Лекція

Доброякісні пухлини

П Л А Н

Класифікація одонтогенних доброякісних пухлин;

Класифікація, діагностика, лікування амелобластоми;

Одонтогенні утвори сполучнотканинного походження. Клініка, діагностика,
лікування;

Одонтогенні утвори епітеліального походження;

Розробки українських вчених у вирішенні даної проблеми.

Актуальність теми визначається частотою захворювань на одонтогенні
доброякісні пухлини, складністю діагностики і лікування.

Доброякісними одонтогенними пухлинами називають новоутвори, які
формуються з тканевих структур, подібних на зубні тканини чи зуб в
цілому.

Одонтогенні пухлини – група доброякісних утворень, виникнення яких
пов’язане із розвитком зубної системи. І.І.Єрмолаєв розглядає
одонтогенні пухлини як утвори, що є наслідком направленої диференціації
зануреного в щелепу первинного епітелію порожнини рота і мезенхіми в
сторону побудови структур, подібних із зубними тканинами і зубом в
цілому, на різних стадіях його розвитку, або похідні цих тканин.

Адамантинома (амелобластома) – доброякісна епітеліальна пухлина, що при
гістологічному дослідженні нагадує емалевий орган зуба (adamantos, гр.-
емаль, алмаз). Найчастіше виникає у віці 20 – 40 р., але відмічений
розвиток пухлини у новонароджених і в старечому віці. Пухлина виникає
переважно в товщі щелепових кісток, причому нижня щелепа уражається у 6
–7 раз частіше, ніж верхня щелепа. Улюблене місце локалізації – кут і
гілка н/щ, рідше – тіло (передній відділ). У розвитку А. розрізняють дві
форми – щільну (ad.solidum) і кістозну (ad. cysticum). Кістозна являє
собою різке стоншення кістки, порожнини кист виповнені жовтою рідиною
без кристалів холестерину. Адамантинома клінічно проявляється поступово,
розвивається повільно і безболісно. Часто вперше виявляється при Rtg-
дослідженні. Уражена пухлиною щелепова кістка поступово потовщується,
з’являється деформація обличчя. Поверхня потовщеної кістки гладка, але
може бути і нерівною. Шкірні покриви залишаються незмінені. Зі сторони
ПР визначаються потовщення і деформація альвеолярного паростка, при
значному стоншенні кістки, при пальпації визначаються вздуття і
вікончаті деформації кістки. Зуби в ділянці пухлини зміщенні, злегка
рухомі, при перкусії не болючі. Нерідко у ПР з’являються нориці із
серозно гнійними виділеннями. Симптоми, пов’язані із зміщенням і
здавленням сусідніх органів, проявляються у піздніх стадіях хвороби.
Значне стоншення кістки веде до спонтанних переломів і профузних
кровотеч. Регіонарні лімфовузли збільшуються при приєднанні запалення.
Діагностика, дещо утрудненна в ранніх стадіях хвороби. Діагноз
виставляють на основі анамнестичних, клінічних даних, Rtg і
гістологічних дослідженнях. Диференційна діагностика з остеобластомою –
пункція – кров, а при амелобластомі – жовта рідина. Rtg картина:
кістозні порожнини (одна при солідній, багато при кістозній формі).
Кісткові перегородки виступають в порожнину кісти у вигляді вузької
білої смужки. Ю.А.Зорін виділяє 4 Rtg форми: одно-, багатокамерну,
комірчату і зубовмісну. Озлоякіснення настає у 4% випадків. Лікування:
хірургічне – видалення пухлини із ділянками клінічно здорової кісткової
тканини . 2 см відступити може бути малігнізація.

Одонтогенна форма зустрічається досить рідко і є різновидом
внутрікісткових фібром щелеп. Походження її пов’язане із порушенням
розвитку зубного зачатка. При мікроскопії пухлини виявляються фіброзна
тканина, серед якої містяться острівки клітин зубоутворюючого органу.

Розвивається повільно, безболісно, приводять до потовщення визначеної
ділянки щелепи. Зуби в ділянці пухлини зміщуються, корені
розсмоктуються. При пальпації щелепи визначається округле вибухання
щільно – еластичної консистенції. Пухлина легко відділяється від
оточуючої кісткової тканини. На зрізі вона сіро-біла. Точний діагноз
можливий лише при гістологічному дослідженні. Лікування: вилущування з
капсулою.

Цементома – деякі автори відносять до групи одонтом. Сполучнотканинна
пухлина, побудована із тканини, подібної до цементу зуба. Частіше
розвивається на нижній щелепі біля коренів зубів, або одного зуба.
Пухлина обмежена капсулою. Розвивається повільно, в клініці немає певних
ознак. З ростом пухлини деформується щелепа, з’являються болі в зубах
при жуванні і пальпації. Навколо пухлини може розвиватись запальний
процес. На Rtg визначається овальне чи неправильної форми однорідна
щільна тінь навколо чи на деякій відстані від коренів.

Лікування: хірургічне – вилущування з капсулою. Зуби спаяні з цементомою
підлягають видаленню. Якщо пухлина клінічно не проявляється – можна не
видаляти.

Одонтома пов’язана із розвитком зубної системи. Є м’яка
(низькодиференційовані зубні тканини) і тверда (петріфіковані
високодиференційовані зубні структури).

М’яка (одонтома) – зустрічається рідко, являє собою щільноеластичне
утворення, на розрізі світлосіра, з окремими більш світлими ділянками.
Росте повільно, поступово викликаючи вздуття щелепової кістки. Частіше
спостерігається у молодих людей в період формування постійних зубів.
Росте експансивно, але деколи має інфільтративний ріст, дає рецидиви
після нерадикальних операцій. Можливі випадки переродження в саркому.
Rtg подібна до адамантиноми. У пухлині можуть бути постійні зуби або їх
зачатки. Нерідко порушується кортикальний шар кістки.

Тверда одонтома – складається із твердих тканин зуба, пульпи,
періодонту, має дуже різноманітну будову. Їй властиве невпорядковане
розміщення тканини зуба (емаль, зверху дентина і зверху пульпи). Пухлина
тверда, округла або неправильної форми, покрита капсулою із
грубоволокнистої тканини. Є прості (із тканини 1 – го зубного зачатка),
складні (включають тканини кількох зубів, деколи – сформовані зуби) і
кістозні тверді одонтоми. Протікає безсимптомно, виявляється на Rtg або
при “прорізувані”пухлини коли слизова альвеолярного паростка під тиском
пухлини звиразковується, і на поверхні з’являється тверде кісткоподібне
утворення, яке приймають за ретенований зуб. Можливе утворення нориць із
незначними гнійними виділеннями. Тверда одонтома, досягнувши визначених
розмірів, перестає рости, а в її ділянці завжди відсутні 1 або кілька
зубів.

На Rtg пухлина дає округлу тінь такої ж інтенсивності, як тканини зуба.
Навколо пухлини видна капсула із вузької смужки, за якою йде зона
склерозу кістки.

Лікування: вилущування з капсулою. Невеликі одонтоми без ускладнень
можна не оперувати.

Остеогенні доброякісні пухлини щелеп:

Остеома (os – кістка) – зрівняно рідкістна пухлина щелеп, побудована із
відносно зрілої кісткової тканини, міститься у губчатій або кортикальній
речовині щелепи. Частіше локалізується на нижній щелепі, але може бути і
на внутріній стінці верхньо щелепової пазухи, в порожнині носа, а також
в товщі привушної залози. Виявляється у 2,73 % хворих із доброякісними
пухлинами. Росте дуже повільно, тривалі роки не даючи про себе знати.
Розвинувшись у товщі нижньої щелепи, пухлина викликає неврамічний біль у
нижньолуночковому нерві і асиметрію нижньої половини обличчя;
розвинувшись на вінцевому паростку, вона викликає наростаюче обмеження
рухів нижньої щелепи; проростаючі в порожнину носа викликає затруднення
дихання через відповідну половину. Найпізніше проявляє себе остеома, що
проростає в гайморову пазуху і виявляється випадково, при Rtg
дослідженні, при появі асиметрії оличчя чи контрактурі нижньої щелепи
(внаслідок зміщення горба верхньої щелепи дозовні). Розвивається пухлина
безболісно.

Діагностика компактних остеом не представляє труднощів: чіткий
рентгенологічний рисунок симптом “плюс-тканина ” свідчить про наявність
щільної остеоми, що виділяється на фоні більш рентгенпроникної кістки.

Лікування: лише хірургічне – радикальне видалення пухлини при
функціональних і косметичних порушеннях, а також в зв’язку із майбутнім
зубним протезуванням.

Fкістки або субперіостально. Розміри 5 – 20 мм в діаметрі. Проявляється
ниючим, періодично загострюваним болем, особливо в нічний час.
Характерною є болезаспокійлива дія аспірину. Локалізуючись поверхнево
викликає асиметрію обличчя. На Rtg визначається окреслена зона
просвітлення по периферії і підвищена рентгенпроникність пухлини в
центральній частині. Поставити діагноз без патогістологічного
дослідження практично неможливо.

Лікування: ретельне вискоблювання.

Прогноз: можливі рецидиви.

Остеобластокластоми є центральні (17%) і периферичні (48%). Уражають в
основному молодих жінок (вік 11– 20 років). Локалізуються в основному на
нижній щелепі в ділянці великих корінних зубів, на верхній щелепі – в
ділянці премолярів.

Клініка периферичної остеобластокластоми не відрізняється від типових
епулідів.

Хворі рано звертають увагу на вздуття ясен “дике м’ясо” на них; пухлина
блідо-рожева, основа – широка, зуби в її зоні дещо рухомі. Внаслідок
травмування звиразковується, з’являється регіонарний лімфаденіт, біль,
субфебрильна температура.

Цетральна остеобластокластома: розвивається повільно, непомітно,
загальний стан довго не порошується. Проявляється у вигляді потовщення
чи веретеноподібного здуття щелепи. Комірчата форма відрізняється
повільним ростом, рідко призводить до стоншення коркової речовини
кістки; зуби зберігають своє положення в зоні пухлини. Літична форма
більш агресивна, руйнує кістку, зуби розхитуються, поражаються
кортикальний шар кістки і періост. Кістозна форма проявляється зубним
болем, тіло щелепи здувається зі сторони присінку рота, пальпаторно –
симптом “пергаментного хрусту”. При будь-якій формі остеобластоластоми
регіон лівої щелепи не запалюється, колір шкіри не змінений. Однак при
гігантських розмірах шкіра звиразковується, з’являються гнійні виділення
внаслідок приєднання остеомієліту.

Діагноз: на основі пункції, рентгенографії, біопсії.

Лікування: хірургічне, поєднання ексхолеації їз вискоблюванням до
здорової кістки. Периферичні остеобластокластоми лікуються резекцією
альвеолярного паростку із розхитаними зубами в зоні епуліду.

Гемангіома щелепових кісток зустрічається надзвичайно рідко. Вона
зустрічається приблизно 0,5 – 1% від чисельності усіх пухлин кісток.
Протікає безсимптомно і може бути виявлена випадково в будь-якому віці,
як у чоловіків так і у жінок під час рентгенологічного дослідження.

Розрізняють ізольовану гемангіому щелеп і змішану, коли пухлинним
процесом ушкоджуються одночасно м’які тканини та кістка. Гемангіоми
щелеп обох видів являють велику небезпеку у тих випадках коли виникає
необхідність оперативного втручання дуже поширених стоматологічних
захворювань: хронічного періодонтиту, періоститу, остеомієліту.
Наявність гемангіоми в м’яких тканинах, на шкірі обличчя або на слизовій
оболонці ротової порожнини дозволяє уявити про можливість ураження
щелепових кісток цією пухлиною. У таких хворих любому оперативному
втручанню повинно передувати ретельне рентгенологічне дослідження
лицевих кісток з тим, щоб передбачити профузну кровотечу з кісткової
тканини, яка виникає під час операції. Окрім звичайного дослідження слід
робити томографію та ангіографію, що дозволить скласти повне уявлення
про поширеність пухлини і про стан ураженої щелепи.

Незначне вздуття щелепи, невелика рухомість зубів, кровоточивість ясен є
першими і часто єдиними симптомами гемангіоми.

Гемангіома щелеп переважно буває кавернозною і пов’язана з патологією
венозних судин. З артерій гемангіоми утворюються надзвичайно рідко.
Характерні ознаки гемангіоми м’яких тканин: збільшення розмірів пухлини
і зменшення її після стискання, пульсація пухлини, яка виходить з
артеріальних судин, при кісткових гемангіомах повністю відсутня.
Ізольвана гемангіома щелеп може бути виявлена тільки при
рентгенологічному дослідженні .

На рентгенограмі щелеп виявляють зміни, які не властиві ні одному
патологічному процесу. Відмічається підвищена прозорість кістки,
утворення дрібнокоміркових структур у вигляді окремих ділянок
просвітлення неправильної форми без чітких меж. На фоні кісткової
структури патологічного вогнища розрізняють ділянки розрідження кістки
округлої форми діаметром до 0,5 мм .

Вочевидь, вони відсвітлюють хід великих кровоносних судин пухлини, які
розташовані паралельно ходу рентгенівських променів. Суцільного
остеолізу кістки ніколи не спостерігається, крапчасті склеротичні
включення відсутні. Іноді можна спостерігати тіні ангіолітів. Краї
дефекту кісткової тканини заключені в склеротичну кайму. Кортикальна
пластинка щелепи може бути здута. Окістя залишається інтактним і на
рентгенограмі не визначається .

Лікування гемангіоми щелеп слід проводити лише в тих випадках , коли
пухлина викликає деформацію обличчя внаслідок здуття щелепи,
кровоточивість під час їжі. Найбільш радикальний хірургічний метод, але
він може виявитись дуже травматичним при обширному розповсюдженні
пухлини в щелепі. Тому застосовують склерозуючу терапію, кріохірургію і
електрокоагуляцію.

Тактика при випадковому виявленні при операції видалення зуба:

негайно затампонувати лунку воском, стенсом і т.п.

госпіталізувати хворого в стаціонар.

Гемангіоендотеліома пухлина походить від ендотелію кровоносних судин
щелепи. По ступеню зрілості займає проміжне місце між гемангіомою і
гемангіосаркомою.

Спостерігається головним чином у дітей. Відрізняється від ангом більш
швидким ростом і інфільтрацією і проростанням в оточуючі тканини;
частіше викликає кровотечу і звиразкування слизового покриву ясни.

Розташовуючись за нижнім зубом мудрості гемангіоендотеліома здатна
прорости дозаду і всередину в товщу м’якого піднебіння; при цьому
екстраосальна частина пухлини набуває бугристого рельєфу, вона дещо
болюча має м’яко-еластичну консистенцію. Регіонарні лімфовузли не
збільшені.

Якщо проходить переродження пухлини в гемангіосаркому при цьому
визначається обширна зона деструкції щелепової кістки.

Лікування: глибока Rtg-терапія з послідуючим радикальним видаленням
пухлини в межах здорових тканин.

Мікосома – доброякісна пухлина, побудована зі слизової тканини, яка
містить муцин. Зустрічається рідко, в будь-якому віці, однаково часто у
чоловіків і жінок. За даними А.А. Колесова (1969), вона складає 12 % від
числа всіх доброякісних пухлин щелеп .

Макроскоиічно міксома являє собою округлий еластичний утвір у вигляді
одиночного вузла без оболонки, через що відсутнє чітке відмежовування її
від оточуючих тканин. На розрізі має вигляд студенистої напівпрозорої
маси з безліччю дрібних кіст , виповнених слизистою кров’янистою рідиною
.

Мікроскопічно в міксомі зірчасті, веретеноподібні анастомозуючі
відростками клітини, які розташовані в напівпрозорій з муцином основній
речовині, яка насичена кровоносними судинами, колагеновими і
аргірофільними волокнами. Деколи спотерігається інфільтруючий ріст
пухлини по сполучнотканинних просторах та по ходу крупних кровоносних
судин за межі пухлинного вузла. Капсули пухлина не має.

Локалізується пухлина в бокових вузлах верхньої та нижньої щелеп, росте
повільно, безболісно, проявляється здуттям кістки. При пальпації
визначають щільний безболісний вузол з гладкою поверхнею, вкритий
незміненою слизовою оболонкою. Деколи виявляють розхитування і зміщення
зубів. На нижній щелепі у випадку проростання пухлиною судинно-нервового
пучка визначається симптом Венсана. На верхній щелепі пухлина може
проростати у верхньощелепову пазуху і в порожнину носа.

На Rtg-грамі розрізняють округлої чи овальної форми вогнище деструкції.
Межі вогнища деструкції нечіткі, деколи воно поступово переходить в
незмінену кісткову тканину. В деяких випадках пухлина має крупнопористий
характер чи нагадує кісткову кісту. Навколо пухлини кістка не змінена.

Диференціювати міксому слід з амелобластомою, остеобластокластомою,
кістою. Полегшити діагностику може дослідження пунктату пухлини.
Кінцевий діагноз встановлюють переважно на основі гістологічного
дослідження пухлини.

Лікування міксоми виключно хірургічне. Беручи до уваги, що в міксомі
часто виявляються поліморфні клітини з гіперхроматичними ядрами,
характерними для злоякісних новоутворів, а сама пухлина проявляє
тенденцію до інфільтруючого росту, показане радикальне видалення пухлини
шляхом підокісної резекції щелепи з одномоментною кістковою пластикрю.
Рецидиви після такої операції переважно не виникають.

Похожие записи