.

Вплив йодного дефіциту на тиреоїдний статус вагітних та народжених ними дітей (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
147 3105
Скачать документ

ІНСТИТУТ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ ТА ОБМІНУ РЕЧОВИН ім.В.П.КОМІСАРЕНКА АМН УКРАЇНИ

ПОПОВИЧ Лілія Вікторівна

УДК 618.2-06+616-053.2:616.441-006.5-036.22

Вплив йодного дефіциту на тиреоїдний статус вагітних та народжених ними
дітей

14.01.14. – ендокринологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії та
Івано-Франківській обласній клінічній лікарні

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Паньків Володимир Іванович, Буковинська
державна медична академія, професор кафедри клінічної імунології,
алергології та ендокринології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Олійник Валерій Анатолійович, Інститут
ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України,
завідувач відділу загальної ендокринної патології

кандидат медичних наук, доцент Власенко Марина Володимирівна, Вінницький
національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України,
завідувач кафедри ендокринології

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ

Захист відбудеться “25” січня 2005 р. о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.558.01 з ендокринології в Інституті
ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України (04114,
м.Київ-114, вул.Вишгородська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту ендокринології
та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН України (04114, м.Київ-114,
вул.Вишгородська, 69).

Автореферат розісланий “24” грудня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук
Калинська Л.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вагітні жінки і діти вважаються найуразливішими до
нестачі йоду в навколишньому середовищі. Термін “йододефіцитні
захворювання” (ЙДЗ) використовується для визначення всіх несприятливих
впливів нестачі йоду на ріст і розвиток дитячого організму і насамперед
на центральну нервову систему [Glinoer D., 1999]. Йодна недостатність у
навколишньому середовищі зареєстрована у багатьох регіонах нашої
планети. За оцінкою ВООЗ, загалом за таких умов проживає принаймні 1,572
млрд. людей із значним ризиком розвитку ЙДЗ. У 655 млн. діагностується
зоб, а у 11,2 млн. – ендемічний кретинізм, ще у багатьох мільйонів людей
спостерігаються легші психомоторні порушення [Delange F., 1998].
Народження розумово неповноцінних дітей – найфатальніший наслідок
дефіциту йоду. Доведено: якщо у 10-15% населення збільшена щитоподібна
залоза, відповідно знижуються індекси, що характеризують інтелект особи
[Jurimae T., Jurimae J.,2001 ]. У цьому зв’язку медико-соціальне та
економічне значення нестачі йоду в Україні (а більша частина її
території є йододефіцитною) полягає в істотній втраті інтелектуального,
освітнього і професійного потенціалу нації [Боднар П.М., 2001; Тронько
М.Д. і співавт., 1998].

Актуальність вивчення особливостей функціонування щитоподібної залози
впродовж періоду гестації зумовлюється багатьма факторами, оскільки
вагітність вважається вагомим чинником стимуляції тиреоїдної активності.
Для нормального розвитку плода, насамперед на ранніх стадіях
ембріогенезу, необхідний нормальний рівень тиреоїдних гормонів [Szabolcs
I. et al, 1999; Wiersinga W.H. et al., 2001]. Внаслідок змін метаболізму
гормонів щитоподібної залози та йоду під час вагітності, взаємодії
гіпофізарно-тиреоїдних систем матері і плода принципи діагностики та
лікування тиреоїдної патології істотно відрізняються від стандартних
лікувально-діагностичних підходів. Предметом дискусії залишається
проблема нормативів рівнів ТТГ і тиреоїдних гормонів, які, теоретично,
повинні відрізнятися на різних термінах вагітності [Зельцер М.Е.,
Базарбекова Р.Б., 1999; Олійник В.А., 2001; Касаткина Э.П., 2003].

У той же час питання взаємозв’язку здоров’я вагітних жінок і дітей за
умов нестачі йоду, впливу тиреоїдного статусу майбутньої матері на
адаптацію новонароджених, їх психомоторний розвиток, структуру і функцію
щитоподібної залози вивчено недостатньо. А саме ця проблема заслуговує
більшої уваги як з теоретичних, так і практичних позицій.

Таким чином, сучасний стан зобної ендемії в країні визначає серйозну
медико-соціальну значущість і науково-практичну актуальність всебічного
вивчення функціонального стану щитоподібної залози під час вагітності, а
також адаптаційних резервів щитоподібної залози новонароджених і пошуку
ефективних шляхів для їх підвищення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом планових наукових досліджень Буковинської державної медичної
академії “Вивчення епідеміології, факторів ризику, клініки та
діагностики розумової відсталості у дітей Чернівецької області” (номер
державної реєстрації 0198U005598), “Зоб на Північній Буковині
(епідеміологія, клінічні особливості, профілактика, лікування)” (номер
державної реєстрації 0103U004374).

Мета і задачі дослідження.

Мета дослідження – охарактеризувати вплив йодного дефіциту на стан
здоров’я вагітних жінок, а також встановити клінічне значення для матері
і дитини наслідків дефіциту йоду під час вагітності.

Задачі дослідження:

Вивчити поширеність тиреоїдної патології та рівень йодного забезпечення
вагітних.

Зіставити функціональну активність щитоподібної залози у вагітних при
різних ступенях йодної недостатності в довкіллі.

Проаналізувати перебіг вагітності і пологів, а також частоту
екстрагенітальної патології за умов йодного дефіциту.

Вивчити вплив йодної профілактики на об’єм щитоподібної залози та
перебіг вагітності.

Зіставити стан здоров’я дітей раннього віку, народжених матерями з
дифузним нетоксичним зобом, як найчастішим проявом йодного дефіциту, і з
нормальними розмірами щитоподібної залози, враховуючи показники
фізичного, психомоторного розвитку, імунологічної реактивності, частоту
та перебіг неонатального транзиторного гіпотиреозу.

Об’єкт дослідження – йододефіцитні захворювання у вагітних та народжених
ними дітей.

Предмет дослідження – вплив йодної недостатності на тиреоїдний статус
вагітних і перебіг вагітності, взаємозв’язок здоров’я вагітних та
народжених ними дітей за умов йодного дефіциту.

Методи дослідження – аналіз клінічних характеристик тиреоїдного статусу
здійснювався за розробленою картою спостереження за вагітною і
новонародженим з використанням інструментальних (УЗД щитоподібної
залози), лабораторних (визначення медіани йодурії згідно реакції
Sandell-Kolthoff, імуноферментне визначення ТТГ, загальних Т3 і Т4,
антитіл до тиреоїдної пероксидази у сироватці крові вагітних, а також
ТТГ у капілярній крові новонароджених) методів; вірогідність отриманих
результатів досліджувалася статистичними методами.

Наукова новизна одержаних результатів. Досліджено вплив порушень
тиреоїдного статусу на перебіг вагітності і доведено, що йодний дефіцит
є фактором високого ризику розвитку ускладнень вагітності, пологів,
порушень стану плода, здоров’я новонародженого і дітей у постнатальний
період, а також встановлено залежність між розмірами і функціональним
станом щитоподібної залози у матерів, йодним забезпеченням і станом
психомоторного розвитку та імунологічної реактивності народжених ними
дітей.

Визначено вміст ТТГ у всіх новонароджених високогірного району
Українських Карпат впродовж одного року і встановлено частоту
неонатального транзиторного гіпотиреозу.

Встановлено, що перенесений в неонатальному періоді транзиторний
гіпотиреоз має негативний вплив на подальший фізичний,
нервово-психічний, мовний розвиток дітей на першому і другому роках
життя.

Практичне значення одержаних результатів. У процесі роботи встановлено
ефективність скринінгу з метою раннього виявлення вродженого гіпотиреозу
в умовах центральної районної лікарні. Показано, що визначення
гормонального стану та об’єму щитоподібної залози з допомогою
ультразвукового методу, концентрації йоду в сечі є критеріями оцінки
ступеня тяжкості йодного дефіциту на популяційному рівні та дозволяють
забезпечити ефективний контроль за проведенням профілактичних і
лікувальних заходів. Отримані результати дають можливість подальшого
вивчення рівня йодурії і стану зобної ендемії в процесі здійснення
корекції йодної недостатності.

Органам охорони здоров’я надано інформацію про сучасний стан здоров’я
вагітних та народжених ними дітей за умов йодної недостатності на
території Карпатського регіону.

Матеріали дослідження було використано при підготовці рішень
Чернівецької та Івано-Франківської обласних рад “Про невідкладні заходи
щодо профілактики йододефіцитних захворювань серед населення області”, а
також при створенні комісії по боротьбі з ендемічним зобом при
Коломийській державній районній адміністрації Івано-Франківської
області. Отримані результати сприятимуть виконанню Постанови Кабінету
міністрів України від 26 вересня 2002 р. №1418 “Про затвердження
Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на
2002-2005 роки”.

Впровадження одержаних результатів у практику здійснювалося впродовж
періоду епідеміологічних досліджень шляхом лекцій і занять з медичним
персоналом центральних районних і дільничних лікарень, лікарських
амбулаторій та фельдшерсько-акушерських пунктів регіону. Основні
положення дисертації прийняті до практичного застосування у
Чернівецькому обласному ендокринологічному клінічному диспансері, у
диспансерному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні,
в ендокринологічних кабінетах центральних районних поліклінік
Чернівецької та Івано-Франківської областей, а також впроваджені у курс
лекцій та практичних занять кафедри клінічної імунології, алергології та
ендокринології Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто на основі аналізу
літератури було визначено напрямок, мету і задачі дослідження,
розроблено реєстраційну форму для спостереження за вагітними і
новонародженими, самостійно проведено загальноклінічні дослідження
вагітних та народжених ними дітей, систематизацію, статистичну обробку,
аналіз та узагальнення отриманих даних, обґрунтування наукових положень
і висновків, підготовку наукових даних до публікації та до виступів на
конференціях, написання дисертації. Обстеження вагітних жінок
здійснювалося у складі експедиції лікарів-ендокринологів
Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, створеної згідно з
наказом управління охорони здоров’я Івано-Франківської обласної
державної адміністрації № 4866-в від 27.04.1999 р. Вагітних і народжених
ними дітей оглядала бригада лікарів-ендокринологів, акушер-гінекологів,
педіатрів, включно із спеціалістом ультразвукової діагностики та
психологом. Надалі автором за допомогою акушер-гінекологів і педіатрів
Верховинської центральної районної лікарні здійснювалося динамічне
щоквартальне спостереження і обстеження вагітних і народжених ними дітей
віком до 2 років шляхом комплексного методу збору інформації, що
ґрунтувався на аналізі первинних документів Верховинської ЦРЛ, даних
офіційної реєстрації захворювань і безпосереднього спостереження.
Інструментальні та лабораторні дослідження виконані автором спільно із
співробітниками лабораторії епідеміології ендокринних захворювань
Інституту ендокринології та обміну речовин ім.В.П.Комісаренка АМН
України (зав. – д.мед.н. В.І.Кравченко), гормональної лабораторії
Івано-Франківської обласної клінічної лікарні, спеціалістами
ультразвукової діагностики.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до
дисертації, були представлені та обговорені на 12-ому Міжнародному
тиреоїдному конгресі (Кіото, 2000), на 8-ому конгресі Світової Федерації
українських лікарських товариств (Львів, 2000), міжнародній
науково-практичній конференції “Проблеми природокористування
Карпатського регіону” (Коломия, 2000), 82-ій підсумковій науковій
конференції співробітників Буковинської державної медичної академії
(Чернівці, 2001), на 6-ому з’їзді ендокринологів України (Київ, 2001),
4-ому Всеросійському конгресі ендокринологів (Санкт-Петербург, 2001),
27-ому засіданні Європейської тиреоїдної асоціації (Варшава, 2001),
симпозіумі “Йодна профілактика: користь і можливі побічні ефекти”
(Краків, 2001), науково-практичній конференції молодих вчених,
присвяченій 95-річчю з дня народження В.П.Комісаренка (Київ, 2002),
науково-практичній конференції “Патогенетичні аспекти фармакотерапії
ендокринних захворювань” (Харків, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць (5
статей у наукових спеціалізованих виданнях, 6 робіт у збірниках
доповідей з’їздів і конференцій, отримано деклараційний патент на
винахід).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках
тексту і складається з вступу, семи розділів власних досліджень,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (118
робіт вітчизняних і російськомовних авторів і 124 роботи зарубіжних
авторів). Дисертація ілюстрована 28 таблицями та 17 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених та методи дослідження. Основою
дисертаційної роботи є матеріали комплексного обстеження 312 вагітних
жінок віком від 17 до 39 років (у середньому 24,2±3,4 роки), які
мешкають у Верховинському районі Івано-Франківської області, а також
народжених ними дітей. За результатами попередніх досліджень, у цьому
регіоні встановлена йодна недостатність середнього ступеня тяжкості. З
метою порівняння обстежено 105 вагітних віком від 17 до 37 років (у
середньому 24,9±3,6 роки), які мешкають у м.Івано-Франківську (йодна
недостатність легкого ступеня).

Пальпаторне обстеження щитоподібної залози здійснювали з оцінкою
розмірів за класифікацією ВООЗ. Ультразвукове обстеження щитоподібної
залози з визначенням об’єму проводилось з допомогою апарату
ультразвукового дослідження “AU BIOMEDIKA” з датчиком 7,5 МГц.

Визначення концентрації йоду проводилося в разових порціях сечі згідно
реакції Sandell-Kolthoff за методом Dunn et al. [1993 р.] у лабораторії
епідеміології ендокринних захворювань Інституту ендокринології та обміну
речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (керівник – д.мед.н. Кравченко
В.І.).

Для оцінки функціонального стану щитоподібної залози у вагітних
досліджували вміст гормонів у сироватці венозної крові: загальний Т3 –
набором фірми “EQUIPAR” (Італія), межі нормальних значень від 0,6 до 2,0
нмоль/л; загальний Т4 – стандартним набором фірми “EQUIPAR”, межі
нормальних значень від 50 до 113 нмоль/л; ТТГ – стандартним набором цієї
ж фірми, межі нормальних значень від 0,42 до 5,0 мОД/л. Імуноферментне
визначення антитіл до тиреоїдної пероксидази (ТПО) у сироватці крові
здійснювали за допомогою наборів виробництва ORGenTec GmbH (Німеччина).
Діапазон нормальних значень становив до 50 МО/мл, граничних – 50-75
МО/мл, підвищених – понад 75 МО/мл.

Кількісне визначення ТТГ у капілярній крові новонароджених на
фільтрувальному папері Schleicher Schuell здійснювали набором Neoscreen
ELISA TSH (Pantex 510.2). Дослідження виконувалися за стандартною
методикою у 245 новонароджених, враховуючи рекомендовані
фірмою-виробником нормативи (для перших двох тижнів рівень ТТГ до 20
мОД/л, згодом – до 5,0 мОД/л). У доношених новонароджених забір
капілярної крові здійснювали на 4-5-у добу, у недоношених – на 7-14-у
добу. При показнику ТТГ понад 20 мОД/л здійснювали повторне дослідження
через 1-2 місяці. Обстеження вважали завершеним при досягненні
нормального (нижче 5,0 мОД/л) рівня ТТГ.

Визначення концентрацій ТТГ, загальних Т4 і Т3 методом імуноферментного
аналізу проводилось з використанням імуноферментного мікросмужкового
зчитувача StatFax303 Plus виробництва фірми “Awareness Technology Inc.”
(США).

Надалі було проведено спостереження за фізичним і нервово-психічним
розвитком 144 дітей віком від народження до одного року і 99 дітей віком
від народження до 2 років, які постійно проживають за умов середнього
ступеня тяжкості йодного дефіциту.

Для визначення загальної окисно-відновної активності нейтрофілів, як
однієї з ланок захисту організму від інфекційних агентів, нами проведено
дослідження спонтанного і стимульованого тесту відновлення нітросинього
тетразолію (НСТ-тесту), запропонованого Віксман М.Е. і Маянським А.Н.
[1975 р.]

Статистична обробка отриманих результатів проводилася на персональному
комп’ютері IBM з допомогою статистичної програми Excel, використовуючи
методи варіаційної статистики. Достовірність відмінностей ознак
встановлювали за допомогою t-критерію Стьюдента [Ойвин М.А., 1964].
Різниці показників вважали вірогідними при значенні P0,05 0,05

P 1-3

>0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 >0,05 >0,05

Примітка. Вірогідність відмінностей показників при PТаблиця 3 Вплив тиреоїдної патології вагітних на рівень ТТГ у крові новонароджених (M(m; мОД/л) Група новонароджених Кількість обстежених Вміст ТТГ (M(m; мОД/л) Контрольна (від матерів без тиреоїдної патології) 20 4,52(0,88 Від матерів із зобом IА ступеня 60 7,02(1,05 Від матерів із зобом IБ ступеня 41 7,62(1,15* Від матерів із зобом II ступеня 8 10,31(1,55* Від матерів з АІТ 18 8,16(1,23* Від матерів із субклінічним гіпотиреозом 11 16,31(2,85* Примітка. * – вірогідні відмінності з контрольною групою (P20 мОД/л) було сформовано групу пацієнтів з
неонатальним транзиторним гіпотиреозом (n=27). До контрольної групи
(n=55) увійшли діти з нормальними показниками тиреоїдної активності в
неонатальному періоді. Спостереження охоплювало період від народження до
двох років життя.

????????? ???$??

i

P?b

?

AE

th

e

i

`

b

?

&

”y

?

”y

?

”y

?

”y

?

§kdp

”y

?

”y

?

^„?§kd,

”y

?

”y

?

”y

?

”y

?

”y

?

”y

?

ановила 16,7%; у дітей, народжених матерями із субклінічним гіпотиреозом
– 27,2%. У той же час серед дітей, народжених матерями з дифузним
нетоксичним зобом, частота неонатального транзиторного гіпотиреозу
становила 7,3%, а серед дітей, народжених матерями без тиреоїдної
патологіїї – 5,2%.

Проведені гормональні дослідження показали, що у більшості
новонароджених з транзиторним гіпотиреозом (70,4%) функція щитоподібної
залози відновлювалася до кінця другого місяця життя. Однак, у 7,4% з них
зберігався підвищений (8,2±1,7 мОД/л) рівень ТТГ, що свідчило про
неповне відновлення функції щитоподібної залози до кінця періоду
новонародженості. У 14,8% дітей з неонатальним транзиторним гіпотиреозом
нормалізація показників ТТГ відбувалася на 6-му місяці, а в 7,4% – на
9-му місяці життя. І лише наприкінці першого року життя спостерігали
нормалізацію показників ТТГ у двох дітей. Однак, і у самому кінці
першого року життя у 7,4% дітей зареєстровано рівні Т4, що перебували на
нижній межі нормальних значень (51,5±3,6 нмоль/л). Звертає на себе увагу
той факт, що знижені показники рівня Т4 вірогідно частіше відзначалися в
обстежених з відхиленнями у психомоторному розвитку, ніж у дітей з
нормальним розвитком (51,9 і 18,2% відповідно; P0,05 >0,05

Від матерів із зобом IБ ступеня 35 23,96 ( 1,45 32,97 ( 2,14

Р – >0,05 >0,05

Від матерів із зобом II ступеня 8 23,25 ( 1,91 32,57 ( 1,61

P – >0,05 >0,05

Від матерів з АІТ 18 21,92 ( 0,98 26,98 ( 1,30

P – 20 мЕД/л) была сформирована группа
пациентов с неонатальным транзиторным гипотиреозом. Контрольную группу
составили дети с нормальными показателями тиреоидной активности в
неонатальном периоде. Наблюдение охватывало период от рождения до двух
лет жизни.

Проведенный анализ показал, что в возникновении транзиторного
гипотиреоза у новорожденных основное значение имеет состояние
гипотироксинемии у матери. Большинство новорожденных с транзиторным
гипотиреозом (92,6%) имели отклонения в состоянии здоровья. В группе
детей с нормальными показателями функции щитовидной железы в
неонатальном периоде удельный вес больных был достоверно ниже (56,4%).
Дальнейшее динамическое обследование детей, перенесших неонатальный
транзиторный гипотиреоз, подтвердило полученные на начальном этапе
наблюдения данные о более значительнoм отклонении в состоянии их
здоровья по сравнению с обследованными контрольной группы. На первом
году жизни наблюдались отставание в физическом развитии (на 22,2%), а
также значительная частота соматической и неврологической патологии.

Перенесенный в неонатальном периоде транзиторный гипотиреоз имеет
отрицательное влияние на дальнейшее физическое, нервно-психическое
развитие детей на первом году жизни. До конца второго месяца жизни
функция щитовидной железы восстанавливалась в 70,4% новорожденных с
транзиторным гипотиреозом, у 14,8% – на 6-ом месяце, в остальных –
нормализация показателей происходила до 12-ти месяцев.

У детей, рожденных матерями с тиреоидной патологией, на протяжении всех
периодов наблюдения отмечались достоверно более низкие показатели
нервно-психического развития по сравнению с ровесниками из контрольной
группы. Стойкие тенденции относительно частоты и характера установленных
нарушений позволяют сделать вывод о неблагоприятном влиянии патологии
щитовидной железы беременных женщин на психомоторное развитие рожденных
ними детей.

Тиреоидная патология беременных сопровождается снижением
функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови
у рожденных ними детей. При наличии АИТ и субклинического гипотиреоза
отмечается тенденция к более выраженному угнетению функциональных
возможностей гранулоцитов.

Автором установлено, что адекватное обеспечение препаратом йода на
протяжении всего периода беременности снижает число осложнений
беременности, родов, нарушений состояния плода и здоровья
новорожденного.

Ключевые слова: щитовидная железа, беременность, йодная недостаточность,
диффузный нетоксичный зоб, неонатальный транзиторный гипотиреоз.

SUMMARY

Popovych L.V. Influence of iodine deficiency on the thyroid status
during pregnancy and newborns. – Manuscript.

Thesis for the Degree of the Candidate of Medical Sciences, speciality
14.01.14 – Endocrinology. – V.P.Komisarenko Institute of Endocrinology
and Metabolism of the Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv,
2004.

The thesis is devoted to the study of influence of iodine deficiency
upon health’s state of the pregnant women as well as to establishment of
clinical importance of iodine deficiency results for the mother and
child during pregnancy. The thesis is based upon materials of complex
examination of 312 pregnant women residing in Verkhovyna region,
province Ivano-Frankivsk and of the children born by them. In thesis are
exposed new data defining iodine deficiency during pregnancy as factor
of high risk for complications of pregnancy and delivery and for
disturbance of foetus state, health of newborns and of children during
postnatal period. Considerable disturbances of health’s state were
established in majority of new-borns with transitor hypothyroidism
(92,6%), which is manifested in high frequency of diseases specific for
perinatal period. The thyroid function is renewed till end of third
month in 70,4% cases of new-borns with transitor hypothyroidism, in the
rest cases normalization occurred till 12 months. It is established by
author, that taking of iodine preparations during pregnancy in regions
with moderate iodine deficiency normalizes iodine provision of mother,
reduces the number of complications and risk for disturbance of foetus
and child’s development.

Key words: thyroid, pregnancy, iodine deficiency, diffuse nontoxic
goiter, transitor hypothyroidism.

PAGE 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020