Реферат на тему:

Фізіологія пологів. Знеболювання пологів

Вивчення біомеханізму пологів при передньому і задньому видах
потиличного передлежання є базовою темою для курсу з акушерства. Точне
знання біомеханізму пологів сприяє клінічному розумінню перебігу та
ведення пологів, що в клінічному результаті допомагає уникнути
ускладнень з боку матері та плода і сприяє зниженню перинатальної,
материнської захворюваності та смертності.

Пологи – фізіологічний процес, при якому відбувається вигнання з матки
плоду, плаценти з оболонками та навколоплідними водами. Фізіологічні
пологи (partus maturus normalis) настають у середньому після 10
акушерських місяців (280 діб, або 40 теж) вагітності, коли плід стає
зрілим і цілком здатним до позаутробного існування, тобто момент
настання пологів деякою мірою запрограмований.

Механізм ініціації пологів повністю не визначено. Важлива роль у
розвитку пологової діяльності належить нейрогуморальним і гормональним
системам вагітної, фетоплацентарного комплексу, біофізичним і
морфологічним механізмам.

Наприкінці вагітності і на початку пологів у жінки переважають процеси
гальмування в корі великого мозку і підвищення збудливості підкіркових
структур (гіпоталамо-гілофізарної системи, лімбічного комплексу),
спинного мозку. У вагітних формується основа пологової домінанти, яка
характеризується посиленням реакцій на інтероцептивні подразники з шийки
матки і ослабленням або відсутністю реакцій на екстероцептивні
подразники, що є необхідною умовою для неускладненого перебігу пологів.

Для розуміння патогенезу пологової діяльності важливим є знання
інервації матки. У процесі пологів має значення подразнення рецепторів
матки і пологових шляхів. В міру залучення в процес нових рецепторів
змінюються сила і частота скорочень матки, а надалі приєднуються
скорочення поперечносмугастої мускулатури (потуги). Характер і ступінь
виразності різноманітних рефлекторних реакцій багато в чому залежать від
впливу на нервову систему гуморальних і гормональних чинників а також
від тонусу симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної
нервової системи.

Матка має симпатичну, або адренергічну (переважно тіло), і
парасимпатичну, або холінергічну (переважно шийка), іннервацію. У тілі
матки існують здебільшого а і р-адренорецептори, в нижньому сегменті –
М-холіно- і D-серотоншорецептори, в шийці матки – хемо-, механо- і
барорецептори. Активація (-адренорецепторів здійснюється за допомогою
естрогенів, катехоламінів, а також простагландинів, окситоцину,
серотоніну, гістаміну, кінінів та інших біологічно активних речовин
тономоторної дії, рівень яких зростає у сироватці крові матері перед
пологами. (-адренорецептори чинять протилежну дію на міометрій (зниження
тонусу, збудливості та скоротливої діяльності матки) і підлягають впливу
прогестерону.

Протягом останніх двох тижнів перед пологами підвищується рівень
естрогенів і знижується рівень прогестерону в крові матері (усунення
прогестеронової блокади міометрію). Зменшення продукції прогестерону
приводить до активізації спонтанної маткової активності.

Під час скорочень матка відчуває різко виражений вплив із боку
холінергічної системи, а у всіх інших частинах організму виявляється
чітко виражена симпатикотонія (підвищення артеріального тиску,
тахікардія, розширення зіниць, посилення потовиділення, посилення
дермографізму й ін.).

При пологах, що фізіологічно протікають, під впливом визначеної
кількості медіаторного ацетилхоліна наступають скорочення маткової
мускулатури, руйнація ацетилхоліна холінестеразою супроводжується
поступовим падінням хвилі скорочення. Такі скорочення матки виникають
тільки з’явиться нова порція ацетилхоліна; Якщо порушується механізм
своєчасної, ритмічної руйнації ацетилхоліна, то внаслідок затримки
останнього в зіткненні з гангліозними клітинами незабаром ефект
порушення нервово-м’язового апарата замінюється депресивним ефектом —
скорочення матки слабшають або припиняються.

Існує декілька гіпотез початку пологів: 1) зниження рівня прогестерона;
2) оксітоцинова теорія; 3) зміни плодово-материнського зв’язку.

Дослідженнями G.С.Liggins (1973), J.R.Challis i D.M.Ojson (1988)
доведено, що в овець початку пологів передує зростання концентрації
кортизола в плоду і різке зниження рівня прогестерона; потім
відзначається підйом рівню естрадіола — 17 Р. У людини і приматів не
встановлене падіння’прогестерона в материнській плазмі перед початком
пологів. Його зниження спостерігається після народження плаценти і є
сигналом для лактогенеза. Введення АКТГ або кортизола у плода людини не
викликає пологів. Введення дексаметазона вагітній призводить до значного
уповільнення утворення естрогенів (інгібує утворення адреналового
плодового С19-стероїду).

Роль проміжного модулятора в розвитку пологової діяльності грає
інтерлейкін-1 (ІЛ-1). Цей можливий інтергормон-інтермодулятор у багатьох
тканинах викликає посилений гідроліз гліцерофосфоліпідів, сприяє
виділенню арахідонової кислоти й утворенню простагландинів- П.

Оксітоцин є дуже сильним утеротоніком і в невеликих концентраціях
викликає скорочення сенсибілізованої матки. Новітніми дослідженнями
встановлено, що роль оксітоцина у викликанні пологів обумовлена: 1)
значним зростанням кількості рецепторів оксітоцина в міометрії
наприкінці вагітності і 2) впливом оксітоцина на виділення
простагландинів, яким належить важлива роль у початку пологів.

Нові дані у відношенні фізіології і біохімії оксітоцина доказують його
роль у другому періоді пологів і після народження плоду, але не раніш.
Немає доказів того, що оксітоцин відіграє роль у підготуванні матки до
пологів. Інфузія оксітоцина ефективна для викликання пологів при
доношеній вагітності і зрілій шийці матки, а також у першому періоді
пологів.

Встановлено, що збільшення кількості рецепторів оксітоцина в міометрії
або в децидуальній оболонці при пізніх термінах вагітності може бути
настільки значним, що гормон може бути ефективним навіть при незмінному
рівні в крові

Роль плоду у викликанні пологів. Маса плоду, генетична завершеність
розвитку, імунні взаємовідносини плоду і матері впливають на початок
пологової діяльності і плин пологів. Сигнали, що надходять з організму
зрілого плоду, забезпечують інформування материнських компетентних
систем, ведуть до пригнічення синтезу імуносупресорів, а отже змінює
реакцію організму матері до плоду, як алотрансплантату. У
фетоплацентарному комплексі змінюється стероїдний баланс убік
накопичення естрогенів, що збільшують чутливість адренорецепторів до
норадреналіну, оксітоцину, простагландинів.

На скорочувальну функцію матки впливає внутрішньоматковий тиск, розмір
плоду, що опосередкується подразненням хемо- і барорецепторів.

Акт пологів протікає при наявності сформованої пологової домінанти, що
об’єднує динамічну систему, як вищі нервові центри, так і виконавчі
органи. У формуванні пологової домінанти велике значення має вплив
статевих гормонів на різноманітні утворення центральної і периферичної
нервової системи. Центральна нервова система здійснює вищу і тонку
регуляцію пологового акта. Значне зростання електричної активності
головного мозку наступає за 1-1,5 тиж до настання пологів.

Велике значення для виникнення пологової діяльності і правильного її
протікання має підготовленість жіночого організму, готовність матки, а
також чутливість міометрію до впливу контрактильних речовин.

Передвісники і початок пологів

Про наближення пологів свідчать так звані передвісники:

1. Наприкінці вагітності (звичайно за 2-3 тиж до пологів) дно матки
опускається.

2. Передлегла частина плода опускається. У першовагітних голівка щільно
притискається до входу в таз або навіть виступає в нього малим
сегментом. Напередодні пологів добре виражені ознаки зрілості шийки
матки: вона лежить по осі таза, розм’якшена, трохи вкорочена, у жінок,
що народжують повторно, – канал шийки матки пропускає палець. Наступне
вкорочення і згладжування шийки матки (та розкриття зіва) настає під час
пологів.

Перед пологами нерідко визначають виділення з піхви тягучого слизистого
секрету залоз шийки матки.

Наприкінці вагітності багато жінок починають відчувати скорочення матки.
Перед пологами вони набувають характеру тупого болю у ділянці крижів та
нижній частині живота. Перейми, що є передвісниками, відрізняються від
пологових перейм: вони слабші, коротші, нерегулярні, не призводять до
згладжування шийки матки, розкриття зіва.

Маса тіла вагітної дещо зменшується. Це пояснюється посиленим виведенням
води з організму.

Найвиразливішими передвісниками пологів є нерегулярні скорочення матки і
виділення з піхви шийкового слизу (слизової пробки) (прелімінарний
період).

Про початок пологів свідчать: а) поява регулярних скорочень м’язів матки
(перейми); з самого початку пологів перейми чергуються через 10-15хв,
згодом стають частішими і сильнішими; б) поступове згладжування шийки
матки і розширення маткового зіва; в) відходження слизу.

З моменту виникнення пологової діяльності і до закінчення пологів жінку
називають роділлею (parturiens).

Починаючи вивчення біомеханізму пологів слід відзначити наступні

особливості у положення голівки плода при потиличному передлежанні:

положення голівки до початку пологів злегка зігнуте, потилиця та мале
тім’ячко знаходяться нижче, ніж велике;

сагітальний шов знаходиться у злегка косому розмірі у вході в малий таз,
поперечний розміру входу в малий таз виходить низько до крижів і м’язи
дещо зменшують задньо-бокові відділи тазу.

Біомеханізм пологів — це комплекс обертаючих, згинаючих та розгинаючих
рухів, які виконує плід, проходячи по родовому каналу. Біомеханізм
пологів при передньому виді потиличного передлежання складається з 4
моментів:

I момент — згинання голівки та вставлення її у площину входу у малий
таз. Це повертання голівки навколо своєї поперечної осі. Внаслідок
згинання голівки мале тім’ячко розміщується на нижньому полюсі
передлежачої голівки, наближаючись до провідної осі тазу і стає
провідною точкою. Внаслідок згинання голівка проходить через таз
найменшою окружністю, яка відповідає малому косому розміру і дорівнює 32
см.

II момент — внутрішній поворот голівки: здійснюється при переході її з
широкої у вузьку частину малого тазу. Голівка повільно повертається
навколо своєї осі так, що потилиця повертається до симфізу, а обличчя —
до криж. При цьому сагітальний шов поступово змінює своє положення,
переходячи з поперечного розміру у косий, а потім з косого — у прямий
розмір виходу з тазу. При першій позиції сагітальний шов проходить через
правий, а при другій — через лівий косий розмір. Внутрішній поворот
голівки є наслідком пристосування найменших її розмірів до найбільших
розмірів тазу, а також за рахунок опору поступальним рухам голівки з
боку м’язового апарату тазу.

III момент — розгинання голівки в площині виходу. Сагітальний шов
співпадає з прямим розміром виходу з тазу. Точка фіксації утворюється
між серединою нижнього краю лонного зчленування та підпотиличною ямкою.
Навколо цієї точки проходить розгинання голівки, а клінічно це
супроводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя. Під час
врізування та прорізування голівки тулуб просувається у малий таз,
причому поперечний розмір плечиків вступає в один з косих розмірів
площини входу.

На тазовому дні плечики здійснюють внутрішній поворот, епентичний з
поворотом голівки плоду. Закінчуючи поворот, плечики встановлюються
прямим розміром у прямому розмірі площини виходу з тазу. Цей поворот
плечиків передається голівці, яка народилась, що відповідає ІV моменту
біомеханізму пологів.

IV момент — внутрішній поворот плечиків та зовнішній поворот голівки.
Голівка при цьому повертається обличчям до стегна матері: при першій
позиції — до правого стегна, при другій — до лівого. Починається
народження плечиків. Переднє плече вступає під лонну дугу та фіксується
біля нижнього краю симфіза. Точка фіксації — місце прикріплення
дельтовидного м’язу до плечової кістки з одного боку та середина
нижнього краю симфізу з другого. Навколо утвореної точки фіксації
відбувається згинання тулуба і першим народжується заднє плече, задня
ручка. Після народження плечового поясу відбувається вигнання
рештичастин плода.

Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання

момент — згинання та опускання голівки плоду (нічим не відрізняється від
попереднього при передньому виді потиличного перед лежання).

момент — внутрішній поворот голівки плода: голівка повертається
потилицею дозаду, до крижової впадини, а обличчям — допереду, до
симфізу. Слідом за потилицею повертається дозаду спинка плода. Таким
чином, мале тім’ячко направляється у бік криж, а велике — до симфізу.
Сагітальний шов через однойменний з потилицею косий розмір переходить у
прямий розмір виходу тазу.

III момент — додаткове згинання голівки. Згинання голівки — голівки
фіксується біля нижнього краю симфізу областю переднього краю великого
тім’ячка, утворюється перша точка фіксації, навколо якої відбувається
додаткове згинання, яке продовжується до тих пір, доки не утвориться
друга точка фіксації (підпотилична ямка та верхівка куприка).

IV момент — розгинання голівки. Подальше прорізування голівки
відбувається внаслідок утворення нової, другої точки фіксації, між
потиличною ямкою та верхівкою куприка. Таким чином, голівка народжується
обличчям з-під лона. Вона прорізується дещо більшою окружністю, ніж
окружність малого косого розміру, яка відповідає середньому косому
розміру.

V момент — нічим не відрізняється від ІV моменту перед виді потиличного
передлежання.

Конфігурація голівки при задньому виді потиличного передлежання
доліхоцефалічна.

Особливості клініки перебігу пологів при потиличному передлежанні
заднього виду: більша тривалість пологового акту, ніж при передньому
виді потиличного передлежання; більша затрата пологових сил для
додаткового згинання голівки; частіше мають місце розриви промежини,
вторинна слабкість пологової діяльності, гіпоксія плоду та інше. Ведення
пологів очікувальне, однак треба завжди бути готовим до надання
акушерської допомоги або операції.

Пологи ділять на три періоди:

Перший — період розкриття шийки матки.

Другий — зганяння плода.

Третій — послідовий.

З початком пологової діяльності вагітну називають роділлею.

Перший період пологів поділяється на дві послідовні фази:

Латентна (прихована) фаза — проміжок часу від початку регулярної
пологової діяльності до повного згладжування шийки матки з розкриттям до
3 см у перших пологах або до 4 см у всіх наступних. Звичайно на цю фазу
припадає, відповідно, 6-8 годин (у першонароджуючих) та 4-5 годин ( у
повторнонарожуючих).

Активна фаза — розкриття шийки матки від 3-4 см включно до 10 см.
Мінімальна швидкість розкриття шийки матки в активну фазу, що вважається
нормою становить 1 см/год як у перших так і у наступних пологах.
Зазвичай швидкість розкриття у жінок, що народжують вдруге чи втретє
більше, ніж у таких, що народжують вперше.

Активна фаза розділяється в свою чергу на три підфази: прискорення,
максимального підйому та уповільнення. Підфаза прискорення у
першонароджуючих продовжується до 2 годин, у повторнонароджуючих — до 1
години. Підфаза максимального підйому триває стільки ж годин відповідно.
Підфаза уповільнення у першонароджуючих продовжується 1-2 години, у
повторнонароджуючих — 0,5-1 годину. Уповільнення в кінці І періоду
пологів пояснюється сповзанням шийки матки з голівки плода, що
просувається.

Перший період пологів визначають від початку регулярних перейм (свідомо
не контрольованих ритмічних скорочень маткового м’язу) до повного (10
см) розкриття шийки матки. Регулярна пологова діяльність — це така
скоротлива діяльність (2-5 перейм за 10 хвилин), яка приводить до
структурних змін шийки матки — її згладжування та розкриття.

Маткову активність визначають за допомогою пальпації матки протягом 10
хвилин. Наявність 2 або більше скорочень матки протягом 10 хвилин,
тривалістю 20 або більше секунд є ознакою пологової діяльності.

Висновок про ефективність перейм ґрунтується на їх силі, тривалості та
частоті, на розкритті шийки матки в динаміці та ознаках просування
голівки відносно площини входу в малий таз.

В активній фазі першого періоду пологів ефективна скоротлива активність
матки має відповідати наступним характеристикам: 3-4 перейми за 10
хвилин, тривалістю більш ніж 40 секунд.

Але найбільш об’єктивним критерієм ефективності пологової діяльності в І
періоді є розкриття шийки матки, ступінь якого може контролюватися
різними методами.

Зовнішні методи оцінки ступеня розкриття шийки матки.

Зовнішніми методами оцінити ступінь розкриття шийки матки можливо тільки
приблизно. Орієнтовно про ступінь розкриття шейки матки в родах судять
по висоті стояння контракційного кільця (границя між порожнім мускулом,
що скорочується, і нижнім сегментом матки, що розтягується). Шийка матки
при пологах звичайно буває розкрита на стільки, на скільки поперечних
пальців контракційне кільце розташоване вище лонної дуги.

Внутрішні методи оцінки ступеня розкриття шийки матки.

З метою визначення динаміки розкриття шийки матки та розташування
голівки плода в пологах проводиться внутрішнє акушерське дослідження,
яке виконують при надходженні жінки до пологового відділення, через
кожні 4 години під час першого періоду пологів та після вилиття
навколоплідних вод (для своєчасної діагностики можливого випадання з
плином амніотичної рідини пуповини та дрібних частин плода).

Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу
додаткові внутрішні акушерські дослідження у першому періоді пологів
припустимі лише за показаннями:

Кожні 4 години на протязі першого періоду пологів і кожну годину у
другому періоді пологів.

Після розриву плідного міхура

Патологічна частота серцебиття плода (менш 100 та завбільшки 180 уд/хв)
для з’ясування причин, що можуть пояснити ознаки порушення його стану;

Випадіння пуповини з піхви;

При багатоплідній вагітності після народження першого плода;

При неправильному положенні плода, або підозри на вставлення голівки
плода у вході до малого тазу у стані розгинання для з’ясування
акушерської ситуації;

Затримка прогресу пологів у зв’язку з неефективністю маткових скорочень
— для амніотомії та перед стимуляцією окситоцином;

Необхідність дострокового розродження (тяжка прееклампсія, антенатальна
за гибель плода та інша патологія).

При принятті рішення оперативного вагінального розродження (акушерські
щипці, вакуумекстракція, екстракція плода за тазовий кінець)

Кровотеча після 22 тижнів вагітності (в умовах операційної).

Визначення ступеня вставлення голівки зовнішніми методами

Ступень вставлення голівки можна визначити IV прийомом Леопольда, який
вивчався на попередніх заняттях.

Рекомендований також метод абдомінальної пальпації, яким визначається
висота стояння голівки плода на кількість поперечників пальців над
симфізом:

5/5 — голівки плода розташування над симфізом на ширина 5 пальців,
голівка плода знаходиться над входом до малого тазу;

4/5 — ширина 4 пальців, голівка притиснута до входу в малий таз;

3/5 — ширина 3 пальців, голівка малим сегментом у вході до малого тазу;

2/5 — ширина 2 пальців, голівка великим сегментом у вході до малого
тазу; 1/5 — 0/5 — ширина 1 пальця, голівка знаходиться у порожнині тазу.

Зовнішня пальпація голівки має здійснюватися безпосередньо перед
внутрішнім акушерським дослідженням. Це надає можливість запобігти
помилок у визначенні положення головки у разі формування великого
набряку передлеглої частини голівки плода.

Визначення ступеня вставлення голівки методом внутрішнього акушерського
дослідження

Голівка над входом у малий таз. Таз вільний, голівка розташована високо,
вона не перешкоджає пальпації безіменної лінії таза, мису;
стрілоподібний шов знаходиться в поперечному розмірі на однаковій
відстані від симфізу і мису, велике мале тім’ячко — на одному рівні.

Голівка малим сегментом у вході в малий таз. Крижова западина вільна, до
мису можна підійти зігнутим пальцем (якщо він досяжний). Внутрішня
поверхня симфізу доступна дослідженню, мале тім’ячко нижче великого.
Стрілоподібний шов розташований в злегка косому розмірі.

Голівка великим сегментом у вході в малий таз. Голівка займає верхню
третину симфізу і крижів. Мис недосяжний, сідничні ості пальпуються
легко. Голівка зігнута, мале тім’ячко нижче великого, стрілоподібний шов
знаходиться в одно му з косих розмірів.

Голівка в широкій частині малого таза. Голівка найбільшою окружністю
пройшла площину широкої частини малого таза Дві третини внутрішньої
поверхні лонного зчленування і верхня половина крижової западини зайняті
голівкою. Вільно пальпуються IV і V крижові хребці і сідничні ості.
Стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів, мале тім’ячко
нижче великого.

Голівка у вузькій частині малого таза. Дві верхні третини крижової
западини і уся внутрішня поверхня лонного зчленування зайняті голівкою.
Сідничні ості важко досягаються. Голівка знаходиться близько до дна
таза, внутрішній поворот її ще не закінчений, стрілоподібний шов
знаходиться в одному з косих розмірів, близько до прямого. Мале тім’ячко
у лона нижче великого.

Голівка у виході таза. Крижова западина цілком заповнена голівкою,
сідничні ості не визначаються, стрілоподібний шов розташований в прямому
розмірі виходу з малого таза. Мале тім’ячко у лона нижче великого.

Положення голівки плода при внутрішньому дослідженні можна також
з’ясовувати по відношенню до рівня сідничних остей – linia interspinalis
(положення «0»). Відстань від сідничних остей до площини входу в малий
таз дорівнює такій від остей до площини виходу таза. Знак «-» означає,
що голівка знаходиться вище сідничних остей (ближче до входу в малий
таз). Знак «+» означає, що голівка плода розміщується нижче сідничних
остей (ближче до виходу таза). Положення голівки визначається таким
чином:

-3 — голівка над входом в таз;

-2 — голівка притиснута до входу в малий таз;

-1 — голівка малим сегментом у вході в малий таз,

-0 — голівка великим сегментом у вході в малий таз,

+1- голівка в широкій частина малого тазу,

+2 — голівка у вузькій частині малого тазу,

+3 — голівка у виході з малого тазу.

Оцінка стану плода в пологах.

Стан плода в І та II періодах визначають за показниками серцебиття,
кольору навколоплідних вод та конфігурації голівки.

Серцебиття плода реєструють шляхом періодичної аускультації за допомогою
акушерського стетоскопу, ручного доплеровського аналізатора або, за
показаннями, фетального моніторингу (кардіотокографії).

Періодична аускультація здійснюється кожні 15-30 хвилин згідно наступних
правил:

вагітна знаходиться у положенні на боці;

аускультація починається негайно після закінчення найбільш інтенсивної
фази перейми;

аускультація триває протягом 60 секунд.

Частота серцевих скорочень плода в нормі має бути від 110 до 160 ударів
за 1 хвилину. Різке збільшення ЧСС (більше 180 уд/хв), або її
уповільнення (менше 100 уд/хв) з порушенням ритму є діагностичною
ознакою порушення стану плода.

За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять
кардіотокографічне дослідження.

Колір навколоплідних вод визначається під час їх вилиття та під час
кожного внутрішнього акушерського дослідження. В нормі навколоплідні
води є прозорими. Поява свіжого меконію у навколоплідних водах свідчить
про погіршення стану плода, особливо у поєднанні з порушенням частоти
серцевих скорочень плода.

Конфігурація голівки плода це процес пристосування її до пологових
шляхів жінки. Завдяки наявності швів та тім’ячок кістки черепа плода
мають здатність зближуватись та находити одна на одну за рахунок чого
об’єм голівки плода зменшується. Відрізняють три ступені конфігурації
голівки плода.

Перша — кістки черепа зближені, торкаються одна одної.

Друга — кістки помірно находять одна на одну.

Третя — кістки значно находять одна на одну.

Третя ступінь конфігурації голівки у поєднанні з відсутністю просування
голівки пологовому каналу за наявністю активної пологової діяльності є
патологією.

r

r

d?1$G$`„Aegd

h

h

h

h

!?&?

&

F

шляхом реєстрації наступних показників. пульс та артеріальний тиск
(кожні 2 години), температура (кожні 4 години), сеча: об’єм; наявність
білка або ацетону — за показами (кожні 4 години).

Особливості ведення партограми

Спостереження за перебігом першого періоду пологів, станом матері та
плода здійснюється за допомогою партограми, на якій відносно часової осі
графічно відображають наступні показники:

1. Перебіг пологів:

Ступінь розкриття шийки матки, визначену методом внутрішнього
акушерського дослідження (кожні 4 години).

Опускання голівки плода, визначене за допомогою абдомінальної пальпації
(кожні 4 години).

Частоту (за 10 хвилин) та тривалість (в секундах) перейм (кожні 30
хвилин). 2. Стан плода:

Частоту серцебиття плода, оцінену методом аускультації або ручного
доплеровського аналізатора (кожні 15 хвилин).

Ступінь конфігурації голівки плода (кожні 4 години).

Стан плідного міхура та навколоплідних вод (кожні 4 години).

3. Стан роділлі:

Пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години).

Температура (кожні 4 години).

Сеча: об’єм; наявність білка або ацетону — за показами (кожні 4 години).

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ З ВИКОРИСТАННЯМ ПАРТОГРАМИ

Порядок запису партограми

Партограма (вкладиш до історії пологів (ф. 096/о) – це графічний запис
перебігу пологів, стану роділлі та плода, призначена для занесення
інформації про результати спостереження під час пологів за станом
матері, плода, процесами розкриття шийки матки та просування голівки
плода. Партограма дозволяє чітко розрізняти нормальний перебіг пологів
від патологічного та визначати період ускладнення пологів, що потребує
втручання.

Партограма складається з трьох основних компонентів, які відображають 7
таблиць:

І – стан плода – частота серцевих скорочень, стан плодового міхура та
навколоплідних вод, конфігурацію голівки (табл. 1, 2).

ІІ – перебіг пологів – темп розкриття шийки матки, опускання голівки
плода, скорочення матки, режим введення окситоцину (табл. 3, 4, 5).

ІІІ – стан жінки – пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об’єм,
білок, ацетон), ліки, що вводяться під час пологів (табл. 6, 7).

Заповнення партограми починається за умови упевненості у відсутності
ускладнень вагітності, які б вимагали б термінових дій.

Паспортна частина містить інформацію про прізвище, ім’я, по батькові
роділлі, кількість вагітностей, пологів, назву лікарні, дату та час
госпіталізації, час розриву навколоплідних оболонок, № історії пологів.

І – Стан плода

Частота серцевих скорочень

Таблиця 1 служить для запису частоти серцевих скорочень плода, які у І
періоді пологів підраховуються і заносяться до партограми кожні 15
хвилин. Кожен квадрат у таблиці представляє собою проміжок часу в 15 хв.
Частоту серцевих скорочень плода потрібно реєструвати впродовж 1 хв (до
і після перейм або потуг), жінка при цьому лежить на боці.

Навколоплідні води та конфігурація голівки плода

Таблиця 2 відображає:

а) цілісність плодового міхура (Ц – цілий плодовий міхур) і стан
навколоплідних вод при розриві плодових оболонок (П – навколоплідні води
прозорі, М – меконіальне забарвлення вод; К – води, забарвлені кров’ю),
що визначається при кожному внутрішньому акушерському дослідженні;

б) ступінь конфігурації голівки плода (І ст. – кістки черепа роз’єднані
сполучною тканиною, шви легко прощупуються, ІІ ст. – кістки стикаються
одна з одною, шви не визначаються, ІІІ ст. – кістки находять одна на
другу, не розділяються, виражена конфігурація голівки). На партограмі І
ст. конфігурації позначається позначкою (-), ІІ ст. – (+), ІІІ ст. –
(++).

ІІ – Перебіг пологів

Розкриття шийки матки та опускання голівки плода

Таблиця 3 відображає:

а) динаміку розкриття шийки матки і просування голівки плода. Ці дані
визначаються під час кожного внутрішнього акушерського дослідження, що
здійснюється при поступленні у пологове відділення, після злиття
навколоплідних вод або кожні 4 години протягом пологів. Результати
відмічаються на партограмі позначкою (Х) у клітинці відповідно ступеню
розкриття і часу обстеження. З лівого боку графіка біля квадратів
проставлені числа від 0 до 10: кожен квадрат представляє 1 см розкриття.
Знизу графіка є числа 0-24: кожен квадрат – 1 год.

У І-му періоді пологів виділяють латентну, активну фази та фазу
затримки. Тривалість латентної фази не повинна перевищувати 8 годин. За
цей час відбувається згладжування шийки матки та її розкриття до 3 см.
Темп розкриття шийки матки в активній фазі першого періоду пологів
становить не менше 1,0 см/год. Фаза затримки характеризується
ослабленням пологової діяльності протягом 1-1,5 години наприкінці І
періоду.

Лінія тривоги (1) – починається у тій точці, що відповідає розкриттю 3
см і продовжується до позначки повного розкриття шийки матки з темпом
розкриття 1 см/год.

Лінія дії (2) – проходить паралельно лінії І, відступивши на 4 години
вправо від лінії тривоги.

За умови нормального перебігу пологів, графічне зображення розкриття
шийки матки не заходить вправо за лінію тривоги. Якщо це відбувається,
то вважається, що необхідно провести критичну оцінку причини затримки та
прийняти рішення щодо відповідного лікування такого стану.

Коли жінка поступає в активній фазі І періоду пологів. Ступінь розкриття
шийки матки наноситься на лінію тривоги. За умови задовільного перебігу
пологів відображення процесу розкриття буде на лінії тривоги або зліва
від неї.

У випадках, коли тривалість пологів у латентній фазі менше 8 годин,
відображення процесу пологів слід одразу перенести пунктирною лінією з
області латентної фази в область активної фази на лінію тривоги.

б) – опускання голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не
розкриється приблизно на 7 см. Для визначення відношення голівки плода
до площини входу у малий таз зовнішнім акушерським дослідженням
використовується метод пальпації голівки плода над симфізом і ширина
пальців акушера, кількість яких відповідає ступеню вставлення голівки
плода до малого тазу – (позначається знаком – о). Наприклад, 5/5 –
ширина 5 пальців акушера визначає голівку плода над симфізом – голівка
плода знаходиться над входом до малого тазу, 4/5 – ширина 4 пальців
акушера, голівка притиснута до входу у малий таз, 3/5 – ширина 3 пальців
акушера, голівка малим сегментом у вході до м/тазу, 2/5 – ширина 2
пальців акушера, голівка великим сегментом у вході до м/тазу, 1/5 –
ширина 1 пальця, голівка знаходиться у порожнині тазу, 0/5 – на тазовому
дні. Цей метод є більш надійним за внутрішнє дослідження у разі
формування великого набряку передлежачої частини голівки плода.
Відношення нижнього полюсу голівки плода lin. Interspinalis до
визначається у разі проведення внутрішнього акушерського дослідження.

Таблиця 4. Кожен квадрат відповідає 1 переймі. Спостереження за
переймами проводяться щогодини в латентній фазі на кожні 30 хвилин в
активній фазі. Частота перейм підраховується за 10 хвилин спостереження
у секундах. Тривалість перейм визначається від моменту. Коли перейма
відчувається у черевній порожнині до моменту, коли вона проходить,
вимірюється в секундах; відповідно до цього заштриховується необхідна
кількість квадратів.

– менше 20 секунд – між 20 і 40 секундами – більше 40 секунд

Для того, щоб почати заповнення партограми, слід пересвідчитись, що у
жінки спостерігається достатня кількість перейм. В латентній фазі – 1 чи
більше перейм протягом 10 хв, кожна з яких триває 20 сек або довше. В
активній фазі – 2 чи більше – за 10 хв тривалістю 20 сек або довше.

Таблиця 5 заповнюється у разі стимуляції пологової діяльності. Кожні 30
хвилин записується кількість крапель окситоцину за хвилину. Записується
доза та спосіб введення утеротонічного засобу.

ІІІ – Стан жінки

Таблиця 6 заповнюється у разі застосування інших медикаментів.

Таблиця 7 відображає АТ (визначається кожні 2 години), частота пульсу
(відмічається кожні 2 години позначкою ?), температуру тіла
(відмічається кожні 4 години), об’єм виділеної сечі (кожні 4 години),
білок, ацетон сечі (за показаннями).

Переваги партограми

Ефективне спостереження за перебігом пологів.

Своєчасне виявлення відхилення пологів від нормального перебігу.

Допомога під час прийняття рішення щодо необхідних та достатніх
втручань.

Особливу увагу слід звернути на принципи ведення першого періоду
пологів, які передбачають заходи, спрямовані на психологічну підтримку
роділлі — партнерські пологи (присутність чоловіка або членів сім’ї, а в
окремих випадках близьких друзів), профілактику стомлення роділлі,
порушення стану плода, уникнення материнського та дитячого травматизму у
пологах. Обов’язковим при веденні пологів є вільний вибір жінкою
положення (сидячи, стоячи, з нахилом у перед, лежачи на боці тощо);
небажаною вважається позиція жінки у пологах на спині, що сприяє
виникненню аорто-кавальної компресії, порушенню кровообігу у матці,
негативно впливає на загальний стан роділлі, призводить до різкого
зниження артеріального тиску й погіршення стану плода. Крім того,
положення на спині зменшує інтенсивність маткових скорочень і негативно
впливає на перебіг та тривалість пологів. Найбільш виправданим у першому
періоді пологів є активна поведінка жінки, що прискорює процес розкриття
шийки матки, зменшує болючість перейм, знижує частоту порушень серцевої
діяльності плода.

Окремо слід наголосити на необхідності правильного режиму дихання
роділлі — швидкий вдих через ніс та повільних видих через рот. Такий
спосіб дихання сприяє як знеболюванню переймів, так і покращанню
центральної та матково-плацентарної гемодинаміки. Серед
немедикаментозних методів, що зменшують больові відчуття під час першого
періоду пологів, може використовуватися музикотерапія, а також інші
нефармакологічні засоби зняття болю (душ, ванна, джакузі, масаж).

Застосування цих методик викликає подразнення специфічних аферентних
периферичних нервових рецепторів, що призводить до зростання рівня
ендорфінів у спинномозковій рідині, які є ендогенними знеболюючими
речовинами.

Застосування фармакологічних знеболюючих засобів у пологах проводиться
тільки за наявністю клінічних показань.

Вимоги до медикаментозного знеболювання:

знеболюючий ефект;

відсутність негативного впливу на організм матері і плода;

простота введення і доступність.

Знеболення проводиться:

неінгаляційних та інгаляційних анестетиків;

регіональної анестезії;

системних анальгетиків (похідних фенотіозину тощо);

опіоїдних алкалоїдів (при розкритті шийки матки не більше 5-6 см).

Другий період (період вигнання) від моменту повного розкриття шийки
матки до народження дитини. Важливо відрізняти ранню фазу другого
періоду — від повного розкриття до початку потуг, та активну —
безпосередньо фазу потуг.

Слід звернути увагу на максимально .припустиму тривалість другого
періоду у жінок, що народжують вперше та повторно, відповідно, 2 та 1
година без застосування епідуральної анестезії, та, відповідно 3 та 2
години з епідуральною анестезією. Більшість цього часу складає саме
рання фаза, коли голівка поступово просувається по пологовому каналу до
тазового дна спочатку без приєднання потуг, а потім з поступовою появою
та посиленням потужного компоненту під час перейми. Організація потуг
під час ранньої фази за наявністю нормального стану плода та матері
зазвичай швидко призводить до втоми жінки, порушення процесу
внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів та
голівки плода, порушення серцевої діяльності плода та зайвим медичним
втручанням.

Повноцінна потужна діяльність з’являється лише коли голівка знаходиться
на тазовому дні (активна фаза).

Окремо слід звернути увагу на те, що тривале стояння голівки плода в
певній площі малого тазу без динаміки просування може призвести до
формування ректо- і уровагінальних нориць.

Вірогідну інформацію про знаходження голівки плоду відносно площини тазу
отримують за допомогою вагінальних досліджень.

Важливими поняттями II періоду є:

потуги (натуги) — ритмічне, свідомо кероване поєднання скорочення
маткової мускулатури, черевного пресу, діафрагми та тазового дна;

врізування голівки — поява голівки з Бульварного кільця лише під час
потуги;

прорізування голівки — голівка зберігає положення у Бульварному кільці
після припинення потуги.

Ведення другого періоду пологів вимагає:

вимірювання артеріального тиску, пульсу у роділлі кожні 10 хвилин;

контролю серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин під час ранньої фази,
та після кожної потуги під час активної фази;

контролю за просуванням голівки плода по родовому каналу, який
здійснюється за допомогою внутрішнього акушерського дослідження кожну
годину.

Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу
додаткові внутрішні акушерські дослідження у другому періоді пологів
припустимі лише за показаннями:

Проведення амніотомії, якщо не відбувається своєчасного вилиття
навколоплідних вод.

При багатоплідній вагітності після народження першого плода.

При прийняті рішення оперативного вагінального розродження (акушерські
щипці, вакуумекстракція, екстракція плода за тазовий кінець).

Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги,
метою якої є не тільки збереження цілісності промежини жінки, але й
попередження внутрішньочерепної, спинальної та інших травм плода.

Важливо підкреслити, що тільки при необхідності під час періоду
вигнання, може бути проведений допоміжний розтин промежини (перінео- та
епізіотомія).

Показаннями до проведення розтину промежини є (ВООЗ):

Ускладнені вагінальні пологи (вакуум екстракція, акушерські щипці,
сідничне передлежання).

Наявність рубцевих змін промежини після розгину у попередніх пологах
особливо після поганого загоєння.

Дистрес плода.

Згідно з сучасним науковими доказами використання епізіотомії за
показанням загроза розриву промежини не завжди є обґрунтованим.
Відсутність чітких об’єктивних критеріїв „загрози розриву промежини» є
підґрунтям для більш широкого використання епізютомії, яка є не чим
іншим ніж ятрогенним розривом промежини другого ступеню У більшості
випадків, коли за наявності так званої „загрози розриву промежини»
розтин промежини не проводиться, відбувається спонтанний розрив лише
шкіри промежини та слизової оболонки піхви, без ураження м’язів тазового
дна (розрив першого ступеню).

Слід також визнати, що у ряді випадків промежина дійсно є суттєвою
перепоною для народження, і її розтин є необхідним заходом запобігання
розривів тяжкого ступеню, але рішення щодо проведення епізіотомії має
бути прийнято досвідченим фахівцем після ретельної оцінки акушерської
ситуації.

Слід підкреслити, що згідно з сучасними науковими доказами:

Використання епізіотомії має бути обмежено показаннями (Рівень
рекомендації А);

Прерінеотомія супроводжується більшою частотою глибоких розривів піхви з
ураженням прямої кішки та анального сфінктеру у порівнянні з
епізіотомією. (Рівень рекомендації А);

Рутинне проведення епізіотомії не призводить до зменшення частоти
глибоких розривів піхви з ураженням прямої кішки та анального сфінктеру.
(Рівень рекомендації В);

У разі необхідності проведення розтину промежини слід надавати перевагу
епізіотомії, а не лерінеотомії. (Рівень рекомендації В).

Таким чином, рішення про проведення операції повинно бути клінічно
обґрунтованим і доведеним до жінки, з отриманням від неї згоди. Операцію
слід проводити після попереднього місцевого знеболення.

Слід особливо зазначити, що надання вільного положення жінки під час
потуг сприяє більш динамічному проходженню плоду через пологові шляхи,
при цьому найбільш ефективними є позиції сидячи навпочіпки, сидячи на
стільці, стаючи, підтягуючись на дробинці, лежачи на боці.

Третій період (послідовий) продовжується від народження плода до
виділення плаценти з оболонками. За відсутності ознак кровотечі його
тривалість не повинна перевищувати 40 хвилин. Необхідно звернути увагу
на механізми відшарування нормально розміщеної плаценти (початок
відшарування з центру плацентарної поверхні з вивертанням амніотичною
оболонкою назовні — механізм Шультце, з краю з наступним згортанням
плаценти навпіл — механізм Дункана). Цілість посліду визначають
візуально.

Крововтрата у послідовому періоді, що не перевищує 0,5% маси роділлі
вважається фізіологічною. Єдиним об’єктивним методом обліку крововтрати
є її вимірювання.

Існують дві тактики ведення третього періоду пологів активна та
очікувальна.

Активне ведення третього періоду пологів

Завдяки низки переваг активне ведення третього періоду пологів є
найбільш розповсюдженою тактикою у світі та рекомендовано Всесвітньою
Організацією Охорони Здоров’я, Міжнародною Федерацією Акушерів —
Гінекологів та Міжнародною Конфедерацією Акушерок.

Застосування методики активного ведення третього періоду під час кожних
пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена
атонією матки на 60%, а також зменшити кількість післяпологової
крововтрати та необхідність гемотрансфузії.

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів
включають:

введення утеротоників;

народження посліду шляхом контрольованих тракцій за пуповину при
відведенні матки долонею від лона;

масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

Правила введення утеротоніків: протягом першої хвилини після народження
дитини пропальпувати матку для виключення наявності в ній другого плоду,
при його відсутності — ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом’язово.
Окситоцин є переважним утеротоніком, оскільки його ефект проявляється
вже через 2-3 хвилини, він може бути використаний у всіх жінок.

Якщо в наявності немає окситоцину можна використати — ергометрин — 0,2
мг в/м Жінка має бути поінформована про можливі побічні ефекти цих
препаратів.

Не можна використовувати ергометрін жінкам з прееклампсією, еклампсією
та гіпертензією.

Контрольовані тракції за пуповину:

перетиснути пуповину ближче до промежини затискачем, тримати перетиснуту
пуповину та затискач в одній руці;

покласти другу руку безпосередньо над лобком жінки і утримувати матку
відводячи її від лона:

злегка натягнути пуповину і дочекатись сильного скорочення матки
(зазвичай через 2-3 хв. після введення окситоцину);

одночасно з сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитись і
дуже обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося
народження плаценти, одночасно при цьому продовжувати проводити другою
рукою контртракцію у напрямку протилежному тракції (тобто відштовхуючи
матку від лона).

якщо плацента не опускається (тобто не народжується) протягом 30-40 сек.
контрольованої тракції, зупинити тракцію за пуповину, але продовжуйте
обережно її утримувати у стані легкого натяжіння; друга рука залишається
над лоном, утримуючи матку.

дочекатися поки матка знову добре скоротиться та повторити контрольовану
тракцію за пуповину з контртракцією на матку.

Ніколи не проводити тракцію (підтягування) за пуповину без застосування
контртракціїї (відведення) добре скороченої матки над лоном.

Проведення тракції за пуповину без скорочення матки може призвести до
вивороту матки.

Після народження плаценти утримують її двома руками і обережно
повертають, викручуючи оболонки, повільно підтягують плаценту вниз для
закінчення пологів.

У разі обриву оболонок, обережно обстежують піхву і шийку матки в
стерильних рукавичках. У разі виявленні оболонок використовують
вікончатий затискач для видалення її залишків.

Уважно оглядають плаценту та переконуються в її цілісності. Якщо ділянка
материнської поверхні відсутня, або є ділянка обірваних оболонок з
судинами, є привід запідозрити затримку ділянок плаценти та розпочати
необхідні заходи.

Масаж матки: після народження посліду негайно проводять масаж матки
через передню черевну стінку жінки, доки вона не стане щільною.

В подальшому пальпують матку кожні 15 хв. протягом перших 2-х год., щоб
бути впевненому в тому, що після масажу матка не розслабляється, а
залишається щільною При необхідності проводять повторний масаж.

Міхур з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не
застосовується [А].

Активне ведення III періоду пологів повинно бути запропоновано кожній
жінці, оскільки воно понижує частоту післяпологових кровотеч, виникаючих
внаслідок атонії матки

Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення III
періоду пологів, та має надати добровільну письмову згоду на його
проведення

Очікувальне ведення третього періоду пологів

Акушерка після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1хв. після
народження дитини, перетискає та перетинає пуповину. Проводиться
ретельний нагляд за загальним станом породіллі, ознаками відшарування
плаценти, кількістю кров’яних виділень

При появі ознак відшарування плаценти (ознаки Шредера, Альфельда,
Клейна. Кюсгнера Чукалова)- необхідно запропонувати жінці «натужитись»,
що призведе до народження посліду.

За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі
протягом ЗО хвилин після народження плода — проводиться ручне
відокремлення і виділення посліду

В разі виникнення кровотечі — ручне відокремлення та виділення посліду
має бути проведено негайно під адекватним знеболенням

Після виділення плаценти є необхідним її ретельний огляд (переконання у
цілісності плаценти з оболонками).

Загальна тривалість пологів у середньому складає у першороділь 8-12
годин, у повторнороділь — 6-8 годин.

Огляд пологових шляхів після пологів (за допомогою вагінальних дзеркал)
виконується тільки за наявності кровотечі, після оперативних вагінальних
пологів або при невпевненості лікаря за цілісність пологових шляхів
(стрімкі пологи, пологи поза лікарняним закладом).

Оцінка стану новонародженого

Стан новонародженого оцінюють за шкалою Апгар через 1, 5 та 10 хвилин
після народження. Шкала передбачає оцінку за десятибальною системою
п’яти показників (0-2 бали за показник): серцевий ритм, дихання, шкіряні
покриви, тонус м’язів, рефлекси. Хорошим показником вважають стан
новонародженого при оцінці не нижчій 8 балів. задовільним — не нижчі 7,
нижчі оцінки свідчать про можливу асфіксію різного ступеня тяжкості

За умови задовільного стану новонародженого, його викладають на живіт
матері, проводять обсушування сухою пелюшкою та накривають іншою сухою
пелюшкою.

Через 1 хвилину після народження здійснюють клемування й перетин
пуповини. При необхідності проводять видалення слизу з ротової порожнини
грушею, або електровідсмоктувачем. Одягають шапочку, шкарпетки.

Якщо стан дитині задовільний, вона укладається на груди матері і
накривається разом з нею ковдрою для забезпечення умов «теплового
ланцюжка». Контакт «шкіра до шкіри» приводить до активізації
смоктального рефлексу дитини та сприяє ранньому прикладанню до грудей
(протягом перших двох годин). Після цього проводиться обробка пуповини,
дитина вільно сповивається і знаходиться спільно з матір’ю.

Обов’язково проводиться спостереження в динаміці за станом дитини та
породіллі, скороченням матки, характером виділень із пологових шляхів.

Обов’язковим є вимірювання температури тіла новонародженого протягом
перших 30 хвилин із записом у карту розвитку новонародженого. Необхідною
умовою є виконання температурного режиму у пологовому залі, де
температура має бути не менше 25°С.

Профілактику офтальмії усім новонародженим протягом першої години життя
проводять із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової
мазі.

Через 2 години після народження дитина одягається у дитячий одяг (не
сповивається!) та разом з матір’ю переводиться у післяпологове
відділення на сумісне перебування.

Література

Справочник по акушерству и гинекологии / Степанковская Г.К., Тимошенко
Л.В., Михайленко Е.Т. и др.; под ред. Г.К. Стспанковской. — К.:
«Здоров’я», 1997. — С. 187-190.

Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. — Минск, -1997. — С. 80-92.

Похожие записи