Реферат на тему:

Доброякісні та злоякісні пухлини яєчників

Пухлини яєчників зустрічаються досить часто. Своєчасна діагностика
злоякісних пухлин утруднена, тому нерідко їх виявляють у задавнених
формах (від 50 до 85%).

Згідно з теорією патогенезу пухлин яєчників, головна роль у їх
виникненні належить гонадотропній гіперстимуляції яєчників. Ця теорія
прийнята як робоча гіпотеза. Вона використовується для патогенетичного
підходу до діагностики та лікування злоякісних пухлин яєчників.

Існують групи ризику виникнення злоякісних пухлин яєчників. До них
належать:

• жінки з порушенням функції яєчників;

• жінки з кровотечами в постменопаузі при відсутності змін у матці;

• жінки, що перебувають під тривалим диспансерним спостереженням з
приводу безсимптомної фіброміоми матки, хронічних запальних процесів
придатків матки, доброякісних пухлин яєчників;

• жінки, що раніше були оперовані у пре- чи постменопаузі із залишенням
(чи резекцією) одного чи обох яєчників.

Усі пухлини яєчників можна розділити на дві основні групи:

• небластоматозні непроліферативні пухлини (кісти яєчників);

• бластоматозні проліферативні пухлини (кістоми яєчників).

Клінічні прояви пухлин яєчника різноманітні і нерідко невизначені. Вони,
зазвичай, залежать від типу та характеру пухлини, а при злоякісних
пухлинах і від поширеності процесу.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПУХЛИН ЯЄЧНИКІВ

Відрізнити доброякісну пухлину від злоякісної можна за гістологічними
ознаками. Гістологічний тип пухлин яєчників є одним з основних
прогностичних факторів, що впливають на виживання хворих.

Експертами ВООЗ у 1977 році була розроблена гістологічна класифікація
пухлин, у якій відображена така їх різноманітність, яка не зустрічається
у жодному іншому органі:

1. Епітеліальні пухлини:

А. Серозні пухлини.

Б. Муцинозні пухлини.

В. Ендометріоїдні пухлини.

Г. Світлоклітинні (мезонефроїдні) пухлини.

Ґ. Пухлини Бреннера.

Д. Змішані епітеліальні пухлини.

Е. Недиференційована карцинома.

Є. Епітеліальні пухлини, що не піддаються класифікації.

У кожній з цих груп пухлин розрізняють доброякісні, граничні та
злоякісні.

2. Пухлини строми статевого тяжа:

А. Гранульозостромально-клітинні пухлини. Б. Андробластома. В.
Гінандробластома. Г. Пухлини строми статевого тяжа, що не піддаються
класифікації.

3. Ліпідноклітинні (ліпощноклітинні) пухлини.

4. Герміногенні пухлини:

А. Дисгермінома.

Б. Пухлина ендодермального синуса.

В. Ембріональна карцинома.

Г. Поліембріома.

Ґ. Хоріонепітеліома.

Д. Тератома.

Е. Змішані герміногенні пухлини.

5. Гонадобластома:

А. Власне бластома (без домішок інших форм). Б. Змішана з дисгерміномою
та іншими формами герміногенних пухлин.

6. Пухлини м’яких тканин, неспецифічні для яєчників. 6. Пухлини, що не
піддаються класифікації.

8. Вторинні (метастатичні) пухлини.

9. Пухлиноподібні процеси:

А. Лютеома вагітності.

Б. Гіперплазія строми яєчника і гіпертекоз.

В. Масивний набряк яєчника.

Г. Поодинока фолікулярна кіста і кіста жовтого тіла.

Ґ. Множинні лютеїнізовані фолікулярні кісти і (чи) кісти жовтого тіла.

Д. Множинні фолікулярні кісти (полікістозні яєчники).

Е. Ендометріоз.

Є. Поверхневі епітеліальні кісти-включення

(гермінальні кісти-включення). Ж. Прості кісти. 3. Запальні процеси. Й.
Параоваріальні кісти.

НЕБЛАСТОМАТОЗНІ НЕПРОЛІФЕРАТИВНІ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ (кісти яєчників)

Кіста яєчника — це порожнина, виповнена рідким вмістом, яка виникає у
результаті затримки та надмірної секреції рідини. Найчастіше кісти
локалізуються в яєчнику (кіста жовтого тіла, фолікулярна кіста яєчника,
лютеїнові кісти, дермоїдна кіста) та у придатку, розташованому над ним
(параоваріальна кіста).

Кіста яєчника фолікулярна

Кіста яєчника фолікулярна — однокамерний тонкостінний пухлиноподібний
утвір туго еластичної консистенції з прозорим вмістом, який виникає
внаслідок скупчення рідини у кістозноатрезуючому фолікулі. Може виникати
в будь-якому віці, частіше — внаслідок перенесеного запального процесу.
У такому утворі відсутній справжній бластоматозний процес, оболонка
кісти не являє собою новоутвореної тканини, це надмірно розтягнена
оболонка фолікула. Зазвичай кіста буває невеликих розмірів. Її діаметр
не перевищує 10 см. Росте у бік черевної порожнини.

Клініка. Основний симптом — біль унизу живота, рідше — порушення
менструального циклу у вигляді гіпер- чи поліменореї або маткова
кровотеча в результаті гіперпродукції естрогенів, яка призводить до
гіперплазії ендометрія. У деяких випадках може перекручуватись ніжка
кісти — тоді з’являються ознаки гострого живота. Кіста визначається
збоку чи спереду від матки. Вона щільно еластичної консистенції,
малоболюча при пальпації, її діаметр не перевищує 10 см. Нерідко
супроводжується запальним процесом у ділянці придатків матки. Проте
частіше перебіг фолікулярної кісти безсимптомний, і тоді її виявляють
при онкопрофоглядах.

Лікування. Спостереження протягом 2-3 менструальних циклів. Якщо
пухлиноподібний утвір не розсмоктується, то рекомендовано хірургічну
операцію — резекцію чи видалення яєчників. Це необхідно, оскільки до
операції важко диференціювати кісту від серозної кістоми яєчника. У
жінок клімактеричного періоду та в постменопаузі виконують операцію
видалення придатків та матки.

Після операції додаткову терапію не проводять.

Кіста жовтого тіла

Трапляється відносно рідко (2-5% відносно всіх пухлин яєчників).

Кіста жовтого тіла — це ретенційний утвір діаметром до 8 см, наповнений
рідиною жовтого кольору, інколи з домішками крові. Стінки кісти товсті.
Пухлина найчастіше однобічна, трапляється у жінок віком від 16 до 55
років.

Клініка. Основна скарга — біль унизу живота у зв’язку із супутнім
запальним процесом у придатках матки. Відсутні специфічні клінічні
ознаки. Бувають ускладнення — крововилив у порожнину кісти. Кіста
жовтого тіла частіше пальпується збоку від матки, має нерівномірну
консистенцію. Нерідко виникає під час вагітності, після переривання якої
швидко розсмоктується.

Лікування. При підозрі на кісту жовтого тіла слід провести спостереження
протягом 2-3 менструальних циклів, оскільки вона може розсмоктатися.
Якщо цього не трапилося, то слід здійснити оперативне втручання, позаяк
до операції неможливо виключити наявність справжньої пухлини яєчника.

Текалютеїнові кісти також належать до ретенційних кіст яєчників. Ці
кісти частіше двобічні. Їх розміри можуть коливатись від величини
апельсина до голівки новонародженого. Вони виникають при вагітності,
міхуровому занеску чи хоріонепітеліомі, досить швидко ростуть. Кісти
можуть самостійно розсмоктуватись у результаті лікування основного
захворювання — міхурового занеска або хоріонепітеліоми матки.

Параоваріальна кіста

Кіста параоваріальна — ретенційний однокамерний утвір між листками
широкої зв’язки матки, який походить із розташованого над яєчником
придатка. Виникає в основному у віці 20-40 років. Це пояснюється тим, що
саме у репродуктивному віці придаток досягає найбільшого розвитку, у
жінок старшого віку він піддається атрофії. Параоваріальна кіста у
дитячому віці трапляється дуже рідко. Вона має щільно еластичну
консистенцію, гладеньку поверхню, округлу чи овальну форму, наповнена
прозорим рідким вмістом. Кісти можуть бути як маленькими, так і
гігантськими, частіше діаметр їх становить 8-10 см. Стінка тонка,
прозора, із судинною мережею (рис. 164).

Клініка. Біль унизу живота, в попереку. При великих розмірах пухлини
наявні симптоми стиснення сусідніх органів. При перекруті ніжки
параова-ріальної кісти розвивається клінічна картина гострого живота.
При вагінальному дослідженні збоку від матки пальпують пухлиноподібний
утвір з гладенькою поверхнею, еластичної консистенції, неболючий, з
обмеженою рухомістю.

Лікування хірургічне — видалення кісти (бажано зберегти яєчник). В
окремих випадках можна проводити прицільну пункцію кісти з
відсмоктуванням серозного вмісту.

Вважаємо за доцільне підкреслити, що ретенційні кісти зустрічаються в
основному у жінок молодого віку. З великою обережністю такий діагноз
можна ставити жінкам у клімактеричному періоді, після виключення
справжньої пухлини яєчника. З метою діагностики необхідно проводити
ультразвукове дослідження та лапароскопію.

Хворі з діагнозом кісти яєчника повинні перебувати на диспансерному
обліку. Ретенційні кісти невеликих розмірів можуть розсмоктуватись під
впливом протизапальної терапії. Тому допустимо лікувати їх консервативно
до 4-6 тижнів. Слід пам’ятати, що своєчасна діагностика і лікування
ретенційних кіст у кінцевому результаті є профілактикою раку яєчника.
Справжня пухлина яєчника виявляється у кожної третьої-четвертої хворої
жінки з діагнозом ретенційної кісти. Тому доцільно вчасно ставити
питання про оперативне лікування.

БЛАСТОМАТОЗНІ ПРОЛІФЕРАТИВНІ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ (кістоми яєчників)

Кістома яєчника серозна (ціліоепітеліальна)

Кістома яєчника серозна (ціліоепітеліальна) (рис. 165) — справжня
доброякісна епітеліальна пухлина яєчника, яка частіше буває
однокамерною, однобічною, може досягати великих розмірів (рис. 166).
Містить серозну рідину жовтосолом’яного кольору. Ріст пухлини спричиняє
збільшення розмірів живота, порушення функції сусідніх органів. Типової
клініки немає. Іноді хвору може турбувати тупий біль унизу живота, у
попереку. Менструальний цикл не порушується. При перекруті ніжки кістоми
виникають явища гострого живота. Найчастіше кістому виявляють при
онкопрофогляді.

При бімануальному дослідженні збоку або позаду матки визначають
щільноеластичну неболючу пухлину, з гладенькою поверхнею, переважно
однобічну. Пухлина рухома, неболюча.

Для діагностики використовують ультразвукове дослідження, лапароскопію
(рис. 165).

Лікування — оперативне. Об’єм операції залежить від віку — у молодому
віці видаляють придатки на ураженому боці і роблять субтотальну резекцію
другого яєчника. Після 40-річного віку видаляють і другий яєчник.

Кістоми яєчника папілярні

Кістоми яєчника папілярні бувають інвертуючими (сосочки ростуть
всередину капсули кістоми) (рис. 167) та евертуючими (сосочки
розміщуються на зовнішній поверхні капсули, при цьому пухлина часто
набуває вигляду цвітної капусти), а також змішані, коли сосочки
розміщуються на зовнішній та внутрішній поверхнях капсули. При
злоякісному переродженні сосочки переходять на очеревину. Ці пухлини
багатокамерні, рідко досягають великих розмірів, мають коротку ніжку.
Вони можуть розміщуватись інтралігаментарно. Вміст кістоми серозний,
іноді серозно-кров’янистий. Наявність пухлини може супроводжуватися
асцитом.

Типової клініки кістома не має, частіше її знаходять при профоглядах.
Діагностика базується на результатах бімануального дослідження та
додаткових методів — УЗД та лапароскопії.

При бімануальному дослідженні поряд з маткою визначають малорухомий
горбкуватий утвір, неболючий. Нерідко через близьке розміщення до матки
кістому приймають за субсерозний фіброматозний утвір.

Папілярна кістома нерідко перероджується у рак.

Лікування хірургічне. Об’єм оперативного втручання такий самий, як і при
серозних кістомах.

Кістома яєчника муцинозна (псевдомуцинозна)

Кістома яєчника муцинозна (псевдомуцинозна) — епітеліальна доброякісна
пухлина, яку спостерігають у жінок різних вікових груп. Може досягати
великих розмірів, іноді багатокамерна, круглої або овальної форми.
Порожнина кістоми виповнена густим слизоподібним вмістом
(псевдо-муцином) — густою, желеподібною опалесціюючою рідиною
жовтуватого, коричневого або блідо-зеленого кольору (рис. 168).

Клініка. Спочатку псевдомуцинозна кістома розвивається безсимптом-но,
навіть досягаючи великих розмірів. Лише при інтралігаментарному
розміщенні хвору починає турбувати біль, важкість унизу живота і в
попереку. Симптоми порушення функції сусідніх органів виникають лише при
дуже великих розмірах кістоми, але завдяки профоглядам пухлину виявляють
раніше, ніж вона досягне таких розмірів. Асцит виникає рідко. При
бімануальному дослідженні у ділянці придатків матки виявляють утвір
еластич-

ної консистенції з вузлуватою поверхнею. Для діагностики використовують
ультразвукове дослідження і лапароскопію.

Лікування полягає у видаленні придатків матки, після 45 років проводять
ампутацію матки, а при супутній патології шийки — екстирпацію матки з
придатками.

Псевдоміксома

Псевдоміксома — різновид псевдомуцинозної кістоми, що рідко
зустрічається. Пухлина багатокамерна, тонкостінна, може розриватись
спонтанно або при гінекологічному огляді. Клейка, желеподібна маса, що
заповнює кістому, виливаючись у черевну порожнину, не всмоктується.
Покриваючи всю очеревину, вона підтримує стан хронічного запалення, і
тому хворих нерідко турбує біль. Циліндричний епітелій, що потрапляє у
черевну порожнину разом із вмістом кісти, може імплантуватись у
будь-якій ділянці вісцеральної та парієтальної очеревини і,
розростаючись, продукувати желеподібну масу.

Клініка. При псевдоміксомах хвору можуть турбувати болі у животі (якщо
відбулось попадання желеподібних мас у черевну порожнину). Іноді може
спостерігатися здуття живота. Пальпація живота болюча.

При гінекологічному дослідженні біля матки пальпують пухлиноподібний
утвір, нерідко великих розмірів, еластичної консистенції. Діагноз
уточнюють під час операції.

Лікування — оперативне. Виходячи з того, що ці пухлини тонкостінні і під
час операції нерідко желеподібні маси попадають у черевну порожнину, у
післяопераційному періоді необхідно призначати хіміотерапію.

Фіброма яєчника

Фіброма яєчника — доброякісна пухлина, яка розвивається зі строми
яєчника. Має круглу або овальну форму, щільна, однобічна, може досягати
розміру голови людини, виникає у жінок віком від 40 до 50 років. Може
перебігати безсимптомно або з асцитом, зрідка приєднуються гідроторакс і
анемія (синдром Мейгса).

Лікування оперативне — видалення пухлини.

ОСОБЛИВІ ФОРМИ ПУХЛИН ЯЄЧНИКІВ

Андробластома (аренобластома)

Андробластома (аренобластома) — пухлина, що виробляє тестостерон і має
маскулінізуючі властивості. Спостерігається рідко, перебіг часто
злоякісний. Пухлина частіше однобічна, гладенька або з горбистою
поверхнею, невеликих розмірів, на ніжці, рухома.

Клініка. Характерними ознаками є атрофія молочних залоз, матки,
зовнішніх статевих органів. Спостерігається гіпоплазія матки та другого
яєчника, атрофія ендометрія. Виникає аменорея. Одночасно будова тіла
стає подібною до чоловічої, з’являється волосся на обличчі, грудях,
кінцівках, голос стає грубим. Можливе поєднання симптомів маскулінізації
та гіпер-естрогенізації.

Діагностика. Важливу роль відіграють ультразвукове дослідження,
ла-пароскопія, біопсія яєчника.

Лікування хірургічне (видалення пухлини).

Прогноз у більшості випадків сприятливий.

Текома (текаклітинна пухлина)

Текома (текаклітинна пухлина) належить до естрогенпродукуючих пухлин,
частіше доброякісна. Розвивається у різні вікові періоди, проте частіше
після 40 років і пізніше; однобічна, круглої або овальної формл. Розміри
її можуть бути різними — від невеликих до величини голівки
новонародженого. У дівчаток спостерігається передчасне статеве
дозрівання, у дорослих — пізнє згасання менструальної функції. У жінок
репродуктивного віку порушується менструальна функція, нерідко буває
безплідність, невиношування вагітності. У менопаузі можуть, виникати
маткові кровотечі, збільшується матка, молочні залози, посилюється
лібідо. Асцит виникає як при доброякісному, так і при злоякісному
перебігу захворювання. Злоякісна текома частіше розвивається у молодому
віці.

Діагностика грунтується на клінічній картині, бімануальному виявленні
пухлини яєчника і збільшенні матки, а також на даних ультразвукового
дослідження, лапаро-, гістероскопи.

Лікування оперативне.

Прогноз при доброякісному перебігу сприятливий, при злоякісному —
сумнівний.

Фолікулома

Фолікулома — гормональне активна пухлина, що продукує естрогени. Розміри
її — від мікроскопічних включень до 40 см в діаметрі, колір жовтий.
Фолікулома буває як доброякісною, так і злоякісною. Пухлина майже завжди
однобічна, з нерівною, горбистою поверхнею, нерівномірною консистенцією.
Зустрічається у будь-якому віці, але найчастіше — після 40 років.
Відносно часто фолікулому супроводжують фіброміома та рак тіла матки.

Клініка. Прояви залежать від ступеня гшерестрогенії і віку жінки. У
дівчаток спостерігається передчасне статеве дозрівання: поява оволосіння
на лобку і в пахвових западинах, збільшення молочних залоз. У жінок
дітородного віку спочатку виникає аменорея, пізніше з’являються
ациклічні кровотечі, в постменопаузі — маткові кровотечі. Поєднання
фемінізуючого синдрому з безплідністю та порушенням менструальної
функції свідчать про наявність гормонопродукуючої пухлини.

Діагностика. Діагноз підтверджують даними ультразвукового дослідження,
лапароскопії, гістологічного дослідження біоптату.

Лікування хірургічне. При злоякісній гранульозоклітинній пухлині
видаляють матку з придатками і проводять резекцію сальника. Хіміотерапію
призначають при III і IV стадіях ракового процесу.

Кіста дермощна

Кіста дермоїдна — доброякісна пухлина, яка може розвинутися у жінки
будь-якого віку. Вона розміщується спереду від матки, має порівняно
невеликі розміри, гладеньку блискучу поверхню, довгу ніжку, переважно
двобічна. На розрізі кіста являє собою тонкостінний утвір, виповнений
жировим вмістом, може містити волосся, кісткові утвори, зачатки зубів
(рис. 169 а, 6) Пухлина росте, як правило, повільно, не викликаючи
ніяких симптомів. Її зазвичай знаходять під час профілактичних оглядів.

Клініка. Новоутворення невеликих розмірів, перебігає безсимптомно. При
великих пухлинах виникає біль, відчуття важкості внизу живота. При
бімануальному дослідженні в ділянці придатків, спереду від матки,
визначають пухлину нерівномірної щільності. Для діагностики
використовують ультразвукове дослідження, лапароскопію.

Лікування хірургічне — видалення кісти.

Прогноз сприятливий. Злоякісне переродження трапляється у 0,4-1,7%
хворих.

Пухлина Бреннера

Пухлина зустрічається рідко, переважно у віці понад 50 років. Вона має
доброякісний перебіг. Частіше пухлина однобічна, за формою, величиною та
консистенцією нагадує собою фіброму (рис. 170). Гістологічне являє собою
поєднання сполучнотканинних та епітеліальних елементів (рис 171).

Клініка. Нерідко виявляються симптоми, характерні для
гормонопро-дукуючих пухлин — порушення менструального циклу, явища
гіперестрогенізації чи маскулінізації.

Для діагностики використовують бімануальне дослідження, УЗД,
лапароскопію. Уточнюють діагноз після гістологічного дослідження.

Лікування хірургічне — видалення пухлини.

Діагностика доброякісних пухлин яєчників. Використовують огляд та
пальпацію живота, бімануальне дослідження. Диференціальну діагностику
необхідно проводити із фіброміомою матки (рис 172), ендометрюзом,
запальною тубооваріальною пухлиною, «блукаючою» ниркою. Для цього
використовують додаткові методи дослідження: пробу з кульовими щипцями,

зондування матки, кульдоскопію, цистоскопію, урографію, оглядову
рентгенографію, ультразвукове дослідження, лапароскопію. Іноді вдаються
до діагностичної пункції пухлини із цитодіагностичним дослідженням
пунктату.

Таким чином, доброякісні пухлини мають деякі спільні особливості
клінічного перебігу, а саме:

• Тривалий час вони безсимптомні, ростуть як правило, у напрямку
черевної порожнини. Болі появляються частіше у тому випадку, коли
пухлина росте інтралігаментарно (рис. 173).

Ue TH d

f

U oe

TH f

Хірургічна ніжка крім цих утворів включає в себе ще розпластану на
пухлині трубу з її судинами і нервами. При видаленні пухлини затискачі
накладають на хірургічну ніжку.

• У міру росту пухлин можуть з’являтись ознаки стиснення сусідніх
органів.

• Пухлини пальпують, зазвичай, збоку від матки, зміщуючи її у
протилежний бік.

Ускладнення кіст і кістом яєчників

Злоякісне переродження. Найчастіше спостерігається при
циліоепітелі-альних та папілярних пухлинах, рідше — при муцинозних, і
зовсім рідко — при дермоїдних кістах яєчників. Момент виникнення
злоякісного переродження виявити важко, тому необхідно якомога раніше
видалити пухлину.

Перекручення ніжки пухлини. Виникають некроз і перитоніт з різким болем
унизу живота, підвищенням температури тіла, нудотою, блюванням, появою
симптомів подразнення очеревини, прискоренням пульсу. Рекомендовано
термінову операцію.

Нагноєння пухлини. Перебігає з високою гарячкою, подразненням очеревини,
болем у животі. Рекомендовано термінову операцію.

Розрив капсули пухлини. Трапляється рідко, проявляється гострим болем,
кровотечею, шоком. Може призвести до імплантації елементів пухлини по
очеревині. Рекомендовано термінову операцію.

Виходячи з того, що злоякісне переродження відбувається у третині всіх
випадків доброякісних пухлин яєчників, а діагностувати переродження на
початкових етапах неможливо, слід дотримуватися положення, згідно з яким
всі пухлини яєчника підлягають видаленню.

РАК ЯЄЧНИКІВ

Рак яєчника буває первинний (розвивається з покривного епітелію),
вторинний (з папілярної або псевдомупинозної кістоми), метастатичний
(метастази раку травного каналу, молочних залоз).

Рак яєчника перебуває на четвертому місці серед пухлин геніталій і
складає 15-20%. Найчастіше він виникає у жінок 45-50 років, хоча може
зустрічатись і в більш молодому віці. Поширеність раку в різних країнах
світу різна і мало залежить від рівня життя населення. Так, у Швеції
частота його становить 15,1 на 100 тис. населення, в Естонії— 14,2 на
100 тис., в Японії — 2,8 на 100 тис. населення; в Україні рак
трапляється з частотою 7,3 на 100 тис. населення.

Етіологія. Рак яєчника належить до гормонозалежних пухлин.
Епідеміологічні дослідження при раку яєчника дають можливість виявити,
що в анамнезі у цих хворих трапляються різноманітні порушення
менструальної функції — рання менархе, рання або пізня менопауза.
Свідченням гор-монозалежності пухлини є також експериментальні дані.

Встановлений зв’язок між захворюваністю на рак, шлюбним станом та
генеративною функцією. Частіше хворіють жінки незаміжні, ті, що мало
народжували або зовсім не народжували, які мали в анамнезі спонтанні
викидні. Ці фактори призводять до порушення гормонального балансу в
організмі або є його проявом. Висока захворюваність на рак зустрічається
У групі жінок, що були оперовані з приводу різноманітних захворювань із
залишенням одного чи двох яєчників. Тому існує думка, що у жінок віком
понад 40 років при гінекологічних операціях необхідно вдаватися до
двобіч-

ної оваріектомії, що дає можливість у декілька разів (близько 20 %)
знизити ймовірність виникнення раку яєчників (Ftrz і співавт.,1967;
Mansani, 1968).

Загальновідомий зв’язок між раком молочної залози та пухлинами яєчників.
Ризик виникнення раку яєчника у таких жінок у 10 разів вищий, ніж у
здорових. Існує залежність між змінами менструального циклу та пухлинами
яєчників. Особливо повинно насторожувати лікаря раннє статеве дозрівання
дівчаток. Відмічено етіологічний зв’язок між гіперпластичними процесами
в матці та пухлинами яєчника.

Необхідно пам’ятати, що небластоматозні, непроліферативні процеси
(фолікулярні, лютеїнові кісти) — результат порушень у системі
гіпофіз-яєчник. Вони створюють фон для утворення справжніх пухлин і їх
малігнізації, тому тривале спостереження за ними без раціонального
лікування недопустиме.

Відповідно до цього формуються групи ризику.

Патологічна анатомія, В яєчнику зустрічається велика гістологічна
різноманітність злоякісних пухлин. Це зумовлено множинними джерелами їх
виникнення. Серед злоякісних пухлин яєчника найчастіше трапляються
серозні (46-48%), муцинозні (10-14%), пухлини строми статевого тяжа —
4,7%.

За формою росту злоякісні пухлини поділяють на екзофітні (еверту-ючі) та
ендофітні (інвертуючі). Зустрічаються також змішані пухлини.

Епітеліальні пухлини можуть бути від невеликих до таких, що заповнюють
всю черевну порожнину, вони, зазвичай, кістозні, виповнені рідким
вмістом, поверхня їх може бути як гладенькою, так і з розростанням у
формі бородавок. Стінки ракової кісти неоднакової товщини, як правило,
на внутрішній поверхні мають розростання, що нагадують цвітну капусту
(рис. 176). Неепітеліальні пухлини некістозні, м’ясисті. Вони переважно
невеликих розмірів, мають гладеньку поверхню, нерідко зрощені із
сусідніми органами. За консистенцією вони туго еластичні, на розрізі —
гомогенні.

Іноді в яєчнику виникає метастатичний рак (із шлунково-кишкового тракту
— рак Крукенберга) (рис 174), іноді з молочої залози та матки.
Морфологічна структура метастатичних пухлин, зазвичай, відповідає
первинній пухлині. Метастатичні пухлини двобічні, на розрізі вони
щільні, гомогенні.

Шляхи поширення раку яєчників. Метастазування процесу йде шляхом
проростання в сусідні органи, а також лімфогенним і гематогеним шляхом.
Лімфогенно процес переходить на маткову трубу, матку, лімфовузли таза та
парааортальні лімфовузли.

При поширенні шляхом проростання на сусідні органи ракові клітини
спочатку проростають через капсулу пухлини, далі у процес втягуються
маткові труби, потім — периметрій, матка (рис. 175). Вона стає ніби
«замурованою» у раковій пухлині. Метастази можуть розростатися у
матково-прямокишковому просторі, а потім проникати у стінку прямої
кишки, вапну. Дисемінація раку може проходити шляхом проростання у
тазову очеревину, сальник, очеревину кишечника, пристінкову очеревину.
Лімфогенно ракові клітини попадають спочатку у регюнарні лімфовузли,
розташовані парааортально. Звідси вони поширюються грудною лімфатичною
протокою до органів грудної та у верхній відділ черевної порожнини.
Нерідко виникає метастатичний раковий плеврит та пневмонія.

Клініка. Рак яєчника в початковій стадії перебігає безсимптомно.
Порушення загального стану відзначається у жінок з пухлинним процесом,
який прогресує. З’являється швидка втомлюваність, слабкість, схуднення,
пітливість, постійний тупий ниючий біль унизу живота, збільшення
розмірів живота внаслідок асциту. Наявність асциту залежить, в
основному, від гістологічної структури пухлини, менше — від ступеня
поширеності процесу. З’являються дизуричні та диспептичні явища,
порушення менструального циклу. Больовий синдром, як правило, — ознака
задавненості.

При гінекологічному дослідженні у початкових стадіях ракова пухлина
нагадує собою кістому — вона невеликих розмірів, неболюча, рухома, має
тугоеластичну консистенцію. Частіше за все ця пухлина пальпується за
маткою, її легше знайти при ректально-вагінальному дослідженні. Іноді
тіло матки може бути оточене пухлинами з обох боків, ніби «замуроване»,
і тоді утвори можна помилково прийняти за фіброміому матки.

Якщо процес задавнений, пухлина сягає великих розмірів, вона виходить за
межі малого таза. Поверхня пухлини горбиста, конгломерат нерухомий,
нерідко доходить до стінок таза.

У випадку розпаду пухлини у хворих виникає температурна реакція на
всмоктування продуктів розпаду. В аналізі крові визначають анемію, іноді
лейкоцитоз і збільшену ШОЕ, яка змінюється вже на ранніх стадіях.

При розростанні пухлини симптоми стають більш вираженими — приєднуються
ознаки часткової кишкової непрохідності. При вираженому асциті наростає
задишка. Рак виникає переважно в обох яєчниках.

Класифікація раку яєчника за стадіями

Ст.ІА Т1а (пухлина обмежена одним яєчником) NO MO

Ст.ІБ Т1б (пухлина обмежена обома яєчниками) NO MO

Ст.ІВ T1с (пухлина обмежена одним чи обома яєчниками з проростанням у
капсулу) NO MO

Ст. ІІА Т2а (поширення на матку і труби) NO MO

Ст. ІІБ Т2б (те саме + поширення на інші тканини таза) 1 NO MO

Ст. ІІВ Т2с (те саме + наявність клітин у асцитичній рідині) NO MO

Ст. ІІІА Т3а (метастази поза межами малого таза, мікроскопічні) NO MO

Ст. ІПБ

Ст. ІІІВ

Ст. ІV Т3б (метастази за межами малого таза, їх величина до 2 см)

Т3с (метастази поза межами малого таза, їх величина понад 2 см або
метастази в регіонарні лімфовузли)

Будь-яке Т

Будь-яке Т (будь-яка пухлина з наявністю віддалених метастазів) NO

NO

Nl

Будь-яке N MO

MO

MO

MI

 

Діагностика. Визначальним у діагностиці є бімануальне дослідження. Коли
пухлина невелика — пальпаторних ознак може не бути. Переважно
визначаються двобічні утвори, розміщені з боків, іноді позаду матки.
Деколи пухлинні утвори мають таку форму і консистенцію, що важко
розпізнати контури матки. Консистенція їх, зазвичай, щільна,
неоднорідна, поверхня іноді горбкувата. Використовують ультразвукове
дослідження — можна визначити локалізацію пухлини, її внутрішню
структуру. Таке дослідження особливо корисне, якщо є ожиріння або
напруження передньої черевної стінки. Цінність його зростає у поєднанні
з іншими методами — даними гінекологічного дослідження, знахідками при
лапароскопії. Частота збігу діагнозу за даними УЗД із гістологічним
діагнозом перевищує 71%. Можна застосувати цитологічне дослідження
пунктату черевної порожнини. Матеріалом для дослідження може бути також
плевральний випіт, змиви або випоти, одержані при пункції заднього
склепіння. Слід пам’ятати, що одержання пунктату через заднє склепіння
може призвести до дисемінації процесу по очеревині.

Можна досліджувати також пунктати з різних підозрілих вузлів чи вузлів
явно пухлинного характеру, мазки-відбитки, які беруть під час операції з
очеревини дугласового простору, бокових флангів, поверхні сальника чи
його кукси, поверхні пухлини яєчника чи її розрізу. Застосування
цитологічного методу сприяє своєчасній і навіть доклінічній діагностиці
рецидивів захворювання.

Лапароскопію з діагностичною метою використовують у групі ризику для
виявлення зовнішніх особливостей пухлини, наявності дисемінації,
метастазів. Проте для хворих з великими пухлинами, попередньо
оперованих, з надмірною масою вона небезпечна і протипоказана.

Деколи доводиться вдаватися до діагностичної лапаротомії, але тільки
тоді, коли використані всі можливості інших методів дослідження — якщо

дані УЗД сумнівні, а цитологічне дослідження асцитичного пуктату не дає
можливості виявити пухлинні клітини. Після розрізу проводять ретельну
ревізію органів малого таза, черевної порожнини, беруть мазки-відбитки
для цитологічного дослідження, біопсію. Остаточний (уточнений) діагноз
ставлять після цитологічного та гістологічного досліджень.

Щоб виключити проникнення метастазів у органи грудної клітки, черевної
порожнини необхідно проводити відповідне рентгенологічне обстеження. За
його допомогою можна виявити не лише метастази у тканину легень, а й
вільну рідину у плевральній порожнині, що допомагає уточнити ступінь
поширеності процесу. Це має значення для прогнозу, який при гідротораксі
погіршується більше ніж у 4 рази.

Обов’язкове рентгенологічне дослідження шлунка та кишечника для
виключення метастатичного раку яєчника. У разі необхідності це
дослідження слід доповнювати фіброгастроскопією та біопсією. Іноді
проводять пневмопельвіграфію, але із широким впровадженням ехоскопії до
цього інвазивного методу вдаються дедалі рідше.

Щоб одержати інформацію про ступінь поширеності процесу, застосовують
лімфографію. Особливо важливо використовувати цей метод тоді, коли є
підозра на дисгерміному, що метастазує переважно лімфогенним шляхом, чи
при пухлинах іншого типу, якщо клінічно підозрюється І чи II стадія. При
використанні лімфографії у таких випадках лімфогенні метастази знаходять
у близько ЗО % випадків, причому більшість їх локалізується у
поперекових лімфовузлах.

За наявності технічних можливостей можна застосувати комп’ютерну
томографію та ядерно-магнітний резонанс.

Лікування раку яєчника. Використовують хірургічний та медикаментозний
способи. Основним є хірургічний. Практично, якщо виявлено пухлину
яєчника, починати треба з лапаротомії. Об’єм операції передбачає
видалення пухлини яєчника, екстирпацію чи ампутацію матки та резекцію
сальника. Таке лікування проводять хворим на І та II стадії раку, його
вважають радикальним. При III-IV стадіях раку здійснюють паліативне
лікування, яке полягає у видаленні основних пухлинних мас. Це позитивно
впливає на стан хворих та ефективність протипухлинних хіміопрепаратів.
Хіміотерапевтичне лікування застосовують практично при всіх стадіях.
Використовують метотрексат, циклофосфан, фторурацил, цис-платин,
адріаблас-тин, сарколізин та інші препарати. Перевагу надають
поліхіміотерапії: циклофосфан + фторурацил; циклофосфан + метотрексат +
фторурацил; циклофосфан + адріабластин + цис-платин. Тіо-Теф та
цис-платин вводять також у черевну порожнину.

Переваги комбінованої хіміотерапії незаперечні, тому що при цьому
вводять препарати різного механізму дії. Монохіміотерапія може
проводитись при певних показаннях (у дуже ослаблених хворих, які вже
багато разів отримували хіміотерапію, а також для підтримки ремісії —
так звана профілактична хіміотерапія). У випадку задавнених форм
особливої різниці в ефективності поліхіміотерапії та монотерапії немає.
Вибираючи комбінації хіміопрепаратів, необхідно враховувати, що
цис-платин має нефротоксичну дію, адріаміцин та фторурацил —
кардіотоксичну.

Найчастіше використовують такі поєднання і курси хіміопрепаратів:

1) Циклофосфамід 100 мг per os протягом 14 днів, щоденно. Фторурацил 500
мг внутрішньовенне у 1-й та 8-й день курсу. Метотрексат 20 мг
внутрішньовенне.

2) Циклофосфамід 600 мг внутрішньовенне — 1-й день. Адріаміцин 25 мг в
1-й день. Цисплатин 50 мг в 1-й день. Гексаметилмеламін 150 мг per os з
8-го по 21-й день.

3) Адріаміцин 30 мг внутрішньовенне в 1-й день. Цис-платин 50 мг
внутрішньовенне в 1-й день. Гексаметилмеламін 150 мг per os з 8-го по
21-й день. Курс повторюють через 3 тижні.

4) Тіо-теф 20 мг внутрішньом’язово 2 рази на тиждень або 40 мг 1 раз на
тиждень у черевну порожнину (при асциті), сумарна доза 220 г. Фторурацил
500 мг 1 раз на тиждень. Сумарна доза 2,5 — 3,0.

Використовуються також інші схеми.

Мінімальний інтервал між курсами складає 14 днів, в середньому проводять
6 курсів. Після кожного курсу та після кожного інтервалу слід проводити
гінекологічний огляд.

Перед застосуванням хіміотерапії хвору ретельно обстежують — визначають
функцію печінки та нирок, картину периферичної крові. Розпочинати
терапію можна у тому разі, коли лейкоцити не нижче 5х1О^л і тромбоцитів
не менше, ніж 20х103 Іл.

З розвитком хіміотерапії променеву терапію раку яєчника застосовують
рідко. Найбільш чутливі до променевої терапії солідні форми раку,
серозні — менш чутливі, а муцинозні — нечутливі.

У комплексному лікуванні раку яєчника використовують також андро-генні
препарати — тестостерону пропіонат 5-Ю мг 5 % розчину внутрішньом’язово
щодня або через день протягом 1,5-2 місяців. Потім признача-

ють метилтестостерон по ЗО мг щодня, тестенат 1 мл 10 % розчину 1 раз на
тиждень; сустанон — 250 (1 мл 2 рази на місяць). Загальна доза
андрогенів — 4-6 г. У менопаузі можна призначати естрогенотерапію.

Прогноз. Результати лікування раку залежать як від гістологічної
структури пухлини, так і від стадії раку. Загальне п’ятирічне виживання
хворих становить 28-30%. При ІА стадії відсоток виживання досягає 90-98;
при ІБ — 68; при II — 50; при ПІ ст. — 10-15.

Під час лікування всі хворі непрацездатні. Після лікування
працездатність хворих обмежена. Важка фізична робота протипоказана.

При І та II стадіях після завершення лікування може бути дозволена
праця, проте без фізичних навантажень. У хворих із III стадією раку при
повній ремісії, за їх бажанням, праця без фізичних навантажень також
може бути дозволена.

При рецидивах, відсутності ефекту від лікування, а також при IV стадії
хворих переводять на інвалідність. Вони перебувають на диспансерному
обліку до кінці життя.

Дисгермінома

Дисгермінома — злоякісна пухлина яєчника, що виникає з елементів
недиференційованих гонад, які зберігаються у воротах яєчника з
ембріонального періоду розвитку.

Клініка. Пухлина трапляється переважно в інфантильних жінок віком до ЗО
років. Спостерігаються незначні місячні, які виникають рідко.
Біма-нуально визначають пухлину придатків, яка має щільну консистенцію,
вузлувату поверхню. Новоутворення розвивається швидко, метастазуючи в
органи грудної клітки.

Діагностика складна. Враховують клінічну картину, дані лапароскопії та
гістологічного дослідження біоптату.

Лікування оперативне з наступною променевою терапією плюс
поліхіміотерапія (ПХТ).

Прогноз несприятливий.

Тератобластома яєчника

Тератобластома яєчника — злоякісна пухлина, яка спостерігається рідко,
здебільшого у дитячому та підлітковому віці.

Клініка. Біль унизу живота, слабкість, нездужання. Асцит з’являється у
випадках задавненої форми. Швидко настає метастазування.

Діагностика. Остаточний діагноз встановлюють за даними гістологічного
дослідження.

Лікування оперативне, після нього застосовують рентгенотерапію.

РАК МАТКОВОЇ ТРУБИ

Злоякісні захворювання маткових труб трапляються рідко. Рак маткових
труб може розвиватися первинно (з маткової труби) або вторинно (при
переході процесу з матки або яєчників), уражає жінок у віці 40-55 років,
що тривало хворіли на запальні захворювання труб. Частіше ураження буває
однобічним.

Гістологічне рак маткової труби має папілярну, залозисто-папілярну,
папілярно-солідну та солідну будову. Процес розповсюджується швидко
шляхом проростання або метастазування у межах малого таза. Дисемінація
раку по серозному покриву труби та матки призводить до виникнення
асциту. Вражаються тазові, поперекові та надключичні лімфовузли.
Метастазує рак маткових труб здебільшого в сальник, кишки, печінку,
надниркові залози, селезінку.

Клінічна картина не має особливостей, притаманних тільки раку маткової
труби, у зв’язку з цим до операції правильний діагноз встановлюють
рідко. Один з перших симптомів — біль унизу живота переймоподібного,
тупого, згодом постійного характеру, що іррадіює в нижні кінцівки. Іноді
хворі звертаються із скаргами на виділення із статевих шляхів —
кров’янисті, гнійно-кров’янисті, водянисті. Підозрілим щодо раку
маткових труб є одномоментне виділення великої кількості рідких, інколи
з домішками крові, виділень, після чого об’єм утворення в ділянці труб
зменшується.

При бімануальному дослідженні органів малого таза у ділянці придатків
можуть пальпуватися пухлиноподібні продовгасті утвори.

Діагностика, Допоміжним методом в діагностиці раку цієї локалізації може
бути УЗД, біконтрастна рентгенопельвіографія. Достовірний діагноз
допомагає встановити лапароскопія. Використовують також цитологічне
дослідженя аспірату з матки або виділень з цервікального каналу. В
аспіраті виявляють сосочкові структури з атипових епітеліальних клітин.

Лікування оперативне — екстирпація матки з придатками в поєднанні з
опроміненням та хіміотерапією за тією ж методикою, що й при раку
яєчників.

 

Похожие записи