АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

КУЧЕРУК ВОЛОДИМИР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616.342–007.253–071–08–089

Зовнішні нориці дванадцятипалої кишки: діагностика та лікування

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,
член–кореспондент

НАН та АМН України

САЄНКО Валерій Феодосійович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

директор Інституту

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

БІЛИЙ Володимир Якович,

Українська військово–медична академія,

професор кафедри військової хірургії

доктор медичних наук, професор

ШУЛЯРЕНКО Володимир Адамович,

Національна медична академія післядипломної

освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України,

професор кафедри хірургії та проктології

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О. О. Богомольця МОЗ України, м. Київ,

кафедра загальної хірургії № 2

з курсом військово–польової хірургії

Захист відбудеться “____” _______________ 2006 р. о _____ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії
та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв
Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

Автореферат розісланий “____” _______________ 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

Д 26.561.01 д. мед. н. О. М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зовнішня нориця (ЗН) дванадцятипалої кишки (ДПК),
тобто патологічне сполучення просвіту ДПК з поверхнею шкіри, є одним з
найбільш тяжких ускладнень, які виникають після оперативних втручань на
органах черевної порожнини та заочеревинного простору. Пацієнти з ЗН ДПК
по відношенню до всіх хворих з зовнішніми кишковими норицями різної
локалізації складають від 3,4 до 33% (А. В. Базаев та співавт., 2004; В.
О. Шапринський, 2004; N. M. A. Williams та співавт., 1997; A. R.
Evenson, J. E. Fischer, 2006; J. M. Mauldin та співавт., 2006).

ЗН ДПК – післяопераційне ускладнення. Незважаючи на досягнення сучасної
хірургії та анестезіології, кількість хворих з ЗН ДПК не зменшується. Це
пов’язане з збільшенням числа та розширенням обсягу оперативних
втручань, збільшенням питомої ваги пацієнтів похилого віку серед
оперованих (В. И. Белоконев та співавт., 2000; С. О. Косульников, 2002;
Р. Р. Османов та співавт., 2003; G. G. Tsiotos та співавт., 1995; M.
Stapfer та співавт., 2000; J. Chander та співавт., 2004; G. R. Verma та
співавт., 2006).

Втрати великої кількості травних соків і виникнення внаслідок цього
дегідратації, порушень балансу електролітів, білків, кислотно–основного
стану, інфекція, гіпотрофія, раніше виконані операції чи травма
зумовлюють тяжкість стану хворих та, водночас, обмежують можливості
хірургічної корекції нориці (О. С. Антонюк, 2000; В. М. Буценко та
співавт., 2002; Э. А. Степанов та співавт., 2003; S. J Dudrick та
співавт., 1999; P. Hollington та співавт., 2004).

Лікування пацієнтів з ЗН ДПК, особливо високодебітною несформованою,
надзвичайно складне. Результати лікування незадовільні. Відсутня чітка
тенденція до зменшення летальності, яка, за даними різних авторів,
становить 15,4 – 62%, а при окремих категоріях ЗН ДПК – сягає 67–100%.
Оперативне лікування хворих, особливо з несформованою норицею, не завжди
успішне і в 30 – 77,7% випадків супроводжується рецидивом нориці (В. И.
Белоконев та співавт., 2000; Э. П. Рудин та співавт., 2004; В. О.
Шапринський, 2004; J. A. Rossi та співавт., 1986; N. M. A. Williams та
співавт., 1997; J. M. Mauldin та співавт., 2006; G. R. Verma та
співавт., 2006).

Поліпшення результатів лікування хворих з ЗН ДПК шляхом пошуку нових та
вдосконалення існуючих методів лікування та діагностики, зниження
летальності, частоти післяопераційних ускладнень на сучасному етапі
розвитку хірургії є складною, не вирішеною проблемою.

Запропоновані численні методи діагностики (В. Д. Тимофеев та співавт.,
2002; P. Cerro та співавт., 1998), консервативного (S. J. Dudrick та
співавт., 1999; E. Eleftheriadis та співавт., 2002; E. Leandros та
співавт., 2004; S. T. Papavramidis та співавт., 2004; Y. J. Kang та
співавт., 2005) та оперативного (В. И. Булынин та співавт., 2000; R.
Tarazi та співавт., 1983; P. Agarwal, D. Sharma, 2004; J. Chander та
співавт., 2004; J. M. Mauldin та співавт., 2006) лікування хворих з ЗН
ДПК. Проте немає єдиного, чітко розробленого диференційованого підходу у
виборі цих методів та визначення строків їх проведення залежно від
характеристик нориці та стану пацієнта. Слід вважати, що вияснення
патоморфологічних змін, які виникають у стінці ДПК та навколишніх
тканинах під час функціонування нориці, підтримують її існування,
дозволить більш точно обгрунтувати принципи консервативного лікування,
показання, строки та методи оперативних втручань. Поєднання пацієнтів за
клініко–анатомічними характеристиками нориці в групи з ймовірністю
однотипного перебігу хвороби повинне забезпечити змогу прогнозування
перебігу процесу в конкретного хворого та сприяти ранньому вибору
тактики лікування. Зазначені положення та впровадження досягнень
інтенсивної терапії, нутріціології, сучасних ефективних блокаторів
секреції травних соків, малоінвазивних хірургічних технологій повинні
забезпечити поліпшення результатів лікування хворих з ЗН ДПК.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне
дослідження виконане відповідно до плану науково–дослідних робіт
Інституту хірургії та трансплантології АМН України і є фрагментом
науково–дослідної роботи за темою: „Вивчення динаміки утворення
інтерферонів при гнійно–септичних процесах в абдомінальній хірургії для
посилення ефективності лікування запальних захворювань” (номер державної
реєстрації 0101U002382).

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – поліпшити результати
лікування хворих з ЗН ДПК шляхом удосконалення діагностики, уніфікації
показань і строків проведення консервативного та оперативного лікування.

Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні завдання
дослідження.

1. Вивчити морфологічні зміни, які виникають у стінці ДПК та клітковині
заочеревинного простору при ЗН ДПК.

2. Удосконалити клініко–анатомічну класифікацію ЗН ДПК.

3. Оцінити інформативність існуючих методів діагностики, удосконалити їх
та розробити раціональну схему обстеження хворих з ЗН ДПК.

4. Визначити та обгрунтувати показання, строки і обсяг консервативного
лікування хворих з ЗН ДПК.

5. Розробити диференційовану тактику оперативного лікування залежно від
характеристик ЗН ДПК та стану хворого.

6. Вивчити й оцінити безпосередні та віддалені результати лікування
хворих з різними видами ЗН ДПК.

Об’єкт дослідження – 150 хворих з ЗН ДПК, 21 білий щур, в якого
моделювали ЗН ДПК.

Предмет дослідження – зовнішня нориця дванадцятипалої кишки.

Методи дослідження: загальноклінічні, клінічні та біохімічні
лабораторні, рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні,
мікроскопічні, бактеріологічні, експериментальне дослідження,
математичні статистичні, анкетне опитування.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить
удосконалений підхід до вирішення наукового завдання, що передбачає
поліпшення результатів лікування хворих з ЗН ДПК шляхом розробки
раціональної схеми обстеження хворих; обгрунтування показань, строків і
обсягу консервативного лікування; розробки диференційованого підходу до
вибору строків та методів оперативного лікування пацієнтів залежно від
характеристик нориці. Вперше цілеспрямовано вивчено патоморфологічні
зміни, що відбуваються в стінці ДПК в зоні внутрішнього отвору нориці та
навколишніх тканинах у ранній період після утворення ЗН ДПК, досліджено
динаміку мікрофлори в цих структурах. Поглиблені знання про
патоморфологічні процеси, які відбуваються в стінці ДПК, стінці
норицевого ходу при тривалому функціонуванні ЗН ДПК. Набуло подальшого
розвитку уявлення про причини, що підтримують тривале існування нориці,
перешкоджають її закриттю та спричинюють виникнення рецидиву. На основі
аналізу результатів клінічного спостереження конкретизовані за
клініко–анатомічними характеристиками ЗН ДПК групи хворих з ймовірністю
однотипного перебігу захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Удосконалено
клініко–анатомічну класифікацію ЗН ДПК. Розроблено раціональну схему
обстеження хворих з ЗН ДПК та впроваджено новий спосіб діагностики.
Визначені та обгрунтовані показання, строки і обсяг консервативного
лікування пацієнтів, впроваджено новий спосіб лікування. Розроблено та
впроваджено диференційовану тактику оперативного лікування залежно від
характеристик нориці та стану хворого. Отримало подальшого розвитку
положення про те, що при інфрапапілярній та повній ЗН ДПК оперативне
лікування пацієнтів показане в ранній період після утворення нориці.
Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практичну роботу в
клініці Інституту хірургії та трансплантології АМН України, хірургічному
відділенні лікарні швидкої медичної допомоги міста Дніпродзержинська
Дніпропетровської області. Основні положення дисертаційної роботи
включені в лекційний курс на кафедрі хірургії та трансплантології
Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика
МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно сформульовані мета і
завдання дослідження, обрані методи дослідження, проведений патентний
пошук. Здобувачем особисто відібраний та проаналізований архівний
матеріал. Самостійно здійснене моделювання ЗН ДПК у щурів та проведений
експеримент. Здобувач брав безпосередню участь у лікуванні всіх хворих з
ЗН ДПК з 1996 р. Автором самостійно проведені аналіз результатів
лікування та анкетне опитування пацієнтів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного
дослідження викладені та обговорені на: ХХІ з’їзді хірургів України
(Запоріжжя, 2005); науково–практичній конференції „Актуальні питання
клінічної хірургії” (Трускавець, 2005); науково–практичній конференції
„Актуальні аспекти гнійної хірургії. Сучасна діагностика, лікування і
профілактика” (Луганськ, 2006).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 210 сторінках
друкованого тексту, складається з вступу, 7 розділів основної частини,
висновків, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 19 таблицями,
31 рисунком у вигляді фотографій, графіків, схем. Список використаних
джерел містить 170 публікацій авторів з країн СНД і 70 – з далекого
зарубіжжя.

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковані 7
наукових праць, з них 5 – у фахових журналах, що входять до
затвердженого ВАК України переліку наукових видань, 2 – у матеріалах
з’їздів, наукових конференцій. Отримані 2 деклараційні патенти України
на винахід.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Робота основана на результатах
обстеження та лікування 150 хворих з ЗН ДПК у клініці Інституту хірургії
та трансплантології АМН України з 1983 по 2005 р. та результатах
експериментальних досліджень на щурах, в яких моделювали ЗН ДПК.

Чоловіків було 103 (68,7%), жінок – 47 (31,3%). Вік пацієнтів від 14 до
75 років, у середньому 50,3 ( 2,04 років.

Найчастішими нозологічними формами, при яких виникла ЗН ДПК, були:
виразкова хвороба шлунка та ДПК – у 58 (38,7%) пацієнтів, жовчнокам’яна
хвороба – у 25 (16,6%), панкреонекроз – у 19 (12,7%), травма живота – у
8 (5,3%). Усі ЗН ДПК утворились після операції. Найбільш часто ЗН ДПК
утворювалась після резекції шлунка за Більрот–ІІ – у 48 (32%) хворих,
холецистектомії, холедохолітотомії, зовнішнього дренування жовчних
проток – у 27 (18%), панкреатонекрсеквестректомії – у 19 (12,7%),
холедоходуоденостомії – у 12 (8%), різних видів пілородуоденопластики –
в 11 (7,3%).

Бічна ЗН ДПК була у 87 (58%), кінцева – у 63 (42%) хворих. Нориця І
(верхньої) частини ДПК відзначена у 119 (79,3%) пацієнтів, ІІА
(низхідної, вище рівня великого сосочка ДПК) – у 15 (10%), ІІБ
(низхідної, нижче рівня великого сосочка ДПК) – в 11 (7,3%), ІІІ
(горизонтальної) – у 4 (2,7%), ІV (висхідної) – в 1 (0,7%).

Внаслідок патологічних процесів, спричинених функціонуванням ЗН ДПК та
раніше виконаними операціями, у пацієнтів були наявні гіповолемія,
гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпопротеїнемія, анемія, інтоксикація,
гіпотрофія, що визначало тяжкість стану хворого.

Зміни, що відбувались у стінці ДПК, клітковині заочеревинного простору,
підшлунковій залозі в перші 96 год з моменту виникнення ЗН ДПК, вивчали
в експерименті на 21 білому щурі, в яких модельовали ЗН ДПК за
запропонованим нами способом. Під час експерименту проводили
гістологічні дослідження стінки ДПК в зоні внутрішнього отвору нориці,
клітковини заочеревинного простору, підшлункової залози та
бактеріологічні дослідження стінки ДПК по краю норицевого отвору і
черевної порожнини через 6, 18, 24, 48, 72, 96 год від моменту утворення
ЗН ДПК.

Патологічні процеси, що відбуваються в стінці ДПК, тканинах навколо
норицевого ходу за тривалого існування ЗН ДПК, досліджували на основі
вивчення макроскопічних змін у черевній порожнині хворих під час
виконання оперативного втручання та гістологічного обстеження шматочків
стінки ДПК, норицевого ходу, відібраних інтраопераційно.

Проаналізовані безпосередні результати лікування в усіх хворих з ЗН ДПК
та віддалені результати у 36 пацієнтів. Безпосередні результати
лікування досліджували у 150 хворих, що перебували в клініці в період з
1983 по 2005 р., а також порівнювали їх у пацієнтів, яких лікували з
1983 по 1995 р. (контрольна група) та з 1996 по 2005 р. (основна група).
Безпосередні результати лікування хворих оцінювали за летальністью,
частотою виникнення рецидиву нориці після оперативного лікування.
Віддалені результати лікування вивчали шляхом анкетного опитування в 31
пацієнта, обстежені в поліклініці – 3, у стаціонарі – 2 пацієнта.

Для статистичного аналізу кількісних нормально розподілених ознак
застосований параметричний t–критерій Ст’юдента. Для аналізу кількісних
ознак, незалежно від виду розподілу, а також для якісних порядкових або
номінальних ознак застосовані критерій Манна–Уітні, ??, точний критерій
Фішера.

Результати дослідження. Під час експерименту на щурах встановлено, що
при функціонуванні ЗН ДПК в стінці ДПК навколо внутрішнього норицевого
отвору відбувається процес запалення. У перші 6 год від моменту
утворення нориці в стінці кишки виявляли зміни мікроциркуляторного русла
у вигляді розширення та повнокрів’я судин, через 18 год – ознаки
дистрофії клітин та лейкоцитарну інфільтрацію. Через 24 год в стінці ДПК
спостерігали значно виражені розлади мікроциркуляції, порожні капіляри.
Внаслідок цього в тканинах ДПК в ділянці отвору нориці з зазначеного
часу виникали вторинні деструктивні зміни, які в подальшому (до 96 год)
прогресували. Після утворення ЗН ДПК концентрація мікроорганізмів в
стінці ДПК в зоні норицевого отвору з часом збільшувалась і до 24 год
досягала 105 мікробних тіл в 1 г тканини, що є критичним рівнем для
тканин, за якого інфекція стає інвазивною.

На основі дослідження клінічного матеріалу встановлено, що морфологічним
субстратом, який підтримує тривале функціонування ЗН ДПК, перешкоджає її
загоєнню та спричиняє виникнення рецидиву є: шовні лігатури та
гранульоми чужорідних тіл, що утворились навколо них; запальний процес у
стінці ДПК в ділянці внутрішнього отвору нориці; гіаліноз тканин
внутрішньої поверхні норицевого ходу, який виникає через 8 міс існування
нориці; дистальна перешкода евакуації вмісту з ДПК.

Нами удосконалено клініко–анатомічну класифікацію ЗН ДПК, яка передбачає
наступний поділ.

І. За типом: 1. Бічна. 2. Кінцева.

ІІ. За локалізацією внутрішнього отвору нориці відносно рівня великого
сосочка ДПК: 1. Супрапапілярна: а) І частини ДПК; б) ІІА частини ДПК. 2.
Інфрапапілярна: а) ІІБ частини ДПК; б) ІІІ частини ДПК; в) ІV частини
ДПК.

ІІІ. За морфологією: 1. Несформована. 2. Сформована.

IV. За формою: 1. Трубоподібна. 2. Губоподібна.

V. За кількістю внутрішніх отворів: 1. Поодинока. 2. Множинні: а)
комбіновані; б) поєднані.

VI. За об’ємом норицевих виділень за добу: 1. Низькодебітна (200 мл і
менше). 2. Високодебітна (понад 200 мл).

VII. За можливістю пасажу вмісту по ДПК: 1. Неповна. 2. Повна.

VIII. За наявністю дистальної перешкоди пасажу вмісту з ДПК: 1. Без
дистальної перешкоди. 2. З дистальною перешкодою.

Бічна ЗН ДПК – це нориця, за якої внутрішній норицевий отвір міститься
в стінці ДПК, по котрій відбувається пасаж їжі чи вмісту шлунка. При
кінцевій ЗН ДПК внутрішній отвір нориці міститься в стінці ДПК,
вимкненої з пасажу. Найчастіше кінцева нориця утворювалась після
резекції шлунка за Більрот–ІІ. За наявності супрапапілярної нориці
внутрішній отвір локалізується вище рівня великого сосочка ДПК,
інфрапапілярної – нижче цього рівня.

Більш складними за клінічними ознаками та щодо лікування є пацієнти з
такими характеристиками ЗН ДПК: бічна, інфрапапілярна, несформована,
множинні, високодебітна, повна, з дистальною перешкодою для пасажу
вмісту з ДПК.

Задачами діагностичного пошуку були: встановити наявність ЗН ДПК;
визначити її характеристики; виявити інтраабдомінальні інфекційні
процеси; вияснити морфофункціональні зміни ДПК, шлунка, кишечника;
визначити тяжкість загальних порушень в організмі. Кінцевими задачами
діагностики були встановлення повного клінічного діагнозу, оцінка
ймовірності закриття ЗН ДПК при консервативному чи оперативному
лікуванні, вибір на основі цього тактики лікування.

Розроблена нами схема раціонального обстеження хворих передбачає
проведення наступних діагностичних заходів у такій послідовності:

– загальноклінічні, лабораторні, бактеріологічні дослідження;

– ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;

– фістулографія;

– рентгенологічне дослідження шлунка, ДПК та пасажу контрасту по
кишечнику;

– езофагогастродуоденофіброскопія з введенням розчину барвника в
норицевий хід через зовнішній отвір нориці;

– комп’ютерна томографія.

Фістулографію при необхідності проводили через 5 – 7 діб після
попередньої операції. Обстеження виконували з використанням тільки
водорозчинних контрастних речовин (30% розчини урографіну, тріомбрасту).
При потраплянні контрастної речовини в ДПК під час фістулографії
обов’язково вивчали швидкість її проходження по ДПК та ширину кишки.
Затримка евакуації порції контрастої речовини по ДПК понад 1 хвилину,
діаметр просвіту кишки більше 3 см свідчили про порушення
моторно–евакуаторної функції ДПК. Було проведено 93 фістулографії у 73
хворих з ЗН ДПК. З застосуванням фістулографії діагноз ЗН ДПК
встановлений у 46 (63%) хворих з 73. Тобто, фістулографія дає змогу
виявити ЗН ДПК у 63% пацієнтів.

У 53 хворих з ЗН ДПК проведені 69 рентгеноконтрастних досліджень шлунка
і ДПК. Діагноз ЗН ДПК підтвержений на основі витікання контрастної
речовини за межі ДПК у 16 (30,2%) обстежених пацієнтів. Отже, за
допомогою рентгенологічного дослідження шлунка та ДПК норицю можна
виявити у 30,2% пацієнтів.

Езофагогастродуоденофіброскопія проведена 70 хворим, виконані 97
досліджень. Діагноз ЗН ДПК з використанням цього методу підтверджений у
14 (20%) хворих. Тобто, езофагогастродуоденофіброскопія дозволяє виявити
ЗН ДПК у 20% пацієнтів. Запропонований нами спосіб діагностики ЗН шлунка
та ДПК (деклараційний патент України 38520 А від 15.05.01), який включає
проведення езофагогастродуоденофіброскопії з одночасним введенням в
норицевий хід через зовнішній отвір нориці розчину барвника, дозволяє
при появі останнього на слизовій оболонці провести топічну діагностику
внутрішнього отвору нориці.

Лікування хворих з ЗН ДПК розподіляємо на консервативне та оперативне.
Методи консервативного та оперативного лікування не виключають, а
навпаки, доповнюють один одний. Часто це – етапи лікування пацієнта.

Нами впроваджена схема консервативного лікування пацієнтів з ЗН ДПК, яка
включає наступні задачі.

1. Корекція порушень об’єму циркулюючої крові, вмісту електролітів,
білків, кислотно–основного стану.

2. Боротьба з інфекцією.

3. Зниження дебіту нориці.

4. Санація норицевого ходу та інактивація в ньому ферментів норицевих
виділень.

5. Захист шкіри від пошкоджуючої дії виділень з нориці.

6. Повернення в просвіт кишечника травних соків, що виділились через
норицевий хід.

7. Проведення харчової підтримки.

Обтуратори при лікуванні хворих з ЗН ДПК непридатні. Найбільш дієвим
способом зменшення об’єму виділень з нориці є блокування секреції
травних соків. Найефективнішим засобом пригнічення екзокринної секреції
травного каналу є медикаментозні аналоги гормону соматостатину. У 12
пацієнтів з ЗН ДПК в комплекс лікування був включений сандостатин у дозі
0,1 мг тричі на добу підшкірно. На 2 – 3–тю добу введення препарату на
тлі комплексної терапії дебіт нориці в усіх хворих зменшився, проте
різною мірою: мінімальне зниження – на 20% (з 2500 до 2000 мл на добу),
максимальне – на 50% (з 500 до 250 мл на добу). У 7 (58,3%) пацієнтів ЗН
ДПК під впливом консервативного лікування закрилась. Оперативне
лікування проведене 5 (41,7%) хворим. Померли 2 хворих (летальність
16,7%). Усі пацієнти, яким проводили тільки консервативне лікування з
застосуванням сандостатину, живі.

Отже, сандостатин є важливим компонентом в комплексі лікування хворих з
ЗН ДПК. Зменшуючи об’єм секреції травних соків, він сприяє зменшенню
кількості виділень з нориці, зниженню ступеня порушення гомеостазу,
спрощує замісну терапію рідини та електролітів, зменшує руйнівний вплив
ферментів на тканини стінки норицевого ходу та шкіру, полегшує догляд за
пацієнтом.

Нами розроблений та впроваджений спосіб лікування хворих з ЗН ДПК,
оснований на склеротерапії зони внутрішнього отвору нориці та
паралельному проведенні зондового ентерального харчування (деклараційний
патент України 38320 А від 15.05.01). Після встановлення
назоінтестинального зонда для харчування в порожню кишку зону
внутрішнього отвору ЗН ДПК, діаметр якого не перевищував 6 мм,
обколювали склерозувальною речовиною за допомогою ін’єкційної голки,
проведеної через інструментальний канал езофагогастродуоденофіброскопа.
Здійснювали ін’єкції 70% розчину етилового спирту по 0,3 – 0,7 мл
субмукозно в 3 – 4 точки навколо отвору. Процедуру повторювали щоденно
протягом 3 – 4 діб. Обколювання склерозувальною речовиною сприяло
звуженню або закриттю дефекту в стінці ДПК, що зменшувало або припиняло
надходження травних соків у норицевий хід і зумовлювало швидке закриття
нориці. Нориця припиняла функціонувати через 7 – 10 діб від початку
склеротерапії. З використанням наведеного способу лікували 5 хворих,
результат позитивний.

Усім хворим у норицевий хід через зовнішній отвір нориці заводили
двопросвітний дренаж, що забезпечувало вирішення наступних задач:
санацію норицевого ходу від інфекції та травних соків, інактивацію
ферментів норицевих виділень, збирання виділень з нориці. Технічно це
здійснювали або шляхом болюсного промиванням крізь дренаж, або
встановленням іригаційно–аспіраційної системи. Для нейтралізації
ферментів виділень з ДПК промивали норицю через іригаційно–аспіраційну
систему 0,1% розчином молочної кислоти (1–2,5 л на добу). Для санування
норицевого ходу від інфекції його промивали розчинами антисептиків
відповідно до визначеної чутливості виділених мікроорганізмів.

Іригаційно–аспіраційну систему розцінюємо як найбільш дієвий засіб для
формування норицевого ходу і як засіб попередження та лікування
мацерації шкіри.

Нутрітивна підтримка включала ентеральне харчування через назоєюнальний
зонд чи єюностому, або повне парентеральне живлення, або поєднання
зондового ентерального харчування та парентерального живлення.
Розраховували об’єм та склад лікувального харчування для пацієнтів
відповідно до енерговитрат. Потреби в енергетичному забезпеченні
становили 145 – 180 кДж на 1 кг маси тіла хворого на добу.

Тотальне парентеральне живлення проводили у 6 хворих протягом від 7 до
16 діб. Підвищення дебіту нориці не відзначене ні в одного з хворих. У
міру відновлення моторно–евакуаторної функції травного каналу
розпочинали паралельно парентеральному живленню зондове ентеральне
харчування. Якщо при цьому збільшувався об’єм виділень з нориці за добу
більш ніж на 10%, зондове ентеральне харчування припиняли або
коригували. Дебіт ЗН ДПК залежав від швидкості введення та об’єму
харчової суміші: при збільшенні швидкості введення підвищувався дебіт
нориці. Підбирали таку швидкість введення і, відповідно, добову дозу
харчової суміші, за якої добова кількість виділень з нориці не
збільшувалась понад 10%. Проводили поєднане парентеральне живлення і
зондове ентеральне харчування, розподіляючи між ними добову потребу в
нутрієнтах. У міру можливості переводили хворого тільки на зондове
ентеральне харчування. З сумішей для ентерального харчування
оптимальними є напівелементні нутрілон пепті юніор (Nutricia) та
пептамен (Nestle), які містять частково гідролізовані білки, жири,
вуглеводи, що є позитивним в умовах зменшеного вмісту ферментів у
травному каналі при ЗН ДПК.

Тільки збалансована повноцінна нутрітивна підтримка є умовою та одним з
засобів досягнення позитивного результату при лікуванні хворих з ЗН ДПК.

Тільки консервативне лікування проведене 89 (59,3%) пацієнтам. Його
максимальна тривалість у клініці 109 діб. Під впливом консервативного
лікування нориця закрилась у 69 хворих, що становить 46% від усіх 150
пацієнтів з ЗН ДПК. Померли 18 хворих з 89 (летальність 20,2%).

D

h

p

|

J

v

E

E

D

a

@ ¦ I I J

|

E

//////neeUeIAAA??AAA¬

„@

^„@

„@

^„@

@

„@

dh^„@

„@

dh^„@

Q»U XaeZ-]/iiiiaaaaaaaaaaaaaaaaaa**

oiaeUUUaeaeIaeaeIIIaeaeaeaeaeaeaeaeaeI

dh

Aoeeeeeeeesseeoeeeeeeeeoeeoo

//ess/e//////e/

м перших 4 міс нориця закрились у 62 (89,8%) пацієнтів, що свідчило про
низьку перспективність консервативного закриття нориці після 4 міс її
існування. Жодна ЗН ДПК, яка функціонувала 8 міс і більше, не загоїлась
при використанні консервативного лікування. Це зумовлене гіалінозом
тканин внутрішньої поверхні норицевого ходу.

Оскільки під впливом консервативного лікування нориця загоїлась майже в
половини (у 46%) хворих з ЗН ДПК, а летальність після консервативно
лікування нижча, ніж після оперативного (відповідно 20,2% і 37,7%),
вважаємо, що лікування пацієнтів за відсутності показань до термінового
оперативного втручання потрібно починати з консервативних заходів. Метою
консервативного лікування є закриття нориці або підготовка пацієнта до
операції за безуспішності закриття консервативним методом.

Нами встановлено, що вибір методів та строків оперативного лікування
залежить від тривалості існування нориці, наявності гнійно–септичних
процесів, об’єму виділень з нориці, її морфофункціональних
характеристик, ефективності консервативної терапії, стану пацієнта.

Оперативне лікування проведене в 61 (40,7%) пацієнта з ЗН ДПК. Виконано
від 1 до 4 операцій. Загальна кількість операцій 76. Насамперед
розподіляємо оперативне лікування хворих з несформованою та сформованою
ЗН ДПК.

За несформованої ЗН ДПК показанням до термінового оперативного
втручання (у 18 хворих) у 1–шу – 10–ту добу від моменту утворення нориці
була наявність ознак гострого розлитого перитоніту (у 16 хворих) та
гострої внутрішньочеревної кровотечі (у 2). Після операції в 16 (88,9%)
пацієнтів ЗН ДПК рецидивувала. Померли 13 хворих (летальність 72,2%).

Внаслідок прогресування, незважаючи на проведену інтенсивну терапію,
декомпенсації стану у 8 пацієнтів з несформованою високодебітною ЗН ДПК
через 11 діб – 9 тиж від моменту утворення нориці виконані вимушені
оперативні втручання, спрямовані на припинення виділень з ДПК чи
зменшення їх кількості та створення умов для закриття нориці за її
рецидиву. Рецидив нориці виник в усіх пацієнтів. Померли 7 хворих
(летальність 87,5%).

У 6 хворих з несформованою ЗН ДПК операція виконана через 10 – 53 тиж з
моменту утворення нориці. Показанням до оперативного лікування була
наявність обмежених інтраабдомінальних септичних вогнищ, які не
піддавались санації консервативним методом та підтримували
функціонування нориці. Оперативне втручання передбачало усунення
септичного вогнища та закриття нориці або створення умов для її
закриття. Рецидив нориці виник в 2 (33,3%) пацієнтів. Померли 2 хворих
(летальність 33,3%).

Отже, найбільш високу летальність (87,5%) та частоту рецидивів (100%)
спостерігали за наявності несформованої ЗН ДПК, з приводу якої проводили
оперативне лікування пацієнтів за відповідними показаннями у строки від
11 діб до 9 тиж функціонування нориці. Нижчі ці показники (відповідно
72,2% та 88,9%) відзначені при вимушеному оперативному лікуванні в перші
10 діб існування нориці. Тому вважаємо, що за наявності високодебітної
„виснажуючої” ЗН ДПК, коли за допомогою комплексної консервативної
терапії не вдається підтримувати компенсацію стану пацієнта через
високий дебіт нориці, або при прогнозуванні можливості виникнення такої
ситуації до моменту сформування нориці, питання про здійснення
оперативного лікування потрібно вирішувати в перші 10 діб функціонування
нориці, до появи тяжких розладів гомеостазу.

Зашивання дефекту стінки ДПК за наявності гнійного процесу
супроводжувалось високою летальністю (71,4%) та частотою рецидиву нориці
після операції (85,7%). Майже такою була летальність (66,7%) (різниця
недостовірна р > 0,05), і рецидив нориці виник в усіх хворих при санації
черевної порожнини та дренуванні зони розташування ДПК без зашивання
дефекту стінки кишки. Ці показники свідчать про безперспективність
зашивання дефекту стінки ДПК за наявності активного гнійного процесу.
Більш ефективним є формування дуоденоєюноанастомозу між ДПК в місці
внутрішнього отвору нориці та петлею порожньої кишки, вимкненою за Ру.
Хоча міжкишкові шви при цьому накладають за наявності інфекції, є
можливість додатково прикрити зону анастомозу незміненою стінкою
порожньої кишки. Формування анастомозу дозволяє відмежувати отвір у
стінці ДПК від вільної черевної порожнини, а також створити додатковий
шлях для евакуації вмісту ДПК у порожню кишку. Місце анастомозу слід
відмежувати від інфікованих навколишніх тканин пасмом великого сальника,
викроєним на судинній ніжці.

За даними проведеного нами аналізу летальність при бічній ЗН ДПК
становила 31%, при кінцевій – 22,2%. Більш низька летальність при
кінцевій ЗН ДПК свідчить про доцільність переведення під час виконання
вимушеного оперативного втручання несформованої бічної нориці у кінцеву
з подальшою терапією для досягнення позитивного результату. На цьому
принципі ґрунтується операція, яка передбачає вимкнення ДПК з пасажу та
гастроєюностомію. Таке втручання виконане в 7 пацієнтів з бічною
несформованою ЗН ДПК. Перекриття пасажу з шлунка в ДПК у 4
спостереженнях здійснили з боку серозної оболонки (перев’язування
воротаря капроновою ниткою і перитонізація місця перев’язування), у 3 –
з боку слизової оболонки (внутрішньопросвітнє прошивання воротаря).
Циркулярне внутрішньопросвітнє прошивання воротаря проведене через
гастротомний отвір, виконаний для формування гастроєюноанастомозу. З 7
пацієнтів після вимкнення ДПК, здійснення гастроєюностомії нориця
рецидивувала у 6 (85,7%). Проте, це вже була несформована кінцева ЗН
ДПК, більш сприятлива в прогностичному плані. Після операції померли 5
хворих (летальність 71.4%).

Надзвичайно тяжким є стан хворих з інфрапапілярною та з повною ЗН ДПК.
Летальність за наявності інфрапапілярної нориці становила 68,8%, повної
– 100%. Низькою є частота закриття інфрапапілярної ЗН ДПК під впливом
консервативної терапії (у 6,3% спостережень). Тому вважаємо за доцільне
проведення оперативного лікування пацієнтів з інфрапапілярною та повною
ЗН ДПК у строки до 24 год з моменту їх утворення, до виникнення
необоротних деструктивних змін та досягнення критичної концентрації
мікроорганізмів у стінці ДПК навколо внутрішнього отвору нориці. Ризик
виконання оперативного втручання в ранньому післяопераційному періоді
(до 24 год після утворення нориці) високий. Проте він менший, ніж ризик
здійснення вимушеної операції у відстроченому періоді за наявністю
активного інфекційного процесу та тяжких розладів гомеостазу.

З приводу несформованої кінцевої інфрапапілярної ЗН ДПК показане
виконання дуоденоєюностомії між ДПК в місці дефекту та петлею порожньої
кишки, вимкненою за Ру. За несформованої бічної інфрапапілярної ЗН ДПК
раціональним є оперативне втручання, що поєднує вимкнення ДПК з пасажу,
гастроєюностомію за Ру та дуоденоєюностомію між ДПК в місці норицевого
отвору та порожньою кишкою, вимкненою за Ру.

Після оперативного лікування з 32 пацієнтів з несформованою ЗН ДПК
рецидив виник у 26 (81,3%). Померли 22 хворих (летальність 68,8%).

За наявності сформованої ЗН ДПК, на відміну від несформованої,
відсутність активного інфекційного процесу та, як правило, компенсований
стан пацієнта дали можливість досягти набагато кращих результатів
оперативного лікування.

Про вплив фактору часу на результат оперативного лікування свідчать
наступні дані. Частота рецидиву нориці та летальність при оперативному
лікуванні хворих з ЗН ДПК в період до 9 тиж включно з моменту утворення
нориці становили відповідно 88,9% та 74,1%, пізніше ніж через 10 тиж –
32,4 та 8,8% відповідно. Це свідчить про доцільність здійснення планової
операції у строки понад 10 тиж існування нориці.

Вважаємо, що при незакритті сформованої ЗН ДПК під впливом
консервативного лікування, умовами для виконання оперативного втручання
є відсутність активного інфекційного процесу, перебування пацієнта в
компенсованому, анаболічному стані. Оперативне втручання оптимально
виконували через 6 – 8 тиж після усунення септичного процесу, але не
раніше ніж через 10 – 12 тиж з моменту утворення нориці.

Найбільш частим оперативним втручанням (у 19 хворих) з приводу
сформованої ЗН ДПК було висічення норицевого ходу та зашивання дефекту
стінки ДПК після видалення шовних лігатур. За відсутності септичного
внутрішньочеревного процесу зашили отвір у стінці ДПК, розташований як
вище (у 17 спостереженнях), так нижче (у 2) рівня великого сосочка ДПК,
як при бічній ЗН ДПК (у 9 спостереженнях), так і кінцевій (у 10).
Рецидив нориці після операції виник у 5 (26,3%) хворих. Усі пацієнти
живі.

В одного хворого з дефектом стінки ДПК понад 1/3 периметра здійснено
дуоденоєюностомію, результат позитивнй. Після виконання в 2 хворих
внутрішньочеревної фістулоєюностомії нориця рецидивувала в усіх, один
хворий помер (летальність 50%). На наш погляд, внутрішньочеревну
фістулоентеростомію не слід використовуватись для лікування пацієнтів з
ЗН ДПК.

Оперативне втручання здійснене в 29 пацієнтів з сформованою ЗН ДПК.
Рецидив нориці після операції виник у 9 (31%) з них. В одного хворого
рецидив нориці та гострий розлитий перитоніт стали причиною смерті
(летальність 3,4%).

За сформованої ЗН ДПК оптимальним обсягом операції вважаємо висічення
норицевого ходу, видалення шовних лігатур та зашивання дефекту стінки
ДПК, а за наявності дистальної перешкоди для пасажу – усунення її. Якщо
дефект або виражені патологічні зміни стінки ДПК займають понад 1/3
периметра, показане його закриття шляхом формування
дуоденоєюноанастомозу між ДПК в місці норицевого отвору та петлею
порожньої кишки, вимкненою за Ру. Коли дозволяють умови та є
необхідність, можна здійснювати пілородуоденопластику (при бічній ЗН
ДПК) або резекцію кукси ДПК (при кінцевій). При нориці ІІІ та IV частин
ДПК можлива резекція цих частин з накладенням дуоденоєюноанастомозу
попереду верхньої брижової артерії.

З приводу несформованої та сформованої ЗН ДПК оперований 61 пацієнт.
Рецидив нориці виник в 35 (57,4%) з них. Померли 23 хворих (летальність
37,7%). Для закриття рецидивної нориці додатково проводили консервативну
терапію.

Результати, отримані при оперативному лікуванні пацієнтів з сформованою
ЗН ДПК (частота рецидивів 31%, летальність 3,4%), набагато кращі, ніж
при оперативному лікуванні хворих з несформованою норицею (частота
рецидивів 81,3%, летальність 68,8%). Різниця показників достовірна
(відповідно ?? = 7,41, р = 0,007 та ?? = 13,57, р < 0,001). Тому доцільно, якщо дозволяє ситуація, проводити консервативне лікування пацієнтів до сформування нориці, а потім виконувати оперативне втручання. З 150 хворих нориця закрилась у 107 (71,4%). Двоє (1,3%) інкурабельних пацієнтів з онкологічними захворюваннями з вторинним ураженням стінки ДПК виписані з функціонуючою норицею для симптоматичного лікування за місцем проживання. Помер 41 хворий (летальність 27,3%). На основі аналізу результатів проведеного дослідження нами розроблена схема лікування хворих з ЗН ДПК. Лікування хворих слід починати з консервативного, за винятком хворих з гострим розлитим перитонітом, внутрішньочеревною кровотечею, коли показане термінове виконання оперативного втручання. За наявності інфрапапілярної та повної ЗН ДПК показане оперативне лікування в перші 24 год після утворення нориці. Якщо, незважаючи на проведену інтенсивну терапію, прогресує декомпенсація стану хворого внаслідок великого об’єму втрат вмісту ДПК через норицю, або якщо прогнозується така ситуація до моменту сформування нориці, оперативне лікування слід виконувати в перші 10 діб функціонування ЗН ДПК. Під впливом консервативного лікування ЗН ДПК закривається майже в половини (46%) хворих. Решті пацієнтів консервативну терапію необхідно проводити до сформування нориці, після чого через 6 – 8 тиж, але не раніше 10 – 12 тиж з моменту утворення нориці слід здійснити планове оперативне втручання. Хворим з ЗН ДПК, яка функціонує 8 міс і більше, показане оперативне лікування. З 1996 р. лікування пацієнтів проводили, дотримуючись удосконаленого на основі аналізу та наведеного диференційованого підходу до вибору методів та строків, з застосуванням сучасних технологій медичної галузі. З 1983 по 1995 р. пролікували 123 пацієнтів (контрольна група), з 1996 по 2005 р. – 27 (основна група). За характеристиками нориці групи хворих співставні. Летальність після 1996 р. у порівнянні з попереднім періодом знизилась у 2,03 рази – з 30,1 до 14,8% (різниця достовірна ?? = 3,91, р = 0,048). При консервативному лікуванні летальність з 1996 р. знизилась до 7,1%, у період до 1995 р. вона становила 22,7%. Після консервативного лікування хворих з сформованою, кінцевою, супрапапілярною, поодинокою, низькодебітною ЗН ДПК всі живі. Частка оперованих пацієнтів у загальній структурі хворих з ЗН ДПК зросла з 39,0% (у період 1983 – 1995 рр.) до 48,1% (у період 1996 – 2005 рр.). За цей же час летальність при оперативному лікуванні знизилась з 41,7 до 23,1%, частота післяопераційних рецидивів – з 58,3 до 53,8%. Це підтверджує ефективність запропонованого підходу. Віддалені результати лікування вивчені у 36 пацієнтів у строки від 6 міс до 21 року. У 19 (52,8%) пацієнтів віддалені результати лікування хороші, у 15 (41,7%) – задовільні, у 2 (5,5%) – незадовільні (нориця рецидивувала після виписування). Працездатність відновлена у 66,7% пацієнтів. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке передбачає поліпшення результатів лікування хворих з зовнішньою норицею дванадцятипалої кишки шляхом розробки раціональної схеми обстеження хворих; обгрунтування показань, строків і обсягу консервативного лікування; розробки диференційованого підходу до вибору строків та методів оперативного лікування пацієнтів залежно від характеристик нориці. 1. У тканинах стінки дванадцятипалої кишки навколо внутрішнього отвору нориці в строки 24 години і більше від моменту утворення зовнішньої нориці дванадцятипалої кишки відбуваються необоротні вторинні деструктивні зміни, концентрація мікроорганізмів досягає критичного рівня (105 мікробних тіл в 1 грамі тканини), за якого інфекція набуває характеру інвазивної. 2. Діагностика в хворих з зовнішньою норицею дванадцятипалої кишки включає фістулографію, рентгенологічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки, езофагогастродуоденофіброскопію з введенням розчину барвника в норицевий хід через зовнішній отвір нориці, ультразвукове дослідження, комп’ютерну томографію, загальноклінічні методи дослідження. Фістулографія дає змогу виявити зовнішню норицю дванадцятипалої кишки у 63% пацієнтів, рентгенологічне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки – у 30,2%, езофагогастродуоденофіброскопія – у 20%. 3. Лікування хворих з зовнішньою норицею дванадцятипалої кишки слід розпочинати з консервативного (блокування секреції травних соків; промивання норицевого ходу через іригаційно–аспіраційну систему слабкими розчинами кислот, антисептиками; нутрітивна підтримка; антимікробна терапія; корекція розладів водно–електролітного балансу). Під впливом консервативного лікування зовнішня нориця дванадцятипалої кишки закривається в 46% пацієнтів. 4. Інфрапапілярна та повна зовнішні нориці дванадцятипалої кишки характеризуються низькою ймовірністю загоєння під впливом консервативного лікування, зумовлюють високу летальність через втрату великої кількості виділень з нориці. У зв’язку з цим пацієнтам з інфрапапілярною та повною зовнішньою норицею дванадцятипалої кишки показане оперативне лікування в перші 24 години від моменту утворення нориці. 5. Факторами, що підтримують тривале функціонування зовнішньої нориці дванадцятипалої кишки, перешкоджають її закриттю під впливом консервативного лікування та спричиняють виникнення рецидиву, є інфіковані шовні лігатури, гранульоми чужорідних тіл, запальний процес у стінці дванадцятипалої кишки в ділянці внутрішнього отвору нориці, гіаліноз тканин внутрішньої поверхні норицевого ходу, який виникає після 8 місяців існування нориці, дистальна перешкода для евакуації вмісту з дванадцятипалої кишки. 6. Планове оперативне лікування пацієнтів з сформованою зовнішньою норицею дванадцятипалої кишки слід проводити через 6 – 8 тижнів після усунення септичного процесу. Оптимальний обсяг операції в хворих з сформованою зовнішньою норицею дванадцятипалої кишки – висічення норицевого ходу, видалення шовних лігатур та зашивання дефекту стінки дванадцятипалої кишки, а за наявності дистальної перешкоди для пасажу – її усунення. 7. Впровадження розробленої тактика хірургічного лікування хворих з зовнішньою норицею дванадцятипалої кишки дало змогу знизити летальність з 30,1 до 14,8%. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Ничитайло М. Ю., Крижевський В. В., Кучерук В. В., Машковський Г. Ю. Лікування кишкових нориць як ускладнень некротичного панкреатиту // Шпитал. хірургія. – 2002. – № 1. – С. 87–89. 2. Бурий О. М., Діброва Ю. А., Кучерук В. В., Щитов О. В. Можливості гастроінтестіноскопії в діагностиці та лікуванні хворих з зовнішніми норицями шлунку та дванадцятипалої кишки // Укр. журн. малоінвазив. та ендоск. хірургії. – 2003. – Т. 7, № 3. – С. 17. 3. Саєнко В. Ф., Кучерук В. В., Лаврик А. С., Полінкевич Б. С., Діброва Ю. А., Пустовіт А. А., Щитов О. В., Тивончук О. С. Лікування хворих з зовнішньою норицею дванадцятипалої кишки // Клін. хірургія. – 2004. – № 11–12. – С. 95–96. 4. Кучерук В. В. Принципи консервативного лікування хворих з зовнішньою норицею дванадцятипалої кишки // Клін. хірургія. – 2005. – № 11–12. – С. 82–83. 5. Саєнко В. Ф., Кучерук В. В., Лаврик А. С., Полінкевич Б. С., Діброва Ю. А., Пустовіт А. А., Гомоляко І. В. Зовнішні нориці дванадцятипалої кишки: класифікація, діагностика та лікування // Харк. хірург. школа. – 2006. – № 1(20). – С. 77–80. 6. Деклараційний патент 38320 А Україна, МПК А61В17/00. Спосіб лікування нориці дванадцятипалої кишки / О. М. Бурий, В. В. Кучерук, А. Р. Бекмурадов (Україна). – Заявл. 21.06.2000; Опубл. 15.05.01, Бюл. № 4. 7. Деклараційний патент 38520 А Україна, МПК А61В1/273, А61К49/10. Спосіб діагностики зовнішньої нориці шлунка та дванадцятипалої кишки / О. М. Бурий, В. В. Кучерук, Ю. А. Діброва (Україна). – Заявл. 17.07.2000; Опубл. 15.05.01, Бюл. № 4. 8. Саенко В. Ф., Ничитайло М. Е., Пустовит А. А., Кучерук В. В., Щитов А. В., Бекурадов А. Р., Гулько О. Н. Лечение больных острым гнойным некротическим панкреатитом в сочетании с наружными свищами двенадцатиперстной кишки // Анналы хирург. гепатологии. – 2000. – Т. 5, № 2. – С. 313–314. 9. Саєнко В. Ф., Кучерук В. В., Лаврик А. С., Полінкевич Б. С., Пустовіт А. А., Крестникова В. І., Білянський Л. С. Сучасний підхід до проблеми зовнішніх нориць дванадцятипалої кишки // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – Т. 1. – С. 257–260. АНОТАЦІЯ Кучерук В. В. Зовнішні нориці дванадцятипалої кишки: діагностика та лікування. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. – Інститут хірургії та трансплантології АМН України. – Київ, 2006. В експерименті на щурах вивчені патологічні процеси, що відбуваються в стінці дванадцятипалої кишки в зоні внутрішнього отвору нориці та навколишніх тканинах у перші 96 год після виникнення зовнішньої нориці дванадцятипалої кишки (ЗН ДПК). Під час дослідження клінічного матеріалу визначені чинники, що підтримують тривале функціонування нориці. Удосконалено клініко–анатомічну класифікацію ЗН ДПК. Розроблено схему обстеження пацієнтів, ключовим методом визначено фістулографію. Розроблений алгоритм лікування хворих з ЗН ДПК. Основні складові консервативного лікування: блокатори секреції травних соків (сандостатин), іригаційно–аспіраційна система, нутрітивна підтримка. Обгрунтована диференційована тактика оперативного лікування хворих залежно від характеристик ЗН ДПК. Ключові слова: зовнішня нориця дванадцятипалої кишки, фістулографія, сандостатин, іригаційно–аспіраційна система, вимкнення дванадцятипалої кишки. АННОТАЦИЯ Кучерук В. В. Наружные свищи двенадцатиперстной кишки: диагностика и лечение. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины. – Киев, 2006. Работа основана на результатах обследования и лечения 150 больных с наружным свищом (НС) двенадцатиперстной кишки (ДПК) в клинике Института хирургии и трансплантологии АМН Украины с 1983 по 2005 г. и результатах экспериментальных исследований на крысах, у которых моделировали НС ДПК. В эксперименте установлено, что в срок 24 ч с момента возникновения НС ДПК в стенке кишки вокруг внутреннего отверстия свища происходят необратимые вторичные деструктивные изменения, концентрация микроорганизмов достигает критического уровня – 105 микробных тел в 1 г ткани, при котором инфекция становится инвазивной. При исследования клинического материала установлено, что морфологическим субстратом, который поддерживает длительное функционирование НС ДПК, являются шовные лигатуры и гранулеми инородных тел, воспалительный процесс в стенке ДПК в участке внутреннего отверстия свища, гиалиноз тканей внутренней поверхности свищевого хода, возникающий после 8 мес существования свища, дистальное препятствие эвакуации содержимого из ДПК. Усовершенствована клинико–анатомическая классификация НС ДПК. Более сложными в плане лечения являются пациенты с такими характеристиками НС ДПК: боковой, инфрапапиллярный, несформированный, множественные, высокодебитный, полный, с дистальным препятствием пассажу содержимого из ДПК. Разработанная схема обследования больных предусматривает применение следующих диагностических методов: общеклинические методы; ультразвуковое исследование; фистулография; рентгенологическое исследование желудка, ДПК; эзофагогастродуоденофиброскопия с введением раствора красителя в свищевой ход через наружное отверстие свища; компьютерная томография. Разработан алгоритм лечения больных с НС ДПК. Целью консервативного лечения является закрытие НС ДПК или подготовка пациента к операции при безуспешности закрытия свища с использованием консервативных методов. Основные компоненты консервативного лечения: блокаторы секреции пищеварительных соков (сандостатин), ирригационно–аспирационная система, нутритивная поддержка. Из 150 больных только консервативное лечение проведено 89 (59,3%). Под влиянием консервативного лечения свищ закрылся у 69 больных, что составляет 46% от всех 150 пациентов с НС ДПК. Летальность в группе консервативно леченых больных составила 20,2% (умерли 18 больных). Выбор метода и сроков проведения оперативного лечения зависит от длительности существования НС ДПК, наличия гнойно–септических процессов, дебита свища, его морфофункциональных характеристик, эффективности консервативной терапии, состояния пациента. У пациентов с инфрапапиллярным и полным НС ДПК целесообразно выполнение оперативного лечения в первые 24 ч с момента его образования, до возникновения необратимых деструктивных изменений и достижения критической концентрации микроорганизмов в стенке ДПК вокруг внутреннего отверстия свища. Более низкая летальность при концевом НС ДПК (22,2%), чем при боковом (31%) свидетельствует о целесообразности перевода в случае вынужденного выполнения оперативного вмешательства несформированного бокового в концевой свищ. На этом принципе основано выключение ДПК из пассажа с гастроеюностомией. Такое оперативное вмешательство выполнено у 7 пациентов с боковым несформированным НС ДПК. Оптимальный объем операции по поводу сформированного НС ДПК – иссечение свищевого хода, удаление шовных лигатур и зашивание дефекта стенки ДПК, а при наличии дистального препятствия пассажу содержимого из ДПК – устранение препятствия. Оперативное вмешательство выполнено у 61 пациента с НС ДПК. Рецидив свища возник у 35 (57,4%) из них. Умерли 23 больных (летальность 37,7%). Результаты, полученные при оперативном лечении пациентов со сформированным НС ДПК (частота рецидивов 31%, летальность 3,4%), намного лучше, чем при оперативном лечении больных с несформированным свищом (частота рецидивов 81,3%, летальность 68,8%). Поэтому целесообразно, если позволяет ситуация, проводить консервативное лечение пациентов до сформирования свища, а в последующем выполнять оперативное вмешательство. С 1996 г. при лечение пациентов придерживались усовершенствованного дифференцированного подхода к выбору методов и сроков. С 1983 по 1995 г. лечили 123 пациента (контрольная группа), с 1996 по 2005 г. – 27 (основная группа). Летальность после 1996 г. по сравнению с предыдущим периодом снизилась в 2,03 раза – с 30,1 до 14,8% (различия достоверны ?? = 3,91, р = 0,048). Это подтверждает эффективность предложенного подхода. Ключевые слова: наружный свищ двенадцатиперстной кишки, фистулография, сандостатин, ирригационно–аспирационная система, выключение двенадцатиперстной кишки. SUMMARY Kucheruk V. V. External duodenal fistulas: diagnosis and treatment. – Manuscript. transplantology AMS of Ukraine. – Kyiv, 2006. Pathological processes which take place in duodenal wall in the area of the internal opening of fistula and surrounding tissues during 96 hours after the external duodenal fistula (EDF) occurrence were studied in the experiment on rats. While clinical material investigation certain factors supporting the protracted functioning of fistula were determined. Clinico–anatomic classification of EDF was improved. The chart of the patients inspection, based on fistulography method was developed. Algorithm of treatment of patients with EDF was developed. Basic constituents of conservative treatment are: the digestive juices secretion blockers (sandostatin), irrigation–aspiration system, nutritive support. Differentiated tactic of operative treatment of patients depending on the EDF characteristics was grounded. Key words: external duodenal fistula, fistulography, sandostatin, irrigation–aspiration system, duodenal exclusion. PAGE 19

Похожие записи