Діанормет в лікуванні синдрому полікістозних яєчників

Сьогодні синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) приділяється значна
увага. Адже, згідно із різними статистичними даними, частота цієї
патології серед гінекологічних захворювань у жінок дітородного віку є в
межах 4-7%. Це важлива клінічна проблема, оскільки СПКЯ є однією з
найчастіших причин безпліддя у жінок. Ще в 1935 році І. Штейн та
М. Левенталь зазначали, що характерними для СПКЯ є безпліддя, гірсутизм
та ожиріння. В наші дні синдром полікістозних яєчників ви- значається як
наслідок складних ендогенних порушень, які призводять до дисбалансу
циклічних процесів у яєчниках і проявляються відповідною симптоматикою.
Основними клінічними ознаками синдрому є:

олігоменорея або аменорея, анову-ляція, безпліддя;

гірсутизм, акне, надмірний волосяний покрив;

ожиріння (у більшості жінок) або схильність до швидкого збільшення маси
тіла.

В патогенезі СПКЯ велику роль відіграють генетичні чинники, дисфункції
яєчників та кори наднирників, порушення виділення гормону росту. І все
ж, окремі ланки патогенезу СПКЯ залишаються до кінця нез’ясованими.

З того часу, як у 1980 році Бурген (G. Burghen) та співавтори показали,
що СПКЯ пов’язаний з гіперінсулінемією, стало очевидним, що при синдромі
полікістозних яєчників можуть розвиватися серйозні метаболічні та
репродуктивні порушення. Тому вивченню зв’язку між інсуліном і функцією
гонад присвячено численні дослідження.

Вперше на взаємозв’язок між порушеннями вуглеводного обміну і
гіперандрогенемією вказали ще в 1921 році Архаард (C. Archaard) і Тайерс
(J. Thiers). Це явище було названо «діабетом бородатих жінок». В
1947 році Кірланд (R. Kierland) і співавтори виявили у жінок з
гіперандрогенією і цукровим діабетом специфічне порушення пігментації
шкіри, назване acanthosis nigricans. В середині 80-х кілька груп
дослідників повідомили про те, що acanthosis nigricans часто
зустрічається у повних жінок з гіперандрогенемією. В порівнянні з
контрольною групою, ідентичною за віком і масою, у цих пацієнток
відзначали гіперінсулінемію як натщесерце, так і після проведення тесту
на толерантність до глюкози. Наявність гіперінсулінемії у жінок з СПКЯ
не залежить від маси тіла, що підтверджено численними дослідженнями.
Проте інтолерантність до глюкози спостерігається частіше у повних
пацієнток з СПКЯ, порівняно з контрольною групою (30% проти 10%), тоді
як для худих пацієнток з СПКЯ це нехарактерно.

Для кращого розуміння зв’язку СПКЯ з інсулінорезистентністю роз-глянемо
структуру інсулінового рецептора і механізм дії інсуліну (схема
HYPERLINK
«file:///D:\\T%20E%20L%20E%20P%20O%20R%20T%20pro\\health-ua%20com\\5-2.g
if» \t «_blank» 1 , HYPERLINK
«file:///D:\\T%20E%20L%20E%20P%20O%20R%20T%20pro\\health-ua%20com\\6-1.g
if» \t «_blank» 2 ).

Інсулін діє на клітину шляхом зв’язування з рецептором, розміщеним на
поверхні клітини. Інсуліновий рецептор належить до родини
протеїнтирозинкіназних рецепторів, до якої належить і рецептор до
інсуліноподібного фактора росту. Ці обидва рецептори мають суттєву
структурну подібність.

Активований інсуліновий рецептор тирозинфосфорилює внутрішньо-клітинні
субстрати і запускає сигнал трансдукції. В результаті проходження
каскадних механізмів запускається процес інсуліноопосередкованого
транспорту глюкози. Відомо, що тирозинаутофосфорилювання посилює
активність рецепторів тирозинкінази, а серинфосфорилювання, навпаки,
пригнічує її. Тому припускають, що опосередковане протеїнкіназою С
серинфосфорилювання інсулінового рецептора призводить до
інсулінорезистентності, індукованої гіперглікемією.

c

nRth зв’язок між СПКЯ та інсулінорезистентністю. Цим фактором може бути
протеїнкіназа А, здатність якої спричиняти серинфосфорилювання
інсулінового рецептора і P450c17 показана in vitro.

Інсулінові рецептори розміщені в організмі скрізь, однак їх наявність у
мембрані незрілих яєчників не означає, що інсулін відіграє фізіологічну
роль у регуляції стероїдогенезу. Низька концентрація інсуліну в
фолікулярній рідині свідчить скоріше про його потрапляння до неї
гематогенним шляхом, а не про його локальну продукцію. Хоча
інсуліноподібний фактор росту (ІПФР-1) продукується саме тканиною
яєчника, і рецептори до ІПФР-1 також представлені в яєчнику. Інсулін у
високих концентраціях може імітувати дію ІПФР-1 завдяки зв’язуванню з
рецептором ІПФР-1. Це є одним з можливих механізмів розвитку
інсуліноопосередкованої гіперандрогенемії. Крім цього, інсулін може
впливати на стероїдогенез безпосередньо через свої рецептори. Ці
механізми діють при інсулінорезистентних станах, внаслідок різної
концентрації рецепторів у тканинах або їх різної чутливості до інсуліну.

Численні наукові дослідження показали, що терапія, спрямована на
зниження інсулінорезистентності та гіперінсулінемії у лікуванні синдрому
полікістозних яєчників, не лише знижує рівень вільного тестостерону і
андростендіону, лептину, співвідношення лютеїнізуючого гормону (ЛГ) та
фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), усуває безпліддя, але й значно
покращує цукровий, інсуліновий та ліпідний профіль.

Таким чином встановлено, що інсулінорезистентність, яка часто
супроводжує СПКЯ, в 50% випадків пов’язана з надмірним
серинфосфорилюванням рецептора інсуліну. Серинфосфорилювання змінює
активність P450c17, ключового регуляторного ферменту біосинтезу
андрогенів. Можливо, що у деяких жінок з СПКЯ причиною виникнення
інсулінорезистентності і гіперандрогенії є один і той же генетичний
дефект.

При застосуванні у пацієнток з СПКЯ препаратів, що підвищують чутливість
до інсуліну (метформін), відзначається зниження концентрації андрогенів
і підвищення концентрації статевого стероїдозв’язуючого глобуліну (ССГ).

Метформін (Діанормет) — препарат групи бігуанідів II покоління, який має
багатовекторну дію.

Підвищує чутливість периферичних тканин до інсуліну. Діанормет посилює
зв’язування інсуліну з рецепторами в різних клітинах — еритроцитах,
моноцитах, гепатоцитах, адипоцитах, міоцитах. При цьому збільшується
швидкість надходження глюкози в клітини зазначених тканин, а також в
еритроцити, клітини кишкового епітелію, головного мозку, печінки, шкіри
і мозкового шару нирок.

Зменшує підвищену продукцію глюкози печінкою, що особливо показово на
зниженні гіперглікемії натще. В основі цього ефекту лежить пригнічення
глюконеогенезу із лактату, зменшення окислення вільних жирних кислот та
ліпідів.

Має анорексигенний ефект периферичного, а не центрального типу — він
виникає тільки після перорального введення Діанормету і обумовлений
прямим контактом препарату із слизовою оболонкою шлунково-кишкового
тракту.

Сповільнює всмоктування вуглеводів у кишечнику. Це веде до згладжування
піків глікемії після їжі. Можливо, сповільнення всмоктування вуглеводів
частково пояснюється зменшенням швидкості випорожнення шлунка і моторики
тонкої кишки.

Посилює утилізацію глюкози клітинами слизової оболонки кишечника.

Таким чином, застосування Діанормету протягом 6 місяців в дозі
1500-1700 мг/добу достовірно підвищує швидкість утилізації глюкози
тканинами і зменшує гіперінсулінемію у жінок з СПКЯ і ожирінням навіть у
тих випадках, коли маса тіла залишається стабільною. Поряд із зменшенням
інсулінорезистентності, підвищується концентрація стероїдозв’язуючого
глобуліну, знижується концентрація вільного тестостерону, андростендіону
і лептину, а також співвідношення ЛГ/ФСГ.

Терапія Діанорметом за цією схемою відновлює регулярний менструальний
цикл і овуляцію у 44-68% жінок, причому в одному дослідженні 2 жінки із
16 завагітніли (Е. Г. Старостина, А. В. Древаль. Бигуаниды в лечении
сахарного диабета).

Література

Davidson M., Peters A. An overview of metformin in the treatment of type
2 diabetes mellitus. Am. J. Med., 1997;102 (1):99-110.

Diamanti-Kandarakis E., Kouli C. et al. Therapeutic effects of metformin
on insulin resistance and hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome.
Eur. J. Endocr., 1998; 138:269-274.

Reaven G. Banting lecture 1988: Role of insulin resistance in human
disease. Diabetes, 1988, 37:1595-1606.

Похожие записи