Реферат на тему:

Гемофілії .

Визначення. Термін «гемофілія» може використовуватися як для визначення
будь-якого дефіциту плазмових факторів зсідання крові, так і більш
вузько — для найменування захворювань, обумовлених спадковими
порушеннями коагуляційного гемостазу, перебігаючих з пониженням зсідання
крові. Серед коагулопатій спадкового генезу найчастіше зустрічається
дефіцит ф. VIII (гемофілія А) і ф. ІХ (гемофілія В): відповідно 68-80% і
8-15%. В деяких популяціях (євреї) дефіцит ф. ХІ (гемофілія С)
реєструється частіше, ніж гемофілія А і В. Рідше спостерігається
спадковий дефіцит ф. VII (гіпопроконвертинемія), який може не
проявлятися епізодами кровоточивості в анамнезі, але маніфестувати
тяжкими кровотечами в післяопераційному періоді.

Етіологія і патогенез. Гемофілії А і В, обумовлені спадковим дефіцитом
або молекулярними аномаліями VIII i IX факторів зсідання, передаються
за рецесивним типом. Ген гемофілії локалізований в Х-хромосомі, в
зв’язку з чим жінки є кондукторами цього захворювання, але не страждають
кровоточивістю, так як при наявності другої нормальної Х-хромосоми
активність факторів (VIII i IX) в них знижена в середньому вдвічі, в
порівнянні з нормальними величинами. Крайнє рідко зустрічається
аутосомно-домінантні форми гемофілії А, в тому числі і у жінок – “жіноча
гемофілія”.

При всіх поширених формах спадкових дефіцитів факторів зсідання крові
(гемофілії А,В,С, хвороба Віллебранда) має місце ізольоване порушення
першої фази внутрішнього механізму зсідання крові. При дефіциті ф. VII –
порушений зовнішній механізм формування протромбіназної активності. В
основі прогресування гемофілічних артропатій лежить розвиток синовіїтів,
пов’язаних з геморагічним просяканням синовії, поверхневих хрящів з
наступним гемосидерозом. Згідно із сучасними уявленнями гемосидероз є
важливим фактором деструктивно-склеротичних змін в синовіальній
оболонці, хрящах і суглобових поверхнях кісток.

Класифікація. Класифікація спадкових порушень коагуляційного гемостазу,
протікаючих з пониженням зсідання крові представлена в табл. 76.

За поширеністю виділяють (З.С. Баркаган, 1988):

форми, які часто зустрічаються (1, 2, 3), що складають 96-98% випадків
спадкових коагулопатій;

форми, які зустрічаються рідко (4, 6, 7) – 2-3% випадків;

форми, які зустрічаються дуже рідко (всі інші: 5, 8, 9, 10).

Рубрикація гемофілій за рівнем дефіциту фактора до середньої норми
поділяє їх на наступні форми: дуже важка — 0-1%; важка – 1-2%;
середньої важкості — 2-5%; легка — більше 5%.

Спонтанні гемофілії спостерігаються при рівні антигемофільного фактора
нижче 5%, тоді, як при концентрації вище 5% реєструються лиш
посттравматичні і післяопераційні кровотечі, які можуть бути досить
рясними, не тільки при важких, але і при “легких” формах хвороби і при
відсутності замісної терапії призводить до летального наслідку.

Таблиця 7.6.

Класифікація спадкових коагулопатій із зниженням зсідання крові.

МКХ — Х № пп Дефіцитний фактор Назва хвороби

Д66,0 1. VIII К (антигемофільний глобулін) Гемофілія А

Д68,0 2. VIII ФВ (фактор Віллебранда) Хвороба Віллебранда

Д67 3. IX(плазмовий компонент тромбопластину РТА) Гемофілія В (хвороба
Крістмаса)

Д68.1 4. XI (попередник плазмового тромбопластину РТА) Гемофілія С
(хвороба Розенталя)

Д68.2 5. XII (фактор Хагемана) Дефект Хагемана

6. VII 9(проконвертин) Гіпопроконвертинемія

7. V (проакцелерин) Гіпопроакцелеринемія (парагемофілія)

8. X (фактор Стюарта-Прауера) Хвороба Стюарта-Прауера

9. I (фібриноген) А(гіпо)фібриногенемія

10. XIII (фібринстабілізуючий фактор) Дефіцит фібринстабілізуючого
фактору (ФСФ).

Приклад формулювання діагнозу: Гемофілія А, важка форма. Гострий
гемартроз лівого колінного суглобу. Гемофілічна артропатія правого
колінного суглобу. Гостра післягеморагічна анемія середнього ступеня
важкості.

Клінічна картина. Клінічні прояви гемофілій А і В однакові. Тяжкі форми
діагностуються при народженні: значні кефалогематоми, підшкірні
крововиливи, пізні кровотечі з пупкового канатика. При легких формах та
формах середньої важкості захворювання розпізнається на 2-3 році життя:
випадкові порізи, травми, прикуси язика супроводжуються рясними
кровотечами. В подальшому в клініці домінують прояви гемофілічних
артропатій. Гострі гемартрози проявляються: при важких формах з
2-3-річного віку, при середній важкості – з 4-6 років. Найчастіше
уражаються колінні, ліктьові і гомілково-ступневі, рідше – плечові,
променево-зап’ясткові, кульшові суглоби. З віком важкість і поширеність
суглобових змін неухильно прогресує і до 15-20 років у хворих на
гемофілію розвивається складна дисфункція опорно-рухового апарату, що
веде до інвалідизації.

Діагностичні критерії.

Сімейний анамнез (в 1/3 хворих вказівки на геморагічні захворювання у
родичів можуть бути відсутні – гемофілія розвивається в результаті
мутації гена)

Гематомний (І) тип кровоточивості.

Гемофілічні артропатії: поєднання гострих гемартрозів (первинних та
рецидивуючих) з хронічними деструктивними остеоартрозами.

Раннє визначення м’якотканнинних змін (гіперплазії і потовщення), змін
периартрикулярних тканин, накопичення крові в суглобовій сумці і
її кишенях, гемосидероз синовіальної оболонки, тощо методами
променевої діагностики (УЗІ, МР – томографії).

Гематурія в поєднанні з приступами ниркової коліки (утворення згустків
в сечових шляхах — у 15 – 30% хворих.

Продовження часу зсідання крові по Лі – Уайту при нормальних
показниках часу кровотечі за Д’юком, кількості тромбоцитів,
протромбінового часу (при гемофіліях А і В).

Встановлення дефіциту фактора зсідання крові і його кількісне
визначення по нормалізації часу зсідання після змішування плазми
хворого з одногрупною плазмою здорової людини в корекційних
пробах.

Вторинний ревматоїдний синдром – симетричне ураження як крупних, так і
дрібних суглобів (в тому числі і тих, які не вражалися крововиливами):

ранкова скутість;

постійність больового синдрому;

загострення після замісної терапії;

підвищення в плазмі рівня ревматоїдного фактору, СРБ, сіалових кислот,
гама-глобулінів та ін.;

рентгенологічні ознаки ревматоїдного артриту (звуження суглобових щілин,
узурація суглобових поверхонь та ін.)

Диференційний діагноз. Гемофілії А і В диференціюють з хворобою
Віллебранда, для якої характерний змішаний тип кровоточивості: на
шкірі петехії і екхімози, гематоми помірні, обмежені, крововиливи в
суглоби виникають тільки при тяжкому протіканні хвороби, рідко
спостерігаються гематурія, шлунково – кишкові кровотечі. Проба Д’юка
подовжена при нормальній кількості тромбоцитів, знижена активність
фактора Віллебранда в сироватці крові таких хворих.

Набуті коагулопатії відрізняються від гемофілій за анамнезом,
рідкістю гемартрозів, комплексному дефіциті факторів зсідання,
вторинністю розвитку після передозування антикоагулянтів,
інтоксикації на фоні захворюваннь печінки, тощо.

Лікування. Основним методом лікування кровотечі у хворих на
гемофілію є замісна терапія на протязі першої години після
забоїв, травм, появи больових відчуттів будь – якої локалізації.

При гемофілії А ефективні: антигемофільна плазма, кріопреципітат,
концентрат ф.VIII, рекомбінантний або моноклонально очищений VIII
фактор. На Україні використовується кріопреципітат – білковий
препарат, що містить в одній дозі 200 ОД активного ф. VIII в
замороженому вигляді (застосовується з урахуванням сумісності по
с-мі АВ0). Оптимальним засобом для зупинки кровотечі у хворих на
гемофілію є концентрат Ф.ІХ, моноклональний очищений ІХ фактор.
Застосовують також препарати , що включають суміш усіх
синтезованих в печінці К – вітамінозалежних факторів: ІХ, Х, VII,
ІІ. Найбільш відомий PPSB (Франція), ППСБ (Росія) (протромбін +
проконвертин + фактор Стюарта (ф.Х) + антигемофільний глобулін В (ф.
ІХ).

Фактор ІХ добре зберігається в замороженій плазмі (90%
активності) і довго циркулює в крові реципієнта. Переливання
(струйне) замороженої одногрупної плазми в дозі 15 – 20 мг/кг
достатньо для купування гострих гемартрозів і невеликих кровотеч.

Встановлено, що кожна одиниця введеного фактору (за 1 одиницю
прийнято вважати кількість фактора, який міститься в 1 мл
донорської плазми) підвищує його концентрацію в плазмі хворого
на 1,3 ± 0,6% на 1 кг маси тіла. В зв’язку з цим, для
розрахунку необхідної дози препарату пропонується формула:
D=MхУф\1,3, де D – доза (од, мл), М – маса тіла хворого (кг), Уф –
заданий рівень фактору.

Необхідні дози для різних клінічних ситуацій наведені в таблиці
7.7.

Таблиця 7.7.

Дози факторів зсідання крові необхідні для введення хворим на гемофілію

при різних клінічних ситуаціях (С. Стаблер, 1997)

Клінічна ситуація Ф VIII Ф ХІ

Крововилив в м’які тканини, помірний гемартроз, видалення і
пломбування зубів 20 од/кг(кожні 12 год) 40 од/кг (1 раз в 24 год)

Тяжкий крововилив в м’які тканини або суглоб, операції в
порожнині рота, люмбальна, плевральна пункція 40 од/кг (кожні 12 год)
80 од/кг (кожні 24 год)

Кровотеча при великих травмах, профузна шлунково – кишкова
кровотеча, тонзилектомія, порожнинні операції 50 – 60 од/кг (40
од/кгх1, потім 20 од/кг кожні 12 год 120 од/кг (80од/кгх1, потім
40од/кг кожні 24 год)

Крововилив в ЦНС 40 од/кгх1, потім 20 кг\од кожні 12 год до
розсмоктув. гематом (10 – 14 днів) 80 од/кг кожні 24 год до
розсмоктування гематоми (10 – 14 днів)

Рвана рана, що потребує накладання швів 20 од/кг під час
накладання швів, потім через день після їх зняття 40 од/кг під
час накладання швів, потім через день до їх взяття

Тривалість лікування залежить від тяжкості кровотечі. При легкій
кровотечі в суглоб або м’які тканини для зупинки кровотечі
достатньо 1 – 2 дози. При обширних крововиливах в м’які тканини і
суглоби лікування повинно продовжуватися до розсмоктування
гематоми. Після порожнинних операцій лікування проводять до повного
загоєння рани (10–14 днів). При ортопедичних операціях необхідний
рівень фактора потрібно підтримувати 3–6 тижнів. Відміна
заміщуючої терапії в більш короткі терміни призведе до розвитку
гематоми в краях рани, розходження швів, вторинного інфікування.

Врахування наступних правил забезпечить достатню ефективність
заміщуючої терапії.

Заздалегідь заготовлена консервована кров, нативна або суха плазма
крові – не містять ф. VІІІ, в зв’язку з чим недостатньо
використовуються для зупинки кровотечі у хворих гемофілією А.

Всі антигемофілічні препарати повинні вводитися тільки струйно у
концентрованому вигляді зразу після розконсервації.

Не допускається змішування антигемофілічних препаратів з іншими
інфузійними розчинами до стійкої зупинки кровотечі.

Зовнішні кровотечі, окрім замісної терапії купуються місцевим
впливом: обробкою тромбопластином, гемостатичною губкою,
епсилон-амінокапроновою кислотою. Після ранньої аспірації крові з
суглобу для купування запальних змін рекомендують введення 40 – 60
мг гідрокортизона.

Профілактика. Якщо гемофілією хворий батько, при народженні
хлопчика передачі хвороби не відбувається. Дочки хворого є
кондукторами гемофілії і мають в майбутньому 50% ймовірності
передачі захворювання хлопчикам, носійства гена гемофілії —
дівчаткам. Хворі на гемофілію повинні стояти на диспансерному
обліку у гематолога і мати при собі документ, де вказано вид
гемофілії, групe крові, лікування, що проводилось раніше. При будь –
якій травмі, больових відчуттях необхідна термінова долікарська
допомога: спокій, імобілізація кінцівки у фізіологічному положенні,
зіігрівання її.

Будь-які дом’язеві ін’єкції хворим на гемофілію протипоказані, так
як можуть стати причиною обширних гематом. Рання і інтенсивна
терапія антигемофільними препаратами — основний метод лікування і
профілактики багаточислених ускладнень гемофілій.

Надалі важливий правильний вибір професії, школярі звільняються від
занять фізкультурою. Батьки повинні бути інформовані про
особливості догляду за дитиною, що хвора на гемофілію.

Перебіг. Інтенсивність ураження суглобів залежить від частоти
гострих гемартрозів, своєчасності і ефективності їх лікування, від
вибору професії, якості ортопедичної допомоги, тощо. Якщо частота
гострих гемартрозів в перерахунку на одного хворого у віці до
10 років складає 2,4, а хронічних остеоартрозів – 0,6, то в
групах старше 20 – 30 років число уражених суглобів відповідно
зростає до 8,5 і 4,8, збільшується частота формування вторинного
ревматоїдного синдрому.

У 14 – 30 % хворих спостерігаються кровотечі. Джерелом профузних
кишково – шлункових кровотеч можуть стати виразкова хвороба шлунку і
12 – палої кишки, прийом нестероїдних протизапальних препаратів,
дифузна кровотеча слизової оболонки кишківника. Крововиливи в брижу,
сальник, субсерозну оболонку кишківника можуть проявлятися
перитонеальними симптомами, підвищенням температури і можуть
ускладнюватися некрозом, кишковою непрохідністю. Головним орієнтиром,
що дозволяє диференціювати характер катастрофи в черевній порожнині
є ефект від замісної терапії. При підвищені рівня дефіцитного
фактора вище 50% болевий синдром і ознаки гострого живота
послаблюються в тому випадку, коли вони були викликані
внутрішньою кровотечею.

Більша група ускладнень при гемофілії пов’язана з компресією
гематомами порожнинних органів (стенози гортані, трахеї, тощо).
Можливе також гемолізування гематом, розвиток сепсису, хронічної
післягеморагічної анемії.

Трансфузійна терапія веде до сенсибілізації хворих, розвитку
інгібіторних форм гемофілії – утворення антитіл – імуноглобулінів
класу G, нейтралізуючих VIII фактор (1,5% хворих гемофілією А).
Основними факторами ризику замісної терапії є:

Можливість інфікування вірусами (в тому числі гепатиту людини,
цитомегаловірусом, СНІД, тощо.

Посттрансфузійні реакції.

Імуносупресія і зміни імунологічного статусу.

Тяжким ускладненням гемофілії є крововиливи в головний і спинний
мозок, пов’язані з травмами і спонтанні (летальність 50 – 70%).

В терапії інгібіторних форм гемофілій найбільш ефективними є активовані
препарати протромбінового комплексу (Фейба). Їх вводять в дозі 40-50
ОД/кг кожні 8-12 годин до зупинки кровотечі. З цією ж метою може бути
застосований рекомбінантний активований фактор VIIа – Новосевен.
Препарат є ефективним за будь-якої концентрації інгібіторів факторів
VIII чи ІХ, забезпечує швидке клінічне покращання, послаблення болю,
відсутність ризику передачі гемотрансмісивних вірусів.

Прогноз для життя досить серйозний при усіх формах гемофілії, небезпека
перерахованих ускладнень особливо велика при тяжких формах
захворювання.

Похожие записи