АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

КОВАЛЬЧУК АНАТОЛІЙ ВАСИЛЬОВИЧ

УДК:616.329-006.6: 089.

Вибір способу формування анастомозу при хірургічному лікуванні хворих на
рак стравоходу та шлунка з переходом на стравохід

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті онкології АМН України.

Науковий керівник — доктор медичних наук

Кіркілевський Станіслав
Ігорович,

Інститут онкології АМН
України,

провідний науковий
співробітник

відділу торакальної
онкології.

Офіційні опоненти: — доктор медичних наук

Литвиненко Олександр Олександрович,

Інститут онкології АМН України,

завідувач клініко-хірургічного
відділу;

— доктор медичних наук

Попович Олександр Юлійович,

Донецький державний медичний
університет

ім. М.Горького МОЗ України, професор

кафедри онкології.

Провідна установа — Київська медична академія

післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика
МОЗ

України, кафедра онкології, м. Київ.

Захист відбудеться 23.06.2004 р. о 12 годині 00 хвилин на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН
України (03022, Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІО АМН України (03022,
Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий 20.05.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук С.О.
РОДЗАЄВСЬКИЙ

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Рак стравоходу є достатньо поширеною онкологічною
патологією. За даними, наведеними В.Л. Ганулом та С.И.Киркилевским
(2003), щорічно в світі на рак стравоходу захворює близько 400 тис.
людей, що складає захворюваність біля 6,8 на 100 тис. населення. В
більшості країн світу значення цього є показника помірними, вони
знаходяться у межах 4-7 на 100 тис. (в Україні у 2000 році — 4,76 на 100
тис.). Але в світі існують регіони з дуже високою захворюваністю на рак
стравоходу. Наприклад, у Китаї вона складає в цілому 17,0 на 100 тис., а
у деяких його провінціях досягає навіть 80-90 на 100 тис. і являє собою
суттєву проблему. В Україні розповсюдженість раку стравоходу у розрізі
окремих регіонів також не рівномірна. Згідно з вище наведеними авторами,
найбільша захворюваність спостерігається у Вінницькій, Чернігівський та
Житомирській областях (6,7; 6,5 и 6,3 на 100 тис. відповідно), а
найменша – у Закарпатській та Івано-Франківській (по 2,6 на 100 тис.).
Рак шлунка з поширенням на стравохід становить біля 15 % всіх випадків
раку шлунка (Б.В.Петровский, 1950). Виходячи з того, що в Україні
захворюваність на рак шлунка у 2000 році складала 35 на 100 тис. (З.П.
Федоренко та ін., 1998), захворюваність на рак шлунка з переходом на
стравохід можна розрахувати як 5,3 на 100 тис. Таким чином, сумарна
захворюваність на рак стравоходу та на рак шлунка з поширенням на
стравохід в Україні складає приблизно 10 на 100 тис. населення.

Незважаючи на те, що означені хвороби відносяться до різних нозологічних
одиниць, принципи їхнього лікування спільні. Провідним методом є
хірургічне лікування. Його широке використання в практиці було розпочато
в 60–70-х рр., але багато проблем, пов’язаних з окремими питаннями
хірургічної техніки, не вирішені до сих пір. До таких проблем
відноситься спосіб накладання стравохідного анастомозу.

На сьогодні відомо багато різновидів стравохідних анастомозів як за
місцем розташування, так і за способами їхнього формування:
естраплевральні (цервікальні) та внутрішньоплевральні, ручні та
механічні, двохрядні та однорядні, муфтоподібні, пластичні та таке інше.
Але на практиці найчастіше використовуються внутрішньоплевральні
анастомози, які накладаються як вручну, так і за допомогою апаратів для
зшивання (механічні).

Єдності поглядів стосовно переваг або недоліків тої або іншої методики в
даний час немає. Одні автори стверджують про те, що накладання
анастомозів за допомогою апаратів для зшивання скорочує час операції,
зменшує її травматизм, підвищує надійність співусть (T. Bisgaard et al.,
1999; S.R. Craig et al.; 1996), але роботи інших дослідників свідчать
про протилежне (A. Valverde et al.; 1996). Багато хірургів наполягають
на тому, що використання зшиваючих апаратів істотно погіршує
функціональні результати операцій через високій рівень розвитку пізніх
ускладнень з боку анастомозів, до яких відносяться запальні ускладнення
(анастомозит, рефлюкс-езофагіт) та рубцеві стриктури (S.Law et al.;
1997). Але остаточно ця проблема також не досліджена. Разом з тим такі
дослідження вкрай необхідні, оскільки добре відомо, що погані
функціональні результати хірургічних втручань набагато уповільнюють
реабілітацію та одужання хворих, що може негативно відбиватися на
віддалених результатах лікування.

Також практично не вивчався вплив ручного або механічного способів
анастомозування на радикалізм операцій, лише H. Zhi et al. (1998)
вказували, що використання апаратів сприяє зменшенню частоти виникнення
рецидивів пухлини по лінії анастомозу через додаткове висічення слизової
оболонки стравоходу вище пухлини.

Як правило, різні клініки використовують або ту, або іншу методику
накладання анастомозів. Тому порівняльні дослідження вкрай рідкі. За
цією ж причиною можливість диференційованого використання ручного або
механічного способів анастомозування у залежності від локалізації
пухлини, рівня пересічення стравоходу та такого іншого взагалі не
вивчалась.

Сьогодні широкого розповсюдження набувають відео-ендоскопічні операції.
З появою нового типу апарату для накладання стравохідних анастомозів
(CEEA) такі операції стали можливими і в хворих на рак стравоходу (C.D.
Sutton et al., 2002) і в перспективі вони можуть використовуватися дуже
широко, при цьому механічне формування стравохідних анастомозів має
стати домінуючим. Ось чому проблема порівняльного аналізу ручного та
механічного анастомозування стає особливо злободенною.

Виходячи з міркувань, що викладені вище, тема даного дослідження,
спрямованого на всебічне вивчення результатів застосовування ручного та
механічного способів формування стравохідних анастомозів, а також на
розробку показань до їхнього диференційованого використання, є досить
актуальною.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане
дослідження проведене в ході виконання НДР по проблемі “Онкологія” за
темою „Розробити методи підвищення ефективності лікування хворих на
злоякісні пухлини органів грудної порожнини 3-4 стадій”, яке проводиться
за планом наукових досліджень Інституту онкології АМН України. Номер
державної реєстрації: ВН.14.01.07.78-03.

Мета дослідження: обґрунтувати принципи диференційованого використання
ручного або механічного способів формування стравохідних анастомозів для
покращання результатів хірургічного лікування хворих на рак стравоходу
та рак проксимальних відділів шлунка з переходом на стравохід.

Задачі дослідження:

1. Розробити комплексну методику вивчення функціонального стану
стравохідних анастомозів та його впливу на процес реабілітації хворих
після операцій з приводу раку стравоходу та раку шлунка з поширенням на
стравохід.

2. Вивчити особливості ходу оперативних втручань в залежності від
способу накладання стравохідних анастомозів.

3. Вивчити безпосередні результати хірургічного лікування хворих в
залежності від способу формування стравохідних анастомозів.

4. Вивчити віддалені результати лікування хворих в залежності від
способу анастомозування.

5. Розробити диференційовані показання для використання ручного та
механічного способів формування стравохідних анастомозів.

Об’єкт дослідження: Хворі на рак стравоходу та рак проксимальних
відділів шлунка з переходом на стравохід.

Предмет дослідження: Хірургічне лікування хворих на рак стравоходу та
рак проксимальних відділів шлунка з переходом на стравохід.

Методи дослідження: ендоскопічні – для вивчення ступенів проявів
рефлюкс-езофагіту та рубцевих стриктур; рентгенологічні – для аналізу
функціональних особливостей стравохідних анастомозів; клінічні – для
дослідження онкологічного статусу та якості життя хворих після
радикальних операцій; лабораторні – для вивчення показників
функціонального стану хворих після операцій; статистичні – для аналізу
та узагальнень одержаних даних.

Наукова новизна одержаних результатів. У даній роботі отримані такі нові
наукові факти і положення.

Вперше встановлено, що показання до використання ручного або механічного
способів анастомозування мають бути диференційованими: при операціях з
приводу раку стравоходу методом вибору є застосування апаратів для
зшивання, при операціях з приводу раку шлунка з поширенням на стравохід
– ручне анастомозування.

Доведено, що при операціях у хворих на рак стравоходу використання
ручного шву підвищує ризик розвитку рецидиву пухлини по лінії шву.

Підтверджено положення, що при механічному способі формування
стравохідних анастомозів підвищується ризик розвитку рубцевої стриктури
анастомозу.

Вперше розроблено шкалу оцінки якості життя хворих, яким були виконані
операції з накладанням стравохідних анастомозів.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені показання для
диференційованого використання ручного або механічного способів
формування стравохідних анастомозів, які полягають у тому, що при
операціях у хворих на рак стравоходу показано накладання анастомозів за
допомогою апаратів для зшивання, а при операціях у хворих на рак шлунка
з поширенням на стравохід – вручну.

При використанні механічного анастомозування у хворих на рак стравоходу
загальний рівень післяопераційних ускладнень зменшується з 44,0% до 13,0
%, в тому числі, ускладнень з боку органів дихання – з 36,0 % до 8,7 %;
суттєво нівелюється ризик розвитку рецидивів пухлини по лінії шву,
підвищується швидкість реабілітації пацієнтів, з’являється тенденція до
підвищення однорічної виживаності хворих з 64,7 % до 75,0 %.

При використанні ручного анастомозування у хворих на рак шлунка з
поширенням на стравохід запальні ускладнення з боку слизових оболонок в
області анастомозу змінюються від поширеного рефлюкс-езофагіту до
обмеженого анастомозиту незначного ступеню, зменшується їхня частота з
38,5% до 19,4 %; рівень розвитку рубцевої стриктури анастомозів
знижується від 20,5% до 3,2 %; покращується протікання реабілітаційних
процесів, зокрема приріст маси тіла хворих відносно вихідної
збільшується на 9-м місяці після втручання з 4,5 кг до 12,5 кг;
з’являється тенденція до підвищення однорічної виживаності хворих з 76,3
% до 85,7 %.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто розробив комплексну
методику вивчення функціонального стану стравохідних анастомозів та його
впливу на протікання реабілітації хворих після операцій з приводу раку
стравоходу та раку шлунка з поширенням на стравохід.

Виконав 56 оперативних втручань хворим на рак стравоходу та рак шлунка з
поширенням на стравохід з використанням ручного анастомозування.

Вивчив і проаналізував особливості ходу оперативних втручань в
залежності від способу накладання стравохідних анастомозів.

Вивчив і проаналізував безпосередні результати хірургічного лікування
хворих в залежності від способу формування стравохідних анастомозів.

Розробив шкалу оцінки якості життя хворих, яким були виконані операції з
формуванням стравохідних анастомозів.

Вивчив і проаналізував віддалені результати лікування хворих в
залежності від способу анастомозування.

Науково обґрунтував та розробив диференційовані показання для
використання ручного та механічного способів формування стравохідних
анастомозів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
представлені на IX з’їзді онкологів України (Вінниця, 1995),
науково-практичній конференції “Злоякісні новоутворення шлунка”
(Кіровоград, 1998), II З’їзді онкологів СНД (Київ, 2000), X з’їзді
онкологів України (Ялта, 2001), науково-практичній конференції „Нове в
діагностиці та лікуванні онкологічних захворювань органів травлення”
(Київ, 2003).

Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи викладений у 8
публікаціях, у тому числі, в 4 статтях у провідних фахових журналах та в
4 тезах у матеріалах вітчизняних та міжнародних конгресів, конференцій
та з’їздів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, трьох
розділів, аналізу і узагальнень результатів досліджень, висновків,
практичних рекомендацій і списку використаних літературних джерел.

Повний обсяг дисертації 121 сторінки. Обсяг, що займають 12 ілюстрацій —
6 сторінок, 38 таблиць — 14 сторінок. Список використаних літературних
джерел містить 111 найменування і займає 12 сторінок.

основний зміст

Матеріали та методи дослідження

Набір та обстеження хворих проводилися на базі двох клінік: торакального
відділення Вінницького обласного клінічного онкологічного диспансеру
(ВОКОД) та відділення торакальної онкології Інституту онкології АМН
України (ІО АМНУ). Це було зумовлено тим, що загальний методичний підхід
до лікування хворих на рак стравоходу та рак шлунка з поширенням на
стравохід в обох лікувальних установах є ідентичним. Що стосується
техніки оперативних втручань, то, поруч з використанням в обох клініках
тотожного набору хірургічних операцій (типу Льюіса та Гарлока – при раку
стравоходу, проксимальної резекції шлунка з резекцією нижньої третини
стравоходу та гастректомії з резекцією нижньої третини стравоходу – при
раку шлунка з поширенням на стравохід) із стереотипною технікою основних
етапів операцій (мобілізація пухлини, гастро- та єюнопластика), методики
накладання стравохідних анастомозів у обох установах відрізняються. У
ВОКОД історично використовується ручна методика, а у ІО АМНУ –
механічна. Це створило унікальну можливість для проведення кооперованого
дослідження для порівняльного аналізу обох способів. Набір хворих у дві
досліджувані групи (ручні анастомози та механічні анастомози) проводився
на протязі 2001-2002 рр. У першу групу увійшли 56 хворих, у другу — 62.

Серед пацієнтів першої групи у 25 був рак стравоходу, у 31 – рак шлунка
з переходом на стравохід.

У числі хворих на рак стравоходу була 1 жінка (4 %), чоловіків було 24
(96 %). Середній вік хворих складав 60,2 років. За локалізацією рак
середньої третини стравоходу спостерігався у 13 хворих, що становило
(52,0±10,0) %, а рак нижньої третини – у 12 пацієнтів – (48,0±10,0) %.
За гістологічною структурою у (92,0±5,4) % хворих (23 пацієнта) був
плоскоклітинний рак, у (8,0±5,4) % хворих (2 випадки) – аденокарцинома.

Із хворих на рак шлунка з поширенням на стравохід жінок було 7 —
(22,6±7,5) %, чоловіків – 24 — (77,4±7,5) %. Середній вік пацієнтів
склав 57,5 років. Кардіоезофагеальний рак спостерігався у (58,1±8,9) %
хворих (18 спостережень), а гастроезофагеальний – у (41,9±8,9) % — (13
пацієнтів). За гістологічною структурою у 30 хворих була аденокарцинома,
а в 1 – плоскоклітинний рак.

Серед пацієнтів другої групи рак стравоходу був у 23 хворих, а рак
шлунка з поширенням на стравохід – у 39.

Усі хворі на рак стравоходу були чоловічої статі, їх середній вік
складав 60,0 років. За локалізацією рак середньої третини стравоходу
спостерігався у 11 пацієнтів, що становило (47,8±10,4) %, а рак нижньої
третини – у 12, тобто, у (52,2±10,4) %. За гістологічною структурою у
всіх хворих був плоскоклітинний рак.

У групі хворих на рак шлунка з переходом на стравохід жінок було 15 –
(38,5±7,8) %, а чоловіків – 24 або (61,5±7,8) %. Середній вік хворих
ставив 57,5 років. Кардіоезофагеальний рак спостерігався у (59,0±7,9) %
спостережень (23 пацієнта), а гастроезофагеальний – у (41,0±7,9) % (16
хворих). За гістологічною структурою у всіх хворих була аденокарцинома.

Порівняння обох груп хворих із ручними та механічними анастомозами
практично не виявило вагомих розбіжностей у розподілі хворих за
основними прогностичними факторами — статтю, віком, локалізацією пухлин,
стадіями TNM та клінічними стадіями, гістологічною структурою пухлин та
ступенями їхнього диференціювання.

Ручні стравохідно-шлункові анастомози накладали двохрядним вузловим швом
за типом „кінець-у-бік”. Для накладання внутрішнього ряду швів
використовували капрон № 3 чи атравматичні монофіламентні нитки, що
розсмоктуються, №№ 04-03 з колючими голками, а для зовнішнього ряду –
тільки капрон. Першим етапом анастомозування було фіксування задньої
стінки стравоходу до стінки шлунка. Починаючи від центру задньої стінки
стравоходу, почергово, то праворуч, то ліворуч між стравоходом та
шлунком накладали вузлуваті м’язово-серозні шви кількістю від трьох до
семи. Другий етап – формування задньої губи анастомозу. Шви на задню
губу, також вузлуваті, накладали через усі шари органів від центру до
кроїв, почергово в обидва боки. Третій етап – зшивання передньої губи
анастомозу, при якому продовжували попередні шви вже на передню стінку
від країв до центру, орієнтуючи нитку таким чином, щоб зав’язані вузли
розташовувалися всередині просвіту. На четвертому етапі передню губу
анастомозу обгортали другим рядом м’язово-серозних швів.

Для накладання ручних стравохідно-кишковий анастомозів використовували
добре відому методику Світа. Шовні матеріали були аналогічні вище
вказаним. Схема розташування органів була також „кінець-у бік”.

Для накладання механічних стравохідних анастомозів використовували
апарат СПТУ (“сшиватель пищеварительного тракта универсальный”)
виробництва Росії.

При формуванні стравохідно-шлункових анастомозів використовувалась
методика роздільного шву на слизові оболонки органів, що з’єднуються.
Орієнтація органів була за типом „кінець-у-бік”. Відступаючи вздовж
стравоходу в оральному напрямку не менше, ніж на 4 см, спочатку
циркулярно пересікали тільки м’язовий шар стравоходу. Потім край цього
слою тупо зсували вгору на 10-12 мм. Після цього на оголений
слизово-підслизовий шар стравоходу накладали циркулярний обвивний шов
капроновою ниткою № 4. Нижче (аборальніше) від цього шву стравохід
відсікали остаточно. На стінці шлунка у місці, обраному для накладання
анастомозу, розсікали серозно-м’язовий шар розрізом довжиною 20-30 мм.
Краї цього розрізу препарували в боки, оголюючи площадку
слизово-підслизового шару. Далі у стінці шлунку у області, яка буде
видалена разом із пухлиною, робили технологічний розріз, через який у
порожнину органу вводили шток апарату. Шток орієнтували до центру
відпрепарованої площадки і через нього виводили його назовні, зробивши
насічку скальпелем. На шток надягали головку відповідного діаметру і,
наблизивши шлунок до стравоходу, вводили головку у порожнину стравоходу
та зав’язували на штоку обвивний шов. Після цього зводили робочі частини
апарату та здійснювали механічне зшивання та просікання органів, що
з’єднуються. Далі приступали до накладання другого ряду ручних
м’язово-серозних швів на анастомоз.

При формуванні механічних стравохідно-кишкових анастомозів препарування
кишкової стінки для оголення слизово-підслизового шару не проводили, а
зшивали її з слизовою оболонкою стравоходу через усі шари.

У таблиці 1 наведені дані про види операцій, виконаних хворим обох груп.

Таблиця 1

Види операцій, виконаних хворим обох груп

Види операцій Ручні анастомози Механічні анастомози

Льюіса проста 20 14

Льюіса комбінована 1 —

Гарлока проста 3 9

Гарлока комбінована 1 —

Проксимальна резекція шлунка проста 10 15

Проксимальна резекція шлунка комбінована 3 4

Гастректомія проста 14 12

Гастректомія комбінована 4 8

Всього 56 62

У ході дослідження вивчались та аналізувались основні параметри
оперативних втручань (загальна тривалість, максимальне зниження
артеріального тиску, тривалість фази зниження артеріального тиску,
загальна крововтрата) та безпосередні результати операцій. На протязі
першого року після операції досліджували функціональні результати
лікування. Для цього одразу ж після операції та кожні 3 місяці хворим
проводили комплексні інструментальні дослідження (ендоскопічні та
рентгенологічні), а також — аналізували такі показники, як вміст у
периферичній крові гемоглобіну, формених клітинних елементів,
загального білку, динаміка набору ваги тіла. Для оцінки якості життя
хворих, на яку істотно впливав функціональний стан стравохідних
анастомозів, була розроблена оригінальна шкала (табл. 2).

Вивчення віддалених результатів лікування включало як розрахунок
однорічної виживаності хворих, в яких радикальна операція була виконана
не пізніше 1.06.2002 року, так і визначення онкологічного статусу усіх
пацієнтів на моменти етапних досліджень. Для цього, окрім наведених
досліджень, всім хворим проводили повний комплекс обстеження з метою
виявлення можливих рецидивів та метастазів раку (загальноклінічні,
ультразвукові, інші рентгенологічні методи, при необхідності –
комп’ютерна томографія та таке інше).

Таблиця 2

Шкала оцінки якості життя хворих, які перенесли оперативне лікування з
приводу раку стравоходу та раку шлунка з поширенням на стравохід

Оцінка у балах Сукупність ознак

100 Скарги відсутні, якість життя цілком задовільна.

90 Наявність періодичного стравохідного рефлюксу вночі (відригування
кислим або гірким).

80 Наявність періодичного стравохідного рефлюксу і вночі, і вдень або
періодична затримка при ковтанні твердої їжі.

70 Стравохідний рефлюкс після кожного прийому їжі.

60 Постійна затримка твердої їжі.

50 Постійний стравохідний рефлюкс та постійна затримка твердої їжі.

40 Постійна затримка твердої їжі та періодична затримка густої їжі
(супи, каші).

30 Можливість харчування тільки рідиною.

20 Можливість харчування тільки рідиною із епізодами повної дисфагії.

10 Повна дисфагія.

Одержані результати

l

l

n

?

?

”y

?

I

”y

?

I

”y

?

I

”y

?

I

”y

?

I

”y

?

I

”y

?

I

”y

?

I

”y

?

I

”y

?

I

(

?хв., p>0,05, а у хворих на рак шлунка з поширенням на стравохід – 201 і
172 хв. відповідно, p>0,05. Це відбилося у тенденції до більш стабільної
гемодинаміки при операціях з використанням механічних анастомозів. У
пацієнтів на рак стравоходу при ручному анастомозуванні середнє значення
максимального зниження систолічного артеріального тиску (САТ) становило
31 mm Hg, а середня тривалість цього зниження складала 19 хв., а при
механічному анастомозуванні – 19 mm Hg та 14 хв. відповідно, p>0,05. При
раку шлунка з переходом на стравохід, відповідно, у першій групі – 27 mm
Hg та 15 хв., а у другій – 21 mm Hg та 14 хв. (p>0,05). Суттєвих відмін
у обсязі крововтрати між групами виявлено не було.

Скорочення загального часу операцій та зменшення за рахунок цього
негативного впливу операційної травми на організм хворого проявилося у
достовірному зниженню рівня післяопераційних ускладнень при використанні
апаратів для зшивання. У хворих на рак стравоходу при ручному
анастомозуванні загальна частота післяопераційних ускладнень склала 44,0
%, а при механічному – всього 13,0 % (p<0,05). У структурі ускладнень у першій групі чільне місце займали ускладнення з боку органів дихання – 36,0 %, тоді як у другій групі вони були лише у 8,7 % (p<0,05). Отже, при операціях з приводу раку стравоходу застосування механічного шву дозволило зменшити загальній рівень ускладнень більш як у 3 рази, в основному, за рахунок 4-кратного зменшення відсотку ускладнень з боку органів дихання. Причиною цього є те, що процес накладання високих внутрішньоплевральних анастомозів супроводжується механічним впливом на легені, які асистент відтискує для забезпечення необхідного оперативного простору для хірурга. При використанні апаратів для зшивання скорочення загального часу втручань майже на 30 хв. відбувається за рахунок скорочення часу, потрібного для формування анастомозу, що, природно, суттєво зменшує тривалість травматизації легенів. Безперечно, свій позитивний вклад здійснює й зменшення гемодинамічних порушень, оскільки добре відомо їхнє значення у патогенезі післяопераційних пневмоній. При операціях з приводу раку шлунка з поширенням на стравохід частота ускладнень при використанні апаратів для зшивання також була меншою, ніж при ручній техніці (12,8 проти 35,5 %, p<0,05). Але у структурі ускладнень статистично значущої різниці між рівнем окремих видів ускладнень не спостерігалось. Звертає на себе відсоток гнійно-септичних ускладнень, який складав при ручному анастомозуванні 16,1, а при механічному – всього 5,1, p>0,05. Слід вважати, що причина цього
криється у більш значній інфікованості операційного поля, яка
супроводжує ручне накладання анастомозів.

В усіх досліджених групах не спостерігалося жодного випадку
недостатності анастомозів, а жодне з інших післяопераційних ускладнень,
які мали місце, не було летальним – усі хворі виписалися із стаціонару.

Ендоскопічні дослідження, які проводилися одразу після операції та на
протязі першого року кожні 3 місяці, виявили характерні відмінності у
формі анастомозів, накладених за різними методиками. При ручному
анастомозуванні характерною особливістю ендоскопічної картини була
щілиноподібна форма анастомозів. Стінки анастомозів у нормі завжди були
еластичні, при нагнітанні повітря анастомози легко приймали округлу
форму. Діаметр анастомотичного отвору зазвичай становив 1,5-2,0 см. При
використанні механічного шву форма анастомозів була округла. Стінки
анастомозів відрізнялися певною ригідністю, із-за чого просвіт співустя
завжди мав зяючий вигляд. У нормі діаметр просвіту коливався від 1,2 до
1,5 см.

При вивчені характеру запальних ускладнень з боку слизових оболонок
виявилося, що у хворих з ручним анастомозуванням спостерігався лише
анастомозит 1-го ступеню. При використанні апаратного шву запалення не
обмежувалося зоною анастомозу, а й розповсюджувалося на слизову оболонку
стравоходу на ним. Таким чином, при механічному анастомозуванні
запалення мало характер рефлюкс-езофагіту того або іншого ступеню.

Частота розвитку запальних ускладнень з боку слизових оболонок у хворих
на рак стравоходу була значно вищою при ручному анастомозуванні, і
складала при виписці з стаціонару 60,0 % — проти 21,7 % при механічному
анастомозуванні (p<0,05). З часом рівень ускладнень в обох групах поступово зменшувався й через 9 місяців дорівнював нулю. Серед хворих із механічним анастомозуванням, у яких спостерігався рефлюкс-езофагіт, при виписці перша ступінь запалення була у 60 % пацієнтів, а друга – у 40 %; через 3 місяці у всіх випадках відмічали лише першу ступінь. У хворих на рак шлунка з поширенням на стравохід на етапі виписки зі стаціонару запальні ускладнення спостерігалися лише у групі з ручними анастомозами (у 71,0 % пацієнтів). Через 3 місяці рівень ускладнень був вищим у хворих з механічними анастомозами (38,5 % проти 19,4 %, p>0,05), а іще через три місяці був практично однаковим в обох групах
(7,7 та 3,2 % відповідно). Через 9 місяців після операції запальних
ускладнень з боку слизових оболонок не спостерігалось в жодній з груп.
Тяжкість запалення у пацієнтів з механічним анастомозуванням значно
перебільшувала таку у хворих з ручним анастомозуванням. У останніх
відмічався лише анастомозит першого ступеню. При накладанні анастомозів
за допомогою апаратів у пацієнтів розвивався рефлюкс-езофагіт різних
ступенів, а саме, через 3 місяці: першого ступеню – у 46,6 % хворих,
другого – у 26,7 % та третього – також у 26,7 %; а через 6 місяців:
першого – у 33,3 %, другого – у 66,7 %.

Стриктури анастомозів у хворих на рак стравоходу у першій та другій
групі мали різну етіологію. При використанні ручного шву у 3 пацієнтів
(12,0%) причиною стриктур був розвиток рецидиву пухлини. При механічному
анастомозуванні розвивалися тільки рубцеві стриктури: при виписці – у 2
хворих (8,7 %), через 3 міс. — у 1 хворого (4,4 %), через 6 міс. —
також у 1 хворого (4,4 %).

У хворих на рак шлунка з поширенням на стравохід в обох групах стриктури
анастомозу мали тільки рубцеву етіологію. Але у першій групі (ручне
анастомозування) рубцеве звуження спостерігали тільки в одного пацієнта
(3,2 %), тоді як у другій групі – через 3 місяця після операції – у 8
(20,5%), а через 6 місяців – у 4 хворих (10,3 %). В більшості пацієнтів
(87,5 %) мало місце рубцювання 2-го ступеню.

Серед інших ускладнень з боку анастомозів слід відзначити наявність
грануляційних розростань по лінії швів, особливо у першій групі, у якій
найчастіше їх спостерігали через 3 місяці: у хворих на рак стравоходу –
у 24,0% хворих, а на рак шлунка з поширенням на стравохід – у 35,5 %. У
другій групі (механічне анастомозування) грануляційні розростання були
відмічені лише в 1 пацієнта (3,0 %) на рак шлунка з переходом на
стравохід через 9 місяців після операції.

Вивчення функції анастомозів за допомогою рентгенологічних досліджень
довело, що у вертикальному положенні тіла стравохідний рефлюкс
спостерігався лише у хворих з механічним анастомозуванням. Він
відзначався на протязі перших 3 місяців після операції у 17,4 % хворих
на рак стравоходу та у 20,5 % пацієнтів на рак шлунка з поширенням на
стравохід.

У горизонтальному положенні рефлюкс мав місце в обох групах, але у
другій групі – достовірно частіше. Так при виписці у хворих на рак
стравоходу його частота в першій та другій групах становила, відповідно,
8,0 та 82,6% (p<0,01), а у хворих на рак шлунка з переходом на стравохід - 28,0 та 61,5 % (p<0,05). Частота рефлюкс-езофагіту при механічному анастомозуванні була нижче при високих анастомозах, які накладалися при операціях з приводу раку стравоходу, ніж при низьких, які створювалися при операціях з приводу раку шлунка з поширенням на стравохід, і складала через 3 місяці після операції, відповідно, 8,7 та 38,5 % (p<0,05). Також, високі механічні анастомози були менше нахильні до рубцюванні, ніж низькі (частота розвитку стриктури через 3 місяці після операцій склала, відповідно, 4,4 та 20,5 %, p<0,05). У хворих на рак стравоходу при механічному анастомозуванні у порівнянні з ручним простежувалася тенденція (p>0,05) до більш швидкого відновлення
таких показників, як вміст у периферичній крові гемоглобіну,
еритроцитів, лейкоцитів, вміст у сироватці крові загального білку.
Через 6 місяців середній вміст гемоглобіну у хворих із механічними
анастомозами становив 125,1 г/л, а з ручними – 119,7 г/л; через 3 місяці
середній вміст еритроцитів був, відповідно, 4,4*1012/л та 4,2*1012/л,
лейкоцитів – 5,7*10 9/л та 5,1*10 9/л, а загального білку – 76,8 г/л та
72,8 г/л. Через 9 місяців середній приріст маси тіла хворих був при
механічному анастомозуванні 9,0 кг, а при ручному – всього 6,8 кг
(p>0,05).

При раку шлунка з переходом на стравохід переваги відзначалися у хворих,
в яких анастомози накладалися вручну. Через 9 міс. середній вміст
гемоглобіну в них складав 125,9 г/л проти 120,5 г/л в другій групі,
вміст еритроцитів, відповідно, – 4,4*1012/л проти 4,2*1012/л, лейкоцитів
– 5,7*10 9/л проти 5,1*10 9/л, а загального білку – 75,1 г/л проти 72,3
г/л (для всіх порівняних пар p>0,05). У пацієнтів з ручними
анастомозами був зафіксований достовірно більший (p<0,05) приріст маси тіла: через 6 місяців він складав 9,0 кг (при механічному анастомозуванні –всього 3,1 кг), через 9 місяців – 12,5 кг (у другій групі – 4,5 кг). Середній показник якості життя у хворих на рак стравоходу при механічному анастомозуванні на всіх етапах обстежень, починаючи з 3-місячного, був вищим на 6-8 балів, ніж при ручному (p>0,05). При раку
шлунка з переходом на стравохід, навпаки, він був вищим у пацієнтів з
ручними анастомозами. Особливо це проявилося на 3-6 місяцях, коли
різниця досягала 20-18 балів (p>0,05).

Однорічна виживаність у хворих на рак стравоходу становила при
механічному анастомозуванні — 75,0 %, а при ручному – 64,7 % (p>0,05). У
хворих на рак шлунка з переходом на стравохід, навпаки, виявилася
тенденція до кращих результатів при використанні ручних анастомозів –
однорічна виживаність склала 85,7 % проти 76,3 % при використанні
апаратів для зшивання (p>0,05).

висновки

1. У хірургічному лікуванні хворих на рак стравоходу та шлунка з
поширенням на стравохід спосіб формування стравохідних анастомозів
впливає на хід оперативного втручання, частоту виникнення
післяопераційних ускладнень, функціональні результати операцій, перебіг
реабілітаційного періоду та на віддалені результати лікування.

2. Використання механічного способу накладання стравохідних анастомозів,
у порівнянні з ручним, скорочує загальний час оперативних втручань, що
відбивається у тенденції до більш стабільної гемодинаміки пацієнтів,
особливо у хворих на рак стравоходу, в яких при механічному
анастомозуванні середнє значення максимального зниження САТ становило
19 mm Hg, а середня тривалість цього зниження складала 14 хв., а при
ручному – 31 mm Hg та 19 хв., відповідно.

3. Застосування апаратів для зшивання достовірно знижує рівень ранніх
післяопераційних ускладнень у хворих на рак стравоходу з 44,0 % до
13,0% за рахунок зменшення частоти ускладнень з боку органів дихання з
36,0 % до 8,7%, p<0,05. 4. Пізні ускладнення з боку стравохідних анастомозів у хворих на рак стравоходу розвиваються частіше при ручному способі анастомозування, ніж при механічному: рівень запальних ускладнень становив, відповідно, 60,0 % та 21,7 % (p<0,05), а стриктур анастомозу - 12,0 % та 8,7 %, причому, при ручному анастомозуванні всі стриктури мали пухлинну природу, а при механічному – тільки рубцеву. При раку шлунка з поширенням на стравохід пізні ускладнення є більш поширеними при використанні апаратів для зшивання, ніж при ручних швах: частота запальних ускладнень склала, відповідно, 38,5 % та 19,4 % (p>0,05), а рубцевої стриктури — 20,5 % та
3,2 % (p<0,05). 5. Перебіг реабілітації хворих після втручань залежить від функціональних наслідків операцій. У хворих на рак стравоходу на протязі першого року спостерігалась тенденція до більш швидкого відновлення таких показників, як вміст гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, загального білку, набору маси тіла та тенденція до більше високого середнього індексу якості життя при механічному анастомозуванні, а у хворих на рак шлунка з поширенням на стравохід – при ручному. 6. Віддалені результати лікування пов’язані з протіканням реабілітаційного процесу в хворих (у вигляді тенденції). Однорічна виживаність у хворих на рак стравоходу була дещо вищою при застосуванні механічного способу анастомозування, ніж ручного (75,0 % та 64,7 %, p>0,05), а у хворих на рак шлунка з переходом на стравохід – при
використанні ручного, ніж механічного (85,7 % та 76,3 %, p>0,05).

7. Різні способи формування стравохідних анастомозів треба застосовувати
диференційовано: при операціях з приводу раку стравоходу показано
використання механічного шву, а при операціях з приводу раку шлунка з
поширенням на стравохід – ручного.

Практичні рекомендації

1. При хірургічному лікуванні хворих на рак внутрішньогрудного відділу
стравоходу для накладання стравохідних анастомозів показано використання
апаратів для зшивання. При використанні апаратів типа СПТУ доцільно
механічний шов накладати роздільно на слизові оболонки органів, що
зшиваються, а другий ряд серозно-м’язових швів створювати вручну
окремими стібками.

2. При операціях з приводу раку шлунка з переходом на стравохід
способом вибору для формування стравохідних анастомозів є ручний
двохрядний шов. Обидва ряди рекомендується накладати вузлуватими швами.
Перший ряд виконують прошиванням усіх шарів органів, при цьому треба
особливо ретельно зіставляти слизові оболонки, уникати дуже частих на
надмірно тугих стібків. Стравохідно-шлункові анастомози найбільш
доцільно накладати за методикою Льюіса, а стравохідно-кишкові – за
Світом, або за близькими до них модифікаціями.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

1. Ковальчук А.В., Болюх Б.А. Морфологічна характеристика злоякісних
пухлин стравоходу та шлунка виявлених протягом останніх десяти років на
Вінниччині // Вісник морфології. — 2002.- Т. 8, №1.- С. 163-164.
(Автором проведено набір та обробку матеріалу, аналіз одержаних
результатів).

2. Ковальчук А.В., Болюх Б.А., Київський П.І. Аналіз діагностики та
лікування раку стравоходу та проксимального відділу шлунка // Вісник
Вінницького державного медичного університету. — 2002.- Т. 6, №2.- С.
428-429. (Автором проведено набір та обробку матеріалу, аналіз одержаних
результатів).

3. Ковальчук А.В., Болюх Б.А. Шляхи підвищення ефективності лікування
хворих на рак грудного відділу стравоходу // Вісник Вінницького
державного медичного університету. — 2003.- Т. 7, №1.- С. 64-65.
(Автором проведено набір та обробку матеріалу, аналіз одержаних
результатів).

4. Кіркілевський С.І., Ковальчук А.В., Кондрацький Ю.М. Сучасні способи
формування стравохідних анастомозів при операціях з приводу раку
стравоходу та кардіального відділу шлунка // Онкологія. – 2003. – Т. 5,
№ 1. – С. 10-13. (Автором проведено вивчення та аналіз літературних
даних).

АНОТАЦІЯ

Ковальчук А.В. Вибір способу формування анастомозу при хірургічному
лікуванні хворих на рак стравоходу та шлунка з переходом на стравохід. —
Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
фахом 14.01.07 — онкологія. — Інститут онкології АМН України, Київ,
2004.

Вивчені основні показники перебігу оперативних втручань у хворих на рак
стравоходу та шлунка з переходом на стравохід в залежності від способу
формування стравохідних анастомозів (ручний та механічний).
Проаналізовані частота та структура післяопераційних ускладнень.
Досліджені функціональні наслідки операцій в залежності від метода
анастомозування. У тому числі: наявність стравохідного рефлюксу у
вертикальному і горизонтальному положенні тіла хворих; частота розвитку
запальних ускладнень з боку слизових оболонок в області анастомозів
(анастомозит, рефлюкс-езофагіт), рубцевих стриктур анастомозів,
грануляційних розростань та рецидивів пухлини по ліні швів. Вивчена
динаміка показників процесу реабілітації хворих на протязі року після
операції (лабораторні покажчики, набір маси тіла, якість життя).
Проаналізовані віддалені результати лікування хворих.

Обґрунтована необхідність диференційованого використання різних способів
анастомозування в залежності від локалізації пухлини.

Ключові слова: рак стравоходу, рак шлунка з переходом на стравохід,
хірургічне лікування, стравохідний анастомоз, ручне анастомозування,
механічне анастомозування, рефлюкс-езофагіт, рубцева стриктура, рецидив.

АННОТАЦИЯ

Ковальчук А.В. Выбор способа формирования анастомоза при хирургическом
лечении больных раком пищевода и желудка с переходом на пищевод. –
Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.07 — онкология. — Институт онкологии АМН Украины,
Киев, 2004.

Целью работы явилось улучшение результатов хирургического лечения
больных раком пищевода и желудка с переходом на пищевод.

Задачи исследования: 1. Разработать комплексную методику изучения
функционального состояния пищеводных анастомозов и его влияния на
протекание процесса реабилитации больных после операций по поводу рака
пищевода и желудка с переходом на пищевод. 2. Изучить особенности хода
оперативных вмешательств в зависимости от способа наложения анастомозов.
3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных в
зависимости от способа формирования пищеводных анастомозов. 4. Изучить
ближайшие и отдаленные результаты лечения больных в зависимости от
способа анастомозирования. 5. Разработать дифференцированные показания к
применению ручного и механического способов формирования пищеводных
анастомозов.

Изучены результаты хирургического лечения 118 больных раком пищевода и
желудка с переходом на пищевод, среди которых у 56 пищеводные анастомозы
были сформированы вручную, а у 62 – с помощью сшивающего аппарата СПТУ.
Для оценки качества жизни больных с пищеводными анастомозами была
разработана оригинальная шкала.

При использовании сшивающих аппаратов наблюдалась тенденция к сокращению
средней длительности оперативных вмешательств (при раке пищевода – с 212
до 185 мин., при раке желудка с переходом на пищевод – с 201 до 172
мин.) и к снижению выраженности гемодинамических расстройств в ходе
операций.

Частота послеоперационных осложнений после операций с механическим
анастомозированием была достоверно ниже, чем при ручном, и составляла,
соответственно, у больных раком пищевода – 13,0 и 44,0 %, а у больных
раком желудка с переходом на пищевод – 12,8 и 35,5 %. В структуре
осложнений у больных раком пищевода при использовании механического
способа отмечено достоверное снижение уровне осложнений со стороны
органов дыхания (с 36,0 до 8,7 %). Недостаточности анастомозов и
летальных исходов не было ни в одной из групп.

Рентгенологические исследования, проведенные в послеоперационном
периоде, показали, что у больных с механическими анастомозами достоверно
чаще имел место пищеводный рефлюкс в вертикальном и горизонтальном
положении тела пациентов.

Среди воспалительных осложнений со стороны слизистых оболочек в области
анастомоза у больных с ручным анастомозированием наблюдался только
анастомозит 1-й степени, а с механическим – рефлюкс-эзофагит 1-3-й
степеней. У больных раком пищевода частота воспалительных изменений при
выписке из стационара составляла при ручном и механическом способах,
соответственно, 60,0 и 21,7 % (p<0,05), а у больных раком желудка с переходом на пищевод через 3 мес. после операции – 19,4 и 38,5 % (p>0,05).

У больных раком пищевода частота стриктур анастомоза при ручном и
механическом анастомозировании составила, соответственно, 12,0 и 8,7 %,
однако в первой группе все стриктуры развились из-за рецидива опухоли, а
во второй – имели рубцовую природу. У больных раком желудка с переходом
на пищевод причиной стриктур было только рубцевание, частота которого
составила при ручном способе – 3,2 %, а при механическом – 20,5 %
(p<0,05). Динамика показателей процесса реабилитации (содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, общего белка, темпы набора массы тела) и индекса качества жизни на протяжении года после операции были лучше у больных раком пищевода – при механическом анастомозировании, а у больных раком желудка с переходом на пищевод – при ручном. Однолетняя выживаемость составила у больных раком пищевода при ручном способе - 64,7 %, а при механическом – 75,0 %; у больных раком желудка с переходом на пищевод – 85,7 и 76,3 % соответственно. Обоснована необходимость дифференцированного использования обеих методик формирования анастомозов: при раке пищевода показано применение сшивающих аппаратов, при раке желудка с переходом на пищевод – ручных швов. Ключевые слова: рак пищевода, рак желудка с переходом на пищевод, хирургическое лечение, пищеводный анастомоз, ручное анастомозирование, механическое анастомозирование, рефлюкс-эзофагит, рубцовая стриктура, рецидив. SUMMARY Kovalchuk A.V. Choice of anastomosis method at surgical treatment of the patients by an esophageal and cardia cancer. - Manuscript. Thesis for a candidate of Medical sciences degree by speciality 14.01.07 - oncology. - Institute of Oncology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2004. The basic parameters of surgical operations at the patients by an esophageal and cardia cancer depending on an esophageal anastomoses creation are investigated. Frequency and structure of postoperative complications are analyzed. The functional results of operations are investigated. There are such as presence vertical and horizontal esophageal reflux, anastomositis and reflux-esophagitis frequency, anastomotic stricture frequency, growths of granulations and relapses of a tumor on whether seams. Dynamics of process of rehabilitation of the patients (the laboratory analyses, weight of a body, quality of life) per the first year are investigated. The remote results of treatment of the patients are investigated. The necessity of different use of anastomosis method depending on localization of a tumor is reasonable. Key words: esophageal cancer, cardia cancer, surgical treatment, esophageal anastomosis, handsewn anastomosis, mechanical anastomosis, reflux-esophagitis, anastomotic stricture, relapse of a tumor. PAGE 1

Похожие записи