АНТИСЕПТИКА.АСЕПТИКА
ІСТОРІЯ ВИНИКНЕННЯ ТА РОЗВИТКУ
У багатовіковому розвитку хірургії вчені вже давно виділили два етапи —
доантисептичний та антисептичний. Перший етап нараховує кілька
тисячоліть і обіймає період від сивої давнини до другої половини XIX
ст., другий — триває трохи більше за сторіччя, початком його вважається
1867р. Перший етап хоча й має деякі, переважно емпірічні та технічні,
здобутки (окремі з них у модифікованому вигляді збереглись і досі),
характеризується втручанням лише на поверхні тіла. До того ж від 50 до
80 % оперованих навіть у першу половину XIX ст. помирали після операції
від ускладнень, переважно гнійного характеру (піємія, сепсис). Навіть
невеликі розрізи чи пункція вен, що робилась для кровопускання, дуже
часто ускладнювались тяжкими інфекційними процесами. У великого хірурга
M.I. Пирогова підряд померли від піємії 12 гвардійців (зазначимо, що
гвардійці — це фізично здорові молоді люди) після кровопускання.
Більшість поранених помирали від інфекції як без операції, так і після
неї, особливо ампутації, яка була головним методом лікування відкритих
та закритих переломів кінцівок. З цього приводу M.I. Пирогов із сумом
констатував, що поранений, у якого не був розпізнаний перелом і якому в
зв’язку з цим не було зроблено ампутацію, зобов’язаний своїм життям
нашому (лікарському) незнанню, а король Франції Людовик XIV з гіркою
іронією зауважив, що “ножі хірургів для його вояків загрозливіші, ніж
ворожі кулі”.
І хоч ще в сиву давнину найбільш спостережливі та проникливі лікарі
вказували на значення чистоти рук, шкіри, одягу, білизни, приміщення,
повітря, води тощо для загоєння ран і взагалі для одужання хворих і
навіть застосовували для обробки ран спирт, оцет, вино, дьоготь, мідний
купорос тощо, до другої половини XIX ст. нагноєння ран (випадкових і
операційних) вважалось явищем природним, закономірним, невідворотним.
Лише в поодиноких випадках у першій половині XIX ст. вбачали причину
нагноєння ран, пологової гарячки в гіпотетичних “міазмах живої природи”,
що передавалися від хворої людини через руки, перев’язний матеріал,
інструменти, білизну тощо під час лікарських процедур та досліджень.
Серед тих, хто усвідомлював роль асептики, в першу чергу треба назвати
угорського акушера-гінеколога Ігнаца Земмельвейса (1818—1865) та
великого російського хірурга, доля якого тісно пов’язана з Україною,
М.І.Пирогова (1810—1881). Спостереження І. Земмельвейса, який працював
асистентом у клініці проф. Клейна у Відні, дозволили зробити висновок,
що гарячку у родиль-ниць, які перебували в цій клініці, спричинюють
трупні отрути, занесені в родові шляхи жінок студентами, котрі приходять
з анатомічного театру в клініку на заняття і обстежують хворих
забрудненими руками. Цей висновок був зроблений 1. Земмельвей-сом на
підставі порівняння наслідків лікування в клініці Клейна і в сусідній
лікарні, де студенти не навчались і в якій смертність родильниць була
набагато нижчою. Ще одне важливе спостереження було зроблено І.
Зем-мельвейсом у власній клініці. На ліжках, що були в першому ряді,
лежали в один час 12 родильниць. Після обстеження їх студентами, які
починали це робити саме з першої із них, всі родильниці, крім першої,
згодом померли від піємії. Було встановлено, що перша родильнидя мала
гнійне запалення піхви. Аналізуючи ці факти, І. Земмельвейс дійшов
висновку, що студенти, починаючи обстеження з цієї хворої, переносили
від неї іншим інфекцію, яка стала причиною їх смерті. На підставі цих
спостережень було запроваджено в клініці миття рук акушерами розчином
хлорного вапна перед обстеженням родильниць. Таким чином вдалось
зменшити смертність родильниць у клініці з 18,3 до 1,3 %. Окрилений цими
наслідками, експансивний за характером! Земмельвейс написав листи всім
акушерам-гінекологам європейських держав, у яких наполягав на
запровадженні в їхніх клініках обов’язкового миття рук хлорним вапном
перед дослідженням родових шляхів родильниць, а нехтування ними цим
засобом називав злочином. Ідея цього вченого (зазначимо, що в той час
про існування мікробів не знали) настільки випереджала час, що
залишилась незрозумілою, спричинила глузування над її автором, що й
призвело його спочатку до божевілля, а згодом і до смерті від сепсису
внаслідок панарицію. Лише згодом теорія І. Земмельвейса одержала
загальне визнання, і в 1906 p. на кошти лікарів усього світу в Будапешті
було встановлено йому пам’ятник з написом “Рятівнику матерів”.
M.I. Пирогов був другим, хто визнав, що причиною нагноєнь, піємії є
“прилипливі міазми”, які передаються від одного хворого до іншого через
білизну, повітря, перев’язний матеріал, руки хірургів і які
розмножуються (тобто живі) і що “недалеко той час, коли детальне
вивчення травматичних і госпітальних міазмів започаткує в хірургії новий
напрямок”. Цій цитаті бракує лише таких термінів, як “мікроб” та
“інфекція”.
Для профілактики нагноєнь у військових шпиталях M.I. Пирогов запровадив
геніальний захід — сортує вання, відокремлення хворих з гнійними ранами
від “чистих” поранених, рекомендував спалювати просочені гноєм матраци.
Для обробки гнійних ран використовував розчин йоду спиртовий, срібла
нітрат, хлорне вапно тощо. Всі ці геніальні припущення не могли, одначе,
створити систему боротьби з інфекцією, тому що не було теоретичного
підґрунтя — не знали причини нагноєння ран, тобто мікробів. Лише після
відкриття Л. Пастером причин бродіння та гниття як наслідку
життєдіяльності мікроорганізмів та доказу того, що вони не можуть
самозароджуватися, стало можливим обгрунтування емпірічних припущень
провідців-хірургів щодо походження гнійної інфекції і було створено
систему, яка згодом отримала назву антисептики та асептики і стала
наріжним каменем великої споруди храму Хірургії. Першим будівничим цієї
системи став великий англійський хірург Джозеф Лістер (1827—1912).
Керуючись теорією Л. Пастера, що причиною бродіння та гниття є
життєдіяльність мікроорганізмів, Д. Лістер зробив припущення, що процес
нагноєння ран є також проявом гниття живих тканин під впливом
мікроорганізмів, які потрапляють у рану безпосередньо з повітря або
через забруднені предмети, котрі торкаються рани, в тому числі й руки
лікаря. На підставі цієї гіпотези він розробив систему лікування хворих
з відкритими переломами, яка полягала в застосуванні карболової кислоти
(складової частини дьогтю, який уже був відомий на той час як
протигнильна сполука) для знищення мікробів у рані, на руках, у повітрі,
на перевязному матеріалі, та закритті рани герметичною карболізованою
пов’язкою. Ця громіздка пов’язка мала кілька шарів. Перший шар був із
тонкого шовку, просоченого 3 % розчином карболової кислоти, протективом,
і мав він захищати рану від повітря. Ще 8 шарів просоченої сумішшю
карболової кислоти з каніфоллю (живицею) та парафіном марлі накладали
поверх протек-тиву. Всі ці шари покривали бинтом, просоченим карболовою
кислотою. Руки хірургів, інструменти обробляли З % розчином карболової
кислоти. Карболову кислоту розбризкували пульверизатором у повітрі
операційної та перевязувальної. Головним джерелом мікроорганізмів тоді
вважалось повітря, тому вся система Д. Лістера була спрямована передусім
на профілактику повітряного мікробного забруднення. Наслідки лікування
за методом Д. Лістера були обнадійливі — смертність зменшилась у кілька
разів, нагноєння ран стали спостерігатися набагато рідше. Д. Лістер
присвятив цьому методу праці “Про новий спосіб лікування ускладнень
переломів і гнояків із зауваженнями про причини нагноєння” та “Про
антисептичний принцип у хірургічній практиці”. Рік публікації останньої
праці (1867р.) став вважатися роком народження антисептики як нового
принципу роботи в хірургії. Відтак історію розвитку хірургії було
поділено на доантисеп-тичний та антисептичний періоди.
Спосіб Д. Лістера став швидко поширюватись по всій Європі, у тому числі
і в Російській імперії (П.П. Пе-лехін, Е.А. Кітер, С.П. Коломнін, М.В.
Скліфосовський, В.П. Караваєв та ін.). Опір з боку консервативно
настроєних лікарів було зломлено. Революційна роль антисептики Д.
Лістера в хірургії полягала не тільки (і навіть не стільки) в досягненні
небачених доти наслідків лікування ран, а й у створенні на її основі
умов для операцій на внутрішніх органах, зокрема черевної порожнини. Ці
органи до впровадження антисептичного методу Д. Лістера були недоступні
для хірургів через смертельне ускладнення — інфекцію черевної порожнини,
тобто перитоніт.
Антисептичний спосіб Д. Лістера з самого початку містив у собі багато
елементів сучасної асептики (знезараження повітря, перев’язних
матеріалів, рук і інструментів), тобто не був обмежений знезараженням
власне рани, а отже, мав профілактичний напрямок. Досягалось все це
шляхом дії хімічних речовин — тієї самої карболової кислоти. Але з часом
було виявлено серйозні недоліки способу Д. Лістера: токсичні явища у
хворих та лікарів, спричинені дією карболової кислоти (отруєння хворих,
дерматит та бронхіт у хірургів тощо), а також пошкодження цією речовиною
живих тканин у рані. До того ж було помічено недостатній антимікробний
бактерицидний ефект її: у багатьох хворих у рані під струпом з мертвих
тканин спостерігалися ріст мікробів і скупчення гною. З метою
профілактики цих ускладнень замість карболової кислоти почали
застосовувати інші хімічні сполуки, протимікробна дія котрих уже була
відома — розчин сулеми (1:1000, 1:2000), калію перманганат, саліцилову
та борну кислоти. Але ці сполуки виявились або недосить бактерицидними,
або ще токсичнішими (сулема).
Було помічено й інші фізичні фактори, що згубно діють на мікроби,
зокрема гігроскопічні властивості марлі (М.Я. Преображенський) та
осмотичні якості водних розчинів ліків. Критики способу Д. Лістера
вважали, що власне всмоктувальна дія марлевої пов’язки та водного
розчину карболової кислоти становить більшу цінність, ніж дія карболової
кислоти.
Дослідженнями особливостей життєдіяльності мікроорганізмів та вивченням
ранової інфекції (Л. Пастер, Р. Кох та ін.) встановлено, що патогенну
мікрофлору можно надійніше, ніж хімічним шляхом, знищити фізичним
методом, зокрема дією високої температури — гарячою парою чи
кип’ятінням. Разом із тим відомий російський учений I.t. Мечников,
вивчаючи імунітет, дійшов висновку, що в боротьбі в інфекцією, мікробною
агресією головну роль відіграють захисні реакції власного організму,
життєздатність його тканин і що пошкодження останніх супроводжується
пригніченням їх опірності інфекції. Ці наукові досягнення послужили
основою для створення натомість хімічної антисептики Д. Лістера способу
запобігання рановій інфекції шляхом стерилізації фізичними методами,
зокрема високою температурою, всіх тих предметів, які можуть мати
контакт з раною під час виконання операції’. Цей спосіб, на відміну від
антисептики, одержав назву асептики. Честь створення його належить Е.
Бергману та його учню К. Шіммельбушу. У 1890р. на Х з’їзді німецьких
хірургів Е. Берг-ман проголосив асептику, основним засобом боротьби з
хірургічною інфекцією, а антисептику — способом, що не відповідає рівню
розвитку науки. Присутній на з’їзді Д. Лістер привітав творців асептики
з досягнутими успіхами в справі, яку він започаткував.
Та відмова від антисептики у боротьбі з рановою інфекцією виявилось не
тільки передчасною, але й помилковою, оскільки без хімічних речовин —
антисептиків — неможливо було провести стерилізацію шкіри операційного
поля і рук хірургів та знищити мікрофлору у ранах травматичного
походження. Навіть запропоновані у 1897р. Цеге-Мантейффелем гумові
рукавички, які дозволили зробити руки “стерильними” (рукавички можна
простерилізувати), не змогли замінити хімічних антисептичних засобів.
Тому поряд із фізичними засобами профілактики інфекції хірурги знову
почали застосовувати хімічні препарати, тобто повернулися до
антисептики. Цьому сприяло також створення нових, ефективніших за
карболову кислоту, хімічних антисептиків.
Недостатність асептики особливо виявилась у першу світову війну під час
лікування поранених з вогнепальними ранами. Через наявність великої
кількості травмованих, змертвілих тканин та значну мікробну контамінацію
(забруднення) рани ускладнювались тяжкою інфекцією. У Франції
Карель-Дакен, а в Росії К.М. Сапежко такі рани рекомендували промивати
розчином хлорного вапна, що засвідчило значну роль хімічної антисептики
в профілактиці та лікуванні ранової інфекції. Відтоді ці обидва засоби
боротьби з інфекцією склали єдиний комплекс, єдину систему боротьби з
інфекцією, яка зараз відома як асептичний метод, t лише з дидактичних
міркувань ми розрізняємо антисептику та асептику. За XX ст. ці методи
збагатились і розвинулись за рахунок місцевих механічних втручань на
ранах (хірургічна обробка рани), появи різноманітних нових фізичних і
хімічних засобів, а також біологічних препаратів, технічних та
організаційних заходів. Вони й складають одну з головних підвалин
хірургії.
Антисептика (лат. anti — проти, sepsis — гнити) — одна із складових
частин єдиного асептичного методу, який забезпечує сьогодні профілактику
ранової інфекції під час проведення хірургічних операцій та досліджень.
Антисептика — комплекс засобів та заходів, спрямованих на знищення
мікробів у рані, тканинах і порожнинах, що її оточують.
Сучасна антисептика і якісно, і кількісно відрізняється від первинної
антисептики Д. Лістера, хоча мета у них одна — знищити патогенних
мікробів, які потрапили в рану і на тканини, що оточують її. Антисептика
Д. Лістера мала в своєму арсеналі лише один протимікробний засіб —
обмежене коло хімічних речовин, серед яких найбільш уживаним проти
збудників гнильних процесів була карболова кислота. Сучасна антисептика,
передусім, володіє значно ширшим колом засобів. Поряд із хімічними
антисептиками вона користується механічними, фізичними, біологічними
засобами, більше того, вона віддає пріоритет у профілактиці та лікуванні
ранової інфекції не хімічним, а механічним засобам або їх поєднанню.
Другою відмінною рисою сьогоднішньої антисептики є її біологічна
прийнятність і спрямування. Засоби повинні мати не тільки протимікробну
активність, бактерицидний чи бактеріостатичний вплив, але бути
насамперед нешкідливими для живих тканин, організму. Зараз добре відомо,
що головним чинником у протидії збудникам інфекції є живі тканини, їх
нормальний фізіологічний стан, тому біологічна нейтральність
антисептичних засобів, а в ідеалі — стимулювання захисних властивостей
живих тканин, є визначальною рисою сучасної антисептики. Як засвідчив
історичний досвід, антисептика Д. Лістера тому й проіснувала недовго, що
головний її засіб — карболова кислота — не стільки згубно діяла на
мікрофлору, як на живі тканини, спричинюючи їх некроз.
Хімічна антисептика. Під хімічною антисептикою розуміють застосування
хімічних речовин для профілактики інфекції та боротьби з нею. Але не всі
хімічні речовини, які застосовуються для боротьби зі збудниками
інфекції, можна називати антисептиками. Під останніми треба розуміти
лише ті речовини та засоби, які використовуються для знезараження
поверхні людського тіла та відкритих, що сполучаються із зовнішнім
середовищем, гнійних порожнин.
Хімічні речовини та сполуки, які використовуються для знезараження, дуже
різноманітні за своїм складом та механізмом дії на мікрофлору.
Протимікробна дія їх може полягати у дегідратації, набряку чи лізису
мікробних клітин; порушенні їх дихання, синтезу ними білків, ДНК, РНК,
ліпопротеїдів мембран та в інших ефектах, завдяки яким гинуть мікроби
або пригнічується їх життєдіяльність.
Хімічні засоби використовують у вигляді розчинів, лініментів, мазей та
порошків, дуже рідко — паличок чистої речовини (per se), до яких
належить паличка нітрату срібла («пекельний камінь»). Застосовують
хімічні антисептики у вигляді зрошення ран (у тому числі й перманентне
промивання їх), пов’язок, аплікацій. Знезаражують також шляхом занурення
в їх розчини органів: кисті, стопи, статевого члена, сідниці, що мають
рану чи виразку, присипання порошками антисептиків ран та виразок (всі
ці форми складають поверхневу антисептику). Уведення розчинів
антисептиків через природні чи штучні (фістули) отвори в порожнини
органів (сечовий міхур, матка тощо) чи тканини становлять другу форму
антисептики — внутрішньопорожнинну.
За призначенням антисептики діляться на засоби для обробки рук хірурга
перед операцією і операційного поля та на засоби для безпосереднього
зрошення, просочування перев’язного матеріалу, промивання, аплікацій,
ванночок, впливу на рани (контаміновані та інфіковані), виразки, опікові
поверхні, порожнини.
З численних груп хімічних сполук найчастіше застосовують як антисептики
галоїди та галоїдмісткі засоби, окислювачі, органічні кислоти, барвники,
спирти, деякі солі важких металів, нітрофурани, похідні 8-окси-хіноліну,
етоній, сульфаніламіди, фітонциди та антибіотики.
Окислювачі. Найпоширеніші з них перекис водню та калію перманганат.
Перекис водню (1—3 % розчин) застосовують для промивання гнійних ран та
порожнин. Хоч він слабкий антисептик, але як донатор, джерело атомарного
кисню знаходить широке застосування при лікуванні хворих з анаеробною
інфекцією.
Кислоти та основи мають мале застосування та переважно слабкі
антисептичні якості. Застосовуються борна кислота (2—3 % розчин) — у
разі ускладнення ран синьогнійною паличкою, надоцтова кислота
(дозок-сон-1) — для підготовки операційного поля та рук хірургів та
метанова (мурашина) кислота в суміші з перекисом водню (рецепт С-4) —
для миття рук хірургів (1,5 хв). Потім після висушування рук їх
оброблюють 95 % спиртом етиловим З хв.
З основ раніше широко використовувався 0,5 % розчин аміаку — для обробки
рук хірургів за способом Спа-сокукоцького — Кочергіна. Зараз цей спосіб
майже не використовується, бо з’явилися простіші й ефективніші.
У останнє десятиріччя набули широкої популярності в клініці похідні
налідиксової кислоти, так звані квінолони, зокрема ципрофлокса-цин. Вони
мають високу антимікробну активність, особливо щодо грамнегативної
патогенної мікрофлори (Escherichia coli, Pseudomonas та ін.). Але
препарати цієї групи використовують переважно як хіміотерапевтичні
засоби (ентерально та парентеральне).
Солі важких металів. Застосовуються як антисептики солі срібла, міді
сульфат, цинку сульфат, вісмуту нітрат та дезінфікуючі засоби (препарати
дихлориду ртуті та ін.). Найбільш використовуваними антисептиками з цієї
групи є солі азотно -кислого срібла: 1—5 % водний розчин;
“ляпісний олівець”; 1—3 % розчин протарголу (містить 7,8—8,3 % срібла);
0,2— 1 % розчин коларголу. Ними промивають сечовий міхур, гнійні рани та
виразки. Для профілактики бленореї по 1 краплі 2 % розчину нітрату
срібла закапують у кон’юнктивальний мішок. У останні роки широко
застосовують мазі сульфазину срібла (частіше 1 %) для
лікування опіків, ран, виразок. З інших препаратів цієї групи для
лікування гнійних ран і виразок, що супроводжуються дерматитом, частіше
застосовують ксероформ, дерматол (похідні нітрату вісмуту) та пасти й
мазі цинку сульфату.
Нітрофурани. Антисептики нітрофуранової групи фурацилін (1:5000-1:2500)
та фурагін (1:13 000) застосовують для лікування місцевих інфекційних
процесів (гнійних ран, опіків, виразок) шляхом змочування ними
перев’язного матеріалу, а також промивання ран та порожнин. Препарати
малотоксичні і мають широкий спектр антимікробної дії.
Інші препарати нітрофуранового ряду, зокрема фурадонін, фуразолі-дон
тощо, вводять ентерально при інфекціях сечових шляхів та травного
каналу.
Похідні 8-оксихіноліну, зокрема хінозол, призначають у формі водних
розчинів (1:1000,1:2000) та мазей (5—10 %) для лікування гнійних ран,
промивання їх та аплікацій.
Водний розчин (0,5 %) етонію та 1—2 % мазі, до складу яких він входить,
використовують для лікування інфекційних процесів на шкірі і слизових
оболонках ротової порожнини та кон’юнктиви, а також опікових ран.
Детергенти. Застосовуються різні препарати (дегмін, рокал тощо) для
обробки рук хірурга і операційного поля, а також дезінфекції
інструментів (рокал). В останні роки сфера їх використання різко
звузилась.
Сульфаніламіди. Активні щодо збудників гнійної інфекції препарати цієї
групи, зокрема стрептоцид, етазол, сульфацил-натрію,
суль-фапіридазин-натрію, застосовують у формі лініментів, мазей,
присипок та розчинів для лікування гнійних ран та запобігання нагноєнню
свіжих ран, санації кон’юнктиви.
Найбільш ефективними препаратами цієї групи є 5 % сульфамілон (ма-феніду
ацетат) та мазі, що містять сульфадіазин срібла, — фламазин (1 %) та
дермазин. Сульфаніламідні препарати поділяються залежно від швидкості
виведення з організму (періоду збереження в організмі у максимальній
концентрації) на корот-коживучі, середньої тривалості дії та
довготривалої і надтривалої. Застосовують їх переважно як
хіміотерапевтичні засоби. Серед них найбільш відомі: фталазол
(короткочасна дія);
сульфаметаксазол та триметаприм (середньої тривалості) і особливо
комбінація їх — бактрим чи бісептол (вони діють швидко і широко
використовуються для лікування інфекції легень, нирок тощо);
сульфадиметоксин, сульфапіридазин-натрію, суль-фален тощо (тривалої і
надтривалої дії, максимальна концентрація їх зберігається протягом 2—10
діб), що знайшли широке застосування при інфекціях легень, кишечнику
тощо.
Антибіотики. Велика група біологічних антимікробних препаратів
використовується переважно для хіміотерапії. Але деякі з них знаходять і
топічне застосування, переважно в формі лініментів (1—10 %) та мазей
(5—10 %); головним чином на водорозчинній основі (левоміцетин,
поліміксин, еритроміцин тощо), рідше — розчинів (мікроцид, граміцидин
тощо) для лікування гнійних ран, опіків, виразок.
Поряд із зовнішнім застосуванням антибіотики використовують також для
інфільтрації тканин навколо ділянки запалення (антибіотикова блокада),
введення у порожнини абсцесів після відсмоктування з них гною та уражені
інфекцією плевру, очеревину, суглоби, спинномозковий канал та ін.
Для лікування ран, опіків, виразок застосовують також деякі ферменти
(лізоцим, протеази тощо), а також фітонциди — продуценти різних рослин
(звіробою звичайного, нагідок лікарських, евкаліпту тощо), які мають
протимікробну активність. Серед них найвідоміші такі фітонцидні
препарати: 0,25 % розчин іма-ніну та новоіманіну, настоянка календули,
розчин хлорофіліпту (із евкаліпту та ін.). Їх застосовують для лікування
гнійних ран, опіків, промивання порожнин, полоскання ротової порожнини
тощо.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
