ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

БУТКОВА ОЛЬГА ІВАНІВНА

УДК 618.333-092-036-084

Внутрішньоутробна загибель плода (етіопатогенез, прогнозування,
профілактика)

14.01.01 — акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

КОЛОМІЙЦЕВА АНТОНІНА ГЕОРГІЇВНА,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ),
завідувач відділення патології вагітності та пологів

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кор. АМН
України СТЕПАНКІВСЬКА ГАЛИНА КОСТЯНТИНІВНА, Національний медичний
університет ім. академіка О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ),
професор кафедри акушерства та гінекології № 1

доктор медичних наук, професор, член-кор. АМН України

МАРКІН ЛЕОНІД БОРИСОВИЧ, Львівський медичний університет ім. Данили
Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

доктор медичних наук, професор

СЕНЧУК АНАТОЛІЙ ЯКОВИЧ, Київський медичний інститут Української
асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.М. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1

Захист дисертації відбудеться “16 ” березня 2004 р. о 13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ,
вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ,
вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий 14.02. 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Квашніна Л.В. 

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми: В умовах зміни демографічної ситуації в Україні,
а також різкого зниження народжуваності збереження кожної бажаної
вагітності та народження здорової дитини є одним з основних завдань
медичної служби. Тому проблема невиношування завжди залишається
актуальною як в клінічному, так і соціальному аспектах. Частота цієї
патології не має тенденції до зниження і в різних регіонах України вона
коливається від 15 до 30 % від загальної кількості
вагітностей (Г.К. Степанківська, Б.М. Венцківський, 1985;
Г.М. Савельєва, 1998; С.П. Писа-рєва, 2001; В.К. Чайка, Т.Н. Дьоміна,
2001). Зросла частота антенатальної загибелі плода, яка в структурі
перинатальної смертності досягає 70 % (Т.Ю. Пестрикова, 1994;
В.М. Сидельникова, 1999; В. Стешенко, Т. Іркіна, 1999; Д.Р. Шадлун,
2002). Внутрішньоутробна загибель плода (ВЗП) не завжди супроводжується
самовільним викиднем. У 20—40 % випадків плідне яйце не відторгається, а
затримується в порожнині матки на невизначений час. Цей стан потребує
особливої уваги в зв’язку з високим ризиком негативного впливу на
здоров’я жінки.

Не дивлячись на велику кількість робіт, які присвячені ВЗП, багато
питань з цього приводу залишаються ще не вирішеними. Частота
нез’ясованих причин ВЗП коливається від 26 до 66 % (О.Г. Фролова,
Т.Н. Пугачева, 1994; М.М. Клечан, 1995; I.R. Brumsted, 1991). Більшість
авторів з цієї проблеми приділяють увагу патогенезу затримки плідного
яйця в порожнині матки та ускладненням, які є його
наслідком (О.І. Вінницький, 1988; О.К. Барсегян, 1990; Г.М. Бурдулі,
О.Г. Фролова, 1997; І.А. Салов, 1998; John Bradley, Jim. Cluskey, 1997).
Проте більш перспективним у вирішенні проблеми ВЗП є прогнозування та
попередження цієї патології, що неможливо без удосконалення наукових
підходів до етіопатогенезу її виникнення. До цього часу в літературі
немає повідомлень про особливості перебігу вагітності та пологів у жінок
груп ризику по невиношуванню, які мали в анамнезі ВЗП. Не з’ясовано
механізми материнсько-плодових взаємовідносин, що сприяють розвитку
ускладнень вагітності та призводять до загибелі плода. Актуальним є
з’ясування нових аспектів патогенезу на основі вивчення особливостей
порушень гомеостазу у жінок з наявністю загиблого плода в матці. У
літературі немає також даних про цілісне уявлення розвитку процесів
дизадаптації в організмі таких жінок. Але це важливо для з’ясування
першопричини загибелі плода.

Науковий та практичний інтерес представляє стан здоров’я у невагітних
жінок з ВЗП в минулому, які планують вагітність. Поодинокі повідомлення
не вичерпують поліпатогенність системних проблем у цих жінок, які
створюють фон для дизадаптації під час вагітності (О.В. Бурлакова, 1999;
Л.Б. Маркін, 2001; Ю.П. Вдовиченко, А.В. Тка-ченко, 2002). Немає
наукової інформації про роль чоловічого фактора в патогенезі ВЗП, в той
час як плід несе рівноцінно генетичну інформацію і від матері, і від
батька. В умовах змін екології внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС,
низького рівня соціально-економічних можливостей, хронічного
психоемоційного напруження та багатьох інших негараздів можна припустити
зміни адаптаційних можливостей людини, які негативно впливають на
репродуктивну систему жінки, чоловіка та їх потомство (Л.П. Зацепіна,
1985; О.В. Гордієнко, 1991; В.М. Запорожан і співавт., 1999;
Т.Н. Дьо-міна, А.Я. Сенчук, 2001). До теперішнього часу недостатньо
з’ясована роль генетичних аспектів здоров’я подружніх пар з ВЗП в
анамнезі, не висвітлені психологічні взаємовідносини подружнього життя,
де повторюються випадки загибелі плода. Дуже важливо враховувати всі
можливі фактори ризику, які можуть негативно впливати на здоров’я
подружжя на етапі планування вагітності. Незважаючи на зусилля
науково-практичної медицини, проблема попередження ВЗП залишається
невирішеною і потребує цілісного, наукового, комплексного підходу. Це
залежить від повноти та якості етіопатогенетичного обстеження подружжя,
індивідуальності у виборі програми реабілітації на етапі підготовки до
вагітності і своєчасної профілактики та контролю під час вагітності.
Створення програми прогнозування і профілактики ВЗП та її впровадження в
практику є запорукою безпечного материнства, резервом зниження
материнської захворюваності та перинатальної смертності.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Вибраний напрямок дослідження тісно пов’язаний з планом
науково-дослідних робіт Інституту педіатрії, акушерства та гінекології
АМН України, тема затверджена на підставі постанови Президії АМН України
№ 1/3: “Вивчити материнсько-плодові взаємовідносини у жінок групи ризику
по розвитку внутрішньоутробної загибелі плода і розробити методи її
прогнозування і профілактики” (№ держреєстрації 0197U004882).

Мета дослідження — знизити частоту ВЗП на основі результатів вивчення
етіопатогенезу її виникнення при обстеженні подружніх пар груп ризику,
параметрів гомеостазу протягом вагітності і на момент загибелі плода та
на основі сучасних технологій прогнозування розробити систему
організаційних і лікувально-профілактичних заходів на етапі підготовки
до вагітності і протягом вагітності, що буде сприяти підвищенню
народжуваності та зниженню перинатальної смертності.

Задачі дослідження:

1. Провести аналіз анамнестичних даних та вивчити перебіг вагітності,
пологів, стану плода та новонародженого у вагітних жінок з ВЗП в
анамнезі, визначити частоту та структуру акушерської патології.

2. Вивчити у цих жінок функціональний стан ФПК в динаміці вагітності за
даними КТГ, УЗД, вмісту гормонів ФПЛК та провести патоморфологічні
дослідження плацент.

3. Дослідити особливості системного та локального імунітету у вагітних
жінок з ВЗП в анамнезі.

4. Визначити інфікованість вагітних жінок з ВЗП в анамнезі
(TORСH-інфікування, обсіменіння статевих шляхів).

5. З’ясувати особливості патогенезу загибелі плода при дослідженні
гомеостазу у жінок з наявністю загиблого плода в матці (стану
ендокринної системи, імунної системи, обсіменіння мікрофлорою статевих
шляхів та TORСH-інфікування) і аналізу структурних, ультраструктурних,
гістостереометричних показників абортного матеріалу та плацент.

6. Провести комплексне обстеження подружніх пар з ВЗП в анамнезі
(психоемоційний стан, медико-генетичне обстеження, мікробіоценоз
статевих шляхів, TORСH-інфікування, стан системного та локального
імунітету). У жінок вивчити функціональну активність
гіпофізарно-яєчникової системи в динаміці менструального циклу. У
чоловіків вивчити стан статевої системи (спермограми, морфологію
сперматозоонів, індекс тератозооспермії).

7. Розробити алгоритм прогнозування загибелі плода для подружніх пар
напередодні вагітності та вагітних жінок з ВЗП в анамнезі невстановленої
етіології.

8. Розробити, науково обґрунтувати і запровадити в практику систему
організаційних, реабілітаційних та лікувально-профілактичних заходів на
етапі підготовки до вагітності та під час вагітності, яка спрямована на
попередження загибелі плода та зниження перинатальної смертності,
показати її ефективність.

Об’єкт дослідження — вагітність і пологи у жінок з ВЗП в анамнезі.

Предмет дослідження — частота, причини ВЗП, фактори ризику,
функціональний стан ФПК, імунітет, мікробіоценоз статевих шляхів,
TORСH-інфікованість, психоемоційна система, генетична система,
сперматогенез та морфологія сперматозоонів, патоморфологія плацент,
гомеостаз вагітних з наявністю загиблого плода в матці, стан здоров’я
подружніх пар з ВЗП в анамнезі напередодні планованої вагітності.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, радіоімунологічні,
ендокринологічні, імунологічні, біохімічні, статистичні,
медико-генетичні, психологічні тести.

Наукова новизна отриманих результатів.

Робота є комплексним вирішенням важливої медико-соціальної проблеми по
профілактиці ВЗП.

Уперше представлено нові аспекти патогенезу дизадаптаційних порушень у
системі мати — плацента — плід у вагітних жінок з ВЗП в анамнезі
невстановленої етіології на основі вивчення частоти ускладнень
вагітності, пологів, стану новонародженого, змін у ФПК, інфікування та
ендокринних і імунних показників гомеостазу.

Встановлено у цих жінок високу частоту загрози переривання вагітності,
гестозів, анемій, кольпітів, ФПН, патологічного перебігу пологів з
високим показником народження дітей в асфіксії та зрушеннями в
імунологічному та гормональному забезпеченні вагітності. Показано
кореляційний зв’язок між загрозою переривання вагітності та
бактеріальним обсіменінням статевих шляхів, між імунологічними
показниками цервікального слизу шийки матки та обсіменінням
цервікального каналу шийки матки.

Уперше встановлено патогенетичні зміни гомеостазу у вагітних жінок з
наявністю ВЗП в різні терміни вагітності. Показано у них високу
бактеріальну, TORCH-інфікованість та виражений дисбаланс у показниках
ендокринної і імунної систем.

Уперше запропоновано та науково обґрунтовано доцільність вивчення стану
здоров’я подружніх пар з ВЗП в анамнезі на етапі планування вагітності.
Показано наявність у них значних змін у психоемоційному стані, високий
ступінь соціальної проблематики, екстрагенітальної захворюваності
інфекційного генезу, дисбалансу в стані ендокринної і імунної систем,
мікробному обсіменінні статевих шляхів, значні порушення в стані
статевої системи чоловіків. Встановлено кореляційній зв’язок між
показниками психоемоційного стану і кількістю випадків загибелі плода та
вмістом статевих гормонів і змінами в ендометрії.

Уперше розроблено методом дискримінантного аналізу математичні моделі
(ММ) індивідуального прогнозування для подружніх пар та вагітних групи
ризику по ВЗП.

Уперше експериментальними дослідженнями доведено необхідність нового
підходу до фармакотерапії вагітних з ВЗП в анамнезі в зв’язку зі змінами
у них чутливості плацентарних судин.

Уперше етіопатогенетично обґрунтована розроблена і впроваджена нова
система організаційних, медико-соціальних, реабілітаційних та
лікувально-профілактичних заходів для подружніх пар з ВЗП в анамнезі на
етапі підготовки до вагітності та під час неї, які спрямовані на
реабілітацію стану здоров’я подружніх пар напередодні вагітності,
зниження частоти акушерських ускладнень, нормалізацію чи попередження
дизадаптаційних порушень у системі мати — плацента — плід та корекцію
порушень гомеостазу, що сприяло зниженню перинатальної смертності.

Практичне значення отриманих результатів.

Рекомендовано науково обґрунтовані критерії діагностики для невагітних
жінок груп ризику по ВЗП. Розроблена карта прогнозування, яка дає
спроможність визначити фактори ризику загибелі плода. Створена програма
поетапної диспансеризації та комплексної реабілітації подружніх пар груп
ризику по розвитку ВЗП на етапі підготовки до вагітності з урахуванням
індивідуальних проблем для кожної подружньої пари. Рекомендовано
комплекс лікувально-профілактичних заходів під час вагітності для жінок
груп ризику по ВЗП, які спрямовані на поліпшення мікроциркуляції ФПК,
корекцію гемостазіологічних, імунних, ендокринних порушень, профілактику
загострення хронічних інфекцій, підтримку стабільності мікробіоценозу,
локального імунітету та психотерапевтичні заходи. Ефективність заходів
обумовлена нормалізацією показників гомеостазу подружньої пари
напередодні вагітності та поліпшенням гемодинамічних, трофічних,
імунних, гормональних процесів ФПК під час вагітності. Розроблені заходи
сприяли зниженню частоти ускладнень вагітності, пологів та збереженню
вагітності всім жінкам.

Впровадження результатів дослідження. На основі результатів дослідження
розроблено і опубліковано 2 методичних рекомендацій: “Внутрішньоутробна
загибель плода (організація допомоги при ускладненнях) (Донецьк, 2001);
“Внутрішньо-маткова загибель плода: етіопатогенез, підготовка до
вагітності подружніх пар груп ризику, профілактика під час вагітності”
(Київ, 2002); інформаційний лист “Спосіб профілактики та лікування
фетоплацентарної недостатності у вагітних жінок з внутрішньоматковою
загибеллю плода в анамнезі” (Київ, 2002).

Запропоновано карту прогнозування ВЗП для подружніх пар груп ризику, а
також впроваджено в практику роботи акушерських клінік Інституту
педіатрії, акушерства та гінекології, лікувальних закладів м. Києва,
Київської, Вінницької, Сумської, Львівської та інших областей теоретичні
і практичні рекомендації з підготовки подружніх пар груп ризику до
вагітності, тактика ведення їх під час неї та лікувально-профілактичні
заходи для вагітних з ВЗП в анамнезі, які не отримали підготовку до
вагітності.

Наукові розробки та матеріали дисертації використовуються в учбовому
процесі кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, на курсах
інформації та стажування при Інституті педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отриманні наукових даних є
основним. Особисто автором вибрано тему, визначено методи, завдання та
напрямки проведення досліджень. Особисто проведено комплексне
клініко-параклінічне обстеження 150 вагітних та 80 невагітних жінок з
ВЗП в анамнезі, 90 вагітних з наявністю загиблого плода та
115 чоловіків, з них 50 чоловіків, жінки яких мали ВЗП та 65 чоловіків з
непліддям.

Розроблено алгоритм прогнозування для подружніх пар груп ризику по
розвитку ВЗП, програму поетапної реабілітації, підготовки до вагітності
та методику профілактики під час вагітності. Дисертантом проведено
статистичну обробку первинного матеріалу, аналіз та узагальнення
результатів. Сформульовано усі положення та висновки, інтерпретація
отриманих результатів. Розроблено та науково обґрунтовано практичні
рекомендації. Підготовлено до друку наукові праці, методичні
рекомендації, інформаційний лист, патенти, виступи.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідались на Європейських та
Міжнародних конгресах акушерів-гінекологів (Париж, 2000; Київ, 2000;
Швеція, 2001; Київ, 2001; Чехія, 2002); ХІ  з’їзді акушерів-гінекологів
(Київ, 2001); Пленумах акушерів-гінекологів України (1998, 2001),
наукових конференціях Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України (1998, 2000); науково-практичних конференціях: “Актуальні
питання інфектології в акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1998);
“Перинатальні інфекції: новий погляд на існуючу проблему” (Київ, 1999);
“Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002); “Перспективи
використання антигомотоксичних препаратів в комплексному лікуванні
захворювань урогенітальної патології” (Київ, 2002).

Публікації: За темою дисертації опублікована 41 робота. Основні
фрагменти досліджень викладено в 27 статтях, 7 збірниках наукових праць,
4 тезах доповідей, 3 патентах.

За матеріалами роботи отримано 3 патенти на винахід: 38912А “Спосіб
профілактики та лікування фетоплацентарної недостатності у вагітних
жінок з внутрішньоматковою загибеллю плода в анамнезі”, Київ, 2001;
45727А “Спосіб діагностики гормонального стану у невагітних жінок з
внутрішньоматковою загибеллю плода в анамнезі”, Київ, 2002; 53889А
“Спосіб реабілітації невагітних жінок з внутрішньоматковою загибеллю
плода в анамнезі на етапі планування вагітності з урахуванням
етіопатогенезу”, Київ, 2003.

Структура і обсяг роботи. Дисертація викладена на 428 сторінках тексту,
складається зі вступу, огляду літератури, методів досліджень,
12 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів
дослідження, висновків, практичних рекомендацій, 42 рисунків, 92
таблиць, 7 фото, 7 мікрофото, 1 комп’ютерної термограми, списку 593
використаних літературних джерел вітчизняних і зарубіжних авторів, які
займають 51 сторінку і 2 додатків, які займають 17 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети та задач
було обстежено 380 жінок та 160 чоловіків. Всі обстежені були
розподілені на 4 групи: 1 групу склали 150 вагітних, які знаходились в
клініках ІПАГ та 6-го пологового будинку і мали ВЗП в анамнезі. У них
вивчено перебіг вагітності за триместрами, частота ускладнень
вагітності, перебіг пологів, стан новонародженого та показники
гомеостазу. У 2 групу включено 90 вагітних жінок, які мали ВЗП на момент
обстеження. У них вивчено показники гомеостазу по триместрах вагітності,
патоморфологічні та електронно-мікроскопічні дослідження абортного
матеріалу і плацент. 3 група — 80 невагітних жінок з ВЗП в анамнезі, у
яких вивчено анамнез та стан здоров’я за показниками ендокринної,
імунної систем та наявністю інфікування.

З цієї групи жінок відібрано 50 подружніх пар, які планували вагітність
на найближчий час (4 група). Їм проведено більш поглиблене обстеження, в
тому числі вивчено психоемоційний стан та проведено медико-генетичне
дослідження (30 подружніх пар). Чоловікам цих жінок (50 чоловіків)
проведено поглиблене вивчення сперматогенезу, морфології сперматозоїдів,
індексу тератозооспермії.

Контрольну групу склали 60 жінок, з них 30 здорових вагітних жінок з
фізіологічним перебігом вагітності та пологів, які обстежені по
триместрах вагітності, та 30 здорових невагітних жінок, які мали в
анамнезі фізіологічні пологи. Для чоловіків контрольну групу склали 45
здорових чоловіків, жінки яких народили здорових дітей, групою
порівняння для чоловіків, жінки яких мали ВЗП в анамнезі, були 65
неплідних чоловіків. Для проведення поглибленого клініко-статистичного
аналізу та визначення факторів ризику ВЗП розроблено карту опитування
для подружніх пар, які мали ВЗП. Ця карта стала основою для розробки
вхідного документа комп’ютерного банку даних для подружніх пар з ВЗП.

Подружнім парам з ВЗП в анамнезі проведено індивідуальне прогнозування
імовірності ВЗП за показником стану ендокринної, імунної систем,
інфікування та соціально-біологічних факторів ризику.

З метою обґрунтування фармакотерапії вивчено зміни чутливості рецепторів
плацентарних судин до біологічно активних речовин у жінок з ВЗП в
анамнезі (експериментальне дослідження). Ефективність розробленої
терапії оцінювали за результатами лабораторних даних прогнозування у
кожної вагітної та закінчення вагітності. Всі жінки, яким проведено
лікувально-профілактичні заходи, завагітніли.

З метою вивчення стану імунної системи визначалися лімфоцити та їх
субпопуляції в сироватці крові: Т-лімфоцити (СД3); В-лімфоцити (СД19);
хелпери-індуктори (СД4); супресори-цитотоксики (СД8); натуральні кілери
(СД16/56), які вивчені методом проточної цитофлуориметрії з
використанням моноклональних антитіл фірми “Becton Dickison (USA)”
відповідної специфічності. Тестування сироваткового інтерферону
проводилось відповідно інструкції з Інституту епідеміології та
вірусології ім. М.Ф. Га-малії Російської Академії наук. Активність
інтерферону оцінювалась в умовних одиницях. Наявність аутоімунних
антифосфоліпідних антитіл в сироватці крові проводилась за допомогою
імуноферментних наборів фірми “Rad” (Росія). Визначались вміст антитіл
класів IgG і IgM до кардіоліпіну (КЛ), фосфатіділсеріну (ФС),
фосфатиділ-етаноламіну (ФЕ) і фосфатиділхоліну (ФХ). Визначення антитіл
проводилось двохстадійним непрямим імуноферментним методом. Концентрація
фактора некрозу пухлин (ФНП) та його рецепторів (РФНП-55 та РФНП-75)
вивчалась в плазмі крові імуноферментним методом (ІФМ). Коопераційні
анти-ФНП моноклональні антитіла (мк АТ) вивчались за методикою
М.О. Водяник (1993). В роботі використовувались набори: “Pierce”, CША;
“CLB”, Нідерланди; “Sigma”, США; “Labsystems Oy”, Фінляндія. Для оцінки
бар’єрної функції шийки матки вивчалось в секреті цервікального слизу
канала шийки матки вміст імуноглобулінів G, A, M, секреторного IgA
(s-IgA) та С3-компонента комплементу моноспецифічними антисироватками
за методом G. Mancini et al. (1965). Вміст лізоциму в сироватці крові та
секреті цервікального каналу визначалось сухим порошком культури
Micrococcus lisodeuticus за методом радіальної імунодифузії в гелі за
методикою Н.С. Мотавкіної та співавт. (1979). Функціональний стан
яєчників вивчався за вмістом естрадіолу (Е2) та прогестерону (П) у крові
радіоімунологічним методом; гіпофізу — за секрецією фолікулостимулюючого
гормону (ФСГ); лютеінезуючого гормону (ЛГ), пролактину (ПРЛ) на 14 та
21 дні менструального циклу імуноферментним методом. Функціональний стан
фетоплацентарного комплексу (ФПК) вивчався за вмістом Е2, П, естріолу
(Е3), хоріонічного соматомамотропіну (ХМ) у крові вагітних та Е3 в сечі.
Вміст статевих гормонів яєчників та гормонів ФПК вивчався
радіоімунологічним методом. Використовувалась автоматизована система
“Кліні-гамма 1272” фірми “ЛКБ” (Швеція) та стандартні тест-системи
виробництва ХОПІБОХ АНБ (Білорусь). Вміст естріолу (Е3) в сечі
досліджувалось за методом I. Ittrich (1958) в модифікації С.Д. Булієнко
і співавт. (1973).

Концентрація 17-КС в сечі вимірювалась за методом М.А. Крохової (1980).
Кольпоцитологічні дослідження проводились на 7, 14, 21, 28 дні циклу, у
вагітних жінок в динаміці вагітності відповідно рекомендаціям
М.Г. Арсеньєвої (1977). Фарбування піхвових мазків проведено за методом
Шора. Всі вагітні жінки обстежені в динаміці вагітності за триместрами.
Невагітні жінки обстежені за тестами функціональної діагностики. Для
мікробіологічної діагностики піхвових виділень використовувались
кров’яний агар, жовточно-сольовий агар, ендо- та сабуросередовище. Для
визначення анаеробів використовувалось тіо-гліколеве середовище (фірма
Becton, USA), для лактобацил — середовище MRS (фірма Becton, USA). Для
діагностики дисбактеріозу та вияву бактеріального вагінозу визначався
аміновий тест, проводилась мікроскопія піхвових виділень для виявлення
“ключових клітин”, вимірювалось рН піхвових виділень, проводився
підрахунок лактобактерій. Забарвлення мазків проводилось за Грамом.

В периферичній крові визначались IgG та IgM до вірусів герпесу,
цитомегалії, краснухи та хламідіозу методом імуноферментного аналізу на
установці фірми “Sanof Diagnostics Pasteur” (Франція). Полімеразна
ланцюгова реакція (ПЛР) проводилась на ампліфікаторі “ПЛР System 2400”
фірми “Perkin Elmer” (США) та лабораторному ПЛР-комплексі фірми “Біоком”
(Росія). Визначення мікоплазмозу та уреоплазмозу проводилось з
використанням набору “Мікоплазма IST теста Біо-Мерьє” (Франція).
Медико-генетичні дослідження проводили генеалогічним та цитогенетичним
методами. Хромосоми зафарбовувались GTG-методом (методичні рекомендації,
1998).

Оцінка чоловічої фертильності проводилась відповідно рекомендаціям ВОЗ,
1997 (орхідометрія, мікроскопічне дослідження секрету передсечникової
залози, макро- та мікроскопічні дослідження еякуляту, наявність
антиспермальних антитіл та урогенітальних інфекцій, сперматогенез,
оцінка морфології сперматозоїдів, визначення індексу тератозооспермії).

Психоемоційний стан вивчався за допомогою тестів Ч.Д. Спілбергера (США)
в модифікації Ю.Л. Ханіна (1988); тесту за методикою М. Люшера;
визначення узгодження сімейних цінностей і ролевих директив за
методиками Т.М. Трапезнікової та А.Н. Волкової (1989). Ультразвукове
дослідження здійснювалось за допомогою апарату “Aloka SSD-2000” з
використанням лінійного датчика 3,5 МПА для вагітних жінок та
вагінального ТВ-датчика для невагітних жінок. Вагітним жінкам за
допомогою УЗД проводилась розширена біометрія плода і плаценти та оцінка
БПП за методом A.M. Vintzileos et al. (1987). Кардіотокографічні
дослідження проводились методом непрямої кардіотокографії на
кардіотокографі фірми “Sonicad” за 2 каналами запису. Інтерпретація
проводилась за шкалою B. Fischer (1973). Патоморфологічні
електронно-мікроскопічні та гістологічні дослідження плацент проведено
за допомогою мікроскопу “Olympus” (Японія), електронного мікроскопу
“ЕММС-4”, гістостереометричного аналізатора “Інтеграл 2мт”. Фарбування
зрізів проводилось гематоксиліном і еозіном; пікрофуксином і фукселіном;
по Ван-Гізону.

Вивчення реакції ізольованих плацентарних судин до біологічно активних
речовин проведено з використанням основних медіаторних засобів
(адреналіну гідрохлориду, норадреналіну гідротартрату, партусистену,
серотоніну адіпінату, гістаміну гідрохлориду, простагландинів E2 i F2().
Тепловізійне обстеження здійснювалося за допомогою тепловізора “Радуга”,
який підключено до комп’ютерної системи СІТ ІНФРА-1 і проводилося на
12—14 та 21—24 дні менструального циклу. Статистична обробка результатів
досліджень проводилась із застосуванням критерію t Стьюдента та критерію
Манна—Уітні. Оцінка ступеня кореляційного зв’язку між двома вибірками
при k > 2 проводилась за коефіцієнтами Крамера, Спірмана та
точково-бісеріальним коефіцієнтом. Прогно-зування ВЗП проводилося
методом дискримінантного аналізу з використанням модуля — Discriminant
Analisis Statustuka for Windows (В.І. Кувакін, В.І. Юнкеров, 2000).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Обстежено 150 вагітних
жінок з ВЗП в минулому. Серед факторів ризику виникнення ВЗП має
значення віковий фактор. Більша частина жінок (78,7 %) були в активному
репродуктивному віці, старше 30 років було 21,3 % жінок. Серед
обстежених жінок Rh-негативних жінок було 12,6 %, з них антитіла
виявлені у 2 % жінок. Наявність АВО конфлікту мало місце у 8 %
обстежених, титр гемолізинів у цих жінок не перевищував 1:2 в динаміці
вагітності. Детальний аналіз анамнестичних даних дозволив встановити, що
75,1 % вагітних жінок мали різні екстрагенітальні захворювання з
наявністю хронічних джерел інфекції: хронічний тонзиліт мали 24,6 %
жінок; хронічний холецистит — 18,6 %; хронічний бронхіт — 8 %; хронічний
пієлонефрит — 8 %; хронічний гастрит — 8 %; хронічний гайморит — 5,3 %;
хронічну пневмонію — 2,6 %. Хронічні інфекції супроводжуються
періодичною активацією, сенсибілізацією з розвитком дисбалансу в імунній
системі, що сприяє виникненню аутоімунних процесів. До того ж хронічні
екстрагенітальні інфекції впливають на гіпоталамо-гіпофізарну систему та
провокують порушення менструального циклу, гінекологічні захворювання та
ускладнюють перебіг вагітності.

Серед обстежених жінок 38,6 % мали в анамнезі порушення менструального
циклу: дисменорея — 18,6 %, метрорагія — 5,3 %, альгоменорея — 22,6 %,
аменорея — 1,3 %. У 46,6 % жінок ці порушення виникли після
несприятливого закінчення вагітності. Це свідчить про ендокринні зміни в
організмі цих жінок. Необхідно підкреслити високу гінекологічну
захворюваність в анамнезі у цих жінок, яка була у 97,3 % вагітних. Серед
гінекологічних захворювань переважали запальні процеси статевих шляхів:
хронічні аднексити — 68 %, кольпіт — 16,6 %, ерозія шийки матки — 18 %,
ендометрит — 5,5 %. Полікістоз яєчників мав місце у 2,6 % жінок,
мастопатія — у 2,6 %, фіброміома матки — у 5,5 % жінок.

Хронічні запальні захворювання у вагітних жінок можуть сприяти
виникненню парієтального децидуїту, мембраніту або ураженню крайових
синусів плаценти. Велика роль запальних захворювань статевої системи в
виникненні гормональних змін, які супроводжуються відносною
гіперестрогенією на фоні дефіциту П чи зниженням секреції гормонів в
обидві фази циклу. Порушення генеративної функції в минулому була у всіх
обстежених вагітних: самовільні викидні мали 32 % жінок; ВЗП в анамнезі
мали всі жінки, причому у 51,4 % з них були багаторазові випадки ВЗП;
50,6 % жінок мали штучні аборти в анамнезі. Все це було несприятливим
фоном для теперішньої вагітності. У жінок, які мали багаторазові випадки
загибелі плода з подальшим вишкрібанням стінок порожнини матки, можуть
виникати порушення рецепторного апарату ендометрія. При цьому може
змінюватися співвідношення рецепторів слизової ендометрія в бік
естрогенів і виникає неповноцінна лютеїнова фаза. У обстежених вагітних
з ВЗП в анамнезі мала місце висока частота акушерських ускладнень.
Переважаючим ускладненням вагітності у обстежених жінок була загроза
переривання вагітності, яка констатована на момент обстеження у всіх
жінок. Всі вагітні мали скарги на болі внизу живота, почуття важкості та
напруги. У 3,3 % вагітних в малих термінах вагітності були мажучі
кров’янисті виділення.

Слід відмітити у вагітних з ВЗП в анамнезі високу частоту анемії (56 %),
раннього токсикозу (44,6 %), прееклампсії (25,3 %), внутрішньоутробної
гіпоксії плода (61,3 %). У 80 % вагітних визначена плацентарна
недостатність. Заслуговує на увагу наявність кольпітів у 78,6 %
вагітних, багатоводдя — у 14,6 %. У 54,0 % обстежених протягом
вагітності виникло загострення запальних процесів екстрагенітальної
етіології (пієлонефриту, гастриту, холециститу, коліту). У 26,6 %
вагітних перебіг вагітності ускладнився ГРВІ (18,6 %) та грипом (8 %).
Маніфестна форма герпетичної інфекції носо-губного трикутника протягом
цієї вагітності була у 10,6 % вагітних. Аналіз перебігу пологів
свідчить, що у 132 жінок з ВЗП в анамнезі відбулися термінові пологи. У
18 жінок (12 %) вагітність закінчилась ВЗП. З них у 7-ми жінок плоди
загинули в І триместрі вагітності (4,6 %), у 9-и жінок — в ІІ триместрі
(6 %), у 2-х жінок — в ІІІ триместрі вагітності (1,4 %).

Висока частота поєднаних ускладнень вагітності обумовила значну частоту
ускладнень в пологах. Так, передчасний розрив плідного міхура мав місце
у кожної 4-ої жінки з ВЗП, слабкість пологової діяльності та гіпоксія
плода — у кожної 2-ої жінки. У однієї пацієнтки відбулося відшарування
нормально розташованої плаценти. Двоє пологів настали передчасно в 34—35
та 36—37 тижнів вагітності з народженням дітей в асфіксії, що обумовлено
патологічним перебігом вагітності та пологів. Висока частота ускладнень
вагітності та пологів супроводжувалась більшою частотою оперативних
втручань в пологах у 52,6 % жінок. Так, операцію розтину промежини
зроблено кожній четвертій жінці (36,4 %), що пов’язано з загрозою
гіпоксії плода. У 10,4 % жінок проведено операцію кесарів розтин, де
провідною причиною були гіпоксія плода та слабкість пологової
діяльності. В зв’язку з несвоєчасним виливом навколоплодових вод та
слабкістю пологової діяльності у кожної другої жінки з ВЗП
застосовувалась медикаментозна стимуляція родової діяльності.

Значна частота поєднаних ускладнень вагітності та пологів призводила до
порушення стану новонароджених. В асфіксії легкого ступеня народилось
45,3 % новонароджених, в асфіксії тяжкого ступеня — 12,3 % дітей. Двоє
дітей народилися передчасно в асфіксії середнього ступеня тяжкості.
Тобто, більшості новонароджених дітей була потрібна спеціалізована
допомога неонатологів, 16 дітей (12,1 %) знаходились у відділенні
інтенсивної терапії. Середня маса доношених дітей становила (3282 (
57,2) г, ріст (51 ( 1,2) см. Переважною причиною асфіксії новонароджених
була гіпоксія плода та родостимуляція на фоні зниженої адаптації, яка
обумовлена ускладненим перебігом вагітності. Причиною загибелі плодів
була декомпенсована плацентарна недостатність, поєднана з
внутрішньоутробним інфікуванням.

Одержані дані дозволяють зробити висновок про взаємозв’язок частоти
ускладнень вагітності з частотою ускладнень в пологах та народженням
дітей в асфіксії. Це диктує необхідність більш поглибленого вивчення
патогенетичних аспектів виникнення ускладнень вагітності та перегляду
акушерської тактики ведення вагітності та пологів у жінок з ВЗП в
минулому. З цією метою проведено дослідження стану ФПК, паралельно
вивчався стан імунної системи, показники біоценозу та TORCH-інфікування.
Вивчення гормональної функції ФПК в сироватці крові у жінок з ВЗП
виявило зміни лише показника П в І триместрі вагітності (41,4 ( 1,8)
проти (49,3 ( 2,4) нмоль/л та ХМ в ІІІ триместрі вагітності (144,7 (
10,3) проти (180,8 ( 10,4) в контрольній групі (р < 0,05). Зниження вмісту П в І триместрі супроводжувалось зменшенням коефіцієнту П/Е2 до 5,12 ( 0,25 при 6,16 ( 0,18 у контрольній групі, в той же час показник П в ІІІ триместрі вагітності у жінок з ВЗП був достовірно вищим за норму (270,7 ( 9,4) проти (215,7 ( 10,1) нмоль/л у жінок контрольної групи (р < 0,05). Показники естрогенів суттєво не змінювались упродовж вагітності в порівнянні з даними контрольної групи. Отримані результати свідчать про зниження синтезу П та білоксинтезуючої функції плаценти внаслідок її недостатності. Підвищений синтез П в ІІІ триместрі вагітності розцінено як компенсаторно-пристосувальну реакцію плаценти у відповідь на дію негативних факторів. Дані кольпоцитологічного дослідження свідчать про значні порушення процесів дозрівання піхвового епітелію у вагітних жінок з ВЗП протягом всієї вагітності. Так, у І триместрі патологічні типи кольпоцитограм спостерігалися у 70 % випадків і, в основному, були репрезентовані мазками естрогенного типу. У 9,1 % спостережень мали місце ознаки атрофії епітелію, що проявилось появою парабазальних клітин та деформованих проміжних клітин малого розміру. Це свідчить про недостатню естрогенну стимуляцію піхвового епітелію, хоча вміст естрогенів у сироватці крові не відрізнявся від контрольних показників. У ІІ триместрі вагітності кольпоцитологічні зміни мали місце майже у всіх жінок. При цьому явища проліферації були виражені меншою мірою, ніж в І триместрі, але у 33,3 % жінок визначено явища атрофії вагінального епітелію. Тобто, у третини вагітних з ВЗП в анамнезі були цитологічні прояви внутрішньоутробної гіпоксії плода на фоні кольпоцитологічних ознак прогестеронової недостатності. Атрофічні зміни піхвового епітелію в ІІІ триместрі реєструвалися у 63 % жінок. При цьому відсоток парабазальних клітин у препараті досягав 2—2,5 %. Суттєві розбіжності між даними кольпоцитологічного аналізу і кількісним визначенням гормонів в сироватці крові пояснюються зниженням чутливості статевої системи жінки з ВЗП в анамнезі до впливу статевих гормонів. Гестаційний процес у жінок з ВЗП в минулому в динаміці вагітності супроводжується прогресуючим наростанням ознак ФПН, що проявляється атрофією епітелію піхви, дезорганізацією кольпоцитологічних індексів та зменшенням вмісту ХМ в крові. При аналізі кардіотокограм виявлена достовірна відмінність в показниках жінок з ВЗП в анамнезі порівняно з жінками контрольної групи. Так, БЧСС у жінок з ВЗП в анамнезі була достовірно вищою (164,8 ( 1,26), ніж у здорових вагітних (138,2 ( 1,1) р < 0,05. Тахікардія плода, яка продовжується тривалий час, супроводжується ацидозом плода і є ознакою гіпоксії. У 81,4 % жінок висока варіабельність ритму поєднувалась з іншими патологічними змінами кардіотокограм. Так, у 27,7 % жінок спостерігалися децелерації, у 22,2 % — визначено зниження рухливої активності плода, у 11,1 % вагітних були відсутні епізоди підвищення варіабельності ритму. Визначена достовірна різниця в показниках АМО (5,7 + 0,3) у жінок з ВЗП проти (9,4 ( 0,2) у контрольній групі (р < 0,05). Мало місце зниження частоти осциляцій у жінок з ВЗП (8,2 ( 0,5) проти (11,2 ( 0,6) у контролі, р < 0,05. Звертає увагу виникнення децелерацій у жінок з ВЗП. У 40,7 % жінок з ВЗП був позитивним нестресовий тест (нереактивний), у 31,4 % — позитивний мамілярний тест, у 11,1 % — позитивний окситоциновий тест. За шкалою Fischer оцінку від 8 до 10 балів мали 18,6 % жінок з ВЗП в анамнезі проти 93,3 % в контрольній групі, 40,7 % жінок мали ознаки декомпенсованої гіпоксії плода. Патологічні зміни в кардіотокограмах пояснюють високий відсоток гіпоксії в пологах (59,3 %) та народження 57,6 % дітей в асфіксії. Вивчення БПП показало наявність ознак гіпоксії плода у 80 % обстежених вагітних, у 13,3 % жінок стан плода було розцінено як критичний. За даними УЗД 42,5 % вагітних жінок з ВЗП мали патологічні зміни в плаценті, у 12,0 % цих жінок визначено затримку розвитку плода. Переважною патологією плаценти за даними УЗД були деструктивні зміни з ознакою прогресуючого порушення плацентарної трансфузії (31,3 %). У 4-х жінок (2,9 %) виявлено маловоддя, у 22 жінок (16,4 %) — багатоводдя, у 25 (18,6 %) вагітних з ВЗП відмічено гіпертонус матки. Плаценти від жінок, які мали ВЗП в анамнезі, характеризувалися ознаками хронічної плацентарної недостатності. В більшості випадків (86 % плацент) визначені зміни компенсаторно-пристосовного характеру (ангіоматоз ворсин, збільшення кількості ворсин з субепітеліальною локалізацією судин, проліферативні вузлики тощо). Експериментальне дослідження на ізольованих судинах плацент від жінок з ВЗП свідчить про зміни чутливості рецепторів плацентарних судин на дію різноманітних факторів, в тому числі і біологічно активних речовин, що провокує неадекватні судинні реакції. У 71,4 % плацент від жінок з ВЗП було зменшення чутливості плацентарних судин до спазмолітичних засобів, що диктує необхідність змінити акушерську тактику при використанні спазмолітичної терапії у жінок з ВЗП. При вивченні лімфоцитарних субпопуляцій відзначалося достовірне зниження вмісту Т-лімфоцитів (СД3) та хелперів/індукторів (СД4) в сироватці крові в ІІ триместрі вагітності в порівнянні зі здоровими вагітними, що свідчить про наявність імунодефіциту, характерного для хронічних запальних процесів. Одночасно у вагітних в ІІ триместрі вагітності визначено високий вміст натуральних кілерів. Концентрація СД16/56 у жінок з ВЗП становила (21,2 ( 4,2) проти (11,4 ( 2,6), тобто вище в 1,8 раза. Ці дані є прогностично несприятливими для перебігу вагітності, оскільки натуральні кілери провокують цитотоксичні реакції. У І та ІІІ триместрах вагітності вміст вивчаємих субпопуляцій не відрізнявся від контрольної групи. Підвищення натуральних кілерів може бути розцінено як відповідь на стимуляцію персистуючих та бактеріальних інфекцій. Але це не розкриває всіх патогенетичних імунних механізмів загибелі плода. У вагітних з ВЗП в минулому при дослідженні ФНП та його рецепторів не виявлено підвищення цього показника з початком вагітності. Крім того, відмічена тенденція до зниження ФНП та його рецепторів в І триместрі вагітності в порівнянні з показником у невагітних: ФНП – (2,0 ( 0,45); РФНП – 55 (2,7 ( 0,36); РФНП – 75 (5,23 ( 0,47), у невагітних: ФНП – (2,5 ( 0,48); РФНП – 55 (2,8 ( 0,34); РФНП – 75 (4,1 ( 0,51) (р < 0,05), у здорових вагітних: ФНП – (5,43 ( 0,48) (р < 0,05); РФНП – 55 (6,14 ( 0,44); РФНП – 75 (8,66 ( 0,46); р < 0,05. Низька реактивність цитокінів у жінок з ВЗП може бути обумовлена порушенням механізмів імуносупресії за рахунок високого вмісту СД16/56 та цитотоксичного впливу продуктів життєдіяльності інфекційних агентів. Це супроводжується змінами чутливості рецепторів на імунокомпетентних клітинах до гормонів, або змінюється активність продукції антитіл до гормонів, що сприяє розвитку недостатності лютеїнової фази, зниження ХГ та інше. Низька концентрація ФНП у І триместрі вагітності є несприятливим прогностичним критерієм для розвитку плода. У вагітних жінок з ВЗП встановлено підвищений вміст сироваткового інтерферону в ІІ триместрі вагітності (15,6 ( 1,8) ОД в порівнянні з показником в контрольній групі (8,6 ( 2,1) ОД, р < 0,05. Це має прогностичне значення, оскільки в звичайних умовах продукція сироваткового інтерферону стимулюється лише під впливом індукторів. Визначення інтерферону важливо для оцінки стану лімфоїдних органів, які реагують на інфікування чи активацію хронічної інфекції, особливо вірусної природи, синтезом інтерферону. При вивченні бар’єрної функції шийки матки встановлено наявність суттєвого дефіциту більшості вивчаємих параметрів. Так, концентрація IgA у цервікальному секреті шийки матки у жінок з ВЗП була значно нижчою в порівнянні з контролем: (0,47 ( 0,07) г/л відповідно в контрольній групі (0,81 ( 0,09)  г/л, р < 0,05; s-IgA у жінок з ВЗП (0,52 ( 0,09)  г/л, в контрольній групі (1,62 ( 0,12)  г/л, р < 0,05. Слід зазначити, що s-IgA виявлявся лише в слизу шийки матки у 23 % жінок з ВЗП проти 74 % в контрольній групі. IgA виявлявся у 49 % вагітних з ВЗП проти 70 % в контрольній групі. В той же час в порівнянні з контролем визначено підвищений вміст IgG (2,52 ( 0,51)  г/л проти (1,62 ( 0,32)  г/л в контрольній групі. Заслуговує на увагу оцінка неспецифічних факторів локального захисту в цервікальному слизі. У жінок з ВЗП в минулому виявлено низьку концентрацію лізоциму та повну відсутність С3-компонента комплементу в цервікальному слизі (показник лізоциму у жінок з ВЗП — (0,011 ( 0,006)  г/л проти (0,018 ( 0,002)  г/л). Ці дані свідчать про низьку захисну властивість цервікального слизу у жінок з ВЗП. Представляють інтерес дослідження інфікування у вагітних жінок з ВЗП в анамнезі. В І триместрі вагітності спектр мікрофлори складався з 17 видів умовно-патогенних мікроорганізмів. Мікробні асоціації в цервікальному каналі шийки матки визначені у 60,2 % жінок з ВЗП. У здорових вагітних умовно патогенна мікрофлора представлена монокультурою без визначення гемолітичної активності. Кількісний показник обсіменіння для вагітних з ВЗП в І триместрі становив 4,6 lg КУО/мл проти 1,4 lg КУО/мл в контрольній групі (р < 0,05), у 28 % вагітних з ВЗП цей показник досягав 6,3 lg КУО/мл, ентеробактерії у вагітних з ВЗП виявлені в концентрації (3,5 ( 0,14) lg КУО/мл. Бактеріальний вагіноз визначено у 15 % жінок з ВЗП в І триместрі. Виявлявся явний дефіцит лактобацил (2,6 ( 0,12) lg КУО/мл. Найбільше обсіменіння мікрофлорою шийки матки та піхви було в ІІ триместрі вагітності. Асоціації умовно-патогенної мікрофлори виявлені у (80,4 ( 2,1) % обстежених з концентрацією (6,4 ( 0,5) lg КУО/мл. Зросла частота висіву у них грибів Кандида (48,1 %). Бактеріальний вагіноз виявлено у 52,1 % жінок з ВЗП. Лактобактерії були відсутні у 16,7 % вагітних з ВЗП. Патологічні зміни мікробіоценозу у вагітних жінок контрольної групи становили 17,2 %. У ІІІ триместрі у 74,2 % жінок з ВЗП ці показники обсіменіння мікрофлорою достовірно відрізнялись від показників контрольної групи. Дефіцит лактобацил був присутнім протягом всієї вагітності. Відмічалась низька чутливість мікроорганізмів до широкого спектру антибіотиків. Дослідження спектру мікрофлори можуть бути критерієм прогнозування внутрішньоутробного інфікування. Обстеження на наявність TORCH-інфікування у жінок з ВЗП проведено в динаміці вагітності. У 80,3 % вагітних виявлено високі діагностичні титри імуноглобулінів G до вірусів герпесу. У 11,1 % вагітних виявлено ІІ тип герпесу в титрах 1:1200; 1:3200, але маніфестних форм герпетичної інфекції не було у жодної жінки. У 70 % вагітних виявлено антитіла IgG до вірусу цитомегалії. Наявність антитіл класу М до герпетичної інфекції у вагітних визначено в 3,3 % випадків. Антитіла класу G до вірусу краснухи виявлено у 44,1 % вагітних з ВЗП. Мікоплазмоз виявлено у 38 % вагітних з ВЗП, уреоплазмоз — у 54 % обстежених, токсоплазмоз — у 35 % жінок з ВЗП, хламідіоз — у 28 % вагітних. У вагітних з високим показником IgG позитивний результат ПЛР визначено у 45,8 % обстежених. Висока інфікованість вагітних з ВЗП з присутністю реплікаційних форм представляє високий ризик внутрішньоутробного інфікування ФПК при тривало вираженій вірусемії на фоні плацентарної недостатності. Наявність сумісних інфекцій TORCH комплексу в комбінації з бактеріальним інфікуванням може викликати системні зміни в клітинному, гуморальному та локальному імунітеті і впливати на перебіг гестаційного процесу та його закінчення. Багато питань виникає при затримці загиблого плода в матці на невизначений час. Для визначення деяких питань з цього приводу обстежено 90 вагітних жінок з наявністю завмерлого плода в матці. Літературні дані по дослідженню гормонального статусу при ВЗП суперечливі. У вагітних з ВЗП гормональний баланс мав свої особливості. У кожної 3-ої жінки з ВЗП було знижено вміст естрогенів в крові, так в І триместрі вагітності вміст Е2 у жінок контрольної групи був (8,0 ( 2,0) нмоль/л; Е3 — (10,8 ( 1,5) нмоль/л, в той час як у жінок з ВЗП цей показник був нижчим за 1,0 н моль/л. Тобто показник естрогенів може бути інформативним критерієм загибелі плода. Вміст П у жінок з ВЗП був низьким при загибелі плодів в І та ІІІ триместрах вагітності, в ІІ триместрі цей показник не мав різниці з контролем. Вміст ХМ був низьким в порівнянні з показником контрольної групи протягом всієї вагітності незалежно від терміну загибелі плода: І триместр (17,9 ( 3,6) нмоль/л проти (32,5 ( 5,7) нмоль/л; в ІІ триместрі (47,4 ( 8,0) нмоль/л проти (78,2 ( 4,7) нмоль/л; в ІІІ триместрі (125,6 ( 23,8) нмоль/л проти (180,8 ( 10,4) нмоль/л, р < 0,05. Зниження показників П в 2 рази, а ХМ в 3—4 рази є прогностичною ознакою ВЗП. У всіх вагітних з ВЗП були патологічні кольпоцитограми. У 65,8 % з них була атрофія піхвового епітелію незалежно від строку вагітності, показник парабазальних клітин дорівнював 7 %. У 68,3 % жінок були високі показники КІ та ЕІ, число поверхневих клітин коливалося від 10 до 100 %. Одержані дані свідчать, що високий показник парабазальних клітин (3 % і більше) та високий показник поверхневих клітин можуть бути діагностичними критеріями ВЗП, в таких випадках КІ та ЕІ перевищують 95 %. Очевидно порушення співвідношення в синтезі П та естрогенів з різким зниженням вмісту останніх сприяє затримці загибелі плідного яйця в матці. Для з’ясування механізмів порушень ФПК у жінок з наявністю ВЗП вивчено етіопатогенетичні особливості біоценозу статевих шляхів, оскільки 86 % вагітних жінок відмічають прояви кольпіту в різні терміни вагітності. У вагітних із загибеллю плода в І триместрі виділено 15 видів мікроорганізмів (епідермальний стафілокок — 40 %, золотистий — 17,1 %, епідермальний гемолітичний — 14,2 %, ешеріхії — 25,7 %, ентеробактер — 17,1 %, клебсиєла — 14,5 %, протей — 11,4 %, гемолітична кишкова паличка — 14,2 %, гриби р. Candida — 34,2 %). З цервікального каналу шийки матки висівались 2—3 види умовно патогенної мікрофлори у 60 % жінок з ВЗП, найчастіше це було сполучення ентеробактерій, коків та грибів р. Candida. Лактобактерії визначено в низьких концентраціях (3,2 lg КУО/мл), у 28,5 % вагітних їх виявити не вдалося. Концентрація анаеробів коливалася від 17,1 % до 34,3 %. Позитивний аміновий тест мав місце у 40 % жінок, рН > 5 мали 34,2 % вагітних. У жінок, плоди яких
загинули в ІІ триместрі вагітності, порушення мікробіоценозу були ще
більше виражені, асоціації мікроорганізмів виявлено у 66,6 % жінок, у
46,6 % жінок виявлено бактеріальний вагіноз з повною відсутністю
лактобактерій у 43,3 % вагітних. Умовно патогенні мікроорганізми
визначалися у високих концентраціях (lg 4,7 КУО/мл до 5,8 КУО/мл). У
вагітних жінок з наявністю ВЗП в ІІІ триместрі не виявлено достовірних
відмінностей з показниками обсіменіння в ІІ триместрі. З’ясувати
взаємозв’язок патологічних змін мікроекології статевих шляхів із
загибеллю плода — є досить складним. Але активна колонізація геніталій
збудниками бактеріальних інфекцій свідчить про порушення регуляторних
механізмів гомеостазу і є основою для більш поглибленого аналізу стану
адаптаційних процесів у цих жінок. При обстеженні на інфекції
TORCH-комплексу встановлено: ПЛР-позитивних до вірусів герпесу було
12,4 % жінок з ВЗП; до цитомегаловірусу — 26 %; до хламідіозу — 14,3 %,
до токсоплазмозу — 1,1 %, але діагностичні титри імуноглобулінів G до
цих інфекцій мали місце у 91,6 % жінок: антитіла класу G у високому
титрі до вірусів герпесу 2 типу визначені у 20,6 %, до
цитомегаловірусу — у 57,1 %, до хламідій — у 9,5 %; до токсоплазмозу — у
29,4 %. Мікоплазми в діагностичному титрі визначено у 25 %, уреоплазми —
у 45,2 % жінок з ВЗП. У 82,1 % жінок спостерігалося сполучення інфекцій
TORCH-комплекса, серед яких найбільший відсоток належить сполученню
цитомегаловірусу з уреоплазмою (24 %).

ue

th

e

T

`

b

d

f

~

?

ue

th

» $ P e T

uuouuuuuaaOuaaaaaEu3/43/43/4

„O

^„O

„O

^„O

„O

^„O

I

I

o

o

` b ? ? p

r

¤

¦

Uтивного запалення у децидуальній оболонці з ушкодженням
матково-плацентарних артерій.

У плацентах плодів, які загинули в ІІІ триместрі вагітності, був значний
набряк строми, як результат недостатності капілярного дренажу, фіброз
строми, обумовлений прогресуючою гіпоксією, згладжування мікроворсинок,
дискомплектація ендоплазматичного ретікулуму, потоншення клітин
фетальних судин з атрофією ядер та зменшенням органел. Ці зміни свідчать
про наявність процесів декомпенсації в плацентах, що пояснює патогенез
перинатальних втрат. Алгоритм обстеження подружніх пар з ВЗП в анамнезі
представлено на рис. 1.

Обстеження невагітних жінок з ВЗП в минулому свідчить про зниження
вмісту статевих гормонів в крові. Так, концентрація Е2 на 14 добу циклу
була в 2,35 раза нижчою за норму, на 21 добу циклу — в 1,4 раза нижчою
за норму. Вміст П був нижчим за норму в 3 рази. Гіпоестрогенія на етапі
визрівання домінантного фолікула призводить до зниження овуляторного
піку ЛГ, зниженню вмісту Е2, передчасній індукції мейозу, перезріванню
та дегенерації ооцита. Це супроводжується низькою продукцією П і
відсутністю секреторної трансформації ендометрію. За даними УЗД низька
секреторна трансформація ендометрія була у 60 % жінок з ВЗП. Це
важливо для вибору гормональної корекції і підтверджує необхідність
стимуляції І-ої і ІІ-ої фаз циклу таким жінкам напередодні вагітності.
За даними УЗД вагінальним ТВ-датчиком за фазами циклу, ановуляторні
цикли спостерігалися у 53,8 % цих жінок, двохфазний менструальний
цикл був лише у 22,5 % обстежених жінок. За даними кольпоцитологічних
досліджень серед порушень менструального циклу переважали цикли
гіпоестрогенного типу (42,5 %). Максимальне число поверхневих клітин у
таких жінок досягало (43,3 ( 3,7) % проти (96,5 ( 8,3) % в контрольній
групі. Індекс каріопікнозу дорівнював (39,2 ( 3,9) % проти (80,0 ( 0,94)
в контрольній групі (р < 0,05). Індекс еозинофілії (37,2 ( 4,3) проти (72,7 ( 1,0) в контрольній групі (р < 0,05). Гіперестрогенний тип мазків мав місце у 11,3 % жінок з ВЗП в минулому. Паралельно відзначалося зниження гонадотропних гормонів в крові на 14 добу циклу: ФСГ — (8,13 ( 0,62) проти (16,3 ( 1,7) в контрольній групі (р < 0,05); ЛГ — (10,6 ( 0,96) проти (14,2 ( 0,3) в контрольній групі (р < 0,05). На тепловізіограмах ці зміни гіпоталамо-гіпофізарної області відзначалися локальною гіпертермією ((Т = від +0,5 до +1,0 (С) у 75 % жінок з ВЗП. Гіперандрогенія мала місце лише у 6 % жінок з ВЗП і була змішаного генезу, супроводжувалась стертим перебігом. Встановлено високу інфікованість подружніх пар з ВЗП в анамнезі. Дисбіоз статевих шляхів мав місце у 89 % жінок, концентрація мікроорганізмів досягала 6,4 КУО/мл на фоні значного зниження лактобактерій. Всі жінки та 90 % чоловіків були носіями інфекцій TORCH-комплексу, які зустрічалися в сполученні. У 56 % подружніх пар встановлено активацію TORCH-інфекцій. Тривала персистенція вірусно-бактеріальних інфекцій змінює антигенну структуру інфікованих клітин, що сприяє синтезу аутоантитіл, які ушкоджують організм. У 65 % невагітних жінок з ВЗП в анамнезі виявлено зміни в стані системного імунітету, у всіх жінок були зміни локального імунітету в цервікальному слизі шийки матки. Особливості клітинного імунітету у жінок з ВЗП характеризувалися зниженням вмісту СД3, СД4 та високим вмістом СД8 та СД16/56. СД3 — (0,71 ( 0,03) проти (1,18 ( 0,13) абс. ч. ( 109 в контрольній групі (р < 0,05); СД4 — (0,31 ( 0,08) проти (0,71 ( 0,09) абс. ч. ( 109 відповідно (р < 0,05); СД8 — (42,14 ( 1,59) % проти (32,11 ( 1,35) % в контрольній групі (р < 0,05); СД16/56 — (21,0 ( 1,82) % проти (13,04 ( 1,42) % у здорових жінок (р < 0,05). Зміни в імунограмі супроводжують гормональну дисфункцію і є наслідком порушень ендокринно-імунних взаємовідносин. Дисбаланс в імунорегуляторному ланцюгу імунної системи є несприятливим фоном для гестаційного процесу, так як це є ризиком для формування імунологічної толерантності, а надмірна продукція Т-кілерів може бути патогенетичним чинником руйнування плода на ранньому етапі його розвитку. До того ж, у 96 % жінок з ВЗП визначена надмірна продукція сироваткового інтерферону (12,6 ( 0,31) ОД проти (4,22 ( 0,42) ОД в контрольній групі (р < 0,05), який може несприятливо впливати на трофобласт та додатково стимулювати активність нульових клітин. Високий вміст цитокінів може приводити до аутоімунних реакцій. Прикладом такого аутоімунного процесу може бути синтез аутоантитіл до фосфоліпідів. У невагітних жінок з ВЗП в анамнезі, які мали декілька випадків загибелі плода в 90 % випадків визначено антитіла до кардіоліпіну: показник IgM був позитивним у 45 % обстежених, антитіла IgG до кардіоліпіну були позитивними у 55 % жінок. Водночас у жінок з ВЗП був високий показник антитіл IgM до фосфатиділсеріну у 20 % обстежених жінок, до фосфатиділетаноламіну — у 50 % жінок, до фосфатиділхоліну — у 35 % обстежених. У 25 % жінок визначено антитіла всіх ізотипів. У 40 % жінок з ВЗП мала місце незначна тромбоцитопенія, яка найчастіше визначалась у жінок після загибелі плодів в ІІ та ІІІ триместрах вагітності і не мала достовірної різниці з показником в контрольній групі. Імовірно синтез цих антитіл обумовлено інфекційними антигенами і носить транзиторний характер поза вагітністю, тобто ці антитіла не викликають тромбоемболічних порушень. Антифосфоліпідні антитіла стають активними лише в присутності кофактора В2-ГП-1, тромботичні ускладнення виникають під впливом кофактор-залежних антитіл. Можливо антифосфоліпідні антитіла, які циркулюють у невагітних жінок, можуть набувати тромболітичної активності протягом вагітності і порушувати диференціювання цитотрофобласту в синцитіотрофобласт, що призводить до загибелі плода в ранньому терміні вагітності. Під час дослідження локального імунітету цервікального слизу шийки матки встановлено зниження вмісту s-ІgА (0,22 ( 0,09) г/л проти (0,62 ( 0,12) г/л у здорових жінок (р < 0,05), та підвищення вмісту IgG в 3 рази — (0,44 ( 0,14) г/л проти (0,17 ( 0,02) г/л у здорових (р < 0,05). У жінок з ВЗП в минулому знижено визначення неспецифічних факторів захисту в цервікальному слизі шийки матки, так, С3-компонента комплементу виявлено у 10 % жінок, лізоцим — у 29 % жінок. Ці зміни в локальному імунітеті жінок з ВЗП в анамнезі свідчать про порушення бар’єрної функції шийки матки і є сприятливим фоном для висхідного шляху інфікування плода протягом вагітності. Психологічне тестування подружніх пар з ВЗП в анамнезі свідчить про високий рівень тривожності та низький рівень функціональних можливостей психічної адаптації, ознаки невротичного компоненту та психосоматичних порушень виявлені у 90 % жінок, 72 % обстежених чоловіків оцінюють шляхи вирішення репродуктивної проблеми неадекватно: низька тривожність супроводжується зниженням почуття відповідальності та уваги до існуючої проблеми. У 74 % чоловіків, жінки яких мали ВЗП в анамнезі, виявлено порушення сперматогенезу: 50 % чоловіків мали олігозооспермію І ступеня, 24 % — ІІ та ІІІ ступеня. Показник неактивних сперматозоїдів в 5 раз був вищим за норму, в 2 рази було більше нерухливих форм. У 63,3 % чоловіків, жінки яких мали репродуктивні втрати, було порушення морфології сперматозоїдів, серед яких 47 % приходилось на дефект голівки. Індекс тератозооспермії становив 1,9. Згідно з формулою обчислювання за даними ВОЗ, імовірність зачаття у їх жінок становила 22 % проти 64 % в контрольній групі. Ці дані дозволяють констатувати роль чоловічого фактора в генезі ВЗП. При медико-генетичному та цитогенетичному дослідженні подружніх пар з ВЗП в минулому у 6,6 % чоловіків встановлено хромосомні перебудови у вигляді хромосомних транслокацій 11,12 та 6, 7 пар хромосом. Ступінь ризику загибелі плода у таких чоловіків відповідає 48,1 %. У вирішенні проблеми ВЗП важливим є прогнозування. У період планування вагітності в умовах жіночої консультації прогнозування ВЗП здійснювалось на основі розробленої комплексної карти опитування для подружніх пар, які мали ВЗП в минулому, та результатах клініко-лабораторних і інструментальних методів дослідження, які мають прогностичну значимість для загибелі плода. Враховували загальні відомості про подружжя, контакт зі шкідливими чинниками, стан здоров’я подружжя, генетичний анамнез, психологічні аспекти життя, стиль життя, харчування, акушерський анамнез в зв’язку з ВЗП. На основі отриманих результатів обстеження створено математичну модель прогнозу ВЗП. Модель дискримінантної функції представлено формулою Fd = k1 ( x1 + k2 ( x2 + k3 ( x3 + k4 ( x1 + k4 ( x4 … + С де Fd — дискримінантна функція; k1, k2, k3 — вагові коефіцієнти; x1, x2, x3 — показник вимірюваних параметрів у кожного пацієнта; С — константа. У кожному індивідуальному випадку визначали ступінь імовірності прогнозованого параметру як фактора ризику ВЗП при співставленні з цими же параметрами у здорових жінок контрольної групи. Статистичну оцінку медичних факторів ризику проведено за трьома характеристиками: екстрагенітальні захворювання інфекційного генезу, порушення менструального циклу, гінекологічні захворювання. Статистичну оцінку соціально-біологічних факторів ризику проведено також за трьома характеристиками: стресогенні фактори ризику, порушення стилю життя, незбалансоване харчування. Статистична характеристика представлена на діаграмах з визначенням довірчих інтервалів. Отримані дані свідчать, що доля екстрагенітальної захворюваності інфекційного генезу статистично значима і складала 80 % проти 30 % в контрольній групі. Статистичний аналіз менструальної функції у жінок з ВЗП свідчить, що доля ризику для жінок з ВЗП в анамнезі становила 76 %, для жінок контрольної групи — 6,6 %. Це обумовлено перш за все тим, що менструальний цикл пов’язаний з функцією гіпоталамус—гіпофіз—яєчники і може характеризувати у жінок наявність гормональних порушень та гінекологічних захворювань. Статистична характеристика гінекологічних захворювань для виникнення ВЗП становить 92 % проти 10 % в контрольній групі. Отримані дані дають можливість диференційовано підходити до розробки лікувальних заходів для цих жінок. Втрата вагітності супроводжувалась емоційним стресом, але природа стресу може бути не тільки медичного генезу, але і соціального. За даними карти опитування 74 % жінок з ВЗП вказують на великі психоемоційні перенавантаження проти 1 % в контрольній групі. Статистична характеристика психоемоційних навантажень проводилась за наступними показниками: сімейні проблеми, професійні перенавантаження, постійне почуття тривоги, незадоволеність професійною діяльністю, оцінка тестами Спільбергера, результати представлені графічно. Оцінка параметрів розподілу дискримінантної функції для жінок з ВЗП за даними середнього значення становило Fd = 1, стандартне відхилення 0,312018; для жінок контрольної групи Fd = 0, стандартне відхилення становило 0,327764. Проаналізовано взаємозв’язок між показником психоемоційних факторів ризику, показниками тесту Спілбергера і кількістю випадків загибелі плода в минулому, з довірчою імовірністю 0,95 зі збільшенням кількості випадків загибелі плода в минулому, погіршується показник психоемоційного стану жінки. Статистично підтверджена роль стилю життя жінок з ВЗП як фактора ризику. Так 60 % жінок з ВЗП мали малоактивний спосіб життя проти 26,3 % в контрольній групі: 64 % жінок з ВЗП не відновлюються після відпочинку проти 10 % в контрольній групі; 80 % жінок не мали соціальних можливостей для оздоровлення напередодні вагітності проти 55 % в контрольній групі. Аналіз анамнестичних даних щодо харчування показав, що 51 % жінок мали нерегулярне харчування. За допомогою математичної моделі, яка побудована методом дискримінантного аналізу, графічно представлена статистична оцінка індивідуального харчування обстеженими жінками. Отримані дані свідчать про порушення збалансованості добового раціону в обох групах, але у жінок з ВЗП в анамнезі дисбаланс характеризувався низьким показником в добовому раціоні білків з високим показником вживання жирів та помірним підвищенням вживання вуглеводів. У жінок контрольної групи він характеризувався високим вмістом в раціоні жирів та вуглеводів на фоні нормального вживання білків. Створення ММ прогнозування імовірності закінчення вагітності, що планується, здійснювали за даними 18 найбільш інформативних клініко-лабораторних показників у жінок та 4 лабораторних показників у чоловіків. Прогнозування ВЗП у невагітних жінок проводилось за показниками стану імунної, ендокринної систем та інфікування, у чоловіків за показниками стану статевої системи. Проведено будування ММ індивідуального прогнозу імовірності ВЗП за узагальненим показником стану імунної системи. Пацієнтки, які мали значення порогового рівня дискримінантної функції від 0,15 до 1,3 відносяться до групи найвищого ризику несприятливого закінчення вагітності за станом імунної системи і потребують лікувальних заходів на етапі планування вагітності. Жінки, які мали значення порогового рівня дискримінантної функції від (–0,3) до 0,1 можуть бути віднесені за станом імунної системи до групи здорових і не потребують лікувальних заходів. Математична модель для індивідуального прогнозу ВЗП за узагальненим показником стану ендокринної системи свідчить, що пацієнтки, які мають значення порогового рівня дискримінантної функції від 0,2 до 2,3 відносяться до групи високого ризику загибелі плода за станом ендокринної системи і потребують лікувальних заходів. Жінки, які мали значення порогового рівня дискримінантної функції від 0,2 до (–1,4) можуть бути віднесені до здорових і не потребують лікувальних заходів в цьому напрямку. Прогнозування ВЗП за даними інфікування проведено аналогічно. Імовірність індивідуального прогнозу ВЗП за інфікуванням по даним ММ прогнозу при значенні порогового рівня дискримінантної функції від 0,2 до 2,2 є несприятливим для плода. Жінки, які мали значення порогового рівня дискримінантної функції від 0,1 до 0,8, можуть бути віднесені до здорових і не потребують лікування. Оцінка чоловічого фактора ризику у виникненні ВЗП проведена аналогічно. ММ прогнозу побудована за даними спермограми (загальна кількість сперматозоонів у кожного пацієнта, кількість сперматозоонів в 1 мл сперми, рухливість сперматозоонів) та за показником індексу тератозооспермії. При значенні порогового рівня дискримінантної функції у чоловіків від 0,4 до 1,9 ступінь ризику ВЗП за якістю сперми дуже висока, ці чоловіки потребують лікування, при показниках від (–0,9) до 0,3 — можуть бути віднесені до групи здорових. Для підтвердження прогностичної цінності розробленої ММ прогнозування ВЗП на етапі планування вагітності та підтвердження ефективності розроблених лікувально-профілактичних заходів на етапі підготовки до вагітності було побудовано ММ прогнозу ВЗП у 50 вагітних жінок з ВЗП в минулому, яким не проводилось прогнозування та підготовка до вагітності, та у 50 вагітних з ВЗП, яким проведено прогнозування та підготовка до вагітності. Будування ММ проведено на основі математичного аналізу 15 факторів ризику у вагітних. Для оцінки стану імунної системи використовували СД16/56, СД4, СД3, які визначено в крові, та s-ІgА, IgG — в цервікальному слизі шийки матки. Для оцінки ФПК використовували БПП, БЧСС, АМО, кількість акцелерацій та їх амплітуду, ХМ, П. Для оцінки інфікування факторами ризику були: патогенна мікрофлора цервікального каналу шийки матки, інфекції TORCH-комплексу, умовно-патогенна мікрофлора з високим показником КУО. При значенні порогового рівня дискримінантної функції за показником імунної системи від 0,35 до 1,2 прогноз був несприятливий для плода відносно стану імунної системи. Ці показники визначені у вагітних з ВЗП в анамнезі, які не отримали лікувальних заходів напередодні вагітності. Вагітні жінки, яким проведено прогнозування та імунокоригуюча терапія напередодні цієї вагітності мали значення порогового рівня дискримінантної функції від (–2,8) до (–1,74), їх дані наближалися до показників у здорових вагітних і підтверджували ефективність проведеної корекції імунних порушень напередодні вагітності. ММ прогнозу за узагальненим показником стану ФПК у вагітних свідчить, що пацієнтки, які мали значення порогового рівня дискримінантної функції від 0,87 до 1,2 відносяться до групи найвищого ризику несприятливого закінчення вагітності по показникам стану ФПК. Ці показники мали вагітні жінки з ВЗП в минулому, яким не проведено підготовки до цієї вагітності, у 18 % з них вагітність знову закінчилась ВЗП. У вагітних жінок, яким проведено нормалізацію гормонального стану напередодні вагітності, мали сприятливий прогноз для плода і їх показники були кращими, ніж в контрольній групі. За даними ММ прогнозу ВЗП за узагальненим показником інфікування при значенні порогового рівня дискримінантної функції від 0,25 до 1,9 вважали високу ступінь ризику ВЗП. Ці дані переважно мали вагітні жінки з ВЗП в минулому, яким не проводилось прогнозування та лікувальні заходи в цьому напрямку напередодні вагітності. Вагітні жінки, яким проведено лікувальні заходи, мали показники порогового рівня дискримінантної функції від (–0,4) до 0,2 і наближалися до результатів здорових вагітних. Створення ММ прогнозування допомагає визначити важливі питання етіопатогенезу і є основою для розробки лікувально-профілактичних заходів для подружніх пар груп ризику по ВЗП на етапі планування вагітності і під час вагітності. Виходячи з результатів проведених досліджень, профілактика ВЗП повинна включати комплекс лікувально-профілактичних заходів на етапі планування вагітності з урахуванням виявлених змін в стані здоров’я подружньої пари та результатів індивідуального прогнозування ВЗП. Схеми обстеження та лікувальні заходи для подружніх пар з ВЗП в минулому на етапі планування вагітності та під час вагітності проведено відповідно методичним рекомендаціям “Внутріш-ньоматкова загибель плода: етіопатогенез, діагностика, підготовка до вагітності подружніх пар груп ризику, профілактика під час вагітності”, 2002. Лікувально-профілактичні заходи для вагітних представлені в інформаційному листі, методичних рекомендаціях, патенті на винахід № 138912А. Дослідження ефективності лікувально-профілактичних заходів підтверджено ММ прогнозу для цих пацієнток, зниженням частоти акушерських ускладнень, поліпшенням показників гомеостазу та народженням здорових дітей. Під впливом рекомендованої терапії, яка проведена на етапі підготовки до вагітності покращився стан здоров’я подружніх пар з ВЗП в минулому: поліпшились показники стану імунної системи (не відрізнялися від показників контрольної групи), був відновлений фізіологічний менструальний цикл, поліпшився мікробіоценоз статевих шляхів, відмічалась ремісія чи відсутність інфекцій TORCH-комплексу у всіх жінок, 40 % жінок одержали санаторно-курортне лікування. Чоловікам також проведена комплексна реабілітація з поліпшенням або нормалізацією показників спермограм, покращився психологічний стан. Жінки вказували на зменшення напруженості, пасивності, збільшення енергійності, оптимізму, зменшилась тривожність, підвищилась адаптивність, зросла надія на позитивне закінчення вагітності. Контроль ефективності реабілітаційних заходів у вагітних проводився за триместрами вагітності. Під впливом реабілітаційних заходів, які проведені напередодні вагітності, покращився перебіг вагітності, починаючи з ранніх термінів. Так, загроза переривання вагітності становила 32 % проти 100 % у жінок, яким не проведено підготовку до вагітності; ранній токсикоз відповідно у 14 % проти 44,6 % у жінок без підготовки; анемія — у 18 % проти 78 %, прееклампсія — у 6 % проти 25,3 %; гіпоксія плода — у 22 % проти 61,3 %. Застосування системи розроблених заходів сприяло покращенню показників гомеостазу та нормалізації абсолютної кількості Т-лімфоцитів і хелперів/індукторів; нормалізувався вміст Т-кілерів у 53 % проти 23 % у жінок, які не отримали підготовку до вагітності; нормалізувалися показники s-ІgА та С3-компонента комплементу, лізоциму та імуноглобулінів G і А в цервікальному слизі шийки матки. У 80,4 % вагітних жінок нормалізувався мікробіоценоз, знизився показник ФПН з 80 % до 22 %. Під впливом рекомендованої терапії підвищилась сумарна оцінка БПП, рухлива активність і тонус плода (р < 0,05). При УЗД не визначено у цих жінок змін кількості навколоплодової рідини, ЗРП, зміни структури плаценти зареєстровано у 14 % жінок проти 46,9 %, передчасне старіння плаценти було лише у 8 % жінок проти 20,3 % у жінок, які лікувались традиційно. В основній групі вагітних збільшились показники довжини стабільного ритму (р < 0,05), нормалізувався показник акцелерацій (р < 0,05), були відсутні децелерації. Проведення запропонованої терапії позитивно вплинуло на гормональні показники. Вміст естрогенних гормонів відповідав показникам контрольної групи (р < 0,05). Призначення гормональної терапії за розробленою методикою сприяло підвищенню вмісту П до рівня контрольних показників (р < 0,050), в ІІ та ІІІ триместрах цей показник був дещо підвищений відносно норми. Показник ХМ у жінок, які отримали розроблену терапію, відповідав показнику у здорових вагітних і був достовірно вищим, ніж у вагітних, які були на традиційному лікуванні (р < 0,05). Зменшилась у цих жінок частота патологічних форм кольпоцитограм (15 % проти 80 %), атрофічні зміни піхвового епітелію були відсутні. У вагітних жінок, яким проведено підготовку до вагітності та лікувально-профілактичні заходи під час вагітності, суттєво нижчою була частота ускладнень в пологах. Був відсутній патологічний прелімінарний період, передчасних пологів не було. Утробна гіпоксія плода в пологах знизилась до 14 % проти 59,3 %, слабкість пологової діяльності — до 4 % проти 50,6 %, передчасний вплив навколоплодової рідини — до 4,2 % проти 12 %. Зниження частоти ускладнень вагітності і пологів привело до покращення стану новонароджених. У жінок, яким проведено розроблену терапію до вагітності та лікувально-профілактичні заходи під час вагітності, народилося 86 % дітей з оцінкою по Apgar 8—10 балів, 14 % дітей народилося в асфіксії легкого ступеня. Перинатальних втрат у цих пацієнток не було. У жінок, які не отримали розроблені заходи, асфіксію новонароджених встановлено у 57,6 %, з них асфіксія важкого ступеня мала місце 12,3 % дітей. У 12 % цих жінок плоди загинули незважаючи на проведене лікування: 7 випадків (4,6 %) — в І триместрі, 9 випадків (6 %) — в ІІ триместрі, 2 випадки (1,4 %) — в ІІІ триместрі. Таким чином, етіопатогенетичний підхід до лікувально-профілактичних заходів на етапі планування вагітності та під час вагітності сприяло позитивному завершенню вагітностей у всіх жінок з ВЗП в анамнезі, це дозволяє рекомендувати розроблений метод лікувально-профілактичних заходів для впровадження в практику роботи жіночих консультацій та акушерських стаціонарів. Жінки з ВЗП в анамнезі потребують детального динамічного нагляду. Ефективність та успіх лікувально-профілактичних заходів залежить від цілісного, комплексного підходу до кожної подружньої пари, а також повноти та якості етіопатогенетичного обстеження подружжя, індивідуального підходу у виборі програми реабілітації на етапі підготовки до вагітності і своєчасної профілактики та контролю упродовж всієї вагітності. Проблема материнства у жінок групи ризику по розвитку ВЗП вирішується лише при поєднанні зусиль пацієнтів, лікарів жіночих консультацій та лікарів акушерсько-гінекологічних стаціонарів. ВИСНОВКИ У роботі зроблено теоретичні узагальнення і запропоновано нове вирішення наукової проблеми щодо зниження частоти акушерської та перинатальної патології у вагітних з ВЗП в минулому шляхом вивчення особливостей патогенезу цього ускладнення та на основі вивчення деяких показників гомеостазу у вагітних з ВЗП в анамнезі, у вагітних з наявністю загиблого плода в матці та у подружніх пар груп ризику, що послужило підставою для розробки патогенетично обґрунтованої системи підготовки подружніх пар з ВЗП в минулому до вагітності, ведення вагітності та проведення необхідних лікувально-профілактичних заходів для зниження акушерської та перинатальної патології і смертності. 1. Жінки з ВЗП в анамнезі складають групу високого ризику по розвитку акушерської та перинатальної патології. У цих жінок має місце ускладнений перебіг наступної вагітності і пологів (загроза переривання вагітності — у 100 %; ранній гестоз — у 44,6 %; прееклампсія — у 25,3 %; ФПН — у 80 %; затримка розвитку плода — у 25 %; анемія — у 56 %; слабкість пологової діяльності — у 50,6 %; оперативні втручання — у 52,6 % жінок). 2. У вагітних жінок з ВЗП в анамнезі встановлені значні зміни стану ФПК (зниження вмісту П більше визначено в І та ІІ триместрах вагітності; ХМ — в ІІІ триместрі вагітності). Кардіотокографічним методом встановлена утробна гіпоксія плода у 61,3 % обстежених. За даними УЗ-обстеження ознаки гіпоксії плода відмічені у 80 % обстежених, затримка розвитку плода — у 28,1 % жінок, ФПН — у 80 % обстежених жінок. В плаценті у жінок з ВЗП в минулому відмічені порушення кровообігу та розвиток компенсаторно-пристосувальних реакцій. 3. У вагітних з ВЗП в анамнезі мають місце порушення в системі імунітету (зниження кількості Т-лімфоцитів, показників фактора некрозу пухлин та рецепторів до нього, показників місцевого імунітету в цервікальному слизу (s-IgA; С3-компонента комплементу, лізоциму) та підвищення вмісту натуральних кілерів, сироваткового інтерферону в крові та IgG в цервікальному слизі шийки матки). 4. Значна забрудненість статевих шляхів у вагітних з ВЗП в анамнезі виявлена протягом всієї вагітності і представлена 17 видами умовно-патогенних мікроорганізмів з переважанням аеробних та факультативно-анаеробних видів: в першому триместрі значне обсіменіння мікрофлорою встановлено у 78,6 % вагітних; в другому триместрі — у 82,4 % вагітних; в третьому триместрі — у 74,2 % вагітних. Упродовж вагітності присутній значний дефіцит лактобактерій, у 74,2 % обстежених вагітних виявлено TORCH-інфікування з визначенням діагностичних титрів антитіл переважно до герпетичних інфекцій, токсоплазмозу, хламідіозу. 5. На момент загибелі плода встановлено: значне забруднення статевих шляхів коковою мікрофлорою (71,3 %), ентеробактеріями (82,9 %), анаеробами (51,4 %) з гемолітичними властивостями, у 50 % цих вагітних була відсутня контамінація статевих шляхів лактобактеріями. У 91,6 % вагітних із наявністю загиблого плода в матці виявлено діагностичні титри імуноглобулінів до герпетичних інфекцій (у 69 % жінок до ІІ типу герпесу; у 71,4 % жінок — до вірусу цитомегалії); мікоплазмоз визначено у 65,4 % обстежених, токсоплазмоз — 29,4 %, хламідіоз — 34,5 %. 82,1 % обстежених мали сполучення інфекцій. У всіх жінок на момент загибелі плода мали місце патологічні кольпоцитограми (КІ та ЕІ перевищував 95 %, поява парабазальних (3 %) та поверхневих (100 %) клітин). В крові мало місце зниження Е3 і Е2 та в 4 рази знижено вміст ХМ. При наявності загиблого плода в матці визначено незначне підвищення фактора некрозу пухлин (4,28 ( 1,88) нг/мл та значне підвищення вмісту рецепторів до нього (8,60 ( 1,44; 4,12 ( 0,65) нг/мл, також мало місце зниження вмісту Т-лімфоцитів і Т-хелперів/індукторів при високому вмісті натуральних кілерів та низьких показників всіх факторів локального захисту цервікального слизу (s-IgA, C3-компонент, лізоцим, IgG, IgA). 6. Під час обстеження подружніх пар з ВЗП в минулому поза вагітністю визначені комплексні порушення: дисбіоз статевих шляхів мав місце у 89 % жінок, всі жінки та 90 % їх чоловіків мали інфекції TORCH-комплексу, у 65,0 % жінок виявлено зміни в стані системного імунітету, у всіх жінок зміни локального імунітету (низькі показники s-IgA, С3-компонента комплементу, лізоциму, в 3 рази вище за норму IgG), у 96 % жінок підвищено вміст сироваткового інтерферону, у 9 % жінок — визначено антифосфоліпідні антитіла. У 74 % чоловіків виявлено порушення сперматогенезу, у 63,3 % — порушення морфології сперматозоїдів, у 6,6 % чоловіків встановлено хромосомні перебудови у вигляді хромосомних транслокацій 11, 12 та 6, 7 пар хромосом. 7. Психологічне тестування подружніх пар з ВЗП в анамнезі свідчить про високий рівень тривожності на фоні низького рівня функціональних можливостей психічної адаптації, ознаки невротичного компоненту та психосоматичних порушень. У 72 % обстежених чоловіків мала місце неадекватна оцінка вирішення репродуктивних проблем. Низька тривожність супроводжується зниженням почуття відповідальності та уваги до існуючої проблеми. Для цих пар характерна неузгодженість поняття про сімейні цінності та рольові установи, переважає індивідуальний стиль між особистої взаємодії в родині. 8. Патогенез ВЗП складний, багатофакторний. Провідними факторами є: інфікування подружніх пар, порушення імунологічної реактивності організму, патологічні зміни в ендокринній системі, психоемоційні розлади, порушення в статевій системі чоловіків. 9. Визначено фактори ризику ВЗП та розроблено систему організаційних, реабілітаційних та лікувально-профілактичних заходів для жінок з ВЗП в анамнезі. Вона складається з двох етапів: а) підготовка подружніх пар з ВЗП в анамнезі до наступних вагітностей; б) лікувально-профілактичні заходи для вагітних з ВЗП в минулому за триместрами вагітності. 10. Застосування системи розроблених заходів для вагітних з ВЗП в анамнезі, які отримали підготовку до вагітності, сприяло поліпшенню показників гомеостазу (збільшення абсолютної кількості Т-лімфоцитів і хелперів/індукторів; нормалізація Т-кілерів у 53 % проти 23 %, у жінок, які не отримали підготовку до вагітності; нормалізувалися показники s-IgA, та С3-компоненту комплементу; нормалізувався рівень імуноглобулінів, С3-компонента комплементу та лізоциму, в цервікальному слизі шийки матки. У 89,4 % невагітних і у 80,4 % вагітних жінок нормалізувався мікробіоценоз, знизився показник ФПН з 80 % до 22 %, поліпшився психоемоційний стан; структурні, ультраструктурні та гістостереометричні показники досліджень плацент не відрізнялись від показників здорових жінок. 11. Використання системи розроблених заходів сприяло поліпшенню перебігу вагітності і пологів, стану плода і новонародженого (загроза переривання вагітності становила — 32 % проти 100 % у жінок, які отримали загальноприйняте лікування; ранній гістоз відповідно у 14 % і 44,6 %; анемія — у 18 % і 78 %; прееклампсія — у 6 % і 25,3 %; затримка внутрішньоутробного розвитку плода — у 2 % і 12 %; загроза внутрішньоутробної гіпоксії плода — у 22 % і 61,3 %; утробна гіпоксія плода в пологах була у 14 % проти 59,3 %; слабкість пологової діяльності — у 4 % проти 50,6 %. Асфіксія легкого ступеня відбулась у 14 % новонароджених проти 45,3 %; пологовий травматизм був у 24 % проти 61,3 %; післяпологовий період ускладнився у 4 % жінок проти 18 %). Випадків загибелі плода під час проведення підготовки подружніх пар до вагітності із застосуванням розроблених лікувально-профілактичних заходів не було. У групі вагітних, яким проводили загальноприйняті лікувальні заходи, ВЗП становила 12,0 %. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Вагітні з ВЗП в анамнезі є групою високого ризику по розвитку ускладнень вагітності та пологів і перинатальної патології. Вони потребують диспансерного спостереження та обстеження в динаміці вагітності по триместрам (імунологічне, ендокринологічне, вірусологічне, бактеріологічне, УЗД-контроль з вивченням біофізичного профілю та кардіотокографічне дослідження в динаміці), з проведенням своєчасної корекції виявлених змін. При наявності відхилень від нормального перебігу вагітності та змін показників лабораторного обстеження показана госпіталізація у відділення з акушерською патологією для проведення спеціалізованого обстеження і лікування. Необхідна допологова госпіталізація вагітних з ВЗП в анамнезі, підготовка їх до пологів з урахуванням наявності ФПН. З метою профілактики ВЗП необхідно проводити комплексну підготовку до вагітності подружніх пар. Невагітних жінок з ВЗП в минулому необхідно включати до групи високого ризику по розвитку акушерських та перинатальних ускладнень. Їм необхідно проводити диспансеризацію в умовах жіночих консультацій та впровадити розгорнуте обстеження поза вагітністю: імунологічне (з вивченням бар’єрної функції шийки матки, субпополяцій Т- і В-лімфоцитів, наявності антифосфоліпідних і кардіоліпінових антитіл, показників інтерферону); ендокринологічне обстеження в динаміці менструального циклу; вивчення TORCH-інфікування; проведення бактеріологічного обстеження; медико-генетичне консультування; консультації психоневролога, терапевта, отоларинголога, стоматолога. Чоловікам, жінки яких мали ВЗП, необхідно на етапі планування вагітності проводити спеціальну діагностику з проведенням аналізів спермограм, обстеження на наявність TORCH-інфікування, бактеріологічне обстеження, медико-генетичне консультування, обстеження психоневропатологом, урологом, отоларингологом, стоматологом, терапевтом. На основі виявлених змін в стані здоров’я подружніх пар з ВЗП в минулому проводити прогнозування ВЗП та лікувально-профілактичні заходи щодо підготовки до запланованої вагітності. Вагітним з ВЗП в минулому необхідно проводити лікувально-профілактичні заходи, починаючи з перших тижнів вагітності протягом всієї вагітності за триместрами. Планова госпіталізація в акушерське відділення рекомендована за 2 тижні до пологів для розробки індивідуального плану щодо розродження. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Пренатальні фактори ризику в генезі завмерлої вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1995. – № 4. – С. 59–60 (співавт.: Коломійцева А.Г., Дідиченко В.М. Клініко-статистична розробка архівного матеріалу, аналіз результатів, підготовка до друку). 2. Особенности микробиоценоза половых путей у беременных с внутриматочной гибелью плода в анамнезе // Медико-социальные проблемы семьи. – 1999. – Т. 4, № 1. – С. 35–38 (соавт.: Коломийцева А.Г., Лисяная Т.А., Диденко Л.В., Жабченко И.Л. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 3. Ультразвукова діагностика стану плода у вагітних, що мали внутрішньоутробну загибель плода в анамнезі // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1999. – № 6. – С. 80–82 (співавт.: Коломійцева А.Г., Гребініченко Г.О. Підбір, ультразвукове обстеження пацієнток з ВЗП в анамнезі, статистичне оброблення, аналіз, підготовка до друку). 4. Стан мікроекології статевих шляхів у практично здорових вагітних та при завмерлій вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2000. – № 2. – С. 90–92 (співавт.: Жабченко І.А., Лисяна Т.О., Коломійцева А.Г. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку).   5. Зміни чутливості рецепторів плацентарних судин до біологічно активних речовин у жінок з внутрішньоматковою загибеллю плода в анамнезі та їх роль в обґрунтуванні фармакотерапії // Ліки. — 2002. — № 5-6. — С. 121–126. 6. Характеристика гормонального стану у невагітних жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі за допомогою кольорової тепловізіографії // Український медичний альманах. – 2001. – № 6. – С. 35–39 (співавт.: Шматко М.Д. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 7. Медико-генетичне консультування подружніх пар з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2001. – № 2. – С. 96–99 (співавт.: Галаган В.О., Коломійцева А.Г., Зерова Т.Е. Підбір пацієнток, аналіз, підготовка до друку). 8. Епідеміологічна характеристика TORCH-інфікування у вагітних з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі // Буковинський медичний вісник. – 2001. – Т. 5, № 2–3. – С. 32–34 (співавт.: Колесник О.М. Набір матеріалу, аналіз, статистичне оброблення, підготовка до друку). 9. Психоемоційний стан подружніх пар з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі та його корекція // Український медичний альманах. – 2001. – Т. 4, № 2. – С. 122–126 (співавт.: Коломійцева А.Г., Поскрипко Ю.А. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 10. Структурні зміни у плацентарному бар’єрі при внутрішньоутробній загибелі плода залежно від терміну гестації // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2001. – № 5. – С. 82–85 (співавт.: Задорожна Т.Д., Арчакова Т.М., Діденко Л.В. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 11. Стан репродуктивного здоров’я чоловіків, жінки яких мали внутрішньоутробну загибель плода // Вісник наукових досліджень. – 2002. – № 2. – С. 202–204 (співавт.: Горпінченко І.І., Добровольська Л.І. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 12. Вплив комплексної терапії на показники інтерферону та стан системи імунітету у невагітних жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2002. – № 2. – С. 92–96. 13. Характеристика мікробіоценозу цервікального каналу шийки матки у вагітних жінок з наявністю загиблого плода в матці // Сучасні інфекції. – 2002. – № 2. – С. 45–50 (співавт.: Лисяна Т.О., Наріжний І.М., Матяшова О.І. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 14. Гормональні порушення та їх лікування у невагітних жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі // Вісник наукових досліджень. – 2002. – № 3. – С. 53–55 (співавт.: Коломійцева А.Г. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 15. Спосіб нормалізації біоекології статевих шляхів у невагітних жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2002. – № 3. – С. 99–102 (співавт.: Коломійцева А.Г., Лисяна Т.О., Лісакова І.В. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 16. Роль фактора некрозу пухлин та його рецепторів в патогенезі викидня, який не відбувається // Український медичний альманах. – 2002. – Т. 5, № 3. – С. 147–150 (співавт.: Чернишов В.П., Водяник М.О. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 17. Комплексний препарат дисменорм у лікуванні гормональних порушень у невагітних жінок // Ліки України. – 2002. – № 5. – С. 22–23 (співавт.: Коломійцева А.Г. Набір матеріалу, статистичне оброблення, аналіз, підготовка до друку). 18. Антифосфоліпідні та антикардіоліпідні антитіла у невагітних жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі та їх клінічне значення в прогнозуванні викидня, який не відбувається // Імунологія та алергологія. – 2002. – № 4. – С. 31–34. 19. Характеристика барьерной функции шейки матки у небеременных женщин с внутриутробной гибелью плода в анамнезе // Здоровье женщины. – 2003. – № 1(13). – С. 20–22. 20. Характеристика гормонального статуса у женщин с наличием погибшего плода в матке в зависимости от срока беременности // Репродуктивное здоровье женщин. – 2003. – № 1(13). – С. 35–37 (співавт. Хомінська З.Б. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 21. Оцінка стану плода у жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в минулому за допомогою фетального моніторингу серцевого ритму // Вісник наукових досліджень. – 2003. – № 1. – С. 70–72. 22. Реабилитация репродуктивного здоровья мужчин, жены которых имели внутриматочную гибель плода в анамнезе на этапе планирования беременности // Здоровье мужчин. – 2003. – № 1. – С. 79–83 (співавт. Горпінченко І.І., Добровольська Л.І. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 23. Стан системного та локального імунітету у вагітних жінок із завмерлою вагітністю в анамнезі // Збірник наукових праць: невиношування вагітності. – Київ, 1997. – С. 36–38 (набір матеріалу, аналіз, статистичне оброблення, підготовка до друку). 24. Гормональний статус вагітних з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі та здорових вагітних // Збірник наукових праць: Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. – Київ – Луганськ, 2001. Випуск 5. – С. 121–126 (співавт.: Хомінська З.Б., Новікова Н.П., Жабченко І.А. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 25. Характеристика биоценоза у беременных с замершей беременностью в анамнезе // Збірник наукових праць: Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. – Запорожье, 1996. – С. 54–55 (співавт. Коломійцева А.Г., Лисяна Т.О., Черненко Т.С. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 26. Роль інфікування жінок в патогенезі невиношування: Збірник наукових праць: Невиношування вагітності. – Київ, 1997. – С. 38–40. 27. Применение препарата echinacea compositum S у небеременных женщин с хроническими часто рецидивирующими воспалительными заболеваниями половой сферы с целью подготовки их к беременности // Биологическая терапия. – 2000. – № 2. – С. 54–56. 28. Стан фетоплацентарного комплексу у вагітних з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі: Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2000. – С. 535–537. 29. Стан системного імунітету у вагітних жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі в динаміці вагітності // Збірник наукових праць: Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. – Київ – Луганськ, 2000. Випуск 4. – С. 253–256. 30. Репродуктивне здоров’я подружніх пар та його значення в питаннях профілактики внутрішньоутробної загибелі плода: Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ, 2001. – С. 227–230 (співавт.: Діденко Л.В., Хомінська З.Б. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 31. Результати вірусологічного обстеження вагітних жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі: Збірник наукових праць // Перинатальні інфекції – сучасний погляд на проблему. – Київ, 1999. – С. 14–15 (співавт.: Коломійцева А.Г., Колесник О.М., Тетерін В.В. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 32. Роль ендокринних факторів у генезі внутрішньоутробної загибелі плода // Ендокринологія. – 2001. – Т. 6, додаток. – С. 320 (співавт.: Хомінська З.Б., Новікова Н.П., Коломійцева А.Г., Діденко Л.В. Набір матеріалу, аналіз, підготовка до друку). 33. Роль генітального хламідіозу в розвитку ускладнень вагітності // Імунологія та алергологія. – 2001. – № 1. – С. 82 (співавт.: Коломійцева А.Г., Діденко Л.В., Колесник О.М., Жабченко І.А. Підбір пацієнтів, аналіз, підготовка до друку). 34. Оценка терапевтической эффективности препарата echinacea compositum S у женщин с отягощенным акушерским анамнезом с учетом иммунного статуса организма: Збірник наукових праць: Перспективи використання антигомотоксичних препаратів в комплексному лікуванні захворювань урогенітальної патології (науково-практичний Міжнародний симпозіум). – Київ, 2001. – С. 10–12. 35. Спосіб реабілітації невагітних жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі на етапі планування вагітності з урахуванням етіопатогенезу / Патент на винахід № 53889А. Бюл. “Промислова власність” № 2. – 2003. – С. 1.23 (співавт.: Кломійцева А.Г., Діденко Л.В., Яремко Г.Є., Черненко Т.С., Гребініченко Т.О. – Основна ідея, оформлення роботи). 36. Спосіб діагностики гормонального стану у невагітних жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі / Патент на винахід № 45727А. Бюл. “Промислова власність” № 4. – 2002. – С. 4.14 (співавт.: Шматко М.Д. – Основна ідея, оформлення роботи). 37. Спосіб профілактики та лікування фетаплацентарної недостатності у вагітних жінок з внутрішньоутробною загибеллю плода в анамнезі / Патент на винахід № 38912А. Бюл. “Промислова власність” № 4. – 2001. – С. 1.37 (співавт.: Коломійцева А.Г., Діденко Л.В., Жабченко І.А., Гребініченко Г.О. – Основна ідея, оформлення роботи). 38. Immunologic component in pathogenesis of untrauterine fetus death // Immunology of reproduction: international symposium. – Kiev, Ukraine, 1996. – Vol. 86 (Et. al.: Radysh. Набір матеріалу, підготовка до друку). 39. The role of infection in the development of feto-placental deficiency on preeclampsia // The 12th world congress of the international society fok the study of hypertension in pregnancy, 2000. – Vol. 137 (Et al.: Kolomiytseva A.G., Didenko L.V., Zhabchenko I.A., Skripchenko N.Y., Charnenko T.S., Kolesnik E.N. Набір матеріалу, підготовка до друку). 40. Some aspects of intrauterine foetal death’ pathogenesis // The 16th European Congress of Obstetrics and Gynecology (EAGO/EBCOG). – Copenhagen (Malmoe/Sweden), 2001. – P. 61. (Et al.: Kolomiytseva A.G., Didenko L.V., Zhabchenko I.A., Kolesnik E.N., Teterin V.V., Skripchenko N.Y. Набір матеріалу, підготовка до друку). 41. Influence social and Ecological Factors on outcome of pregnancy and Zabors // The 17th European Congress of Obstetrics and Gynecology. – Prague (Czech Republic), 2002. – P. 76 (Et al.: Kolomiytseva A.G., Didenko L.V., Zhabchenko I.A., Charnenko T.S., Skripchenko N.Y., Bondarenko O.M., Rakhubinskaya V.V. Набір матеріалу, підготовка до друку). Анотація Буткова О.І. Внутрішньоутробна загибель плода (етіопатогенез, прогнозування, профілактика). – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Київ, 2004. Робота присвячена проблемі розвитку нових підходів до етіопатогенезу, профілактики та прогнозування внутрішньоутробної загибелі плода. Вперше вивчено стан здоров’я подружніх пар з ВЗП в анамнезі. У жінок проведено комплексне дослідження імунітету, стану гіпофізарно-яєчникової системи в динаміці менструального циклу, обстеження на TORCH-інфекції, обсіменіння мікрофлорою статевих шляхів, психоемоційний стан, медико-генетичні та цитогенетичні дослідження. Проведено дослідження деяких параметрів здоров’я чоловіків: психоемоційний стан, медико-генетичні та цитогенетичні дослідження, TORCH-інфікування, аналіз спермограм, морфологічні дослідження сперматозоонів, індекс тератозооспермії. На основі результатів дослідження визначено медичні та соціально-біологічні фактори ризику для створення математичної моделі прогнозу імовірності ВЗП та розробки лікувально-профілактичних заходів по її попередженню. Визначені патогенетичні особливості ВЗП у вагітних з наявністю загиблого плода в матці в залежності від терміну вагітності. Вивчено особливості перебігу вагітності та пологів у жінок з ВЗП в анамнезі за триместрами вагітності. Визначена роль імунної, ендокринної систем, стану ФПК та інфікування в патогенезі ВЗП. На основі отриманих результатів запропоновано нові методи прогнозування ВЗП у вагітних жінок групи ризику. Створена система організаційних та лікувально-профілактичних заходів на етапі планування вагітності та під час вагітності, яка спрямована на нормалізацію стану здоров’я подружніх пар групи ризику по ВЗП, корекцію зрушень в стані імунної, ендокринної систем, інфікуванні, психоемоційному стані та нормалізацію визначених порушень протягом вагітності. Доведена ефективність розроблених заходів, що дозволило попередити ВЗП та знизити показник перинатальної смертності. Ключові слова: внутрішньоутробна загибель плода, подружжя, підготовка до вагітності, вагітність, лікувально-профілактичні заходи. Аннотация Буткова О.И. Внутриутробная гибель плода (этиопатогенез, прогнозирование, профилактика). – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 2004. В работе представлено теоретическое обобщение и новое решение научной проблемы, касающейся этиологии, патогенеза, прогнозирования и профилактики внутриутробной гибели плода (ВГП) с изучением особенности течения беременности, родов, гомеостаза у беременных с ВГП в анамнезе, патогенетических особенностей ВГП у беременных с наличием погибшего плода на момент обследования, комплексной оценкой состояния здоровья супружеских пар с ВГП в анамнезе вне беременности и разработанной системы лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения ВГП. Проведенный анализ течения беременности по триместрам и родов у женщин с ВГП в анамнезе показал высокую частоту акушерских осложнений (угроза прерывания беременности, ФПН, анемия, кольпиты, гестозы), что оказывало неблагоприятное влияние на состояние ФПК (изменение гормональной функции, показателей КТГ, БПП, УЗИ), свидетельствующих о нарушении состояния плода. В родах у этих женщин отмечена высокая частота преждевременного излития вод, слабости родовой деятельности, гипоксии плода, что обусловило высокую частоту оперативных вмешательств и высокий процент рождения детей в асфиксии. Морфологические, гистологические и электронно-микроскопические исследования плацент свидетельствовали о хронической плацентарной недостаточности. У этих женщин выявлен дисбаланс иммунитета (снижена концентрация СД3, СД4, повышены показатели СД16/56, снижена концентрация ФНО и его рецепторов, повышено содержание интерферона, выявлен дефицит локальных факторов иммунной защиты в цервикальной слизи шейки), сопровождающейся дисбиозом половых путей и высоким показателем TORCH-инфицирования. Обследование женщин с наличием погибшего плода в матке свидетельствует о нарушенном соотношении П и эстрогенов с резким падением концентрации последних, высоким содержанием рецепторов к ФНО при сниженной его концентрации в крови, снижением показателей барьерной функции шейки матки, значительной обсемененностью половых путей ассоциациями микроорганизмов и активацией инфекции TORCH-комплекса. Электронная микроскопия ультратонких срезов плацент погибших плодов свидетельствует о нарушении инвазии трофобласта в спиралевидные сосуды матки, незрелость ворсинчатого хориона, высокий процент децидуитов, тромбоз спиралевидных сосудов. У погибших плодов в ІІІ триместре беременности преобладали признаки декомпенсированной ФПН. Проведено комплексное изучение состояния здоровья супружеских пар ВГП в анамнезе на этапе планирования беременности. У женщин установлено: снижение синтеза половых и гонадотропных гормонов, нарушение кольпоцитологических индексов, изменения в иммунной системе (повышение содержания СД16/56, СД8, дефицит СД3 и локальных факторов защиты цервикальной слизи, высокое содержание антифосфолипидных антител, сывороточного интерферона), дисбиоз половых путей, психоэмоциональное нарушение. У их мужей выявлены патологические изменения в спермограммах, нарушение морфологии сперматозоидов и сниженная способность к зачатию. У 6,6 % мужчин выявлены сбалансированные хромосомные транслокации. С помощью метода дискриминантного анализа разработан алгоритм прогнозирования ВГП с учетом наиболее значимых клинико-параклинических показателей для супружеских пар группы риска и для беременных с ВГП в анамнезе, что дало возможность создать систему лечебно-профилактических мероприятий на этапе планирования беременности и во время беременности. (Основные положения изложены в методических рекомендациях). Этиопатогенетический подход в решении проблемы ВГП обеспечил высокую эффективность разработанных мероприятий и способствовал рождению здоровых детей у всех обследованных пациенток. Ключевые слова: внутриутробная гибель плода, супружеские пары, подготовка к беременности, беременность, лечебно-профилактические мероприятия. Summary Butkova O.I. Intrauterine death (etiology and pathologeny, prognostication, prophylac-tics). – Manuscript. Dissertation for degree of doctor of medical science in speciality 14.01.01.  – Obstetrica and Gynecology. Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2004. Thesis is devoted to the issue of the development of new approaches to etiology and pathogeny, pragnostication and prophylactics of intrauterine death. Firstly it was studied the health of married couples who used to experience intrauterine death. The women were given complex examination of immunity, hypophysial – ovary system state in the dynamics of menstruation cycle, examination to find TORCH-infection, microflora of sexual tract, psychoemotional state, genetic examination. There husbands were given the examination of psychoemotional state, TORCH-infection, genetic examination, analysis of sperm, examination of morphology of spermatozoa, index of were examined. There were discovered pathogenetic peculiarities of emergence of intrauterine death in different period if pregnancy. The peculiarities of flow of pregnancy and labour of women who used to experience intrauterine death were studied . It was proved the role of pathology of immune and endocrine systerms, fetal-placental complex and infection in pathogeney of intrauterine death. On the basis of the modern technologies of prognosis there was designed the system of treatment and prophylactics measures at the period of pregnancy planning and during pregnancy, the efficiency of the measures was proved. Key words: intrauterine death, pathogeny, married couple, preperation for the pregnancy, pregnancy, treatment and prophylactics measures. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ ТА ТЕРМІНІВ s-IgA  — секреторний імуноглобулін АМО — амплітуда миттєвих осциляцій БПП — біофізичний профіль плода БЧСС  — базальна частота серцевих скорочень ВЗП  — внутрішньоутробна загибель плода Е2 — естрадіол Е3 — естріол КУО  — колонієутворююча одиниця ММ — математична модель мкАТ — моноклональні антитіла П  — прогестерон ПЛР — полімеразна ланцюгова реакція ПРЛ — пролактин СД16/56  — натуральні кілери СД19 — В-лімфоцити СД3 — Т- лімфоцити СД4  — хелпери-індуктори СД8  — супресори/цитостатики УЗД — ультразвукове дослідження ФПК — фетоплацентарний комплекс ФПН — фетоплацентарна недостатність ФНП — фактор некрозу пухлин ХМ  — хоріонічний мамотропін В2-ГП-1 — В2-глікопротеїн-1 КІ — каріопікнотичний індекс ЕІ — еозинофільний індекс

Похожие записи