника як діагностичного тесту на гострий ІМ складає 95 %, а специфічність — 90 %; по діагностичній ефективності він наближається до визначення КФК - МВ. Інші автори надають перевагу визначенню відношення ЛД1/ЛДГ4 і ЛДГ1/ЛДГзаг. Так, ЛД1/ЛДГ4, у хворих ІМ підвищується в 1,7 рази через 36 г від початку больового приступу, в той час як у пацієнтів з серцевою недостатністтю і неміокардиальним інфарктом воно не змінюється на протязі 108 г. При аналізі результатів тестів необхідно пам”ятати про те, що підвищення активності ЛДГ1 - 2, концентрація міоглобіна не являється абсолютним діагностичним критерієм ІМ і можуть мати місце у хворих з гострою коронарною ішемією без формування ділянок некрозу міокарда. В цьому випадку максимальне значення активності перевищують нормальну величину не більш ніж у два рази, а нормалізація настає протягом 10 – 12г [1]. У деяких хворих із тромбоемболією легеневої артерії визначається невелике, швидкоплинне підвищення активності сивороткової КФК і ізоферментний профіль ЛДГ, типовий для гострого ІМ. Додатковим критерієм для постановки діагнозу ІМ зі збільшеною активністю КФК і АсАТ є величина відношення КФК/АсАТ. Якщо це відношення більше 14, 20 і 25 при активності КФК до 1200 МО/л, 1201 - 2000 МО/л і вище 2000 МО/л, відповідно, то з вірогідністтю 95 % можна говорити про наявність ІМ у пацієнтів [15]. Необхідно відзначити, що діагностична чутливість визначення КФК - МВ і ізоформ ЛДГ залежать від використовуваного методу. Для КФК - МВ чутливість у виявленні ІМ при дослідженні ферменту за допомогою хроматографії на ДЕАЕ - сефадексі і методом електрофорезу в агарозному гелі складала 25 і 45 % у перші 8 г, через 32 г після настання ІМ, відповідно, 80 і 89 %. Електрофоретичний метод визначення ізоформ ЛДГ є найбільш чуттєвим і інформативної. {B} Сучасна діагностична тест-програма: Наприкінці 80-х років у клінічній біохімії відбулася подія, що без сумніву могла бути віднесене до сенсаційного - у крові хворих ГІМ були виявлені скорочувальні білки - тропоніни (Тн).{A} Кардіоспецифічний тропонін Т (Тн) - поліпептид, що входить до складу міофібрил кардіоміоцитів і руйнування, що є маркером, клітин [4, 14, 18]. У крові здорових людей рівень Тн не перевищує 0.2 – 0.5 мкг/л; вміст, що перевищує нормальні величини, свідчить про поразку серцевого м'яза. Розвиток гострого ІМ супроводжується великим руйнуванням кардіоміоцитів і значним викидом у кров Тн, рівень якого може підвищуватися в 20 - 400 разів. Кількість Тн у крові збільшується пропорційно поширенності і глибині ІМ і виявляється вже через 3 – 4г після початки болючого приступу. Максимальний рівень Тн визначається на 3 - 4 добу, протягом тижня вміст його залишається високим, а потім поступово знижується, залишаючись підвищеним до 10 - 18 дня. Специфічність визначення Тн у крові при гострому ІМ досягає 90 - 100 % і перевершує специфічність для КФК, ЛДГ, міоглобіну, наближаючись до таких, як легкі і важкі ланцюги міозину, фракції КФК - МВ. Інтервал абсолютної діагностичної чутливості при ІМ для Тн складає 125 - 129 г, для КФК і ЛДГ - 22 і 70 г, відповідно. Рівень важких ланцюгів міозину починає підвищуватися тільки із середини 2ої доби, перевищуючи вихідні значення в 5 - 6 разів, і знижується через тиждень після виникнення гострого ІМ. {B} З тих пір по проблемі діагностичної значимості Тн-І і Тн-Т, а також по методичних проблемах їхнього визначення в сивороткі крові опублікована величезна кількість робіт. В даний час ці маркери є основними в сучасному діагностичному меню ведучих медичних центрів (табл.1) і використовуються в діагностиці й оцінці не тільки ГІМ, але і при "неінфарктних" ушкодженнях серцевого м'яза [6]. Інтерпретація результатів змін у сиворотковій концентрації Тн- І та Тн-Т вийшла за рамки їхнього діагностичного розгляду при ГІМ, фактично змінивши багато традиційних уявлень кардіологів про патогенез і клінічний прояв ІХС, ряду інших серцево-судинних захворювань, ушкоджень міокарда при деяких "некардіальних" станах і захворюваннях.{A} {C} Біохімічні маркери ушкодження міокарда З маркерів некрозу міокарда перевагу надають серцевому тропоніну Т або тропоніну І, які більш специфічні та надійні за цих умов, ніж традиційні серцеві ферменти, зокрема КФК або МВ-КФК. Підвищення активності тропоніну Т або тропоніну І свідчить про некроз клітин міокарда. За наявності ознак ішемії міокарда (біль у грудях, зміни сегмента ST) ці зміни розцінюють як ознаки ІМ. Визначення КФК і МВ-КФК менш специфічне, і активність цих ферментів у нормі та за наявності захворювання може збігатися. Визначення вмісту міокардіальних ізоформ тропонінів дозволяє усунути ці недоліки. Комплекс тропоніну формується трьома різними структурними протеїнами (тропініни І, С і Т). Серцеві ізоформи всіх трьох тропонінів кодуються різними генами, їх можна відрізнити за допомогою моноклональних антитіл, які розпізнають певну послідовність амінокислот. Серцеві ізоформи тропоніну Т та І існують тільки в кардіоміоцитах. Відтак, виявлення серцевого тропоніну Т або тропоніну І специфічне для ушкодження міокарда, що дозволяє вважати ці маркери новим золотим стандартом діагностики. За умови хибнопозитивного підвищення вмісту МВ-КФК, наприклад, при травмі скелетних м’язів, дослідження тропонінів дозволяє виявити будь-яке пошкодження серця. У пацієнтів з ІМ початкове збільшення концентрації тропонінів у периферичній крові спостерігають через 3-4 год, що зумовлене їх вивільненням із депо в цитозолі, а персистуюча елевація утримується протягом майже 2 тижнів, що пов’язане з протеолізом контрактильного апарата. Високопропорційне підвищення рівня тропонінів, на відміну від низької його концентрації у плазмі у здорових осіб, дозволяє виявляти ушкодження міокарда майже у 33% пацієнтів, яких госпіталізують з ознаками нестабільної стенокардії, навіть без елевації МВ-КФК. Щоб довести або виключити пошкодження міокарда, протягом перших 6-12 год після госпіталізації або після будь-яких наступних епізодів сильного болю в грудях необхідно повторно визначати активність ферментів у крові. Зміни в часі різних маркерів некрозу міокарда наведені на рис. 1. Міоглобін – відносно ранній маркер, тоді як елевація рівня МВ-КФК або тропоніну з’являється пізніше. Концентрація тропоніну підвищена протягом 1-2 тиж, що може ускладнити діагностику ГКС у пацієнтів з нещодавно перенесеним ІМ. Рис.1. Зміни у часі різних серцевих біохімічних маркерів. …– раннє вивільнення міоглобіну або ізоформ МВ-КФК; – серцевий тропонін після “класичного” ІМ; -.- – МВ-КФК після гострого ІМ; - - - – серцевий тропонін після мікроінфаркту міокарда. Позначення 0-50 (по Y) – Кратне число раз від рівня характерного для ГІМ; 0-8 (по Х) – дні після розвитку ГІМ; 1ша лінія – верхня границя; 2га лінія – Границя прийняття рішення про наявність ГІМ. Рекомендації Якщо у пацієнта припускають наявність гострої форми ІХС, потрібно: Записати ЕКГ у спокої та почати тривале моніторування сегмента ST у кількох відведеннях (або часто здійснювати повторні ЕКГ, коли немає обладнання для моніторування). Визначити вміст тропоніну Т або тропоніну І відразу після госпіталізації та протягом 6-12 год. Вміст міоглобіну і/або МВ-КФК потрібно оцінювати за недавнього (менше 6 год) виникнення симптомів як ранній маркер ІМ та у пацієнтів зі зворотною ішемією після нещодавно (менше 2 неділь) перенесеного ІМ для виявлення наступного ІМ. Рівень доказів: С. {C} Для діагностики ІМ можна використовувати й інші лабораторні тести. Наприклад, у 87 % хворих ІМ виявлене зниження концентрації заліза в сивороткі крові на 50 - 85 % у перші 24 - 48 г. Падіння концентрації заліза збігалося за часом зі зміною ізоферментного спектра ЛДГ, але спостерігалося пізніше збільшення активності КФК - МВ. Тест по своїй чутливості (88 %) аналогічний першому зі згаданих ферментних тестів, а по специфічності (79 %) - другому. Матеріали по оптимізації лабораторного контролю за плином і ефективністю лікування хворих ІМ представлені в (табл. 3.3). Результати першої групи тестів дозволяють стежити за динамікою перебігу ІМ, вираження запальної реакції, визначити наявність ускладнень (ендокардит, перикардит, пневмонія й ін.) і прогнозувати результат захворювання. При сприятливому плині ІМ лейкоцитоз (10 - 12х109 /л) до кінця 1 тижня захворювання зникає. Тривалий лейкоцитоз вказує на наявність запальних процесів чи ускладнень пролонгований перебіг ІМ. ШОЕ досягає максимальної величини до 7 - 10 дня захворювання і нормалізується при повному заміщенні вогнища некрозу сполучною тканиною Виражена еозинофілія на другому тижні захворювання часто є провісником розвитку імунної аутоагрессії з формуванням синдрому Дреслера. Несприятливою ознакою є прогресуюче збільшення концентрації сіалових кислот. Поява в крові С - реактивного білка більш характерно для трансмурального ІМ. Діагностичні тести групи 2 є показниками насамперед виразності цитолізу в залежності від реальних можливостей лабораторії з цими цілями може бути використаний кожний із приведених тестів. Пріоритетним у цьому плані є визначення активності КФКзаг., КФК - МВ, ЛДГ1 - 2, концентрації міоглобіну і Тн. Результати динамічного спостереження за активністю ферментів у першому періоді дають підставу судити про стабільність розмірів ділянки формуючого некрозу міокарда про його прогресуюче збільшення. Про розширення зони некрозу з найбільшою специфічністю і чутливістю свідчить поява 2го піку гіперміоглобінемії, що виник на тлі тенденції, що намітилася, до її зниження. Результати цих тестів, отримані в ІІ і ІІІ періодах, дозволяють контролювати подальшу динаміку плину, діагностувати повторні ІМ і прогнозувати розвиток ускладнень. Про розвиток повторного ІМ свідчить (крім клінічної картини) повторне зростання рівня ферментамії. Найбільш чуттєвими тестами є визначення активності КФК - МВ і ЛДГ1 - 2, концентрації міоглобіну, Тн. У типових випадках гострого ІМ активність сивороткової АсАТ стає вище нормального рівня через 6 - 12 г після появи клінічних ознак, досягає максимуму (8 - 10 разів вище норми) через 18 - 36 г і повертається до вихідного рівня до 3 - 4 дня захворювання. Тривалість гіперферментамії АсАТ (як і інших ферментів) прямопропорційна ступенню максимального підвищення. Коли підйом активності зв'язаний із супутніми патологічними процесами (хронічний гепатит, панкреатит і інші), терміни, кратність і тривалість гіперферментамії можуть бути іншими. Однак з метою діагностики і контролю за плином захворювання визначення активності АсАТ не поступається по своїй інформативності КФК - чи ЛДГ1 - 2 - тесту. Недоліком його є значно менш виражений максимальний рівень гіперферментамії, на тлі якого важче вловити й адекватно оцінити динамічні зміни активності; крім того, підвищення активності АсАТ спостерігається не у всіх хворих ІМ [1]. У типових випадках гострого ІМ активність ЛДГ сиворотки крові підвищується через 24 - 48 г, досягає максимуму (2 -10 разів вище норми) до 3 - 6 дня і знижується до вихідного рівня на 8 - 14 день хвороби. Повторний підйом активності ЛДГ у період її спаду, що намітився, може свідчити як про повторний ІМ, так і бути наслідком вторинного враження паренхіми печінки, що виникли внаслідок зниження скорочувальної здатності інфікованого серцевого м'яза. З урахуванням найбільшої тривалості гіперферментамії ЛДГ визначення активності цього ферменту можна використовувати для діагностики і спостереження за плином ІМ у хворих, що надійшли в стаціонар через кілька днів після серцевого приступу. Повторне підвищення ЛДГ1/ЛДГ5 є одним з лабораторних ознак повторного ІМ. Збільшення ЛДГ2, 3 чи ЛДГ3, чи ЛДГ2, 5 з одночасним зниженням ЛДГ1/ЛДГ2 зв'язують з наявністю ускладнень ІМ: кардіогенного шоку, набряку легень чи серцевої недостатності. {B} Динаміка зміни активності g - глютамілтрансферази (ГГТФ) характеризує ефективність рубцювання некротизованої зони міокарда . Нормалізація активності до 4 – 5го тижнів свідчить про завершення цього процесу, що є гарною прогностичною ознакою. При цьому необхідно виключити можливість гіперферментамії ГГТФ, зв'язаної з наявністю холестази, цирозу печінки, злоякісних пухлин печінки і підшлункової залози. Визначення концентрації К, Са, показників кислотно - основної рівноваги рекомендується проводити в 1 - 3 добу ІМ. При гіперкаліємії (5.5 ммоль/л) спостерігаються характерні зміни ЕКГ, брадіаритмія, шлуночковий ритм, можливі мерехтіння шлуночків і зупинка серця в діастолі. Гіпокаліємія (< 3.5ммоль/л) небезпечна розвитком тахікардії, аритмії, не виключена також зупинка серця в систолі. Падіння концентрації іонів кальцію в крові хворих ІМ нерідко передує летальному результату (23). Одним з небезпечних ускладнень ІМ є синдром дисимінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ). Ознаки формування ДВЗ - синдрому: гостра тромбоцитопенія, збільшення вмісту продуктів деградації фібриногену і 4 фактору тромбоцитів, зниження вмісту антитромбіну ІІІ, фібриногену, V фактора плазми, подовження тромбінового часу, позитивні етаноловий і протамінсульфатний тести. Мінімальний набір тестів групи 5 (табл. 3.3) дозволяє виявити ознаки розвитку ДВЗ - синдрому. Визначення агрегаційної здатності тромбоцитів є адекватним прийомом контролю антиагрегаційної терапії. Результати тестів використовуються також для обґрунтування необхідності, визначення дозування й оцінки ефективності терапії антикоагулянтами прямої і непрямої дії. Визначення концентрації малонового диальдегіду (МДА) використовується для оцінки ступенню виразності перекісного окислювання ліпідів (ПОЛ) і контролю ефективності антиоксидантної терапії (вітамін Е, дімексид, манітол). Інтенсифікація ПОЛ, що є загальним патобіохімічним синдромом ушкодженої клітки, відбувається у всіх випадках гострого ІМ. Крім того, додаткова активація ПІЛ з наступним локальним чи системним порушенням структури і функції мембран кардіоміоцитів виникає при успішному проведенні реперфузійних заходів (коронарний і системний тромболізу, аортокоронарне шунтування й ін.). Показано також, що збільшення рівня МДА сиворотки крові в пацієнтів, яким не проводилися реперфузійні заходи, більш ніж у 3 - 4 рази є прогностичнонесприятливою ознакою. Поступове зниження рівня МДА в інфарктних хворих протягом перших 10 днів захворювання є одним з показників успішного результату. Результати визначення показників ліпідного обміну використовуються для диференціальної діагностики коронарогенного і некоронарогенного некрозу міокарда , для оцінки ступеня ризику подальшого прогресування атеросклерозу і виникнення повторних ІМ, а також для обґрунтування лікувальних і дієтичних заходів у постгоспітальний період. Показано також, що падіння концентрації холестерину в крові у хворих на ІМ передує летальному результату [10]. {B} У типових випадках ІМ активність КФК підвищується до 4 - 8 г, досягає максимуму (у 2 - 10 разів вище норми) на 1 - 2 добу і знижується до вихідного рівня до 3 - 5 доби захворювання. Повторне збільшення активності КФК може бути наслідком повторного ІМ, приступу тахікардії, а також свідчити про приєднання міокардиту чи перикардиту. Величина активності КФК, як правило, корелює з вагою і розмірами ІМ. За даними Д. Я. Шуригіна і співавт., у хворих із крупновогнещевим ІМ активність КФК нормалізується на 5 - 6 добу, мілковогнещевим - на 3 - 4 добу. У перші 12г після больового приступу активність ферменту підвищена в 89 % випадків крупновогнещевий і у 62 % випадків мілковогнещевого ІМ. Збільшення активності КФК - МВ починається через 4 - 6 г, максимум активності (у 15 і більш раз вище норми) спостерігається до 12 - 18 г, повернення до вихідного рівня через 40 - 56 г від моменту виникнення ІМ. У той же час у деяких хворих ІМ підвищення активності міокардіального ізоферменту КФК виявлялося через 24 - 36 г після. розвитку захворювання, а нормалізація активності - на 5 - 7 добу. [11, 15]. Зміна рівня КФК - МВ можна використовувати для оцінки розмірів враження серцевого м'яза. При ускладненні ІМ серцевою недостатністю на фоні міокардиту, чи перикардиту ендокардиту спостерігається підвищення активності ізоферменту МВ. Таким чином, мається пряма залежність між клінічним перебігом ІМ і ступенем і тривалістю гіперферментамії КФКзаг., КФК - МВ, ЛДГ1. {B} Нове звучання в сучасній біохімічній діагностиці придбало і визначення Мг, що стало значно більш швидким, точним і сучасним.{A} Підвищення вмісту міоглобіну в сивороткі хворих ІМ відзначається, за даними ряду авторів, з 1 - 3 г його виникнення і досягає максимальних величин (у 4 - 15 разів вище норми) до 6 - 10 г. До 28 - 36 г рівень міоглобіну в сивороткі пацієнтів з мілковогнещевим ІМ приходить у норму, а з крупновогнещвого ІМ залишається підвищеним протягом 80 і більше годин. Рівень міоглобіну в сивороткі знаходиться в прямій кореляційній залежності з розміром зони некрозу. Повторне підвищення рівня міоглобіну є достовірним показником розширення зони некрозу чи виникнення нового ІМ. Стійка гіперміоглобінемія (більш 900 мкг/л) у першу добу захворювання є найбільш інформативним показником несприятливого перебігу ІМ. Для ранньої діагностики ІМ і спостереження за його перебігом використовується також визначення концентрації тропоніна у сивороткі і міоглобіну в сечі. {B} У ряді кардіологічних центрів, що успішно застосовують міокардіальні маркери в діагностиці, веденні і лікуванні хворих з гострими формами ІХС використовуються й інші тести: ЛДГ1 (імунохімічний метод), важкі і легкі ланцюги міозину, ізоформи ізоферментів КФК МВ і ММ, карбоангідраза ІІІ, глікогенфосфарілаза і її ізоферменти ВВ (табл.1). У стадії комерційної розробки і клінічної апробації знаходяться такі нові маркери, як альфа-актин і білок, що зв'язує жирні кислоти.{A} Якщо обумовлений у крові міокардіальний маркер локалізується також в інших, крім серцевого м'яза, тканинах органів організму, то при їхньому ушкодженні його концентрація в крові буде зростати, що може привести до хибнопозитивних результатів. Вся історія аналітичної і діагностичної розробки нових міокардіальних маркерів - пошук абсолютно специфічних тестів. З огляду на неймовірну важливість цієї проблеми, слід розглянути проблему діагностичної специфічності "традиційних" маркерів більш детально. Діагностична специфічність "традиційних" міокардіальних маркерів АсАТ (аспартатамінотрансфераза) і ЛДГ (лактатдегідрогеназа) - високочутливі показники ГІМ. Їхні рівні значно зростають у перші дні гострого періоду ІМ, що обумовлено високою питомою активністю (концентрацією) цих ензимів у цитоплазмі міокардіальних кліток. АсАТ у силу поширеності процесів переамінування в різних тканинах організму міститься, крім серцевого м'яза, у багатьох інших органах: печінки, м'язової тканини, еритроцитах. Цим порозумівається зростання активності ферменту в крові хворих з різними захворюваннями, зв'язаними з залученням у патологічний процес печінки і скелетної мускулатури (табл. 2). Аналогічним чином ЛДГ, через вміст у високих концентраціях у самих різних органах і тканинах (печінка, скелетна мускулатура, еритроцити, нирки і т.д.) також володіє низькою діагностичною специфічністю для ГІМ (табл. 2). (таблиця 2) Основні захворювання і стани, при яких виявляється підвищення сивороткової активності АсАТ і ЛДГ. (крім ГІМ) Захворювання й ушкодження скелетних м`язів (прогресуюча м'язова дистрофія, травми, опіки, фізичне навантаження, дерматоміозіт). Захворювання печінки (гострі і хронічні гепатити, цироз печінки, токсичні ушкодження). Захворювання кровотворної системи, (деякі форми анемій і лейкемічних станів)*. Виражений внутрішньосудинний гемоліз чи гемоліз еритроцитів іn vіtro*. Оперативні втручання, особливо з застосуванням гемотрансфузії і штучного кровообігу.Шок, гіпоксія, гіпертермія, набряк легких. Алкогольні інтоксікації. Лікарські інтерференції. Інфекційний мононуклеоз. У деяких випадках неопластичних процесів, гострих панкреатитів, інфекційних захворювань, ниркових захворювань, патології вагітності. * У більшому ступені - гіперферментамія ЛДГ КФК (креатінфосфокіназа) - специфічний фермент м'язової тканини (скелетний і серцевий м'язи, гладком"язові клітини). Слід зазначити, що в серцевому м'язі питома активність КФК трохи нижче, ніж у тканинах скелетних м'язів. З огляду на різницю в обсязі скелетного і серцевого м'язів можна постулювати високу частоту гіперферментемії КФК при різних видах ушкодження скелетної мускулатури. Представлений у табл.3 список основних захворювань і станів, що супроводжуються підвищенням сивороткової активності КФК, досить переконливо свідчить про можливі труднощі в інтерпретації цього показника. (таблиця 3) Основні стани і захворювання, що супроводжуються зростанням сивороткової активності КФК (крім ГІМ) Запальні і дистрофічні враження м'язової тканини (дистрофії всіх типів, міопатії, дерматоміозити, рабдоміоліз, міозити). Будь-які оперативні втручання. Травми, забиті місця м'яких тканин, поранення, опіки. Інтенсивна фізична (м'язова) навантаження. Шок, гіпоксія, кома. Міоглобінурія. Внутрім'язові ін'єкції (антибіотики, анальгетики, антиаритмічні засоби, фенотіазиново похідні). Гіпертермії і гіпотермії (в тому числі перегрівання і переохолодження організму в різних побутових і виробничих ситуаціях). М'язові релаксанти (при внутрішньовенному введенні)*. Передозування снодійних, транквілізаторів і деяких наркотичних препаратів*. Алкогольна інтоксикація (особливо біла гарячка)*. Гіпотіреоз*. Набряк легень. Гострий психоз і генералізовані судоми Деякі інфекційні хвороби Емболія легеневої артерії*. Вагітність. Застійні явища серцевої недостатності*. Коллагенози (склеродермія)*. Гіпокаліемія Злоякісні пухлини (рак передміхурової залози, рак груді, рак сечового міхура, рак шлунку з метастазами в печінку, карцинома товстого кишечника)*. Електроімпульсна терапія, коронароангіографія, катетерізація полостей серця, реанімаційні заходи, дефібріляція*. * В окремих випадках Важливо відзначити, що діагностична значимість КФК залежить від методу визначення ферменту. В даний час єдиним прийнятним методом аналізу каталітичної активності ензима є так названий оптимізований, активований (із введенням у реакційне середовище донорів сульфгідрильних груп) кінетичний метод визначення. Співвідношення ЛДГ1/ЛДГ2, гідроксібутиратдегідрогеназа. Історично, ізоферменти ЛДГ (співвідношення ЛДГ1/ЛДГ2) - перший міокардіальний маркер з високою кардіоспецифічністтю [1, 6]. Органоспецифічність ізоферментів ЛДГ обумовлена їх різним процентним співвідношенням в окремих органах і тканинах. У серцевому м'язі преважає співвідношення ЛДГ1>ЛДГ2, тоді як у сивороткі крові ЛДГ2>ЛДГ1. При ГІМ з
ушкоджених кардіоміоцитів у кров проступає ЛДГ1>ЛДГ2, що і змінює
співвідношення ізоензимів у сивороткі крові хворих.

Класичним методом визначення співвідношення ізоферментів був і
залишається електрофорез на різних середовищах (агароза, ацетатцелюлоза,
поліакріламідний гель). Були також використані й інші методи тестування
ЛДГ: використання як субстрат альфа-гідроксібутірата
(гідрооксібутіратдегідрогеназа — ГБДГ); маючи велику спорідненість до
Н-субодиниць ізоферментів ЛДГ. Однак цей тест не має істотних переваг
перед заг. ЛДГ у плані діагностичної специфічності і чутливості.

Інші методи, засновані на розходженнях у термостабільності, іонообмінної
хроматографії, застосування різних інгібіторів так і не знайшли широкого
поширення в лабораторній практиці.

Співвідношення ЛДГ1/ЛДГ2 — достатньо діагностично чуттєвий тест ГІМ.
Коефіцієнт ЛДГ1/ЛДГ2 починає зростати протягом перших 8-12 годин ГІМ і
дорівнює 1 чи >1 через 24 години чи пізніше, зберігаючись в зміненому
варіанті протягом декількох днів і навіть тижнів. Таким чином, цей тест
— пізній маркер захворювання.

Тому зростання першої фракції ЛДГ1 у сивороткі крові при
електрофоретичних методах дослідження, розглядається як досить
специфічна діагностична ознака захворювання.

На жаль, крім міокардіальної тканини визначений рівень ЛДГ1 визначається
в еритроцитах і тому гемоліз іn vіvo і іn vіtro може привести до
хибнопозитивних результатів (табл.4).

Крім того, деяка активність ЛДГ1, більш ніж ЛДГ2 була також детектування
в нирках (коркова частина), легень і мозкової тканини. Відповідно, при
деяких захворюваннях, сиворотковий рівень ЛДГ1 зростає (табл.4).

(таблиця 4)

Основні стани і захворювання, що можуть супроводжуватися збільшенням
співвідношення ЛДГ-1/ЛДГ-2 (крім ГІМ)

Гемоліз будь-якої етіології іn vіvo і іn vіtro.

Анемії (гемолітична, перніціозна, гостра серповидноклітинна чи
мегалобластична).

Хірургічні втручання з трансфузією крові.

Операції на відкритому серці з застосуванням экстракорпорального
кровообігу.

Гострий інфаркт нирок.

Пухлинні захворювання (карцинома простати, тестикулярна гермінома,
тератома, дрібноклітинна карцинома легень)*.

Поліміозити, м’язова дистрофія великі ушкодження скелетних м’язів*.

Гіпотіреоз*.

Фізичні навантаження в спортсменів*.

Парціальна карнітинпальмітилтрансферазна недостатність.

* В окремих випадках

Таким чином, поряд з явними перевагами (кардіоспецифічність) визначення
співвідношення ізоферментів ЛДГ1/ЛДГ2 має ряд недоліків:

1. Електрофоретичний метод їхнього визначення досить трудомісткий, що
обмежує його застосування в терміновій діагностиці ГІМ. Відтворюваність
цього методу має великий коефіцієнт варіації.

2. Тест не може бути використаний у ранній діагностиці ГІМ;

3. Через високий рівень ЛДГ1 в еритроцитах велика ймовірість одержання
хибнопозитивних результатів при гемолізі іn vіtro і іn vіvo.

Ізофермент КФК МВ

Серед традиційних маркерів саме визначення активності КФК МВ до
останнього часу розглядалося в якості «золотого стандарту» у біохімічній
діагностиці ГІМ. Дійсно, КФК МВ, на відміну від загальної КФК і
ізоферменту КФК ММ, у дуже високих концентраціях міститься в серцевих
м’язах (15-38% від загальної КФК) і лише в незначних кількостях (3-4%) —
у міоцитах скелетних м’язів . В інших органах і тканинах (крім мозкової)
ізофермент не ідентифікується. Підвищення КФК МВ у хворих з ГІМ є
високоспецифічним і високочутливою ознакою ГІМ. Однак, як з’ясувалося в
результаті тривалих досліджень, кардіоспецифічність ізоферменту КФК МВ
не абсолютна, оскільки насамперед обумовлено його виходом з ушкоджених
скелетних м’язів (табл.5).

(таблиця 5)

Основні стани і захворювання, що супроводжуються підвищенням
сивороткової активності КФК-МВ (Крім ГІМ)

Запальні, дистрофічні і некротичні процеси в скелетній мускулатурі
(міопатимії, дерматоміозити, поліміозити, алкогольна міопатія)*.

Кардіохірургічні операції з застосуванням экстракорпорального
кровообігу.

Великі травми м’язів, у тому числі 4, обумовлені хірургічним утручанням.

Шок, гостра гіпоксія.

Інтенсивне фізичне навантаження (марафонський біг, підйом штанги,
напружені тренування)*.

Гіпотермія і гіпертермія, у тому числі злоякісна.

Деякі онкологічні захворювання (рабдоміосаркома, оваріальна карцинома,
рак предміхурової залози, рак матки, рак ободочной кишки, рак легень)*.

Чи передозування тривале застосування деяких лікарських препаратів
(теофілін, амітриптилін, ізопротеренол, саліцілати).

Ниркова недостатність (уремія)*.

Гіпотіреоз*.

У випадках появи в крові «макро КФК, тип 1» (здорові люди, хворі з
аутоіммунними захворюваннями, хронічна форма ІХС, дерматоміозит,
карцинома ободочной кишки і т.д.) — при використанні хроматографічних
методів визначення і методу імуноінгібірування (антитіла до М
субодиницям КФК).

У випадках появи в крові «макро КФК, тип 2″, мітохондріального
ізоферменту КФК (онкологічні хворі, переважно зі злоякісними пухлинами в
4-й, останньої стадії; ІХС; застійна серцева недостатність; цироз
печінки й ін.) — при використанні методу імуноінгібірування.

У випадках зростання активності сивороткової КФК ВВ (важкі травми,
ушкодження голови, епілепсія, деякі карциноми, гіпоксичний шок, після
операцій на мозку, вагітність і пологи, злоякісна гіпертермія й ін.) —
при використанні методу іммуноінгібірування*.

У випадках появи в крові аденілактинази (при гемолізі еритроцитів) — при
застосуванні методу іммуноінгібірування.

* У частини хворих

Споконвічним методом визначення ізоферментів КФК було електрофоретичне
дослідження, що дозволяє здійснити поділ КФК на три фракції: КФК ММ, КФК
МВ і КФК ВВ [13]. При електрофорезі сиворотки крові здорових осіб
фракція ВВ (мозковий ізофермент) була відсутня, а МВ — визначалася лише
в надто малих кількостях (0 — 2%). Тому її процентне зростання
розглядався як вихід ізоферменту з ушкодженого (некротизованого)
міокарда, ознака що розвивається ГІМ. Збільшення цієї фракції в
сивороткі крові хворих виявлялося протягом 4-7 годин після початку
захворювання, досягаючи рівня максимальних значень у межах 16-26 годин,
потім знижувалася до базового рівня до 48-72 годинник. При визначенні
ізоферменту КФК МВ цим методом було виявлене деяке число
помилковопозитивних результатів (табл.5). Спроба використовувати
визначений рівень процентного вмісту КФК МВ щодо загальної КФК (5-6%),
як критерій ГІМ лише трохи поліпшила діагностичну специфічність тесту.

Крім того, на результати електрофоретичного дослідження ізоферментів
позначалася поява в сивороткі крові хворих і навіть здорових людей
атипічних ізоферментів і ізоферменту КФК ВВ.

Тому трудомісткість, незадовільна точність напівкількісного
електрофоретичного методу, змусили шукати інші методичні прийоми
ідентифікації сивороткової КФК МВ. Був запропонований, зокрема метод
поділу ізоферментів КФК на іоннообмінних смолах. Однак він вимагав для
аналізу досить великих обсягів зразків, залишався трудомістким і
страждав незадовільною відтворюваністтю.

Починаючи з 1966-67 років у клінічну практику вводиться новий метод
дослідження КФК МВ — імуноінгібірування з використанням непреципітуючих
антитіл (антисивороток) і М-субодиницям КФК. Цей метод, що відрізняється
гарною аналітичною чутливістю і відтворюваністтю, простотою виконання,
був реалізований на більшості біохімічних аналізаторів, і унаслідок
вищевказаних характеристик, став широко застосовуватися в
клініко-біохімічних дослідженнях, витиснувши всі попередні способи
визначення КФК МВ.

У ході клінічної апробації методу з’ясувалося, що з урахуванням
дотримання термінів і частоти дослідження активності КФК МВ, його
діагностична чутливість при ГІМ наближається до 100%. Однак, одночасний
клінічний досвід використання маркера виявив і ряд недоліків, що
збільшують ситуацію з його недостатньою діагностичною специфічністю,
частково зв’язаної з проблемами в аналітичній специфічності (відхилення
в ізоферментному складі КФК і утворення комплексів), що приводило до
хибнопозитивних результатів (табл.5).

Міоглобін

Основна перевага даного тесту — висока чутливість на самих ранніх
стадіях розвитку ГІМ. Однак, також як і КФК він має досить низьку
діагностичну специфічність, тому що міститься у відносно високих
концентраціях не тільки в серцевої, але і у всіх скелетних м’язах.
Список хибнопозитивних результатів при визначенні Мг представлений у
табл.6. Тому що цей показник у даний час у силу ряду причин широко
використовується в сучасних діагностичних тест-програмах (табл.1) більш
детально ми проаналізуємо його клінічну значимість далі, при їхньому
розгляді.

(таблиця 6)

Основні стани і захворювання, що супроводжуються підвищенням
концентрації сивороткового міоглобіну (Крім ГІМ)

Дистрофічні і запальні процеси в скелетних м’язах (дистрофії всіх типів,
міопатії, дерматоміозити, рабдоміоліз, міозити).

Будь-які оперативні втручання.

Травми, забиті місця м’яких тканин, поранення, термічні опіки,
артеріальна оклюзія з ішемією м’язів.

Шок гостра гіпоксія.

Виражена ниркова недостатність*.

Внутрім’язові ін’єкції*.

Надмірне фізичне навантаження.

Генералізовані судоми.

Деякі лікарські препарати (міорелаксанти, ловастатін, клофібрат)*.

Гіпотіреоз*.

Вторинна токсична міоглобінурія (хвороба Хаффа).

* В окремих випадках

{A}

Надання невідкладної допомоги

У нас в країні на початковому, як правило, догоспітальному етапі
кваліфікаційне лікування здійснюється спеціалізованими кардіологічними
бригадами станції швидкої допомоги / представлено в таблиці 14/.

Одна із схем втамування больового синдрому в найгострішому періоді ІМ
представлена в таблиці 15.

Таблиця 14

ПЕРШІ ТЕРАПЕВТИЧНІ ЗАХОДИ ПРИ ІНФАРКТІ МІОКАРДА

Втамування больового нападу шляхом внутрішньовенного введення /нерідко
повторно/ наркотичних препаратів, бета-адреноблока-торів або
нітрогліцерину

Стабілізація гемодинаміки

Активне лікування шлуночкових аритмій

Седативна терапія

Екстрена госпіталізація хворого

Таблиця 15

СХЕМА ВТАМУВАННЯ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ ПРИ ГОСТРОМУ ІНФАРКТІ МІОКАРДА

1. Фентаніл 12 мл 0, 005% р-ну/ + дроперідол /якщо не знижений АТ • 1-4
мл/ або Морфін /1 мл 1% р-ну/ + атропін /0,5 мл 0,1% р-ну/ в/в

Нітрогліцерин 1 таб. під язик, повторно через 5-7 хвилин або
Нітрогліцерин в/в крапелько під контролем АТ/середній АТ, який рівний
сумі діастолічного і 1/3 пульсового АТ, має бути не нижчий 80 мм рт. ст.
/;

При тахікардії і підвищеному АТ — пропранолол в /в поволі в дозі 5-10 мг
/зі швидкістю 1 мг/хв/, атенолол /5 10 мг в/в, після цього по 100 мг 1
раз на добу/, метопролол /5 мг в/в тричі з інтервалом 2-3 хвилини, після
цього всередину по 50-100 мг рази на добу/

0ксигенотерапія

Постільний режим

Хворому дають нітрогліцерин сублінгвально по 1-2 таблетки кожні 10-15
хвилин. За відсутності ефекту проводиться нейролепта-нальгезія: в/в
введення 1-2 мл 0, 005% р-ну фентанілу в поєднанні з 1-2 мл 0, 25% р-ну
дроперідолу. За відсутності даних препаратів можна вводити інші
наркотичні анальгетики — морфін, омнопон. Проте треба пам’ятати, що вони
пригноблюють дихальний центр і знижують АТ, можуть викликати блювоту і
парез шлунково-кишкового тракту.[2]

Від ефективності втамування ангінозного нападу, першочергового
попередження існуючих і можливих ускладнень, а також своєчасної
госпіталізації хворого багато в чому залежить його подальша доля. Тому в
можливо більш ранні терміни хворий повинен бути транспортований в блок
інтенсивної терапії і реанімації спеціалізованого стаціонару.[2]

8 Лікування

Пацієнти з ознаками нещодавньої оклюзії великої вінцевої артерії

Пацієнтам зі стійкою елевацією сегмента ST, негативні зубці Т,
псевдонормалізація Т або зміни на ЕКГ відсутні, проводять початкове
лікування, яке включає аспірин від 250 до 500 мг, гепарин,
бета-блокатор, а також внесення всередину чи внутрішньовенно нітратів за
наявності стійкого чи зворотного болю в грудях. Антагоністи кальцію
можна призначати замість бета-блокаторів пацієнтам, яким протипоказані
бета-блокатори чи вони їх не переносять. Протягом 8-12 год слід
контролювати появу повторних епізодів болю в грудях, під час яких
потрібно записати ЕКГ. Ретельно відстежують та коригують ознаки
гемодинамічної нестабільності (гіпотензія, хрипи у легенях).
Рекомендують проводити тривале моніторування ЕКГ у кількох відведеннях,
визначати рівень тропоніну. На основі аналізу даних клінічних,
електрокардіографічних та біохімічних методів дослідження здійснюють
оцінку ступеня ризику та вибір подальшої стратегії лікування (рис. 5).

Рис. 5. Рекомендована стратегія ведення пацієнтів з ГКС.

Пацієнти з високим ризиком прогресування нестабільної стенокардії до
інфаркту міокарда або смерті

До групи високого ризику належать пацієнти:

А) З повторною ішемією (повторними епізодами болю в грудях або
динамічними змінами сегмента ST, зокрема, депресією сегмента ST або
минущою його елевацією).

В) З підвищеним рівнем тропоніну.

С) З нестабільними показниками гемодинаміки протягом періоду
спостереження.

Д) З тяжкими порушеннями ритму (повторні епізоди шлуночкової тахікардії,
фібриляція шлуночків).

Е) З ранньою постінфарктною НС.

У цих пацієнтів рекомендують таку стратегію.

Призначення блокатора рецепторів GP IIb/IIIa. Під час підготовки до
виконання ангіографії слід продовжувати введення гепарину. Блокатор
рецепторів GP IIb/IIIa призначають протягом 12 (абсиксимаб) або 24
(тирофібан, ептифібатид) год після виконання ангіопластики.

Коронарну ангіографію слід проводити під час першої госпіталізації та
якомога раніше у пацієнтів з тяжкими аритміями, нестабільністю
показників гемодинаміки після ІМ, при НС, після здійсненого раніше АКШ.
За наявності пошкоджень, анатомія яких дозволяє виконати
реваскуляризацію міокарда, після ретельної оцінки поширеності
абоособливостей пошкодження обирають найбільш адекватну процедуру.
Загалом, рекомендації щодо вибору процедури реваскуляризації при НС
аналогічні таким при виборі процедур вибіркової реваскуляризації. Якщо
вирішують виконувати ангіопластику зі стентуванням, або без нього, можна
здійснювати негайно після ангіографії. У пацієнтів з ураженням однієї ВА
методом першого вибору є черезшкірне втручання на “причинній” судині, зі
стенозом стовбура лівої ВА або ураженням трьох ВА – АКШ. Це особливо
стосується пацієнтів із дисфункцією лівого шлуночка, за відсутності
тяжких супутніх захворювань, які є протипоказаннями до виконання
хірургічного втручання. При ураженні двох ВА та у деяких хворих – трьох
ВА можна здійснити черезшкірне втручання або АКШ. У деяких пацієнтів
обирають тактику поетапних процедур, яка передбачає негайну
ангіопластику і стентування “причинного” ураження з подальшою оцінкою
потреби у корекції інших пошкоджень шляхом черезшкірної процедури або
АКШ.

Якщо реваскуляризацію вважають недоцільною, рекомендують продовжувати
застосування гепарину (НМГ) протягом другого тижня.

Якщо під час ангіографії не виявляють вираженого стенозу ВА, виконання
інвазивного втручання недоцільне. Слід переглянути діагноз ГКС і
звернути особливу увагу на інші причини виникнення симптомів. Втім
відсутність тяжкого стенозу не виключає наявності ГКС. У деяких
пацієнтів під час проведення тесту з ергоновіном виявляють або
виключають надмірну коронарну вазоконстрикцію.

Пацієнти з низьким ризиком швидкого прогресування нестабільної
стенокардії до інфаркту міокарда або смерті

До груп низького ризику належать пацієнти:

без повторних епізодів болю в грудях протягом періоду спостереження;

без підвищення рівня тропоніну або інших біохімічних маркерів
пошкодження міокарда;

без депресії або елевації сегмента ST, але з негативними зубцями Т,
пласкими зубцями Т або без змін на ЕКГ.

У пацієнтів цих груп рекомендують призначати пероральні форми
препаратів, зокрема аспірин, бета-блокатори, можливо нітрати і
антагоністи кальцію. Слід розпочати проведення заходів з вторинної
профілактики. Лікування НМГ можна відмінити, якщо по закінченні періоду
спостереження немає змін на ЕКГ і в двох аналізах не виявлене підвищення
вмісту тропоніну.

Рекомендують проводити стрес-тест з метою, по-перше, підтвердити чи
встановити діагноз ІХС, по-друге, оцінити ризик подальших подій у
пацієнтів з ІХС.

У пацієнтів з вираженою ішемією під час стрес-тесту доцільно оцінити
необхідність проведення коронарної ангіографії з подальшою
реваскуляризацією, особливо якщо ішемія виникає при малому навантаженні.
Слід зазначити, що стандартна проба з фізичним навантаженням може бути
непереконливою (відсутність порушень за відносно низького навантаження).
У таких ситуаціях додаткову інформацію одержують за допомогою
стрес-ехокардіографії або перфузійної сцинтиграфії міокарда під час
навантаження.

У деяких пацієнтів діагноз залишається нез’ясованим, особливо за
відсутності змін на ЕКГ протягом періоду спостереження, маркерів некрозу
міокарда, порушень під час виконання стрес-тесту, змін толерантності до
фізичного навантаження. Симптоми, з приводу яких хворий
госпіталізований, напевно не були спричинені ішемією міокарда, отже,
потрібне додаткове проведення досліджень. У будь-якій ситуації ризик
серцевих подій у таких пацієнтів дуже низький. Тому додаткові
дослідження можна виконати пізніше, в амбулаторних умовах. {C}

Одним із основних принципів лікування є попередження можливого ІМ. Всі
хворі з нестабільною стенокардією /передінфарктним станом/ підлягають
обов’язковій госпіталізації з призначенням як можна раніше строгого
постільного режиму, антиагінальних засобів, тромболітиків і
антикоагулянтів.

В разі розвитку гострого ІМ найбільш відповідальним періодом в його
лікуванні є перші 2 години після розвитку гострої коронарної
недостатності.

Нижче ми наведемо основні принципи лікування гострого ІМ, які засновані
в першу чергу на цільових рекомендаціях по лікуванню гострого ІМ,
випущених в 1995 році, що рекомендуються до застосування Європейським
товариством кардіологів. Згідно з ним, лікування може бути умовно
поділене на 3 послідовні фази :

1.Негайне лікування, що ставить своєю основною метою ефективне
знеболення або лікування зупинки серця.

2.Раннє лікування, яке ставить своєю основною метою проведення
реперфузійної терапії для обмеження зони ІМ і попередження ранніх
життєнебезпечних ускладнень, таких як порушення ритму і провідності,
гостра серцева недостатність.

З.Подальше лікування, спрямоване на лікування пізніх ускладнень і
профілактику повторних ІМ і смерті.[2]

Основні принципи лікування гострого інфаркту міокарда в блоці
інтенсивної терапії і реанімації /так зване раннє лікування ІМ/
представлені в таблиці 16.

Після доставки пацієнта в спеціалізований блок інтенсивної терапії і
підтвердження діагнозу ІМ, проводиться постійне ЕКГ моніторування
хворого і проводиться катетеризація однієї з центральних вен. Триває
терапія до повного усунення болю. При необхідності повторно
застосовуються наркотичні аналгетики.

Таблиця 16

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ІМ В БЛОЦІ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ

1. Повне втамування больового синдрому

2. Якомога більш ранній початок тромболітичної терапії /при типо

вому ангінозному приступі — протягом 4-6 годин після його почат

ку, підйомі сегменту 8Т або гостро виниклої блокади ножок пучка

Гіса, відсутності протипоказань

3. ризначення аспіріну — 160-325 мг всередину при доступанні /роз-
Призначення аспіріну — 160-325 мг всередину при доступанні /роз-

жувати/, після цього по 1 таб. 1 раз на добу

4. Гепаринотерапія в/в 5-10 тисяч ОД, після цього зі швидкістю 1

тис. ОД в годину протягом 2-х діб, після цього п/ш по 5 тисяч ОД

кожні 6 годин під контролем тромбопластинового часу /слід бути

вище норми в 1, 5-2 рази/

5. Лікування ускладнень

6. Профілактика серцевої недостатності й інших ускладнень

7. Інгібітори АПФ /каптоприл — від 6,25 мг і поступово збільшити до

50 мг 2 рази на день; еналаприл — 5 мг 1 раз на добу/- починати з 3-5
дня

8. Екстрена транслюміпальпа коронарна ангіопластика

Один із основних сучасних і найефективніших методів лікування гострого
ІМ — це термінова реперфузія за допомогою тромбо-літичних препаратів
/стрептокіназа, урокіназа, рекомбінантний активатор плазміногену/. Даний
засіб широко застосовується з 1989 року, коли відомим американським
кардіологом Е. Браунвальдом була запропонована і обгрунтована концепція
» відкритої коронарної артерії » /хоч клінічна ефективність
тромболітичної терапії була вперше доведена ще в 1978 році відомим
радянським кардіологом Є. І. Чазовим, який продемонстрував розчинення
коронарного тромбу після внутрішньокоронарного введення фібрінолізину/.

В цей час невиконання тромболізису вважається одним із 3-х основних
чинників, що збільшують летальність при гострому ІМ /поряд з наявністю
цукрового діабету і передньою локалізацією ІМ/.

З допомогою тромболітичної терапії, розпочатої на початковій стадії ІМ/
протягом 4-6-ти годин від передбаченого початку інфаркту/, в 50-70%
випадках вдається добитися реперфузії інфарктної зони.

Таблиця 17

ПОКАЗАННЯ І ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ТРОМБОЛІТИЧНОЇ ТРРАПІЇ ПРИ ГОСТРОМУ
ІНФАРКТІ МІОКАРДА

ПОКАЗАННЯ:

Гострий інфаркт з зубцем Q і підйомом сегмента SТ на 1 мм і більше не
менше ніж у двох суміжних відведеннях ЕКГ і давністю від 30 хвилин до
4-6 годин;

Гострий інфаркт з зубцем Q тривалістю до 12 годин за умови продовження
ангінозного болю;

Відсутність абсолютних протипоказань;

Згода хворого.

ПРОТИПОКАЗАННЯ:

АБСОЛЮТНІ:

Кровотечі

Проведені складні операції, пункція великих артерій або перенесені тяжкі
травми

ВІДНОСНІ:

Вагітність і 14 днів після пологів

Високий ризик кровотечі

Стан після травматичної серцево-легеневої реанімації та ін.

Висока неконтрольована артеріальна гіпертензія

Хронічні хвороби печінки з портальною гіпертензією

Гострий панкреатит

Тяжкі ураження нирок

Тяжкий діабет

Відкриті форми туберкульозу

В першу чергу проведення тромболітичної терапії при ІМ показано у
пацієнтів, які починають лікування протягом перших 4 годин після початку
ангінозного приступу, що мають ІМ передньої стінки лівого шлунка, у віці
менше 75 років.

Показання і протипоказання для проведення тромболітичної терапії
представлені в таблиці 17.

Тромболітична терапія не повинна проводитись у наступних випадках: при
нормальній ЕКГ, змінах тільки зубця Т, депресії сегмента SТ, строках ІМ
більше 12 годин. Не допускається також повторне використання
стрептокінази або антистрептази протягом 2-х років / через
імуногенність/.

Основні тромболітичні препарати при гострому ІМ показані у таблиці 18.

Таблиця 18

ТРОМБОЛІТИЧНІ ПРЕПАРАТИ ПРИ ГОСТРОМУ ІМ

СТРЕПТОКІНАЗА /І, 5 млн ОД в/в на 100 мл 5% глюкози або 0, 9% фізрозчину
протягом 1 години /

ТКАНИННИЙ АКТИВАТОР ПЛАЗМІНОГЕНУ /альтеплаза/ — 100 мг протягом 3-х
годин в/в або в/коронарно АНТИСТРЕПТАЗА — ЗО ОД в/в протягом 3-5 хвилин
УРОКІНАЗА — 2 мільйони ОД в/в болюсно

Одним із сучасних тромболітиків, які мають високу ефективність, є
рекомбінантний тканинний активатор плазміногену -Актилізе, який високо
ефективний при обширних ІМ передньої стінки, гемодинамічній і
електричній нестабільності міокарда. Актилізе є глікопротеїдом, який
активує перетворення плазміногену безпосередньо у плазмін. При
внутрішньовенному введенні Актилізе залишається відносно неактивним у
кровоносній системі до тих пір, поки не вступить у взаємодію з фібрином
згустку. Оскільки Актилізе володіє високою спорідненістю до фібрину, то
зв’язуючись з ним, він активує перетворення плазміногену у плазмін, що
призводить до розчинення фібринового згустку. На відміну від інших
аналогічних препаратів ризик розвитку системних кровотеч після введення
Актилізе вкрай малий. Крім того, Актилізе не володіє антигенними
властивостями, у зв’язку з чим може вводитись повторно. Слід
підкреслити, що Актилізе є препаратом вибору у тих випадках, якщо в
попередні 1-2 роки у хворого застосовувались стрептокіназа або
антистреплаза. Згідно з схемою лікування до початку введення альтеплази
необхідно в/в ввести 5000 ОД гепарину.

Стрептокіназа є найдешевшим тромболітиком, препаратом вибору у хворих
похилого віку /старших 75 років/ і при тяжкій артеріальній гіпертензії,
не вимагає попереднього введення гепарину.

До ускладнень тромболітичної терапії /у випадках застосування
стрептокінази, антистреплази/ відносяться сторонні реакції у вигляді
головного болю, алергічних реакцій, підйомів температури тіла, морозів і
кровотеч.

З метою профілактики реоклюзії /реінфаркту/ після успішного
тромболізису, проводиться в/в введення гепарину з швидкістю 1000 ОД на
годину протягом 24-48 годин, що підтримує час зсідання крові в 1,5-2
рази вище норми. З цією ж метою, навіть при підозрі на ІМ, призначається
аспірин /спочатку 325 мг розжувати, потім всередину по 75-325 мг на
добу/.

Принципи ведення хворих гострим ІМ після тромболізису представлені у
таблиці 20.

Підкреслимо, що у теперішній час препарати, які раніше широко
використовувались в лікуванні гострого ІМ, такі як магнезія, поляризуюча
/глюкозо-калієва/ суміш, серцеві глікозиди, ніфелипін, введення
лідокаїну з профілактичною метою не використовуються, оскільки деякі з
них неефективні, а інші — можуть викликати небажані життєвонебезпечні
ускладнення.

Таблиця 20

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ ПІСЛЯ ТРОМБОЛІЗИСУ

Бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності
/пропранолол. атенолол, метопролол, тимолол/: рекомндовані всім хворим
за відсутністю протипоказань перше введення проводиться в/в, потім — per
os під контролем АТ і ЧСС

Нітрати: рекомендовані хворим при рецидивуючих ангінозних болях,
артеріальній гіпертензії, ознаках серцевої недостатності

Інгібітори АПФ: рекомендовані всім хворим з ознаками дисфункції лівого
шлунка /фракція викиду < 40%, ознаки серцевої недостатності за відсутністю протипоказань/ Особливості лікування хворих дрібновогнищевим ІМ / ІМ без зубця Q/. Відомо, що ІМ без зубця Q /дрібновогнищевий ІМ у нашій термінології/ не дає стільки ускладнень у гострому періоді, як Q-ІМ,у зв'язку з чим летальність при ньому значно нижча. Проте, виживання таких хворих протягом найближчих 3-5 років не відрізняється від такого при трансмуральному ІМ. Це пов'язано з тим, що ІМ без зубця Q є якби "незавершеним" ІМ і у таких хворих зберігаються різні форми ішемії міокарда з клінічними ознаками стенокардії. Загальноприйнято, що тромболітична терапія, а також коронарна ангіопластика при дрібновогнищевих ІМ не проводиться. Хворим у гострому періоді звичайно призначаються знеболюючі засоби, аспірин, в/в гепарин і нітрогліцерин, а також бета-блокатори, а за відсутністю достатнього ефекту - антагоністи кальцію недігідропіридинового ряду /верапаміл і ділтіазем/.[2] {C} Лікування У табл. 1 на основі результатів багатьох досліджень та даних мета-аналізу наведена ефективність різних методів лікування ГКС, зокрема, застосування антиішемічних, антитромбінових і антитромбоцитарних засобів, фібринолітиків і коронарної реваскуляризації. Таблиця 1 Докази ефективності різних методів лікування ГКС Примітка. Рівень доказів А: Дані, отримані у багатьох рандомізованих клінічних дослідженнях або з використанням мета-аналізу. Рівень доказів В: Дані, отримані в одному рандомізованому дослідженні або нерандомізованих дослідженнях. Рівень доказів С: Консенсус групи експертів. * – жодного додаткового ефекту; натомість, є дані про негативний ефект; ** – у деяких пацієнтів. Антиішемічні засоби Препарати зменшують споживання міокардом кисню внаслідок зменшення частоти ритму серця, зниження артеріального тиску чи погіршення скоротливої здатності лівого шлуночка або зумовлюють вазодилатацію. Бета-блокатори Докази сприятливого ефекту бета-блокаторів при нестабільній стенокардії (НС) базуються на результатах невеликих за обсягом рандомізованих досліджень, вивчення патофізіологічних механізмів екстраполяції досвіду лікування стабільної стенокардії та гострого ІМ. Бета-блокатори – конкурентні інгібітори ефекту циркулюючих катехоламінів. При НС первинні ефекти бета-блокаторів зумовлені їх впливом на бета1-рецептори та зменшенням споживання міокардом кисню. За даними мета-аналізу, при застосуванні бета-блокаторів на 13% зменшується ризик прогресування НС до гострого ІМ. Крім того, у рандомізованих дослідженнях доведено вірогідний ефект бета-блокаторів на смертність при гострому ІМ. Бета-блокатори призначають при ГКС за відсутності протипоказань; у пацієнтів із груп високого ризику перевагу надають їх внутрішньовенному введенню (рівень доказів В). Немає переконливих даних про більшу ефективність будь-якого препарату з групи бета-блокаторів при НС. Якщо ймовірість виникнення побічних реакцій висока, зокрема при захворюванні дихальної системи або дисфункції лівого шлуночка, на початку лікування частіше обирають препарати короткої дії. На початку парентерального застосування бета-блокаторів слід ретельно контролювати функції життєво важливих органів і, бажано, тривале моніторування ЕКГ. У подальшому препарати призначають усередину для досягнення цільової частоти скорочень серця 50-60 за 1 хв. Протипоказаннями до призначення бета-блокаторів є тяжкі порушення передсердно-шлуночкової провідності, відомості в анамнезі про астму або гостру дисфункцію лівого шлуночка. Нітрати Доцільність застосування нітратів при НС обгрунтована патофізіологічними міркуваннями та клінічним досвідом. У контрольованих дослідженнях не отримані дані, які б свідчили про оптимальну інтенсивність або тривалість терапії. Сприятливий ефект нітратів та інших класів препаратів, наприклад, сиднонімінів, пов’язаний з їх впливом на периферичний та коронарний кровообіг. Терапевтична дія нітратів визначається передусім ефектом венодилатації, зменшенням перед навантаженням та кінцево-діастолічного об’єму лівого шлуночка, що зумовлює зменшення споживання кисню міокардом. Крім того, нітрати розширюють інтактні та атеросклеротичні змінені вінцеві артерії (ВА), збільшують коронарний колатеральний кровоток, пригнічують агресію тромбоцитів. Дослідження ефективності нітратів при НС малі за обсягом і вимагають лише спостереження. Не проведені рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження, в яких був би доведений сприятливий ефект препаратів цього класу щодо зменшення тяжкості та частоти несприятливих серцевих подій, а також відмінності різних способів введення нітратів (внутрішньовенного, всередину, букального) щодо зменшення вираженості клінічних симптомів НС. У пацієнтів з ГКС, яким показане лікування у стаціонарі, за відсутності протипоказань слід розглянути необхідність внутрішньовенного введення нітратів (рівень доказів С). Дозу потрібно титрувати до зникнення симптомів або до появи побічних реакцій (особливо головного болю та гіпотензії). Тривале застосування нітратів обмежене за наявності феномену толерантності, який залежить від призначеної дози та тривалості лікування. Після досягнення клінічного ефекту внутрішньовенне введення нітратів замінюють іншими методами непарентерального введення з достатніми інтервалами між прийманням препарату. Інший можливий шлях пов’язаний із застосуванням нітратоподібних засобів (сиднонімінів, агоністів калієвих каналів). Блокатори кальцієвих каналів Блокатори кальцієвих каналів (БКФК) – вазодилатуючі препарати. Крім того, вони безпосередньо впливають на передсердно-шлуночкове проведення імпульсів і частоту скорочень серця. За хімічною структурою і фармакологічними ефектами розрізняють підкласи БКФК: дигідропіридини (похідні ніфедипіну), бензотіазепіни (похідні дилтіазему) і фенілалкіламіни (похідні верапамілу). Препаратам кожного підкласу притаманна своя вазодилатуюча дія, здатність пригнічувати скоротливу функцію міокарда, сповільнювати передсердно-шлуночкове проведення імпульсів. Атріовентрикулярну блокаду можуть спричиняти фенілалкіламіни. Ніфедипін і амлодипін зумовлюють найбільш виражену дилатацію периферичних артерій, дилтіазем має найслабший вазодилатуючий ефект. Препарати всіх підкласів забезпечують подібну коронарну вазодилатацію. У кількох рандомізованих клінічних дослідженнях встановлено, що БКФК загалом ефективні щодо зменшення вираженості симптомів НС, причому їх ефект подібний до такого бета-блокаторів. При порівнянні ефективності ніфедипіну та метопрололу встановлено, що при застосуванні ніфедипіну є тенденція до збільшення ризику виникнення ІМ або відновлення стенокардії порівняно з ефектом плацебо; при використанні метопрололу або двох препаратів частота цих подій зменшувалася. В одному дослідженні пацієнтам з НС протягом 51 тиж після виписки зі стаціонару призначали бета-блокатори або дилтіазем. Під впливом дилтіазему невірогідно збільшувався ризик смерті (33 проти 20%) у групі бета-блокаторів і частота повторної госпіталізації (рівень ризику 1,4). За даними мета-аналізу ефекту БКФК у пацієнтів з НС, ці препарати не запобігають виникненню гострого ІМ і не зменшують смертність. Зокрема, при застосуванні ніфедипіну короткої дії спостерігали дозозалежний негативний вплив на смертність у пацієнтів з ІХС. З іншого боку, існують докази захисного впливу дилтіазему та верапамілу при ІМ без елевації сегмента ST. БКФК забезпечують зменшення вираженості симптомів у пацієнтів, які вже не застосовують нітрати і бета-блокатори; їх доцільно призначати деяким пацієнтам, у яких є протипоказання до використання бета-блокаторів, а також із варіантною стенокардією (рівень доказів В і С). Ніфедипін та інші дигідропіридини не слід застосовувати без супутнього призначення бета-блокаторів. Препарати з групи БКФК не призначають при вираженій дисфункції лівого шлуночка або порушеннях передсердно-шлуночкового проведення імпульсів. Антитромбінові препарати Внутрішньокоронарний тромбоз відіграє суттєву роль у патогенезі ГКС. Тромб складається з фібрину і тромбоцитів. Запобігти формуванню тромба і сприяти його розчиненню можуть препарати таких груп: інгібітори тромбіну: прямі (гірудин) і непрямі (нефракціонований гепарин, НМГ); антитромбоцитарні засоби (аспірин, тиклопідин, блокатори GP рецепторів ІІb/ІІІа); фібринолітичні засоби. Гепарин і низькомолекулярний гепарин У попередіх рекомендаціях з лікування НС та ІМ без елевації сегмента ST нефракціонований гепарин визнаний засобом вибору при проведенні антитромбінової терапії. Втім, докази ефективності застосування нефракціонованого гепарину менш переконливі, ніж інших стратегій лікування. Проте у клінічній практиці підтримання терапевтичного антитромбінового контролю складне через непередбачуваний ступінь зв’язування гепарину з протеїнами плазми. Крім того, гепарин має обмежену ефективність у ситуаціях, коли тромбін багатий на тромбоцити та пов’язаний із згустками. За відсутності аспірину при застосуванні гепарину частота виникнення рефрактерної стенокардії, ІМ і смерті нижча порівняно з такою при використанні плацебо (зменшення ризику на 29%), при призначенні аспірину ризик цих подій зменшився на 56%. При застосуванні аспірину у поєднанні з гепарином не виявлений більший захисний ефект, ніж при ізольованому призначенні аспірину. Початковий захисний ефект гепарину втрачався після припинення терапії (феномен рикошету). Відповідно, немає доказів стійкого захисного ефекту гепарину. За даними мета-аналізу, при застосуванні гепарину на доповнення аспірину у пацієнтів із НС співвідношення ризику становило 0,67, довірчий інтервал від 0,44 до 1,02 (рівень доказів А). Ці результати не дозволяють впевнено стверджувати про доцільність призначення гепарину на доповнення до аспірину. Втім великих за обсягом досліджень не було. Проте у клінічних настановах рекомендують застосовувати стратегію поєднаного призначення нефракціонованого гепарину і аспірину, що можна розцінювати як екстраполяцію існуючих доказів. Порівняно з нефракціонованим гепарином НМГ характеризуються посиленою активністю щодо фактора Ха. Крім того, НМГ менш чутливі до тромбоцитарного фактора 4 і мають більш передбачуваний антикоагулянтний ефект, меншу ймовірість виникнення тромбоцитопенії. Ці препарати можна призначати підшкірно, виходячи з дози, яка залежить від маси тіла пацієнта; при цьому не потрібний лабораторний контроль. Доступні НМГ мають подібну активність у запобіганні та лікуванні венозного тромбозу, незважаючи на деякі відмінності їх фармакологічної структури. У кількох клінічних дослідженнях порівнювали ефективність НМГ, плацебо та нефракціонованого гепарину. Корекція ускладнень антитромбінової терапії, пов’язаних з кровотечею При незначній кровотечі, як правило, достатньо припинити введення антитромбінових засобів. При вираженій кровотечі, зокрема, блювоті кров’ю, мелені або внутрішньочеревному крововиливу, вводять антагоністи гепарину, проте при цьому збільшується ризик виникнення рикошетного тромботичного феномену. Антикоагулянтні та геморагічні ефекти нефракціонованого гепарину коригують за допомогою протаміну сульфату в еквімолярній концентрації. Протамін нейтралізує активність проти фактора ІІа, але лише частково нейтралізує анти- Ха факторну активність НМГ. Антитромбоцитарні засоби Аспірин Ацетилсаліцилова кислота пригнічує циклооксинегназу-1 і блокує формування тромбоксану А2. У такий спосіб блокується агрегація тромбоцитів, індукована через цей шлях. У рандомізованих дослідженнях встановлено, що аспірин зменшує ризик смерті або ІМ у пацієнтів з НС. Дози препарату від 75 до 325 мг на добу. Крім короткочасного ефекту, аспірин забезпечує поліпшення прогнозу при тривалому застосуванні. Побічні реакції травлення при призначенні у низьких дозах виявляють відносно нечасто. Інколи при застосуванні аспірину виникають алергія, активна пептична виразка, локальна кровотеча або геморагічний діатез. Зважаючи на це, аспірин призначають усім пацієнтам при припущенні про наявність ГКС за відсутності протипоказань (рівень доказів А). Антагоністи рецепторів аденозинфосфату: тієнопіридини Тиклопідин та його дериват клопідогрель – інгібітори аденозинфосфату, які забезпечують агрегацію тромбоцитів. У 562 пацієнтів з НС або ІМ без зубця Q рандомізовано застосовували тиклопідин у дозі 250 мг двічі на день або стандартне лікування (без аспірину або гепарину). Через 15 діб відмінності не виявлені, проте через 6 міс істотно (з 13,6 до 7,3%) зменшився ризик смерті та виникнення ІМ (Р=0,01). Отже, тиклопідин можна вважати альтернативним терапевтичним засобом у пацієнтів, які не переносять аспірин. Проте нерідко виникають проблеми переносності цього препарату, переважно розлади травлення або алергічні реакції. Крім того, можуть виникати нейтропенія або тромбоцитопенія, тому необхідне ретельне моніторування кількості лейкоцитів і тромбоцитів. Ефективність клопідогрелю, який характеризується значно меншою частотою побічних реакцій, ніж тиклопідин, і швидшою дією, не перевіряли у пацієнтів з ГКС. Продовжується дослідження CURE, результати якого будуть оприлюднені у 2001 р. Втім, зважаючи на ефективність при інших станах, клопідогрель рекомендують як засіб негайної або тривалої терапії у пацієнтів, які не переносять аспірин (дослідження CAPRIE, 1996), а також у поєднанні з аспірином – для короткочасної терапії у пацієнтів, яким встановлений стент (рівень доказів С). Блокатори рецепторів глікопротеїнів IIb/IIIa Активовані рецептори GP IIb/IIIa зв’язуються з фібриногеном, що зумовлює формування містків між активованими тромбоцитами і утворення тромбоцитарних тромбів. Розроблені прямі інгібітори GP рецепторів IIb/IIIa. Їх ефективність оцінювали у клінічних ситуаціях, при яких важливе значення має активація тромбоцитів, зокрема, під час черезшкірних коронарних втручань, при ГКС, а також у пацієнтів, яким проведена тромбоцитарна терапія з приводу гострого ІМ. При ГКС вивчали чотири препарати з групи блокаторів рецепторів GP IIb/IIIa для внутрішньовенного введення. Абсиксимаб – моноклональне антитіло. Це неспецифічний блокатор, який тісно зв’язується з рецептором, пригнічення тромбоцитів повільно усувається після припинення лікування. Ептифібатид – циклічний пептид, який селективно пригнічує рецептори GP IIb/IIIa. Він характеризується коротким періодом напівжиття, пригнічення тромбоцитів зникає через 2-4 год після припинення терапії. Тирофібан – малий непептидний антагоніст, структура якого нагадує трипептидну послідовність фібриногену. Блокада рецепторів швидка (5 хв), селективна і швидко зворотна (від 4 до 6 год). Ламіфібан – синтетичний непептидний селективний блокатор рецепторів, тривалість напівжиття приблизно 4 год. Корекція ускладнень терапії із застосуванням блокаторів рецепторів GP IIb/IIIa, пов’язаних з кровотечею Ризик виникнення кровотечі при застосуванні антитромбоцитарних засобів і, зокрема, блокаторів рецепторів GP IIb/IIIa, безпосередньо залежить від дози супутнього гепарину, тому при застосуванні цих препаратів рекомендують особливий режим його дозування. За умови виконання черезшкірної коронарної маніпуляції недоцільно збільшувати дозу гепарину понад 70 О/кг, а цільовий активований час зсідання повинен становити 200 с. При виникненні локальних ускладнень, наприклад, вираженої гематоми або тривалої кровотечі у місці пункції, може з’явитися потреба у хірургічному втручанні. У незначної частини пацієнтів при парентеральному застосуванні блокаторів рецепторів GP IIb/IIIa може виникати тромбоцитопенія. Після припинення введення препарату кількість тромбоцитів, як правило, нормалізується. Інфузія тромбоцитів ефективна у пацієнтів, яким призначають абсиксимаб, на відміну від тирофібану та ептифібатиду. Для абсиксимабу існує проблема повторного призначення, оскільки цей препарат характеризується імуногенністю. Втім, за даними реєстрів, безпека та ефективність абсиксимабу при повторному застосуванні препарату не гірші, ніж при першому. Фібринолітична терапія Застосування фібринолітичної терапії сприяє зменшенню внутрішньокоронарного тромба, вірогідному поліпшенню показника виживання пацієнтів з ГКС, що супроводжується елевацією сегмента ST. Коронарна реваскуляризація Мета здійснення реваскуляризації (шляхом черезшкірного коронарного втручання або аорто-коронарне шунтування – АКШ) – усунення нової або триваючої ішемії міокарда, уникнення ІМ або смерті. Показання до реваскуляризації міокарда та вибір стратегії лікування визначаються поширеністю та тяжкістю ураження ВА, за даними ангіографії. Частота виконання коронарографії у різних країнах становить від 2 до 60%, подальшої реваскуляризації – від 0,2 до 36%. Тривале ведення хворих Агресивна корекція факторів ризику показана всім пацієнтам. Більшість серцевих подій виникають протягом кількох місяців після появи перших клінічних ознак ГКС. Початкова стабілізація стану пацієнта не означає стабілізації основного патологічного процесу. Даних про тривалість загоєння розірваної бляшки небагато. Деякі дослідження свідчать про можливість швидкого прогресування “причинних” уражень при ГКС, незважаючи на початкову клінічну стабілізацію на фоні медикаментозної терапії. Збільшення утворення тромбіну спостерігали протягом 6 міс після виникнення НС або ІМ. Крім того, дослідження, в яких оцінювали ефективність гепарину, призначеного на доповнення до аспірину, свідчили про збільшення ймовірості клінічних подій після припинення введення гепарину. Тому у пацієнтів зі зворотною ішемією або з високим ризиком прогресування НС до ІМ, коли здійснення реваскуляризації неможливе, слід оцінити доцільність продовження застосування НМГ. Бета-блокатори поліпшують прогноз у пацієнтів після ІМ, їх потрібно призначати пацієнтам, які перенесли ГКС. {C} 9 Прогноз Лабораторні ознаки несприятливого прогнозу ІМ: лейкоцитоз вище 15х109/л; відсутність зниження ШОЕ після 10 днів; нейтрофільоз з вираженим зрушенням вліво; прогресуюче збільшення концентрації сіалових кислот; стійкий підвищений рівень З - реактивного білка і фібриногену; повторна поява в крові З - реактивного білка; гіперферментемія АсАТ більше 7 діб; гіперферментемія ЛДГ більш 2 тижнів; гіперферментемія ЛДГ2, 3, ЛДГ3, ЛДГ2, 5 гіперферментемія КФК більш 7 доби; гіперферментемія КФК (більш ніж у 10 разів вище норми) у 1-2 добу; гіперферментемія КФК - МВ більш 5 доби; гіперферментемія КФК - МВ (більш ніж у 20 разів вище норми) у першу добу; гіперферментемія ГГТФ більш 1, 5 місяця; гіперміоглобінемія більш 5 доби; гіперміоглобінемія (більш 900 мкг/л) у першу добу; повторні гіперферментамії; повторна гіперміоглобінемія; виражений метаболічний ацидоз (ВЕ < - 10); наявність лабораторних ознак формування ДВЗ - синдрому; 3 - 4 - кратне підвищення концентрації МДА в 1 - 2 добу. {B} {2} Головним чинником, який впливає на частоту летальності при гострому ІМ, залишається вік хворих. Летальність різко зростає в групі хворих старше 60 і, особливо, 70 років. Основними причинами смерті в гострому періоді ІМ є гостра серцево-судинна недостатність / яка включає кардіогенний шок/ і розрив серця, на який припадає майже 75% всіх летальних наслідків.[2] В цей час за допомогою ряду інвазивних і неінвазивних методів виділяють групи високого ризику /таблиця І/, у яких підвищений ризик летального наслідку і у них в гострому періоді рекомендується дотримуватися активнішої тактики відновлення перфузії. Таблиця 1 КРИТЕРІЇ НЕСПРИЯТЛИВОГО ПРОГНОЗУ ПРИ ГОСТРОМУ ІМ *ЛІТНІИ ВІК *Супутній цукровий діабет *Артеріальна гіпотонія *ЧСС> 100 в хвилину

*3астійна серцева недостатність

*0бширнин ІМ підйом 8Т в 5-х і більше відведеннях)

* Часта шлуночкова екстрасистолія або шлуночкова тахікардія

*3ниження фракції викиду < 40% '"'Механічні дефекти /розрив стінки лівого шлуночка або міжшлуночкової перетинки, гостра мітральна недостатність/ *Аневризма лівого шлуночка Після перенесеного ІМ протягом 1-го року помирає приблизно кожний десятий хворий, причому половина з них зненацька. {2} {C} Навантажувальний тест перед випискою Після стабілізації стану перед випискою пацієнта зі стаціонару корисним способом верифікації діагнозу ІХС, оцінки середньо- та довгострокового ризику коронарних подій є стрес-тест. Проба з фізичним навантаженням має високу прогностичну цінність. Параметри, що відображають функцію серця, дають принаймні таку ж цінну прогностичну інформацію, як індекси ішемії міокарда, а при поєднанні цих параметрів забезпечується додаткова інформація для оцінки прогнозу. Багато пацієнтів не можуть виконати пробу з фізичним навантаженням, і це саме по собі свідчить про несприятливий прогноз. Для збільшення чутливості і специфічності оцінки прогнозу використовують такі методи візуалізації серця, як перфузійна сцинтиграфія міокарда і стрес-ехокардіографія. Проте тривалих досліджень прогностичного значення стрес-ехокардіографії у пацієнтів, які перенесли епізод дестабілізації перебігу ІХС, недостатньо. Коронарна ангіографія Дослідження дозволяє одержати унікальну інформацію про наявність та тяжкість ІХС. У пацієнтів з ураженням кількох судин, а також зі стенозом стовбура лівої вінцевої артерії ризик тяжких серцевих подій вищий. Ангіографічну оцінку характеристик та локалізації ушкодження судин здійснюють, якщо планують виконання черезшкірного коронарного втручання. Показниками ризику є наявність складних, поздовжніх та значно кальцифікованих наповнень, які свідчать про внутрішньокоронарний тромбоз. Рекомендації зі стратифікації ризику Оцінка ризику повинна бути точною, надійною і, бажано, нескладною та доступною, пов’язаною з найменшими витратами. Рекомендують такі методи: І. Маркери ризику тромбозу, тобто гострого ризику: а) повторне виникнення болю в грудях; б) депресія сегмента ST; в) зміни динаміки сегмента ST; г) збільшення вмісту серцевих тропонінів; д) виявлення тромба під час ангіографії. ІІ. Маркери фонового захворювання, тобто довгострокового ризику: 1) клінічні маркери: а) вік; б) перенесений раніше ІМ; в) відомості в анамнезі про тяжку стенокардію; г) цукровий діабет; 2) біологічні маркери: рівень С-реактивного протеїну; 3) ангіографічні маркери: а) дисфункція лівого шлуночка; б) тяжкість ураження вінцевих артерій. {C} Фактори ризику Літній вік і чоловіча стать асоціюються з більш тяжким перебігом ІХС та підвищеним ризиком несприятливого перебігу. Виникнення в минулому таких проявів ІХС, як тяжка чи тривала стенокардія або попередній ІМ, також асоціюються з частішими подальшими подіями. Інші фактори ризику – наявність в анамнезі відомостей про дисфункцію лівого шлуночка або застійну серцеву недостатність, а також цукровий діабет і артеріальну гіпертензію. Справді, більшість відомих факторів ризику ІХС є також показниками гіршого прогнозу у пацієнтів із нестабільним перебігом ІХС. {C} Таблиця 21 КРИТЕРІЇ АДЕКВАТНОСТІ ФІЗИЧНИХ НАВАНТАЖЕНЬ У ПЕРІОД РЕАБІЛІТАЦІЇ: Відсутність - Відсутність - Відсутність - погіршення стану після фізичних навантажень ангінозних приступів під час навантаження підвищення систолічного АТ вище ніж на ЗО мм прискорення ЧСС вище 110 на 1 хв. Оцінка ризику перед випискою є невід'ємною частиною подальшого прогнозу, залежно від якого повинні формуватись індивідуальні терапевтичні програми для пацієнтів, які вижили після гострого ІМ. Таблиця 22 ОЦІНКА РИЗИКУ ПІСЛЯ ПЕРЕНЕСЕНОГО ГОСТРОГО ІНФАРКТУ МІОКАРДА КРИТЕРІЇ ВИСОКОГО РИЗИКУ: Похилий вік /вище 70 років/ Застійна серцева недостатність Фракція викиду лівого шлуночка нижче 40% Наявність постінфарктної стенокардії спокою або мінімальної напруги Неможливість виконання тесту з фізичним навантаженням Наявність попереднього ІМ Супутній цукровий діабет Супутня АГ або " обезголовлена гіпертензія " КРИТЕРІЇ СЕРЕДНЬОГО РИЗИКУ: Вік 55-70 років Існування декількох факторів ризику Помірно виражена або латентна серцева недостатність КРИТЕРІЇ НИЗЬКОГО РИЗИКУ: Молодий вік Нерозповсюджений ІМ Відсутність серцевої недостатності Ця оцінка залежить як від клінічних даних, які включають вік. попередні фактори ризику, попередні ІМ, цукровий діабет, гемо-динамічні порушення й аритмії під час гострої фази, так і від функціональних досліджень. Основні групи пацієнтів залежно від ступеня ризику, представлені в таблиці 22. Хворим з високим і середнім ризиком, поруч з повторною профілактикою, яка направлена на боротьбу з основними факторами ризику ІХС - гіподинамію, ожирінням, артеріальною гіпертензією, палінням та ін., повинна проводитись медикаментозна підтримка. {2} 10 Профілактика {C} Пацієнти повинні припинити паління. Ліпідознижувальну терапію потрібно розпочати негайно. Призначення інгібіторів НМG-СоА-редуктази сприяє істотному зниженню смертності та ймовірості коронарних подій у пацієнтів з високим або проміжним вмістом холестерину ліпопротеїдів низької щільності. У дослідження цих препаратів включали пацієнтів зі стабільними формами ІХС, сприятливі ефекти статинів спостерігали через 1-2 роки від початку терапії. Втім існують дані про те, що статини здатні покращувати функцію ендотелію. Проводяться спеціальні дослідження, щоб встановити, чи дають статини негайний ефект у пацієнтів з ГКС (MIRACL, A to Z), порівняти ефекти високих і проміжних доз статинів (TNT, SEARCH, IDEAL). Результати кількох ангіографічних досліджень ефекту ліпідознижувальної терапії свідчать, що поліпшення клінічного стану не обов’язково супроводжується регресом атеросклерозу, а може бути пов’язаним з деактивацією запаленої бляшки, регресом дисфункції ендотелію, зниженням активності протромботичних факторів. Зважаючи на те, що причинами виникнення атеросклерозу та його ускладнень можуть бути багато факторів, слід приділяти увагу корекції всіх факторів ризику для зменшення частоти нових серцевих подій. {C} Доведено, що тривале застосування після перенесеного ІМ таких препаратів, як аспірин/у дозі 75-160мг на добу/,бета-блокаторів, верапамілу і ділтіазему /за відсутністю серцевої недостатності/, нітратів /особливо при супутній стенокардії напруги/, інгібіторів АПФ, а також гіполіпідемічних препаратів /насамперед - статинів/ дозволяє знизити частоту виникнення реінфарктів і достовірно знижує летальність у цій категорії хворих.{2} Сучасна наука підтверджує дивовижні лікувальні властивості цибулі та часнику. Витриманий екстракт часнику, потрапивши в організм, судячи з усього, уповільнює зсідання крові, що зменшує ризик утворення тромбів І розвитку серцевих захворювань. Журнал Американської медичної асоціації повідомляє про результати дослідження індійських лікарів, під час якого 222 пацієнтам, що перенесли серцевий напад, щоденно давали від 6 до 10г часнику. Це суттєво знизило кількість повторних інфарктів і смертельних випадків. {3} Як відомо, насичені жири спричиняють розвиток склерозу й серцевих недуг. Французи споживають їх не менше ніж американці, Проте смертність од цих хвороб у Франції становить лише 40 відсотків відповідних показників для Америки. А справа в тому, що у Франції чоловіки традиційно споживають червоне вино, тому рідше страждають на серцево-судинні недуги. У червоному вині є ще і кверцетин, який має протиракові властивості. Ця речовина в невеликій кількості знайдена в червоному винограді, червоній і жовтій цибулі, броколі (цвітній капусті), гарбузі. Кверцетин залишається інертним, поки на нього не подіють бактерії органів травлення або дріжджі при бродінні вина. Лише тоді він, певно, перетворюється на один із найпотужніших антиоксидантів — речовину, що запобігає окисленню органічних сполук. {3} 11 Висновок 12 Література ЛІТЕРАТУРА ЗАГАЛЬНА: ВИКОРИСТАННЯ ЕНЗИМІВ У ДІАГНОСТИЦІ ІНФАРКТУ МІОКАРДА. Ліщук Х. Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького Україна В.Г.Передерій, С.М.Ткач “Клінічні лекції з внутрішніх хвороб” 2томи (1т.496с.): Київ 1998р. “Жінка” №1 – 1998р. “Що запобігає раку та інфаркту. Підготував Юрій Свириденко”С.30 {A} 1. Карпищенко А.И., Бутко А.Л., Принцев Н.Д. Инфаркт миокарда. // Медицинская лабораторная диагностика, под. ред. Карпищенко А.И., С-Пт., 1997, с.21-29. 2. Коровкин Б.Ф. //Ферменты в диагностике инфаркта миокарда, М., 1965, с.112. 3. Сапрыгин Д.Б. Ферментная диагностика при заболеваниях сердца.// Руководство по кардиологии, под ред. Е.И.Чазова, М., 1982, с.506-521. 4. Титов В.Н. //Болезни сердца и сосудов, под. ред. Е.И.Чазова, М., 1992, с.464-481. 5. Энциклопедия клинических лабораторных тестов, под.ред. Н.Тица, М., 1997, с.942. 6. Cardiac markers. Ed. by Alan Wu, New Jersey, 1998, P.225. 7. Creatine Kinase enzymes. Ed. by H.Lang, Springer Verlag, 1981, P.317. 8. Gerhardt W., Waldenstom R., Horder M. et al. Creatine kinase and B-subunit activity in serum in cases of suspected myocardial infarction // Clin. Chem., 1982, Vol. 28, - P. 277-283.\ 9. La Due J., Wrobleusli F., Karmen A. Serum GOT activity in human acute transmural myocardial infarction. // Science.- 1954.- Vol.120.- P.497-498. 10. Laboratory diagnostics of acute myocardial infarction. Ed. by W.Stein, Darmstadt, 1988, P.73. 11. Mercen D. Separation of tissue and serum creatine kinase isoenzymes by ion - exchange chromatography // Clin.Chem.-1974.- Vol.20.- P.36-40. 12. Pesce M.A. The CK isoenzymes: Findings and their meaning // Lab.management.- 1982.- Vol.20.- P.25-37. {A} {B} 1. Аро нов Д. М. Руководство по кардиологии/Под. ред. Чазова Е. И. — М., 1992. — Т. 3. — С. 594 — 640. 2. Внутренние болезни/Под ред. Е. Браунвальда. — М.: Медицина, 1995. — Кн. 5. — 415 с. 3 Гейне В., Пленерт В., Рихтер Н. Лабораторная диагностика в детском возрасте. — М.: Медицина, 1982. — 121 с 4. Затейщикова А. А., Затейщиков Д. А. Кардиоспецифический тропонин Т в диагностике поражений миокарда//Кардиология. — 1997. — Т. 37, № б, — С. 53 —57 5. Классификация ишемической болезни сердца, номенклатура и формирование диагноза: Метод, рекомендации. - М, 1989. — 21 с. 6. Клиническая оценка лабораторных тестов/Под ред. Н. У. Тица. — М.: Медицина, 1986. — 480 с. 7. Мазуров В. И., Ткаченко Е. И., Яковлев В. А. Внутренние болезни. — СПб.: Воен. мед акад., 1995 — 230 с. 8. Неверов И. В. Лабораторная диагностика інфаркт миокарда. — Чита, 1990. — 115 с. 9. Новые возможности диагностики ИМ — исследование миоглобина в биологических жидкостях: Метод, рекомендации: МЗ СССР. — М., 1989. — 19 с. 10. Сусеков А. В., Кухарчук В. В. Гипертриглицеридемия как фактор риска развития атеросклероза//Тер. архив. — 1997. — Т. 69, № 9. — С. 83 — 88. 11. ферментная диагностика острого инфаркта миокарда ' Метод, рекомендации: Министерство здравоохранения России. — Саратов, 1992. — 24 с. 12. Чазов Е. И Пути повышения эффективности лечения больных ИБС//Тер. архив. — 1997. — Т. 69, № 9 — С. 5 — 10 13. Шурыгин Д., Шишмарев Ю., Грачев А. Динамика изменения содержания миоглобина и активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови больных інфарктом миокарда и стенокардией//Терапевт, архив. — 1983 — Т. 15, № 5. — С. 7 - 11. 14. Anderson P. A., Greig A. et al. Molecular basis of human cardiac Troponin T isoforms expressed in the developing, adult and failing heart//Circulat. Res. — 1995. — Vol. 76. — p. 685 — 686. 15. Douglas P. S. Cardiovascular Health and Disease in women — Philadelphia, 1993. — P. 35 — 39. 16. Dufour D, Robert Creatin kinase — aspartate ammotransferase activity ratio as an indicator of the sourse of an increased creatine rinase activity//Clin. Chem. — 1988. — Vol. 34, № 12. — P 2506 — 2510. 17. Fisher M., Carliner N.. Becher L. et al. Serum crealin kinase in diagnosis of acute myo - carchal infarction optimal sampling freqency.//Jama 1983 — Vol. 249, № 3. — P. 393 - 394. 18. Haum С. Troponin T: a new marker for myocardial cell injury (editorial)//Ann. Med. — 1994. — Vol. 26. — P. 319 - 380. 19. Lonper J., Joy J. Lipid peroxidation and protective enzymes during the course of myocardial infarction//Agents and Actions. — 1987. — Vol. 22, № 3. — P. 340 — 342. 20. Longhlin S., Kzijnen P., Jablonsky D. et al. Diagnostic efficiency of lactate dehydro - genase isoenzyme 1 ratios in serum after myocardial infarction//Clin. Chem. — 1988. — Vol. 34, № 10. - P. 1960 —1965 21. Marmor A., Kahana L., AlpanJ. Creatine kinase isoenzyme MB (CK - MB) in acute coronary ischemia//Arner. Heart J. — 1979._Vol. 97, № 5. — P. 574 — 577 22. Rotenberg L., Wienbergen L., Dawidson Е. Atypical patterns of lactate dehydrogenase isoen - zymes in acute myocardial infarction//Chn. Chem. — 1988. — Vol. 34, № 6 — P. 1096 - 1098. 23. Speich M., Salos S., Amound P N Changes in magnesium, zinc, calcium, potasium, cholesterol and creatine kinase concentrations in patients from pre - infarction syndrom to fatal myocardial infarction//Clin Chern. — 1988. — Vol. 34, № 10. — P. 2083 — 2086. 24. Zioth Т., Hukman M., Halligren R., Roxiii L. Diagnosis size estimation and prediction of acute myocardial infarction from rnyoglobin observations. A system analysis to assess the influence of various souces of variability//Scand. J. Chn. and Lab. invest. - 1980 — № 155. — P. 111 — 124. {B} {C}M. Bertrand, M. Simoons, K. Fox, Робоча група Європейського кардіологічного товариства Матеріал підготував д. м. н. О.Й. Жарінов. Литература: 1. E. Antman, R. Handin. Low–Molecular–Weight Heparins. An Intriguing New Twist With Profound Implications. Circulation 1998; 98: 287–289. 2. J. Hirsh, S. Anand, J. Halperin, V. Fuster. Guide to Anticoagulant Therapy: Heparin. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation 2001; 103: 2994–3018. 3. U. Cornelli, J. Fareed. Human Pharmacokinetics of Low Molecular Weight Heparins. Sem Thormb Hemost 1999; 25 (suppl. 3): 57–61. 4. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST–Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). JACC 2000; 36: 970–1062. 5. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1406–1432. 6. J. Cairns, P. Theroux, H. Lewis et al. Antithrombotic Agents in Coronary Artery Disease. In: Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 2001; 119 (suppl.): 228S–252S. 7. ACC/AHA/ACP–ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). JACC 1999; 33: 2092–2197. 8. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Web Version. 9. ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines). A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1993 Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). JACC 2001; 37: 2239i–2239lxvi. 10. S. Levy, G. Breithardt, R. Campbell et al.on behalf of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations for management. Eur Heart J 1998; 19: 1294–1320. 11. G. Albers, J. Dalen, A. Laupacis et.al. Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Chest 2001; 119: 194S–206S. 12. G. Frostfeldt, G. Ahlberg, G. Gustafsson et al. Low Molecular Weight Heparin (Dalteparin) as Adjuvant Treatment to Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction – A Pilot Study: Biochemical Markers of Acute Coronary Syndromes (BIOMACS II). JACC 1999; 33: 627–633. 13. F. Kontny, J. Dale, U. Abildgaard et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (dalteparin) in prevention of left ventricular thrombus formation and arterial embolism after acute anterior myocardial infarction: the Fragmin in Acute Myocardial Infarction (FRAMI) Study. JACC 1997; 39: 962–969. 14. S. Baird, S. McBride, T. Trouton, C. Wilson. Low Molecular Weight Heparin Versus Unfractionated Heparin Following Thrombolysis in Myocardial Infarction. JACC 1998; 31 (suppl. 2A): 191A. 15. A. Glick, R. Kornowski, Y. Michowich et al. Reduction of reinfarction and angina with use of low–molecular–weight heparin therapy after streptokinase (and heparin) in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996; 77: 1145–1148. 16. A. Ross, P. Molhoek, C. Lundergan et al. Randomized Comparison of Enoxaparin Low–Molecular–Weight Heparin With Unfractionated Hepfrin Adjunctive to Recombinant Tissue Plasminogen Activator Thrombolysis and Aspirin Second Trial of Hepfrin and Aspirin Reperfusion Therapy (HART II). Circulation 2001; 104: 648–652. 17. I. Menown, S. Baird, S. McBride et al. Evaluation of low–molecular–weight heparin in patients receiving fibrinolytic therapy for myocardial infarction. Eur Heart J 2000; 21 (abstr.suppl.): 599. 18. L. Wallentin, D. Dellborg, B. Nilsson et al. The Low–Molecular–Weight Heparin Dalteparin as Adjuvant Therapy in Acute Myocardial Infarction: the ASSENT PLUS study. Clin Cardiol 2001; 24 (suppl. I): I–12–14. 19. G. Tatu–Chitoiu, M. Oprisan, O. Cismara et al. Accelerated streptokinase (0.75 MU in 10 minutes) and enoxaparin in the prehospital management of acute myocardial infarction. Eur Heart J 1999; 20 (abstr.suppl.): 517. 20. V. Kakkar, S. Iyengar, F. De Lorenzo et al. Low molecular weight heparin for treatment of acute myocardial infarction (FAMI). Indian Heart J 2000; 52: 533–539. 21. M. Cohen, F. Maritz, G, Gensini et al. The TETAMI trial: the safety and efficacy of subcutaneous enoxaparin versus intravenous unfractionated heparin and tirofiban versus placebo in the treatment of acute myocardial infarction for patients not thronbolyzed: methods and design. J Thromb Thrombolys 2000; 10: 241–246. 22. F. Esteves, J. Braga, M. Rocha et al. Comfirmation that heparins are an alternative to promote early reperfusion – the CHEAPER study. Eur Heart J 1997; 18 (abstr.suppl.): 455. 23. F. Esteves, J. Braga, M. Rocha et al. Comfirmation that heparins are an alternative to promote early reperfusion – the CHEAPER study. Am J Cardiol 1998; 31 (suppl. C): 94C. 24. F. Kontny, J. Dale, U. Abildgaard et al. Randomized trial of low molecular weight heparin (dalteparin) in prevention of left ventricular thrombus formation and arterial embolism after acute anterior myocardial infarction: the Fragmin in Acute Myocardial Infarction (FRAMI) Study. JACC 1997; 39: 962–969. 25. B. Charbonnier. Fraxiparine and prevention of left ventricular thrombosis in non–thrombolyzed myocardial infarction. FATIV Study. Arch Mal Coeur Vaiss 1997; 90: 1215–1221. 26. Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Low–molecular–weight heparin during in instability in coronary artery disease. The Lancet 1996; 347: 561–568. 27. W. Klein, A. Buchwald, S. Hillis et al. Comparison of Low–Molecular–Weight Heparin With Unfractionated Heparin Acutely and With Placebo for 6 Weeks in the Management of Unstable Coronary Artery Disease. Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease Study (FRIC). Circulation 1997; 96: 61–68. 28. The FRAX. I. S. Study Group. Comparison of two treatment durations (6 days and 14 days) of low molecular weight heparin with a 6–day treatment of unfractionated heparin in the initial management of unstable angina or non–Q–wave myocardial infarction: FRAX. I. S. (FRAxiparine in Ischemic Syndrome). Eur Heart J 1999; 20: 1553–1562. 29. M. Cohen, C. Demers, E. Gurfinkel et al. A comparison of low–molecular–weight heрarin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. N Engl J Med 1997; 337: 447–452. 30. E. Antman, C. McCabe, E. Gurfinkel et al. Enoxaparin Prevents Death and Cardiac Ischemic Events in Unstable Angina/Non–Q–Wave Myocardial Infarction. Results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 11B Trial. Circulation 1999:100: 1593–1601. 31. Antman E. M., Cohen M., Radley D. et al. Assessment of the Treatment Effect of Enoxaparin for Unstable Angina/Non–Q–Wave Myocardial Infarction. TIMI 11B–ESSENCE Meta–Analysis. Circulation 1999:100: 1602–1608. 32. FRISC II Investigators. Long–term low–molecular–mass heparin in unstable coronary artery disease: FRISC II prospective randomized multicentre study. Lancet 1999; 354: 701–707. 33. S. Husted, R. Becker, A. Kher. A Critical Review of Clinical Trials for Low–Molecular–Weight Heparin Therapy in Unstable Coronary Artery Disease. Clin Cardiol 2001; 24: 492–499. 34. FRISC II Investigators. Invasive compared with non–invasive treatment in unstable coronary–artery disease: FRISC II prospective randomized multicentre study. Lancet 1999; 354: 708–715. 35. J. Coillet, G. Montalescot, L. Lison, et al. Percutaneous Coronary Intervention After Subcutaneous Enoxaparin Pretreatment in Patients With Unstable Angina Pectoris. Circulation 2001; 103: 658–663. 36. M. Rabah, J. Premmereur, M. Graham et al. Usefulness of intravenous enoxaparin for percutaneous coronary intervention in stable angina pectoris. Am J Cardiol 1999; 84: 1391–1395. 37. D. Kereiakes, C. Grines, E. Fry et al. Enoxaparin and abxicimab adjunctive pharmacotherapy during percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol 2001; 13: 272–278. 38. K. Karsch, M. Preisack, B. Baildon et al.and REDUCE trial group. Low molecular weight heparin (reviparin) in percutaneous transluminal coronary angioplasty: Results of randomized, double–blind, unfractionated heparin and and placebo–controlled, multicenter trial (REDUCE trial). JACC 1996:28: 1437–1443. 39. D. Dudek, P. Zymek, S. Bartus, et al. Prospective randomized comparison of enoxaparin versus unfractionated heparin for elective percutaneous coronary interventions among ticlopidine–pretreated patients. Eur Heart J 2000; 21: (abstr.suppl): 381. 40. J. Zidar. Low molecular weight heparins in coronary stenting. The ENTICES trial. Am J Cardiol 1998; 82: 29L–32L. 41. M. Cohen. Initial experience with the n of combination therapy with the low–molecular–weight heparin, enoxaparin, in combination with platelet glycoprotein IIb/IIIa blocker, tirofiban, in patients with non–ST segment elevation acute coronary syndromes. J Invasive Cardiol 2000; 12 (suppl. E): 5–9. 42. D. Kereiakes, N. Kleiman, E. Fry et al. Dalterarin in combination with abciximab during percutaneous coronary intervention. Am Heart J 2001; 141: 348–352.. 43. D. Dudek, S. Bartus, P. Zymek et al. Abciximab and Enoxaparin Administration During Elective High–Risk PTCA in Patients With More Than 3 Days of Ticlopidine Pretreatment. JACC 2000; 35 (suppl A): 91. 44. R. Kiesz, P. Buszman, M. Rozek et al. Local delivery of low–molecular–weight heparin decreases restenosis rate after coronary stenting: final results of the POLONIA randomized study. Eur Heart J 2000; 21 (abstr.suppl.): 366. 45. N. Meneveau, J–P Bassand, G. Grollier et al. Local delivery of nadroparin for the prevention of neointimal hyperplasia following stent implantation: final results of the IMPRESS trial. Eur Heart J 2000; 21 (abstr.suppl.): 366. 46. S. Clark, N. Vitale, J. Zacharias, J. Forty. Effect of low molecular weight heparin (fragmin) on bleeding after surgery. Ann Thorac Surg 2000; 69: 762–764. 47. A. Camm. Atrial fibrillation: is there a role for low–molecular–weight heparin? Clin Cardiol 2001; 24 (suppl. 3): 115–119. 48. A. Roijer, J. Eskilsson, B. Olsson. Transoesophageal echocardiographyguided cardioversion of atrial fibrillation or flutter: selection of a low–risk group for immediate cardioversion. Eur Heart J 2000; 21: 837–847. 49. H. Bechtold, H. Sawitzki, D. Guzenhauser, D. Janssen. Anticoagulation with low–molecular–weight heparin dalteparin in atrial fibrillation. Eur Heart J 2000; 21 (abstr.suppl.): 8. Главная страница С о д е р ж а н и е Редколлегия Поиск на РМЖ Расширенный поиск - -» Адрес эл. почты редакции: postmaster@wolga.msk.ru W e bMaster © Русский Медицинский Журнал 2000 год. http://www. RMJ. ru тел. (095) 284 – 7627 1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). JACC 2000; 36: 970-1062. 2. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart Journal 2000; 21: 1406-1432. 3. Myocardial Infarction Redefined ? A Consensus Document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Eur Heart J 2000; 21: 1502-13/JACC 2000; 36: 959-69. 4. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). JACC 1999; 33: 2092-197. 5. Явелов И.С. Антитромбины в лечении острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST: современное состояние проблемы. Консилиум 2000; 2 (11): 454-60. 6. Richard R.C., Spencer F.A., Li Y., Ball S.P., Ma Y., Hurley T., Hebert J. Thrombin Generation After the Abrupt Cessation of Intravenous Unfractionated Heparin Among Patients With Acute Coronary Syndromes. JACC 1999; 34: 1020-7. {C} PAGE PAGE 28

Похожие записи