Реферат на тему:

Ендометріоз

В останні роки проблема ендометріозу набуває особливої актуальності, що
обумовлено зростанням частоти даної патології, а також впровадженням в
практику сучасних методів діагностики і лікування. Важливим є також
знання даної патології лікарями спеціалістами загального профілю,
оскільки клінічні її симптоми можуть бути схожими з іншими
захворюваннями. Тому, метою даного заняття є вивчення етіопатогенезу
ендометріозу, методів його діагностики і лікування.

Ендометріоз — це дисгормональна гіперплазія ектопованого ендометрію на
фоні вираженої дисфункції імунної системи, суть якої полягає в
розростанні тканини, схожої по своїй будові і функції з ендометрієм, але
знаходиться за межами слизової оболонки матки. Частота ендометріозу (Е)
— 20-30%.

Під впливом функції яєчників і керуючих їх діяльністю центрів
гіпоталамо-гіпофізарної системи у вогнищах Е відбуваються циклічні зміни
в ендометрії, а під час вагітності розвивається децидуальна реакція.

Нагадати лікарям-інтернам, що за останні роки Е в структурі
гінекологічної захворюваності займає третє місце. Росте кількість хворих
з запущеними формами Е. які приводять до важких деструктивних змін
сусідніх органів, мають схожість з онкологічною патологією.
Класифікація:

I. Макроскопічно:

вузлова форма;

інфільтративна форма;

кістозна форма.

Консистенція вузлів щільна за рахунок розвитку вогнищ ендометріоїдної
тканини, інфільтративно-рубцевих змін, що виникають в наслідок
проникнення менструалоподібних виділень, протеолітичних і ліполітичних
ферментів, які виділяються вогнищами Е і виникнення навколо них
асептичного запалення.

Гістологічна будова Е характеризується сполученням залозистого

ендометріоподібного епітелію та цитогенної строми.

По локалізації розрізнять:

• генітальний Е: зовнішній (ендометріоз шийки матки, піхви, яєчників,

маткових труб, очеревини, куприкових зв’язок, ретроцервікальної
ділянки,

прямокишково-маткового заглиблення); внутрішній (ендометріоз
тіла

матки);

• екстрагенітальний Е.

IV. Вроджений Е.

Характерні особливості ендометріозу

Відсутність навколо вогнища Е сполучно-тканинної капсули. Це

необхідно враховувати при оперативному лікуванні.

Здібність ендометріозу до інфільтруючого росту та розповсюдження

в навколишні тканини і органи з деструкцією останніх (здібність виділяти

протеолітичні та ліполітичні ферменти).

Велика резистентність вогнищ ендометріозу по відношенню до

методів лікування (медикаментозних, діатермічних).

Здібність Е метастазувати як контактним шляхом, так і гематогенним

та лімфогенним шляхами.

Значна васкуляризація вогнищ.

Клімакс і менопауза, а також хірургічна чи медикаментозна кастрація не
попереджують можливості малігнізації вогнища Е.

При певних конституційних спадкових особливостях і порушенні
ембріогенезу розвиваються вроджені форми Е, більшість яких
характеризуються раннім і важким клінічним перебігом.

Патогенез

Розвиток Е частіше розвивається на фоні абсолютної або відносної
гіперестрогени з переважанням естрона і естрадіола, зниженні функції
жовтого тіла і гіпофункції кори наднирників.

Разом з цим Е може розвиватися при нормальній і навіть пониженій
кількості, але тривалій стимуляції естрогенами. Це спостерігається на
фоні недостатності функції жовтого тіла або ановуляції.

В патогенезі Е також мають значення запальні процеси, хірургічна травма,
конституційно-спадкові фактори.

Клініка та діагностика

Ендометріоз (аденоміоз) матки — це найбільш часта локалізація
генітального Е. Може бути вродженим, після хірургічних втручань,
особливо після частих абортів. Характерним симптомом являється
альгодисменорея.

Вираженість больового синдрому залежить від форми Е, глибини вростання в
міометрій, пошкодження очеревини і відстані розміщення до
крижово-маткових м’язів. Особливо больовий синдром виражений при
ураженні процесом перешийку матки, пошкодження крижово-маткових м’язів і
при ендометріозі додаткового рогу матки. Біль під час місячних може
супроводжуватися дизуричними явищами, що пов’язана з ушкодженням задньої
стінки сечового міхура.

Другий характерний симптом аденоміозу матки — це значні і тривалі
місячні. Маткова кровотеча погано піддається симптоматичній терапії.

Після закінчення місячних на протязі 3-4 днів можуть спостерігатись
темно-коричневі виділення, що пояснюється випорожненням ендометріальних
порожнин і щілин в матку. При вузловій формі матка може бути нормальних
розмірів, але при пальпації в області дна, углів, дна матки пальпуються
щільні болючі вузли, болючість і величина яких збільшується під час
місячних. При дифузній формі матка збільшується як на 5-8 тижнів
вагітності.

Ендометріоз яєчника відіграє важливу роль в генералізації процесу. Так ,
майже завжди ураження кишківника починається з ураження яєчників в
результаті інфільтративного росту або попадання ендометріоїдних
елементів з

кіст на кишківник. Так може розвиватись Е діафрагми з перфорацією в бік
плевральної порожнини.

Малігнізація Е може відбуватися в 9 — 24% випадків і настання менопаузи
не попереджає даного процесу.

Ендометріоз яєчників тривалий час протікає безсимптомно, лише коли
відбувається мікроперфорація камер і спостерігається пошкодження
очеревини тазу або навколишніх органів. У хворих з’являється біль, який
підсилюється під час місячних. Як правило, в таких випадках
призначається протизапальна терапія, яка не дає ефекту. Дуже часто у
таких хворих захворювання проявляється у вигляді гострого живота і
діагноз виставляється вже під час операції.

Дані об’єктивного обстеження при ендометріозі яєчників нагадують
запальні процеси. З однієї або з обох боків пальпуються збільшені,
щільні яєчники, можливо конгломерати додатків матки, характерним
являється обмеження їх рухомості. Різко виражений біль, що посилюються
під час місячних.

Поступово розміри яєчників збільшуються, періодично приступи болю
повторюються, з часом може розвинутися позаду шийковий Е, нерідко
виникає малігнізація процесу.

Наявність ендометріоїдної кісти являється показом до хірургічного
лікування.

Ретроцервікальний ендометріоз. По частоті займає третє місце (після
матки і яєчників). Патогенез пов’язаний з поширенням процесу з яєчників,
попаданням менструальної крові при ретроградному тоці на очеревину,
розростання Е з перешийку, особливо після багаторазових
діатермоманіпуляцій. Для ретроцервікального Е характерний ембріональний
генез. Такий процес протікає з ранніми клінічними ознаками і вростає в
пряму кишку та в заднє склепіння.

Скарги хворих обумовлені локалізацією процесу. Хворі скаржаться на тупий
ниючий біль в глибині тазу, внизу живота та в попереково-крижовій
області. Перед та під час місячних біль посилюється, носить
переймоподібний пульсуючий характер, іноді іррадіює в бокову стінку тазу
та в ногу. При проростанні Е в сечоводи з’являються дизуричні явища під
час загострення (в період місячних).

Вростання ретроцервікального Е в заднє склепіння піхви призводить до
утворення багрово-синюшних кіст та «вічок». Характерним являється
виникнення болю — при статевих актах, який на початку захворювання
виникає тільки перед та після місячних, а потім постійно.

При внутрішньому піхвовому дослідженні виявляється інфільтрат в області
перешийку матки, болючий, щільний. Інфільтрат розповсюджується на бокові
параметри, передню стінку прямої кишки. В разі проростання ендометріозу
в пряму кишку виникає біль, тенезми, кров’янисті виділення, слиз.
Виникає підозра на малігнізацію ендометріоїдного процесу. В таких
випадках проводиться ірігоскопія, ректороманоскопія, при яких виявляють
деформацію і стенозування прямої кишки. Для виключення злоякісного
захворювання прямої кишки і підтвердження діагнозу ендометріозу при
вищевказаних маніпуляціях проводиться забір матеріалу для гістологічного
дослідження.

.

ae

e

¤

e

huSI@?

!розтині. Характерним симптомом являється біль, який виникає циклічно,
підсилюється при статевому акті. Біль стає більш інтенсивним при
ураженні процесом промежини та сфінктера прямої кишки. Іноді біль
супроводжується свербінням. При пальпації виявляються вузли та тяжі
щільної консистенції, болючі. На слизовій виявляються коричневі або
темно-сині вогнища, іноді з утворенням виразок. Деколи ендометріоз піхви
має вигляд поліпозних розростань, що кровоточать при доторканні до них.

Ендометріоз шийки матки, синдром Аллена-Мастерса. Причиною виникнення
даної форми Е являються діатермоманіпуляції, аборти, пологи, травматичні
ураження шийки матки.

Розрізняють ектоцервікальний (поверхневий) та ендоцервікальний
(глибокий) Е шийки матки. Останній часто приводить до деформації шийки
матки. В камерах — густа коричнева рідина.

Ця локалізація ендометріозу являється найбільш сприятливою.

Характерними скаргами для цієї форми Е являються до- та
післяменструальні виділення коричневого кольору, які мають самостійний
або контактний характер. Біль виникає тільки при атрезії цервікального
каналу. Діагностика базується на кольпоскопічній картині. У важких
діагностичних випадках показана біопсія.

Ендоцервікальний Е погано піддається гормональному лікуванню, діатермія
сприяє розповсюдженню процесу, тому найбільш показаний хірургічний метод
лікування.

Часто спостерігається поєднання Е і синдрому Аллена-Мастерса, і в таких
випадках проявляється синдром взаємного обтяження.

Синдром обумовлений травматичним розривом зв’язкового апарату матки.
Причиною травми являються пологи велким плодом, пологи при тазовому
передлежанні, стрімкі пологи, аборти. Клінічні прояви синдрому подібні з
ендометріозом — альгодисменорея, менорагія. Характерним являється
ретроверзія матки та «шарнірна» шийка матки.

Частим симптомом Е являється непліддя. Воно зустрічається в 30-80%
випадків.

При поєднанні Е і вагітності можуть виникати наступні ускладнення:
самовільні викидні, передчасні пологи, розриви матки, порушення
скоротливої діяльності матки, післяпологові кровотечі, спонтанний розрив
ендометріоїдних кіст яєчників з клінікою гострого живота.

Лікування ендометріозу

Тактика лікування (консервативна або хірургічна) визначається ступенем
важкості ендометріозу, репродуктивним анамнезом і ефективністю терапії.
Лікуванню підлягають не всі хворі, а лише ті, у яких клінічно активний
процес (біль, непліддя, кровотечі, анемія, порушення функції суміжних
органів). Всі хворі на Е підлягають динамічному спостереженню.
Консервативна терапія включає використання одного із гормональних
препаратів з урахуванням індивідуальної чутливості, віку, бажання мати
дітей, імуномодуляторів. токоферолу, протизапальних засобів,
розсмоктуючої терапії, загальнозміцнюючих засобів, курортного лікування.

Для лікування в молодому віці використовують прогестини без
естрогенового компоненту: оргометрил, оргастерон, континуїн, норколут.
Препарати призначаються по контрацептивній схемі (по 1 таб. 1 раз в день
з 5-го по 25-й день менструального циклу). Курс лікування гестагенними
препаратами триває 6-9 місяців, у важких випадках — 12 і більше.

У важких випадках доцільно призначати гормональні препарати в
безперервному режимі на протязі 5-6 місяців, збільшуючи дозу напередодні
та під час місячних на Уг таблетки в день до 2-2,5-3 таб. в день, а
потім в такій же послідовності знижувати дозу до І таблетки в день. Така
схема дає змогу повністю виключити менструальну функцію, що сприяє
регресу ендометрію. При досягненні позитивних результатів дозу препарату
знижують і назначають в циклічному режимі.

Коли не можливо виключити менструальну функцію, тоді додатково
призначають внутрішньом’язові ін’єкції оксіпрогестерону капронату по 2
мл на 18-19 або 20 день менструального циклу одноразово; депо-провера по
150 мг в/м 1 раз в день 3 місяці (вводиться в перші 5 днів
менструального циклу) або по 5-10 мг з 16-18-го дня циклу, і 10 днів на
протязі 6 циклів.

Молодим жінкам можливе застосування прогестино-естрогенних препаратів —
інфекундину, бІсекуріну, нон-овлону, норацикліну, овулену. Ці препарати
використовують як безперервно із збільшенням дози під час місячних, так
і в циклічному режимі.

Жінкам старшого віку (преклімактеричного і клімактеричного) при
недостатності ефекту в перший день менструального циклу вводять в/м 1,0
-10% тестенат або 1 ампулу сустанону-250 (курс № 4-5). Після відновлення
менструального циклу і позитивної клініки поступово на протязі 3-4-5
циклів знижують інтенсивність лікування. Для цього прогестини
призначають лише в 2-у фазу циклу на протязі 14-15 днів. Після зняття
гострих явищ сустанон або тестенат замінюють ретаболілом (нераболом) по
50 мг в 1-й і 10-й дні менструального циклу.

Агоністи РГ — золадекс Імг в передню черевну стінку 1 раз в 28 днів;
данол 0,2 по 2 таблетки 2 рази на день напротязі 3-12 місяців, також
застосовується дановал, даназол (безперервно по 400 мг впродовж 6-9
місяців; по 800 мг/доб, 2-4 місяці, потім по 600 мг — 6-9 місяців +
електрофорез КІ, лідаза, ультразвук).

Використання препаратів жовтого тіла з андрогенами або анаболічними
стероїдами.

Краще всього призначати препарати пролонгованої дії. На 16-17-18-19 день
менструального циклу 12,5% оксіпрогестерон — 2 мл (одноразово) + в 1-й
день циклу тестенат 10% 1 мл або 1 ампулу сустанону (одноразово).

Таких курсів проводиться від 3 до 6 з поступовим зниженням дози.

Вплив на імунну систему: левамізол, декаріс, спленін, Т-активін,
тималін. Покращенню антиоксидантної системи сприяють: унітіол,
аскорбінова кислота, токоферолу ацетат.

Протизапальна та розсмоктуюча терапія: тіосульфат натрію 30% — 10,0 в/в
через день 15-20 процедур, магнію сульфат в/м 25% — 10 мг, етимізол 0.3
на добу на протязі 30 днів. Лідаза, трипсін, хімотрипсін. солкосеріл,
актовегін у вигляді електрофорезу, в/м введення, підшкірно.

У комплексному лікуванні використовують родонові ванни, постійне
магнітне поле на ділянку матки.

Протирецедивне лікування проводиться після аборту і діатермохірургічних
маніпуляцій 6-9 місяців, після нерадикальних операцій від 3 до 5 років.

Лікування рецидиву ендометріозу в клімактеричному періоді проводиться
лише при наявності активного процесу. Краще використовувати препарати
жовтого тіла в поєднанні з андрогенами або стероїдними анаболіками.

Хірургічні методи лікування. При проведенні хірургічного втручання
дотримуються З основних принципів:

Репродуктивна функція повинна бути збережена.

Хірургічна травма повинна бути мінімальною.

Максимально можливе видалення ендометріоїдних ділянок.

Об’єм хірургічного втручання залежить від,
ступені

розповсюдженості патологічного процесу.

Покази до хірургічного лікування:

Ендометріоїдні кісти яєчника.

Ендометріоз післяопераційного рубця.

Ендометріоз пупка.

Неефективність консервативного лікування при наростанні

важкості захворювання.

10.Прогресуюче стенозування просвіту кишки або сечоводу.

11 .Непереносимість гормональних препаратів при наростанні важкості
процесу.

12.Поєднання ендометріозу з аномаліями розвитку статевого апарату
(додатковий ріг матки, відсутність сполучення матки з піхвою).

13.Поєднання ендометріозу з міомою матки, яка підлягає хірургічному
лікуванню.

14.Генітальний ендометріоз на фоні важкої гемолітичної анемії. Нагноєння
додатків матки, уражених ендометріозом

Література:

Желєзнов Б.І., Сирижаков А.Н. Генітальний ендометріоз.-М., 1985.

Степанківська Г.К., Тимошенко Л.В. Довідник з акушерства та гінекології.
— К. Здоров’я, 1997.-С.250.

Карпов О.И., Таиаков Л.И. и др. Справочник акушера -гинеколога,- С.-П.,
1998. с.216.

Павлович В.Г. Ендометріоз.- Л., 1985.- С.3-18.

БаскаковВ.П. Зндометриозьі, 1986.

Коханевич и соавт. Актуальньїе вопросьі гинекологии.- К.: Книга -плюс,
1998. с. 153.

Похожие записи