МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П. Л. ШУПИКА

Стеценко Тетяна Іванівна

УДК [616.714/.716+616.831]-007-0:616.853-053.37

Вроджені вади розвитку головного мозку як фактор виникнення епілепсії у
дітей раннього віку

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти

імені П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичний наук, професор Зозуля Іван Савович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,

завідувач кафедри медицини невідкладних станів

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шкробот Світлана Іванівна, Тернопільський
державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського, завідувач
кафедри неврології, психіатрії, наркології та медичної психології;

доктор медичних наук, Кирилова Людмила Григорівна, Інститут ПАГ АМН
України, керівник відділення по вивченню реабілітації уражень нервової
системи новонароджених та дітей раннього віку.

Провідна установа

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться «_21___»__червня_____2007 р. о «_11 _» годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Національній
медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за
адресою: 04112,

м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Національної
медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика за адресою:
04112, м. Київ, вул.. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий «_18__»__травня____2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Т.М. Каліщук-Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зростаюча з кожним роком захворюваність на епілепсію,
хронічний перебіг хвороби, у деяких випадках під час всього життя,
наявність у теперішній час великої кількості (30% та більше) форм,
резистентних до протисудомної терапії, надають особливу увагу даній
медичній проблемі. Рівень захворюваності суттєво змінюється в різних
вікових групах, найбільша – в ранньому дитинстві та після 65 років.
Захворюваність у дітей в 4,5-5 разів вища, ніж у популяції (В.Ю.
Мартинюк, 1999; Н.А. Шнайдер, 2006). 40-60% усіх припадків виникають з
локалізованої ділянки мозку.

Проблема своєчасного діагностування причин виникнення судом та епілепсії
у дітей, а у подальшому, вибору правильної тактики лікування і
спостереження за хворими дітьми, залишається актуальним питанням при
наданні неврологічної допомоги (П. А. Темин, 1999; А.С. Петрухин, 2001;
І.С. Зозуля, 2004; С.К. Євтушенко, 2006). За даними ВООЗ (2004) у світі
щорічно народжується 4-5% дітей з вродженими вадами розвитку, серед яких
близько 30% – з вадами центральної нервової системи. Мальформації
розвитку кори головного мозку все частіше проявляються в якості причини
епілепсії та є частим джерелом фармакорезистентних припадків (Л.Г.
Кирилова, 2004; М. Броди, 2005; С.К. Євтушенко, 2006; Л.Р. Зенков, 2006;
G.S. Battaglia, 2004; I. Carrilho, 2005), крім того вони є причиною
порушень різних ланок розвитку дитини (стато-кінетичного, мовленнєвого
та психічного), особливо в перші роки життя. Вроджені вади головного
мозку, які виникають у дітей в різні періоди гестації, при порушенні
різних процесів формування структур мозку, по-різному впливають на
виникнення та перебіг епілептичних припадків у дітей. В останні роки
дослідження щодо вивчення таких аномалій мозку як ліссенцефалія,
нейрональна гетеротопія, фокальна кіркова дисплазія та полімікрогірія, а
також дизгенезія мозолистого тіла і мозочкові аномалії (мальформація
Денді-Уокера та синдром Арнольда-Кіарі) залучає все більш уваги широкого
кола спеціалістів. Рання діагностика, а потім і прогнозування вроджених
аномалій головного мозку у дітей є актуальнішою проблемою неврології,
нейрофізіології, генетики, перинатології (Е.И. Доманин, 2000; Л.О.
Панасюк, 2001; А.В. Шабалдин, 2003; Л.Г. Кирилова, 2004; D. Keene, 2006;
R.I. Teleanu, 2006).

Разом з тим, у наукових публікаціях, присвячених вивченню епілепсії у
дітей з мальформаціями головного мозку, до сьогодні не розкриті питання
клінічного перебігу хвороби та її вплив на всебічний розвиток дитини, а
також підходи до ефективного лікування.

Усе вищенаведене обґрунтовує актуальність та доцільність даного
проведеного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно плану науково-дослідних робіт Національної медичної
академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика на кафедрах медицини
невідкладних станів і дитячої неврології та медико-соціальної
реабілітації, міської дитячої клінічної лікарні №1 м. Києва (№ державної
реєстрації 0103U000518).

Мета дослідження. Покращання діагностики та лікування епілепсії у дітей
раннього віку, що мають вроджені вади розвитку головного мозку.

Завдання дослідження:

1. Визначити неврологічний статус хворих на епілепсію з вадами розвитку
головного мозку.

2. Дослідити структурні зміни головного мозку у дітей раннього віку, які
страждають на епілепсію.

3. Дослідити біоелектричну активність мозку дітей раннього віку, які
мають вади розвитку головного мозку.

4. Визначити ефективність лікування епілепсії у дітей з вродженими
вадами розвитку головного мозку.

5. Визначити частоту резистентних припадків у дітей хворих на епілепсію
з вадами розвитку головного мозку.

Об’єкт дослідження – епілепсія та епілептичні синдроми у дітей.

Предмет дослідження – клініко-неврологічні прояви, електрофізіологічні
зміни та структурні особливості головного мозку у дітей з епілепсією та
вродженими вадами розвитку головного мозку.

Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні, нейровізуалізуючі
(магнітно-резонансна томографія головного мозку — МРТ),
медико-генетичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні на основі
комплексного дослідження із застосуванням високоінформативного методу
МРТ показаний взаємозв’язок вроджених вад розвитку ЦНС та тяжкості
протікання і терапії епілепсії у хворих дітей з вродженими аномаліями
мозку. Проведено вивчення особливостей клінічного перебігу вад розвитку
головного мозку (ліссенцефалії, гетеротопії, фокальної кіркової
дисплазії, полімікрогірії, дизгенезії мозолистого тіла, аномалій
мозочка) та їх вплив на виникнення епілепсії у дітей раннього віку.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі отриманих даних
розроблені практичні рекомендації щодо питань діагностики, стаціонарного
та амбулаторного лікування епілепсії у дітей раннього віку, які мають
вроджені вади розвитку головного мозку. Матеріали дисертації впроваджені
в роботу неврологічного відділення Міської дитячої клінічної лікарні №1
м. Києва, Українського медичного центру реабілітації дітей з органічним
ураженням нервової системи і в педагогічний процес на кафедрі дитячої
неврології та медико-соціальної реабілітації Національної медичної
академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є власною працею автора.
Автором вибрано напрямок і тему дисертації. Матеріал за темою
дослідження зібрано і систематизовано особисто автором. Дисертантом
особисто проведено вивчення психоневрологічного статусу у дітей,
структурних змін головного мозку, його біоелектричної активності.
Автором особисто виконано весь об’єм науково-аналітичної роботи,
статистична обробка, узагальнення результатів і практичних рекомендацій.
Особисто проведено динамічне неврологічне дослідження дітей та аналіз
результатів нейрорадіологічних і нейрофізіологічних досліджень.
Електроенцефалографічне дослідження самостійно проводила у
неврологічному відділенні в МДКЛ №1 (м. Київ). МРТ мозку проводили за
сприяння і за допомогою співробітників Київського міського
діагностичного центру, відділення променевої діагностики під
керівництвом зав. відділенням С.І. Лазарь, за що автор висловлює щиру
вдячність. Автором самостійно проаналізовані результати та оброблені
статистичні дані проведених клінічних досліджень на персональному
комп’ютері з використанням програми STATISTICA 5.0 та MS Excel XP. Всі
розділи дисертації здобувачем написані самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати роботи
представлені на науково-практичних конференціях (ІХ, Х, ХІІ Міжнародні
конференції Української протиепілептичної Ліги (2005, 2006), VII
Українсько-Баварському симпозіумі “Медико-соціальна реабілітація дітей з
обмеженими можливостями здоров’я”, 2005).

Висновок з етичного комітету. За висновком комітету з етики, протокол
№23 від 06 листопада 2006 року, проведене дисертаційне дослідження
відповідає сучасним етичним нормам і принципам щодо проведення клінічних
досліджень.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, з
них – 4 у фахових виданнях, затверджених ВАК України, серед яких 2
статті одноосібно, 4 тези, серед яких – 2 у зарубіжних виданнях.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 148 (131 сторінка
основного тексту) сторінках друкованого тексту, містить 18 таблиць, 31
рисунок. Складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та
методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та
узагальнення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій.
Список використаних джерел містить 175 посилань, в тому числі 63 роботи
українською та російською мовами, 112 джерел англійською мовою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 99 дітей (60 хлопчиків та 39
дівчаток) віком від 1 місяця до 16 років включно з епілепсією та
вродженими вадами головного мозку, середній вік яких складав 5,9±1,1
років. Спостереження проводилися протягом 1999-2006 рр., що дало змогу
провести диференціальний діагноз між іншими етіологічними чинниками
епілепсії та зробити висновки щодо тяжкості перебігу хвороби і
ефективності її лікування. Хворі основної групи мали аномалії розвитку
головного мозку у вигляді гетеротопії сірої речовини, фокальної кіркової
дисплазії, ліссенцефалії, полімікрогірії, агенезії мозолистого тіла,
синдрому Арнольда-Кіарі, мальформації Денді-Уокера та епілептичні
припадки. Групу порівняння склали 25 дітей у віці від 2 місяців до 8
років (9 дівчаток та 16 хлопчиків), середній вік яких склав 3,3±0,63 р.
Всі вони спостерігалися з приводу епілептичних припадків, які виникли на
резидуально-органічному фоні внаслідок перинатальної патології з
верифікованим діагнозом: симптоматична (резидуальна) епілепсія. У всіх
дітей групи порівняння були відсутні будь які аномалії розвитку
головного мозку.

Хворі основної групи були розділені на шість груп в залежності від
вродженої вади головного мозку: I – 20 хворих з ліссенцефалією, II – 17
хворих з гетеротопією сірої речовини, III – 10 хворих із синдромом
Арнольда-Кіарі, IV – 14 хворих з мальформацією Денді-Уокера, V – 18
дітей з ФКД та полімікрогірією, VI – 20 хворих з дизгенезією мозолистого
тіла.

Проаналізовані клінічні прояви мальформацій внаслідок порушення різних
процесів нормального розвитку мозку. Перебіг епілепсії та інші клінічні
ознаки вищенаведених груп порівнювали між собою та з групою порівняння.

Всім хворим проведений повний комплекс клінічних та інструментальних
досліджень. Клінічне обстеження хворих включало ретельне вивчення скарг
та анамнезу хвороби з позицій аналізу епілептичних припадків – віку
дебюту припадків, їх частоти, характеристики та тривалості. Оцінювалася
загальна тривалість епілепсії до останнього катамнестичного
спостереження обстежених хворих. Мінімальний термін спостереження за
хворими склав 1 місяць, а максимальна тривалість хвороби була 15 років.
Особиста увага приділялася вивченню анамнестичних даних життя хворих та
їх родини, стану здоров’я матері під час вагітності, пре- та
перинатальних ускладнень гестаційного періоду, спадкової схильності до
хвороби з метою виявлення в анамнезі найбільш значимих етіологічних
чинників епілепсії.

Характеристика неврологічного статусу проводилася за загальноприйнятою
схемою з детальною оцінкою стану черепних нервів, рухової та чутливої
сфери, психоемоційного та мовного розвитку дітей. Хворі консультувалися
у разі потреби дитячим офтальмологом та генетиком. Окремо вивчалося
питання ефективності лікування епілептичних припадків. Оцінка важкості
епілептичних припадків у хворих проводилася згідно з принципом,
запропонованим А.И. Болдиревим (1984). Враховували кількість припадків
за рік, за місяць, за тиждень, за добу. Типи припадків діагностували
згідно Міжнародної класифікації епілептичних припадків (Кіото, 1981 р.).
Крім дослідження природи епілептичних припадків проводився аналіз
лікування обстежених хворих протиепілептичними препаратами та його
ефективність. Цей критерій аналізувався в катамнестичному дослідженні
пацієнтів. Підходи до відповідної патогенетичної терапії та її
ефективність були різними в різних групах хворих. Проводилася оцінка
кількості дітей, які отримували один, два або три протиепілептичні
препарати, на момент першого спостереження та подальшого катамнестичного
дослідження, а також наявність відносної та абсолютної резистентності до
протиепілептичних препаратів. Кількість препаратів, що отримувала одна
дитина залежала від терміну спостерігання за нею.

Вибір методів дослідження хворих базувався на сучасних уявленнях про
найбільш інформативних та перспективних засобах комплексного дослідження
неврологічних порушень та функціонального стану головного мозку. Були
застосовані сучасні міжнародні класифікації типів припадків, епілепсії
та епілептичних синдромів, а також врахований перелік запропонованих
Міжнародною протиепілептичною лігою (ILAE) необхідних діагностичних
заходів у хворих на епілепсію.

З параклінічних методів обстеження використовувалися
електроенцефалографія (ЕЕГ), магнітно-резонансна томографія головного
мозку (МРТ), електрокардіографія (ЕКГ). 13 дітям, які мали клінічні
ознаки хромосомних синдромів проведено генетичне обстеження методом
цитогенетичного дослідження метафазних/прометафазних пластинок
лімфоцитів периферійної крові (G-метод диференційного забарвлення).

Електричну активність головного мозку реєстрували на 16-канальному
комп’ютерному електроенцефалографі «DX-NT» «DX-System» (Харків,
Україна). Реєстрація біопотенціалів проводилася за міжнародною системою
10-20 із застосуванням чашкових електродів, які фіксувалися на
знежиреній шкірі гумовим шоломом та референтного вушного електрода. ЕЕГ
реєструвалася в біполярній системі відведень. Запис проводився у
затемненому приміщенні в ідентичних умовах зі швидкістю 30 мм/с. В
якості функціонального навантаження використовувалась гіпервентиляція та
ритмічна фотостимуляція. Запис проводився протягом 5-10 хвилин. В
процесі реєстрації ЕЕГ оцінювались основні параметри – активність, ритм,
частота, амплітуда (Л.Р. Зенков, 1996). Епілептиформною та епілептичною
вважалася ?- та ?-активність з певними патологічними феноменами –
спайк-хвиля, спайк-гостра-хвиля, гостра хвиля-повільна хвиля та
поліспайк-хвилі.

Особлива увага приділялася оцінці даних магнітно-резонансної томографії
головного мозку обстежених груп хворих. На МРТ головного мозку
направлялися хворі, які страждали на епілептичні припадки та мали
неврологічний та когнітивний дефіцит різної ступені важкості. Метою
проведення МРТ головного мозку цим пацієнтам було виявлення вроджених
аномалій головного мозку. Згідно отриманих даних щодо змін речовини
головного мозку вродженого характеру всі пацієнти були розбиті на групи
.

Магнітно-резонансну томографію проводили всім дітям з використанням
МР-томографа «Gyroscan T5-NT» 0,5 T (PHILIPS) у Київському міському
діагностичному центрі. МР зображення головного мозку дітей отримані по
різних імпульсних методиках. У дітей до 1 року використовувалася
методика Т2 W/Neo, TRA, SE (FOV (мм) – 200.0, slace thickness – 5,0, TE
– 150,0 ms, TR – 3495). Для дітей після 1 року використовувалися
наступні методики – T1W sag SE ( FOV(mm) – 230.0, TE(ms)- 20.00, TR –
1053, slace thickness – 3,0) та T2 FLAIR trans (FOV – 220.0, TE – 90 ms,
TR – 6000.0 IR – 1900.0 ms, slace thickness – 6,0). Для дітей старше 2
років була використана методика T2W trans (FOV(mm) – 270.0, TE9ms) –
90.0, TR – 2457.0, slace thickness – 5,0). Для отримання пошарових
зображень мозку використовували програмні режими – Т1- та Т2-зважені
зображення в аксіальній, сагітальній та горизонтальній проекціях.
Дослідження дітей раннього віку проводилися з анестезіологічним
забезпеченням. Деяким дітям проводили динамічне нейровізуалізуюче
дослідження з метою виключення прогресуючого захворювання ЦНС.

Дані клінічних досліджень, що проводилися при виконанні дисертаційної
роботи, підлягали статистичній обробці. При цьому для обробки кількісних
величин використовувалися традиційні методи параметричної статистики,
для аналізу якісних ознак, що виражались, в основному, у відсотках, були
застосовані непараметричні методи.

За допомогою методів параметричної статистики здійснювалась перевірка
нормальності розподілу кількісних ознак із використанням критерію
Колмогорова-Смірнова; рівність генеральних дисперсій перевірялась за
допомогою критерію Фішера; для перевірки гіпотез щодо рівності
генеральних середніх використовувався t-критерій Стьюдента. Критичне
значення рівня значимості приймалося рівним 0,05 (5%).

За допомогою параметричних методів визначалися основні статистичні
характеристики, а саме: середнє значення, похибка середнього значення,
стандартне відхилення, тощо. Вибіркові параметри, що наводяться в
таблицях дисертаційної роботи, мають такі позначення: М – середнє
значення, s – стандартне (середньоквадратичне) відхилення, m – похибка
середнього значення, р – досягнутий рівень значимості, n – обсяг
аналізованої групи. Аналіз та обробка статистичних даних проведених
клінічних досліджень проводились на персональному комп’ютері з
використанням пакета прикладних програм STATISTICA 5.0 та MS Excel XP.

Результати дослідження та їх обговорення. Середній вік хворих, що були
обстежені, в різних групах був різний, це залежало від віку початку
епілептичних припадків. В групах з гетеротопією, із синдромом
Арнольд-Кіарі, з мальформацією Денді-Уокера, у хворих з ФКД та
полімікрогірією, з дизгенезією мозолистого тіла середній вік хворих був
достовірно більший, ніж в групі порівняння. Діти з ліссенцефалією мали
ранній дебют припадків, тому їх середній вік значно відрізнявся від
інших груп. Дебют припадків корелював з тяжкістю хвороби, чим раніше
виникали епілептичні припадки, тим їх перебіг був більш тяжким.

У 70% хворих на ліссенцефалію припадки починалися у хворих у віці до 1
року, (у середньому у 0,97±0,27 роки), тоді як у хворих на гетеротопію
вони реєструвалися після 6 місяців життя (у середньому 2,56±0,71 р.). І
хоча більшість дітей (56,8%) мала дебют припадків у віці з 6 міс. до 3
років, значна група хворих (29,3%) мала початок припадків після 3 років.
Взагалі дебют епілепсії у хворих на гетеротопію був достовірно пізніше,
ніж у хворих групи порівняння (у середньому – 1,13±0,25 рік).
Аналогічно, достовірно пізніше починалися епілептичні припадки у хворих
із синдромом Арнольда-Кіарі, в середньому у 4,0±1,28 роки, та з
мальформацією Денді-Уокера, хоча в цій групі ми реєстрували дуже ранній
дебют, у 14,3% дітей у віці до 1 місяця життя, взагалі до 1 року
розпочиналися припадки у 42,9% хворих. Епілептичні припадки у хворих на
ФКД та полімікрогірію також достовірно відрізнялися від хворих групи
порівняння більш пізнім дебютом, у середньому у 3,83±0,93 роки. Дебют
припадків у хворих з дизгенезією мозолистого тіла і хворих групи
порівняння був майже однаковим (у середньому у 2,03±0,5 р.).

Оцінювалася загальна тривалість епілепсії до останнього катамнестичного
спостереження обстежених хворих. У середньому, епілептичні припадки у
хворих тривали протягом 3,3±0,8 років. За цим показником групи, що
досліджувалися, та група порівняння були однорідні.

У більшості хворих ми діагностували парціальні припадки (59,3%), серед
них складні парціальні були у 47,2% пацієнтів, а складні парціальні з
вторинною генералізацію встановлено у 52,8%, тобто у більшості дітей
була схильність до генералізації епілептичного процесу. 33,3% хворих
страждали на генералізовані припадки, решта пацієнтів (7,3%) хворіла на
часті інфантильні спазми. Жодна дитина не мала простих парціальних
припадків, що можна пояснити швидкістю поширеності епілептичного процесу
на сусідні ділянки мозку у дітей. Перевага парціальних припадків (52,9%)
над генералізованими (44%) також відмічалася у хворих групи порівняння,
але інфантильні спазми ми встановили тільки у 1 пацієнта (2,9%). Крім
того, слід відмітити, що 39 хворих (39,4%) мали поліморфні припадки,
тобто поєднання різних типів припадків у одного хворого одночасно,
значно більше ніж в групі порівняння (24%).

За характером припадків досліджувані групи відрізнялися між собою. Так у
хворих на ліссенцефалію переважали генералізовані припадки (в основному
абсанси), крім того тонічні, клонічні припадки та інфантильні спазми ми
реєстрували достовірно частіше ніж у групі порівняння, навпаки, 82,6%
хворих на гетеротопію сірої речовини страждали на парціальні припадки
(більшість на складні парціальні). Атонічні припадки ми спостерігали
тільки у пацієнтів з ліссенцефалією. У хворих на аномалії мозочка також
переважали різні типи припадків: в групі із синдромом Арнольда-Кіарі
69,2% пацієнтів страждали на парціальні (переважно з вторинною
генералізацією) припадки, тоді як в групі з мальформацією Денді-Уокера
більшість (63%) дітей хворіли на генералізовані припадки, при чому
тоніко-клонічні ми встановлювали достовірно частіше ніж у групі
порівняння. Поліморфність припадків не була характерною клінічною
ознакою аномалій мозочка. 84% дітей з аномалією процесу організації кори
головного мозку у вигляді ФКД та полімікрогірії мали парціальні
припадки, більшість складні парціальні, і навпаки, не реєстрували
тоніко-клонічних та атонічних генералізованих припадків. Слід
підкреслити, що діти з ФКД страждали тільки на парціальні припадки.
Також парціальні припадки переважали у хворих з аномалією мозолистого
тіла (63,3%). Перевагу парціальних припадків в певних групах хворих
можна пояснити поширеністю аномалій, так групи дітей з ліссенцефалією та
мальформацією Денді-Уокера відрізнялися від решти.

Крім встановлення типу припадків, ми аналізували частоту їх виникнення у
досліджуваних групах та в групі порівняння за принципом, що запропонував
А.И. Болдирев (1984). Рідкі епілептичні припадки (до 12 на рік),
спостерігалися у 23,4% хворих, середньої частоти (до 4 припадків на
місяць) – у 18,8%, часті (до 7 на тиждень та декілька на добу), ми
реєстрували у 8,7 та 49,0% пацієнтів відповідно. Часті припадки у хворих
з ліссенцефалією ми діагностували у 80%, з гетеротопією – у 35%, з
синдромом Арнольда-Кіарі – у 46,2%, з мальформацією Денді-Уокера – у
47,3%, з ФКД та полімікрогірією – у 56%, з дизгенезією мозолистого тіла
– у 58,6%. Рідкі припадки ми діагностували у пацієнтів з ліссенцефалією
у 12,5% випадках, з гетеротопією – у 35%, з синдромом Арнольда-Кіарі – у
46,1%, з мальформацією Денді-Уокера – у 26,3%, з ФКД – у 8%, з
дизгенезією мозолистого тіла – у 31,1%, середньої частоти – у дітей з
ліссенцефалією – у 7,5% випадках, з гетеротопією – у 30,4%, з синдромом
Арнольда-Кіарі – у 7,7%, з мальформацією Денді-Уокера – у 26,3%, з ФКД
та полімікрогірією – у 36%, з дизгенезією мозолистого тіла – у 10,3%. У
хворих групи порівняння рідкі припадки ми встановили у 29,5% випадках,
часті – у 70,5%, середньої частоти не реєстрували взагалі.

Групи пацієнтів з аномалією мозолистого тіла та мозочкової системи за
частотою припадків достовірно не відрізнялися від групи порівняння. Це
можна пояснити тим, що в групі порівняння більше ніж у 2 рази частіше ми
діагностували складні абсанси, які, як правило, перебігають із значною
частотою. У групі хворих з полімікрогірією та ФКД достовірно рідше ми
встановлювали рідкі вторинно-генералізовані припадки, з частотою до 12
на рік. Хворі на ліссенцефалію відрізнялися від інших значною часткою
частих складних парціальних, з вторинною генералізацією, генералізованих
припадків та інфантильних спазмів, на відміну від іншої аномалії через
порушення міграційних процесів – гетеротопії сірої речовини.

На основі аналізу неврологічного обстеження дітей з різними аномаліями
розвитку головного мозку було встановлено, що хворі з ліссенцефалією
мали достовірно більш тяжкий неврологічний дефіцит у вигляді уражень
черепної інервації (між’ядерна офтальмоплегія, парез взору),
псевдобульбарного синдрому, гемі- та тетрапарезів, атаксії, 60% хворих
мали вторинну мікроцефалію. Навпаки, пацієнти групи порівняння частіше
мали розсіяну неврологічну симптоматику (гемігіпотрофії, пірамідну
недостатність, анізорефлексію та інші). За неврологічним дефіцитом хворі
з гетеротопією, незалежно від частоти припадків, не мали розбіжностей з
хворими групи порівняння. Пацієнти з мозочковими аномаліями мали різну
ступінь неврологічного дефіциту. Так хворі із синдромом Арнольда-Кіарі
не мали грубих неврологічних порушень, крім однієї дівчинки із синдромом
Арнольда-Кіарі ІІ у поєднанні із спинно-мозковою килою. Частіше у них
встановлювалася розсіяна мікросимптоматика. Незважаючи на те, що були
аномалії розвитку мозочка, тільки двоє дітей мали змінену мозочкову
симптоматику. Група дітей з мальформацією Денді-Уокера мала більший
неврологічний дефіцит у вигляді тетрапарезів, мікроцефалії, порушенні
функції черепних нервів. Симптоми порушення функції мозочка
діагностували доволі часто (42,9%). Навпаки, розсіяна мікросимптоматика
не була характерною ознакою цієї групи. Більш тяжкі неврологічні
порушення мали пацієнти із синдромом Денді-Уокера.

В групі пацієнтів з порушенням процесів кіркової організації найтяжчий
неврологічний дефіцит мали 27,8% хворих, в основному, з полімікрогірією.
У зв’язку з тим, що дана аномалія частіше фокальна, унілатеральна, в
клініці спостерігалися геміпарези. Хворі з дизгенезією мозолистого тіла,
навпаки, мали більш тяжку неврологічну симптоматику. 95% пацієнтів мали
поєднання патологічних неврологічних симптомів. У 70% дітей відмічали
тетрапарез та вторинну мікроцефалію. Клінічний перебіг даної аномалії
був достовірно більш тяжким, незважаючи на те, що за частотою припадків
та їх характером обидві групи не мали достовірної різниці.

: \ ? Ae ¶

Ue

»

$

< j l 8 : ` E V ? ¶ Ue ?x???th?$ /упі рахували відсоток дітей з когнітивними та мовленнєвими порушеннями та розладами мови від загальної кількості хворих даної групи. Всі обстежувані групи дітей з різними аномаліями мозку, крім хворих із синдромом Арнольда-Кіарі, мали 75% пацієнтів з порушеннями психічного та мовленнєвого розвитку, що не відрізнялися від дітей групи порівняння. Тільки у 3 пацієнтів (30%) із синдромом Арнольда-Кіарі ми встановили когнітивні розлади та порушення мови, що рідше ніж у групі порівняння. Діагностика вроджених вад розвитку головного мозку пацієнтів також обов’язково базувалася на виявленні малих вад розвитку – стигм дизембріогенезу. Діти різних досліджуваних груп мали неоднаковий рівень стигматизації. На основі цього ми направляли хворих на консультацію до генетика і, при необхідності, проводилося лабораторне генетичне дослідження. В групі хворих дітей з ліссенцефалією всі вони мали рівень стигматизації вище норми, напроти, тільки одна дитина з гетеротопією мала дисморфсиндром. Хворі із синдромом Арнольда-Кіарі не мали грубо виражених стигм дизембріогенезу, але в групі з мальформацією Денді-Уокера був підвищений рівень стигматизації у 35,7% хворих. Також незначний рівень стигматизації ми спостерігали у дітей з ФКД та полімікрогірією (28%), а також з дизгенезією мозолистого тіла (20%). Генетичний аналіз проведений у 40% хворих з ліссенцефалією, у одного пацієнта (7,1%) з мальформацією Денді-Уокера та у 20% хворих з дизгенезією мозолистого тіла. У решти пацієнтів показань для проведення генетичного дослідження не було. У 3 хворих на ліссенцефалію було діагностовано інверсію 9 хромосоми, у одного-інверсію 4 хромосоми, у одного пацієнта з мальформацією Денді-Уокера було встановлено інверсію 9 хромосоми та у одного хлопчика з дизгенезією мозолистого тіла – генетична патологія 21q+. Таким чином, тільки у 38,5% хворих, яким було призначене лабораторне дослідження, виявлена спадкова патологія у вигляді порушень хромосом. Решта 61,5% хворих (у тому числі з грубими порушеннями неврологічного статусу та частими резистентними припадками) мали нормальний каріотип. Спостерігалося поєднання різних етіологічних чинників – спадкових, ускладнення вагітності – гестаційного періоду та пологів. Про різні патологічні стани під час вагітності (загроза переривання, перенесені вірусні хвороби, загострення хронічної патології, тощо) вказували більше половини матерів хворих дітей з ліссенцефалією, гетеротопією, мальформацією Денді-Уокера, ФКД та полімікрогірією, дизгенезією мозолистого тіла. Однак ускладнення перебігу вагітності при аналізі групи дітей із синдромом Арнольда-Кіарі ми відмічали достовірно рідше ніж в групі порівняння. 72,7% дітей з генералізованою ліссенцефалією, 52,9% дітей з гетеротопією, 21,4% – з мальформацією Денді-Уокера, 18,2% – з полімікрогірією та 55% – з дизгенезією мозолистого тіла народилися від передчасних патологічних пологів, проти 44% пацієнтів групи порівняння. В групі дітей з синдромом Арнольда-Кіарі жодна дитина не народилася передчасно. 55% хворих мали проблеми гестаційного періоду, і в родоводі ми відмічали різні спадкові хвороби, у тому числі епілепсію, більше, ніж в групі порівняння. Ми також аналізували різні спадкові хвороби, що були у родоводі хворих на різні мальформації мозку. У 4 дітей з ліссенцефалією в анамнезі родоводу встановлено наявність самовільних викиднів на ранніх строках вагітності та передчасні пологи, після яких діти помирали протягом 5 діб. По лінії батька та матері однаково діти хворіли епілепсією та міопатією Дюшена. Спадковість за епілепсією, як ймовірною причиною епілепсії в різних групах, ми встановлювали дуже рідко, від 5,8 до 10% хворих. Але у 10% дітей з ліссенцефалією, у 12% з гетеротопією, у значної кількості дітей (40%) із синдромом Арнольда-Кіарі, у 7,1% пацієнтів з мальформацією Денді-Уокера, у 11% хворих з ФКД та полімікрогірією та в 5% хворих з дизгенезією мозолистого тіла детальний аналіз етіологічних факторів не виявив. Основною параклінічною методикою для дослідження хворих була електроенцефалографія (ЕЕГ), яка проводилася усім пацієнтам на початку спостереження та в динаміці. Частіше ми проводили ЕЕГ в міжіктальний період, хоча при частих припадках у деяких хворих ми змогли робити дослідження під час припадків. Патологічними симптомами вважалися ?- та ?-ритми і комплекси: спайк, множинні спайки, спайк-повільна хвиля, спайк-гостра хвиля, гостра хвиля-повільна хвиля. Аналогічним чином аналізували зміни ЕЕГ у хворих на епілепсію групи порівняння. Незалежно від частоти припадків, епілептиформні зміни на ЕЕГ ми реєстрували майже у всіх досліджуваних пацієнтів та групи порівняння з незначними відмінностями. У пацієнтів що мали поєднання різних типів припадків окремо вивчалася електрична активність мозку. Групи хворих з ліссенцефалією та мальформацією Денді-Уокера відрізнялися від решти тим, що генералізованими припадками страждала більшість хворих, але електроенцефалографічні зміни цих груп були різні. Хворі на ліссенцефалію також мали генералізовану епілептиформну активність на ЕЕГ, а хворі на мальформацію Денді-Уокера (в 57,2%) навпаки, на міжіктальній ЕЕГ мали фокальні патологічні патерни. Цей факт можна пояснити швидкою генералізацією епілептичного процесу на весь мозок у хворих на ліссенцефалію. В групі хворих з мальформацією Денді-Уокера 20% дітей раннього віку мали клінічно генералізовані припадки, які в міжіктальному періоді на ЕЕГ супроводжувалися фокальною активністю з ознаками генералізації, а при активізації епілептичного процесу у мозку відбувалася миттєва вторинна генералізація (що є характерною ознакою дитячого незрілого мозку) і виникав припадок, якій клінічно мав ознаки генералізованого. Решта дітей з інших груп мали переважно парціальні припадки, які були підтверджені фокальними змінами на ЕЕГ, у тому числі у хворих із синдромом Арнольда-Кіарі у 80% і, навпаки, рідше генералізованими. Групи дітей з ФКД, полімікрогірією та дизгенезією мозолистого тіла в залежності від змін на ЕЕГ кардинально не відрізнялися від групи порівняння. Пацієнти різних груп, що страждали окремо на інфантильні спазми, на електроенцефалограмі мали типову або атипову гіпсаритмію. Аномалії головного мозку, що були виявлені в певній ділянці мозку і були класифіковані як фокальні, на ЕЕГ проявляли також фокальну активність з/без ознак генералізації в зоні локалізації. Оцінювалася ефективність лікування дітей різних груп з позиції визначення наявності відносної або абсолютної резистентності. Лікування епілептичних припадків у дітей з різними аномаліями проводили згідно протоколу лікування епілепсії, епілептичних синдромів у дітей (В.Ю. Мартинюк, 2005). Термін спостереження за ефективністю лікування кожного пацієнта тривав різний період у часі, і у залежності від частоти припадків. Ефективним лікування вважалося при зменшенні частоти або тривалості припадків на 50% та більше. Спочатку застосовували один антиепілептичний препарат (АЕП), при неефективності замінювали АЕП іншим в якості теж монотерапії, при неефективності – призначали два або три антиепілептичних препарати при відсутності побічних явищ. Антиепілептичне лікування отримували 97 (97,9%) хворих основної та 24 (96%) хворих групи порівняння. Три пацієнта не отримували лікування у зв’язку з дуже рідкими припадками і доброякісним перебігом епілепсії. Один АЕП був ефективним у 30% пацієнтів з ліссенцефалією, у 58,8% хворих на гетеротопію, у 60% випадків із синдромом Арнольда-Кіарі, в 35,7% випадків з мальформацією Денді-Уокера, у 38,9% хворих на ФКД та полімікрогірію та у 30% хворих з дизгенезією мозолистого тіла, що було менше ніж в групі порівняння. Два антиепілептичних препарати застосовувалися майже у половини хворих групи з ліссенцефалією (55%), у 41,2% випадків з гетеротопією, у 20% випадків із синдромом Арнольда-Кіарі, у 50% пацієнтів з мальформацією Денді-Уокера, у 38,9% хворих на ФКД та полімікрогірію та у 65% хворих з дизгенезією мозолистого тіла. Три АЕП не були застосовані у жодної дитини групи порівняння, на відміну від груп дітей з ліссенцефалією (15%), синдромом Арнольда-Кіарі (10%), мальформацією Денді-Уокера (7,1%), ФКД та полімікрогірію (22,2%) та у 5% хворих на дизгенезією мозолистого тіла. Застосування одночасно декількох антиепілептичних препаратів у однієї дитини було вимушене через неефективність або незначну ефективність попереднього лікування. Нами вивчалася крім результативності лікування епілептичних припадків відносна та абсолютна резистентність. Як вказано вище, ліссенцефалія супроводжувалась частими припадками та потребувала застосування двох або трьох антиепілептичних препарати. Відносну резистентність ми встановили у 35%, а абсолютну – у 40% хворих з даною вадою розвитку, при чому поширеність аномалії не впливала на кількість дітей з резистентними припадками. Частка пацієнтів з гетеротопією також мала відносну та абсолютну резистентність – 29,4% та 17,9% хворих відповідно. Незалежно від частоти припадків, дуже значна частка пацієнтів (42,9%) з мальформацією Денді-Уокера мала абсолютну неефективність лікування –відносну резистентність мали 14,3% (рідше ніж в групі порівняння). У групі дітей із синдромом Арнольда-Кіарі двоє хворих мали часті припадки без позитивного ефекту від лікування. Відносна резистентність встановлена у 22,2% хворих на ФКД та полімікрогірію і у 30% хворих на дизгенезію мозолистого тіла. Абсолютну резистентність до терапії мали 27,8% хворих дітей з ФКД та полімікрогірією та 35% пацієнтів з дизгенезією мозолистого тіла. Таким чином, результати проведених досліджень переконливо доводять, що перебіг епілепсії у дітей з вродженими вадами розвитку головного мозку характеризується частими поліморфними епілептичними припадками, які виникають в ранньому віці і є резистентними до протиепілептичного лікування. Більш тяжким перебігом епілепсії та резистентністю до протиепілептичного лікування характеризувалися ліссенцефалія та мальформація Денді-Уокера. Незважаючи на динамічний розвиток фармакології та синтез нових сучасних антиепілептичних препаратів, консервативна терапія епілепсії та епілептичних синдромів у дітей з вродженими вадами головного мозку малоефективна. Крім того ефективність застосованої протиепілептичної терапії не зменшує тяжкість клінічної картини вроджених аномалій мозку через наявність грубого неврологічного дефіциту та когнітивних і мовних порушень, і тому не покращує якість життя даного контингенту хворих. Все вищенаведене наводить на думку про необхідність ранньої пренатальної діагностики даних аномалій, і саме попередження народження дітей з вродженими вадами розвитку ЦНС буде більш ефективною мірою в запобіганні тяжких форм епілепсії та епілептичних синдромів ніж малоефективна консервативна терапія. ВИСНОВКИ 1. В дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми щодо діагностики і лікування епілепсії та епілептичних синдромів у дітей з вродженими вадами головного мозку на підставі вивчення клініко-інструментальних особливостей перебігу епілепсії, структурних змін головного мозку та ефективності лікування епілепсії у дітей з вродженими вадами розвитку головного мозку. 2. Клінічна картина різних вад розвитку має свої особливості. Так ліссенцефалія та мальформація Денді-Уокера характеризувалися частими поліморфними, переважно генералізованими епілептичними припадками і клінічно проявлялися тяжким неврологічним дефіцитом. Синдром Арнольда-Кіарі частіше проявлявся парціальними припадками, але клінічно супроводжувався розсіяною мікросимптоматикою і не мав грубих неврологічних порушень, у тому числі мозочкових симптомів. Аномалії мозку через порушення процесів кіркової організації проявлялися парціальними припадками і у третини хворих супроводжувалися тяжким неврологічним дефіцитом, при цьому полімікрогірія є клінічно більш тяжкою аномалією цієї групи хворих. Гетеротопія сірої речовини та дизгенезія мозолистого тіла проявлялися парціальними припадками. 3. Ранній дебют епілептичних припадків достовірно вказує на тяжкість перебігу хвороби. Припадки починалися у хворих на ліссенцефалію у віці до 1 року. При гетеротопії та дизгенезії мозолистого тіла припадки дебютували у віці після 2 років, при мозочкових аномаліях та фокальній кірковій дисплазії і полімікрогірії – після 3,5 років. 4. Ліссенцефалія на ЕЕГ проявлялася генералізованою епілептиформною активністю, решта дітей з іншими вродженими вадами розвитку головного мозку мали переважно парціальні припадки, які підтверджувалися фокальними змінами на ЕЕГ. Не встановлено суттєвих відмінностей на ЕЕГ у хворих на фокальну кіркову дисплазію та полімікрогірію, дизгенезію мозолистого тіла. Вогнища патологічної активності на ЕЕГ при фокальних аномаліях (гетеротопіях, фокальної кіркової дисплазії) відображали локалізацію структурних змін головного мозку. 5. Основною терапією у пацієнтів на гетеротопію та із синдромом Арнольда-Кіарі було застосування одного антиепілептичного препарату. Застосування двох та більше АЕП було базисною терапією у хворих на ліссенцефалію, мальформацію Денді-Уокера та дизгенезію мозолистого тіла. 6. Аномалії розвитку головного мозку характеризувалися резистентними до лікування припадками. Найбільше припадків, абсолютно резистентних до лікування, були у хворих на ліссенцефалію та мальформацію Денді-Уокера. Практичні рекомендації Враховуючи різні клінічні прояви вроджених вад головного мозку, на ранньому етапі необхідно приділяти увагу у визначенні типу та наявності декілька різних типів епілептичних припадків у однієї дитини одночасно, їх частоті та ступені неврологічного дефіциту, як ознак вроджених аномалій, що в значній мірі покращить їх діагностику. Дітям з епілептичними припадками показано проведення МРТ головного мозку з метою визначення вроджених вад розвитку як одного з факторів виникнення епілепсії. Поєднання парціальних епілептичних припадків, асиметричних неврологічних симптомів з фокальними епілептичними змінами на ЕЕГ можуть бути ознаками фокальних аномалій розвитку головного мозку. Основною терапією епілепсії при вроджених аномалія розвитку головного мозку є застосування двох антиепілептичних препаратів. Враховуючи високий ризик резистентності епілепсії внаслідок вроджених вад розвитку головного мозку до консервативної терапії, необхідна консультація нейрохірургів з метою можливого нейрохірургічного втручання. СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Стеценко Т.І. Патогенетичні та клінічні аспекти гетеротопії сірої речовини. Гетеротопії головного мозку – як фактор виникнення епілепсії у дітей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2004. – Вип. 13, кн. 2. – С. 539-544. 2. Стеценко Т.І. Клінічні аспекти ліссенцефалії (агірії-пахігірії) у дітей // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім. П.Л. Шупика. – 2006. – Вип. 15, кн. 2. – С. 535-540. 3. Зозуля І.С., Стеценко Т.І. Мальформація Кіарі та епілепсія у дітей // Український медичний часопис. – 2004. – №1(39).- С. 116-120 (Здобувачем проведено огляд літератури, збір матеріалу, його аналіз, написання тексту, підготовку до друку. Співавтором проф. Зозулею І.С. відредаговані висновки). 4. Зозуля І.С., Стеценко Т.І., Лазар С.І. Дизгенезія мозолистого тіла. Особливості клінічного перебігу епілепсії у дітей // Український медичний часопис. – 2004. - №6(44).- С. 22-24 (Здобувачем проведено огляд літератури, збір матеріалу, його аналіз, написання тексту, підготовку до друку. Співавтором проф. Зозулею І.С. відредаговані висновки. Співавтор Лазар С.І. надавала консультативну допомогу). 5. Зозуля І.С., Стеценко Т.І. Синдром Денді-Уолкера. Особливості клінічного перебігу епілепсії у дітей // Соціальна педіатрія. Збірник наукових праць. – 2005. – випуск ІІІ. – С. 354-355 (Здобувачем проведено огляд літератури, збір матеріалу, його аналіз, написання тексту, підготовку тез до друку. Співавтором проф. Зозулею І.С. відредаговані висновки). 6. Стеценко Т.І. Сучасні аспекти вроджених вад розвитку головного мозку у дітей // Вісник епілептології. – 2005. – №1(11-12). Матеріали ІХ конференції Української протиепілептичної ліги, Київ, 2005. – С. 95-96. 7. Стеценко Т.І. Лізенцефалія. Клініко-радіологічні кореляції // Вісник епілептології. – 2006. - №1(15-16). Матеріали Х конференції Української протиепілептичної ліги, Київ, 2006. – С. 79-80. 8. Stetsenko T., Chepiga L., Zozulya I. Association of Chiari I malformation and epilepsy // Epilepsia. – 2004. – Vol. 45, Suppl. 3. 6th European congress on epileptology, Vienna, 2004. – P. 197 (Здобувачем проведено огляд літератури, збір матеріалу, його аналіз, написання тексту, підготовку тез до друку. Співавтором проф. Зозулею І.С. та Чепіга Л.С. відредаговані висновки). 9. Zozulya I., Stetsenko T. Agenesis of corpus callosum with epilepsy in children: clinical correlation // Epilepsia. – 2005. – Vol. 45, Suppl. 6. 26th International epilepsy congress, Paris, 2005. – P. 399 (Здобувачем проведено огляд літератури, збір матеріалу, його аналіз, написання тексту, підготовку тез до друку. Співавтором проф. Зозулею І.С. відредаговані висновки). АНОТАЦІЯ Стеценко Т.І. Вроджені вади розвитку головного мозку як фактор виникнення епілепсії у дітей раннього віку. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.15 – нервові хвороби. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2007. Дисертацію присвячено покращанню діагностики та лікування епілепсії у дітей раннього віку, що мають вроджені вади розвитку головного мозку шляхом проведення комплексного клінічного та клініко-інструментального обстеження. Вперше на основі комплексного дослідження із застосуванням високоінформативного методу МРТ показаний взаємозв’язок вроджених вад розвитку ЦНС та тяжкості протікання і терапії епілепсії у хворих дітей з вродженими аномаліями мозку. Проведено вивчення особливостей клінічного перебігу вад розвитку головного мозку (ліссенцефалії, гетеротопії, ФКД та полімікрогірії, дизгенезії мозолистого тіла, аномалій мозочка), їх вплив на виникнення епілепсії у дітей раннього віку. Вивчено вплив різних функціонально-структурних аномалій головного мозку на дебют епілепсії та частоту припадків, їх тип та тривалість. Вивчені особливості електричної активності та структури головного мозку з аномаліями розвитку. Виявлені особливості ефективності лікування епілепсії при різних мальформаціях мозку. Встановлено, що дебют епілептичних припадків достовірно корелює з тяжкістю хвороби. Виявлено, що частота та поліморфність епілептичних припадків залежить від поширеності аномалії структури головного мозку. Встановлено, що вогнища патологічної активності на ЕЕГ при фокальних аномаліях (гетеротопіях, фокальної кіркової дисплазії) відображали локалізацію структурних змін головного мозку. За результатами роботи визначена базисна антиепілептична терапія у вигляді комбінацій двох і більше препаратів. На підставі результатів роботи вироблені загальні діагностичні критерії стосовно вад розвитку головного мозку у дітей, хворих на епілепсію. Ключові слова: епілепсія у дітей, вроджені вади розвитку головного мозку, магнітно-резонансна томографія, діагностика. АННОТАЦИЯ Стеценко Т.И. Врожденные пороки развития головного мозга как фактор развития эпилепсии у детей раннего возраста. Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни. – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2007. Диссертация посвящена проблеме улучшения диагностики и лечения эпилепсии у детей раннего возраста, которые имеют врожденные пороки развития головного мозга путем проведения комплексного клинического и клинико-инструментального обследования. Обследовано 99 детей (60 мальчиков и 39 девочек), у которых были диагностированы врожденные пороки развития головного мозга и эпилепсия или эпилептический синдром. Больные основной группы имели аномалии развития головного мозга в виде гетеротопии серого вещества, фокальной корковой дисплазии, лиссэнцефалии, полимикрогирии, агенезии мозолистого тела, синдрома Арнольда-Киари, мальформации Денди-Уокера и эпилептические припадки. Группу сравнения составили 25 детей (9 девочек и 16 мальчиков), у которых отсутствовали какие-либо аномалии развития головного мозга. Всем больным проведенный полный комплекс клинических и инструментальных исследований. Клиническое обследование больных включало тщательное изучение жалоб и анамнеза болезни с позиций анализа эпилептических припадков - возраста дебюта припадков, их частоты и характеристики, их продолжительности. Оценивалась общая продолжительность эпилепсии до последнего катамнестического наблюдения обследованных больных. Минимальный срок наблюдения за больными составил 1 месяц, а максимальная продолжительность болезни была 15 лет. Особенное внимание отводилось изучению анамнестичних данных жизни больных и их семей, состояния здоровья матери во время беременности, пре- и перинатальних осложнений гестационного периода, наследственной склонности к болезни с целью выявления в анамнезе наиболее значимых этиологических факторов эпилепсии. Изучали особенности неврологического статуса детей, а также темпы психического и речевого развития. Из параклинических методов исследования использовались электроэнцефалография (ЭЭГ), магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ). В результате проведенных исследований было выявлено, что 1) дебют эпилептических припадков достоверно коррелировал с тяжестью болезни; 2) припадки начинались у больных лиссэнцефалиею в возрасте до 1 года; 3)  при гетеротопии и дизгенезии мозолистого тела припадки дебютировали в возрасте после 2 лет, при мозжечковых аномалиях и фокальной корковой дисплазии и полимикрогирии – после 3,5 лет. Клиническая картина разных пороков развития имеет свои особенности. Так лиссэнцефалия и дизгенезия мозолистого тела проявлялись тяжелым неврологическим дефицитом. Среди мозжечковых аномалий, с тяжелыми неврологическими нарушениями протекал синдром Денди-Уокера в виде неврологического дефицита и симптомов нарушения функции мозжечка, синдром Арнольда-Киари чаще проявлялся рассеянной микросимптоматикой и не имел грубых неврологических нарушений, в том числе мозжечковых симптомов. Аномалии мозга вследствие нарушения процессов корковой организации у трети больных сопровождались тяжелым неврологическим дефицитом, а полимикрогирия была клинически более тяжелой аномалией этой группы больных. Лиссэнцефалия и мальформация Денди-Уокера характеризовались частыми полиморфными, преимущественно генерализованными эпилептическими припадками, наоборот, гетеротопия серого вещества, фокальная корковая дисплазия и полимикрогирия, синдром Арнольда-Киари, дизгенезия мозолистого тела проявлялись парциальными припадками. Лиссэнцефалия на ЭЭГ проявлялась генерализованою эпилептиформною активностью, остальные дети с другими врожденными пороками развития головного мозга имели преимущественно парциальные припадки, которые подтверждались фокальными изменениями на ЭЭГ. Очаги патологической активности на ЭЭГ при фокальных аномалиях (гетеротопиях, фокальной корковой дисплазии) отображали локализацию структурных изменений головного мозга. Основной терапией у пациентов на гетеротопию и синдром Арнольда-Киари было использование одного антиепилептического препарата. Два и более препаратов составили базисную терапию у больных лиссэнцефалией, мальформацией Денди-Уокера и дизгенезией мозолистого тела. Несмотря на это, аномалии развития головного мозга характеризовались резистентными к лечению припадками. Более всего припадков, абсолютно резистентных к лечению, были у больных лиссэнцефалией и мальформацией Денди-Уокера. Таким образом, результаты проведенных исследований показали прямую взаимосвязь между врожденными пороками головного мозга и тяжестью течения эпилепсии в виде частых полиморфных резистентных к консервативной терапии эпилептических припадков и грубого неврологического дефицита. Ключевые слова: эпилепсия у детей, врожденные пороки развития головного мозга, магнитно-резонансная томография, диагностика. SUMMARY Stetsenko T.I. Brain malformations as a factor of epilepsy development for the children at an early age. - Manuscript. A thesis for compettion of scientific degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.15 - Nervous diseases. - National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L.Shupyk, Public Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2006. The dissertation is devoted to improvement of diagnostics and treatment epilepsy at children of early age who have congenital developmental anomalies of a brain by carrying out of complex clinical and clinico-intrumental inspection. For the first time on a basis complex research carried out studying features of clinical current of congenital developmental anomalies of a brain (lyssencephaly, heterotopia, focal cortical dysplasia and polymicrogiria, dysgenesis of corpus callosum, anomalies of a cerebellum), their influence on occurrence epilepsy at children of early age. Influence of different functional - structural anomalies of a brain on a debut epilepsy and frequency of attacks, their type and duration is investigated. The investigated features of electric activity and structure of the brain with anomalies of development. The revealed features of efficiency of treatment epilepsy at different brain malformations. It is established, that the debut epileptic attacks authentically correlates with weight of diseases. It is revealed, that frequency and polymorphic epileptic attacks depends on prevalence of anomaly of structure of the main brain. It is established, that the centers of pathological activity on EEG at focal anomalies (heterotopia, focal cortical dysplasia) displayed localization of structural changes of a brain. By results of work therapy as combinations of two and more preparations is certain basic antiepileptic. On the basis of results of work the general diagnostic criteria concerning congenital defects of a brain at children sick on epilepsy are revealed. Key words: epilepsy at children, congenital brain malformations, a magnitno resonans tomography, diagnostics. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ВВР— вроджені вади розвитку ЕЕГ— електроенцефалографія МРТ— магнітно-резонансна томографія ПВЛ— перивентрикулярна лейкомаляція ФКД— фокальна кіркова дисплазія ЦНС— центральна нервова система ЯМР— ядерно-магнітний резонанс IR— інверсія-відновлення FLAIR— імпульсна послідовність FOV— поле обзору SE— імпульсна послідовність "спін-ехо" Slace thickness— товщина зрізів Т1, Т2— означення зображення ТЕ— ехо-затримка, час формування сигналу TR— час повторів PAGE 21

Похожие записи