Реферат на тему:

Холестероз жовчного міхура у практиці сімейного лікаря

Термін “холестероз” був запропонований у 1926 році S.Mentzer, хоча
вивчення проблеми інфільтрації ліпідами стінки жовчного міхура
розпочалося значно раніше, близько 140 років тому. Перші відомості про
цю патологію пов’язані з іменем R.Wirchow, який у 1857 році виявив у
слизовій оболонці жовчного міхура зернисті жирові маси, які можна було
побачити неозброєним оком. У тому ж році Bottcher на його прохання
ретельно описав мікро- та макроскопічну картину холестерозу жовчного
міхура.

Холестероз жовчного міхура — захворювання жовчного міхура незапального
походження, для якого характерне відкладення ліпідів в ендотеліальних
клітинах його слизової оболонки. Ця хвороба є однією з доведених причин
зниження скоротливої здатності жовчного міхура. Некалькульозний
холестероз є передстадією, а його калькульозна форма — синонімом
жовчокам’яної хвороби. Рівень холестерину жовчі у хворих на жовчокам’яну
хворобу на 20% вищий, ніж у здорових осіб. При цьому у них різко знижена
кількість жовчних кислот. У молодих осіб жовчні камені утворюються
переважно за рахунок посиленого синтезу холестерину печінки, а в осіб
похилого віку — внаслідок зниження жовчно-кислотного пула.

Патогенетичні ланки розвитку холестерозу жовчного міхура та
холецистолітогенезу:

дисліпопротеїдемія;

порушення перекисного окислення ліпідів, поява модифікованих
ліпопротеїдів низької щільності з підвищеною патотрансформаційною
здатністю;

гіперхолестеринемія, що супроводжується змінами фізико-хімічних
властивостей жовчі;

ліпідна інфільтрація стінки жовчного міхура;

порушення скоротливої здатності жовчного міхура;

утворення первинного ядра;

формування холестеринового конкремента.

Таким чином, можна зробити висновок, що холестероз жовчного міхура є
обов’язковим патогенетичним компонентом холестеринового
холецистолітогенезу. Отже, виявлення та лікування холестерозу жовчного
міхура є профілактикою розвитку жовчокам’яної хвороби.

Класифікація холестерозу жовчного міхура

За поширеністю змін слизової оболонки та за наявністю поліпів:

дифузна форма;

вогнищева форма;

поліпозна форма.

За наявністю або відсутністю каменів:

некалькульозний;

калькульозний.

За клінічними проявами:

безсимптомна форма;

диспептична форма;

больова форма.

Макроскопічні морфологічні форми:

сітчаста;

поліпозна;

змішана.

За поширеністю процесу:

вогнищева форма;

дифузна форма.

Критерії діагностики захворювання

Клінічні прояви (скарги):

порушення загального самопочуття;

гіркота у роті зранку;

відрижка;

нудота;

блювання;

відчуття важкості у надчеревній ділянці;

відчуття дискомфорту у ділянці правого підребер’я;

метеоризм;

закреп;

послаблення випорожнень.

У частини хворих скарги з боку діяльності травного каналу та
гепатобіліарної системи відсутні. Ультразвукові ознаки, які дозволяють
припустити наявність холестерозу жовчного міхура, виявляють у хворих
випадково під час проведення ультразвукового дослідження (УЗД) органів
черевної порожнини.

Лабораторна діагностика:

загальний аналіз крові;

визначення рівня загального білка та його фракцій;

визначення рівня загального білірубіну та його фракцій;

АЛТ, АСТ;

ЛФ; ГГТП;

ліпідограма крові (загальний холестерин, тригліцериди, ?-ліпопротеїни);

глюкоза крові;

амілаза крові;

загальний аналіз сечі;

копрограма;

аналіз калу на еластазу 1;

група крові;

резус-фактор.

Інструментальна діагностика:

УЗД органів черевної порожнини.

Виділяють 4 стандартні “зони інтересу” у стінці жовчного міхура:

1-ша зона — печінкова стінка жовчного міхура у ділянці дна;

2-га зона — печінкова стінка у ділянці шийки;

3-тя зона — вільна стінка жовчного міхура у ділянці дна;

4-та зона — вільна стінка у ділянці шийки.

Ультразвукові критерії холестерозу жовчного міхура поділяють на ймовірні
та достовірні.

Ймовірні критерії:

• потовщення стінки жовчного міхура (3 мм і більше);

• зменшення скоротливості жовчного міхура (менше 50%);

• збільшення густини міхурової жовчі;

• збільшення щільності стінки жовчного міхура.

УЗД органів черевної порожнини проводять 1 раз на 3 місяці з метою
оцінки динаміки змін стану жовчного міхура внаслідок лікування та оцінки
абсолютно достовірного критерію ефективності лікування при холестерозі
жовчного міхура — регресу ймовірних ультразвукових критеріїв при
медикаментозній дехолестеринізації. Традиційною є така ультразвукова
характеристика холестеринових поліпів: нерухомі, гіперехогенні, не
створюють акустичної тіні, фіксовані до стінки жовчного міхура, їх
розміри не перевищують 1 см.

Ехографічне дослідження. Характерними ознаками різних варіантів
холестерозу жовчного міхура є:

• дрібні (1–2 мм) холестеринові включення, що утворюють дифузну сітку в
товщі підслизового шару, мають вигляд локального потовщення або
ущільнення стінки жовчного міхура і в деяких випадках викликають
реверберацію (ехографічний симптом “хвіст комети”);

• поліпоподібна форма холестерозу жовчного міхура може бути представлена
виростами, які походять безпосередньо з підслизового шару. Для них
характерні такі ультрасонографічні ознаки: діаметр не перевищує 2–4 мм,
широка основа, рівний контур, гіперехогенні;

• найчастіше холестеринові поліпи жовчного міхура мають розміри 4–10 мм.
Їх ультрасонографічні ознаки: тонка ніжка, рівний контур, ехогенність
відповідає ехогенності тканини печінки, не дають акустичної тіні;

• поліпи великих розмірів (більше 11 мм) мають такі ультрасонографічні
ознаки: гіпоехогенні, мають фестончатий контур; внаслідок великих
розмірів їх рухливість у просвіті жовчного міхура обмежена, через що
складається враження, ніби вони мають широку основу, хоча, насправді,
розташовані на тонкій ніжці.

Дуоденальне зондування.

Біохімічне дослідження жовчі.

Рентгенологічне дослідження жовчного міхура.

Езофагогастродуоденоскопія (ЕФГДС).

Електрокардіографія (ЕКГ).

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) — за
показаннями.

Гепатобілісцинтіграфія з застосуванням 99mTc + бромезид внутрішньовенно
— за показаннями.

Комп’ютерна томографія органів черевної порожнини — за показаннями.

Колоноскопія — за показаннями.

Лікування

Схема лікування холестерозу жовчного міхура на фоні ліпідного
дистрес-синдрому передбачає медикаментозні та немедикаментозні
заходи.Немедикаментозні рекомендації:

відмова від тютюнокуріння;

контроль артеріального тиску;

зменшення маси тіла у хворих з ожирінням;

контрольоване підвищення фізичної активності;

усунення психологічних факторів;

дотримання спеціальних дієтичних рекомендацій (гіполіпідемічна
дієта).Загальні принципи гіполіпідемічної дієти:

вміст усіх жирів у загальній енергетичній цінності їжі повинен становити
30% і менше;

обмеження добового вживання холестерину — менше 300 мг;

підвищення вживання моно- та поліненасичених жирів, які містяться в
овочах та рибі;

збільшення вживання вуглеводів, що містяться у свіжих овочах та фруктах.

Медикаментозні рекомендації:

Препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДХК) з розрахунку 13–15 мг/кг
маси тіла, що в середньому відповідає 1 капсулі 250 мг 4 рази на добу (1
капсула вранці, 1 капсула вдень та 2 капсули ввечері) через 1 годину
після їжі.

Основні механізми дії УДХК:

• антихолестатичний: пригнічує секрецію токсичних жовчних кислот у жовч
та всмоктування їх у клубовій кишці, тим самим сприяє їх виведенню з
організму;

• цитопротективний: завдяки своїй гідрофільності поліпшує плинність
фосфоліпідного бішару мембрани гепатоцитів, відновлює структуру клітин і
захищає їх від ушкоджень.

При пероральному вживанні вміст УДХК у загальному пулі жовчних кислот
збільшується до 60%, що зумовлює зменшення всмоктування токсичних
жовчних кислот та надходження їх у печінку. УДХК здатна вбудовуватися у
клітинну мембрану, внаслідок чого остання стає більш стійкою до
пошкоджуючої дії токсичних жовчних кислот;

• іпохолестеринемічний: зниження синтезу холестерину у печінці шляхом
гальмування ферменту його синтезу — ГМК-КоА-редуктази, зменшення
секреції холестерину у жовч і всмоктування у кишківнику, стимулювання
виходу його з каменів у жовч;

• літолітичний: зниження літогенності жовчі внаслідок формування рідких
кристалів з молекулами холестерину, попередження утворення і розчинення
жовчних каменів;

• імуномодулюючий: під впливом УДХК знижується синтез імунокомпетентного
IgM (меншою мірою — IgG та IgA), зменшується експресія антигенів
гістосумісності на гепатоцитах і холангіоцитах, що в свою чергу
попереджає активацію цитотоксичних Т-лімфоцитів, а також зменшує
продукцію аутоантитіл і сприяє зниженню імунопатологічних реакцій;

• антиапоптотичний: за рахунок зменшення концентрації іонізованого
кальцію у клітинах блокується вихід цитохрому С із мітохондрій,
внаслідок чого попереджається активація каспаз і, відповідно, апоптоз
холангіоцитів;

• стимуляція жовчної секреції: збільшення секреції та стимулюючий вплив
на транспорт жовчних кислот і органічних аніонів у гепатоцитах;
стимуляція білків-транспортерів жовчних кислот у канальцевій мембрані
гепатоцита; стимуляція експресії транспортних систем
(хлорид-бікарбонатного аніонообмінника) у біліарному епітелії, що
поліпшує відтік жовчі;

• антиоксидантний: пов’язаний зі зміною метаболізму простагландинів та
жирних кислот вплив на систему цитокінів.

— Препарати поліненасичених жирних кислот (ПНЖК) класу омега-3 у дозі
1500 мг/добу.Омега-3 ПНЖК є необхідним елементом при побудові усіх
клітинних мембран (альфа-ліноленова, ейкозапентаєнова, докозагексаєнова
кислоти), а також відіграють важливу у синтезі гормонів
тканин-ейкозаноїдів. У випадку їх дефіциту порушуються фізіологічні
функції. Основні механізми дії омега-3 ПНЖК:

• гіполіпідемічний,

• гіпокоагуляційний,

• антиагрегантний,

• протизапальний,

• імуномодулюючий.

Тривалість лікування становить 9–12–24 місяці.

Критерії ефективності лікування

Позитивна динаміка клінічних проявів (зменшення або відсутність скарг).

Тенденція до нормалізації біохімічних показників ліпідного спектра крові
(загальний холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїни).

Дані УЗД органів черевної порожнини:

• зменшення товщини стінки жовчного міхура до 2 мм,

• зменшення розмірів жовчного міхура,

• поліпшення його скоротливості,

• зменшення густини міхурової жовчі.

Абсолютно достовірним критерієм успішного лікування при холестерозі
жовчного міхура є регрес імовірних ультразвукових критеріїв при
медикаментозній дехолестеринізації.

Етапи надання медичної допомоги

1-й етап — лікар загальної практики (сімейний лікар) — амбулаторне
обстеження: ліпідограма крові (загальний холестерин, тригліцериди,
бета-ліпопротеїни), печінкові проби, УЗД, ЕФГДС та тест-лікування.

2-й етап — лікар-гастроентеролог поліклініки або стаціонару
(спеціалізована допомога) — уточнення діагнозу: ліпідограма крові
(загальний холестерин, тригліцериди, бета-ліпопротеїни), печінкові
проби, УЗД, дуоденальне зондування, ЕФГДС та амбулаторне лікування.

3-й етап — клініки кафедр медичних університетів та академій
післядипломної освіти, науково-дослідні інститути (високоспеціалізована
допомога) — уточнення діагнозу: ліпідограма крові (загальний холестерин,
тригліцериди, бета-ліпопротеїни), печінкові проби, УЗД, дуоденальне
зондування, ЕФГДС, проведення диференційної діагностики, призначення та
контроль ефективності лікування.

Реабілітація

Гіполіпідемічна дієта.

Дробне харчування, виключення куріння, вживання алкоголю, газованої
води.

Дотримання режиму праці та відпочинку, заняття фізичними вправами.

Ультразвуковий моніторинг 1 раз на 6 місяців.

У випадку виявлення під час УЗД органів черевної порожнини ознак
гіпотонії жовчного міхура, застою жовчі — призначення УДХК.

Санаторно-курортне лікування: Моршин, Свалява, Трускавець, Миргород.
Диспасерне спостереження — 1 раз на рік.

Прогноз для життя сприятливий. Проте хворі повинні дотримуватися режиму
харчування та виконувати призначення лікаря, що є профілактикою розвитку
жовчокам’яної хвороби.

Похожие записи