Лекція

Алгоритм діагностики гепатолієнального синдрому у дітей

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

Вступ. Актуальність проблеми.

Характеристика етапів морфо-функціональної діагностики печінки.

Основні біохімічні синдроми при ураженні печінки.

Основні клінічні симптоми і синдроми при ураженні печінки.

Класифікація захворювань, що протікають з гепатолієнальним синдромом.

Диференційна діагностика гепатолієнального синдрому у віковому аспекті.

Ключеві слова: гепато-, спленомегалія, лабораторна, інструментальна
діагностика, клініка, діти.

Гепатомегалія при захворюваннях печінки звичайно поєднується зі
збільшенням селезінки. Лімфоцитомакрофагальна система (ЛМС) об’єднує ці
органи в єдину цільну систему. Спільне ураження печінки і селезінки
поєднується також тісним зв’язком обох органів із системою ворітної
вени, спільністю їх інервації і шляхів лімфовідтоку.

Гепатолієнальний синдром (ГЛС) — основний клінічний критерій не тільки
патології печінки (гострих і хронічних уражень), а багатьох інших
захворювань:

вроджених і набутих дефектів судин портальної системи;

деяких захворювань порушення обміну речовин;

лімфопроліферативних захворювань системи крові;

мієлопроліферативних захворювань системи крові;

ревматичних захворюваннях;

патології серцево-судинної системи;

інфекційних, паразитарних захворювань.

Захворюванням печінки належить основна роль в розвитку ГЛС – більше, ніж
у 90% випадків він зумовлений патологією печінки.

Швидке збільшення кількості методів дослідження гепато-біліарної системи
викликає необхідність системного підходу до захворювань печінки.

Діагностичний процес умовно розподіляють на етапи. Основне завдання
першого – виявити наявність факту ураження печінки, визначити вогнищевий
чи дифузний характер захворювання.

Деталізація скарг.

болі в правому підребер’ї (тупі, ниючі, гострі, переймоподібні);

підвищена слабість втома, апатія, підвищена збудливість, порушений сон;

носові кровотечі;

жовтяниця;

шкірні висипання і геморагії;

знижений апетит, анорексія, нудота, блювота, дисфункція кишківника.

Анамнез:

вік клінічної маніфестації захворювання;

початок захворювання – поступовий, латентний, гострий;

перебіг – гострий, тривалий, рецидивуючий;

зв’язок захворювання з перенесеним вірусним гепатитом В, С, Д;

зв’язок захворювання з гемотрансфузіями, травмою, операцією, наявність
спадкової патології в родичів;

зв’язок гепатомегалії з диспептичними симптомами, гарячкою, суглобовим
синдромом.

Клінічне обстеження дитини:

стан дитини: крайнє тяжкий, тяжкий, середньої важкості;

свідомість: ясна, сопор, ступор, кома;

фізичний розвиток: достатній, знижений;

температура тіла: нормальна, підвищена,субфебрильна, фебрильна,
гектична;

колір шкіри: звичайний, жовтяниця, геморагічні, іншого характеру
висипки, судинні зірки, печінкові долоні. Судинні (артеріальні) зірочки,
як правило, локалізуються в ділянці плечового поясу і рідко виявляються
нижче лінії сосків, мають підняту центральну частину, радіально
розходячі гілки, їх кількість збільшується при прогресуванні
захворювання печінки і зменшується при покращенні функції. Пальмарна
еритема більше виражена в ділянці тенара, гіпотенара і м’яких тканин
пальців; аналогічні зміни виявлені на підошвах. Пальмарна еритема
зустрічається не тільки при захворюваннях печінки, але і у здорових
людей, при ЮРА, лейкемії, тиреотоксикозі. При цирозі (~ 80%) печінки
виявляємо білі нігті, які не мають прозорого нігтьового ложа і ямки;

зниження апетиту, а при тяжкому перебігу захворювання – анорексія;

астеновегетативний синдром;

болі в правому підребер’ї – тупі, ниючі, в правому підребер’ї характерні
для хронічного холецистохолангіту, гепатиту, цирозу;гострі,
переймоподібні — для ДЖВШ по гіперкінетичному типу, жовчекам’яної
хвороби;

диспептичні симптоми (гіркий присмак в роті, нудота, блювота, остання не
приносить полегшення, відрижка, печія, метеоризм є частим симптомом;

дисфункція кишківника проявляється проносами (цироз печінки), схильністю
до закрепів при хронічних холецисто-холангітах, гепатитах, ДЖВШ по
гіпотонічному типу;

свербіння шкіри (гепатит, цироз);

суглобовий синдром (гепатит, ревматичні захворювання);

лімфаденопатія (хвороби системи крові; лімфопроліферативні захворювання,
ревматичні захворювання, інфекції);

полісерозити транзиторні;

форма, розміри живота, розвиток коллатералей на передній черевній
стінці;

ступінь гепато-, спленомегалії;

симптоми на наявність вільної рідини в черевній порожнині;

особливості нижнього краю печінки (розміри, край гладкий, горбистий,
болючий, еластичний, щільний, рухомість), селезінки (розміри, край
еластичний, ущільнений, болючість);

ендокринопатії частіше проявляються у пре- і пубертатному віці і
маніфестують симптомами затримки статевого дозрівання, як хлопчиків, так
і дівчаток.

Лабораторно-інструментальні методи дослідження проводяться паралельно.
Зміни клітинного складу периферійної крові часто асоціюються із
захворюваннями печінки. Частим симптомом при первинних і вторинних
ураженнях печінки є анемія. Генез останньої є складним: вторинний
синдром мальабсорбції (МА) зумовлює дефіцит багатьох мікро-,
макроелементів, засвоєння жирів, білків і вуглеводів; гемоліз, супресія
кровотворної функції у кістковому мозку. Лейкопенія і тромбоцитопенія
часто пов’язані зі спленомегалією внаслідок портальної гіпертензії.
Лейкоцитоз спостерігається при холангіті, пухлинах печінки,
фульмінантному гепатиті.

Лабораторні методи дослідження першого етапу: (за Єндрассиком):

Білірубін сироватки крові (8,5-20,7 ммоль/л, непрямий 0,86-4,3 – 25%
загального; прямий 6-15). Для діагностики має значення не стільки рівень
загального білірубіну, як співвідношення його прямої і непрямої фракцій.

Некон’юкована гіпербілірубінемія розвивається в результаті
гіперпродукції білірубіну, в зв’язку з чим вміст його в крові перевищує
можливість нормального захоплення і кон’югаційних механізмів гепатоциту.
Цей варіант жовтяниць етіологічно пов’язаний із спадковим і набутими
гемолітичними анеміями. Окрім того, вони можуть розвиватись при
захворюваннях з неефективним еритропоезом (віт. В12 -, залізодефіцитні
анемії, еритропоетичні порфірії, сидерахрестичні анемії, таласемії),
свинцевих отруєннях, а також при інфаркті легені, розсмоктуванні
гематоми, переливанні крові, сепсисі.

Лабораторні дані: збільшення в крові некон’югованого білірубіну,
нормальні рівні ЛФ, АлАТ, АсАТ, ГГТФ, відсутність білірубінемії,
уробілінурія, підвищення вмісту стеркобіліну в крові, ретикулоцитоз,
інколи анемія, укорочений час життя еритроцитів.

Печінково-клітинна жовтяниця з некон’югованою гіпербілірубін-емією
розвивається в результаті порушення захоплення білірубіну печінковими
клітинами.

Причини: медикаменти, сепсис, тривале голодування (< 300 ккал/добу), гіпоальбумінемія, зниження вмісту білка ліганду. В гепатоцитах (у новонароджених і дітей), токсичний зоб, вади серця із застійною серцевою недостатністю. Другий механізм розвитку даної жовтяниці – зниження кон’югації білірубіну в гепатоцитах (ферментні жовтяниці). Останні м.б. спадковими (синдром Жільбера, Кріглера-Найяра) і набутими (медикаментозні, гострі і хронічні паренхіматозні ураження печінки, сепсис). Лабораторні дані: підвищений рівень некон’югованого білірубіну, відсутність білірубінурії і уробілінурії, нормальний вміст крові АлАТ, АсАт, ЛФ, ГГТФ, холестерину, анемії, зміни еритроцитів, вміст стеркобіліну в калі знижений або нормальний. Печінково-клітинна жовтяниця з кон’югованою гіпербілірубінемією розвивається в результаті ушкодження гепатоцитів, але при цьому функція захоплення і кон’югації м.б. збереженими. Проте через різко підвищену проникливість мембран гепатоцитів, їх некрозу білірубін поступає в системний кровоток. Гіпербілірубінемія в результаті ураження паренхіми і строми печінки. Печінково-клітинна жовтяниця з кон’югованою гіпербілірубінемією – один із найбільш прогностично несприятливих симптомів гострих і хронічних уражень печінки, які свідчать про виключення 2/3 печінкової паренхіми. Останнє має місце при гострому вірусному гепатиті, інфекційному мононуклеозі, лептоспірозі, токсичному ураженні печінки (хімічні речовини, медикаменти, гриби), активному цирозі печінки, ін. Лабораторні дані: підвищений загальний рівень білірубіну за рахунок кон’югованої фракції, рівень АлАТ, АсАТ перевищує норму у ? 5 разів, ЛФ – в 2 рази, гіпо-, нормо-холестеринемія, білірубінурія, уробілінурія, зниження вмісту стеркобіліну в крові. Рідше печінково-клітинна жовтяниця з кон’югованою білірубінемією м.б. зумовлена внутрішньоклітинним холестазом, в основі якого є порушення внутрішньоклітинного транспорту кон’югованого білірубіну і екскреції його в жовч. Білірубін скидається через синусоїдальний полюс гепатоциту і поступає в системний кровоток. Цілісність гепатоцитів не порушена, але проникливість клітинних мембран знижена. Таблиця із ст.2 лекції по жовтяниці. Клінічні форми: синдром Дабіна-Джонсона і Ротора, рецидивуюча жовтяниця вагітних, лікування стероїдами, у ранньому післяопераційному періоді. АлАТ, АсАТ не є специфічними, однак високо чутливі. Нормальні величини АсАТ 0,1-0,68 ммоль/год/л, АлАт 0,1-0,45 ммоль/год/л. Підвищення активності амінотрансфераз є характерним при дифузних ураженнях печінки, навіть при мінімальному ушкодженні клітин і є одним із об’єктивних критеріїв цитолізу. Гіперферменія розвивається також при патологічних процесах в м’язах, в т.ч. міокарді, м.б. при гострих нефритах, важкому гемолізі. Пряме “органне” діагностичне значення амінотрансфераз відносно невелике. Однак у хворих з встановленою органною патологією печінки активність амінотрансфераз є найчутлівішим показником цитолізу. Підвищення активності амінотрансфераз до верхньої границі її норми у 1,5-5 разів розцінюється як помірна, а в ? 10 разів – як висока гіперферментія. Невеликі гіпереферментії вказують на інтоксикацію медикаментами, рідше є виявом скритої недостатності кровообігу, особливо після фізичних навантажень. У невеликої частини обстежених виявляються латентно перебігаючі гострі і хронічні гепатити. Рівень гіперферментії при гепатитах є одним із критеріїв до лікування глюкокортикоїдами. Лужна фосфатаза (ЛФ) – підвищення активності продукції гепатоцитами і епітелієм найдрібніших жовчевих проток спостерігається при холестазі, жовтяницях пухлинного генезу, первинному біліарному цирозі печінки, гранулематозних процесах в печінці, абсцесах печінки. Нормальні показники ЛФ 2-5 од. (0,8-1,7 ммоль/год./л) (за Боданським). Синтетична функція печінки: білок (альбуміни, глобуліни), коагулограма, ліпопротеїди. Часто зустрічаються різні порушення коагуляції: дефіцит факторів згортання крові (ІІ, VII, ІХ, Х) внаслідок порушеного їх синтезу печінкою і неадекватної абсорбції вітаміну К, зміну протромбінового часу (залежать від важкості ураження печінки), дисфібриногенемія, дисемінована, внутрішньосудинна коагуляція Протеїнограма (гіпо-, диспротеїнемія). Коагулограма. Амілаза. Ліпідний спектр сироватки крові. Коагуляційні проби: тимолова (0-4 од./л, сулемова (1,6-2,2 мл). При дифузних ураженнях печінки показники тимолової проби підвищуються, сулемової – знижуються. Тимолова проба є чутливим тестом цитолізу і є інформаційною при гострих процесах. Зміни сулемової проби спостерігаються при переході процесу у хронічну форму, особливо при цирозі. Визначення жовчевих пігментів у сечі є важливим для діагностики, так як в нормі в сечі останніх немає. Клінічне значення виявлення білірубіну в сечі полягає у виявленні запідозреної жовтяниці, як раннього симптому гепатобіліарного захворювання, зокрема вірусного токсичного гепатиту. Відсутність білірубіну у сечі при жовтяниці передбачає наявність непрямого білірубіну в крові, так як тільки прямий білірубін виділяється з сечею. В нормальних умовах в системний кровоток і в сечу попадає невелика кількість уробіліногену. Клінічне значення має від’ємна реакція на уробілін в сечі, що вказує на припинення поступлення білірубіну в кишківник. У хворих ГВГ визначення уробіліну в сечі дозволяє контролювати динаміку захворювання: на висоті жовтяниці (має місце внутрішньопечінковий холестаз) пігменти не поступають в сечу і кал. Поява уробіліну в сечі – один із ранніх критеріїв одужання. Інструментальні методи дослідження: ультразвукова, радіонуклідна діагностика. З допомогою цих досліджень визначаємо розміри, форму, положення паренхіматозних органів, вогнищеву чи дифузну патологію (киста, абсцесс, пухлина, метастази пухлин, ехінокок). Інформативність методів 80-90% випадків, особливо при поєднанні УЗД з доплерографією. Другий етап дослідження передбачає встановити, уточнити характер дифузного чи вогнищевого ураження печінки. Для діагностики вогнищевих уражень печінки серед селективних діагностичних процедур має значення лапароскопія, селективна ангіографія, пункційна біопсія, комп’ютерна томографія. Лапароскопічна діагностика інформативна у випадках поверхневої локалізації вогнищевих уражень. Однак вирішальне значення в уточненні діагнозу має прицільна біопсія. Коли вогнищеві ураження (кисти, пухлини, абсцеси) розташовані в глибині печінки, то достовірним методом діагнос-тики є ціліакографія. Остання дає інформацію про стан артеріального кровопостачання печінки, селезінки. Серед лабораторних методів дослідження у верифікації пухлинного процесу (гепатоцелюлярної карциноми) є визначення ?-фетопротеїну у сироватці крові. Підвищення його рівня є специфічним маркером гепатоцелюлярної карциноми, хоча це може спостерігатись при інших пухлинах. При наявності дифузного ураження печінки уточнення діагнозу можливе при визначенні маркерів вірусного гепатиту (В, С, Д, Е), пункційної біопсії. При підозрі на аутоімунний генез гепатиту визначаємо сироваткові антитіла: гладком’язеві (SMA), антинуклеарні (ANA), печінково-ниркові мікросомальні (LKM-1), ін. Морфологічні зміни при ГЛС характеризуються переважно гіперплазією ЛМС печінки і селезінки, фібропластичною реакцією, а в окремих випадках інфільтративно-проліферативним і дистрофічними процесами. При захворюваннях судин портальної системи спостерігаються тромбоз, ендофлебіт, склероз, кавернозна трансформація ворітної вени і її гілок, а при хворобі Кіарі – ендофлебіт печінкових вен. Зміни печінки і селезінки змінюються залежно від локалізації процесу і стадії захворювання. При захворюваннях обміну речовин зміни в печінці є різними: від жирової дистрофії і перипортального фіброзу до масивного некрозу і цирозу печінки. В печінці і селезінці спостерігається також підвищене відкладання продуктів порушеного метаболізму. Для системних захворювань крові характерною є лейкемічна інфільтрація печінки і селезінки, інколи з вираженими явищами фіброзу в обидвох органах, повнокрів’я і тромбозу судин (при еритремії). Основним симптомом ГЛС любої етіології є збільшення печінки і селезінки, розміри органів при цьому дуже варіабельні. При захворюваннях печінки консистенція обох органів є щільною (особливо при цирозі і раку печінки). Величина органів коливається залежно від стадії захворювання і не завжди відображає тяжкість процесу. На пізніх стадіях цирозу при вираженій печінковоклітинній недостатності розміри печінки зменшуються. Селезінка збільшується пізніше, ніж печінка. В періоди загострень спостерігається болючість при пальпації органів. Однак мають місце деякі відмінності перебігу ГЛС. При застої в печінці селезінка незначно збільшується і гіперспленізм відсутній. При портальній гіпертензії селезінка м.б. великою, а при деяких формах цирозу селезінка є більшою, ніж печінка. При цьому є виражений гіперспленізм. Інфільтративні зміни м.б. однако виражені в обидвох органах (сепсис, інфекційний ендокардит), можуть локалізуватись переважно в селезінці при мієлопроліферативних захворюваннях і лімфомах, переважно в печінці при деяких захворюваннях нагромадження. Часто ГЛС зумовлений впливом багатьох факторів і його динаміка є непередбачливою. На третьому етапі необхідно деталізувати діагноз. Необхідно уточнити наявність реплікації вірусів В, С, Д, визначити активність процесу, стадію процесу, наявність ускладнень. При цирозі важливо визначиити ступінь портальної гіпертензії і печінкової недостатнвості. Визначаємо характер порушених функцій, ступінь печінково-клітинної недостатності, активність процесу. Активність запального процесу оцінюємо за показниками біохімічних та імунних досліджень (тимолова проба, ?-глобуліни, активність амінотрансфераз сироватки крові, рівень імуноглобулінів, антитіл), а також за даними пункційної біопсії печінки. При вірусних ураженнях необхідно підтвердити або заперечити наявність реплікації вірусу. При дифузних ураженнях печінки необхідно, виключаючі і спадкові ферментопатії (дефіцит ?1-антитрипсину), хвороби нагромадження, муковісцидоз, вторинні ураження печінки при патології інших органів і систем. Біохімічні синдроми. Синдром цитолізу (СЦ) відображає руйнування гепатоцитів, неспецифічну реакцію на дію ушкоджуючих факторів. В основі цитолізу лежить зміна проникливості мембран клітин і їх органел, які приводять до виділення складових частин у кров. Синдром цитолізу розвивається при гострих вірусних гепатитах, медикаментозних і токсичних ураженнях печінки. Нерідко причиною є аутоімунні процеси, місцеві порушення гемодинаміки, цироз печінки, підпечінкові жовтяниці, непостійний холестаз, пухлинні процеси в печінці. Для синдрому цитолізу характерним є підвищення активності АлАТ, АсАТ, органоспецифічних ферментів: гамма-глютамінтрансферази (ГГТФ, норма -15-106 ум. од –чол., 10-66 ум. од. – жінки), фруктозо-моно-фосфатальдолази (ФМФА), глютаматдегідрогеназа (ГлДГ, норма 0-0,9 ум. од.,) лактатдегідро-геназа (ЛДГ, норма 100-340 ум.од.), алкогольдегідрогенази (АДГ), сорбітдегідрогеназа, глутатіон-S-трансферази, гіпербілірубінемія (за рахунок переважно прямої фракції), гіпоальбумінемія, зниження активності холінестерази. При оцінці результатів дослідження індикаторів синдрому цитолізу необхідно врахувати, що причини його м. б. різними, як і ступінь гіперферментії. Синдром холестазу зумовлений порушенням відтоку її компонентів в печінці і крові. Виділяємо внутрішньопечінковий холестаз, який розвиваєть-ся на рівні гепатоциту і жовчевих ходів і позапечінковий холестаз, зумовлений порушенням відтоку жовчі внаслідок механічних перешкод у позапечінкових жовчевидільних шляхах. Синдром холестазу спостерігається при багатьох захворюваннях гепатобіліарної системи. Одночасно морфологічні і функціональні зміни, характерні для холестазу, можуть мати місце при ураженнях інших органів. Морфологічним проявом холестазу є нагромадження жовчевих пігментів в гепатоцитах і (або жовчевих протоках). Форми холестазу: парціальний холестаз характеризується зменшенням об’єму секреції жовчі; дисоційований холестаз пов’язаний тільки із затримкою окремих компонентів жовчі. Внутрішньопечінковий холестаз. Початковий рівень холестазу зумовлений змінами органел гепатоцитів – жовчесекреторним апаратом. Протоки портального тракту є кінцевим рівнем внутрішньопечінкового стазу. Синдром інтраглобулярного холестазу може спостерігатись при усіх захворюваннях, пов’язаних з ушкодженням паренхіми печінки: гепатитах (вірусних, токсичних) з холестазом, захворюваннях з дефектами клітинних органел і ферментних систем, які визначають утворення і екскрецію жовчі. Екстраглобулярний холестаз спостерігається при обструктивно-запальних процесах в портальних полях: гранулематозах, інфільтративно-запальних або неопластичних з деструкцією дуктул (первинний біліарний цироз, хвороба Каролі, саркоїдоз, туберкульоз, лімфогрануломатоз, ін.). Комбінований інтра- і екстрапечінковий холестаз розвивається: при вторинному склерозуючому холангіті (часта форма холестазу при конкрементах проток і їх стриктур); інтрапечінковому перихолангіті у хворих з первинним склерозуючим холангітом; хронічному деструктивному холангіті у хворих первинним біліарним цирозом, неспецифічним виразковим колітом. При цьому характерною є ізольована інфільтрація портальних полів, деструкція жовчевих ходів. Основною причиною внутрішньопечінкового холестазу є порушення синтезу жовчевих кислот із холестерину в гладкій ендоплазматичній сітці із затримкою їх виділення. При цьому ушкоджується структура жовчевої міцели, що визначає циркуляцію жовчі. Другою ймовірною причиною внутрішньопечінкового холестазу м.б. порушення проникливості жовчевих капілярів (каналікул). При цьому втрачається багато рідини, що веде до згущення жовчі. Останнє зумовлює утворення жовчевих тромбів. Регургітація жовчі і альбумінохолія пояснюють розвиток внутрішньопечінкового холестазу вірусної, медикаментозної, гормональної етіології – підгострих і гострих форм холестазу. Затруднення відтоку жовчі може привести до підвищеної анаболічної активності гепатоцитів, зумовленої порушенням печінково-кишкової циркуляції компонентів жовчі, зокрема жовчевих кіслот і холестерину. Синтез останніх саморегулюється, тому холестаз веде до надмірного їх утворення в гепатоцитах. Одночасно зростає синтез фосфоліпідів і транспортних білків. Важливу роль відіграють клітинні імунні реакції в розвитку холестазу при первинному біліарному цирозі, саркоїдозі. Позапечінковий холестаз: в основі є порушення відтоку жовчі механічними факторами – конкрементами, пухлиною воріт печінки, гострий і хронічний панкреатит, пухлина підшлункової залози, стриктури і склероз позапечінкових жовчевидільних ходів, захворювання двандцятипалої кишки (стеноз сфінктера, пухлина великого дуоденального соска, дивертикул). Біохімічні прояви обох форм холестазу ідентичні і характеризуються підвищенням активності лужної фосфатази, гамма-глютамілтранспептидази, холестерину, білірубіну (переважно зв’язаного), жовчевих кислот. Отже, при виявленні ознак холестазу, зокрема у дітей раннього віку, необхідно виключити наступні захворювання. Інфекційні захворювання печінки: вірусний гепатит, СMV, герпес-вірусна інфекція, краснуха, вітряна віспа, ентеровірусна інфекція, реовірусна (тип 3) інфекція, токсоплазмоз, сифіліс, туберкульоз, лістеріоз. Вплив токсинів: сепсис, медикаменти, парентеральне харчування. Метаболічні захворювання печінки: порушення обміну амінокислот (тирозинемія, гіперметіонемія); порушення обміну ліпідів (хв. Вольмана, Німана-Піка, Гоше); Порушення обміну вуглеводів (галактоземія, фруктоземія, глікогенози); Інші метаболічні дефекти (дефіцит ?2-антитрипсину); Муковісидоз; Гіпотиреоз. Хромосомні захворювання: синдром Дауна, трисомія Е, ін. Внутрішньопечінкові захворювання неясної етіології: персистуючий внутрішньопечінковий холестаз; артеріопечінкова дисплазія (синдром Алатиля); внутрішньопечінкова біліарна гіпоплазія; рецидивуючий внутрішньопечінковий холестаз; вроджений фіброз печінки; кистозне розширення внутрішньопечінкових проток. Позапечінкові захворювання: атрезія жовчевих проток; гіпоплазія жовчевої системи; стеноз жовчевої протоки; аномалія холедохопанкреатодуктального з’єднання; киста жовчевої протоки; пухлини; конкременти; жовчева пробка. Змішані причини: ретикулогістіоцитоз; асоційовані з хронічною патологією кишківника; гіпоперфузія. Синдром печінково-клітинної недостатності (гепатопривний) зумовлений порушенням синтетичної функції печінки. При цьому має місце зниження активності холінестерази, відновленого глютатіону, церулоплазміну, рівня протромбіну, загального білка, альбуміну, факторів згортання, холестерину, гіпербілірубінемія. Цей синдром більше властивий для цирозу, ніж гострого процесу (гепатиту). В результаті порушення синтезу факторів згортання крові в печінці розвивається геморагічний синдром. Геморагічний діатез – поява геморагій на шкірі, в підшкірній клітковині, кровоточивість ясен, носові кровотечі, гематурія, метрорагія, гемороїдальні, шлунково-кишкові та інші кровотечі. В основі геморагічного синдрому є три групи причин: зменшення синтезу факторів згортання крові (спочатку знижується синтез VII фактора, надалі ІІ, ІХ, Х, а при тяжкий печінково-клітинній недостатності зменшується синтез І, V і ХІІІ факторів); підвищене споживання факторів згортання: виділення із ушкоджених гепатоцитів в кров пластичних речовин веде до дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові з фібринолізом і утворенням тромбоцитарних тромбів. Ці процеси вимагають підвищеної кількості І, ІІ, V, VІІ, ІХ-ХІ факторів згортання, в результаті чого розвивається коагулопатія споживання. Для диференціації первинного порушення синтезу факторів згортання і коагулопатії споживання істотне значення має дослідження коагулограми в динаміці: швидке зниження факторів згортання свідчить про коагулопатію споживання; кількісна і якісна недостатність тромбоцитів. Найчастіше причиною тромбоцитопенії є гіперспленізм і дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові, інколи знижується тромбопластична активність. Мезенхімально-запальний синдром відображає процеси сенсибілізації імунокомпетентних клітин і активацію ЛМС у відповідь на антигенну стимуляцію. Цей синдром виражений при гострому і хронічному гепатиті, цирозі печінки. Характерним при цьому є підвищення у сироватці крові ?2- і ?-глобуліну, підвищення показників тимолової проби, зниження показників сулемової проби. Різко позитивна реакція на CRP, підвищений рівень фібриногену, імуноглобулінів, ЦІК. Виявляємо: антитіла до компонентів печінкових клітин і гладких м’язів, антитіла до мітохондрій (первинний біліарний цироз печінки); антиядерні антитіла (аутоімунні процеси, медикаментозні, НСV гепатити); антитіла до печінково-ниркових мікросом (аутоімунні ураження печінки, хронічні медикаментозні НСV гепатити); антитіла до печінкових мембран (хронічні медикаментозні гепатити); печінково-ниркові антитіла (аутоімунні ураження печінки); антитіла до розчинного печінкового антигену (аутоімунні ураження печінки); гладком’язеві антитіла (аутоімунні ураження печінки). Спонтанний НСГ є підвищеним, індукований НСТ-тест – знижений. В гематограмі – помірний нейтрофільний лейкоцитоз. Синдром шунтування печінки. Шунтування печінки відбувається за рахунок сильних венозних колатералей з наступним поступленням в загальний кровоток великої кількості речовин, що вимагають перетворення в печінці: аміак, феноли, мінокислоти (тирозин, триптофан, метионін), жирні кислоти, ендотоксини кишкових мікробів, ін. Індикатори шунтування печінки, нагромаджуючись в сироватці крові у підвищених концентраціях, є токсичними і можуть викликати розвиток гепатогенної енцефалопатії. Індикатори регенерації і пухлинного росту печінки. В здорових людей альфа-фетопротеїн в сироватці крові відсутній або визначається у дуже низьких концентраціях (< 10-25нг/мл). Поява великої кількості в крові (? 8 разів) альфа-фетопротеїну є характерною для гепатоцелюлярної карциноми, карцином загальної жовчевої протоки. Незначні підвищення концентрації цього глікопротеїду частіше зустрічають-ся при розвитку регенераторних процесів в печінці, зокрема при гострому гепатиті і активному цирозі печінки. При захворюваннях печінки основною причиною збільшення селезінки є портальна гіпертензія і системна гіперплазія ЛМС печінки і селезінки. Спленомегаля при цьому часто супроводжується гіперспленізмом. Клінічні синдроми. При ГЛС розвивається гіперспленізм, який в значній мірі впливає на перебіг захворювань печінки. Гіперспленізм – синдром, що супроводжується збільшенням селезінки і порушенням її функції відносно елімінації зруйнованих тромбоцитів, гранулоцитів і еритроцитів. При цьому зменшується кількість у периферійній крові всіх або окремих типів клітин. Патогенез гіперспленізму зумовлений багатьма факторами. Підвищення фагоцитозу в пульпі селезінки. Портальна гіпертензія. Імунні механізми, які зумовлюють розвиток імунної цитопенії, шляхом утворення антитіл до форменних елементів периферійної крові, спочатку тромбоцитопенії, надалі гранулоцитів і еритроцитів. Кістковий мозок спочатку відповідає на ці процеси підвищенням еритро- і мієлопоезом. Однак дуже швидко компенсаторні механізми кісткового мозку виснажуються і змінюються його депресією. Є припущення, що селезінка має депресорний вплив на кістковий мозок. Гіперспленізмом супроводжуються усі захворювання, що протікають із синдромом портальної гіпертензії, цироз печінки, ураження печінки при аутоімунних процесах, хворобах нагромадження, грануломатози з спленомегалією (саркоїдоз, лімфогрануломатоз), паразитарні ураження селезінки і дифузні захворювання сполучної тканини. Жовтяниця – візуальний клінічний симптом гіпербілірубінемії. Жовтяниця зустрічається досить часто при різній патології, як захворюваннях печінки, так інших органів і систем і завжди є важливим діагностичним критерієм, часто визначаючи тяжкість перебігу та прогноз захворювання. Для правильної диференціації жовтяниць необхідно знати фундаментальні фізіологічні основи утворення і екскреції білірубіну. Білірубін утворюється при руйнуванні гема: у 80% - при руйнуванні гему еритроцитів і у 20% випадків – при руйнуванні інших гемопротеїнів (міоглобін, цитохроми). Мікросомальний фермент гемоксигеназа перетворює гем в білівердин, який під дією білівердин-редуктази перетворюється в білірубін. В результаті цих реакцій утворюється некон’югований білірубін (непрямий), який погано розчиняєтся у воді, але добре з’єднується з фосфоліпідами і є дуже токсичним. В периферійній крові НБ з’єднується з альбуміном, стає нетоксичним і не проникає через клітинні мембрани. У новонароджених є багато речовин (кальцій), жирні кислоти, гормони, ін., які витісняють альбумін із комплексу НБ-А, в т.ч. багато медикаментів. При цьому НБ проходить через гематоенцефалічний бар’єр і приводить до білірубінової енцефалопатії. Некон’югований білірубін поступає плином крові в печінку і у синусоїдах відбувається перенос білірубіну із плазми крові в гепатоцити. Основна частина НБ на поверхні гепатоциту відокремлюється від альбуміну, захоплюється внутрішньопечінковими протеїнами і активно переноситься в середину гепатоциту. В гепатоциті відбувається кон’югація (зв’язування) білірубіну з глюкороновою кислотою за участю ферменту уридинфосфоглюкороніл-трансферази (УДФ-глюкоронілтрансфераза) з утворенням водорозчинного моноглюкоронідбілірубіну (МГБ). Із гепатоциту останній виділяється в жовчеві капіляри, в стінках яких перетворюється у диглюкоронідбілірубін (ДГБ) з участю ферменту білірубінглюкоронілтрансферази. При цьому із двох молекул МГБ утворюється по одній молекулі ДГБ і НБ. Надалі кон’югований (зв’язаний, прямий) білірубін виділяється в систему жовчевивідних шляхів, кишківник, де під впливом мікробів відновлюється до безбарвного уробіліногену. Основна частина останнього із тонкої кишки переходить в товсту, де з участю анаеробної флори відновлюється до стеркобіліногену. Стеркобіліноген у прямій кишці перетворюється в стеркобілін, придаючи каловим масам жовто-оранжевий колір. І тільки невелика частина стеркобіліну всмоктується у товстій кишці і через систему гемороїдальних вен (минуючи печінку) попадає у кровоносне русло, виділяючись через нирки з сечею. Невелика частина уробіліногену всмоктується в тонкій кишці і через ворітну вену поступає в печінку, де повністю розщеплюється, надалі виводиться в жовч і тільки у вигляді “слідів” виділяється нирками. Важливо відмітити, що уробілінурія – це виділення з сечею уробіліноїдів, які поєднують уробілінові (уробіліногени, уробіліни) і стеркобілінові (стеркобіліноген, стеркобілін) тіла, які є різні за хімічною будовою і фізичними властивостями і в лабораторній практиці їх позначають разом як уробіліноїди. У новонароджених жовтяниця зустрічається досить часто – 20-65% випадків у ранньому неонатальному періоді. На відміну від транзиторної (кон’югаційної) жовтяниці патологічні типи жовтяниць характеризуються наступним: є при народженні, появляються в першу доду або на другому тижні життя; затяжний перебіг жовтяниці (> 7-10 днів у доношених і > 10-14 днів у
недоношених новонароджених немовлят);

хвилеподібний перебіг жовтяниці;

темпи приросту НБ (? 5мкМоль/л/год. або ? 85мкМоль/л/добу);

рівень НБ у пуповинній крові > 60 мкМоль/л або 85 мкМоль в перші 12
годин життя, ? 171 мкМоль на другу добу, максимальні величини НБ в любий
час >205-220 мк Моль/л;

максимальний рівень ПБ > 25 мкМоль/л.

Патогенетична класифікація жовтяниць.

Надпечінкова жовтяниця.

Збільшення утворення НБ:

гемоглобінопатія ? серповидно-клітинна анемія;

ферментопатія – дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази;

порушення будови еритроциту – сфероцитоз;

неефективний еритропоез – В12 дефіцитна анемія;

медикаменти, хімічні речовини – допегіт, алкоголь;

інфекції ? мікоплазма, вірусні інфекції, сепсис;

несумісність по групових і Rh-фактору ? переливання крові;

травма ферментних систем крові ? переохолодження, штучні клапани серця;

аутоімунні стани –СЧВ;

злоякісні захворювання ? лейкемії.

Внутрішньопечінкова жовтяниця.

Порушення споживання НБ печінковими клітинами:

інфекція, інтоксикація ? персистуючий гепатит, постгепатитна
гіпербілірубінемія;

порушення кон’югації білірубіну ? пігментні гепатози, гепатити;

запальні ушкодження клітин печінки ? вірусні гепатити, амебіаз,
лептоспіроз, хв. Вільсона-Коновалова, ін.

внутрішньопечінковий холестаз ? біліарний цироз печінки, холестатичний
гепатит.

Підпечінкова жовтяниця.

Порушення відтоку жовчі:

жовчекам’яна хвороба;

травма ? стріктура жовчевивідної протоки.

Захворювання печінки, що протікають з жовтяницею.

Новонароджені, діти грудного віку.

Інфекції (вроджені, набуті):

— бактеріальні, в т.ч. сепсис (E. сoli, ін.);

вірусні (СМV, вірус гепатиту В, краснухи, Коксакі, вірус простого
герпесу);

паразитарні – токсоплазмоз, сифіліс.

Метаболічні порушення:

спадкові – дефіцит ?1-антитрипсину (?1- АТ), галактоземія, спадкова
непереносимість фруктози, муковісцидоз, тирозиноз, хв. Німана-Піка;

набуті – холестаз і ураження печінки, пов’язані з парентеральним
живленням, тяжким еритроцитозом;

ідіопатичні – неонатальний гепатит (гігантоклітинний гепатит), сімейний
цироз печінки, спадковий лімфостаз з холестазом.

Аномалії будови жовчевивідних шляхів:

атрезії і гіпоплазії – атрезія позапечінкових жовчевих шляхів,
гіпоплазія внутрішньопечінкових жовчевих шляхів, дисплазія печінкової
артерії;

кисти – киста загальної жовчевої протоки, кистозне розширення головних
внутрішньопечінкових ходів, вроджений фіброз печінки, полікистоз
печінки, нирок.

Діти і підлітки.

Хронічний гепатит.

Спадкові захворювання (хв. Вільсона-Коновалова – гепатоцереб-ральна
дистрофія, муковісцидоз, порфірія.)

Злоякісні захворювання – лейкемія, лімфома, пухлини печінки, метастази
пухлин в печінку.

Токсикози, викликані гепатотоксичними речовинами, ядами (інсектициди,
гриби, отруйні ягоди, рослини, укуси змій, отруйних комах).

Паразитарні інвазії – шистоматози, лептоспіроз, вісцеральна форма Larva
migrans.

Ідіопатичні або вторинні ураження – неспецифічний або виразковий коліт,
ревматичні захворювання (ревматизм, системний червоний вовчук, ЮРА).

Диференційна діагностика некон’югованої гіпербілірубінемії.

Підвищене утворення НБ із гему:

гемолітична хвороба новонароджених;

вроджений сфероцитоз;

спадковий еліптоцитоз;

дефекти еритроцитарних ферментів;

неефективний еритропоез;

вплив вітаміну К, окситоциту матері, фенолових дезінфектантів;

інфекції;

обмежена гематома;

поліцитемія;

діабет вагітної;

фетальна трансфузія (від матері або близнюка);

пізня перев’язка пуповини.

Зменшене поступлення НБ із плазми в гепатоцит:

портакавальний анастомоз;

СН по правошлуночковому типу.

Недостатній захват НБ мембраною гепатоциту:

хвороба Жільбера;

конкурентна інгібіція;

жовтяниця, зумовлена грудним молоком, медикаментами;

змішані причини (гіпоксія, ацидоз, недоношеність, гіпоглікемія, ексикоз,
гіпотиреоз).

Зменшене нагромадження НБ в цитолізі:

гарячкові стани;

конкурентна інгібіція.

Порушення процесів кон’югації:

фізіологічна гіпербілірубінемія;

інгібіція медикаментами;

синдром Кріглера Найяра;

дисфункція гепатоцитів.

Порушення кишково-печінкової рециркуляції:

обструкція кишківника;

атрезія тонкої кишки;

хв. Гіршпрунга;

кистофіброз;

жовтяниця, викликана грудним молоком.

Лабораторна діагностика непрямої гіпербілірубінемії:

визначення групи крові і резус-фактора матері і дитини;

еритроцити: морфологія, кількість, підрахунок ретикулоцитів і
нормобластів;

гемоглобін;

визначення вмісту загального білірубіну і його фракцій;

пряма реакція Кумбса (слина, кров);

визначення титру материнських антитіл, гемолізинів;

мікроскопічне, бактеріологічне дослідження сечі;

гемокультура, ін. бактеріологічні дослідження;

дослідження активності ферментів еритроцитів
(глюкозо-6-фосфатдегідрогенази);

концентрація Т3, Т4 у крові;

ліпідний спектр крові.

Лікування некон’югованої гіпербілірубінемії:

h

, F (

*

u

ue

h

j

&

&

&

&

&

&

O

&

&

?

O

O

Oe

&

&

&

F

&

&

&

югації білірубіну;

ЗПК з метою механічного видалення білірубіну;

посилення процесів біотрансформації білірубіну в печінці (фенобарбітал);

симптоматичні засоби.

Причини кон’югаційної гіпербілірубінемії.

Гепатитний синдром новонародженої дитини: інфекційний, метаболічний,
ідіопатичний.

Атрезія внутрішньопечінкових жовчевивідних шляхів.

Гіпоплазія внутрішньопечінкових жовчевивідних шляхів.

Неонатальний некроз печінки.

Холелітіаз.

Мікрокистоз печінки.

За характером причинних факторів жовтяниці, що мають у своєї основі
кон’югаційну гіпербілірубінемію, грунтуються у три відомих варіанти:
обструкційну, паренхіматозну і гемолітичну. Диференціація їх можлива на
основі оцінки вмісту білірубіну і його фракцій в крові та інших
біологічних рідинах.

кров сеча

Жовтяниця НБ ПБ акт. транс-фераз лужна фосфатаза уробілі-ноген Б

гемоліз ??? N, ? N N ? —

гостра печінкова ? ??? ??? N, ? + +

хр. гепатоцелюлярна ? ?? N, ? N + +

механічна ? ??? N, ? ??? — +

Звертають на увагу різноманітні причини холестазу у дітей раннього віку.
Наслідки тривалого холестазу зумовлені затримкою в печінці:

речовин, що в нормі виводяться жовчю та наступним поступленням в кров і
тканини;

жовчевих кислот та порушенням їх поступлення у проксимальні відділи
кишківника і прогресуючим ушкодженням печінки.

Диференційна діагностика при холестазі у дітей раннього віку.

Інфекційні захворювання печінки:

вірусний гепатит;

СМV-інфекція;

герпесвірусна інфекція;

краснуха;

вітряна віспа;

ентеровірусна інфекція;

реовірусна інфекція тип-3;

токсоплазмоз;

сифіліс;

туберкульоз;

лістеріоз.

Вплив токсинів:

сепсис;

медикаментозні ушкодженння;

при парентеральному харчування.

Метаболічні захворювання печінки:

порушення обміну амінокислот (тирозинемія, гіперметіонінемія);

порушення обміну ліпідів (хв. Німана-Піка, Гоше, Вольмана);

порушення обміну вуглеводів (галактоземія, фруктоземія, глікогенози);

інші метаболічні дефекти (дефіцит альфа-1-АТ);

ідіопатичний гіпопітуїтаризм;

муковісцидоз;

гіпотиреоз.

Хромосомні хвороби печінки: Дауна, трисомія Е, інші.

Внутрішньопечінкові захворювання неясної етіології:

персистуючий внутрішньопечінковий холестаз;

артеріопечінкова дисплазія;

внутрішньопечінкова біліарна гіпоплазія;

рецидивуючий внутрішньопечінковий холестаз;

вроджеий печінковий фіброз;

кистозне розширення внутрішньопечінкових протоків.

Позапечінкові захворювання:

атрезія жовчевих шляхів;

гіпоплазія жовчевидільної системи;

стеноз жовчевивідної протоки;

аномалія холедохопанкреатодуктального з’єднання;

киста жовчевивідної протоки;

пухлини;

конкременти;

жовчна пробка (згущення жовчі).

Змішані причини:

ретикулогістіоцитоз;

гіпоперфузія;

асоційовані з хронічною патологією кишківника.

Диференційна діагностика жовтяниць.

Симптоми Холестатичний гепатит Пухлина Холелітіаз

Анамнез Гемотрансфузії 40-180 днів до початку хворби Астенізація
Приступи колік

Переджовтянич-ний період 7-14 днів Поступове погрішення стану Гострий
початок – приступ болю

Суб’єктивні симптоми Тяжкість у правому підребер’ї Постійно зрос-таючі
болі в області печінки Виражені переймоподібні болі в області печінки

Артралгія Часто Немає Немає

Гарячка Субфебрильна до появи жовтяниці Субфебрильна при розпаді пухлини
Висока з велики-ми добовими коливаннями

Збільшення селезінки Часто Немає Немає

Симптом Курвуаз’є Від’ємний Позитивний, ж/м малоболючий Позитивний, ж/м
болючий

Білірубін Підвищена вільна і зв’язана фракції Підвищена зв’язана фракція
Підвищена зв’язана фракція

Холестерин Знижений або нормальний Різко пвідвищений Норма, м.б.
підвищений

Тимолова проба + ± —

Уробілін сечі + — —

Активність трансфераз Підвищена Незначно підвищена Частіше нормальна

Алгоритм діагностики.

Деталізація скарг, анамнезу захворювання, життя, в т.ч. генеалогічного.

Клінічний огляд дитини : МАР, гепатолієнальний синдром.

УЗД.

Генетичні дослідження (каріотип, набір хромосом).

Пункційна біопсія печінки.

Аналіз крові:

Антинуклеарні антитіла білірубін і фракції церулоплазмін

серологічні ліпіди плазмін

дослідження маркерів протеїнограма ферритин сироватки

вірусного гепатиту амілаза крові

(В, С, Д, Е) коагулограма

Ендоскопія (ретроградна панкреатохолангіографія),
комп’ютерна томографія,
гепатобілісцинтіграфія,
в/в холангіографія.

Диференційна діагностика при холестатичному синдромі.

Внутрішньопечінковий Позапечінковий

Гостре ушкодження печінкових клітин:

вірусний гепатит, алкогольна жирова дистрофія печінки, дія медикаментів.
Холедохолітіаз.

Стриктури жовчевивідних шляхів. Склерозуючий холангіт.
Холангіокарцинома.

Карцинома підшлункової залози.

Панкреатит (гострий, хронічний).

Преампулярна карцинома.

Атрезія жовчевивідних шляхів.

Кисти холедоху.

Інші порушення.

Хронічні ушкодження печінкових клітин:

Первинний біліарний цироз печінки, склерозуючий холангіт, медикаменти,
парентеральне харчування;

Системна інфекція. Стан після операції. Доброякісні зворотні стани.

Інші порушення

Захворювання печінки та інші патологічні стани, що протікають з ГЛС,
супроводжуються розвитком портальної гіпертензії.

Портальна гіпертензія – підвищення тиску в басейні ворітної вени,
зумовлене порушенням кровотоку різного походження і локалізації, — в
портальних судинах, печінкових венах, нижній порожнистій вені.

Клінічні симптоми портальної гіпертензії: розвиток колатерального
кровообігу, кровотечі із варикозно розширених колатералей, асцит,
спленомегалія.

Портальна гіпертензія за механізмом розвитку поділяється на
внутрішньопечінкову і позапечінкову – локалізація перешкоди у
позаорганних відділах печінкових вен або у нижній порожнистій вені
проксимальніше місця впадіння печінкових вен; підпечінкова – перешкода у
стовбурі ворітної вени або її крупних гілок.

Причиною внутрішньопечінкової гіпертензії є цироз печінки. Важливим
моментом при цьому є розвиток колатерального кровообігу: портопечінковий
кровообіг здійснюється як по внутрішньопечінкових шунтах, так і по
позапечінкових портокавальних анастамозах. Значна частина крові при
цьому минає паренхіму печінки. Останнє значно погіршує метаболізм
гепатоцитів, приводить періодично до бактеріємії і ендотоксемії з
епізодами гарячкового стану. На внутрішньопечінкову гемодинаміку при
цирозі впливають повторні хвилі некрозів і регенерації.

Надпечінкова форма портальної гіпертензії зумовлена блокадою печінкового
відтоку: хвороба Бадда-Кіарі, конструктивний перикардит, тромбоз або
компресія нижньої порожнистої вени. При хворобі Бадда-Кіарі в процес
оклюзії втягуються не всі печінкові вени одночасно і процес поступово
поширюється на інші венозні стовбури.

Печінкова форма портальної гіпертензії зумовлена блокадою портального
притоку: тромботична оклюзія ворітної вени і її основних венозних
приток, пілефлібіт, аневризми селезінкової і печінкової артерій,
мієлопроліферативні захворювання. Розвиваються при цьому і
портопортальні анастамози.

Клінічні симптоми різних видів портальної гіпертензії.

Надпечінкова форма портальної гіпертензії характеризується раннім
розвитком асциту, який не корегується діуретичними препаратами,
супроводжується болями в області печінки, значною гепатомегалією при
відносно невеликому збільшенні селезінки.

Основним симптомом підпечінкової портальної гіпертезії є спленомегалія.
Печінка, як правило, не збільшена. Спленомегалія часто супроводжується
гіперспленізмом, але без кровотеч і асциту. Рідше спостерігається
гіперспленізм з кровотечами варикозно розширених вен стравоходу і
наступною появою асциту. Підпечінкова портальна гіпертензія розвивається
повільно, з повторними шлунково-кишковими кровотечами.

Раннім симптомом внутрішньопечінкової портальної гіпертензії є стійкий
диспептичний синдром без змін у шлунку, метеоризм, періодично діарея,
похудання. Значна спленомегалія, варикозне розширення вен з можливими
кровотечами і асцит – пізні симптоми цієї форми портальної гіпертензії.

Однак перша кровотеча із колатералей м.б. фатальною, так як приводить до
різкого погіршення функції печінки. Розвивається гіперспленізм.
Гіпертензія при внутрішньопечінковому блоці портальної системи завжди є
тотальною, однак можлива її перевага в гастролієнальній або
кишково-мезентеріальній зоні портальної системи.

При гастролієнальному типі біль локалізується в епігастрії і особливо у
лівому підребер’ї. При кишково-мезентеріальному типі біль є непостійним
і локалізується кругом пупка, здухвинних ділянках, в області печінки.

Набряково-асцитичний синдром.

Патофізіологія асциту у пацієнтів з портальною гіпертензією до кінці не
є вивченою. Остання є наслідком складних порушень гомеостазу
електролітів і води в результаті морфологічних і функціональних
порушень функції печінки, дисрегуляції системної гемодинаміки і зміни
функцій нирок. На ці процеси впливають деякі гормони, медіатори,
нейрогуморальні зрушення.

Патогенез асциту при цирозі печінки пов’язаний з кількома факторами:

механічним, зумовленим портальною гіпертенізією;

гормональним;

нервово-гуморальним;

гемодинамічними розладами і порушенням водно-електролітної рівноваги.

Нагромадження вільної рідини в черевній порожнині зумовлене трансудацією
плазми в результаті підвищенного гідростатичного тиску і зниженого
онкотичного тиску в судинах. В міру нагромадження асциту знижується
центральний внутрішньосудинний тиск. При цьому об’єм плазми крові
підвищений, значна частина її депонована в судинах черевної порожнини, а
тому ефективний (той, що приймає участь в циркуляції) об’єм плазми
знижений. Останнє веде до активації ренін-ангіотензин-альдостеронової
системи, судинозвужуючого ефекту, зменшення гломерулярної фільтрації і
ниркового кровотоку. Ці процеси стимулюють секрецію антидіуретичного
гормону і альдостерону і відповідно підвищується реабсорбція води і
натрію в ниркових канальцях. При цьому має місце надмірна втрата
магнію, калію і водню, розвивається метаболічний алкалоз.

Однак за останні роки встановлено, що у більшості хворих з цирозом
відсутня активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.
Альтернатив- на теорія формування асциту – теорія надмірного притоку:
затримка натрію є первинним феноменом і не залежить від активації
ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. В певній мірі має значення
зниження синтезу натрійуричного гормону печінкою. Затримка натрію
супроводжується наростанням об’єму інтерстиціальної рідини, що зумовлює
пригнічення ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

В початковій стадіях нагромадження асциту важливішими симптомами є
збільшення живота, зеншення діурезу, зростання маси тіла, зміна
укорочення перкуторного звуку живота при зміні положення тіла. Масивний
асцит зумовлює розходження прямих м’язів живота, підйом діафрагми і
зменшення серця, збільшення тиску у правих відділах серця.

На ранніх стадіях хворий відмічає відчуття повноти в животі, метеоризм.
Ефективним методом діагностики в цей період є ультразвук.

Асцит може ускладнюватись гепаторенальним синдромом і спонтанним
бактеріальним перинтонітом в результаті транслокації бактерій з просвіту
кишківника. Гепаторенальний синдром є найтяжчою формою декомпенсації
системної гемодинаміки. Теоретично вона м.б. зворотньою тільки у випадку
трансплантації печінки. Ускладненнями асциту є пупочна кила, плевральний
випіт, переважно правобічний в результаті просочування асцитної рідини в
порожнину плеври через щілини в сухожильній частині діафрагми.

Печінково-нирковий синдром (ПНС) визначається як прогресуюча олігурична
ниркова недостатність на фоні гострих і хронічних захворювань печінки
при відсутності інших причин для ниркової недостатності. ПНС
характеризується значним звуженням судин особливо в корковій зоні нирок.
Однією з основних причин ПНС є дисбаланс між звуженням і розширенням
внутрішньоорганних судин нирок з наступними гемодинамічними розладами і
порушенням прямих печінково-ниркових зв’язків. Останнє поєднує
гепаторенальний рефлекс, який активізується руйнуванням гепатоцитів,
збільшенням внутрішньосинусоїдального тиску, що веде до зниження
клубочкової фільтрації. Має значення зниження синтезу в печінці
сечогінних факторів. Гемодинамічні порушення характеризуються
розширенням периферійних судин, що зумовлено надміром синтезу азоту в
результаті аутотоксемії. Для підтримання кров’яного тиску розширення
судин балансується активацією симпатичної нервової і різних гуморальних
систем, що в сукупності є пусковим механізмом затримки натрію і води. В
результаті виникає гіпердинамічна циркуляція.

Клінічно ПНС характеризується олігурією, концентрованою (майже без
натрію) сечею. ПНС частіше розвивається на фоні прогресуючого і
резистентного домінування асциту, різко порушеної функції печінки,
значної затримки води, гіпонатріємії і значно зниженого вмісту натрію в
сечі. ПНС є наслідком гострої гіповолемії – при кровотечі, блювоті,
діареї, септицемії, швидкій евакуації асциту з черевної порожнини.

ПНС маніфестує поступовим наростанням в плазмі крові вмісту креатиніну,
сечовини, надалі гіперкаліємією, метаболічним ацидозом. Аналізи сечі:
м.б. невелика протеїнурія. Морфологічні зміни в нирках відсутні. Хворі
астенізовані, сонливі, апатичні, апетит знижений до анорексії.
Розвивається атонія шлунку і товстого кишківника з нудотою, блювотою,
ознаками клітинної дегідратації (спрага, гіпотонія очних яблук, зниження
тургору шкіри), паралельно з інтерстеціальною гіпергідратацією (набряки,
асцит), ортостатична гіпотонія (надмірна вазодилятація і відкриті
артеріо-венозні шунти), тремор, геморагічний діатез, часті спонтанні
шлунково-кишкові кровотечі і печінкова кома.

Важкий перебіг гострих і хронічних захворювань печінки з ГЛС часто
ускладнює гострий канальцевий некроз. При цирозі печінки нерідко
розвиваються ІgА-нефропатія, яка клінічно має латентний перебіг без
розвитку хронічної ниркової недостатності і артеріальної гіперетензії.
Інколи зміни в сечі аналогічні нефротичному синдрому гломерулонефриту,
рідко спостергіається масивна гематурія.

Геморагічний синдром розвивається в результаті недостатності
плазменно-тромбоцитарної ланки гемостазу та варикозного розширення вен
стравоходу, ерозивно-виразкових уражень верхніх відділів травного
тракту. На фоні кровотечі різко погіршується функціональна здатність
печінки в результаті масивних гіпоксичних некрозів у ній.

При кровотечі наростає жовтяниця, енцефалопатія, прогресивно порушуються
функціональні показники печінки, хоч об’єм асцитної рідини і розміри
селезінки можуть зменшуватись в зв’язку з переходом асцитної рідини в
системне русло і зниженням портальної гіпертензії.

Кровотеча виникає в період портального гіпертонічного кризу, коли
раптове підвищення портального тиску зумовлює розрив аневризм розширеної
стравоходної або шлункової вени. Ймовірність кровотечі корелює з
розмірами варикозних вузлів: в І ст. при ендоскопії видно лінійні
рожево-голубі вени на слизовій оболонці діаметром < 2 мм, в ІІ ст. – виходять в просвіт синюваті флебектазії з нодулярними випинаннями в діаметрі 2-3 мм; в ІІІ ст. – вузловато-звивисті сині змійковидні стовбури, часто доходять до склепіння шлунку і виступають в просвіт стравоходу до середини його діаметру; в ІV ст. – темно-сині судинні сплетіння у вигляді грона винограду в діаметрі ? 4 мм заповнюють весь просвіт стравоходу. Найбільший ризик кровотечі при варикозах вінцевої вени шлунку. У хворих з набряково-асцитичним синдромом кровотечі розвиваються значно частіше, ніж при цирозі без асциту. Прогноз кротвотечі є відносно сприятливим у хворих в доасцитичну стадію, без жовтяниці із нормальним рівнем альбуміну крові і несприятливим при наявності асциту, гіпокаліємії, алкалозу, вираженої гепатоцилюлярної недостатності і активності запального процесу в печінці (білірубін крові > 150 мк моль/л/год., альбумін < 30 г/л, протромбіновий індекс < 40%, АсАТ > 1,1 мк моль/л/год.), при значних крововтратах, що вимагають
інфузії > 2 л крові. У частини хворих (15-20%) цирозом печінки гостра
масивна кровотеча у верхніх відділів травного тракту м.б. першим проявом
латентного перебігу захворювання. У них на відміну від хворих з
неушкодженого печінкою при кровотечі із виразки шлунку або двадцятипалої
кишки або іншої локалізації часто має місце гіперамоніємія. Остання є
наслідком ендогенної інтоксикації в результаті нагромадження крові і
продуктів її розпаду в товстій кишці. Після першої кровотечі ризик
повторних дуже великий. Класично кровотеча маніфестує блювотою темною
венозною кров’ю або “кавовою гущею”. Спочатку м.б. невелика блювота, а
через 1-2 год. виникає масивна кровава блювота до 1,5-2 л крові. Через
кілька годин появляються рідкі або в’язкі випорожнення – melena. Можлива
спонтанна зупинка кровотечі в межах 12-24 годин з наступним її
повторенням через 7-10 днів. Інколи першим і єдиним симптомом її м.б.
melena. В таких випадках кровотеча розвивається повільно, значних
порушень гемодинаміки на протязі першої доби може і не бути.

Гемостатична замісна терапія при гострій кровотраті із варикозно
розширених вен стравоходу і шлунку складається із заходів направлених на
ліквідацію гіпокоагуляції, геморагічного шоку, гіповолемії, гіпоксії, на
профілактику і лікування печінкової енцефалопатії, ниркової
недостатності, ДВЗ-синдрому, порушень водно-електролітного обміну і
кислотно-лужної рівноваги.

Печінкова енцефалопатія представляє комплекс інколи зворотніх в
початковій і незворотніх в кінцевій стадії психічних і нервово-м’язевих
порушень, зумовлених тяжкою печінковою недостатністю. Цей синдром
розвивається при хронічній печінковій недостатності на пізніх стадіях
цирозу печінки, при гострій печінковій недостатності, зумовленої
масивним некрозом печінки у хворих з блискавичним перебігом гострого
вірусного гепатиту, синдромі Рейє, гострих токсичних гепатитах
(медикаментозні, харчові яди), у хворих з ендогенним токсичним гепатозом
– після операції відключення тонкої кишки. При цирозі печінки печінкова
енцефалопатія як стадію печінкової коми трактується як самостійний
клінічний синдром. Симптоми печінкової енцефалопатії на фоні лікування
зменшується або повністю тимчасово зникають.

Енцефалопатія є результатом токсичного впливу на центральну нервову
систему продуктів метаболізму азотових сполук, які у здорових дітей
інактивуються в печінці.

Залежно від механізмів розвитку виділяємо дві основні форми печінкової
енцефалопатії і печінкової коми:

ендогенну (печінково- клітинну, паренхіматозну);

екзогенну (портосистемну, портокавальну, кому печінкового шунтування),
зумовлених поступленням в системний кровоток із ворітної вени токсичних
продуктів по венозних анастамозах при відносно збереженій функції
паренхіми печінки і порівняно сприятливим прогнозом та рецидивуючим
перебігом. У більшості випадків спостергіаються обидва механізми
розвитку печінкової енцефалопатії.

Печінкова енцефалопатія може ускладнювати печінкову недостатність при
усіх відомих гострих і хронічних захворюваннях печінки (ГВГ, токсичний
гепатит, обтурація жовчевих шляхів, холангіт, ін.). Найчастіше печінкова
енцефалопатія зустрічається при захворюваннях, що супроводжується
прогресуючим зменшенням функціонуючої паренхіми, зокрема в результаті
некрозу гепатоцитів.

Фактори ризику печінкової енцефалопатії:

гепато-, церебротоксичні медикаменти (седативні, снодійні,
протитуберкульозні, аналгетики, ін.);

наркоз, операція, в т.ч. порто-кавального анастамозу;

гострі і загострення хронічних інфекційних захворювань;

стравохідно-шлунково-кишкові кровотечі;

перевантаження харчовими тваринними білками;

евакуація великої кількості асциту;

нераціональне використання діуретиків;

метаболічний алкалоз;

печінкова недостатність, ін.

Основними токсинами є аміак (в найбільшій мірі), ароматичні кислоти,
метионін, меркаптани, похідні індолу і фенолу, жирні кислоти, рівень
яких у крові значно підвищений. Крім цього, в патогенезі печінкової
енцефалопатії мають значення гіперінсулінемія і зумовлена
гіперамоніємією гіперглюка-гонемія при цирозі печінки викликають
підвищений катаболізм білку і підвищене використання як джерела енергії
окремих амінокислот. Токсичні метаболіти проходять через
гематоенцефалічний бар’єр, нагромаджуються в речовині мозку. Метаболізм
токсинів в клітинах мозку супроводжуються утворенням несправжніх
нейротрансміттерів. Останні витісняють справжні нейротрансміттери на
рівні нервово-м’язевих синапсів, будучи майже у 50 разів з меншою
ефективністю проведення імпульсів. Нагромадження в ЦНС несправжніх
нейротрансміттерів (октопамін, фенілетиламін, тірамін, ін.), а також
продуктів метаболізму триптофану (серотоніну) зумовлює розвиток
печінкової енцефалопатії. В результаті порушення адренергічної інервації
знижується периферійний судинний опір, збільшується ударний об’єм серця,
відкриваєтьсяартеріо-венозні шунти внаслідок неадекватної
вазоконстрікції. Виникає дефіцит кровопостачання життєво важливих
органів і підвищується чутливість ЦНС у хворих до токсичних і стресорних
впливів.

В розвитку печінкової енцефалопатії і подальшого порушення функції
печінки та прогресуючого фіброзу її ключову роль має ендотоксемія.
Гнильна, протеолітична флора товстої кишки продукує специфічний
гепатотоксичний ендотоксин (складний глікополісахарид), який,
потрапляю-чи в кровотік в умовах порушеної функції печінки зумовлює
прогресування гепатоцелюлярної недостатності; стимулює функціональну
активність мезенхімальних елементів і ліпоцитів. Останні інтенсивно
синтезують колаген, зумовлюючи розвиток фіброзу.

Порушення кислотно-лужної рівноваги і електролітного балансу подразнюють
дихальний центр з розвитком гіпервентиляції, гіпокапнії та зниженню
мозкового кровотоку. Гіпокапнія приводить до нагромадження в організмі
органічних кислот (піровиноградної, молочної) і розвитку метаболічного
ацидозу.

При деструкції гепатоцитів розвивається гіпоглікемія, зумовлена
порушенням глюконеогенезу.

Виділяємо чотири стадії печінкової енцефалопатії:

І ст. (продромальна) швидко змінюється поведінка та емоційний статус:
зниження активності і здатності до концентрації уваги, апатія,
уповільнення психичних реакцій, мови, періоди оціпеніння з фіксацією
погляду або ейфорія з деяким психомоторним збудженням. Останні інколи
переходять в агресію з негативізмом при збереженій орієнтації і критики.
Часто спостерігається зниження розумової працездатності, порушення ритму
сну.

ІІ ст. Неврологічні і психічні порушення є більшими: стереотипні рухи,
бездумні вчинки, агресія, приглушеність, симптом астеріксису (хлопаючий
тремор).

ІІІ ст. Комплекс загальномозкових, пірамідних і екстрапірамідних
порушень, ступор, інколи передчасне збудження. М.б. нетримання сечі,
порушення зіничних рефлексів, скрегіт зубів, тризм, посіпування і
судороги м’язів, порушення чутливості і рефлексів, м’язева слабість.

Пірамідні знаки: кістково-сухожильна гіперрефлексія, клонус колінної
чашки і стопи, двобічний синдром Бабінського, екстрапірамідні знаки:
м’язева гіпертонія кінцівок з міалгіями, ригідність скелетних м’язів,
маскоподібне лице, уповільнення рухів, дизартрія, порушення координації
рухів. Появляється “печінковий” запах з рота.

ІV cт. – власне печінкова кома, спочатку неглибока з періодами ясної
свідомості або збудження. Зіниці звужені, глибокі сухожильні рефлекси
знижені, реакція на больові подразнення збережена; рігідність м’язів і
астеріксис зникають. Прогресує артеріальна гіпотензія, задишка,
появляються патологічні типи дихання (Куссмауля,Чейн-Стокса), мідріаз і
відсутність реакції зіниць на світло. В кінцевій фазі незворотньої коми
зникають рефлекси, больова чутливість і періоди збудження.

При повільному розвитку печінкової енцефалопатії поряд з рецидивуючими
психічними розладами, деліріозними, параноїдно-галюцинаційними і
сопорознимими порушеннями свідомості прогресує деградація особи і
формується комплекс нервово-м’язевих порушень по типу
гепато-церебральної дегенерації. При таких формах печінкової
енцефалопатії відмічається зниження інтелекту, стійкий паркінсонічний
тремор з атаксією, дизартрією, ністагмом, рігідністю, аномальні рухи
хореатетоїдного типу (в основному кінцівок), що посилюються при
збудженні. Мова уповільнена, монотонна, часто з емоціними зривами, м.б.
тремор, епілептиформні припадки, порушення рівноваги, спастична
тетраплегія.

Класифікація захворювань печінки з гепатомегалією у дітей

І. Первинні.

Вроджені:
Набуті:

Спадкові пігментні гепатози (синдром Вірусний гепатит В,С, Д, Е.

Жільбера, Кріглера, Найяра, Дабіна- Хвороба Василєва-Вейля

Джонсона, Ротора, Люцея-Дріскола). (інтерогеморагічний
лептоспіроз)

Полікістоз печінки. Вроджений фіброз Ехінококкоз.

печінки. Вроджений гепатит. Атрезія Хронічний гепатит.

жовчевих шляхів печінки. Цироз печінки.

Пухлини печінки.

ІІ. Вторинні.

Вроджені:
Набуті:

Хвороба Рендю-Ослера. ГВРІ (грип,
парагрип,аденовірус).

Хвороба нагромадження (глікогеноз, Ентеровірусна інфекція.

мукополісахаридоз, хвороба Німана- Інфекційний мононуклеоз.

Піка, гангліозодоз М, амілоїдоз, дефі- Тяжкі бактеріальні
інфекції різної цит ?1-антитрипсину, амілоїдоз,
локалізації.

хвороба Вільсона-Коновалова). Амебіаз.

Гемолітична хвороба. Системні
процеси: ДЗСТ,

Гемолітичні анемії (при спадкових ревматизм.

аномаліях еритроцитів). Ретикулогістіоцитоз,
гемохроматоз.

Гемоглобінопатії. Злоякісні
захворювання: лейкемія,

Муковісцидоз.
Лімфогрануломатоз, метастази

Внутрішньоутробні інфекції (ВУІ), пухлин у печінку.

Токсоплазмоз, СМV, герпес, ін. Хронічні захворювання
кишківника

ВВС з НК ІІ-ІІІ ст. – виразковий
коліт, підшлункової

Гіпотиреоз. залози,
жовчевого міхура, холе-

цистит, жовчекам’яна хвороба.

За механізмом розвитку.

Запалення: гострі інфекції, вірусний гепатит, абсцес печінки (гнійний,

амебний), шистоматоз (личинкова стадія), токсичні

медикаментозні впливи, внутрішньо- і позапечінкова
обструкція

біліарного тракту.

Стаз: цироз печінки (хв. Вільсона), стеноз або тромбоз
портальної або

селезінкової вени, мієлоїдна метаплазія, хв.
Ослера-Рендю, атрезія

жовчевих ходів, застійна серцева недостаність.

Хворби нагромадження: глікогеноз, мукополісахаридоз, хв. Німана-Піка,

гангліозидоз М1, дефіцит ?2-АТ, амілоїдоз, хв.
Вільсона.

Інфільтративні зміни: фетальний еритробластоз, пухлинні метастази,

гістіцитоз, лейкемія, лімфома, гепатома,
гемахроматоз, амілоїдоз,

екстрамедулярний гемопоез.

Захворювання печінки у новонароджених дітей протікають з тими синдромами
і симптомами, що і у дорослих: жовтяниця, асцит, набряки, гарячка, болі
в животі, свербіння, стеаторея, кровотечі шлунково-кишкового тракту
(ШКК). Особливістю ураження печінки є висока частота генетичних порушень
(як структурних, так і метаболічних) та виражений вплив на ріст і
неврологічний розвиток дитини. Звертає на увагу велика частота жовтяниці
в неонатальному періоді, яка пов’язана з системною інфекцією або
метаболічними порушеннями, морфо-функціональними особливостями печінки,
недосконалістю імунної системи.

Основні симптоми при захворюваннях з гепатомегалією у немовлят є
жовтяниця і забарлена жовчевими пігментами сеча. Другим важливим
еквівалентом є геморагічний синдром – шкірні геморагії, кровоточивість
із пупка, ШКК, гематурія.

Септицемія – м.б. причиною ураження печінки, що сприяє наростанню
метаболічних розладів (галактоземія, дефіцит ?1-АТ). Гепатоцелюлярна
дисфункція зумовлює відставання дитини у психомоторному розвитку.

Диференційна діагностика.

1. Неонатальний період.

Причини гепатолієнального синдрому

Вроджені і набуті вірусно-бактеріальні інфкекції, зокрема генералізовані
(сепсис): вроджений гепатит В, СМV, кір, герпесна інфекція, сифіліс,
туберкульоз, токсоплазмоз.

ВУІ: обтяжений перинатальний анамнез, множинні вади розвитку, діти
народжуються недоношеними, із синдромом затримки внутрішньоутробного
розвитку, клініка тяжких вроджених ІДС.

СМV: до 2-х тижнів виявлення СМV Ig M- ВУІ, після 2-х тижнів – набута
інфекція.

Діагностика: виділення вірусу із органів біологічних рідин методом
ланцюгової полімеразної реакції (ДНК);

Серологічна діагностика: СМV — Ig M, Ig G.

Обстеження мами паралельно проводиться.

СМV – атрезія жовчевивідних шляхів м.б.

Герпетична інфекція: не завжди є везикулярне висипання на шкірі і
слизових. Тяжкий гепатит з некрозом печінки, геморагічний синдром.
ДВЗ-синдром, ГНН. При інтранатальному інфікуванні маніфестує на другому
тижні життя.

Краснуха: гепатит з жовтяницею. Однак є тромбоцитопенічна пурпура,
ураження тканин ока, некроз міокарду, менінгоенцефаліт, ВВС, глухота.

Вітряна віспа – гепатит.

Бактеріальна інфекції: лістеріоз, туберкульоз, сифіліс.

Паразитарні: токсоплазмоз, мікоплазмена інфекція, хламідіоз.

Гемолітична хвороба новонароджених по резус і АВО конфлікту, анемія
Мінковського-Шофара.

Серцево-судинна недостаність: вроджені кардити (кардіоміопатії),
вроджені вади серця з перевантаження малого кола кровообігу,
пневмопатії.

Вроджена лейкемія – частіше є ГМЛ (80%). ГЛЛ –10%, ГММОНЛ –10%.

Характерно: геморагічний синдром.

Вроджений полікистоз, фіброз печінки.

Ендокринні захворювання: гіпотиреоз, гіпопартиреоз, гіпопітуітаризм,
гіпоадреналізм, нецукровий діабет.

Судинні захворювання: вено-оклюзивна хвороба, гемангіоендотеліома,
дефекти лімфатичної системи.

Метаболічні і генетичні захворювання: галактоземія, фруктоземія, ?1-АТ-
недостатність, муковісцидоз, кистозний фіброз (нейровісциральна хвороба,
хвороба нагромадження з офтальмоплегією, ацидемія, хв. Вільсона, хв.
Гоше, хв. Німана-Піка, ін.).

Недостатність ?1-АТ.

?1-антитрипсин (?1-АТ) – глікопротеїд, основний сироватковий інгібітор
трипсину та ін. протеаз, синтезується тільки в печінці і складає 90%
?1- глобуліну крові. Концентрація ?1-АТ в плазмі в нормі складає 18-36
ммоль/л. Дефіцит ?1-АТ успадковується аутосомно-домінантним типом.
Залежно від швидкості дифузії восьми ізоферментів ?1-АТ в
поліакриламідному гелі виділяємо F — швидкий, М — середній, S –
повільний і L-ультраповільний фенотип. При нормальному вмісті ферменту у
сироватці крові найчастіше (80-95%) зустрічається PiMM-фенотип.
Гепатопатії спостерігаються при фенотипі PIZZ.

При цьому у гепатоцитах нагромаджуються аномальний ?1-АТ – глікопротеїд
без ліпідного компоненту, нездатний до екскреції з клітини.
Нагромадження його в гепатоцитах зумовлює загибель останніх з наступним
розвитком запально-фіброзуючої реакції і цирозу печінки.

Дефіцит ?1-АТ при інфантильній формі часто проявляється неонатальним
гігантоклітинним гепатитом. У більшості дітей у пубертаті, юності
розвивається швидко прогресуючий гепатит (часто з холестазом) з
трансформацією в цироз печінки з швидко прогресуючою печінковою
недостатністю (особливо у гомозигот по генотипу LL). У дорослих повільно
прогресуючий (інколи клінічно латентний) цироз печінки при дефіциті
?1-АТ часто поєднується з ураженням легень (емфізема легень, бронхіальна
астма, хронічний обструктивний бронхіт, бронхоектатична хвороба,
спонтанні пневмоторакси).

Діти першого року життя.

Гепатолієнальний синдром як прояв серцево-судинної недостатності:
вродженні кардити, ВВС з перевантаженням малого кола кровообігу.

Вроджена лейкемія (гостра мієлолейкемія):

гепатолієнальний синдром,

лейкеміди на шкірі,

нейролейкемія, екзофтальм,

геморагічний синдром,

септичні ускладнення,

панцитопенія в гемограми.

Лімфогрануломатоз – описано у 2-х місячному, 11-місячному віці. Крайнє
важкий перебіг, бурхливий. Характерним є геморагічний синдром,
поліморфна клітинна інфільтрація у субепітеліальному шарі шкіри,
ураження усіх груп лімфатичних вузлів (периферійних і внутрішніх).

Гістіоцитози.

Гострий системний ретикулогістіцитоз (новонароджені і діти першого року
життя):

раптовий початок, гектична температура тіла;

швидко прогресує втрата маси тіла, анорексія;

на волосистій частині голови себорейна екзема, надалі геморагічна
макулопапульозна висипка появляється з некрозом в центрі елементів
висипки;

геморагічні висипання на обличчі, у природніх складках;

вірусно-бактеріальні інфекції;

гепатолієнальний синдром.

Гемограма: анемія, зсув вліво, моноцити, рідко гістіоцити.

Мієлограма: атипові гістіоцити.

Roe- множинні деструкції у кістках черепа, інших плоских кістках,
ребрах.

Сімейний гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз. Хворіють діти на першому
півріччі.

Бронхолегеневі вірусно-бактеріальні інфекції шлунково-кишкового тракту з
гектичною температурою тіла, сепсисом.

Гіпертензійний синдром зі змінами в лікворі (білок підвищений,
лімфоцитарний цитоз).

Геморагічний синдром.

Жовтяниця.

Гемограма: абсолютний лімфоцитоз при цитопенії ін. ростків.

Гіперліпіємія, підвищений вміст білірубіну, АсАТ, АлАТ, фибриногену,
гіперпротеїнемія.

Мієлограма: атипові гістіоцити у 30% випадків.

Діти помирають до місяця від початку клінічних проявів, блискавичний
перебіг; підгострий перебіг – діти живуть до 6 місяців.

Гепатити при ВУІ.

Полікистоз печінки, фіброз печінки, пухлини печінки

Хвороба Ослера-Рендю – вроджені геморагічні телеангіектазії з ГЛС і
подальшим розвитком цирозу печінки. Захворювання передаються по
аутосомно-домінантному типу. Зірчасті телеангіектазії розташовуються на
шкірі верхньої половини тіла (зокрема на обличчі), слизовій оболонці
порожнини рота, носа, верхніх відділів травного тракту, язиці, інших
органів. Телеангіектазії – локальні розширення капілярів і венул з
атрофією і витонченням іх стінок і тому є причиною частих кровотеч.
Повторні носові і масивні шлунково- кишкові кровотечі виникають в
ранньому віці і приводять до розвитку анемії. Розвиток артеріо-венозних
аневризм в легенях веде до серцево-легеневої недостатності з задишкою,
ціанозом, еритроцитозом. Часто має місце ураження печінки з розвитком
цирозу.

3 — 15 років.

Вірусний гепатит А, В, С, Д, Е, СМV, Епштейн-Бар, вітряна віспа.

Цироз печінки:

після перенесеного вірусного гепатиту;

токсичного впливу екзогенних факторів;

дефіцит ?1-АТ;

муковісцидоз;

ревматичні захворювання: ревматизм, СЧВ, ЮРА (синдром Стілла);

тромбоз ворітної вени;

ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (переважно сплено-мегалія);

нефротичний синдром;

інфекції: псевдотуберкульоз, лептоспіроз (печінка +), бруцельоз;

лімфогрануломатоз, гістіоцитоз;

лейкемії;

злоякісні пухлини печінки, метастази в печінку;

туберкульоз, саркоїдоз.

Хвороби нагромадження: глікогенози, мукополісахаридози, хв. Німана-Піка,
хв. Вільсона-Коновалова, жировий гепатоз, гемохроматоз, амілоїдоз.

Пігментні гепатози: синдром Жільбера, Кріглера-Найяра, Ротора, ін.).

Література.

Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей.- М.: Медицина,
1993. — 544с.

Пайков В.Л., Хацкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского
возраста в схемах в таблицах: Справочное руководство. — СПб.:
Специальная литература, 1998.-534с.

Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста. – Харьков: Консум,
2000.

Дехтярёва И.И. Заболевания органов пищеварения. — Київ: Демос, 1999.

Подымова С.Д. Гепатомегалия //Клиническая медицина, 1998. — №6. –
С. 59-62.

Скорочення.

?1-АТ — альфа-1-антитрипсин

АлАТ – аланінамінотрансфераза

АсАТ – аспартатаміноалкогольдегідрогеназа

АNА – антинуклеарні антитіла

ГВГ – гострий вірусний гепатит

ГЛД – гепатолієнальний синдром

ГГТП – гамма-глутамілтрасфераза

ДЖВШ –дискінезія жовчевивідних шляхів

ЛЛГ — лактатдегідрогеназа

ЛФ – лужна фосфотаза

LKМ-1 – печінково-ниркові мікросомалози

МА – мальабсорбція

ПНС – печінково-нирковий синдром

ФМФА – фруктозо-монофосфальдолаза

ЦНС – центральна нервова система

PAGE 34

Похожие записи