Реферат на тему

Діабетична нефропатія та її лікування у дітей та дорослих

Діабетична нефропатія (N08.3 за МКХ-10)

Головною причиною інвалідизації та смертності хворих на цукровий діабет
11 типу є серцево-судинні захворювання. Серед тканин-мішеней у порядку
зменшення за частотою ураження виділяють серце, головний мозок, судини
нижніх кінцівок, нирки та сітківку очей. Пошкодження нирок призводить до
виникнення діабетичної нефропатії, яка, на жаль, невпинно прогресує.
Внаслідок цього розвивається незворотня втрата функції нирок — хронічна
ниркова недостатність (ХНН).

Уповільнення темпів розвитку діабетичної нефропатії є актуальною
проблемою. Насьогодні ведучими причинами розвитку ХНН є цукровий діабет
11 типу та гіперактивність симпатичної системи, що за різними даними
ділять перше-друге місце в світі. Обидва стани реалізуються через
судинну систему, яка має найбільший за об’ємом кровоток в нирках. Тому
значиме зниження кількості хворих на ХНН можливе саме за рахунок
уповільнення судинних уражень діабету та корекції симпатичної
гіперактивності. До речі, остання є складовою ессенціальної та
симптоматичної гіпертензії, у тому числі при цукровому діабеті 11 типу.

Клінічні прояви діабетичної нефропатії починаються із розвитку
систоло-діастолічної гіпертензії, яка у більшій мірі має ренінзалежний
механізм. З боку нирок з’являється сечовий синдром, на початку
представлений мікроальбумінурією. За наявності декомпенсованої
гіперглікемії відмічають глюкозурію та поліурію, а у разі мікробного
процесу — лейкоцитурію. Внаслідок вазоконстрикції другої капілярної сіті
нефрона розвивається гіперфільтрація. По мірі прогресування процесу
додаються ознаки ниркової недостатності. Серед основних показників, що
свідчать про втрату функцій нирок, слід відмітити підвищення креатиніну,
сечовини, калію, зниження клубочкової фільтрації. Одночасно розвиваються
вторинний гіперпаратиреоз, еритропоетиндефіцитна анемія.

Мікропротеїнурія розглядається як нефротоксичний фактор. Тому
Американська асоціація діабетологів рекомендує визначення співвідношення
альбумін/креатинін щорічно після 5-рячного перебігу цукрового діабету
першого типу та щорічно у хворих на цукровий діабет другого типу із
моменту встановлення діагнозу. За наявності встановлення підвищеного
рівня тест повторюється та приймається рішення про адекватні
терапевтичні заходи.

Поєднання цукрового діабету 11 типу з інсулінорезистентністю, ожирінням,
порушенням ліпідного обміну трактується як метаболічний або Х-синдром.
Діабетична нефропатія у цьому разі нерідко супроводжується
гіперурикемією та значною участю нирок в глюконеогенезі. Для Х-синдрому
характерні також підвищення густини крові за рахунок збільшення
інгібітора-1 активатора плазміногену (PAI-1) та прогресування
гіпертрофії лівого шлуночку. Часто розвивається резистентність до
лептину, виявляється раннє становлення соматопаузи із зниженням
активності та кількості соматотропного, статевих, тиреоїдних гормонів та
активності їх рецепторів.

Таким чином, клініко-лабораторні прояви діабетичної нефропатії досить
різноманітні і потребують доброго знання як нефрологічної, так і
суміжних дисциплін. Нам вважається за доцільне спробувати розглянути
сучасний підхід до корекції та лікування діабетичної нефропатії маючи на
увазі уповільнення прогресування ХНН.

Головна складова лікування — це строгий контроль за рівнем глюкози
крові, вмістом інсуліну (С-пептиду) та активністю його рецепторів
(таблиця).

Для вагітних скринінг гестаційного діабету проводиться із 24-28 тижня.
За наявності глікемії натще більше 5,83 ммоль/л в плазмі або більше 5,0
ммоль/л в капілярній крові виконують годинний та тригодинний тести
толерантності к глюкозі.

Ступені розвитку, прогресування цукрового діабету 11 типу та його
лікування наведені в таблиці.

Згідно до рекомендацій Європейського товариства страхової медицини
(1999) та Американської асоціації клінічної ендокринології (ААСЕ, 2001)
цільовим рівнем HbA1C є 6,5%, глікемія натще до 6,1 ммоль/л (110 мг/дл),
глікемія через 2 години після їжі до 7,8 ммоль/л (140 мг/дл), а скринінг
на виявлення діабету треба починати у людей із 30 років. Разом із
стандартним лікуванням, останнім часом все ширше використовують жорсткий
контроль за гіперглікемією. Він передбачає застосування глітазонів із
другого ступеню порушень (ПТГ/ПГН), а комбінацію препаратів уже із рівня
HbA1C більше 6,2%. Наш досвід свідчить, що одночасне застосування
глітазонів, метформіну та секретолітиків дозволяє досягнути впевненого
контролю не лише за рівнем глікемії, а і темпами розвитку діабетичної
нефропатії.

Для лікування цукрового діабету другого типу використовують наступні
гіпоглікемічні препарати (таблиця).

Серед похідних сульфонілсечовини треба відзначити єдиний представник
третьої генерації — амаріл (глімепірид від компанії Авентис). До його
переваг слід віднести подвійний механізм дії, оптимізацію метаболізму за
рахунок активізації периферійної утилізації глюкози та секретолітичний
ефект, який безпосередньо регулюється рівнем глюкози крові. Ці механізми
значно знижують ризик гіпоглікемії та покращують глікемічний
контроль.Подвійний механізм дії є головною характеристикою третьої
генерації похідних сульфонілсечовини. Тобто, з точки зору патогенезу
цукрового діабету другого типу (неадекватна секреція інсуліну та
тканинна резистентність до інсуліну) амаріл є адекватною терапією. Слід
відзначити також високу селективність звязування амарілу із клітинами
підшлункової залози, наприклад, у порівнянні із міокардом. Дозування
амарілу також дуже зручне: стартово із 1 мг на добу титруючи кожні 5-6
діб до можливої дози 4 мг один-два рази на добу.

Доцільними визнані комбінації сульфонілсечовини і метформіну,
сульфонілсечовини і інгібітору альфа-глюкозидази, метформіну і
глітазону, метформіну і репаглініду, сульфонілсечовини і глітазону,
бігуаніду та інгібітору альфа-глюкозидази. Разом з тим, слід пам’ятати,
що серед побічних дій цих препаратів є ретенція води і розвиток анемії.
Ці фактори негативно впливають на прогресування діабетичної нефропатії
та деколи потребують корекції (нетіазидні діуретики, еритропоетин за
умов анемії <100 г/л). При недостатньому контролі з боку пероральних засобів при цукровому діабеті другого типу, а також в лікуванні цукрового діабету першого типу використовують інсуліни різної тривалості дії. Терапевтична тактика суттєво відрізняється залежно від поглядів ендокринологів. Одним із найсучасніших підходів в контролі діабету, що потребує інсулінотерапії останнім часом став лантус (Aventis). Це перший інсулін із 24 годинною дією, який не має піків в профілі дії. Лантус застосовується у дорослих з 2000 року та у дітей старше 6 років із 2003. Препарат стабілін, має практично ідентичні людському інсуліну імуногенні властивості та утримує глікемію натще у достатньо жорсткому коридорі. Як приклад поєднаної терапії можна навести застосування таблетки амарілу зранку та підшкірної ін'єкції лантуса зранку чи ввечері. Виділяють слідуючи стадії діабетичної нефропатії (таблиця) Основна клінічна складова діабетичної нефропатії - систоло-діастолічна гіпертензія, наявність якої документують при АТ вище 139/89 мм рт. ст. та середньодинамічному тиску > 93 мм рт. ст. У більшості хворих за
даними Холтеровського моніторингу виявляються ознаки гіперактивності
симпатичної системи.

VI!i»?#0&U&th,O-|.ooooooooooonoaaaaaaaaaaaaa

‚oooooooooooooooooooo

изначається як менший за 130-125/85 мм рт. ст. , жорсткий контроль
передбачає зниження діастолічного тиску до 75 мм рт. ст., що має
особливе значення для молодих пацієнтів.

В сучасній нефрології монотерапія гіпертензії майже не проводиться.
Використання декількох препаратів одночасно дозволяє 1) краще
контролювати гіпертензію, 2) використовувати синергізм у дії
медикаментів і 3) зменшувати побічні дії препаратів за рахунок
призначення менших доз. Серед небажаних побічних дій гіпотензивних
препаратів слід вказати на індивідуальну непереносимість медикаменту,
сонливість, сухість у роті, кашель та еректильну дисфункції.

Критерії вибору гіпотензивних препаратів в лікуванні діабетичної
нефропатії наведені в таблиці.

Виходячи із наведених критеріїв групами вибору в стартовій терапії є:
інгібітори ангіотензинпереутворюючого ферменту (ІАПФ) або антагоністи
рецепторів до ангіотензину 11 (АРА 11) у комбінації із агоністом
І1-імідазолінових рецепторів — моксонідіном («Фізіотенс»), який
насьогодні є єдиним представником зазначеного класу в Україні.

Прийом препаратів зазначених груп починається із одного медикаменту, на
протязі 2-4 тижнів додається другий. Підбирається мінімальна доза, яка
впевнено утримує артеріальний тиск. В кінці першого місяця застосування
фізіотенсу документується зниження симпатичної гіперактивності. На 2-3
місяці прийому препаратів виявляється позитивний ефект фізіотенса на
ліпідний профіль. Антипротеїнуричний ефект ІАПФ або АРА виявляється на
3-6 місяці застосування препаратів. До 9-12 місяця застосування
комбінації препаратів нерідко спостерігається стабілізація або зниження
маси тіла за рахунок прийому фізіотенсу. Через 2-3 роки виявляється
антипроліферативний ефект ІАПФ або АРА, що може супроводжуватись навіть
покращенням функції нирок (але потребується прийом доз, перевищуючих
гіпотензивну).

Препаратами другого ряду вибору є єдиний представник кальцієвих
блокаторів — дилтіазем (діакордин, «Лечива») у ретард-дозі 90-120 мг
двічі на добу та, можливо, фелодипін. Сумарна доза діакордину може
складати до 560 мг на добу в монотерапії і 360 мг в комбінованій
терапії. Із бетаблокаторів лише для целіпрололу (целіпрол) доведено
відсутність негативного впливу на ниркову гемодинаміку. Тому останній
поєднують в комбінованій терапії у дозі по 100-200 мг двічі на добу.
Інші кальцієві блокатори та бета блокатори погіршують ниркову
гемодинаміку та не відповідають зазначеним в таблиці 4 вимогам. Тому не
можуть бути рекомендованими для лікування діабетичної нефропатії. До
речі слід зауважити, що при діабетичній нефропатії також не застосовують
нестероїдні протизапальні ліки.

Для зменшення пастозності та волюмозалежного компоненту гіпертензії при
діабетичній нефропатії до комбінації зазначених препаратів додають
нетіазидні діуретики (фуросемід, амілорид, торасемід, антагоністи
альдостерону, тріамтерен, індапамід), які призначаються не раніше 11ої
години ранку. За наявності ортостатичної дисрегуляції (зниження
систолічного тиску більше 20 мм рт. ст.) першими відміняються або
зменшуються у дозі саме діуретики.

Перспективним в лікуванні гіпертензії при діабетичній нефропатії
вважається застосування омапатрилату (комбінований препарат ІАПФ та
нейтральної вазопептидази), інгібіторів реніну — ремікірену (600 мг один
раз на добу), блокаторів рецепторів до ендотеліну (бозентан).

Дисліпідемія при цукровому діабеті 11 типу характеризується зниженням
ліпопротеїдів високої щільності, підвищенням концентрації тригліцеридів,
ліпопротеїдів низької та дуже низької щільності та індексу
атерогенності. Корекція ліпідів позитивно впливає на зниження
мікропротеїнурії та функцію нирок. Для лікування дисліпідемії
використовують наступні групи препаратів (таблиця).

При наявності підвищення тригліцеридів більше 150 мг/дл (1,69 ммоль/л),
ліпопротеїдів низької щільності >3,0 ммоль/л, загального холестерину 5
ммоль/л і більше, зниження ліпопротеїдів високої щільності менше 40
мг/дл (1,03 ммоль/л) або індексу атерогенності вище 6,0 слід
проконтролювати прийом хворим алкоголю, правильність підбору
цуркознижувальних препаратів та запропонувати призначення статинів
(NICE: www.nice.org.uk, NCEP 111).

Як і при лікуванні гіперглікемії та гіпертензії більш пильний контроль
ліпідів крові досягається за умов використання двох-трьох препаратів
різних груп одночасно. Враховуючи, що статини негативно впливають на
стероїдний профіль, препарати нікотинової кислоти не завжди добре
переносяться хворими, виникають деякі труднощі у використанні цих
медикаментів в монотерапії в великій терапевтичній дозі. Разом з тим
відомо, що використання статинів (аторвастатину) разом із ІАПФ або АРА у
хворих з гіпертензією, протеїнурією та дисліпідемією дозволяє прискорити
зниження протеїнурії та загальмувати прогресування ниркового процесу
(Bianchi S, 2003). Використання високих доз ІАПФ може також знижувати
вміст тригліцеридів та холестерину (Ruggenenti P., 2003).

У разі розвитку порушень функції нирок і ХНН прийом метформіну
обмежується внаслідок накопичення кислих продуктів, препаратів
сульфонілсечовини — внаслідок їх кумуляції. Корекція
фосфорно-кальцієвого обміну проводиться кальцієвими препаратами,
вітаміном D, наприклад, кальцій-нікомед D3 або фосфорними біндерами
(Renagel, карбонат лантану). При зниженні гемоглобіну до 100 г/л
доцільно застосовувати еритропоетин. Профілактика серцевих порушень
вимагає призначення мілдронату. Як пероральні гіпоазотемічні препарати
застосовуються сорбенти та кетостерил («Fresenius»). Трансплантація
нирки є ефективною. Розглядається можливість проведення додіалізної
трансплантації нирки.

Успішне клінічне ведення хворих на діабетичну нефропатію можливе за умов
корекції гіперглікемії, артеріального тиску і гіперактивності
симпатичної системи, дисліпідемії та проведення симптоматичних
призначень. Насьогодні позиціонуються дві тактики лікування.
«Стандартна» терапія спирається на великий досвід, але не забезпечує
близьких до нормальних показників цукру та артеріального тиску і
похідних параметрів. «Агресивна» або жорстка тактика, передбачає
застосування одночасно 2-4 ліків для впливу на одну патологічну ланку,
що наближає скореговані параметри до таких у здорової людини. Останній
підхід дає кращі результати, але ще не підтверджений багатоцентровими
дослідженнями. Однак, пацієнт отримує багато за кількістю ліків, але чи
є цьому сьогодні альтернатива

Література

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.:Универсум
Паблишинг, 2000.- 239с.

2. Іванов Д.Д.Застосування дилтіазему в нефрологічній практиці// Ж-л
практ. Лікаря.- 1999.- №4.- С. 50-52.

3. Іванов Д.Д. Діабетична нефропатія та сучасний погляд на її
лікування// Лікі України.- 2002.- № 6.- С.6-8.

4. Іванов Д.Д. Гіперактивність симпатичної системи та ризик розвитку
хронічної ниркової недостатності// Врачебная практика.- 2002.- № 2.- С.
26-30.

5. Нефрологія /за ред. акад. Л.А.Пиріга. Київ: Здоров’я, 1995.- 276 с.

6. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста.
С-П.:Сотис, 1997.- 718с.

Похожие записи