.

Імуносупресивна терапія після трансплантації нирки (реферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
248 1838
Скачать документ

Реферат на тему:

Імуносупресивна терапія після трансплантації нирки

1. Профілактична імуносупресивна терапія після трансплантації нирки
здійснюється протягом невизначеного часу, за необхідності
використовуються різні протоколи імуносупресії з можливою зміною
препаратів. Пацієнтам перед проведенням трансплантації надається
докладна інформація щодо необхідності комплаенсу і можливих наслідків (у
тому числі несприятливих) відповідних імуносупресивних режимів стосовно
виживання трансплантата і ризику для пацієнта. Всі пацієнти мають бути
проконсультовані щодо ризику інфекції, серцево-судинних захворювань і
злоякісних новоутворень, виникнення і перебіг яких погіршується при
використанні будь-яких режимів імуносупресивної терапії.

2. Початкова імуносупресивна профілактика з використанням як
циклоспорину, так і такролімусу, представляє на сьогодні найнадійніші
дані щодо довгострокового прогнозу у порівнянні з новими препаратами.
Моніторування вмісту в крові обох препаратів є необхідним для
запобігання недостатньої імуносупресії (ризик відторгнення) і високих
концентрацій препаратів у крові (велика кількість побічних ефектів,
зокрема нефротоксичність)

3. Немає чітких клінічних доказів того, що призначення стероїдів може
бути безпечно припинене при проведенні імуносупресивного режиму з
використанням макролідів, однак вони можуть бути безпечно відмінені
після 6 місяців прийому у пацієнтів, у яких не спостерігалося гостре
відторгнення. На сьогодні мікофенолату мофетил чітко замінив азатіоприн,
має переваги по ефективності й терапевтичному індексу та найважливіше —
не проявляє нефротоксичності. У пацієнтів, які приймають мікофенолату
мофетил (МФМ) і циклоспорин, дозування як циклоспорину, так і
преднізолону може бути зменшене (або стероїди відмінені повністю). У
пацієнтів, що отримують МФМ, необхідно регулярно моніторувати функцію
кісткового мозку.

4. Довготривалі рівні виживання трансплантата і пацієнтів, які
отримували лікування такролімусом + МФМ, не мають достатнього
підтвердження для того, щоб робити висновки щодо їх безпечності й
ефективності. Сіролімус, незважаючи на його ефективність у зниженні
раннього відторгнення, ще не був оцінений у проспективних контрольованих
дослідженнях у терміни понад 3 роки. Проте наявність і доступність цих
п’яти безпечних ефективних імуносупресивних препаратів значно розширює
можливості лікаря пристосовувати терапію до індивідуальних особливостей
кожного пацієнта.

5. Використання поліклональних або моноклональних анти-Т-клітинних
біологічних індукторів має певний ризик, особливо у пацієнтів, які не є
природно імунізованими до вірусу Епштейна-Барра і цитомегаловірусу. Ця
терапія не може рутинно використовуватися при першій трансплантації у
хворих з низьким ризиком. Якщо така терапія все ж таки проводиться,
пацієнт повинен бути попередньо поінформований щодо ризику вірусного
інфікування та онкопатології. Високоспоріднені моноклональні антитіла
(даклізумаб, базіліксімаб) є дорогими препаратами, однак можуть бути
безпечно призначені як початкова терапія в комбінації з макролідною
імуносупресивною терапією, оскільки доведена їх висока ефективність у
зниженні частоти раннього відторгнення.

Основою успішної імуносупресивної терапії є принцип “балансу виживання”,
тобто лікар повинен призначати дозування препаратів, необхідне для
пригнічення відторгнення, і водночас не збільшити загальний ризик для
життя і здоров’я реципієнта.

Наше розуміння механізмів, задіяних у процесі імунного відторгнення,
сприяло розвитку сучасних безпечних імуносупресивних препаратів,
спрямованих на специфічне пригнічення сенситизованої лімфоцитарної
активності проти ниркового трансплантата. Однак до 1962 р. ниркові
алотрансплантати відторгалися відразу або протягом 6 місяців, незважаючи
на значні дози неселективних імуносупресантів (високі дози стероїдів,
опромінення всього тіла або дренаж лімфатичного грудного протоку).У
1962–1982 рр. азатіоприн (Імуран) і преднізолон забезпечили помірну
ефективність і відносну дешевизну лікування, результатом чого був 60
%-ний рівень річного виживання трансплантата у реципієнтів після трупних
пересадок. Однак ризик кровотечі, сепсису або метаболічних порушень
залишався високим.

Синтез циклоспорину — інгібітора Т-клітин, що не викликає пригнічення
кісткового мозку, — стало початком нової ери безпечної, більш ефективної
імуносупресії для реципієнтів. Два базисних дослідження в 1979–1983 рр.
забезпечили очевидні докази того, що використання циклоспорину зумовлює
краще 3-річне виживання ниркового трансплантата у порівнянні з терапією
азатіоприном. Важливо, що терапевтичний індекс режимів, що базувалися на
циклоспорині, був кращим, тому з’явилася можливість зменшити дозування
преднізолону, внаслідок чого зменшилася токсичність терапії щодо
кісткового мозку. Як циклоспорин, так і інші часто вживані макроліди,
кальценирин-інгібітори та такролімус мали значні побічні ефекти, що
становило значний ризик для трансплантата і пацієнта.

Циклоспорин є нефротоксичним у більшості хворих, і його довгострокове
використання може бути причиною хронічної нефропатії трансплантата. Він
також спричиняє розвиток гіперхолестеринемій, артеріальної гіпертензії,
гіпертрофії ясен, гірсутизму і акне.Такролімус є більш сильним
імуносупресантом, але його використання асоціюється з підвищеною
частотою розвитку цукрового діабету, нефрологічних та електролітних
порушень і нефротоксичністю (але меншою мірою, ніж у циклоспорину).
Однак у період 1983–1995 рр. більшість спеціалістів-трансплантологів
надавали перевагу циклоспорину, зважаючи на його вищу ефективність і
відсутність токсичності щодо кісткового мозку. Ера циклоспорину зумовила
значне підвищення рівня виживання ниркових трансплантатів і зробила
можливими успішні трансплантації підшлункової залози, серця, печінки і
легень.

Сучасні вимоги спрямовані на досягнення 10-річного виживання
трансплантата, і фармацевтична промисловість доклала значних зусиль для
пошуку не нефротоксичного, але сильнодіючого селективного
імуносупресанта для трансплантації.Нові препарати містять МФМ (СелСепт),
що є похідним мікофенолової кислоти — препарату, який використовувався в
70-х роках минулого століття для лікування ревматоїдного артриту. Він
діє шляхом інгібування дигідрогенази інозин-монофасфату, таким чином
впливаючи на синтез гуанозину монофосфату в пуриновому обміні, від чого
залежить функція і проліферація лімфоцитів. Він не є нефротоксичним, але
у великих дозах (понад 2 г/добу) пригнічує функцію кісткового мозку і
може викликати діарею у 15 % пацієнтів. Одночасне призначення МФМ з
преднізолоном і циклоспорином або такролімусом дозволило зменшити
дозування останніх, а також знизити рівень відторгнення.

Новий імуносупресант сіролімус (Рапамьюн) пригнічує проліферацію і
диференціацію лімфоцитів. Він пригнічує як пов’язані, так і не пов’язані
з кальцієм цикли обміну і блокує цитокінові сигнали проліферації
Т-клітин. Подібні ефекти також спостерігаються на В-лімфоцитах. Була
представлена ефективність поєднаного використання сіролімусу з
циклоспорином у попередженні відторгнення, але при цьому спостерігалися
дозозалежні побічні ефекти (тромбоцитопенія і гіперхолестеринемія).Дані
щодо виживання трансплантатів і пацієнтів при використанні цих нещодавно
впроваджених препаратів базуються на проспективних дослідженнях
тривалістю до 3 років. Циклоспорин і такролімус на сьогодні мають
підтверджені дані щодо їх довготривалої ефективності і безпечності.
Сіролімус починає використовуватися більш широко, але не є ліцензованим
у Європі для рутинного призначення.Профілактична імуносупресивна терапія
в 1980-х роках, особливо у США, продемонструвала необхідність
“ініціюючих” режимів з використанням біологічних препаратів, включаючи
антитимоцит-глобулін (АТГ), у тому числі — після трансплантації нирки.
Перевагою таких втручань є можливість припинення прийому циклоспорину
протягом 10 днів відновлення трансплантата від ішемічного пошкодження, з
наступною потрійною терапією після закінчення редукованого (без
циклоспорину) курсу. Потрійна терапія первинно базувалася на
циклоспорині, азатіоприні і преднізолоні, на сьогодні ж азатіоприн
замінили на МФМ. Частота відторгнення трансплантата була загалом нижчою
при використанні “ініціюючої” терапії, однак докази щодо вищого рівня
довготривалого виживання трансплантата у пацієнтів, що отримують таку
терапію, у порівнянні з тими, які її не отримували, відсутні. Ризик
післяопераційної вірусної інфекції або онкопатології
(посттрансплантаційного лімфопроліферативного процесу) збільшився у
чутливих пацієнтів, які отримували “ініціюючу” терапію, у порівнянні з
тими, які її не отримували.З 1997 р. поліклональна АТГ або моноклональна
ініціююча терапія була замінена на високоспецифічні антилімфоцитарні
моноклональні антитіла (даклізумаб, базіліксімаб). Ці препарати
призначаються коротким курсом під час посттрансплантаційного періоду, є
безпечними, а в рандомізованих контрольованих дослідженнях доведено, що
вони зменшують гостре клітинне відторгнення приблизно на 50 %.

Табл. 1 Рандомізовані контрольовані дослідження, що стосуються
циклоспорину А

* р Література [1] Canadian Multi-Centre Trial Group. A randomised clinical trial of cyclosporine in cadaveric renal transplantation// N Engl J Med. – 1983. – V. 309, № 14. – Р. 809–815. [2] European Multi-Centre Trial Group. Cyclosporine in cadaveric renal transplantation: one-year follow-up of a multi-centre trial// Lancet. – 1983. – V. 2. – Р. 986–989. 3] Pescovitz M.D., Barone G., Choc M.G. Jr et al. Safety and tolerability of cyclosporine micro-emulsion versus cyclosporine: two-year data in primary renal allograft recipients: a report of the Neoral Study Group// Transplantation. – 1997. – V. 63. – Р. 778–780. [4] Pollard S.G., Lear P.A., Ready A.R. et al. Comparison of micro-emulsion and conventional formulations of cyclosporine A in preventing acute rejection in de novo kidney transplant patients. The UK Neoral Renal Study Group// Transplantation. – 1999. – V. 68. – Р. 1325–1331. [5] Pirsch J.D., Miller J., Deierhoi M.H. et al. A comparison of tacrolimus (FK506) and cyclosporine for immunosuppression after cadaveric renal transplantation. FK506 Kidney Transplant Study Group// Transplantation. – 1997. – V. 63. – Р. 977–983. [6] Mayer A.D., Dmitrewski J., Squifflet J.P. et al. Multicenter randomised trial comparing tacrolimus (FK506) and cyclosporine in the prevention of renal allograft rejection: a report of the European Tacrolimus Multicentre Renal Study Group// Transplantation. – 1997. – V. 64. – Р. 436–443.

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020