.

Застосування протипухлинної аутовакцини у комплексному лікуванні хворих на рак молочної залози (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
96 2400
Скачать документ

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ І РАДІОБІОЛОГІЇ ім.
Р. Є. КАВЕЦЬКОГО

ЗАЙЧУК ВІТАЛІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 618.19-006.6-08:[615.373+615.277.3

Застосування протипухлинної аутовакцини у комплексному лікуванні хворих
на рак молочної залози

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім.
О.О.Богомольця.

Науковий керівник -доктор медичних наук

Щепотін Ігор Борисович,

завідувач кафедри онкології
Національного медичного

університету ім. О.О.Богомольця

Офіційні опоненти: -доктор медичних наук, професор

Шляховенко Володимир Олексійович,

завідувач відділу ензимології пухлин Інституту
експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.Р.Є.Кавецького
НАН України;

-доктор медичних наук

Смоланка Іван Іванович,

завідувач науково-дослідного відділення

пухлин молочної залози

Інституту онкології АМН України.

Провідна установа -Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

кафедра онкології, м. Київ.

Захист відбудеться “9“ лютого 2005 року о 13 годині 30 хвилин на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.155.01 в Інституті
експериментальної патології, онкології і радіобіології ім.
Р.Є.Кавецького НАН України за адресою: 03022, Київ, вул. Васильківська,
45

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького
НАН України.

Автореферат розісланий “ 5 “ січня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Н.В.Бородай

Актуальність проблеми. Рак молочної залози (РМЗ) – найпоширеніше
онкологічне захворювання у жінок. У структурі смертності внаслідок
онкологічних захворювань РМЗ посідає друге місце, поступаючись лише раку
легень, а у жінок віком від 49 до 59 років – перше (Білинський Б.Т. та
ін., 2001 р.; Mincey A. et al., 2002). В Україні РМЗ з середини 90-х
років постійно займає перше місце в структурі онкологічної
захворюваності серед жіночого населення (Шалімов С.О., 2002). В
середньому показник захворюваності на РМЗ по Україні становить 58,9 на
100 тис. жіночого населення, найвищий же в Києві – 77,4. (Федоренко З.П.
та ін., 2004). Що стосується країн Західної Європи та Америки, то
смертність від РМЗ тут досягає до 20% від структури загальної смертності
від онкологічних захворювань жінок (Jemal A. et al., 2002).

Лікування хворих на РМЗ базується на проведенні комплексного лікування.
Якщо зважити, що РМЗ значно варіює за експресією рецепторів гормонів
(естрогенів та прогестерону) і якщо до цього додати гетерогенність
пухлини за іншими біологічними властивостями, що спричиняє різну
чутливість пухлинних клітин до засобів протипухлинної терапії, які
використовуються, стає зрозумілим, що вибір стратегії та тактики
лікування хворих на РМЗ являє собою складну та багатокомпонентну задачу
(G. Bonadonna et al.; 1997, В.П.Летягін та ін., 1998; В.Ф.Семіглазов та
ін.; 2000, Кулік Г.І. та ін., 2003). В той же час різниця в
індивідуальній ефективності (за строками виживаності, відсутності
рецидивів) протирецидивного лікування вказує на наявність можливостей
організму в боротьбі з хворобою, що передбачає пошук засобів та методів,
які б доповнювали таке лікування, зокрема, через вплив на імунну
систему.

Вже досить тривалий час увагу дослідників привертає перспектива
застосування на різних етапах лікування хворих на РМЗ імунотерапії (ІТ).
Остання має сприяти імунореабілітації під час та після проведення
протипухлинного лікування (Ю.А.Гріневич та ін., 2001); пригніченню росту
або знищенню залишкових злоякісних клітин, а також створювати умови для
профілактики розвитку на фоні імунної недостатності нових пухлин інших
локалізацій (Ван дер Ертвег А та ін., 1999; SA Rosenberg et al., 2001;
Н.М.Бережная, В.Ф.Чехун, 2003). В Інституті експериментальної патології,
онкології і радіобіології ім.Р.Є.Кавецького НАН України розроблено
оригінальну технологію виготовлення протипухлинної аутовакцини з
аутологічних пухлинних клітин за допомогою продуктів життєдіяльності
B.subtilis 7025 (Затула Д.Г. та ін., 1993; Потебня Г.П. та ін., 2000)
та показана її ефективність при лікуванні хворих на злоякісні
новоутворення різних локалізацій (Потебня Г.П. та ін. 2000; Колесник
О.А. та ін., 1999; В.О.Чорний та ін., 2003). Водночас доцільність
використання зазначеної протипухлинної аутовакцини при лікуванні хворих
на РМЗ не була досліджена.

Зв’язок дослідження з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконана в рамках планової тематики НДР кафедри онкології Національного
медичного університету ім. О.О.Богомольця за темами: “Етіо-патогенетичне
обґрунтування органозберігаючого лікування раку шийки матки (РШМ) та
раку молочної залози (РМЗ)”, № держреєстрації 0101U000677; “Застосування
імунотерапії в комплексному лікуванні раку молочної залози”, №
держреєстрації 0103U006081.

Мета дослідження: підвищити ефективність комплексного лікування хворих
на РМЗ шляхом включення в схеми лікування протипухлинної аутовакцини
(ПАВ) та дослідити її клінічні та імунологічні ефекти.

Задачі дослідження:

1. Провести аналіз показників ефективності лікування (загальної та
безрецидивної виживаності) при використанні стандартного протипухлинного
лікування та з використанням ПАВ.

2. Дослідити переносимість та клінічні ефекти застосування ПАВ.

3. Вивчити і порівняти зміни імунологічних показників у хворих на РМЗ
IIА(T2N0M0) та ІІБ(T2N1M0) стадій в динаміці стандартного
протипухлинного лікування та з використанням ПАВ.

4. Проаналізувати ефективність використання ПАВ в залежності від
ураження лімфатичних вузлів і без такого при ІІ стадії РМЗ та від
гістологічного варіанту пухлини.

5. Провести порівняльний аналіз імунологічних та клінічних ефектів ПАВ
для визначення показників для імунологічного моніторингу та прогнозу
ефективності вакцинотерапії.

Об’єкт дослідження: хворі на рак молочної залози IIА(T2N0M0) та
ІІБ(T2N1M0) стадій, протипухлинна аутовакцина, пухлини молочної залози.

Предмет дослідження: клінічна ефективність комплексного лікування хворих
на РМЗ при застосуванні ПАВ. Лабораторні показники: клітинний склад
периферичної крові, концентрація IgA, G, M, рівень циркулюючих імунних
комплексів(ЦІК), фагоцитарна активність нейтрофілів, чутливість
лімфоцитів до імуномодуляторів, реакція гіперчутливості уповільненого
типу (РГУТ), вміст інтерлейкіну(ІЛ)-2 і фактору некрозу
пухлин(ФНП)-альфа в плазмі крові.

Методи дослідження: клінічні – для оцінки ефективності лікування на
підставі дослідження безпосередніх результатів, тривалості
безрецидивного періоду та виживаності хворих; патогістологічні – для
встановлення стадійності захворювання та гістологічного варіанту пухлин;
імунологічні – для визначення змін імунологічних показників в процесі
лікування; математичні – з використанням t-критерію Ст’юдента та, в
окремих випадках, точного методу Фішера, коефіцієнту кореляції (r).

Наукова новизна результатів дослідження. Розроблена методика проведення
імунотерапії протипухлинною аутовакциною, що виготовлена за допомогою
продуктів життєдіяльності B.subtilis 7025, між курсами хіміо-променевої
терапії при лікуванні хворих на РМЗ IIА(T2N0M0) та ІІБ(T2N1M0) стадій.

Доведено, що використання ПАВ між курсами хіміо-променевої терапії у
хворих на РМЗ ІІА та ІІБ стадій запобігає розвитку рецидивів та збільшує
показники 3-річної виживаності хворих.

Вперше виявлено залежність змін імунологічних показників та клінічної
ефективності вакцинотерапії у хворих на РМЗ від гістологічного варіанту
пухлин.

Доведено, що застосування ПАВ при комплексному лікуванні хворих на РМЗ
впливає на різні ланки імунної системи; зокрема, індукує специфічну
реакцію Т-клітинної ланки та сприяє нормалізації активності моноцитарної
ланки природнього протипухлинного захисту організму.

Обґрунтовано, що при імунологічному моніторингу вакцинованих хворих на
РМЗ найбільшу інформативність та прогностичну значимість мають динаміка
реакції гіперчутливості уповільненого типу (РГУТ) на введення ПАВ та
показників активності нейтрофілів.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена схема
застосування ПАВ при комплексному лікуванні хворих на РМЗ ІІА та ІІБ
стадій, проведено її клінічну апробацію в клініці кафедри онкології НМУ
на базі Київської міської онкологічної лікарні та показано, що
використання ПАВ запобігає розвитку рецидивів та збільшує показники
3-річної виживаності хворих. В якості специфічної, чутливої та доступної
для відтворення в клінічних умовах прогностичної реакції при
використанні ПАВ запропоновано РГУТ, яка проводиться шляхом
внутрішньошкірного введення ПАВ.

Отримані результати показали, що використання ПАВ не супроводжувалося
ускладненнями і алергічними реакціями, які б суттєво впливали на
загальний стан хворих, і водночас сприяло покращенню результатів
протипухлинного лікування. В сукупності це обґрунтовує перспективність
використання між курсами хіміо-променевої терапії при лікуванні хворих
на РМЗ IIА(T2N0M0) та ІІБ(T2N1M0) стадій ПАВ, виготовленої за допомогою
продуктів життєдіяльності B.subtilis 7025.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
представлені та обговорені на: ІV науковій конференції молодих вчених
“Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології” (Київ, 2001
р.); науково-практичній конференції “Проблеми онкоімунології: наукові та
прикладні аспекти” (Київ, 2003 р.); науково-практичній конференції з
міжнародною участю “Онкологія ХХІ” (Київ, 2003 р.); науково-практичній
конференції “Актуальні питання променевої діагностики та лікування
онкологічних захворювань” (Чернівці, 2004 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових робіт, 7
з них у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 6 – в тезах і
матеріалах конференцій та з?їздів; отримано 1 патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота, обсягом 102
сторінки, складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів
власних досліджень, узагальнення результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій. Список літератури включає 123 слов?яномовних та
154 іноземних джерел. Робота ілюстрована 4 рисунками, 21 таблицею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали та методи дослідження. В дослідження включені 176 пацієнток на
рак молочної залози. Основну групу склали 57 пацієнток, контрольну –
119. Порівнювані групи були стратифіковані за віком, стадією
захворювання, гістологічним типом, протоколами стандартного
протипухлинного лікування (хірургічне або комплексне). Середній вік
хворих на РМЗ основної групи складав 57,7±1,7, контрольної – 56,6±1,0
рік. Хворих перед менопаузою в основній групі було 30 (52,6±6,6%), в
контрольній – 59 (49,6±4,6%). Розподіл за стадіями РМЗ був наступним:
ІІА(T2N0M0) стадія в основній групі – 36 (63,2±6,4%), в контрольній –
58 (48,7±4,6%) (р>0,1); ІІБ(T2N1M0) стадія в основній – 21 (36,8±6,4%),
в контрольній – 61 (51,3±4,6%) (р>0,1). В обох групах переважали
пухлини інфільтруючого протокового (в основній 59,6±6,6%, в контрольній
61,4±4,6%) та інфільтруючого долькового (в основній 35,1±6,3%, в
контрольній 36,1±4,4%) варіанту РМЗ.

Комплексне лікування всіх хворих, які були залучені до дослідження
включало: радикальне оперативне втручання, ад’ювантні курси ПХТ за
схемою CMF, променеву та гормонотерапію. Вакцинацію ПАВ проводили за
наступною схемою: вакцинацію ПАВ розпочинали на 7 – 10-й день після
закінчення першого курсу ПХТ, ревакцинацію проводили після проходження
пацієнткою повного курсу ПТ, за 7 – 10 днів до проходження 2-го курсу
ПХТ, другу ревакцинацію ПАВ проводили після закінчення комплексного
лікування. Вакцину вводили підшкірно в три точки на відстані 3-4 см від
хребта на рівні лопатки, рівномірно розподіляючи її об’єм. Сумарна доза
введеної ПАВ за вмістом білка складала 180-220 мг.

Імунологічне обстеження пацієнток основної і контрольної групи
здійснювали після операції (відповідно перед початком імунотерапії(ІТ)
або променевої терапії(ПТ)); в основній групі – перед кожною з
ревакцинацій (через 1 та 3 міс), в контрольній групі – через 3 міс
(термін, аналогічний такому перед другою ревакцинацією), визначаючи за
стандартними методами ряд імунологічних показників першого та другого
рівня: клітинний склад периферичної крові, концентрацію IgA, G, M,
рівень ЦІК, фагоцитарну активність нейтрофілів, чутливість лімфоцитів до
імуномодуляторів (Гриневич Ю.А. та ін., 1986; Передерій В.Г. та ін.,
1995), РГУТ (Blamena E et al., 1993), вміст ІЛ-2 і ФНП-альфа в плазмі
крові (Драннік Г.М. та ін., 1999). РГУТ проводили шляхом
внутрішньошкірного введення в передню поверхню середньої третини
верхньої кінцівки ПАВ та фільтрату мікробної культури в іншу кінцівку
(0,4 мг по білку); оцінку рівня реакції здійснювали через 24 год. РГУТ
оцінювали як позитивну при появі еритеми діаметром ?4-5 см. Плазму крові
пацієнтів зберігали при –20о С. Вміст ІЛ-2 та ФНП-альфа в ній визначали
імуноферментним методом, використовуючи реагенти для кількісного
визначення цих цитокинів виробництва фірми ”Протеиновый контур” (Росія)
за допомогою аналізатора “STATFACS 303”+ (США).

Клінічну ефективність застосування ПАВ оцінювали, порівнюючи частоту
розвитку рецидивів та метастазів у хворих на РМЗ основної та контрольної
груп, тривалість періоду, вільного від хвороби, та 1-,2-,3-річну
виживаність. Досліджуючи безпосередні ефекти застосування ПАВ, оцінювали
периносимість, характер і частоту ускладнень. Враховуючи, що на момент
проведення аналізу ефективності, загальна виживаність в обох групах
перевищувала 50%, медіану виживаності не розраховували.

Математичну обробку результатів проводили з використанням t-критерію
Ст’юдента та, в окремих випадках, точного методу Фішера, коефіцієнту
кореляції (r).

Результати досліджень та їх обговорення. При оцінці клінічного ефекту
застосування ПАВ у комплексному лікуванні хворих на РМЗ було показано,
що у пацієнток, яким вводили ПАВ, рецидивів пухлини взагалі не
спостерігали (0 із 57 випадків 1,7±1,6%), в контрольній групі рецидиви
розвинулись у 10 пацієнток із 119 (8,0±2,58; 0,1>р>0,05 порівняно з
основною групою), в т.ч. у 6,8% РМЗ стадії ІІ-А та у 9,0% (pр>0,05). Тривалість періоду до прогресування захворювання (розвитку
метастазів) в основній групі була на 4 міс. довшою і склала в середньому
34,2±1,0міс, в той час, як в контрольній групі – 30,2±0,6міс (p0,1), вміст
гемоглобіну і тромбоцитів незначно підвищувався (відповідно 109,2±4,3 і
115,1±4,1г/л; 219,4±5,1 і 230,2±5,2х103/л). Це дало можливість проводити
стандартне протипухлинне лікування в оптимальні терміни і в повному
обсязі, без додаткового застосування препаратів супроводу, для зменшення
побічних ефектів ПТ та ПХТ. Подібні результати отримані і при
застосуванні аналогічних ПАВ в комплексному лікуванні хворих на РМЗ ІІІ
стадії (Г.П.Потебня та ін., 2003).

При першому імунологічному обстеженні пацієнток контрольної і основної
груп спостерігали помірні зміни в імунограмі, які співпадали з такими,
визначеними при ІІ-А–ІІ-Б стадіях РМЗ іншими дослідниками (Ю.А.Гриневич
та ін., 1990; Г.П.Потебня та ін., 2004). Зокрема, порівняно з практично
здоровими жінками вірогідно зниженими були відносний вміст Т-лімфоцитів,
відносний і абсолютний вміст В-лімфоцитів і великих гранулярних
лімфоцитів. За рахунок більш вираженого зниження вмісту В-лімфоцитів
спостерігалось збільшення коефіцієнту Т-/В-лімфоцитів. Вірогідно
збільшувався відносний (стадія ІІ-А) і абсолютний (стадія ІІ-Б) вміст
так званих 0-лімфоцитів. Фагоцитарна активність нейтрофілів достовірно
не змінювалась, але фагоцитарний індекс був вірогідно нижчий, ніж у
донорів, що, як відомо, свідчить про зменшення резерву функціональної
активності цих клітин.

При обстеженні в динаміці поліхіміотерапії в контрольній групі
спостерігали зростання дисбалансу імунологічних показників. А саме –
достовірне зниження (порівняно з показниками як практично здорових
жінок, так і тих же хворих до лікування) кількості лейкоцитів,
лімфоцитів; порівняно з показниками до лікування абсолютного вмісту Т-,
В- (внаслідок чого співвідношення Т-/В-клітин у 40% пацієнток ставало
менше за норму), 0-лімфоцитів, ВГЛ, фагоцитарної активності і
фагоцитарного індексу (при РМЗ стадії ІІ-Б) нейтрофілів. На відміну від
того, в основній групі переважна більшість показників, що характеризують
клітинний склад периферичної крові, суттєво не змінювалась і була ближче
до межі норми. Перед 2-ою ревакцинацією відзначалися чіткі тенденції до
відновлення фізіологічного співвідношення Т-/В-лімфоцитів. Стосовно
показників гуморального імунітету слід зазначити, що при першому
дослідженні відмічалось збільшення середніх показників вмісту IgA і ЦІК
при РМЗ стадії ІІ-Б (індивідуальні показники підвищені у 56,0 та 65,0%
пацієнток відповідно). Після проведеного лікування в контрольній групі
достовірна динаміка перелічених показників була відсутня. В основній
групі спостерігали прискорення динаміки зниження вмісту IgA, ЦІК і деяке
підвищення IgM. Зафіксовано позитивний вплив ПАВ і на важливу ланку
природнього протипухлинного імунітету – фагоцитуючі клітини. У пацієнток
контрольної групи в процесі лікування визначено прогресуюче зниження
фагоцитарної активності і фагоцитарного індексу, що вказує на подальше
виснаження функціональних можливостей нейтрофілів. В основній групі
показники активності і функціонального резерву нейтрофілів протягом
вакцинального процесу, не зважаючи на проведення ПХТ, практично не
змінювались.

h™qµ

*

,

OJPJQJ

1 на розвиток пухлини ефекторів неспецифічної резистентності – зокрема,
фагоцитуючих клітин, так і з продукцією цього цитокіну власне пухлинними
клітинами. При введенні ПАВ рівень ІЛ-2 достовірно знижувався перед 1-ю
ревакцинацією (через 1 міс) і зростав перед 2-ою ревакцинацією (через 3
міс), наближаючись при РМЗ стадії ІІ-А до фізіологічної норми. Рівень
ФНП в плазмі крові знижувався порівняно з аналогічним показником перед
початком лікування і в подальшому не мав суттєвих відмінностей від
норми.

Для оцінки формування специфічної клітинної імунної відповіді на
введення ПАВ у хворих основної групи до початку ІТ, перед 1-ою та 2-ою
ревакцинаціями визначали РГУТ. У процесі вакцинації реєстрували чітку
відповідь на ПАВ у переважної більшості пацієнток. Вираженість реакції
(діаметр папули) до початку вакцинації варіювала в межах від 2,5 до 6
см; позитивна реакція була відмічена у 24,6% хворих. Перед 1-ою
ревакцинацією вираженість РГУТ становила від 3,1 до 8,5 см; перед 2-ою
ревакцинацією – від 3,4 до 10 см; зростання вираженості реакції склало в
середньому 36,9% (від 25 до 45%). Перед 2-ою ревакцинацією частота
позитивних випадків РГУТ зросла до 78,9% (у 40 пацієнток). Натомість,
реакція після першого введення фільтрату культуральної рідини В.
subtilis 7025 була менш вираженою, ніж при введенні ПАВ, діаметр папули
становив 2-4 см. При 2-му та 3-му обстеженнях збільшення діаметра папули
порівняно з попереднім спостерігали лише у 49% пацієнток, при цьому таке
збільшення в жодному випадку не перевищувало 20%. Якщо після 1-го
введення не визначали достовірних відмінностей між розмірами папули при
введенні ПАВ або фільтрату культуральної рідини, то при 2-му та 3-му
обстеженнях вираженість РГУТ на введення ПАВ значно перевищувала
вираженість на введення фільтрату. Таким чином, порівняння динаміки РГУТ
після введення ПАВ і мікробного фільтрату вказує, що застосована проба
дозволяє оцінити формування клітинної імунної відповіді на
пухлиноасоційовані антигени, або комплекс цих антигенів з речовинами
мікробного походження (рис.2).

Рис. 2. Динаміка РГУТ при введенні ПАВ та фільтрату культуральної рідини
у хворих основної групи.

Аналіз індивідуальної динаміки РГУТ у співставленні з ефективністю
лікування показав, що слабо виражена динаміка реакції (зростання
діаметра папули при 2-у та 3-у обстеженнях ? 20% порівняно з попереднім
терміном) асоційована з несприятливим перебігом захворювання. Як
приклад, можна навести дані щодо 2-х пацієнток: П-о (і/х №15984/00), Щ-а
(і/х №19094/00) , у яких зростання РГУТ було найменш вираженим. При
подальшому спостереженні у них були виявлені метастази – у пацієнтки П-о
(1954 р.н., РМЗ стадії ІІ-Б) в печінку та кістки через 25 міс; у
пацієнтки Щ-а (1940 р.н., РМЗ стадії ІІ-А) – в кістки та легені через 30
міс. Узагальнюючи результати дослідження, ми провели аналіз
кореляційного зв’язку між зростанням показника РГУТ (порівняння даних
1-го і 3-го обстеження у %) та індивідуальної тривалості періоду до
прогресування хвороби. Було визначено, що між цими характеристиками
існує сильна позитивна кореляція r=0,73 (рр>0,05) та зменшенні метастазів (при стадії ІІ-А на
16,2%, рр>0,05).

2. Використання ПАВ не супроводжувалось розвитком ускладнень і
алергічних реакцій, які б суттєво впливали на загальний стан хворих.

3. Застосування ПАВ у комплексному лікуванні хворих на РМЗ IIА та ІІБ
стадій супроводжується формуванням клітинної відповіді адаптивного
імунітету (за даними РГУТ), нормалізацією фагоцитарної активності
нейтрофілів та сприяє запобіганню негативного впливу хіміо та променевої
терапії на показники, що характеризують як клітинну, так і гуморальну
ланки імунної системи.

4.Використання ПАВ є більш ефективним при застосуванні у хворих, які
мали інфільтративно – дольковий та інфільтративно – протоковий
гістологічний варіант раку РМЗ, ніж інфільтративний з вираженою
криброзно – скірозною структурою.

5. Динаміка реакції гіперчутливості уповільненого типу протягом
вакцинотерапії є доступним і прогностично-значущим імунологічним
показником при застосуванні ПАВ. Розвиток РГУТ на введення ПАВ
відмічається у 78,9% хворих: спостерігається позитивний кореляційний
зв’язок (r=0,73(р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020