КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМЕНІ П.Л.ШУПИКА МОЗ УКРАЇНИ

Жилінська Ганна Вадимівна

УДК 616.853-092.4/615.847

Вплив дозованої транскраніальної магнітної стимуляції потиличної ділянки
на судомну готовність головного мозку (клініко-експериментальне
дослідження)

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова

Академії медичних наук України

Науковий керівник

доктор медичних наук Чеботарьова Лідія Львівна,

Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова

АМН України, провідний науковий співробітник,

завідувач відділення функціональної діагностики

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Київська медична
академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України,

проректор з наукової роботи, завідувач кафедри медицини катастроф

доктор медичних наук, провідний науковий співробітник,

Дубенко Андрій Євгенійович, Інститут неврології, психіатрії та
наркології, АМН України

Провідна установа

Інститут геронтології АМН України, відділ судинної патології головного
мозку

Захист відбудеться 21.04.2003 р. о 14 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, Київ,
вул.Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, Київ,
вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 19.03.2004 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради, к.мед.н.
Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Епілепсія відноситься до розповсюджених захворювань
нервової системи. За даними ВООЗ, у світі нараховується біля 50
мільйонів хворих на епілепсією, поширеність захворювання в популяції
становить 0,8–1,2% (Максутова Э.Л., Железнова Е.В., 2001; Вассерман
Л.И., 1998; Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Медведев М.И., 1998). Дослідження
з проблеми епілепсії та епілептичних синдромів спрямовані на розкриття
етіологічних чинників, патогенезу, патоморфологічних змін речовини
головного мозку, розробку комплексу діагностичних заходів і
диференційно-діагностичних критеріїв, підвищення ефективності лікування.

Протягом десятиліть залишаються актуальними питання лікування епілепсії,
метою якого слід вважати повне припинення припадків без
нервово-психічних і соматичних побічних ефектів і забезпечення
педагогічної, професійної і соціальної адаптації пацієнта (Зенков Л.Р.,
2001). Завдяки розвитку нейрофармакології і створенню нових класів
антиепілептичних препаратів підвищилася ефективність медикаментозної
терапії епілепсії та епілептичних синдромів, проте у 20–30% хворих
спостерігають первинну або вторинну фармакорезистентність, зумовлену
біологічними, соціогенними, носорогенними чинниками, і захворювання
набуває прогредієнтного злоякісного характеру (Зенков Л.Р., 1996; Темин
П.А., Никанорова М.Ю., 1999). Патогенетичні механізми цього стану та
ендогенні чинники, що визначають його розвиток, залишаються недостатньо
вивченими. Визнається, що значну роль у формуванні “некурабельних”
епілепсії і епілептичних синдромів відіграє зрив ендогенних “захисних
механізмів” центральної нервової системи, зокрема діяльності структур
так званої “антиепілептичної системи мозку” (АЕС). До неї відносять:
хвостате ядро, ретикулярну частину чорної субстанції, орбітофронтальну
кору, каудальне ретикулярне ядро моста, утворення мозочка; між цими
структурами формуються певні функціональні взаємовідносини, спрямовані
на досягнення ефекту обмеження та пригнічення епілептичної активності.
Саме системний характер відповіді мозку на епілептичне подразнення
дозволяє обгрунтувати положення про АЕС (Карлов В.А., 1990; Крыжановский
Г.Н., 1997; Зенков Л.Р., 2002).

Дослідження Г.М.Крижановського та його співробітників (1980–2000) на
різних моделях епілептогенезу продемонстрували, що мозочок може значною
мірою детермінувати діяльність структур АЕС. На прикладі ролі структур
мозочка у формуванні епілептичного синдрому встановлена важлива
особливість діяльності АЕС, а саме, ключова роль чинників гуморальної
природи в реалізації протиепілептичних ефектів як резерву компенсаторних
механізмів в умовах компроментації більшості рецепторів гальмівних
нейромедіаторів (Бининауришвили Р.Г., Вейн А.М., Гафуров Б.З., 1985;
Крыжановский Г.Н., Шандра А.А., Годлевский Л.С, 1992; Зенков Л.Р.,
2002).

Істотну роль в механізмах виникнення і генералізації епілептичного
процесу відіграють неспецифічні серединні структури (Биниауришвили Р.Г.,
1985; Зенков Л.Р., 2001). Проте, дослідження стану неспецифічних
серединних структур за допомогою електроенцефалографічних (ЕЕГ)
корелятів мають загальний характер і дозволяють оцінити лише переважання
синхронізуючих чи десинхронизуючих впливів. Тому як найбільш доцільний
пропонують аналіз порушень балансних механізмів таламуса, ретикулярної
формації, гіпоталамуса, лімбічної системи за патернами ЕЕГ з
використанням методу морфологічної матриці (Гнездицкий В.В., 2000). Ряд
авторів наголошують на ролі судинного фактору в механізмах розвитку так
званої “судинно-гіпоксичної енцефалопатії” у хворих на епілепсію
(Давиденков С.Н., 1960; Карлов В.А., 1990, Яхин Ф.О., 1998). Враховуючи
залежність змін мозкового кровоплину від нейрональної активності,
перспективним можна вважати поглиблення уявлень про патоморфологічні
зміни в системі нейрон-гліоцит-міоцит, порушення метаболізму і
церебральної гемодинаміки у хворих на епілепсію, стан метаболічного і
міогенного компонентів ауторегуляції мозкового кровообігу тощо.

Останнім часом все більше уваги в лікуванні фармакорезистентних форм
епілепсій і епілептичних синдромів приділяють немедикаментозним методам,
одним з яких є транскраніальна магнітна стимуляція (ТМС), яка все ширше
використовується для діагностики і лікування захворювань центральної
нервової системи (Самосюк І.З., 2002; Steinhoff B., Stodieck S.., Paulus
W., Witt T., 1992; Weiss S.R., Li X., Rosen J.B., Li H., Heynen T, Post
R.,1995; Chen R., Classen J., Gerloff C., et al, 1997; Ziemann U.,
Steinhoff B., Tergau F., Paulus W., 1998). Визнано біологічний ефект
електромагнітних полів, хоча механізми дії і можливості їх застосування
вивчені недостатньо.

Усе вищенаведене дозволяє обґрунтувати доцільність проведення
клініко-експериментального дослідження, спрямованого на оцінку впливу
ТМС на клінічні прояви, ЕЕГ- та ультрасонографічні (УЗДГ-) показники у
хворих на фармакорезистентну епілепсію, уточнення в експерименті на
моделі кіндлінг-епілепсії особливостей впливу ТМС мозочку.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертаційна
робота пов’язана з темою НДР за № держ. реєстрації 0196U001833, що
виконувалася в Одеському державному медичному університеті у 1999–2001
рр.; тема дисертації затверджена Проблемною комісією “Неврологія” за
поданням Інституту нейрохірургії ім.акад.А.П.Ромоданова АМН України.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування фармакорезистентних
форм епілепсії і епілептичних синдромів завдяки розробці і впровадженню
методу комбінованої терапії з використанням дозованої ТМС потиличної
області.

Задачі дослідження.

Вивчити особливості впливу локальної ТМС на генералізовану кіндлінгову
та вогнищеву епілептичну активність в експерименті на щурах;

Удосконалити комплексну методику клініко-неврологічного, ЕЕГ- та УЗДГ-
досліджень хворих на епілепсію і епілептичні синдроми;

Провести клініко-інструментальні дослідження з поглибленою оцінкою
функцій мозочка у хворих на фармакорезистентні форми епілепсії і
епілептичних синдромів;

Вивчити вплив дозованої ТМС потиличної області на клінічні прояви
епілептичних пароксизмів, біоелектричну активність головного мозку і
реактивність артерій головного мозку;

Розробити клініко-нейрофізіологічні критерії оцінки ефективності
комбінованої терапії фармакорезистентних форм епілепсії і епілептичних
синдромів з використанням дозованої ТМС потиличної області.

Об’єкт дослідження. Вплив транскраніальної магнітної стимуляції на
судомну готовність головного мозку.

Предмет дослідження. Комплексне лікування з використанням ТМС
фармакорезистентних форм епілепсії та діагностичні критерії оцінки
ефективності методу ТМС.

Методи дослідження. 1.Експериментальний метод – для вивчення впливу
локальної ТМС на моделях кіндлінг-епілепсії. 2.Клініко-неврологічне
дослідження з поглибленою оцінкою функцій мозочка за допомогою
функціональних тестів, нейропсихологичним тестуванням.
3.Нейровізуалізуючі методи: КТ та МРТ головного мозку. 4.ЕЕГ з
картуванням біоелектричної активності головного мозку і функціональними
навантажувальними тестами. 5.УЗДГ судин головного мозку з
функціональними вентиляційними тестами – для оцінки цереброваскулярної
реактивності в басейнах сонних та основної артерій. 6.Статистичні
методи. Результати досліджень в базах даних MS-Excel та MS-Access
оброблені за параметричними та непараметричними статистичними методами,
з використанням кореляційного і дисперсійного аналізу, за допомогою
програмного забезпечення Biostat (Гланц C., 1999).

В комплексному лікуванні хворих використовували: медикаментозне
протиепілептичне лікування, ТМС потиличної області (Деклараційний патент
на винахід, Україна, UA № 56929 А), психотерапію, дієтотерапію.

Наукова новизна. Вперше виявлено, що парціальна фармакорезистентна форма
епілепсії часто супроводжується мозочковою дисфункцією, що може бути
проявом судинно-гіпоксичної енцефалопатії у цих хворих.

Розроблено принципи і методика УЗДГ- оцінки функціонального стану
резервів мозкового кровообігу та колатерального кровопостачання у хворих
на епілепсію за ступенем гемодинамічних порушень та співвідношенням
показників метаболічного контуру ауторегуляції мозкового кровопливу в
каротидному та вертебро-базілярному басейнах. Запропоновано визначення
за допомогою методу морфологічної матриці ЕЕГ- ознак дисфункції
неспецифічних структур головного мозку у хворих на епілепсію та
епілептичні синдроми.

Вперше визначена протиепілептична ефективність ТМС зони кори мозочка
щурів відносно генералізованих кіндлінгових судом та вогнищ епілептичної
активності, викликаних за допомогою пеніциліну і стрихніну.

Запропоновано клініко-нейрофізіологичні критерії для обґрунтування
показів та оцінки ефективності комплексної терапії фармакорезистентних
форм епілепсії та епілептичних синдромів з використанням дозованої ТМС
потиличної області.

Розроблено метод комбінованого лікування хворих на фармакорезистентні
форми епілепсії із застосуванням дозованої ТМС потиличної області
(Деклараційний патент на винахід, Україна, UA № 56929 А).

Практичне значення. Отримано експериментальне та клінічне обґрунтування
застосування дозованої ТМС потиличної області в комплексному лікуванні
фармакорезистентних форм епілепсії та епілептичних синдромів.

Розроблено та впроваджено метод комбінованого лікування хворих на
фармакорезистентні форми епілепсії з використанням ТМС потиличної
області, що дозволило підвищити ефективність лікування цього контингенту
хворих. Запропоновано спосіб кількісної оцінки мозочкової дисфункції та
удосконалено методику ЕЕГ- та УЗДГ- діагностики у хворих на епілепсію.

Основні результати проведених досліджень впроваджені в практичну роботу
Одеського обласного психоневрологічного диспансеру та відділення
функціональної діагностики Інституту нейрохірургії ім.
акад.А.П.Ромоданова АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено
патентно-інформаційний пошук та аналіз літературних джерел, збір,
аналіз, електронний облік, статистична обробка даних, інтерпретація
результатів роботи, удосконалено методику клінічного обстеження з
розробкою бальної оцінки функції мозочку, ультразвукового дослідження
кровопливу мозку з використанням функціональних тестів. Особисто
проведено обстеження та лікування 118 хворих на епілепсію та епілептичні
синдроми, виконані клініко-нейрофізіологічні та ультрасонографічні
діагностичні дослідження, написані всі розділи дисертації, оформлено
ілюстративний матеріал. Під керівництвом провідного наукового
співробітника Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМНУ,
д.мед.н. Чеботарьової Л.Л. сформульовано завдання дослідження та наукові
положення роботи.

Висловлюємо щиру вдячність завідувачу кафедри біофізики, інформатики та
медичної апаратури Одеського державного медичного університету,
д.мед.н., професору Годлевському Л.С. за допомогу в проведені
експериментальних досліджень, присвячених вивченню впливу ТМС кори
мозочку на судомні прояви та біоелектричну активність головного мозку
кіндлінгових щурів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали досліджень були представлені
на VIII Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств
(СФУЛТ) (Львів, 2000), III Національному Конгресі патофізіологів України
(Одеса, 2000), XVII Всесвітньому Конгресі з неврології (Лондон, 2001),
II Національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України
(Харків, 2001); науково-практичній конференції Інституту нейрохірургії
ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України (жовтень 2001, грудень 2002),
апробація дисертації проведена 22.04.2003 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них 8
статей у фахових журналах та збірниках, 2 патенти України, 4 тез
доповідей на науково – практичних конференціях та з’їздах.

Структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, 3
розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних
джерел, що налічує 177 найменувань, з них 74 кирилицею, 103 латиницею.
Дисертація викладена на 146 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 16
таблицями і 8 рисунками. Ілюстрації та список використаних джерел
займають 19 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи дослідження. Клінічні дослідження проведені у 118
хворих з верификованим діагнозом епілепсії та епілептичних синдромів,
які знаходилися під спостереженням Одеського обласного
психоневрологічного диспансеру у 2000–2002 рр. Чоловіків було 55
(46,6%), жінок 63 (53,4%), у віці від 10 до 59 років, середній вік –
29,5±1,3 р. Тривалість захворювання склала від 6 місяців до 5 років,
середня тривалість – 3,2±0,7 р. Форму епілепсії визначали за критеріями
Класифікації епілепсій і епілептичних синдромів (МПЕЛ, 1989 р.), тип
епілептичного нападу – за Міжнародною класифікацією епілептичних нападів
(Комісія з класифікації і термінології МПЕЛ, 1981 р.).

Комплексне обстеження хворих складалося із загальноклінічного
обстеження, клініко-неврологічного дослідження з використанням низки
тестів функцій мозочку, КТ або МРТ головного мозку, ЕЕГ з картуванням
електричної активності головного мозку, ЕхоЕГ, РЕГ, УЗДГ судин головного
мозку та шиї з оцінкою показників метаболічного контуру
цереброваскулярної реактивності середніх мозкових та основної артерій;
нейропсихологичного тестування.

До стандартизованих карт обстеження пацієнта вносили основні відомості
про пацієнта, анамнестичні дані, можливі етіологічні чинники, спадкову
схильність, результати нейровізуалізуючих досліджень головного мозку,
дані про стан до початку захворювання, маніфестацію процесу, епілептичні
припадки, клінічний перебіг, неврологічні і психіатричні симптоми поза
припадком, оцінку за спеціально розробленою 6-бальною шкалою тестів для
виявлення мозочкової дисфункції та екстрапірамідних порушень, ЕЕГ у
міжнападний період і під час нападу, результати нейропсихологичного
тестування, особливості лікувального підходу.

ЕЕГ реєстрували за допомогою електроенцефалографа “DX-NT32” (Україна),
смуга пропускання до 100 Гц, постійна часу 0,3 с. Використовували 21
електрод, розташований за стандартною схемою «10–20», монополярну схему
з референтними іпсилатеральними вушними електродами (A1;A2;A1+A2), різні
біполярні схеми для уточнення локалізації епілептичних проявів і схему з
усередненим електродом. Тривалість безперервного фонового запису 15–20
хв. за уніфікованою схемою, при відкритих і закритих очах, при
навантажувальних пробах з гіпервентиляцією, фото — і фоностимуляцією,
поодиноким спалахом світла (0,24–0,35 Дж) для визначення ЕЕГ-компоненту
орієнтовної реакції. Функціональний стан неспецифічних серединних
структур головного мозку оцінювали за патерном фонової ЕЕГ з наступним
аналізом матриці знайдених комбінацій (Гнездицкий В.В., 2000).
Використовували морфологічну матрицю для 4 структур (таламус,
ретикулярна формація, гіпоталамус, лімбічна система) і 2 станів
(активація і гальмування). Спектральну потужність ЕЕГ обчислювали за
методом швидкого Фур’є-перетворення для епох тривалістю 6с з наступним
усередненням результатів по всіх подібних епохах (не менше 40–45). Потім
будували індивідуальні і усереднені по групах карти спектральної
щільності ЕЕГ, у режимі картування аналізували мультиплікацію
топографічних карт за частотними діапазонами альфа -, бета -, тета -,
дельта -; медіанній частоті спектру та її відхиленню. Використовували
спеціальні режими обробки ЕЕГ. Статистичний аналіз результатів
ЕЕГ-досліджень хворих порівняно з нормою виконували за допомогою теста
Манна-Уітні (з пакету BDMP), аналізували параметри амплітуди спектру,
пікової частоти у дельта -, тета -, альфа — і бета-діапазонах ЕЕГ. Для
оцінки вираженості епілептиформної активності та її динаміки
розраховували індекс пароксизмальності, що характеризує частоту
виникнення розрядної активності в ЕЕГ в одиницю часу (Гнездицкий В.В.,
2000).

Особливості церебральної гемодинаміки та стан анатомічних і
функціональних джерел компенсації мозкового кровообігу оцінювали за
даними УЗДГ- дослідження судин головного мозку і шиї із застосуванням
навантажувальних тестів: компресійних, гіпервентиляційного, із затримкою
подиху. Використовували апарат “Сономед-325” (РФ). Аналізували якісні і
кількісні характеристики спектрограм (Шахнович А.Р., Шахнович В.А.,
1996; Никитин Ю.М. и соавт., 1998; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2001). При
цьому, з огляду на підвищену чутливість клітин кори головного мозку до
гіпокапнії, дослідження вазоконстрикторних властивостей артерій дрібного
калібру в кожному із судинних басейнів проводили з інтервалами 2 дні.

При аналізі ефективності медикаментозного лікування хворих було
виявлено, що на монотерапії знаходилися 76 пацієнтів (64,4%) із 100%
контролем над нападами. Комбінацію з двох антиконвульсантів приймали 37
пацієнтів (31,4%); із них редукція пароксизмів на 100-75% була у 7
хворих (5,9%), контроль над припадками на 50% відзначений у 13 хворих
(11%), зниження частоти нападів на 25% і менш – у 17 хворих (14,4%).
Частина пацієнтів (5 чоловік) приймали комбінацію з трьох
антиконвульсантів, з них у 3 хворих (2,5%) контроль над нападами складав
100-75%, у 2 хворих (1,7%) – контроль над нападами – 25% і менш. У 32
(27,1%) пацієнтів була виявлена резистентність до антиконвульсантів,
контроль над нападами становив 50% і менше.

Хворих на фармакорезистентну епілепсію розподілили на дві групи (I та
II), подібні за формою епілепсії, віком, статтю. У хворих I-ї групи в
комбінованому лікуванні на тлі антиепілептичної терапії провели курс ТМС
потиличної області. До цієї групи увійшли 18 пацієнтів, з них 8 жінок
(44,4%) і 10 чоловіків (55,6%), у віці від 16 до 29 років (середній вік
– 23,1±1,8 р). Тривалість захворювання складала від 1 до 6 років,
середня тривалість захворювання – 3,2±1,6 роки. Необхідними умовами для
проведення курсу ТМС були: добровільна згода хворого, фокальна
резистентна до терапії форма епілепсії чи епісидрому, прийом
комбінованої антиепілептичної терапії з контролем над нападами менше
50%, частотою нападів протягом останніх 6 місяців – 1 і більше на
тиждень, без соматичної патології і прогресуючого неврологічного
захворювання. Критеріями виключення були вагітність, прийом
антидепресантів і нейролептичних препаратів, наявність штучного водія
ритму.

ТМС проводили за допомогою серійного стимулятора “АВИМП” (РФ) щоденно
протягом тижня, в один і той же час доби, в ізольованій кімнаті, з
виключенням можливості впливу зовнішніх подразників; котушку діаметром
10 см прикладали безпосередньо до потиличної області пацієнта.
Використовували наступні параметри стимуляції: частота 10 Гц, індукція
магнітного поля на піку до 0,6–0,8 Тл, експозиція у перший день
лікування 2 хв., кожний наступний сеанс довше на 1 хв, максимальна
експозиція становила 10 хв. Клініко-нейрофізіологічне дослідження
проводили до початку ТМС потиличної області, відразу ж після першого
сеансу, наприкінці курсу, через 4–6 тижні; ЕЕГ-контроль – щотижнево;
УЗДГ – до початку курсу комбінованого лікування та через 4 тиж. Частоту
і тяжкість припадків оцінювали за ступенем контролю над нападами: 100%,
75%, 50%, 25%, почастішання приступів (Карлов В.А., 1999).

До II-ї клінічної групи увійшли 14 хворих, з них 7 жінок та 7 чоловіків.

Створено банк даних 118 хворих на епілепсію та епілептичні синдроми в
MS-Access, MS-Excel. Результати досліджень оброблені за непараметричними
та параметричними методами статистичного аналізу, кореляційного і
дисперсійного аналізу з використанням програмного забезпечення Biostat
(Гланц C., 1999).

Для більш детального вивчення застосування методу ТМС у клініці для
лікування хворих на фармакорезистентні форми епілепсіі проведено
експеримент на моделі кіндлінг-епілепсії. Експеримент виконано на 36
щурах лінії Вістар, самцях, масою 180–200 г, котрі знаходились за
звичайних умов утримання та годування. I-у групу: електричний
кіндлінг+ТМС склали 14 тварин, II-у групу (порівняння): кіндлінг без ТМС
– 9, III-я група: фармакологічний кіндлінг – 9.

Всіх тварин наркотизували шляхом внутрішньочеревного введення нембуталу
(35 мг/кг ваги), за допомогою стереотаксичного апарату Ковача (Угорщина)
в лівий мигдалик за стереотаксичними координатами (Paxinos G., Watsan
C., 1982) імплантували біполярні константантові електроди діаметром
0,10-0,15 мм з міжелектродною відстаню 0,20-0,30 мм. Реєструючи
монополярні електроди імплантували в правий мигдалик, правий вентральний
гіпокамп, ліву фронтальну і ліву потиличну кору.

Для створення моделі електричного кіндлінгу через 10–14 діб після
хірургічного втручання за допомогою універсального електростимулятора
ЕСУ-2 проводили електричну стимуляцію мигдалика (Шандра А.А. и соавт.,
2001). Використовували прямокутні імпульси з інтенсивністю струму 80–140
мА (здатні викликати після розряд у зоні подразнення), тривалістю 1 мс,
частотою 60 Гц. Генералізовані клоніко-тонічні судоми виникали протягом
20–27 днів щоденних електричних стимуляцій. Тяжкість судом оцінювали за
шкалою R.Racine (1972).

Біоелектричну активність головного мозку щурів реєстрували за допомогою
апарату «Labview-5» (National Instruments, США). Дані візуалізували на
екрані, записували на твердий диск для наступної off-line обробки.
Частотний діапазон сигналів складав 0,5–40 Гц. 16-секундні епохи запису
ЕЕГ піддавали аналізу Фур’є з визначенням показників загальної і
спектральної потужності (мкВ2).

Для ТМС мозку використовували генератор магнітних імпульсів (створений
на кафедрі інформатики і медичної апаратури ОДМУ), який являв собою
котушку діаметром 4,0 см, довжиною 7,0 см, діаметр дроту 2,0 мм,
загальне число витків – 60. Параметри генерованих імпульсів: тривалість
– 1 мс, абсолютна величина двох протифазних піків – 0,2 Тл, швидкість
наростання струму в котушці – 1,0 A/1мкс, частота імпульсів 2 Гц,
тривалість 10 с. Форма генерованих імпульсів синусоїдальна, з амплітудою
позитивного відхилення 0,12 Тл, величиною негативного відхилення 0,08
Тл. З метою зменшення індукції струмів в електродах під час ТМС котушку
розміщували таким чином, щоб лінії магнітного поля проходили паралельно
електродам; під час ТМС реєструючі електроди від’єднували (Годлевський
Л.С. и соавт., 2001). Тварин II-ї групи утримували біля котушки не
проводячи ТМС.

Результати дослідження. Вплив ТМС на кіндлінгову епілептичну
активність:в I-й експериментальній групі тестуюча електрична стимуляція
мигдалика, яку виконували через 0,5 год з моменту здійснення ТМС
мозочку, приводила до розвитку генералізованих клонічних судом м’язів
тулуба у 11 з 14 тварин; у 3 інших щурів були зареєстровані клонуси
м’язів передніх кінцівок, що супроводжувались підйомом на задні лапи.

В II-й групі у всіх 9 тварин розгорталися генералізовані клоніко-тонічні
судоми з падінням на бік і постсудомною депресією (p<0,025). При цьому тривалість епілептиформної активності в ЕЕГ складала 58,7+ 6,0 с, у той час як в I-й групі за умови застосування ТМС мозочку цей показник склав 32,3+4,7 с (p<0,05). У тварин, підданих ТМС мозочку, початковий період епілептичної активності (перші 16 с) характеризувався незначним зниженням загальної потужності ЕЕГ в більшості досліджених структур мозку – порівняно з групою без ТМС на 10%; найбільше зниження цього показника було у фронтальній корі – на 17,9% (p<0,05). У подальші 16 с розвитку епілептичної активності розходження між даними I-ї та II-ї груп були більш вираженими, за винятком обох мигдаликів, в яких середнє значення потужності було коротше на 10% (p>0,05). У той же час, загальна
потужність ЕЕГ в гіпокампі тварин I-ї групи була майже в два рази менше,
ніж в II-й групі (p<0,05). Істотне зниження потужності ЕЕГ відзначалося також у потиличній (на 20,9%) і фронтальній ділянках кори (на 29,9%; p<0,05). На стадії початку розвитку епілептичної активності у тварин I-ї групи потужність ЕЕГ в дельта-діапазоні частот була меншою на 7,3–13,2%, цей ефект реєстрували в усіх структурах мозку (p(0,05). У період закінчення епілептичної активності досліджувані показники в обох групах не відрізнялися (p(0,05). Потужність активності в тета-діапазоні в період закінчення епілептичної активності була зниженою в усіх структурах мозку на 9,5–15,9% (p(0,05). Натомість, після ТМС мозочку на початку розвитку епілептичної активності потужність активності в тета-діапазоні в зоні лівого (стимульованого) мигдалика превалювала (на 12,5%; p(0,05); потужність активності в альфа-діапазоні також була більш високою у лівому мигдалику (на 18,4%; P(0,05). У той же час цей показник не змінювався в більшості структур мозку (лобова кора, гіпокамп, мигдалик) протягом розвитку епілептичної активності і лише у потиличній корі реєстрували істотне зниження активності в альфа-діапазоні (на 17,3%; p(0,05). У щурів, підданих ТМС мозочку, потужність активності в бета-діапазоні була високою в лівому мигдалику (113,5%; p(0,05) і в потиличній корі (117,6%); причому в період закінчення епілептичної активності мало місце виражене зниження спектральної потужності бета-активності в усіх досліджуваних структурах мозку (на 15,8%–22,7%; p(0,05). Отримані результати свідчать про те, що під впливом ТМС мозочку відбувається пригнічення епілептичної активності, викликаної електричною стимуляцією мигдалика у щурів; при цьому має місце пригнічення як вираженості кіндлінгових судом, так і ЕЕГ-корелятів епілептичної активності, що узгоджується з даними літератури і може розглядатися як доказ на користь патогенетичної обґрунтованості застосування дозованої ТМС з лікувальною метою. У III-й експериментальній групі фармакологічний кіндлінг викликали за допомогою аплікацій на кору головного мозку щурів розчину пеніциліну (10,000 МО/мл) та 0,1% азотнокислого стрихніну (Крыжановский Г.Н. и соавт. 1980). Максимум потужності вогнища ЕпА (77,4±8,3 у.о.) зареєстровано через 10-20 хв. після нанесення речовини-епілептогену на фронтальну ділянку кори головного мозку, частота генерованих розрядів становила від 25 до 50 за хв., їх амплітуда – від 1,5 до 2,8 мВ. Стійкі за амплітудою та частотою розряди у вогнищі реєстрували протягом 15-35 хв, після чого протягом 20-40 хв спостерігали поступово зниження амплітуди і частоти потенціалів до їх повного зникнення. Таким чином, тривалість епілептичних вогнищ становила від 45 до 115 хв. В умовах попередньої ТМС зони мозочку аплікація розчину епілептогену супроводжувалась появою перших епілептичних розрядів через 4,5–10, 5 хв. з моменту аплікації. Протягом наступних 9,0–13,5 хв. частота та амплітуда розрядів збільшувалися до максимуму (70,4±6,2 у.о., P>0,05).
Стійку ЕпА реєстрували у вогнищах протягом 5,0–7,5 хв., після чого за
10,0-18,0 хв. відбувалося пригнічення ЕпА та її повне зникнення.
Тривалість існування вогнищ ЕпА становило від 22,0 до 56,0 хв, що було
вірогідно менше ніж у групі порівняння. Аналогічні дані отримані за
умови використання в якості епілептогену азотнокислого стрихніну. Такими
чином, ТМС зони мозочку мала проти судомну дію відносно вогнищ ЕпА,
сформованих в корі головного мозку щурів за допомогою розчинів натрієвої
солі бензилпеніциліну та азотнокислого стрихніну.

Результати експериментального дослідження свідчать про те, що ТМС
мозочку у щурів із сформованою кіндлінг-епілепсією викликає зменшення
ступеня вираженості і тривалості кіндлінгових судом, зниження загальної
спектральної потужності біоелектричної активності головного мозку та
пригнічення епілептичної активності.

»

&

>

r

B D j ” E E 6

»

?????$?»

$

&

>

@

B

p

r

B D j E 6

o

oe

d

d

d

d

&

d

d

я також у 2 хворих (2,7%). Некласификовані форми (без визначених
генералізованих і фокальних рис) склали 12,7% (15 хворих). У структурі
типу нападів переважали комплексні парціальні пароксизми – 40,7% (у 48
хворих). Прості парціальні напади зустрічалися у 16 хворих (13,6%). У
22% випадків (26 хворих) спостерігалися парціальні напади, що
розвиваються у вторинно-генералізовані. Генералізовані напади склали
32,2% (38 хворих): з них абсанси атипові і типові відзначалися у 8
хворих (10,7%), міоклонічні напади реєструвалися у 4 (5,1%), тонічні
пароксизми розвивалися у 2 (4,2%), тоно-клонічні спостерігалися у 22
(18,6%), атонічні були в 2 (1,7%). Монотипні пароксизми переважали у
хворих із тривалістю захворювання до 1 року і відзначалися у 34 хворих
(28,8%). Сполучення кількох типів припадків (комплексні парціальні,
комплексні парціальні з вторинною генералізацією, атипові абсанси)
спостерігалося у 84 хворих (71,2%) із тривалістю захворювання більш 2-х
років. Аналіз причин розвитку захворювання показав, що спадкоємний
фактор зустрічався в 29,7% випадків (35 хворих); цереброваскулярні
захворювання встановлено у 12 пацієнтів (10,2%); пре- і перінатальні
ураження центральної нервової системи виявлялися у 48 хворих (40,6%);
черепно-мозкова травма – у 11 (9,3%); дегенеративні захворювання
центральної нервової системи зареєстровані – у 4 хворих (3,4 %);
нейроінфекцію перенесли 8 хворих (6,8%).

У 32 хворих з фармакорезистентною епілепсією (скронево- і лобно —
долева) виявлялася мозочкова дисфункція за результатами неврологічних
тестів. При цьому позитивні проби для оцінки статичної рівноваги й
асинергій були в 14 хворих (43,75%) з лобно -долевою епілепсією й у 12 –
із скронево-долевою (37,5%). Порушення соразмірності рухів у виді
дисметрії і гіперметрії мали місце у 4 хворих (12,5%). М’язова гіпотонія
і гомолатеральна агравія відзначалися у 7 хворих (21,9%). Перевага
позитивних і слабопозитивних проб для визначення статичної рівноваги й
асінергії свідчить про переважне ураження хробака мозочку у хворих на
фармакорезистентну епілепсією.

Аналіз патернів фонової (спонтанної) ЕЕГ показав, що домінуючим виявлено
патерн гіперсинхронної ЕЕГ із прискореною (уповільненою) активністю і зі
спалахами – у 67 хворих (56,8%), з них у 41,5% випадків (49 хворих) при
фокальних формах епілепсій; у 11,3% (13 хворих) з – генералізованими
формами; у 4,2% випадків (5 хворих) – з некласифікованими формами.
Десинхроний прискорений (уповільнений) зі спалахами патерн реєструвався
у 14 хворих на фокальні форми епілепсій. Десинхроний із прискореною
(уповільненою) активністю зустрічався у 3 хворих (2,5%) при
некласифікованих формах. Гіперсинхронний патер визначався у 2 хворих
(1,7%) на генералізовані форми. Гіперсинхронний патерн із білатеральними
спалахами мав місце у 8 пацієнтів (6,7%) з генералізованими формами
епілепсій та у 4 – з некласифікованими формами. Гіперсинхронний
прискорений (уповільнений) патерн відмічався у 2 хворих (1,7%) при
генералізованих формах. Дізритмія із білатеральними спалахами
реєструвалася у 1,7% випадків у групі хворих на фокальні форми і у 2,5%
випадків в групі хворих на некласифіковані форми. Використовуючи
морфологічну матрицю знайдених комбінацій основних станів неспецифічних
серединних структур, переважним фактором у порушенні балансових
механізмів регуляції активуючих і дезактивуючих впливів є активація
лімбічної системи, гіпоталамуса, таламуса і пригнічення ретикулярної
формації.

При дослідженні фонової церебральний гемодинаміки показники лінійних
швидкостей кровопливу (ЛШК) у магістральних судинах голови і шиї не
відрізнялися від нормальних вікових величин у 116 хворих (98,3%).
Реєструвався симетричний магістральний тип кровопливу. Коефіцієнт
асиметрії не перевищував 15%, були відсутні ознаки спектральних
характеристик порушення потоку й активізації колатерального кровообігу.
У 2 пацієнтів (1,7%) визначалися ознаки тромбозу біфуркації лівої
внутрішньої сонної артерії з включенням колатерального кровообігу. У 78
хворих (67,2%) реєструвалися допплєрографичні ознаки церебральної
ангіодистонії. Гіпертонічний тип виявлявся у 14 пацієнтів (17,9%).
Середні арифметичні значення індексу циркуляторного опору (RI)
перевищували припустимі для даних вікових груп величини на 20-25%
(p<0,001). Гіпотонічний тип церебральної гемодинаміки спостерігався у 47 пацієнтів (60,25%). Середні арифметичні значення індексу RI при локації інтракраніальних артерій каротидного і вертебро-базилярного басейнів були нижче припустимих вікових величин на 25-30% (p<0,001). Дистоничний тип церебральної гемодинаміки визначався у 17 хворих (21,8%) і характеризувався постійними коливаннями середнього арифметичного значення показника RI у межах 25-30% при моніторингу інтракраніальних артерій на протязі періоду реєстрації (20-30 хв.). При проведенні "функціональної" ТКДГ для дослідження метаболічного контуру ауторегуляції мозкового кровообігу відзначалася парадоксальна реакція на гіперкапничне навантаження в басейнах обох сонних артерій і основної артерії Проведення компресійних проб виявило достатні анатомо-функціональні можливості компенсації кровопливу кожної із сполучних артерій Вілізієва кола у 81 хворого (68,5%). Неспроможність передньої сполучної артерії спостерігалася у 6 хворих (5,1%). Помірне функціонування правої чи лівої задніх сполучних артерій відзначалося у 10 пацієнтів (8,5%). Слабке функціонування однієї з задніх сполучних артерій виявлено у 11 хворих (9,3%). Незамкнутість Вілізієва кола виявлена у 10 хворих (8,5%). Ознаки задньої трифуркації зареєстровані у 17 хворих із симптоматичними парціальними формами епілепсії. При цьому виявлялася достовірна кореляція зі стороною фокуса епілептичної активності (r=0,9). При дослідженні метаболічного контуру ауторегуляції мозкового кровообігу в групі хворих на фокальну форми епілепсій реєструвалося достовірне зниження вазодилятаторного резерву в басейні каротид на стороні фокусу епілептичної активності (10-19 років–1,43±0,03; 20-39 років–1,29±0,02; 40-59 років–1,19±0,01 при p<0,001) та в басейні основної артерії (10-19 років–1,23±0,03; 20-39 років–1,14±0,01; 40-59 років–1,06±0,01 при p<0,001). При непараметричному аналізі коефіцієнтів реактивності на гіперкапничне навантаження виявлялося достовірне зниження вазодилятаторного резерву в басейні основної артерії і басейні каротид на іпсілатеральному боці фокусу епілептичної активності в порівнянні з даним показником у басейні каротид на контрлатеральному боці (Т=3,187 і Т=2,185 відносно). При вивчені характеру відповіді резистивних артерій басейну каротид на боці фокусу епілептичної активності реєструвалася гіперреактивная реакція судинної стінки на гіпокапнію (10-19 років–0,69±0,02; 20-39 років–0,61±0,02; 40-59 років–0,48±0,03 при p<0,001). Сумарний показник індексу цереброваскулярної реактивності (ІЦВР) був достовірно нижче в басейні основної артерії та в басейні каротид на боці фокусу епілептичної активності в порівнянні з ІЦВР басейна каротид інтактного боку (Т=3,256 і Т=2,239 відносно). У хворих на генералізовані форми епілепсій вазодилятаторний резерв достовірно знижувався в басейні основної артерії (10-19 років–1,32±0,02; 20-39 років–1,19±0,02; 40-59 років–1,09±0,01 при p<0,05). Сумарний показник цереброваскулярної реактивності басейна основної артерії також був нижче припустимих вікових величин (10-19 років–69,2±5,9; 20-39 років–57,8±6,1; 40-59 років–32,3±3,5 при p<0,05). При попарному порівнянні показників цереброваскулярної реактивності між групою хворих на парціальні форми епілепсії та групою на генералізовану форми характерним було: 1) гіперреактивная реакція судинної стінки басейна основної артерії на гіпокапнічне навантаження у хворих на парціальні форми епілепсій в порівнянні зі зниженими вазоконстриктор ними властивостями того ж басейна у хворих на генералізовану форми (Т=3,198); 2) гіпореактивная реакція судинної стінки на вазодилятацію в басейні каротид на боці фокуса епілептичної активності з кореляцією даного показника басейна основної артерії (г=0,89). Таким чином, порушення резерву церебрального судинного русла у хворих на епілепсією свідчить що однією з визначальних ролей у патогенезі захворювання є судинний фактор. Переважне зниження вазодилятаторного резерву може бути результатом “функціональної гіперемії”, внаслідок нагромадження в нейроглії іонів калію і зниження іонів кальцію. Перевага функціональної недостатності метаболічного контуру ауторегуляції мозкового кровообігу у вертебро-базілярному басейні вірогідно корелює зі зниженням функціональної активності антиепілептичної системи (мозочок, стовбур мозку). Результати клініко-інструментальних досліджень у хворих на фармакорезистентну епілепсію в динаміці лікування з використанням ТМС потиличної області. Заключним етапом роботи була оцінки ефективності застосування комбінованого способу лікування хворих на фармакорезистентну епілепсію з використанням ТМС потиличної області. У хворих, що страждають резистентними до антиконвульсантів формами епілепсій переважно спостерігався контроль над нападами від 50 до 25% з обліком даних спостереження протягом попередніх початку дослідження 6 місяців. Контроль над нападами 50% відзначався у 13 з 32 хворих (40,6%), зменшення частоти нападів від 50 до 25 % спостерігалося у 17 хворих (53,2%), зниження частоти пароксизмів менш 25% мало місце у 2 хворих ( 6,25%). Дані контролю над нападами наведені у табл.1. Таблиця 1. Оцінка ефективності протисудомної терапії у I і II групах хворих Групи хворих Контроль над нападами 50% Контроль над нападами 50-25% Контроль <25% N % N % N % I 7 21,9 10 31,3 1 3,1 II 6 18,7 7 21,9 1 3,1 Всього 13 40,6 17 53,2 2 6,2 ЕЕГ - показники у хворих I клінічної групи вірогідно відрізнялися від припустимих нормальних величин. Причому, при порівнянні по локалізації первинного фокуса епілептичної активності було виявлено, що у пацієнтів, що страждають скроневою фармакорезистентною формою епілепсії показники індексу пароксизмальності в фоні (19,1±2,1), спектральної потужності альфа-ритму (201,8±19,5), спектральної потужності бета-ритму (56,4±4,9), спектральної потужності тета-ритму (678,5±66,3) були вірогідно вище (p <0,05), чим ідентичні показники, зареєстровані у пацієнтів з лобно-долевою фармакорезистетною формою епілепсії. У той час, як індекс пароксизмальності при гіпервентиляції (38,9±3,7), ступінь дезорганізації по відношенню дельта+тета/альфа+бета в фоні (5,2±0,6), спектральна потужності дельта -ритму (698±57,5) у пацієнтів із лобно-долевою фармакорезистентною формою епілепсії були вірогідно вище, ніж такі ж показники у хворих зі скронево-долевою формою (p <0,05). ЕЕГ-дані представлені у табл.2. Таблиця 2. Показники ЭЭГ у хворих I клінічної групи до застосування ТМС потиличної області Показники ЕЕГ Скронево-долева Лобно-долева Індекс пароксизмальності в фоні 19,1(2,1* 18,9(1,7* Індекс пароксизмальності при гипервентиляції 35,4(3,2* 38,9(3,7* Співвідношення дельта+тета/альфа+бета в фоні 4,4(0,4* 5,2(0,6* Спектральна потужність альфа-ритму в фоні (мкВ2/Гц) 201,8(19,5* 198(18,4* Спектральна потужність бета-ритму в фоне (мкВ2/Гц) 56,4(4,9* 49,8(4,7* Спектральна потужність тета-ритму в фоне (мкВ2/Гц) 678,5(66,3* 591,7(60,2* Спектральна потужність дельта-ритму в фоне (мкВ2/Гц) 462,7(45,8* 698(57,5* Ширина діапазону альфа-ритму в фоне 10,5(0,9 –14,1(1,3* 9,8(0,9-13,9(1,2* Примітка: 1)* – вірогідність змін відносно норми p <0,01. Після щоденних (протягом 7 днів) курсів дозованої ТМС потиличної області у пацієнтів I групи спостерігалася позитивна динаміка за даними ЕЕГ дослідження. Поліпшення ЕЕГ показників було відзначено як у хворих з скронево-долевою формою епілепсії, так і з лобно-долевою формою (Табл. 3.). Таблиця 3. Показники ЕЕГ у хворих I клінічної групи на фоні курсу комбінованої терапії з використанням ТМС. Показники ЕЕГ Скронево-долевая Лобно-долевая Індекс пароксизмальності в фоні 5,61(0,62* 7,4(0,82* Індекс пароксизмальності при гипервентиляції 15,74(1,76* 38,9(3,7* Співвідношення дельта+тета/альфа+бета в фоні 2,23(0,24* 1,5(0,2* Спектральна потужність альфа-ритму в фоні (мкВ2/Гц) 121,4(113,8* 115,8(12,8* Спектральна потужність бета-ритму в фоні (мкВ2/Гц) 12,4(2,1* 16,9(2,2* Спектральна потужність тета-ритму в фоні 231,8(22,9* 237,9(22,9* Спектральна потужність дельта-ритму в фоні 289,4(29,6* 312,4(33,57* Ширина діапазону альфа-ритму в фоні 11,4(0,6 –12,1(0,9* 10,1(0,7-11,3(0,1* Примітка : 1) * – вірогідність змін відносно норми p <0,01. У відповідність із приведеними вище даними в табл.3 відзначалося достовірне поліпшення ЕЕГ показників: зменшувалася ширина діапазону альфа-ритму, знижувався індекс пароксизмальності, поліпшувався ступінь організації і виразності зональних розходжень з урахуванням індексу дельта+тета/альфа+бета, знижувалася спектральна потужності по основних частотних діапазонах. Таблиця 4. Оцінка ефективності протисудомної терапії в I клінічній групі після закінчення курсу комбінованої терапії з використанням ТМС потиличної області Контроль над нападами 75% 50% 25% Менш 25% До початку ТМС 0 7 10 1 Після закінчення курсу 8 8 2 0 Як видно з таблиці 4 у хворих I групи спостерігалося клінічне поліпшення у виді збільшення контролю над припадками у 9 пацієнтів (50%). У групі порівняння (II) при проведенні ЕЕГ досліджень достовірних відмінностей не реєструвалося (p>0,05) і при динамічному спостереженні за нападами
змін частоти і характеру пароксизмів не відзначалося. Позитивний ефект
ТМС спостерігали протягом 4–6 тижнів.

Проведене клініко-експериментальне дослідження дозволило патогенетичне
обґрунтувати застосування в клінічній практиці для лікування
фармакорезистентних форм епілепсії методу транскраніальної магнітної
стимуляції й оцінити його ефективність за результатами клінічних і
електроенцефалографічних даних. При клінічній апробації ефективність
методу склала 50%. Базуючись на останньому, впроваджений та
запатентований спосіб лікування хворих на фармакорезистентну форму
епілепсій забезпечив виконання основного завдання дослідження –
підвищення ефективності лікування та оптимізація методів діагностики у
хворих на епілепсію та епілептичні синдроми.

Результати, отримані в експериментальній частині дослідження послужили
патогенетичним обґрунтуванням застосування ТМС у клінічній практиці.

ВИСНОВКИ

1.У дисертації отримані теоретичні, клінічні та експериментальні
результати, що в сукупності дозволили обґрунтувати використання
дозованої транскраніальної магнітної стимуляції в комбінованому
лікуванні фармакорезистентних форм епілепсії.

2. Магнітна стимуляція кори мозочка у щурів із сформованою
кіндлінг-епілепсією викликає зменшення ступеня вираженості і тривалості
кіндлінгових судом, зниження загальної спектральної потужності
біоелектричної активності головного мозку та пригнічення епілептичної
активності.

3.При симптоматичних та криптогених фармакорезистентних формах епілепсії
виявляються ознаки мозочкової дисфункції різного ступеня вираженості, що
можна трактувати як прояв судинно-гіпоксичної енцефалопатії та порушення
функціонування антиепілептичної системи головного мозку.

4.За результатами транскраніальної допплєрографії з функціональними
тестами у хворих на епілепсію встановлено ознаки порушення метаболічного
контуру ауторегуляції мозкового кровообігу на боці фокусу епілептичної
активності у вигляді зниження реакції на гіперкапничне навантаження
артерій малого діаметру в басейні основної артерії та середньої мозкової
артерії

5.Аналіз за методом морфологічної матриці електроенцефалограм хворих на
епілепсію дозволив визначити особливості прояву дисфункції неспецифічних
структур головного мозку в гіперсинхронізації нейронів кори великих
півкуль, а саме: активації структур лімбічної системи, таламуса і
гіпоталамуса, пригнічення ретикулярної формації.

6.Розроблений метод комбінованого лікування хворих на фармакорезистентну
парціальну епілепсію з використанням дозованої транскраніальної
магнітної стимуляції потиличної області (Патент на винахід № 56929 А )
дозволив підвищити ефективність лікування цього контингенту хворих, що
підтверджено покращенням контролю над нападами та тенденцією до
нормалізації показників ЕЕГ.

7.Розроблено комплекс клініко-нейрофізіологічних критеріїв діагностики
та алгоритм їх використання в динаміці комбінованої терапії
фармакорезистентних форм епілепсії і епілептичних синдромів із
застосуванням дозованої ТМС потиличної області.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Хворим на фармакорезистентні форми епілепсії та епілептичні синдроми
можна рекомендувати використання в комплексному лікуванні ТМС потиличної
області з урахуванням таких умов: парціальна форма епілепсії; частота
нападів протягом останніх 6 місяців – 1 і більше на тиждень; відсутність
соматичної патології та прогресуючого неврологічного захворювання;
контроль над нападами менше 50% на фоні прийому антиепілептичної
терапії.

2.Перед курсом ТМС потиличної області рекомендується ретельне
клініко–інструментальне обстеження з використанням: 1) ЕЕГ з картуванням
біоелектричної активності головного мозку та оцінкою функціонального
стану (активація або пригнічення) неспецифічних середенних структур
головного мозку за допомогою морфологічної матриці; 2) УЗДГ дослідження
судин головного мозку з оцінкою метаболічного контуру ауторегуляції
мозкового кровообігу.

3.Курс ТМС потиличної області складається з щоденних сеансів на апараті
“АВІМП” , використовується магнітне поле з індукцією 0,6-0,8 Тл,
тривалість першого сеансу – 2 хвилини, з подальшим збільшенням
тривалості на 1 хвилину кожний день протягом 1 тижня. Загальна кількість
сеансів – 7 днів. Інтервал між курсами 3 місяці.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Жилинская А.В., Чеботарева Л.Л. Оценка ЭЭГ- и УЗДГ- показателей у
больных с резистентными формами эпилепсии и эпилептических синдромов в
динамике лечения с использованием транскраниальной магнитной стимуляции
затылочной области // Укр. нейрохірургічний журн. – 2002. – №2. –
С.76–79. (Дисертанту належить власний клінічний матеріал, особисто
проведено усі ЕЕГ та УЗДГ обстеження, статистичну обробку даних)

2.Жилінська Г.В., Чеботарьова Л.Л. Експериментальне та клінічне
обґрунтування застосування транскраніальної магнітної стимуляції в
лікуванні хворих з фармакорезистентними формами епілепсії // Укр. вісник
психоневрології. – 2003. – Т.11, В.3 (36). – С.14–19. (Дисертанту
належить власний клінічний матеріал, виконання УЗДГ, ТКДГ, ЕЕГ
досліджень, призначення антиконвульсантів, безпосередня участь в
проведені експериментальних досліджень, присвячених вивченню впливу ТМС
кори мозочку на судомні прояви та біоелектричну активність головного
мозку кіндлінгових щурів, статистична обробка даних)

3.Жилінська Г.В. Вплив аспірації палеоцеребелярної кори на формування
каїнат-провокованих вогнищ епілептогенезу в корі головного мозку щурів
// Буковинський медичний вісник. – 2001 – №1. – С.159–162.

4.Жилінська Г.В., Костюшов В.В., Годлевський Л.С. Антиоксидантні ефекти
електричної стимуляції кори мозочку // Вісник морської медицини. – 2001
– №1. – С.110–112. (Здобувач приймав участь у створенні
експериментальної моделі кіндлінг–епілепсії, проводила статистичну
обробку результатів)

5.Годлевский Л.С., Барняк Е.М., Мацко А.М., Мандель А.В., Олейник А.А.,
Жилинская А.В., Брусенцов А.И. Влияние транскраниальной магнитной
стимуляции на эпилептиформную активность у крыс с электростимуляционным
киндлингом // Нейрофизиология. – 2001. – Т.33,№2. – С. 129–133.
(Здобувач приймав участь у створенні експериментальної моделі
кіндлінг–епілепсії, проводила статистичну обробку результатів)

6.Годлевский Л.С., Жилинская А.В., Шандра А.А., Брусенцов А.И., Барняк
Е.M., Maцко A.M Особенности ЭЭГ и эпилептиформной активности у крыс с
электростимуляционным киндлингом в условиях транскраниальной магнитной
стимуляции // Вісник проблем біології і медицини. – 2001. – №2. –
С.9–14. (Дисертантка проводила аналіз та інтерпретацію біоелектричної
активності головного мозку щурів, приймала участь у створенні
експериментальної моделі кіндлінг–епілепсії, проводила статистичну
обробку результатів)

7.Брусенцов О.І., Жилінська Г.В. Епідеміологічна характеристика
розповсюдження основних форм епілепсії у південному регіоні України //
Одеський медичний журнал. – 2000.– №2(58). – С.45–47. (Дисертанту
належить формування бази даних хворих на епілепсію в Одеський області,
створення бази даних у форматі MS-Access, статистична обробка даних)

8.Чеботарева Л.Л., Жилинская А.В., Брусенцов А.И., Муратова Т.Н.
Динамика электроэнцефалографических показателей на фоне приема
орфирил-ретарда у больных, страдающих эпилепсиями и эпилептическими
синдромами // Укр. вісник психоневрології. – 2001. – №3(28). – С.13–14.
(Дисертанту належить власний клінічний матеріал, особисто проведено усі
ЕЕГ, статистичну обробку даних)

9.Спосіб лікування резистентної форми епілепсії: Деклараційний патент на
винахід 56929 А, Україна, 7 А61N1/00 / Жилінська Г.В., Чеботарьова Л.Л.,
Годлевський Л.С. – №20021193555; Заявл.25.11.2002; Опубл. 15.05.2003,
Бюл. № 5. – 3 с. (Дисертанту належить власний клінічний матеріал, відбір
хворих для використання ТМС)

10.Спосіб стимуляції повільно хвильового сну в експерименті:
Деклараційний патент на винахід 50019 А, Україна, 7 А61М21/02, А61N1/34
/ Годлевський Л.С., Мацько О.М., Барняк Є.М., Жилінська Г.В. –
№2000063381; Заявл.09.06.2000; Опубл. 15.10.2002, Бюл. № 10. 2 с.
(Здобувачем проведено ЕЕГ дослідження, статистична обробка отриманих
результатів)

11.Чеботарьова Л.Л., Жилінська Г.В. Зміни цереброваскулярної
реактивності у хворих на епілепсію в динаміці лікування // Матеріали II
Національного конгресу неврологів, психіатрів та наркологів України. –
Харків. – 2002. – С.239–240.

12.Чеботарева Л.Л. Брусенцов А.И., Жилинская А.В., Муратова Т.Н.
Оптимизация методов диагностики и лечения резистентных форм эпилепсии //
Науково-практична конференція з міжнародною участю. “Сучасні аспекти
лікування епілепсії”. – Одеса. – 2001. – С.62–63.

13.Жилінська Г.В., Брусенцов О.І. Судомні синдроми у дітей: від
електрографічного аналізу, етіології та патогенезу до терапії та
прогнозу // Матеріали III Національного Конгресу патофізіологів України.
– Одеса. – 2000. – С.79.

14.Годлевський Л.С., Шандра О.А., Брусенцов О.І., Жилінська Г.В., Садлій
Г.А. Особливості впливу транскраніальної магнітної стимуляції на
епілептиформні вияви в умовах моделювання кідлінгу. // Матеріали VIII
конгресу Світової Федерації Українських лікарських товариств (СФУЛТ). –
Львів: Україна. – 2000. – С.278–278.

АНОТАЦІЯ

Жилінська Г.В. Вплив дозованої транскраніальної магнітної стимуляції
потиличної області на судомну готовність головного мозку. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. – Київська медична академія
післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2004.

Робота присвячена оптимізації методів діагностики і лікування хворих на
епілепсію та епілептичні синдроми з використанням транскраниальної
магнітної стимуляції потиличної області. В експериментальній частині
дослідження отримані дані про ефекти пригничення ТМС у відношенні
вогнищ епілептичної активності головного мозку щурів. Вивчено
особливості клінічних проявів у залежності від форми епілепсії і
можливості їхнього використання для диференціальної діагностики. На
основі розробленої схеми оцінки координаторної сфери у хворих даною
патологією встановлений кореляційний зв’язок між ступенем мозочкової
дисфункції і резистентної до антиконвульсантам форми епілепсії. Виявлено
стан активації або пригничення неспецифічних серединних структур
головного мозку хворих за результатами електроенцефалографичного
дослідження. Виявлено порушення метаболічного контуру цереброваскулярної
реактивності. Запропоновано комбінований метод лікування хворих з
резистентної до антиконвульсантам епілепсією, що дозволило збільшити
контроль над нападами.

Ключові слова: епілепсія, діагностика, ЕЕГ, цереброваскулярна
реактивність, ТМС.

АННОТАЦИЯ

Жилинская А.В. Влияние дозированной траскраниальной магнитной стимуляции
затылочной области на судорожную готовность головного мозга. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.15 – нервные болезни. Киевская медицинская академия
последипломного образования имени П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 2004.

С целью повышения эффективности лечения фармакорезистентных форм
эпилепсии и эпилептических синдромов были проведены клинико-
инструментальные исследования у 118 больных эпилепсией и эпилептическими
синдромами; изучено влияние на клинические проявления, ЭЭГ- и УЗДГ
показатели 32 больных в динамике комбинированного лечения с
использованием транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) затылочной
области; проведены экспериментальные исследования на моделях
киндлинг-эпилепсии у крыс.

В экспериментальной части исследования изучены влияние транскраниальной
магнитной стимуляции на судорожные проявления и биоэлектрическую
активность киндлинговых крыс. Эксперимент проведен на 23 крысах – самцах
линии Вистар, из них 14 животных составили основную группу и 9 – группу
сравнения. Была создана электрическая и фармакологическая модели
киндлинг – эпилепсии. В эксперименте на крысах с киндлинг-эпилепсией
было доказано, что магнитная стимуляция коры мозжечка вызывает
уменьшение степени выраженности и длительности киндлинговых судорог,
снижение общей спектральной мощности биоэлектрической активности
головного мозга и угнетение эпилептической активности.

Диагностика формы эпилепсий базировалась на критериях Классификации
эпилепсий и эпилпетических синдромов (МПЭЛ, 1989 г.). Определение типа
припадков осуществлялось по Международной классификации эпилептических
припадков (МПЭЛ, 1981 г.). В соответствии с установленным диагнозом все
больные были разделены на группы. Идиопатические парциальные формы были
верифицированы у 8 больных (6,7%). Симптоматические и криптогенные
парциальные формы диагностированы у 64 пациентов. Идиопатические
генерализованные формы встречались у 27 (22,9%). Симптоматические и
криптогенные генерализованные формы были выявлены у 4 пациентов (3,4%).
Неклассифицируемые формы составили 12,7% (15 больных). В структуре типа
припадков преобладали комплексные парциальные пароксизмы – 40,7% (у 48
больных). Анализ причин развития заболевания показал, что наследственный
фактор встречался в 29,7% случаев (35 пациентов); сосудистые заболевания
головного мозга верифицированы у 12 больных (10,2%); пре- и
перинатальные поражения центральной нервной системы выявлены у 48
больных (40,6%); черепно-мозговая травма – у 11 больных (9,3%);
дегенеративные заболевания центральной нервной системы зарегистрированы
у 4 больных (3,4 %); нейроинфекцию перенесли 8 больных (6,8%).

По эффективности противосудорожной терапии пациенты были разделены на
клинические группы; группу пациентов, резистентных к антиконвульсантам с
контролем над припадками 50% и меньше составили 32 человека (27,1%), 18
пациентов этой группы получали комбинированное лечение с использованием
ТМС затылочной области.

У 14 больных (43,75%) с парциальной лобно-долевой эпилепсией и у 12
больных (37,5%) с парциальной височно-долевой эпилепсией по результатам
неврологических тестов выявили мозжечковую дисфункцию. Нарушение
статического равновесия и асинергию наблюдали у 14 больных (43,75%) с
лобно-долевой формой и у 12 (37,5%) с височно-долевой формой эпилепсий;
гипер- и дисметрию – у 4 (12,5%); мышечную гипотонию и гомолатеральную
агравию – у 7 (21,9%). У больных с резистентними к фармакотерапии
формами эпилепсии, как правило, преобладали положительные и
слабоположительные пробы на выявление нарушений статического равновесия
и асинергия, что свидетельствовало о преимущественном поражении червя
мозжечка

Анализ паттернов фоновой (спонтанной ЭЭГ) показал, что доминирующим был
паттерн гиперсинхронной ЭЭГ с учащенной (замедленной) активностью с
билатеральными вспышками – у 67 больных (56,8%), из них в 41,5% случаев
при фокальных формах эпилепсии; в 11,3% при генерализованных формах; и в
4,2% случав – при неклассифицируемых формах.

При исследовании метаболического контура ауторегуляции мозгового
кровообращения в группе больных с парциальными формами эпилепсии
регистрировали достоверное снижение вазодилятаторного резерва в бассейне
сонной артерии на стороне фокуса эпилептической активности, а также в
бассейне основной артерии.

После ежедневных семидневных курсов дозированной ТМС затылочной облатки
у пациентов наблюдали положительную динамику по результатам клинических
и ЭЭГ даннях; контроль над припадками увеличился до 75-50%. Достоверно
улучшились показатели биоэлектрической активности головного мозга:
уменьшилась ширина диапазона альфа-ритма, снизился индекс
пароксизмальности, нормализовалась степень организации и выраженности
зональных различий с учетом индекса дельта+тета/альфа+бета, снизилась
спектральная плотность мощности в основных частотных диапазонах.

Положительные результаты клинических наблюдений и экспериментальных
исследований послужили обоснованием целесообразности использования ТМС
затылочной области в курсе комбинированного лечения фармакорезистентних
форм эпилепсии.

Ключевые слова: эпилепсия, диагностика, ЭЭГ, цереброваскулярная
реактивность, ТМС.

SUMMARY

Zhylinska G.V. Influence dosing out transcranial magnetic stimulation on
convulsive readiness of a brain. — Manuscript.

Thesis for a candidate degree in medical science in speciality 14.01.15
– neurological diseases. Kyiv Medical Academy of Post-graduate Education
named after P.L.Shupik, Health Ministry of of Ukraine, 2004.

The dissertation is devoted to optimization of methods of diagnostics
and treatment of the patients suffering epilepsy and epileptic syndromes
by use Transcranial magnetic stimulation of occipital area. In an
experimental part of research the data on effects of suppression ТМС
were received concerning the focus of epileptic activity of a brain
rats. The features of clinical displays were investigated depending on
the form of epilepsy and opportunity of their use for differential
diagnostics. On the basis of the developed circuit of a rating of
cerebellar sphere at the patients the given pathology establishes
correlation between a degree of cerebellar dysfunction and
drug-resistant epilepsy. The statuses activation or oppressions not
specific structures of a brain of the patients by results of
electroenchephalografical data were revealed. The infringements of
cerebrovascular reactivity was found out. The combined method of
treatment of the patients suffering drug-resistent epilepsy was offered,
that has allowed to increase the control above attacks to 75-50 %.

Keywords: epilepsy, diagnostics, EEG, cerebrovascular reactivity, ТМS.

PAGE 24

Похожие записи