Реферат на тему:

Хронічні лімфолейкози.

Визначення. Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) – гетерогенна група пухлинних
захворювань, що розвиваються в кістковому мозку з лімфоїдних клітин, які
зберігають властивості диференціювання до зрілих форм.

Зниження чутливості клітин до запуску програми фізіологічної загибелі –
апоптозу – призводить до злоякісного збільшення як їх маси, так і
тривалості виживання. Хронічні лімфолейкоз – найбільш поширена форма
гемобластозів — біля 30% усіх захворювань.

Класифікація. У відповідності до приведених класифікацій ФАБ, ВООЗ,
хвороби цієї групи поділяють на класи: хронічні лімфолейкоз В-клітинного
і Т-клітинного походження. В таблиці 7.16. приведені класифікаційні
схеми стадіювання В-клітинного хронічного лімфолейкозу.

Приклад формулювання діагнозу:

В-клітинний хронічний лімфолейкоз; С (ІV) стадія. Аутоімунна анемія,
тромбоцитопенія.

Клінічна картина. Захворювання найчастіше зустрічається у віці старше 50
років, чоловіки хворіють у два рази частіше. Перші симптоми: слабість,
пітливість, схуднення, збільшення периферичних (шийних, пахвових,
пахових) лімфовузлів. Лімфоаденопатія спостерігається в 80% хворих.
Лімфатичні вузли тістуватої еластичної консистенції, безболісні,
рухливі. У наступному збільшується селезінка, печінка (у 50-70% хворих).
При пухлинному варіанті лімфовузли великих розмірів, виникають
компресійні синдроми.

Т – клітинний варіант ХЛЛ характеризується значною сплено- і
гепатомегалією, частими пораженнями шкіри. Збільшення периферичних
лімфовузлів мінливо, більш часто залученні в пухлинний процес
лімфовузли черевної порожнини, заочеревинні) парааортальні.

Діагностика, диференціальний діагноз. Критерії встановлення діагнозу
В-ХЛЛ:

Лімфоцитоз у периферичній крові понад 10 х 109/л зберігається не менше 3
місяців

Не менше 30% зрілих лімфоцитів у мієлограмі

Знаходження в мазках крові клітин лейколізу (“тіней” Боткіна-Гумпрехта),
число яких зростає із збільшенням кількості лімфоцитів і прогресуванням
процесу

Лімфоцити при В-ХЛЛ утворють розетки з мишинним еритроцитами (МРОК від
35 до 72%)

Визначення В-клітинних маркерів за даними імунофенотипування: наявність
пан- В-клітинних антигенів: СД19,СД20, висока експресія СД5 (у нормі
визначається тільки на Т-лімфоцитах), HLA-DR.

Діагноз Т-клітинного варіанту підтверджується загальними для ХЛЛ
критеріями (1,2) і даними іммунофенотипування (наявність пан-
Т-клітинних маркерів: СД2 СД3 СД5, експресією СД8 при відсутністьСД7,
СД4, СД56, СД25). Вивчення імунофенотипа дозволяє припустити, що
пухлинний клон при Т-ХЛЛ походить з периферичних Т-лимфоцитов із
супресорною(СД8) функцією.

До інших форм хронічних лімфоїдних лейкемій відносяться:
В-пролімфоцитарний лейкоз (В-ПЛЛ) та волосатоклітинний лейкоз (ВКЛ).

В-ПЛЛ (С91.3) відрізняється від класичного В-ХЛЛ прогресуючим перебігом,
лихоманкою, спленомегалією, геморагічним синдромом. В аналізах крові –
високий лейкоцитоз, анемія, тромбоцитопенія на ранніх етапах
захворювання.

При підрахунку у лімфоцитограмі встановлюється, що велика частина
клітин (50-70%) представлена пролімфоцитами. У кістковому мозку дифузна
інфільтрація пролімфоцитами.

Пролімфоцити не утворюють розеток з еритроцитами мишей (МРОК-) пухлинні
клітки, як і при В-ХЛЛ експресуюють пан- В-клітинні антигени
(СД19,СД20), HLA DR, але відсутніСД5, СД23, характерні для В-ХЛЛ.

Волосатоклітинний лейкоз. С91.4.

Визначення: Волосатоклітинний лейкоз – особлива форма хронічних
лімфоїдних лейкемій, при якій субстрат клітин представлений аномальними
лімфоцитами з нерівними краями з відростками цитоплазми.

Відмінні гематологічні ознаки:

Панцитопенія

Лімфоцитоз у гемограмі з наявністю в мазку клітин з відростковою
волосистою цитоплазмою

Інфільтрація кісткового мозку лімфоїдними «волосатими» клітками (більш
30%)

Цитохімічна особливість клітин при ВКЛ – наявність в них
тартратрезистентної кислої фосфатази (клітини не знебарвлюються при
додаванні даного реактива)

За даними трепанобіопсії – лімфоїдна інфільтрація і фіброз кісткового
мозку.

Імунофенотипування виявляє, що клітини з відростками мають фенотип
зрілих В-клітин: експресують HLA DR+, мають антигени СД19, СД20, СД25
при відсутності СД5, характерних для типового В-ХЛЛ. Позитивний СД38,
експресія СД1, СД22, СД25 – характерна ознака ВКЛ. Експресія
активаційного антигену СД25 свідчить про високий ступінь активності
пухлинних клітин. Відповідно до імунологічної зрілості пухлинні клітини
при ВКЛ класифікуються як лімфоплазмоцитарні – ранні попередники
плазматичних клітин.

Лікування. Абсолютне число лейкоцитів і лімфоцитів не впливає на
ухвалення рішення про початок терапії. Специфічні покази для початку
терапії: значна лімфоаденопатія, спленомегалія, рецидивуючі інфекції.
Гемолітична анемія і імунна тромбоцитопенія вимагають невідкладного
лікування незалежно від наявності інших симптомів.

Критерії призначення лікування хворим на ХЛЛ

Загальні симптоми інтоксикації (схуднення, слабкість, гарячка, нічний
піт)

Значна спленомегалія або лімфаденопатія з симптомами стискання

Термін подвоєння лімфоцитозу менше 12 місяців

Дифузний тип лімфоїдної інфільтрації кісткового мозку

Анемія і/або тромбоцитопенія, зумовлені лейкемічною інфільтрацією
кісткового мозку, або аутоімунні

Гіпогамаглобулінемія зі схильністю до інфекції

Складні цитогенетичні аномалії лімфоїдних клітин

В стандартних схемах застосовують алкілозуючі агенти: хлорамбуцил
(лейкеран) чи циклофосфан (ендоксан). Лейкеран у дозі 0,1-0,2 мг/кг маси
тіла ефективно знижує лейкоцитоз у 70-78% хворих і дозволяє контролювати
захворювання протягом багатьох років при індивідуальному підборі режиму
лікування. Циклофосфан має більш виражений протипухлинний ефект і
показаний при генералізації процесу. При пухлинних варіантах,
пролімфоцитарному лейкозі, трансформації в НЗЛ (синдром Рітхера)
показана поліхіміотерапія (ПХТ) по схемах ЦОП (циклофосфан 400мг/м2
внутрівенно 5 днів, онковін (вінкрістін) 1,4мг/м2 внутрівенно в 1-й
день, преднізолон по 60мг/м2в ввсередину в плині 5 днів, АЦОП+алексан
(цитозар) 100мг/м2 на добу внутрівенно та ін.

При аутоімунних ускладненнях (анемії, тромбоцитопенії) застосовують
преднізолон, ін’єкції гамаглобуліна.

При ВКЛ гарні результати отримані при терапії альфа-інтерфероном (по 3
млн од підшкірно протягом 4-6-12 місяців). Альфа-інтерферон
рекомендується і при ХЛЛ у поєднанні з хіміотерапією. Кладрибін дозволяє
досягнути повної ремісії у більшості хворих на ВКЛ вже після 1-го курсу
лікування.

В останні роки з’явилися повідомлення про успішне застосування при ХЛЛ
нових аналогів пурину: 2-хлордіоксиаденозина (2-Cld, кладрибін),
флударабина (FAMP) і 2-діоксикоформицина (DCF-пентостатин). Спочатку їх
застосовували у випадках резистентних до інших методів лікування.
Сьогодні їх використовують, як препарати першої лінії. Основний механізм
дії цих препаратів – індукція апоптозу. При ХЛЛ найбільший ефект
(тривалі ремісії) мають FAMP чи 2-Cld. У хворих на ВКЛ тривалу ремісію
індукують 2Cld і DCF (препарати можуть забезпечити повну ремісію навіть
після одного курсу лікування). Ці ж препарати ефективні і при
пролімфоцитарній лейкемії. Можливе ускладнення нових аналогів пурину –
тривала мієлосупресія та імуносупресія.

Перебіг, ускладнення, прогноз. Клінічні стадії В-ХЛЛ корелюють з
медіаною виживання.

До ускладнень ХЛЛ варто відности лімфатичний набряк нижніх кінцівок,
обструкцію жовчевивідних і сечовивідних шляхів з відповідною клінічною
симптоматикою, що розвивається у зв’язку з масивним збільшенням
лімфовузлів. При ураженні бронхопульмональних лімфовузлів хворих турбує
задишка, кашель, у плевральних порожнинах з’являється випіт і ін.

Імунологічні дефекти при ХЛЛ (гранулоцитопенія, гіпогамаглобулінемія,
функціональна неповноцінність В і Т-клітин і ін.) лежать в основі
підвищеної чутливості хворих до інфекцій (пневмонії, бронхіти,
пошкодження лор-органів, пієлонефрити та ін.). Інфекційні ускладнення
відмічені більш ніж у 75% хворих ХЛЛ. Крім бактеріальних зустрічаються
інфекції, викликані грибками, вірусами (герпес, цитомегаловірус і ін.).
Внаслідок порушень протипухлинного імунітету в хворих ХЛЛ підвищений
ризик вторинних солідних новоутворів (рак легень, шлунка, товстої кишки,
шкіри й ін.).

До ускладнення ХЛЛ відноситься також анемія і тромбоцитопенія. У 10-25%
появу цих симптомів варто розцінювати як аутоімунноасоційовані феномени.
Крім того, анемія і тромбоцитопенія при ХЛЛ можуть бути наслідком
масивної інфільтрації кісткового мозку пухлинними клітинами.
Секвестрація еритроцитів і тромбоцитів виникає також у селезінці хворих
із спленомегалією.

Прогноз. У середньому хворі живуть 5-6, в окремих випадках – 10-20
років.

Найбільш несприятливі ознаки ХЛЛ:

Кількість лімфоцитів подвоюється менше ніж за 12 місяців з моменту
встановлення діагнозу.

Дифузний характер лейкемічної інфільтрації кісткового мозку.

Складні порушення каріотипу (аномалії хромосом).

Імунофенотипування виявляє: СД5 (маркер аутоімунних порушень), експресію
активуючих антигенів СД23, СД25, СД37, СД28.

Поява СД10, СД11 свідчить про трансформацію ХЛЛ в НЗЛ (синдром Ріхтера).

Таблиця 7.16.

Класифікаційні схеми стадіювання ХЛЛ , апропоновані VІІ Міжнародною
нарадою по ХЛЛ (о. Корф, Греція, 1996)

Стадія

(по Rai et al, 1987) Гематологічні ознаки Клінічні ознаки Група ризику
Медіана виживання (середня тривалість життя, роки

лімфоцитоз

в крові лімфоїдна інфільтрація

к/м Анемія тромбоцито-пенія Лімфаденопатія

(ЛА) спленомегалія

(СМ) гепатомегалія

(ГМ)

0 + + — — — — — низького > 10

І + + — — + — —

ІІ + + — — + + + проміжного 7

ІІІ + + + Нв<110г/л - ± ± ± високого 1,5 ІV + + ± + <100 х 109/л ± ± ± Стадія (по Binet et al, 1981) Клініко-гематологічні ознаки Поєднане стадіювання по Binet і Rai (1996) Характеристика ураження лімфоїдної тканини Анемія Тромбоцитопенія А Лімфоаденопатія менше 3 зон, спленомегалія ±, гепатомегалія ±. - - А (0), А (І), А (ІІ) В Лімфоаденопатія в3 або більше зонах, спленомегалія ±, гепатомегалія ±. - - В (І), В (ІІ) С Незалежно від кількості зон Нв<110г/л <100 х 109/л С (ІІІ), С (ІV) PAGE PAGE 464

Похожие записи