Реферат на тему

Еритропоетиндефіцитна анемія та її медикаментозна корекція у дітей та
дорослих

Одним з ведучих синдромів, які викликають необхідність призначення
замісної терапії у пацієнтів з ХЗН, є анемія. Анемія розвивається
внаслідок зниження продукції еритропоєтину, зниження чутливості кісного
мозку до еритропоєтину, дефіциту заліза, вітамінів та білку. Останні
дефіциті зустрічаються у пацієнтів на ХЗН частіше, ніж в популяції, що
пов’язано із зниженням кліренсу нирок, порушенням біоценозу кишечнику,
надмірного впливу гормонів та деяких пептидів. Наприклад, підвищення
вмісту гепсидину зменшує абсорбцію заліза в кишечнику.

Дві головні причини визначають доцільність ранньої корекції анемії.
Перша — ліквідація анемії сприяє збільшенню додіалізного часу,
гальмуванню темпів зниження функції нирок, а у деяких хворих з ХЗН
навіть її відновленню. Друга причина — при ліквідації анемії
відмічається значне підвищення якості і тривалості життя пацієнтів з ХЗН
за рахунок органопротекції інших органів, насамперед серця і головного
мозку. Ці органи мають найбільшу після нирок капілярну сіть і високо
чутливі до гіпоксії. Крім того, ткані головного мозку містять рецептори
до еритропоєтину. Тому призначення замісної епо-терапії сприяє
відновленню конгестивних функції пацієнтів.

Згідно до Європейських рекомендацій, анемією у хворих з ХЗН прийнято
вважати рівень гемоглобіну крові менше 120 г/л (гематокриту <37%) у чоловіків, жінок в постменопаузе і наявність гемоглобіну менше 110 г/л (гематокриту <33%) у жінок в предменопаузе і у підлітків (EBPG, 1999). Вказані рівні гемоглобіну вважаються анемією за відсутності гастроінтестінальної кровотечі, метроррагії, гіпотіреоидизму, гемоглобінопатії і аліментарного дефіциту (таблиця ). Анемією у дітей до 6 років вважається рівень гемоглобіну менше 110 г/л, від 6 років до пубертатного віку - нижче 120 г/л згідно до рекомендацій ВООЗ і нижче 110 г/л згідно EBPG, 1999. При ХЗН на стадії до розвитку ХНН анемія, як правило, носить еритропоєтиндефіцитний характер. При розвитку ХНН приєднується (не завжди) залізодефіцитний компонент і, в меншої мірі, білково-вітамінодефіцитний (частіше у дітей і пацієнтів похилого віку). Визначення поняття. Еритропоетиндефіцитна анемія (ЕДА) є різновидом анемій, етиологічним чинником якої виступає дефіцит еритропоетину. В організмі людини еритропоетин виробляється лише нирками. Тому зазначена анемія зустрічається перш за все у пацієнтів із захворюваннями нирок. Еритропоетиндефіцитну анемію виявляють також у недоношених дітей, людей похилого віку, пацієнтів, що отримують імуносупресивну, променеву та гіпоглікемічну терапію, онкологічних хворих, пацієнтів із вторинним імунодефіцитом та кишковим синдромом запального генезу [1]. Фізіологічні та патофізіологічні ремарки. Еритропоетин починає вироблятися нирками вже внутрішньоутробно. До 36 тижня гестації перетубулярні фібробласти - клітини, що продукують еритропоетин в нирках, - в цілому завершують свій розвиток. Тому недоношені діти, які народилися до вказаного строку, мають ознаки еритропоетиндефіцитної анемії. Чим глибша недоношеність, тим більш виражена зазначена анемія. По мірі розвитку дитини еритропоетинпродукуючі клітини дозрівають. Разом з тим визнано, що корекція екзогенним еритропоетином у недоношених є доцільною. З віком у здорових людей починають з'являтися ознаки погіршення функції нирок. Прояви фізіологічного старіння в нирках розпочинаються із зміни електростатичного заряду гломерулярного фільтру у віці 45-50 років. Після 65-70 років виявляються ознаки дефіциту еритропоетину, що призводить до розвитку помірної еритропоетиндефіцитної анемії. Її ступінь та частота прямо пропорційні віку людини: чим старший пацієнт, тим частіше і більш виражено виявляється зазначена анемія. Існує добовий ритм секреції еритропоєтину, його концентрація в крові вранці вище, ніж вдень і вечерні години. Період його напіввиведення складає 69 годин. Вегетативна нервова система і ряд гормонів регулюють синтез еритропоєтину. Симпатична нервова система активує його продукцію, а парасимпатична - пригнічує. Глюкокортикоїди, тестостерон, пролактин, АКТГ, СТГ, тироксин і трийодтиронин посилюють продукцію еритропоєтину, а естрогени - пригнічують його синтез і стимулюючу дію на гемопоєз. Еритропоетин індукує крім еритроїдної ще і мегакаріоцитарну диференцийовку або проліферацію. Головним механізмом регуляції продукції еритропоетину є парціальний тиск кисню в тканинах нирок. Підвищення вмісту кисню по принципу зворотнього зв'язку зменшує активність перитубулярних фібробластів, що синтезують еритропоетин. Навпаки, ниркова гіпоксія стимулює його виробітку за рахунок підвищення продукції матричної РНК. Таким чином, гіпоксія є основним тригерним фактором підвищення активності еритропоетинпродукуючих клітин. Як наслідок продукція еритропоетину підвищується в десятки-сотні разів. На тлі тривалої гіпоксії розвивається виснаження еритропродукуючих клітин, внаслідок чого формується ЕДА. В останні роки розробляються підходи до визначення межі переходу компенсації до декомпенсації перитубулярних фібробластів. Так, запропоновано оцінювати інтегральну функцію нирок за продукцією еритропоетину у якості "критметру", який регулюється вмістом кисню. Гіпоксія в нирках може виникати за рахунок нестачі крові або нефропатії. Із цього виходить перша класифікаційна градація еритропоетиндефіцитної анемії за механізмом розвитку, а саме преренальна та ренальна ЕДА. Класифікаційні параметри ЕДА. Преренальна ЕДА характеризується розвитком дефіциту кисню в нирках за рахунок нестачі крові, що в них поступає. Зниження продукції еритропоетину спостерігається переважно у поверхневих відділах коркового шару нирок [2]. Така анемія розвивається при гіповолемічних станах, преренальній гострій нирковій недостатності. Ренальна ЕДА пов'язана із дефіцитом кисню в нирках внаслідок тубулярних уражень або на тлі гіперактивності ренін-ангіотензинової системи. При первинних та вторинних тубулярних ураженнях механізм розвитку гіпоксії полягає у зниженні фракційної реабсорбції натрію у канальцях. При гіперактивності ренінангіотензивної системи тканинна гіпоксія здебільшого розвивається внаслідок канальцевої та клубочкової гіпоперфузії. За клінічним розвитком ЕДА може бути поступовою та гострою. За умов повільного зменшення кількості ертиропоетинпродукуючих клітин, наприклад, при прогресуванні діабетичної нефропатії або гломерулонефриту, спостерігають поступовий розвиток ЕДА. В разі швидкого порушення функції нирок, наприклад, при гострій нирковій недостатності, ЕДА має гострий розвиток. яють зворотню та незворотню еритропоетиндефіцитну анемію. Перша характеризується тимчасовим зниженням функції клітин, що синтезують еритропоетин, або часом до їх гіперплазії при втраті частини кількості перитубулярних фібробластів. Зворотня ЕДА спостерігається у недоношених дітей, хворих на функціональну гостру ниркову недостатність та у пацієнтів, що отримують імуносупресивну та (або) променеву терапію. Незворотня ЕДА спостерігається перш за все у хворих на хронічну ниркову недостатність (ХНН) та у людей геріартричного віку. В цих випадках відновлення еритропоетинової функції нирок спостерігається лише після трансплантації нирки. ЕДА у нефрологічних хворих. Найбільшу групу пацієнтів із ЕДА складають хворі з патологією нирок, що супроводжується порушенням їх функції. Це хворі із гострою та хронічною нирковою недостатністю, тубулопатією, токсичним ураженням нирок. При цьому ступінь ХНН не завжди корелює із вираженістю анемії. У хворих на ХНН розвиток еритропоетиндефіцитної анемії визначається локалізацією та ступенем нефросклерозу. Тобто причинний фактор, що передує ХНН, у значній мірі впливає на початок та ступінь анемії. Еритропоетинпродукуючі клітини локалізуються на межі коркового та мозкового шарів. Тому у порядку зменшення частоти розвитку еритропоетиндефіцитної анемії визначається слідуюча послідовність: судинна патологія, інтерстиціальний нефрит та тубулярні ураження нирок, гломерулонефрит, пієлонефрит, полікістоз нирок. Інколи розвиток ЕДА упереджує появу ХНН, наприклад, при тубулопатіях. Діагностика еритпропоетиндефіцитної анемії проводиться по вмісту еритропоетину в сироватці крові, який в нормі складає 5,6-30 одиниці на літр (у чоловіків - 5,6-28,9 Од./л , жінок - 8,0-30,0 Од./л). Іншими ознаками, що вказують на наявність зазначеної анемії є анамнез, вік хворого, супутня патологія та класичні критерії анемії. Для еритропоетиндефіцитної анемії вони неспецифічні, а саме: низький вміст гемоглобіну та дещо підвищений рівень ретикулоцитів. Анемія нормохромні та нормоцитарна. Тривалість життя еритроцитів скорочена на 1/3-1/4. Специфічним є відсутність ознак нестачі заліза, білку та вітамінів, тобто анемія є дефіцитною тільки за вмістом еритропоетину. Разом з тим слід враховувати, що у хворих на ХНН значний вплив на розвиток анемії може бути і за рахунок дефіцитного фактору. Так пацієнти похилого віку з ХНН можуть мати дефіцит білку та вітамінів. Обов'язковими є тести на гемоліз еритроцитів (гаптоглобін, ЛДГ, білірубін, проби Кумбса) або виключення гемолізу по середньому вмісту гемоглобіну в еритроцитах (MCH), середньому об'єму еритроцитів (MCV) і середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах (MCHC) по аналізу периферійної крові. Слід враховувати також на негативний токсичний вплив продуктів азотистого обміну та тих речовин, що не діалізуються під час замісної терапії ХНН. У результаті розвивається уремічний гіперпаратиреоз, хронічна інтоксикація алюмінієм, хронічні інфекції, що поглиблюють ознаки анемії. Після виключення дефіцитної анемії хворим на ХНН призначають еритропоетин. Лікування ЕДА. Виходячи із етиологічного фактору ЕДА основним методом лікування останньої є призначення екзогенного еритропоетину. На сьогоднішній день відомі слідуючі форми екзогенного еритропоетину: альфа-еритропоетин (Eprex), бета-еритропоетин, омега-еритропоетин, дарбепоетин та CERA. Найбільший досвід застосування у світі має альфа-еритропоетин - епрекс. Еритропоетин альфа постачається на Американський ринок під назвою Epogen від компанії Amgen, Eprex i Procrit від компанії Ortho Biotech (Канада) та в Європу під торговою маркою Eprex від компанії Янссен-Сілаг. За наявності ХНН препарат призначається із початкової дози 50-75 одиниць на кг маси тіла на тиждень в два-три введення. Доза епрексу вважається ефективною, якщо приріст гемоглобіну складає 11 г/л на місяць. У разі недостатнього приросту гемоглобіну доза епрексу збільшується на 25-50% до досягнення цільового гемоглобіну. Максимальна доза складає 300 одиниць на кг маси в тиждень. За досягнення цільового гемоглобіну доза епрексу знижується на 25-50% та залишається такою з метою підтримання гемоглобіну в межах нормальних значень. При призначенні епрексу у хворих на ХНН рекомендовано лише внутрішньовенне введення препарату. Призначення препарату припиняється після вдалої трансплантації нирки або розвитку червоноклітинної аплазії. Оцінка ефективності еритропоєтин-терапії проводиться за рівнем гемоглобіну, ретикулоцитів та співвідношенню еритропоєтин/гемоглобін. Один раз на місяць пацієнту проводиться визначення гемоглобіну та ретикулоцитів. Співвідношення еритропоетин/гемоглобін менше 10 вважається дуже несприятливим фактором. Терапія еритрпоєтином ефективна за умов відсутності інших дефіцитів: білку, вітаминів, заліза (нормальна сатурація трансферину, концентрація ферритину). В останні два роки було встановлено, що при застосуванні еритропоетину може виникати червоноклітинна аплазія. Діагностика останньої проводиться за наявністю антитіл методом радіоімунопреціпітації або імуносорбентним методом. Спеціалісти рекомендують взяття крові хворим до призначення терапії еритропоетин-стимулюючими агентами для порівняння приросту титру антитіл. До визначення титру антитіл необхідно впевнитись, що нормохромні нормоцитарна анемія має еритропоетиндефіцитний характер, гемоглобін складає 50-60 г/л або знижується на 7 г/л на тиждень, або анемія є залежною від гемотрансфузії. Кількість ретикулоцитів при червоноклітинної анемії складає 0-10 Г/л, тромбоцити в нормі, а стернальна пункція свідчить про відсутність (різке зниження) еритробластів (Locatelli F. Et al, 2004). Література 1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.:Универсум Паблишинг, 2000.- 239с. 2. Іванов Д.Д.Застосування дилтіазему в нефрологічній практиці// Ж-л практ. Лікаря.- 1999.- №4.- С. 50-52. 3. Іванов Д.Д. Діабетична нефропатія та сучасний погляд на її лікування// Лікі України.- 2002.- № 6.- С.6-8. 4. Іванов Д.Д. Гіперактивність симпатичної системи та ризик розвитку хронічної ниркової недостатності// Врачебная практика.- 2002.- № 2.- С. 26-30. 5. Нефрологія /за ред. акад. Л.А.Пиріга. Київ: Здоров'я, 1995.- 276 с. 6. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. С-П.:Сотис, 1997.- 718с.

Похожие записи