Інститут медицини праці АМН України

ВАРИВОНЧИК денис віталійович

УДК 616-006:616-036.22+616-057-084

Виробнича канцерогенна небезпека в Україні та обґрунтування профілактики
професійного раку

14.02.01 – гігієна

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті медицини праці Академії медичних наук
України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Нагорна Антоніна
Максимівна, Інститут медицини праці АМН України, завідувачка відділом
епідеміологічних досліджень.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Яворовський Олександр Петрович,
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри гігієни праці та профзахворювань;

доктор медичних наук, професор Черниченко Ігор Олексійович, ДУ
«Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва» АМН України,
завідувач лабораторії канцерогенних факторів;

доктор медичних наук, професор Балан Галина Макарівна, ДП «Інститут
екогігієни та токсикології ім. Л.І. Медведя» МОЗ України, керівник
відділу загальної та професійної патології.

Захист відбудеться “13” вересня 2007 року о 10.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.26.554.01 в Інституті медицини праці АМН
України (01033, Київ-33, вул. Саксаганського, 75).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту медицини праці
АМН України (01033, Київ-33, вул. Саксаганського, 75).

Автореферат розісланий “12” липня 2007 року.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради Степаненко А.В.

загальна характеристика роботи

Актуальність дослідження. Онкологічна патологія є однією із пріоритетних
проблем сучасної світової та вітчизняної систем охорони здоров’я, де
вона займає провідне місце в структурі причин смертності населення.
Щороку у світі від злоякісних новоутворень помирає біля 5 млн. осіб, в
Україні – більш 90 тис. чоловік [WHO, 2002-2006; IARC, 2002-2006].
Впродовж останніх десятиріч в структурі захворюваності, поширеності,
первинної інвалідності та смертності населення України злоякісні
новоутворення займають перші місця [З.П. Федоренко та співав., 1988-2006
р.р.; Л.Н. Гуслицер, 2001; С.О. Шалімов та співавт., 2001; Л.О. Гулак та
співавт., 2004].

Сучасні уявлення про етіологію онкологічної патології ґрунтуються на
теорії екзогенних впливів на людину канцерогенних агентів, внаслідок
антропогенного (техногенного) забруднення довкілля та експозиції ними
працюючих на виробництвах [Л.М. Шабад, 1979; Р. Долл и соавт., 1984; L.
Tomatis, 2001; В.Ф. Бабій, 2004; Д.Г. Заридзе и соавт., 2004; Б.А. Ревич
и соавт., 2004; P. Boffetta, 2000-2006].

Впродовж 20-х – 80-х років ХХ сторіччя проведеними фундаментальними
дослідженнями, були встановлені етіологічні та патогенетичні
закономірності впливу виробничих канцерогенних агентів на розвиток
онкологічної патології та «професійного раку» серед робітників
підприємств металургійної та металообробної, коксохімічної,
нафтопереробної, гумовотехнічної, вуглебрикетної, азбестової
промисловості, шинного виробництва, теплоенергетики, важкого
машинобудування, сільського господарства, транспорту, при проведенні
зварювальних робіт тощо. На основі цих закономірностей були розроблені
та широкомасштабно впровадженні на підприємствах та в закладах охорони
здоров’я методи профілактики «професійного раку» [Л.М. Шабад, 1979;
Н.Я. Янышева и соавт., 1985; Б.С. Смулевич, 2000, 2004; J. Brugere et
al., 2003; Д.Г. Заридзе и соавт., 2004; А.П. Ильницкий, 2004; Д.А.
Толмачов, 2004; P. Crosignani et al., 2005; P. Boffetta, 2000-2006].

За сучасними даними МОП та ряду дослідників, частка онкологічних хворих,
які зазнавали канцерогенного впливу на виробництвах, становить від 1,0
до 40,0% і залежить від умов праці, виду й комбінації канцерогенних та
ко-канцерогенних факторів, шляхів і концентрацій їх потрапляння в
організм людини, організації безпеки праці та санітарно-гігієнічного
нагляду в країнах та на окремих підприємствах [МОТ, 1980-2006; C.A. Veys
, 1996; N. Pearce et al., 1999; P. Greenwald et al., 1999; NTP, 2001; L.
Tomatis et al., 2001; Л.Г. Соленова, 2004].

Майже на всіх виробництвах України, які мають вагоме економічне значення
для країни, спостерігається канцерогенна небезпека, а серед їх
працівників – високі рівні онкологічної захворюваності [Н.Я. Янышева и
соавт., 1977, 1985; И.П. Лубянова и соавт., 1995; Ю.І. Кундієв та
співав., 1999; Л.Н. Горбань и соавт., 2001; В.Ф. Бабій, 2004; О.В.
Демецька 2004].

При цьому, складна соціально-економічна ситуація в країні, яка
сформувалась в останні десятиріччя, гальмує розвиток та модернізацію
технологічних процесів на канцерогенно-небезпечних виробництвах,
погіршує охорону праці та санітарний нагляд за умовами праці на них,
функціонування та розвиток системи надання медичної допомоги працюючим,
що негативно позначається на динаміці показників здоров’я працездатного
населення [Ю.І. Кундієв та співав., 1997; Е.П. Краснюк и соавт., 2000].

Але на фоні наявної великої кількості підприємств в Україні, на яких
використовуються канцерогенно-небезпечні агенти та/чи процеси, а також
значної кількості працюючих в умовах, які не відповідають гігієнічним
нормативам (зазнають дії хімічних речовин 1-4 класу небезпеки та пилу
фіброгенної дії) [Держкомстат України, 2004-2005], прогресивного
зростання онкологічної захворюваності населення [Національний
канцер-регістр України, 1988-2005], реальні рівні захворюваності на
«професійний рак» залишаються невідомими, а впродовж 1992-2005 р.р.
реєструються лише поодинокі випадки «професійного раку» [МОЗ України,
1992-2005].

В країні відсутня система скринінгу онкологічних хворих на наявність
«професійного раку», а виявлення хворих на цю патологію значно
ускладнено внаслідок відсутності адекватних функціональних зв’язків між
онкологічною та профпатологічною службами, медико-соціальними
експертними комісіями. Існуюча система державного обліку та реєстрації
онкологічних хворих (Національного канцер-реєстру України) не враховує
контакт хворих з канцерогенними агентами під час професійної діяльності,
а існуюча автоматизована інформаційна система «Профзахворюваність» МОЗ
України не відповідає сучасним вимогам щодо медико-статистичного
моніторингу за хворими на професійну патологію і «професійний рак».
Недосконала система гігієнічного моніторингу за канцерогенними агентами
на шкідливих виробництвах, з боку обласних і міських СЕС, та відсутність
диспансерного нагляду за здоров’ям працюючих і тих, хто залишив роботу,
з боку профпатологічної служби значно утруднюють виявлення та експертне
встановлення «професійного раку» у онкологічних хворих, які раніш
працювали в канцерогенно-небезпечних умовах.

Таким чином, домінуюче значення з негативними медико-статистичними
тенденціями онкологічної патології в структурі захворюваності та
смертності населення України, вагоме значення в її етіології умов праці,
неадекватність існуючої системи виявлення, обліку та реєстрації
«професійного раку» – не дозволяють вірогідно визначити поширеність
«професійного раку» в Україні, прослідкувати за причинно-наслідковими
зв’язками у формуванні ризиків при роботі в канцерогенно-небезпечних
умовах виробництв та реалізувати високоефективні профілактичні заходи,
що і обумовило необхідність проведення наукового дослідження та
визначило його мету й завдання.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена
робота є частиною комплексних гігієнічних, епідеміологічних та клінічних
досліджень, здійснених у рамках науково-дослідних робіт Інститутом
медицини праці АМН України: «Удосконалити оцінку ризику та систему
реєстрації професійного раку у робітників канцерогенно-небезпечних
підприємств України, з метою обґрунтування профілактичних заходів
(2004-2006 р.р.)» (№ державної реєстрації 0104U003079), «Дослідити вплив
умов праці на стан здоров’я працюючих в азбоцементному виробництві
України та розробити заходи щодо профілактики професійних ризиків
здоров’ю” (2005-2006 р.р.)» (№ державної реєстрації 0106U005137),
«Вивчити стан виявлення, реєстрації та обліку професійної патології в
Україні з метою удосконалення, оптимізації медико-санітарного
обслуговування населення і системи профілактичних заходів» (№ державної
реєстрації 2002-2005 р.р.) (№ державної реєстрації 0102U002088),
«Наукове обґрунтування удосконалення інформаційного забезпечення
механізмів обліку професійних захворювань в Україні (2005-2007 р.р.)»
(0105U000846), «Охорона здоров’я працюючого населення в Україні:
соціально-гігієнічний моніторинг та профілактика професійної та
виробничо-обумовленої захворюваності (2006-2008 р.р.)» (№ державної
реєстрації 0106U002506). Дослідження проводилося також відповідно до
наукового та практичного забезпечення реалізації: державної програми
України «Онкологія: 2002-2006 р.р.», міжгалузевої комплексної програми
України «Здоров’я нації: 2002-2011 р.р.», національної програми
«Поліпшення стану безпеки, гігієни праці та виробничого середовища на
2001-2005 р.р.». Здобувач є співвиконавцем науково-дослідних робіт та
програм.

Мета дослідження: розробка наукових принципів і методичних підходів щодо
епідеміологічної й гігієнічної оцінки канцерогенної небезпеки на
виробництвах в Україні, формування ризиків захворюваності працюючих на
«професійний рак» та обґрунтування комплексу профілактичних заходів цієї
патології.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

провести системний аналіз світового та вітчизняного досвіду з питань
канцерогенної небезпеки на виробництвах, захворюваності та профілактики
«професійного раку» серед працюючих;

дослідити медико-статистичні закономірності онкологічної захворюваності
населення Україні, в порівнянні з країнами європейського регіону,
оцінити динаміку цієї захворюваності в умовах соціально-економічного
розвитку країни;

вивчити медико-статистичні та епідеміологічні закономірності
захворюваності та клінічного перебігу «професійного раку» в Україні
впродовж 1992-2005 р.р.;

визначити закономірності формування онкологічної захворюваності
працездатного населення в окремих галузях народного господарства
України;

дати гігієнічну оцінку канцерогенної небезпеки та ризиків
захворюваності працюючих на онкологічну патологію на модельних
канцерогенно-небезпечних виробництвах;

дослідити модифікуючу роль шкідливих виробничих факторів та
тютюнокуріння у формуванні онкологічної захворюваності серед працюючих в
канцерогенно-небезпечних умовах;

вивчити можливість використання біологічних маркерів (імунологічних та
генетичних) для оцінки та моніторингу ризиків виникнення онкологічної
патології серед працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах;

оцінити та удосконалити існуючу в Україні державну систему профілактики
захворюваності працюючих на «професійний рак».

Об’єкт дослідження – канцерогенна небезпека на виробництвах та система
профілактики «професійного раку» в Україні.

Предмет дослідження – медико-статистичні характеристики онкологічної
захворюваності населення України, в порівнянні з країнами європейського
регіону; демографічні, соціально-економічні, атропоекологічні фактори та
умови праці, які детермінують рівні захворюваності населення на
онкологічну патологію; хворі на «професійний рак»; гігієнічні умови
праці модельних канцерогенно-небезпечних виробництв; онкологічна
захворюваність та її ризики серед працюючих в канцерогенно-небезпечних
виробничих умовах; модифікуючі фактори та біологічні маркери, що
визначають ризики онкологічної захворюваності працюючих; система
профілактики «професійного раку».

У дослідженні використані методи: системного аналізу,
медико-статистичний (параметричний, кластерний, кореляційний,
регресійний, дисперсійний), епідеміологічний (дискриптивний та
аналітичний – ретроспективний когортних та контрольованих досліджень),
гігієнічний, клініко-статистичний, інформаційних технологій (лінкіджу
електронних баз даних), математичного та аналітичного моделювання. Для
вирішення окремих прикладних завдань дослідження використовувались
розроблені опитувальники та оціночні індекси (коефіцієнти).

Наукова новизна результатів дослідження полягає в тому, що вперше в
Україні:

встановлені медико-статистичні тенденції та закономірності онкологічної
захворюваності населення в Україні, у порівнянні з країнами
європейського регіону, прогнозовані рівні цієї захворюваності в умовах
соціально-економічного розвитку країни, розширено вчення про етіологічну
роль медико-соціальних, антропоекологічних та виробничих факторів у
формуванні цієї захворюваності серед населення в України;

визначені медико-статистичні та епідеміологічні закономірності
захворюваності населення України на «професійний рак» та особливості
його клінічного перебігу;

з’ясовані етіологічні особливості виникнення та клінічного перебігу
«професійного раку» серед працівників ураново-видобувної промисловості;

визначені закономірності формування онкологічної захворюваності та її
ризики серед працездатного населення в окремих галузях народного
господарства України;

встановлені етіологічні фактори, технологічні процеси, визначені
професійні групи високого ризику виникнення онкологічної патології серед
працюючих в азбестоцементному, асфальтобітумному, коксохімічному,
машинобудівному, чорної металургії, гумовотехнічному, шкіряному
виробництвах;

доведена модифікуюча роль тютюнокуріння у формуванні ризику онкологічної
захворюваності працюючих в канцерогенно-небезпечних виробництвах (в
обробній промисловості, на транспорті, в будівництві та енергетиці);

доведена модифікуюча роль шкідливих виробничих факторів в формуванні
ризиків виникнення онкологічної патології серед хворих на професійну
патологію органів дихання (хронічний пиловий бронхіт, пневмоконіози);

визначена доцільність та підходи щодо використання біологічних маркерів
(молекулярно-генетичних та імунологічних) для оцінки ризиків виникнення
онкологічної патології серед працюючих, які зазнають експонування
виробничими канцерогенними агентами;

визначена недосконалість системи виявлення, експертного встановлення,
державного обліку, реєстрації хворих на «професійний рак» в Україні, на
підставі яких розроблені заходи щодо удосконалення первинної, вторинної
та третинної профілактики цієї патології.

Теоретичне значення дослідження полягає в суттєвому доповненні теорії
медицини праці та професійної патології в частині:

розробки наукових принципів і методичних підходів щодо епідеміологічної
й гігієнічної оцінки канцерогенної небезпеки на виробництвах, вивчення
механізмів формування ризиків захворюваності працюючих на онкологічну
патологію й «професійний рак»;

встановлення ролі демографічних, соціально-економічних,
антропоекологічних факторів та умов праці в формуванні онкологічної
захворюваності населення України;

визначення соціально-статистичних, гігієнічних закономірностей і
подальших тенденцій захворюваності населення України на «професійний
рак»;

встановлення етіопатогенетичних та патоморфологічних закономірностей у
виникненні та клінічного перебігу «професійного раку»;

встановлення гігієнічних закономірностей у формуванні онкологічної
захворюваності працюючих, які зазнають експозиції виробничими
канцерогенними агентами;

розробки детермінаційної теорії «професійного раку» та системи його
профілактики.

Практичне значення дослідження полягає в тому, що його результати стали
підставою для удосконалення системи профілактики онкологічної патології
серед працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах в Україні, що сприяло:

гармонізації до міжнародних стандартів та вимог державної та галузевої
нормативно-правової бази щодо створення безпечних умов праці в
канцерогенно-небезпечних виробництвах;

покращенню моніторингу за умовами праці та станом здоров’я працюючих в
канцерогенно-небезпечних умовах;

інтеграції зусиль різних сфер державного управління, спрямованих на
зниження ризику виникнення онкологічної патології серед працюючих;

удосконаленню скринінгу хворих на «професійний рак» та покращенню
функціональних зв’язків між профпатологічною, онкологічною службою та
медико-соціальними експертними комісіями під час встановлення
професійного характеру онкологічної патології;

покращенню виявлення серед працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах
хворих на онкологічну патологію та «професійний рак» та оптимізації
надання їм медичної допомоги (профпатологічної та онкологічної);

удосконаленню системи державної реєстрації, статистичного обліку хворих
на онкологічну патологію професійного генезу.

Результати дослідження впроваджені в практику охорони здоров`я:

На державному рівні при розробці та виконанні: державної програми
України «Онкологія: 2002-2006 р.р.», міжгалузевої комплексної програми
України «Здоров’я нації: 2002-2011 р.р.», національної програми
«Поліпшення стану безпеки, гігієни праці та виробничого середовища на
2001-2005 р.р.», реалізації програми ЄС/ТАСІС «Підтримка розвитку
медичних стандартів в Україні» (2004-2006 р.р.).

На галузевому при розробці та реалізації: гігієнічного нормативу України
«Перелік речовин, продуктів, виробничих процесів, побутових та природних
факторів, канцерогенних для людини» (2006 р.); інформаційних листів МОЗ
України: «Щодо покращення медико-соціальної експертизи онкологічних
хворих та виявлення професійної етіології виникнення у них цієї
патології» (2004 р.), «Професійна захворюваність в Україні в 2003 році»
(2004 р.), «Про стан професійної захворюваності в Україні в 2001-2005
роках» (2005 р.); пропозиції до Кабінету Міністрів України: «Щодо
внесення змін у розділ «професійний рак» Постанови № 1662 від 8
листопада 2000 р.»; в МОЗ України: «Щодо внесення змін у «Перелік
обов’язкових попередніх і періодичних медичних оглядів робітників Наказу
№ 45 від 31.03.94 р.» (2005 р.), «Щодо Проекту заходів виконання
державної програми «Боротьба з онкологічними захворюваннями» на 2007 –
2016 роки» (2006 р.), «Про стан професійної онкологічної захворюваності
(“професійний рак”) в Україні в 1992-2005 роках», «Стан реєстрації та
обліку професійної онкологічної патології («професійного раку») в
Україні» (2006 р.).

Результати дослідження знайшли висвітлення для практичної охорони
здоров`я в методичних рекомендаціях – «Епідеміологічний моніторинг та
раннє виявлення виробничо-обумовленої та професійної онкологічної
патології серед працюючого населення в Україні» (2006 р.), «Статистичний
облік та реєстрація професійної патології відповідно до міжнародної
класифікації хвороб десятого перегляду (мкх-10)» (2006 р.), які
впроваджені в Дніпропетровській, Донецькій, Житомирській, Запорізькій,
Івано-Франківській, Луганській, Миколаївській, Одеській, Полтавській,
Рівненській, Сумській, Харківській, Хмельницькій, Черкаській,
Чернівецькій областях та м.Києві.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто: визначив мету та завдання
дослідження, розробив його програму, обрав методи дослідження, розробив
облікові форми та самостійно зібрав первинний матеріал; провів системний
аналіз наукових літературних джерел; провів комплексний аналіз первинних
медико-статистичних баз даних, визначив роль демографічних,
соціально-економічних, антропоекологічних факторів та умов праці в
формуванні захворюваності населення на онкологічну патологію, здійснив
прогнозування рівнів онкологічної захворюваності населення при зростанні
ВВП; встановив медико-статистичні, гігієнічні закономірності
захворюваності населення країни на «професійний рак», з’ясував його
патогенетичні, патоморфологічні та клінічні особливості перебігу,
визначив етіологічні та клінічні особливості виникнення «професійного
раку» серед працюючих в ураново-добувній промисловості; дослідив
онкологічну захворюваність та її ризики серед працездатного населення,
які працюють в різних галузях народного господарства м. Києва, встановив
особливості її клінічного перебігу; розробив методологічне забезпечення
моніторингу та оцінки ризиків онкологічної захворюваності працюючих на
канцерогенно-небезпечних підприємствах; провів аналіз умов праці (за
даними обласних, міських СЕС), оцінив та встановив закономірності
формування ризиків онкологічної захворюваності працюючих на модельних
підприємствах з канцерогенними виробництвами; дослідив модифікуючу роль
тютюнокуріння та умов праці в формуванні ризиків виникнення онкологічної
патології серед працюючих в різних галузях народного господарства та
серед хворих на професійну патологію органів дихання; розробив
інноваційний підхід щодо оцінки ризику виникнення онкологічної патології
серед працюючих, які зазнають експозиції на виробництві канцерогенними
агентами, з використанням біологічних маркерів (молекулярно-генетичних,
імунологічних); дослідив адекватність та вніс пропозиції щодо
гармонізації національної нормативно-правової бази, щодо канцерогенної
безпеки на виробництвах та профілактики «професійного раку», до
міжнародних вимог й стандартів; провів оцінку та розробив шляхи
удосконалення системи виявлення, встановлення, обліку, реєстрації хворих
на «професійний рак», розробив систему первинного скринінгу онкологічних
хворих на «професійний рак» (COT-2), створив детермінаційнy модель
«професійного раку» та інтегративну систему та заходи первинної,
вторинної та третинної профілактики цієї патології. Автор особисто
провів статистичну обробку отриманих результатів, здійснив їх
інтерпретацію, сформулював розділи дисертації, основні висновки та
практичні рекомендації.

Разом і співробітниками Інституту медицини праці АМН України (д.мед.н.
А.М. Нагорною, д.мед.н. А.В. Степаненко, к.мед.н. І.П. Лубяновою,
к.мед.н. А.В. Басанець) – розробив систему статистичного обліку
професійної патології, перелік патологічних станів, які відносяться до
«професійного раку», доповнення до переліку канцерогенних речовин,
виробництв, доповнення до переліку шкідливих речовин і виробничих
процесів, при роботі з якими обов’язковими є медичні огляди працюючих,
концепцію підрегістру хворих на «професійний рак»; разом із
співробітниками Інституту онкології АМН України (к.мед.н. О.М.
Ліщишиною, к.тех.н. Є.Л. Горохом) – розробив систему раннього скринінгу
передпухлинної та онкологічної патології серед працюючих в
канцерогенно-небезпечних виробництвах, організацію надання їм
онкологічної допомоги, технічне забезпечення епідеміологічного
моніторингу онкологічної патології серед них (за допомогою лінкіджу
електронних баз даних, працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах з
даними Національного канцер-реєстру України).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
доповідались та були обговорені на:

Міжнародних симпозіумах і науково-практичних конференціях: XII та XIII
Міжнародних конференціях «СНІД, рак і громадське здоров’я»
(Санкт-Петербург, 2004 р., 2005 р.).

Національних конгресах, з`їздах, симпозіумах: ІІ Національному конгресі
з біоетики (Київ, 2004 р.), ХІ з`їзді онкологів України (Судак, 2006
р.).

Науково-практичних конференціях державного рівня: «Демографічна та
медична статистика України у ХХІ столітті. Медичні інформаційні системи
у статистиці» (Київ, 2004 р.), «Актуальні проблеми гігієни праці,
професійної патології і медичної екології Донбасу» (Донецьк, 2005 р.),
«Сучасні технології збереження і укріплення здоров`я здорових» (Київ,
2005 р.), «Урочиста науково-практична конференція присвячена 75-річчю зі
дня заснування санітарно-гігієнічно факультету Харківського державного
медичного університету» (Харків, 2005 р.), Конференція молодих вчених
Інституту медицини праці АМН України (Київ, 2005 р.), І та ІІ
Марзеєвські читання: «Актуальні питання гігієни та екологічної безпеки
України » (Київ, 2005 р., 2006 р.), ІІ та ІІІ наукові читання: «Думки та
ідеї професора Томіліна С.А. та їх втілення у ХХІ столітті» (2005 р.,
2006 р.), «ІІІ Міжнародні Пирогівські читання» (Вінниця, 2006 р.),
«Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації» на 2002-2011 роки –
крок до реформування галузі» (Ужгород, 2006 р.), «Фактори ризику в
умовах праці медичних працівників та розробка пропозицій щодо
профілактики професійних та виробничо-обумовлених захворювань» (Київ,
2006 р.).

Засіданнях та нарадах: Вченої ради Інституту медицини праці АМН України
(2005 р., 2006 р., 2007 р.), Проблемній комісії АМН та МОЗ України
«Гігієна праці та професійні захворювання (2005 р., 2006 р., 2007 р.),
Комісії біоетики Інституту медицини праці АМН України (2005 р., 2006 р.,
2007 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано – загалом 49 наукових
праць, зокрема: колективна монографія, 3 посібника, 28 статей в наукових
фахових журналах, перелік яких затверджений ВАК України (з них 16 –
самостійних), 6 статей в інших фахових журналах, 11 тез конгресів,
з’їздів, наукових конференцій.

Структура дисертації. Дисертація виконана на 403 сторінках друкованого
тексту. Основний текст – 340 сторінок, який містить 97 таблиць та 28
рисунків. Робота складається з: вступу, 9 розділів (аналітичний огляд
літератури; програма, методи, об’єкти дослідження; 7 розділів власних
досліджень), узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних літературних джерел (415 джерел – 119 вітчизняних та 296
іноземних), 4 додатків.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Дослідження складалося з восьми етапів:

І етап – аналіз світового та вітчизняного досвіду з питань ризику
канцерогенної небезпеки на виробництвах, захворюваності та профілактики
«професійного раку» серед працюючих;

ІІ етап – дослідження медико-статистичних закономірностей онкологічної
захворюваності населення України в порівнянні з країнами європейського
регіону;

ІІІ етап – вивчення медико-статистичних та епідеміологічних
закономірностей захворюваності та клінічного перебігу «професійного
раку» в Україні впродовж 1992-2005 р.р.;

ІV етап – визначення закономірностей формування онкологічної
захворюваності працездатного населення в окремих галузях народного
господарства України;

V етап – гігієнічна оцінка канцерогенної небезпеки та ризиків
захворюваності працюючих на модельних канцерогенно-небезпечних
виробництвах на онкологічну патологію;

VІ етап – дослідження модифікуючої ролі шкідливих виробничих факторів та
тютюнокуріння на формування онкологічної захворюваності серед працюючих
в канцерогенно-небезпечних умовах;

VІІ етап – визначення можливостей використання біологічних маркерів
(імунологічних та генетичних) для оцінки та моніторингу ризиків
виникнення онкологічної патології серед працюючих в
канцерогенно-небезпечних умовах;

VІІІ етап – оцінка та удосконалення існуючої в Україні державної системи
профілактики захворюваності працюючих на «професійний рак».

Основними джерелами інформації були первинні дані, зібрані за допомогою
власно розроблених форм: «Анкета вивчення професійного анамнезу та
клінічного статусу онкологічних хворих у МСЕК» та «Карта
клініко-епідеміологічного аналізу захворювання на «професійний рак», які
включали інформацію з: «Журналу протоколів засідань МСЕК» (ф. 157-5/о),
«Медико-експертної справи» (ф. 160-3/о), «Направлення на МСЕК» (ф.
088/о), «Акту огляду МСЕК» (ф. 157/о), «Виписки із медичної карти
амбулаторного (стаціонарного) хворого» (ф. 027/о), «Виписки з медичної
карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення» (ф. 027-1/о),
«Лікарського свідоцтва про смерть» (ф. 106/о-95), «Повідомлення про
професійне захворювання (отруєння)» (ф. П-3), а також – «Трудової
книжки», «Санітарно-гігієнічної характеристики умов праці (робочого
місця)», «Протоколу амбулаторного (стаціонарного) обстеження обласного
профпатологічного центу». Також в досліджені використані: списки
працюючих на підприємствах (надані працедавцем), відомості про умови їх
праці (надані СЕС), відомості про онкологічних хворих (електронні форми
надані Національним канцер-реєстром України). В досліджені використанні
первинні медико-статистичні бази даних, які піддавались комплексній
статистичній обробці та аналізу (табл. 1).

Таблиця 1

Об’єкти та обсяги дослідження

Об’єкти, джерела інформації та обсяги дослідження

Етапи дослідження

Літературні джерела Інформаційні бази: «PubMed“, «Entrez Genome»,
«Wikipedia», МАДР, наукові публікації країн СНД (415 джерел, із них 296
іноземних) І, VІІ

Первинні статистичні дані Євро-ВООЗ: «Здоров’я для всіх: Європа»
(1985-2005 р.р.), «Здоров’я для всіх: Україна» (1990-2005 р.р.) ІІ

МАДР: «IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to
Humans and their Supplements» (1972-2005 р.р.), «GLOBOCAN-2020» І, VІІІ

Європейського Союзу: «CAREX» (1999 р.) І, ІІ, VІІІ

Інституту загальної генетики ім. В.І.Вавилова (РАН): «Генофонд та
геногеографія народонаселення Росії та суміжних держав» (2006 р.) VІ

Верховної Ради України: «Законодавство» (станом на 01.01.2007 р.) VІІІ

Держкомстату України: «Результати Перепису населення України: 2001 р.»,
«Основні показники охорони атмосферного повітря та поводження з
токсичними промисловими відходами», «Основні показники використання та
охорони водних ресурсів» (1990 – 2003 р.р.), «Умови праці працюючих в
різних галузях народного господарства» (2005 р.) ІІ, ІІІ, ІV, V, VІ

МОЗ України, Національного канцер-реєстру України: «Захворюваність
населення України на злоякісні новоутворення» (1967-2005 р.р.); АІС
«Профзахворюваність» (1992-2005 р.р.); «Звіт про фактори навколишнього
середовища, що впливають на стан здоров`я людини» (ф. №18) (2001 р.) ІІ,
VІІ, VІІІ

Дані власних

спостережень Хворі на «професійний рак» (Україна, 1992-2005 р.р., 248
хворих) та дані про умови їх праці (за даними СЕС) ІІІ, VІІІ

Онкологічні хворі м. Києва (онкологічний та фтизіо-пульмонологічий
МСЕКи, 2000-2004 р.р., 3412 осіб (17060 чол.-років)) та дані про їх
експозицію канцерогенними факторами (за даними вивчення професійного
анамнезу) ІV, VІ, VІІІ

Працюючі на канцерогенно-небезпечних виробництвах (Україна, 1988-2005
р.р., 27 підприємств (18 виробництв), 22552 осіб (169408 чол.-років) та
дані про умови їх праці (за даними СЕС) V, VІІІ

Хворі на професійну патологію органів дихання (1202 хворих, діагноз
встановлено в Інституті медицини праці АМН України в 1988-1992 р.р.,
епідеміологічне спостереження – 1988-2005 р.р.) та дані про умови їх
праці (за даними СЕС) VІ, VІІІ

Дослідженням охоплено населення 25 областей України, м. Києва та м.
Севастополя, а також в 46 країнах європейського регіону.

Всі проведені дослідження відповідали принципам біологічної етики та
медичної деонтології, що підтверджено висновками Комітету з біологічної
етики Інституту медицини праці АМН України (2005 р., 2006 р., 2007 р.).

Формування баз даних, параметрична обробка та графічний їх аналіз
проводилось з допомогою програми Microsoft Exсel-XP; кластерного,
кореляційного, регресійного, дисперсійного та факторного аналізів – в
програмі Statistika-6.0; розрахунок ризиків – в програмі EPI INFO-5.01b;
картографічна обробка даних в програмі – DPS-2.

Результати дослідження та їх обговорення

Вивчення рівнів і характеру онкологічної захворюваності населення
України у порівнянні з країнами європейського регіону. Проведеним
дослідженням встановлено, що як в країнах європейського регіону (за
поділом ВООЗ), так і в Україні, продовж останніх 10 років відбувається
зростання рівнів захворюваності та поширеності онкологічної патології
серед населення. Протягом 1967-2005 років в Україні спостерігається
лінійне та повільне зростання онкологічної захворюваності (в 2,0 рази, з
168,7 до 341,2 випадків на 100 тис. населення), а відповідно і
абсолютної кількості онкологічних хворих, рівнів поширеності та їх
смертності від цієї патології. Встановлено, що рівні загальної
онкологічної захворюваності населення України є неоднаковими, а її
найбільші рівні спостерігаються в областях з високим рівнем розвитку
промисловості (АР Крим, Дніпропетровській, Донецькій, Запорізькій,
Київській, Кіровоградській, Миколаївській, Одеській, Харківській, містах
Києві та Севастополі) чи/та інтенсивним веденням сільського господарства
(Вінницька, Чернігівська, Хмельницька, Полтавська, Черкаська, Сумська,
Херсонська).

Перші три місця в стандартизованій онкологічній захворюваності
населення (без врахування органів статевої системи), в рівнях та темпах
її приросту, займають злоякісні новоутворення: бронхів та легень (з
20,6(1,4 випадків на 100 тис. населення у 1965-1969 р.р. до 41,8(0,8 у
2000-2005 р.р.), шкіри (з 26,0(1,3 до 42,5(0,6), шлунку (з 35,6(0,8 до
28,4(0,5).

Дослідженням встановлено, що смертність від злоякісних новоутворень в
Україні займає ІІ місце в загальній структурі смертності дорослого
населення, і за динамікою відповідає рівням захворюваності і поширеності
онкологічної патології (r=0,72-0,88, p<0,05). При цьому, зростання показників онкологічної смертності (1- та 5-річної) визначається: погіршенням ранньої діагностики онкологічної патології під час профілактичних оглядів (r=0,56-0,62) і відповідно – збільшенням кількості хворих на ІІІ і ІV стадії захворювання (r=0,72-0,88). Визначено, що основними факторами, які визначають ризик захворювання на онкологічну патологію в країнах європейського регіону, як серед чоловічого так і жіночого населення, є: демографічні – частка осіб похилого віку (r=0,62-0,63), кількість населення, що проживає у містах (r=0,50-0,62), а також соціально-економічні – індекс розвитку людського потенціалу ПРООН (який включає показники середньої тривалості життя при народженні, рівень грамотності населення, ВВП) (r=0,49-0,66) і внутрішній валовий продукт (ВВП) (r=0,38-0,63) (р<0,05). Ці ризики також визначаються факторами способу життя: кількістю населення що курить (r=0,59-0,60, р<0,05) та зловживає алкогольними напоями (r=0,53-0,55), а також характером харчування – підвищеною середньодобовою калорійністю (r=0,51-0,59), збільшеною кількістю споживання білків (r=0,52-0,61) та жирів (r=0,39-0,56) тваринного походження, та недостатністю споживання зернових продуктів (r=0,53) та фруктів й овочів (r=0,33-0,34) (р<0,05). Одночасно встановлено, що між рівнями онкологічної захворюваності наявні статистичні залежності з рівнями поширеності професійних захворювань (r=0,48) (р<0,05). З використанням кластерного та лінійного кореляційного аналізів нами встановлено, що в європейському регіоні, при зростанні економічного розвитку країн (за ВВП на душу населення) збільшується очікувана при народжені тривалість життя населення (r=0,73-0,77). При чому, рівні онкологічної захворюваності більш детерміновані рівнем ВВП (r=0,63-0,60), ніж очікуваною тривалістю життя при народженні (r=0,45-0,53) (p<0,05) (рис. 1). З використанням методу лінійного регресійного аналізу нами визначено, що залежності між рівнями онкологічної захворюваності та ВВП країн описуються степеневою функцією. Прогнозування очікуваного рівня онкологічної захворюваності населення України в умовах зростання ВВП, при збереженні закономірностей, які існують на теперішній час в європейському регіоні, встановлено, що очікується збільшення захворюваності серед чоловіків до 550,0 випадків на 100 тис., а жінок – до 450,0, тобто на 45,0-55,0% більше, від існуючого на теперішній час, і перевищить середні рівні онкологічної захворюваності в країнах європейського регіону (при середньоєвропейському ВВП – 25336,5 $США/на особу). Таким чином, існуючий в Україні умовно низький рівень онкологічної захворюваності населення, по відношенню до інших країн регіону, є відображенням скрутного стану економічного розвитку і складної демографічної ситуації в країні, а значна частка працюючих, які зазнали канцерогенного впливу на виробництвах, не доживає до вікових меж виникнення у них злоякісних новоутворень, внаслідок надранньої смертності від інших причин. Встановлено, що в Україні онкологічна захворюваність населення також статистично детермінована антропогенним (техногенним) забрудненням довкілля. Так проведеним крос-секційним дослідженням динаміки забруднення навколишнього середовища України техногенними викидами впродовж 1990-2003 років встановлено, що за цей час скоротилось: накопичення токсичних промислових відходів, що підлягають складуванню, на 22,5% та викидів в атмосферне повітря –- на 60,8% (за рахунок автотранспорту – на 67,1%, стаціонарних джерел – на 56,7%), забрудненість водойм – на 32,8%. Але на цьому фоні відбулось подальше зростання захворюваності населення на онкологічну патологію на 10,5% (з 301,2 до 332,9 випадків на 100 тис. населення), із її максимумом у 2002 році При аналізі часового співвідношення між даними показниками встановлено, що в Україні максимальне зростання рівнів онкологічної патології населення збільшилось через 12 років після початку зниження хімічного техногенного забруднення атмосферного повітря та через 9 років – після забруднення водойм, що є закономірним і пов’язано з патогенетичними особливостями канцерогенезу. Також встановлено, що рівні онкологічної захворюваності мають достовірні кореляційні зв`язки з техногенним хімічним забруднення довкілля. Найбільша залежність рівнів онкологічної захворюваності, від рівнів шкідливих викидів речовин (канцерогенів) в атмосферне повітря, встановлена для органів, яки зазнають прямого впливу цих факторів – губи (r=0,90), порожнини рота (r=0,53), гортані (r=0,79), трахеї, бронхів, легень (r=0,84), чи, в які потрапляють ці фактори внаслідок заковтування слини, харкотиння – стравохід (r=0,87), шлунок (r=0,85) (p<0,05-0,01). Проведеним лонгітудинальним дослідженням (в розрізі областей у 2001 році), лінійним кореляційним аналізом встановлено, що існують статистичні зв`язки між рівнями техногенного забруднення атмосферного повітря, питної води, ґрунтів хімічними факторами, а також фізичними факторами (іонізуюче випромінювання, електромагнітні поля різної характеристики) в областях України та рівнями онкологічної захворюваності населення. Техногенне забруднення довкілля є найбільш вираженим в областях України із значним розвитком видобувної та переробної, металургійної, хімічної, машинобудівної промисловості, енергетичного комплексу, що на нашу думку, і визначає високі рівні захворюваності населення у цих областях, внаслідок експозиції канцерогенними агентами на виробництвах та тривалим надходженням цих факторів в організм населення, внаслідок забруднення ними довкілля. Так визначено, що забруднення атмосферного повітря ароматичними вуглеводнями, солями важких металів, формальдегідом, а також модифікаторами і попередниками канцерогенів (фенолом, сполуками сірки, вуглецю, азоту, фтору, хлору), впливає на популяційний рівень онкологічної захворюваності населення (табл. 2). Таблиця 2 Коефіцієнти лінійної кореляції між забрудненням атмосферного повітря в областях України та рівнями онкологічної захворюваності населення у них (p<0,05) Хімічні агенти Онкологічна патологія органів систем Травлення Дихання Шкіра Сечовиділення Кровотворення Канцерогенні агенти Ароматичні вуглеводні 0,48±0,05 0,72±0,10 0,64±0,08 - 0,47±0,06 Солі важких металів 0,44±0,05 0,68±0,09 0,47±0,05 0,60±0,08 0,48±0,06 Формальдегід 0,44±0,05 0,41±0,05 - - - Модифікатори та попередники канцерогенів Фенол і його похідні 0,52±0,7 0,42±0,05 - - - Сполуки сірки 0,55±0,8 - - 0,44±0,06 0,43±0,05 Окиси вуглецю 0,50±0,7 - 0,36±0,04 0,41±0,06 - Сполуки азоту 0,49±0,7 - - - - Фтор і його сполуки 0,47±0,6 - - - - Хлор і його сполуки 0,43±0,5 - - - 0,43±0,05 При аналізі умов праці населення в 2005 році встановлено, що 1598,5 тис. осіб працювало в умовах, які не відповідали санітарно-гігієнічним нормам (274,0 на 1000 облікової кількості штатних працівників): 9,0% працівників – зазнавали дії хімічних речовин І-IV класів небезпеки, 10,0% – пилу фіброгенної дії, які становлять потенційну канцерогенну небезпеку для працюючих. Найбільша небезпека праці в умовах, які не відповідають санітарно-гігієнічним нормам, спостерігалась в областях (на 1 тис. штатних працівників): Луганській (446,0), Донецькій (426,0), Дніпропетровській (377,0), Запорізькій (315,0). А найбільш небезпечні умови праці спостерігались (на 1 тис. штатних працівників) у: видобувній промисловості (при видобуванні кам`яного, бурого вугілля, торфу та неенергетичних матеріалів) (690,0); в обробній промисловості (293,0) – при виробництві коксу й продуктів нафтопереробки (573,0), на хімічному виробництві (431,0), виробництві гумових та пластмасових (337,0), неметалевих (340,0) виробів, у металургії (555,0), при виробництві електроенергії, газу та води (303,0). Епідеміологічний аналіз захворюваності населення на "професійний рак" в Україні (1992 – 2005 р.р.) Під час дослідження захворюваності населення на професійну онкологічну патологію ("професійний рак") в Україні, впродовж 1992 – 2005 років, нами встановлено, що вона є спорадичною (0,004 – 0,16% від всіх онкологічних хворих) (рис. 2) та не відповідає онкоепідеміологічній ситуації в країні та аналогічним світовим показникам. Найбільша кількість випадків захворювання населення на "професійний рак" в України спостерігається у великих промислових регіонах країни: Кіровоградській (29,7%), Дніпропетровській (28,6%), Запорізькій (7,1%), Луганській (6,6%), Донецькій (5,5%) областях (p<0,05) (рис. 3). З’ясовано, що основними причинами виникнення "професійного раку" є: робота на канцерогенно-небезпечних виробництвах в умовах тривалої (більш 10 років) експозиції хімічними агентами, зі значним перевищенням ГДК (для І групи канцерогенності за МАДР – від 1,5 до 23,0, ІІА групи - 1,5 до 8,25 разів) (табл. 3). При цьому, характерний комбінований та сумісний вплив декількох виробничих канцероген-небезпечних факторів, причинами чого є: робота у небезпечних умовах внаслідок недосконалості технологічних процесів (46,3%) та порушення особистісної та колективної техніки безпеки (53,7%) (p<0,05). При цьому, в дослідженні не встановлені лінійні залежності виникнення "професійного раку" в умовах впливу іонізуючого випромінювання в ураново-видобувній промисловості (при ?-опроміненні до 100 ЕРЕМ та ?-опромінення – до 0,5 Зв) (табл. 4). Визначено, що частіше "професійний рак" діагностується серед чоловіків (93,0%), це пов`язано з тим, що вони частіше працюють в умовах канцерогенно-небезпечних виробництв, а саме: ураново-добувній та хімічній (10,8%) промисловості (42,7%) та у машинобудуванні (18,4%) (p<0,05). "Професійний рак" серед чоловіків виникає на 10-15 років раніше ніж онкологічна патологія в загальній популяції осіб цієї статі, що визначає те, що ця патологія у 50,0% випадків зустрічається в працездатному віці (до 59 років). Встановлено, що клінічними особливостями "професійного раку" є те, що він найбільш часто вражає органи дихання, травлення, шкіри, кровотворення, сечовиділення. Характерне: виникнення первинно-множинної локалізації злоякісних новоутворень (біля 10,0% хворих), передування онкологічному процесу іншої хронічної запально-дистрофічної патології органів-мішенів до канцерогенних агентів (на 10-15 років раніше, ніж виникнення "професійного раку"), професійної патології (у 40,0% хворих). Внаслідок недосконалості системи диспансеризації за працюючими в канцерогенно-небезпечних умовах, об’єктивними складностями у диференціальній діагностиці при сполучені злоякісних новоутворень з запально-дистрофічними захворюваннями, які виникли внаслідок дії шкідливих виробничих факторів, для таких хворих характерне пізнє виявлення онкологічної патології (на ІІІ та ІV стадіях процесу). Таблиця 3 Асоціації між виникненням у працівників онкологічної патології та їх експозиції хімічними факторами на виробництві (за даними епідеміологічного спостереження) Групи канцерогенності Хімічні фактори Органи дихання Органи кровотворення Органи травлення Органи сечовиділення Шкіра Кратність перевищення ГДК І Азбест + - - - - 5,6-23,3 Ароматичні вуглеводні, бенз(а)пірен + ( + - + 1,5-3,0 Бензол ( + ( ( - 1,5-2,0 Берилій + - - - - *** Вінілхлорид + ( + - - 2-11,5 Кам`яновугільний пек, смоли + ( - - + 4,7-15,0 Кремнію двоокис (пил) + - + - - 2-8,65 Нікель (аерозоль) + - - - - *** Мінеральні масла + - - - - 3,7 Сажа + - - - - *** Хрому сполуки (VI) + - ( - - 1,5-5,5 Зварювальний пил та аерозоль ( - - - + 3,6-*** Хлорметиловий ефір ( - - - - 2,0-60,0 Сильні неорганічні кислоти + - - - + 3,5-*** ІІА Акрилонітрил + - - - - 3-8,25 Гази дизельних двигунів + - - - - *** о-Толуїдин ( - ( - ( 1,5-2,0 Стирол-7,8-оксид ( - - - - 1,5-2,0 Формальдегід + - ( - ( 1,6-2,5 Примітка: *** – концентрації речовин СЕС на виробництві не визначались внаслідок відсутності обладнання та реактивів чи моніторингу за концентраціями речовин на робочому місті; "+" – наявні зв`язки між фактором та онкологічним ураженням системи органів; "(" – "нові" встановлені зв`язки між фактором та онкологічним ураженням системи органів Таблиця 4 Вплив шкідливих виробничих факторів на працівників ураново-видобувної промисловості (p<0,05) Шкідливі промислові фактори Локалізація раку гортань та трахея бронхи легені Перевищення ГДК для пилу SiO2 (за показником максимального забруднення повітря за період роботи) (разів) 3,42±3,78* 5,6±2,85* 4,82±3,21* Сумарне ?-опромінення від радону та ДПРР (ЕРЕМ) 57,58±38,07* 51,78±20,19 49,12±28,26* - коефіцієнт перевищення ГДР (разів) 0,54±0,09 0,75±0,37 0,84±0,41 Сумарне ?-опромінення (Зв) 0,27±0,26* 0,31±0,18 0,35±0,18 - коефіцієнт перевищення ГДР (разів) 0,32±0,26* 0,42±0,25* 0,61±0,43* Примітка: * - p >0,05

Вивчення особливостей онкологічної захворюваності працездатного
населення в окремих галузях народного господарства. Проведеним
дослідженням онкологічних хворих працездатного віку м. Києва (2000-2004
р.р.) встановлено, що найбільші рівні онкологічної захворюваності
спостерігаються (на 100 тис. відповідної статі): серед чоловіків – в
добувній (1774,1), обробній (627,9) промисловості, в енергетиці (303,7),
в будівництві (299,3) та на транспорті (261,0); серед жінок – добувній
(1715,3), обробній (1064,9) промисловості, у сільському господарстві
(594,3) та у будівництві (413,3). Визначено, що 23,4% чоловіків та 3,5%
жінок, які захворіли на онкологічну патологію, зазнавали експозиції
канцерогенних факторів на виробництвах (p<0,05), при цьому, найвищі ризики такого експонування спостерігаються: серед чоловіків – в будівництві (RR=1,61), в обробній промисловості (RR=1,49), на транспорті (RR=1,37) (RR=1,20) (р<0,05); серед жінок – в обробній промисловості (RR=2,38) та в будівництві (RR=1,75) (р<0,05). Також встановлено, що факторами високого ризику виникнення онкологічної патології при експозиції канцерогенними агентами на виробництві є: вік працівника: для чоловіків – >45 років, для жінок – >40 років;

сумарний стаж роботи в канцерогенно-небезпечних умовах виробництва — >20
років.

Оцінка ризиків виникнення онкологічної патології серед працівників
канцерогенно-небезпечних виробництв України. Для удосконалення оцінки
канцерогенної небезпеки на виробництвах України нами розроблена
методологія епідеміологічного моніторингу та визначення ризиків
захворюваності працюючих, які зазнають дії виробничих канцерогенних
агентів, на онкологічну патологію, яка заснована на використанні методу
лінкіджу (порівняння) баз даних працюючих на досліджених підприємствах з
даними Національного канцер-регістру України.

На основі розробленої методології нами встановлено, що основними
факторами, які формують канцерогенну небезпеку для працюючих на вивчених
виробництвах є:

на азбестоцементному – хризотил-азбест, пил кристалічного двоокису
кремнію (як складова портланд-цементу) – збільшують ризик виникнення
злоякісних пухлин органів: дихання (гортані та легень) (OR=2,37),
травлення (шлунка, товстої та прямої кишки) (OR=1,34) та шкіри
(OR=1,78), серед – дозувальників (OR=3,87), машиністів піднімальних
кранів (OR=1,16), слюсарів-ремонтників (OR=1,49), машиністів листо- та
трубоформувальних машин (OR=1,03);

на асфальтобітумному – поліциклічні ароматичні вуглеводні, нафтові смоли
та масла – збільшують ризик виникнення злоякісних пухлин органів:
дихання (легень) (OR=3,34), сечовиділення (сечового міхура) (OR=2,84) та
шкіри (OR=2,51), серед апаратників окислення бітуму (OR=3,89),
слюсарів-ремонтників (OR=3,02), варників асфальту (OR=2,50);

на коксохімічному – поліциклічні ароматичні вуглеводні, кам’яновугільні
смоли та масла – збільшують ризик виникнення злоякісних пухлин органів:
травлення (шлунка, товстої та прямої кишки) (OR=2,55), дихання
(придаткових пазух носа, легень) (OR=2,42), шкіри (OR=2,28),
сечовиділення (нирок) (OR=2,14), серед слюсарів-ремонтників (OR=3,06),
операторів коксових печей (OR=2,81), бункерувальників (OR=2,75),
дверових, люкових (OR=2,45), лаборантів (OR=1,47);

T

~

?

3/4

o

¤ ¦ ? I

H

$

a$

R

T

iiiiiiYYNIAe»??»!!

$

oooiaUUUNiiiiIIIIAe?¬

??

?kd%

[kdth

??&?

???????¤?????в машинобудівному – пил кристалічного двоокису кремнію
(тремоліт, кристобаліт), поліциклічні ароматичні вуглеводні, пари
металів (Cr, Ni), формальдегід, нафтові масла – збільшують ризик
виникнення злоякісних пухлин органів: шкіри (OR=3,3), дихання (легень)
(OR=2,25), сечовиділення (нирок, сечового міхура) (OR=2,22), травлення
(порожнини рота, шлунка, підшлункової залози) (OR=1,71), серед зварників
легованих сталей (OR=3,37), ливарників (OR=2,78), слюсарів-обробників
(OR=2,41), шліфувальників металу (OR=1,97);

в чорній металургії – пил кристалічного двоокису кремнію (тремоліт,
кристобаліт), поліциклічні ароматичні вуглеводні, метали-ліганди (Cr,
Ni, V, Mn, Pl, Cd), формальдегід, радон-222 та ДПРР – збільшують ризик
виникнення злоякісних пухлин органів: шкіри (OR=2,94), дихання (гортані
та легень) (OR=2,85), травлення (порожнини рота та глотки, шлунка,
товстої та прямої кишки) (OR=1,71), нирок (OR=1,51), серед
слюсарів-ремонтників (OR=4,96), нагрівальників металу (OR=4,72),
дробильників (OR=4,62), агломератників (OR=4,13), горнових (OR=2,18),
ливарників (OR=2,14);

в гумовотехнічному – поліциклічні ароматичні вуглеводні, бензол та
бензидин, N-нітрозоаміни – збільшують ризик виникнення злоякісних
пухлин: головного мозку (OR=2,82), органів сечовиділення (нирок та
сечового міхура) (OR=2,78), травлення (стравоходу, шлунка, товстої та
прямої кишки) (OR=1,68), дихання (гортані, легень, плеври) (OR=1,43),
шкіри (OR=1,32), серед вулканізаторників гумових виробів (OR=3,57),
складачів (OR=3,01) та апаратників змішування гумових сумішей (OR=2,98),
вальцювальників гуми (OR=2,78);

у шкіряному – хлорфеноли, формальдегід, сполуки хрому (VI), азобарвники,
пил двоокису кремнію, стирол – збільшують ризик виникнення злоякісних
пухлин органів: дихання (гортані, легень, плеври) (OR=2,84),
сечовиділення (нирок) (OR=2,14), шкіри (OR=1,73), травлення (порожнини
рота, глотки, стравоходу, шлунка, товстої та прямої кишки, печінки та
підшлункової залози) (OR=1,61), серед складачів хімічних розчинів
(OR=4,01), апаратників дублення шкіри (OR=3,51), фарбування шкіри
(OR=3,48), сушильників, вальцювальників, пресувальників, шліфувальників
шкіри (OR=2,14), міздрильників (OR=1,82) (p<0,01-0,05);. Гігієнічна оцінка факторів, що модифікують канцерогенез. Проведеним дослідженням визначена модифікуюча канцерогенез роль тютюнокуріння серед працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах. Встановлено, що тютюнокуріння має модифікуючу роль у виникненні раку органів дихання, за рахунок синергічного підсилення канцерогенної небезпеки шкідливих виробничих факторів, що проявляється у скороченні латентного періоду канцерогенезу (на 5-7 років) і збільшенні рівнів онкологічної захворюваності працюючих (в 3,3 рази). При цьому, найбільші відносні ризики (RR) виникнення онкологічної патології серед чоловіків працездатного віку спостерігаються в: обробній промисловості (RR=23,92), на транспорті (RR=21,84), в будівництві (RR=6,59) (р<0,05). Дослідженням також встановлено, що основними хімічними факторами виробництва, які модифікують ризик виникнення онкологічної патології органів дихання, є – експозиція працюючих: пилом кристалічного двоокису кремнію та зварювальним пилом й аерозолем, який містить важкі метали (залізо, марганець, хром); азбестом і абразивним пилом, які містять пил двоокису кремнію (граніт) й метали; аерозолями сильних кислот. Модифікуючий ефект визначається комбінацією, співвідношенням та кратністю перевищення ГДК для цих факторів. Визначено, що ризик розвитку онкологічної патології, при наявності пилового бронхіту та пневмоконіозу, збільшується більш ніж в 5,2 разів і залежить від особливостей виробничих шкідливих впливів на працівників, протягом їх трудового життя. Встановлено, що виникнення онкологічної патології органів дихання спостерігається у 2,7% хворих на професійну патологію цієї системи. Маніфестація клінічних форм онкологічної патології органів дихання відмічається через 2 – 11 років після експертного встановлення професійного характеру захворювань системи дихання. Враховуючи те, що латентний період онкологічної патології становить від 10 до 40 років, можна стверджувати, що неопластичний процес в системі дихання розвивається одночасно із запально-дистрофічними змінами, а його більш пізнє клінічне виявлення свідчить про відсутність в практичній діяльності профпатологічної служби системи методів доклінічної та ранньої клінічної діагностики цих патологічних станів, що знижує ефективність спеціального лікування, тривалість і якість життя цих хворих. Розробка принципів використання біологічних маркерів для оцінки та моніторингу ризиків виникнення онкологічної патології серед працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах. Дослідженням встановлено, що рівні онкологічної захворюваності населення окремих геногеографічних зон України визначаються молекулярно-генетичними характеристиками популяцій: мінливістю генофонду (r=0,60-0,68), поліморфізмом мітохондріальної ДНК (r=0,70-0,82) (p<0,05). Дослідженням визначено, що на популяційний генофонд населення України впливає техногенне забруднення довкілля канцерогенними та мутагенними факторами (ароматичними вуглеводнями та амінами, солями важких металів, пестицидами, радіоізотопами та електромагнітними полями), яке проявляється у високих темпах мінливості ядерної та мітохондріальної ДНК серед населення, яке зазнає такого впливу, що є молекулярно-генетичною передумовою в патогенезі неопластичного процесу в організмі представників таких популяцій. На підставі проведеного системного аналізу наукових джерел інформації, з метою визначення можливості та доцільності використання біологічних маркерів (молекулярно-генетичних та імунологічних) схильності до виникнення онкологічної патології, під впливом канцерогенних факторів виробництва, нами розроблена патогенетична схема формування ризику розвитку "професійного раку", в основі якої лежать: успадкована схильність до виникнення злоякісних новоутворень органів-мішенів (наявність специфічних про- та онкогенів, аномалії гену онкосупресору ТP53), мутаційні процеси (внаслідок прямого пошкодження геному та опосередкованого – через "оксидантний стрес"), схильність до нестабільності геному (порушення механізмів апоптозу) та формування недостатності кіллерного ланцюга імунної системи (К- і NK-клітин). Отримані відомості дозволяють визначити стратегічний напрямок подальших наукових досліджень з питання використання біологічних маркерів схильності до виникнення "професійного раку" та їх використання в системі профілактики цієї професійної патології. Гігієнічна оцінка існуючої в Україні державної системи профілактики захворюваності працюючих на "професійний рак" та розробка напрямків щодо її удосконалення. Проведеним аналізом нормативно-правової бази України, щодо забезпечення виробничої канцерогенної небезпеки та профілактики захворюваності працюючих на "професійний рак", встановлено її відповідність міжнародним нормам, але існуючі в теперішній час у державі економічні проблеми не дозволяють провести модернізацію та заміну технологій більшості канцерогенно-небезпечних виробництв на більш безпечні та сучасні. Одночасно значний рівень банкрутств підприємств, скорочення обсягів виробництва стимулюють зростання безробіття серед населення країни, внаслідок чого працівники дають згоду на працю в шкідливих умовах, самостійно збільшують час праці в таких умовах, не використовують індивідуальні засоби захисту, що обумовлює збільшення ризику розвитку в майбутньому у них онкологічної патології, викликаною впливом виробничих канцерогенних факторів. Відсутність діяльності державного кадастру канцерогенно-небезпечних підприємств, внаслідок відсутності законодавчих механізмів щодо його практичного застосування, веде до того, що неможливо провести оцінку всіх працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах. Проведеною гігієнічною оцінкою існуючої в Україні державної системи профілактики захворюваності працюючих на "професійний рак", встановлено проблеми в реалізації трьох рівнів профілактики цієї патології (відповідно до підходів, визначених в працях Ю.В. Комарова и соавт., 1999; В.Б. Смулевича и соавт., 2004; О.П. Яворовського та співав., 2007), розроблено наступні заходи щодо їх вирішення: на рівні первинної профілактики – запропоновані зміни до гігієнічного нормативу "Переліку речовин, продуктів, виробничих процесів, побутових та природних факторів, канцерогенних для людини" до сучасних світових вимог; рекомендовано продовження робіт з гігієнічного нормування канцерогенних агентів, підсилення контролю за умовами праці в канцерогенно-небезпечних умовах, застосування заходів зниження експозиції канцерогенними агентами працюючих на виробництві за рахунок обмеження чисельності працюючих, часу праці, контролю використання робітниками індивідуальних засобів захисту та дотримання ними правил безпеки праці в канцерогенно-небезпечних умовах; продовження роботи щодо обліку працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах тощо, використання сучасних молекулярно-генетичних та імунологічних методів оцінки індивідуального ризику до захворювання на онкологічну патологію, під час медичного відбору для роботи в канцерогенно-небезпечних умовах тощо; на рівні вторинної профілактики – розроблені терміни та обсяги скринінгових та діагностичних втручань під час проведення періодичних медичних оглядів працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах, які засновані на даних доказової медицини, внесені доповнення до "Переліку шкідливих, небезпечних речовин і виробничих факторів при роботі з якими обов’язкові попередні і періодичні медичні огляди робітників, лікарів-фахівців, які беруть участь у проведені огляду, необхідних лабораторних та функціональних досліджень, медичних протипоказань", запропоновано використання методів молекулярно-генетичного та імунологічного моніторингу для визначенням доклінічних стадій онкологічної патології серед таких працівників; на рівні третинної профілактики – внесено пропозиції щодо змін "Переліку професійних захворювань", які відповідають світовим стандартам, удосконалена система виявлення серед онкологічних хворих "професійного раку" та визначені критерії для встановлення цієї патології, розроблена система оптимізації функціональних зв'язків між профпатологічною, онкологічною службами та МСЕКами під час встановлення "професійного раку" й система скринінгу онкологічних хворих на цю патологію (опитувальник – "СОТ-2"), запропоновані заходи щодо покращення державного обліку та реєстрації цієї патології, створено інформаційну систему (підрегістр) гігієнічного та медико-соціального моніторингу за хворими на "професійний рак", запропоновані зміни щодо оптимізації інформаційного забезпечення діяльності АІС "Профзахворюваність" МОЗ України. Розроблена інтегративна система профілактики "професійного раку" на державному рівні в Україні (табл. 5). Таблиця 5 Система профілактики "професійного раку" на державному рівні в Україні Детермінуючі фактори (відповідальні за координацію профілактики) Профілактичні заходи у вікових групах населення Підлітковий вік (професійна орієнтація та освіта) Працездатний вік Пенсійний вік Гігієнічні Антропогенне забруднення довкілля (СЕС) ДА/СЕС/ПД: Впровадження підсиленого моніторингу за канцерогенним забрудненням довкілля навколо підприємств з канцерогенно-небезпечним виробництвом. Реалізація заходів зниження канцерогенного забруднення довкілля та відновлення природних зон, екосистем (фонова профілактика) Умови праці (ПД/СЕС/ ПФС) СО/СОП/СЕС: Забезпечення професійної освіти в умовах канцерогенної небезпеки на виробництвах (первинна профілактика) ПД/СЕС: Забезпечення канцерогенної безпеки на виробництві (первинна профілактика). ПД/СОП/ДА/СЕС/ ПФС: Інформування працівників про їхню канцерогенну небезпеку (первинна профілактика). ПД/СОП/ПФС: Забезпечення дотримання техніки безпеки та використання індивідуальних засобів захисту (первинна профілактика). - Медико-соціальні Спосіб життя (ПД/СЕС) СО/ЦЗ: профілактична освіта з питань раціонального харчування, фізичного навантаження, безпеки життєдіяльності та охорони праці, попередження тютюнокуріння, зловживання алкогольними напоями (фонова профілактика) ПД/СОП/ЦЗ/ДА/ПФС: Забезпечення працюючих (населення) канцерогенно-захисним харчуванням, продовження боротьби із тютюнокурінням та зловживанням алкогольними напоями (фонова профілактика) ПД/ПС: забезпечення працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах заходами медичної реабілітації та фармакопрофілактики (вторинна профілактика) Рівень життя (ПД/ФСС) - ПД/ФСС: Адекватні компенсації за роботу в канцерогенно-небезпечних умовах та для отримання медичної допомоги за сучасними стандартами, якщо вникла онкологічної патологія (третинна профілактика) Організація медичної допомоги (ПС) ПС: Забезпечення прогнозування ризику онкологічної патології під час професійної орієнтації та проходження попереднього медичного огляду (первинна профілактика) ПС: Забезпечення доступності до якісного скринінгу передпухлинних захворювань, онкологічної патології на ранніх стадіях, під час проходження періодичних медичних оглядів (вторинна профілактика) ПД/ПС/ОС: Забезпечення по-життєвого медичного нагляду за місцем роботи та проживання (під час знаходження на пенсії чи при зміні місця праці) (вторинна та третинна профілактика). ПС/ОС/ФСС: Забезпечення проведення експертизи на наявність "професійного раку" (третинна профілактика). Примітка: ДА – державні адміністрації; ОС – онкологічна служба; ПД – працедавець; ПС – профпатологічна служба; ПФС – професійні спілки; СЕС – санітарно-епідеміологічна служба; СО – система освіти; СОП - служба охорони праці; ФСС – фонд соціального страхування від нещасних випадків та професійних захворювань; ЦЗ – центри здоров’я ВИСНОВКИ У дисертації зроблено теоретичне узагальнення і розв’язання актуальної проблеми галузі охорони здоров`я – дослідження епідеміологічних й гігієнічних характеристик виробничої канцерогенної небезпеки в Україні, та наукове обґрунтування напрямків профілактики "професійного раку". 1. Проведені епідеміологічні та гігієнічні дослідження базувались на необхідності системних перетворень в реалізації профілактики "професійного раку", теперішній стан якої є неадекватним до сучасних уявлень про епідеміологію, етіологію та патогенез цієї патології, а також про роль факторів виробничого середовища у виникненні її серед працюючих. Результатом роботи стало визначення канцерогенної небезпеки на виробництвах України й наукове обґрунтування удосконалення, із врахуванням вимог та рекомендацій ВООЗ і МОП, існуючої системи профілактики "професійного раку". Розроблені і впроваджені наукові принципи і методичні підходи щодо епідеміологічної та гігієнічної оцінки канцерогенної небезпеки на виробництвах в Україні, щодо формування ризиків захворюваності працюючих на "професійний рак" та комплекс профілактичних заходів цієї патології, що засвідчили свою ефективність. 2. Встановленою, що показник онкологічної захворюваності населення України протягом 1967 – 2005 р.р. збільшився в 2,0 рази (з 168,7 до 341,2 на 100 тис. населення). За даними кластерного аналізу, високі рівні та темпи приросту захворюваності спостерігаються в областях та містах з високим рівнем розвитку промисловості чи/та інтенсивним веденням сільського господарства. Перші три місця в стандартизованій онкологічній захворюваності (без врахування органів статевої системи) займали злоякісні новоутворення: бронхів та легень, шкіри, шлунка, що пов’язано із зростаючим впливом на населення канцерогенних факторів довкілля та виробничого середовища. 50,0% ризику виникнення онкологічної захворюваності чоловіків та жінок реалізується у працездатному віці. Смертність від онкологічної патології в Україні займає ІІ місце в загальній структурі смертності дорослого населення, і за динамікою відповідає рівням захворюваності і поширеності онкологічної патології (r=0,72-0,88, p<0,05). Зростання показників онкологічної смертності (1- та 5-річної) визначається: погіршенням ранньої діагностики онкологічної патології під час профілактичних оглядів (r=0,56-0,62) і відповідно – збільшенням кількості хворих на ІІІ і ІV стадії захворювання (r=0,72-0,88) (p<0,05). 3. Оцінено, що рівні онкологічної захворюваності та смертності в Україні є нижчими за середні рівні країн європейського регіону, внаслідок більш короткої тривалості життя населення та значно низького рівня економічного розвитку країни (за показником ВВП). Встановлено, що в європейському регіоні рівні онкологічної захворюваності населення більш детерміновані економічним розвитком країн (за показником ВВП) (r=0,61-0,63), ніж тривалістю життя їх населення (за показником очікуваної тривалості життя при народженні) (r=0,45-0,53) (p<0,05). Розроблений математичний прогноз свідчить, що при зростанні ВВП та тривалості життя населення в Україні, при збереженні інших факторів детермінації на теперішньому рівні, онкологічна захворюваність населення буде прогресивно збільшуватись і значно перевищувати середньоєвропейські рівні захворюваності. 4. Встановлено, що в Україні максимальне зростання рівнів онкологічної захворюваності населення спостерігається через 12 років після початку зниження хімічного техногенного забруднення атмосферного повітря та через 9 років – водойм. Рівні онкологічної захворюваності населення мають статистичні зв'язки з техногенним забруднення атмосферного повітря канцерогенними агентами (ароматичними вуглеводнями, солями важких металів, формальдегідом), а також модифікаторами і попередниками канцерогенів (фенолом, сполуками сірки, вуглецю, азоту, фтору, хлору), що впливає на популяційний рівень захворюваності населення на злоякісні новоутворення: губи (r=0,90), порожнини рота (r=0,53), гортані (r=0,79), трахеї, бронхів, легень (r=0,84), шлунка (r=0,85) (p<0,05-0,01). В Україні 27,4% всього населення працює в умовах, що не відповідають санітарно-гігієнічним нормативам (1598,5 тис. осіб). 9,0% всіх працюючих зазнають шкідливої дії хімічних речовин І-IV класів небезпеки та 10,0% – пилу фіброгенної дії, які формують канцерогенну небезпеку під час видобування енергетичних та неенергетичних матеріалів, при виробництві – коксу й нафтопродуктів, гумових та пластмасових виробів, хімічних речовин, металів. 5. Визначено, що показники захворюваності населення України на "професійний рак" впродовж 1992-2005 років мали низькі рівні (0,004 – 0,16% від всіх онкологічних хворих) та не відповідають онкоепідеміологічній ситуації в країні та аналогічним світовим показникам, що обумовлено недосконалістю гігієнічного та медико-соціального моніторингу за канцерогенною небезпекою на виробництвах та захворюваністю працюючих на онкологічну патологію. Найбільші рівні захворюваності населення на "професійний рак" реєструються у великих промислових регіонах країни: Кіровоградській (29,7%), Дніпропетровській (28,6%), Запорізькій (7,1%), Луганській (6,6%), Донецькій (5,5%) областях. Частіше "професійний рак" реєструється серед чоловіків (93,0%), зайнятих в ураново-добувній (42,7%) та хімічній (10,8%) промисловості та в машинобудуванні (18,4%) (p<0,05). Визначено, що основними причинами виникнення "професійного раку" є: робота в умовах тривалої (більш 10 років) експозиції хімічними канцерогенними агентами, із значним перевищенням ГДК (для І групи канцерогенності – від 1,5 до 23,0, ІІА – від 1,5 до 8,25 разів). При цьому, переважно спостерігається комбінований та сумісний вплив декількох канцерогенних агента, причинами чого є робота у шкідливих умовах, внаслідок недосконалості технологічних процесів (46,3%) та порушення техніки безпеки (53,7%) (p<0,05). В проведеному досліджені не встановлені лінійні залежності захворюваності працюючих на "професійний рак" в ураново-видобувній промисловості при експозиції ?-опроміненням – до 100 ЕРЕМ і ?-опроміненням – до 0,5 Зв (50 бер). 6. Визначено, що клінічними особливостями "професійного раку" є те, що він найчастіше вражає органи дихання (67,0%), кровотворення (13,0%), шкіру (4,9%) (p<0,05). Серед 9,4% цих хворих спостерігається виникнення первинно-множинної локалізації злоякісних новоутворень (p<0,05). В морфологічній структурі переважають помірно- та високодиференційовані цитологічні форми раку та гемобластозів (65,7%) (p<0,05). У хворих на "професійний рак" встановлено 10-15 річне передування неопластичному процесу хронічної запально-дистрофічної патології органів-мішенів, етіологічно пов’язаної із дією шкідливих факторів виробництва (у 40,0% хворих – встановлена професійна патологія органів дихання: хронічний пиловий бронхіт, пневмоконіози). Частота виникнення злоякісних новоутворень трахеї, бронхів та легень, на фоні раніш встановленої професійної патології цих органів, становить: при хронічному пиловому бронхіті – 27,9 на 1 тис. професійних хворих, при пневмоконіозах – 26,2. Доведено, що професійні захворювання органів дихання та "професійний рак" цих органів обумовлені єдиними етіологічними факторами, але мають різні патогенетичні механізми, що потребує їх незалежної реєстрації та обліку. 7. Визначено, що рівні онкологічної захворюваності серед населення працездатного віку є найбільшими серед: чоловіків – в добувній (1774,1 на 100 тис. працюючих) та обробній (627,9) промисловості, в енергетиці (303,7), будівництві (299,3) та на транспорті (261,0); серед жінок – в добувній (1715,3 на 100 тис. працюючих) та обробній (1064,9) промисловості, в сільському господарстві (594,3), будівництві (413,3). З’ясовано, що 23,4% чоловіків та 3,5% жінок, які захворіли на онкологічну патологію, були експоновані канцерогенними агентам (І та ІІА груп за МАДР) на виробництві (p<0,05). Відносні ризики (RR) такого впливу: для чоловіків – в будівництві (RR=1,64), обробній промисловості (RR=1,49), на транспорті (RR=1,37), для жінок – в обробній промисловості (RR=2,38), в будівництві (RR=2,75) (p<0,05). Факторами високого ризику виникнення онкологічної патології у них є: вік працівника (для чоловіків – >45 років, для жінок – >40 років) та стаж роботи в
канцерогенно-небезпечних умовах (>20 років).

8. Встановлено, що відношення шансів (OR) виникнення онкологічної
патології серед працівників, які експоновані канцерогенними агентами,
збільшено на наступних виробництвах: коксохімічному (OR=1,47–3,06),
машинобудівному (OR=1,97–3,37), гумовому (OR=2,78–3,57),
азбестоцементному (OR=1,03–3,87). асфальтобітумному (OR=2,50–3,89),
шкіряному (OR=1,82–4,01), чорної металургії (OR=2,14–4,96). Серед них
підвищені ризики виникнення злоякісних новоутворень органів: дихання
(порожнини носа, гортані, трахеї, бронхів, легень, плеври)
(OR=1,49-3,34); травлення (порожнини рота, стравоходу, шлунка, товстої
та прямої кишки, печінки та підшлункової залози) (OR=1,34-2,55); шкіри
(OR=1,32-3,30); сечовиділення (нирок та сечового міхура) (OR=1,51-2,84);
головного мозку (OR=2,82) (p<0,05). 9. Доведено, що вагомим модифікуючим канцерогенез фактором є тютюнокуріння, яке серед працівників, що експоновані канцерогенними агентами на виробництві, збільшує за синергічним типом відносний ризик виникнення раку трахеї, бронхів та легень: в обробній промисловості (RR=23,9), на транспорті (RR=12,8), в будівництві (RR=6,59) (p<0,05), скорочуючи тривалість латентного періоду до виникнення онкологічної патології (на 5-7 років) та збільшуючи рівні онкологічної захворюваності (в 3,3 рази), у порівнянні з працюючими, які не курять. Встановлено, що основними хімічними факторами виробництва, які модифікують ризик виникнення онкологічної патології органів дихання, є – експозиція працюючих: пилом кристалічного двоокису кремнію та зварювальним пилом й аерозолем, який містить важкі метали (залізо, марганець, хром); азбестом і абразивним пилом, які містять пил двоокису кремнію (граніт) й метали; аерозолями сильних кислот. Модифікуючий ефект визначається комбінацією, співвідношенням та кратністю перевищення ГДК для цих факторів. 10. Визначено, що перспективним є використання для професійного відбору та довготривалого моніторингу за здоров’ям працюючих, які зазнають експозиції канцерогенними агентами на виробництві, біологічних маркерів схильності до виникнення онкологічної патології: молекулярно-генетичних (мутації ядерної та мітохондріальної ДНК, наявність успадкованих проонкогенів та онкогенів, для патології в органах-мішенях, втрата чи молекулярні аномалії гену онкосупресору – TP53), цитогенетичних (функціонального стану апоптозу та хромосомних перебудов), імунологічних (зниження кількості та функціональної здатності Т-лімфоцитів-кіллери та натуральних кіллерів). 11. Визначено, що в Україні існують проблеми в системі профілактики "професійного раку", основними причинами яких є: на рівні промислових підприємств – використання застарілих технологій, канцерогенно-небезпечних матеріалів, експлуатація несправного обладнання, недотримання техніки безпеки, відсутність використання працюючими індивідуальних засобів захисту; на рівні служби гігієни праці – недосконалість системи санітарного нагляду за умовами праці та гігієнічної регламентації канцерогенних агентів на виробництвах, відсутність єдиної системи державної реєстрації працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах; на рівні надання медичної допомоги працюючим – відсутність системи їх відбору до роботи в канцерогенно-небезпечних умовах на основі оцінки індивідуальної схильності до виникнення онкологічної патології, відсутність довготривалого медичного спостереження за станом їх здоров’я, недосконалість функціональних взаємозв’язків між профпатологічною, онкологічною службами та медико-соціальними експертними комісіями під час виявлення, встановлення, обліку та реєстрації хворих на "професійний рак". 12. Розроблені та впроваджені науково-обґрунтовані заходи щодо удосконалення системи профілактики "професійного раку" в Україні, які дозволяють: гармонізувати до міжнародних норм та стандартів державну нормативно-правову базу щодо безпеки праці в канцерогенно-небезпечних умовах; покращити моніторинг за санітарно-гігієнічними умовами праці та медико-соціальними показниками здоров’я працюючих; уніфікувати систему виявлення на ранніх стадіях онкологічної патології, під час проведення попередніх й періодичних медичних оглядів; удосконалити систему виявлення, експертного встановлення "професійного раку", стандартизувати його державний облік і реєстрацію; інтегрувати зусилля різних сфер суспільства для реалізації всіх рівнів профілактики цієї патології. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Результати дослідження дозволяють рекомендувати: Впровадити в Україні розроблену систему профілактики "професійного раку". Створити єдину державну уніфіковану систему державного обліку хворих на "професійний рак". Використовувати систему епідеміологічного та гігієнічного моніторингу за умовами праці та здоров’ям працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах. Покращити функціональні взаємозв’язки між профпатологічною, онкологічною службами та медико-соціальними експертними комісіями під час виявлення та встановлення "професійного раку". Використовувати розроблену методику анамнезтичного скринінгу онкологічних хворих на наявність "професійного раку" (СОТ-2). Під час проведення періодичних медичних оглядів використовувати розроблену уніфіковану систему ранньої діагностики онкологічної патології та передпухлинних станів, яка ґрунтується на даних доказової медицини. Створити єдину інформаційну базу щодо обліку всіх працюючих в країні, які зазнають канцерогенної небезпеки на виробництві та проводити довготривалий моніторинг за станом їх здоров’я на державному рівні. СПИСОК ОСНОВНИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Книги, монографії: Кундієв Ю.І., Нагорна А.М., Варивончик Д.В. Проблема виробничого канцерогенезу та професійного раку / В кн.: Професійне здоров’я в Україні: Епідеміологічний аналіз / Ю.І.Кундієв, А.М.Нагорна. – К.: Авіцена, 2006. – С. 166 – 208. – Варивончик Д.В. є співавтором 8-ого розділу монографії "Проблема виробничого канцерогенезу та професійного раку", ним проведенний збір та обробка первинного матеріалу, взяв участь у написанні розділу. Медичні стандарти первинної і вторинної медичної допомоги населенню / Заг. ред. Г.Росс, О.М.Новічкова, А.В.Степаненко, Д.В.Варивончик / NICARE. – К., 2006. – 238 с. – Варивончик Д.В. провів наукове редагування монографії, брав участь в написанні всіх її розділів, розробляв стандарти медичної допомоги на основі даних доказової медицини. Варивончик Д.В., Ліщишина О.М. Вибір теми КР / В кн.: Посібник для розробників клінічних рекомендацій/медичних стандартів / Заг. ред.: Г.Росс, О.Новічкова / NICARE. – К., 2006. – С. 18 – 24. – Варивончик Д.В. є співавтором глави монографії "Вибір теми клінічних рекомендацій (КР)", брав участь у зборі та обробці первинного матеріалу, у написанні розділу. Варивончик Д.В. Професійна гігієна та виробнича санітарія перукарень: Навчальний посібник. – К.: Альтерпрес, 2005. – 124 с. Статті в наукових фахових журналах, перелік яких затверджений ВАК України: Варивончик Д.В. Епідеміологічні закономірності онкологічної патології населення країн Європи // Укр. наук.-мед. мол. журн. – 2004. – №4. – С. 65 – 67. Варивончик Д.В. Етіологія онкологічної патології серед населення Європи // Укр. наук.-мед. мол. журн. – 2004. – №3. – С. 35 – 36. Варивончик Д.В. Динаміка онкологічної захворюваності населення України в залежності від рівня техногенного забруднення навколишнього середовища // Гігієна населених міст. – К, 2005 – Вип. 45. – С. 181 – 185. Варивончик Д.В. Етнічні та популяційно-генетичні фактори ризику захворюваності населення України на онкологічну патологію // Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров`я України. – 2005. – №3. – С. 24 – 28. Варивончик Д.В. Молекулярно-генетичні механізми злоякісної трансформації клітин та напрямки використання генетичного скринінгу працюючого населення для профілактики професійного раку: систематичний огляд // Укр. журн. з пробл. мед. праці. – 2005. – №1. – С. 74 – 84. Варивончик Д.В. Оцінка ризиків онкологічної патології серед працюючих на канцерогенно-небезпечних виробництвах // Укр. наук.-мед. мол. журн. – 2005. – №3-4. – С. 52 – 55. Варивончик Д.В. Професійний рак органів дихання в Україні: клініко-статистичний аналіз // Збірник наукових праць співробітників КАПО ім. П.Л.Шупика. – 2005. – Вип. 14., Кн. 2. – С. 553 – 557. Варивончик Д.В. Роль антропогенного забруднення довкілля в етіології онкологічної патології населення України // Гігієна населених міст. – К., 2005 – Вип. 46. – С. 153 – 157. Варивончик Д.В. Роль імунної системи в патогенезі виробничо-зумовленої онкологічної патології // Укр. журн. з пробл. мед. праці. – 2005. – №3-4. – С. 58 – 65. Варивончик Д.В. Соціально-гігієнічна характеристика захворюваності на онкологічну патологію населення України за період 1967-2003 років // Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров`я України. – 2005. – №2. – С. 30 – 34. Варивончик Д.В. Епідеміологічні особливості виробничо-обумовленої онкологічної патології працездатного населення великого індустріального міста // Гігієна населених міст – К, 2006. – Вип. 47. – С. 178 – 181. Варивончик Д.В. зміни генофонду популяції під впливом забруднення навколишнього середовища, як фактор ризику онкологічної патології населення України // Гігієна населених міст – К., 2006. – Вип. 48. – С. 175 – 179. Варивончик Д.В. Нормативно-правове забезпечення боротьби із виробничою канцерогенною небезпекою та професійною онкологічною патологією в Україні // Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров`я України. – 2006. – №4. – С. 88 – 95. Варивончик Д.В. патоморфологічні особливості професійно-обумовленої онкологічної патології за результатами клініко-статистичного дослідження // Вісн. Вінницького нац. мед. універ. – 2006. – Т.10, №2. – С. 301 – 303. Варивончик Д.В. Професійно-обумовлена онкологічна патологія серед працюючих, які зазнають впливу іонізуючого випромінювання // Променева діагностика, променева терапія. – 2006. – №3, Додаток. – С.7 – 9. Варивончик Д.В. Анализ канцерогенной опасности для работающих на асбестоцементных производствах (аналитическое исследований с использованием мета-анализа) // Укр. журн. з пробл. мед. праці. – 2007. – №1. – С. 60 – 70. Нагорна А.М., Краснюк О.П., Варивончик Д.В., Харжевська А.М. Професійний рак органів дихання працівників ураново-видобувної промисловості України: клініко-статистичне дослідження // Гигиена труда. – К., 2004. – Вып. 35. – С. 363 – 375. – Варивончик Д.В. провів збір первинного матеріалу, його статистичну обробку, аналіз, написав статтю. Варивончик Д.В., Горох Є.Л. Методологічне забезпечення епідеміологічного моніторингу захворюваності на онкологічну патологію працюючих на канцерогенно-небезпечних виробництвах // Укр. наук.-мед. мол. журн. – 2005. – №3 – 4. – С. 13 – 16. – Варивончик Д.В. розробляв методологію дослідження, проводив збір первинного матеріалу, його статистичну обробку, інтерпретацію даних, написав статтю. Нагорна А.М., Варивончик Д.В. До проблеми удосконалення системи виявлення та реєстрації хворих на "професійний рак" в Україні // Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров`я України. – 2005. - №1. – С. 25 – 28. – Варивончик Д.В. провів збір первинного матеріалу, його аналіз, інтерпретація даних, написав статтю. Нагорна А.М., Варивончик Д.В. Онкологічна захворюваність працездатного населення, зайнятого в різних галузях народного господарства України // Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров`я України. – 2005. – №4. – С. 17 – 20. – Варивончик Д.В. провів збір первинного матеріалу, його статистичну обробку, інтерпретацію, написав статтю. Нагорна А.М., Варивончик Д.В., Степаненко А.В., Грузова Л.М., Лубянова І.П., Харжевська А.М. Особливості системи реєстрації хворих на професійний рак в Україні // Эксперим. и клин. мед. – 2005. – №3. – С. 91 – 93. – Варивончик Д.В. провів збір первинного матеріалу, його статистичну обробку і аналіз даних, написав статтю. Варивончик Д.В., Нагорна А.М., Грузова Л.М., Лубянова І.П., Харжевська А.М. роль тютюнокуріння у формуванні ризику професійної онкологічної патології органів дихання в Україні // Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров`я України. – 2006. – №2. – С. 15 – 18. – Варивончик Д.В. проводив збір первинного матеріалу, його статистичну обробку, інтерпретацію даних, написав статтю. Кундієв Ю.І., Нагорна А.М., Варивончик Д.В., Голубчиков М.В., Басанець А.В. Статистичний облік професійної патології в Україні на основі міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду // Укр. журн. з пробл. мед. праці. – 2006. – №4. – С. 3 – 10. – Варивончик Д.В. провів систематичний аналіз існуючої класифікації професійних захворювань, розробив систему їх статистичного кодування, написав статтю. Нагорна А.М., Варивончик Д.В. професійна пилова патологія та ризик розвитку злоякісних новоутворень органів дихання // Укр. журн. з пробл. мед. праці. – 2006. – №2. – С. 8 – 16. Варивончик Д.В. провів збір первинного матеріалу, його статистичну обробку, інтерпретацію даних, написав статтю. Нагорна А.М., Варивончик Д.В. Проблеми виявлення й статистичної реєстрації онкологічних захворювань професійного генезу в Україні // Вiсн. гігієни та епідеміол. – 2006. – Т.10, №1. – С. 53 – 58. – Варивончик Д.В. провів збір первинного матеріалу, його аналіз, інтерпретацію, написав статтю. Нагорна А.М., Варивончик Д.В. Стратегія профілактики професійно-обумовленої онкологічної патології серед працездатного населення України // Зб. наук. праць "Проблеми військової охорони здоров’я". – 2006. – Вип. 16. – С. 410 – 421. – Варивончик Д.В. провів аналіз сучасної ситуації та розробив стратегію профілактики професійно-обумовленої онкологічної патології, написав статтю. Нагорна А.М., Варивончик Д.В., Вітте П.М., Степаненко А.В., Грузова Л.М., Соколова М.П., Кириченко О.Є. Державна реєстрація захворюваності населення України на професійну онкологічну патологію та шляхи її удосконалення // Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров`я України. – 2006. – №3. – С. 12 – 15. – Варивончик Д.В. провів збір первинного матеріалу та його системний аналіз, розробив шляхи удосконалення реєстрації захворюваності, написав статтю. Новічкова О.М., Ліщишина О.М., Варивончик Д.В. Методичні підходи до забезпечення актуальності тематики клінічних рекомендацій та медичних стандартів // Укр. мед. часоп. – 2006. – №4. – С. 27 – 30. – Варивончик Д.В. провів аналіз сучасних методичних підходів щодо створення клінічних рекомендацій, розробив адаптацію для України методології, написав статтю. Статті в інших фахових журналах та збірках: Варивончик Д.В. Системний підхід до популяційної профілактики онкологічної патології в Україні // Матеріали ІІ конкурсу на кращу роботу "Думки, ідеї, професора С.А. Томіліна та їх втілення у ХХІ столітті". – К, 2005. – С. 86 – 93. Варивончик Д.В. Онкологічна захворюваність працездатного населення різних галузей народного господарства м.Києва // Актуальні проблеми гігієни праці, професійної патології і медичної екології Донбасу. – Донецьк: Каштан, 2005. – С. 392 – 393. Варивончик Д.В. До історії вивчення професійного раку (XVIII – ХХ сторіччя) // Матеріали ІІІ конкурсу на кращу роботу: Думки, ідеї професора Томіліна С.А. та їх втілення у ХХІ столітті". – К., 2006. – С.93 – 106. Варивончик Д.В., Нагорна А.М., Грузова Л.М. Епідеміологічні закономірності онкологічної патології органів дихання працездатного населення в залежності від умов праці та тютюнокуріння // Матеріали конференції "Сучасні технології збереження і укріплення здоров`я здорових". – К., 2005. – С. 110 – 112. – Варивончик Д.В. провів збір первинного матеріалу, його статистичну обробку і аналіз, написав статтю. Нагорна А.М., Варивончик Д.В. Онкологічна захворюваність працюючих в залежності від експозиції їх канцерогенними факторами на виробництвах // Матеріали науково-практичної конференції "Сучасні аспекти діагностики, профілактики та лікування професійних і непрофесійних захворювань респіраторного тракту”, 15-16 травня 2007, м. Донецьк – С. 31 –34. – Варивончик Д.В. провів збір первинного матеріалу, його статистичну обробку, аналіз, написав статтю. Kundiyev Y., Nahorna A., Varyvonchyk D. Prevention of occupational cancer in ukraine // Global Occupational Health Network (WHO). – 2006. – №11. – Р. 5 – 6. – Варивончик Д.В. провів збір первинного матеріалу, його статистичну обробку, інтерпретацію, написав статтю. АНОТАЦІЯ Варивончик Д.В. Виробнича канцерогенна небезпека в Україні та обґрунтування профілактики професійного раку. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.02.01 – гігієна. – Інститут медицини праці АМН України, Київ, 2007. У дисертації зроблено теоретичне узагальнення і розв’язання актуальної проблеми галузі охорони здоров`я – дослідження епідеміологічних й гігієнічних характеристик виробничої канцерогенної небезпеки в Україні, та наукове обґрунтування напрямків профілактики "професійного раку". Досліджена динаміка та тенденції онкологічної захворюваності населення України в порівнянні з країнами європейського регіону, визначені демографічні, соціально-економічні, гігієнічні фактори, які впливають на рівень цієї захворюваності, розроблено прогноз щодо її динаміки на фоні зростання ВВП в країні. Визначені епідеміологічні закономірності та гігієнічні фактори, які формують захворюваність населення на "професійний рак", досліджено особливості клінічного перебігу цієї патології. З’ясовано формування канцерогенної небезпеки в основних галузях народного господарства України, визначені гігієнічні фактори, які визначають ризики виникнення онкологічної патології серед працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах, досліджені фактори, які модифікують канцерогенез. Обґрунтовані підходи щодо використання біологічних маркерів (молекулярно-генетичних та імунологічних) щодо оцінки популяційного та індивідуального ризиків виникнення онкологічної патології серед працюючих в канцерогенно-небезпечних умовах. Вперше проведена оцінка ефективності та адекватності до міжнародних вимог й стандартів існуючої в Україні системи профілактики "професійного раку", визначені основні недоліки та розроблені напрямки щодо удосконалення первинної, вторинної й третинної профілактики цієї патології. Створена інтегративна система профілактики "професійного раку" на державному та локальному рівнях. Ключові слова: канцерогенні агенти, виробництва, злоякісні новоутворення, професійний рак, профілактика. АННОТАЦИЯ Варивончик Д.В. Производственная канцерогенная опасность в Украине и обоснование профилактики профессионального рака. – Рукопись. Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.02.01 – гигиена. – Институт медицины труда АМН Украины, Киев, 2007. В диссертации представлено теоретическое обобщение и решения актуальной проблемы здравоохранения – исследование эпидемиологических и гигиеничных характеристик производственной канцерогенной опасности в Украине, и научное обоснование направлений профилактики "профессионального рака". Установлено, что показатель онкологической заболеваемости населения Украины на протяжении 1967-2005 г.г. увеличился в 2,0 раза. Высокие уровни и темпы прироста заболеваемости наблюдаются в областях и городах с высоким уровнем развития промышленности или/и интенсивным ведением сельского хозяйства. Определено, что в Украине 27,4% всего населения работает в условиях, которые не отвечают санитарно-гигиеническим нормативам (1598,5 тыс. лиц). 9,0% всех работающих испытывают вредное воздействие химических веществ І-ІV классов опасности и 10,0% – пыли фиброгенного действия, которые формируют канцерогенную опасность во время добычи энергетических и неэнергетических материалов, при производстве кокса и нефтепродуктов, резиновых и пластмассовых изделий, химических веществ, металлов. Определено, что показатели заболеваемости населения Украины "профессиональным раком" в течение 1992-2005 годов находились на низком уровне (0,004 – 0,16% от всех онкологических больных), что не соответствует онкоэпидемиологической ситуации в стране и аналогичным мировым показателям. Основными причинами возникновения "профессионального рака" в стране являются: работа в условиях продолжительной (более 10 лет) экспозиции химическими канцерогенными агентами, со значительным превышением ПДК (для І группы канцерогенности – от 1,5 до 23,0, ІІА – от 1,5 до 8,25 раз). Не установлены линейные зависимости заболеваемости работающих "профессиональным раком" в уранодобывающей промышленности при экспозиции их ионизирующим излучением (?- – до 100 ЭРЭМ и ?- – до 0,5 Зв). Клиническими особенностями "профессионального рака" являться наиболее частое поражение органов дыхания (67,0%), кроветворения (13,0%), кожи (4,9%) (p<0,05). Среди 9,4% таких больных наблюдается первично-множественная локализация злокачественных новообразований (p<0,05). В морфологической структуре преобладают умеренно- и высокодифференцированные цитологические формы рака и гемобластозов (65,7%) (p<0,05). У больных "профессиональным раком" установлено 10-15 летнее предшествование непластическому процессу хронической воспалительно-дистрофической патологии органов-мишеней, этиологично связанной с действием вредных факторов производства. Частота возникновения злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легких, на фоне раньше установленной профессиональной патологии этих органов, составляет: при хроническом пылевом бронхите – 27,9 на 1 тыс. профессиональных больных, при пневмокониозах – 26,2. Доказано, что профессиональные заболевания органов дыхания и "профессиональный рак" этих органов обусловлены едиными этимологическими факторами, но имеют разные патогенетические механизмы, которые требует их независимой регистрации и учета. Определено, что уровни онкологической заболеваемости среди населения трудоспособного возраста наибольшие среди (на 100 тыс. работающих): мужнин – в добывающей (1774,1) и обрабатывающей (627,9) промышленности, в энергетике (303,7), строительстве (299,3) и на транспорте (261,0); среди женщин – в добывающей (1715,3) и обрабатывающей (1064,9) промышленности, в сельском хозяйстве (594,3), строительстве (413,3). 23,4% мужнин и 3,5% женщин, у которых развилась онкологическая патология, были экспонированы канцерогенными агентам (І и ІІА групп по МАИР) на производстве (p<0,05). Факторами высокого риска возникновения этой патологии у них были: возраст (для мужчин – >45 лет, для женщин –
>40 лет), стаж работы в канцерогенно-опасных условиях (>20 лет).

Установлено, что отношения шансов (OR) возникновения онкологической
патологии среди работников, которые экспонированы канцерогенными
агентами, выше на следующих производствах: коксохимическом
(OR=1,47-3,06), машиностроительном (OR=1,97-3,37), резинотехническом
(OR=2,78-3,57), асбестоцементном (OR=1,03-3,87). асфальтобитумном
(OR=2,50-3,89), кожаном (OR=1,82-4,01), черной металлургии
(OR=2,14-4,96). Среди них повышены риски возникновения злокачественных
новообразований органов: дыхания (OR=1,49-3,34); пищеварения
(OR=1,34-2,55), кожи (OR=1,32-3,30), мочевыделения (OR=1,51-2,84),
головного мозга (OR=2,82) (p<0,05). Впервые проведена оценка эффективности и адекватности системы профилактики "профессионального рака" в Украине к существующим международным требованиям и стандартам, определены основные недостатки и разработаны мероприятия по усовершенствованию первичной, вторичной и третичной профилактики данной патологии. Создана интегративная система профилактики "профессионального рака" на государственном уровне. Ключевые слова: канцерогенные агенты, производства, злокачественные новообразования, профессиональный рак, профилактика. ANNOTATION Varyvonchyk D.V. Carcinogenic danger of the work environment in Ukraine and substantiation of occupational cancer prevention. – Manuscript. Thesis for degree of a Doctor’s of Medical Science on the specialty 14.02.01 – Hygiene. – Institute for Occupational Health of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Кyiv, 2007. Theoretical generalization and solution of the actual problem of health protection is given in the dissertation – studies of epidemiological and hygienic characteristics of the carcinogenic danger of the work environment in Ukraine and scientific substantiation of trends in prevention of "occupational cancer". The dynamics and tendencies in cancer morbidity in the population of Ukraine are considered in comparison with countries of the European region; the effect of demographic, socio-economic, hygienic factors have been determined and the level of this morbidity; the prognosis is given concerning its changes on the background of the growth of the gross domestic product in the country Epidemiological regularities and hygienic factors have been determined which form the population morbidity in "occupational cancer"; peculiarities of clinical development of this pathology have been defined. The formation of cancer danger in main branches of the national economy in Ukraine has been established, визначені hygienic factors which determine risks in development of cancer pathology among workers in cancer-dangerous conditions have been identified and factors modifying carcinogenesis have been investigated. The approaches have been substantiated concerning the use of biological markers (molecular-genetic and immunological) for assessment of the population and individual risks in development of cancer pathology among workers engaged in cancer-dangerous work conditions. The estimation of the efficiency and adequacy of standards available in Ukraine to international requirements to "occupational cancer" prevention has been made; main shortcomings have been found and directions to improvement of the primary, secondary and tertiary prevention of this pathology have been specified. The integrated system for prevention of "occupational cancer" at the national and local levels has been developed. Key words: carcinogenic agents, work environment, malignant tumors, occupational cancer, prevention. PAGE 37

Похожие записи