АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

ПИПА ЛАРИСА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: 616.993.1-053.2

Токсоплазмозна інфекція у дітей: особливості перебігу, діагностики,
лікування

14.01.13 – ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ, 2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі педіатрії ФПО Вінницького національного
медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

Наукові консультанти:

— доктор медичних наук, професор Крамарєв Сергій Олександрович,
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м.
Київ, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб.

— доктор медичних наук, професор Пентюк Олександр Олексійович Вінницький
національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України,
завідувач кафедри біологічної та загальної хімії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Л.І.Чернишова, Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри
дитячих інфекційних хвороб з курсом імунології

доктор медичних наук, професор Г.М.Дубинська, Полтавська стоматологічна
академія, завідувач кафедри інфекційних хвороб

доктор медичних наук, професор О.К.Кульчицький, Інститут геронтології
АМН України, завідувач лабораторії регуляції метаболізму

Провідна установа: Івано-Франківська Державна медична академія МОЗ
України, кафедра інфекційних хвороб з епідеміологією

Захист відбудеться „21” квітня 2005 р. о 12 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м. Київ,
вул. Січневого повстання, 23)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту епідеміології та
інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України (03038, м. Київ,
вул. Січневого повстання, 23)

Автореферат розіслано 20 березня 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук
В.В.Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні десятиріччя набула особливої гостроти
проблема TORCH-інфекцій, поширеність яких весь час зростає. Вони здатні
інфікувати плід, викликати вади розвитку несумісні з життям, або
зумовлювати інвалідність. Однією з таких інфекцій є токсоплазмоз (Л.М.
Трубіна і ін., 1998; Л.І.Чернишова, 2000; Ж.І.Возіанова, 2002;
Г.М.Дубинська і ін., 2002; Weiss L.M., Kim K., 2004). ВООЗ включила
токсоплазмоз в число зоонозів, найбільш небезпечних для здоров’я людини
(Т.И.Долгих, 2000; Zheng C., Lin J., 1998).

Крім того, останнім часом сама по собі важливість токсоплазмозної
інфекції набула особливої актуальності як СНІД-асоційована інфекція
(М.М.Асатова, 1991).

Значна інфікованість населення, навіть при низькій частоті маніфестних
форм (1-5% від числа інфікованих) зумовлює наявність великої кількості
хворих токсоплазмозом (Л.И.Грачева, 1999; Darrel O., 1992).

Токсоплазмозна інфекція може бути причиною переривання вагітності,
мертвонароджень, народження дітей з аномаліями розвитку, особливо
центральної нервової системи (ЦНС) і очей, або може проявитися через
десятиліття ураженням ЦНС, органа зору та слухового аналізатора, що
надає цій інфекції особливої соціальної ваги (Ю.В.Лобзин і ін., 2001;
Pawlowski Z.S., 2000; Hermanns B., 2001; Dubey J.P., 2002; Mombro M et
al., 2003; Forzan M.J., 2004; Boumagni B., 2004;). Серед інфекцій групи
TORCH, які є частою причиною ураження ЦНС у дітей, токсоплазмоз займає
11%, а в структурі смертності серед дітей, які померли від патології
ЦНС, обумовленої TORCH- інфекціями, він займає друге місце і складає 20%
(П.И.Миночкин, 2000).

Недостатньою імунологічною зрілістю дитячого організму можна пояснити
більш часті захворювання дітей на гострі форми набутого токсоплазмозу та
схильність захворювання до хронізації (Грачова, 1999). Лімфогематогенна
дисемінація збудника та його політропізм зумовлюють ураження різних
органів і систем організму дитини, а при розвитку маніфестного процесу
також визначають поліморфізм клінічного прояву захворювання (Б.В.Мороз,
1994; Long S.S. et al.).

Широкий спектр клінічних варіантів токсоплазмозу від латентного до
маніфестного з генералізацією інфекції визначається імунокомпетентністю
та генетичними особливостями організму хворої дитини. Проте питання про
вплив генотипу, реактивності організму на перебіг токсоплазмозної
інфекції у дітей не вивчались. Чисельні дослідження показали роль
імунної системи у формуванні імунітету проти T.gondii, однак більшість з
них має експериментальний характер (Akaike T. et al., 2000; Arsenijevic
D., 2001; Barragan A. et al., 2003; Schluter D. et al., 2003; Brossier,
F. et al., 2003; Lieberman L.A., 2004). В літературі є лише поодинокі
публікації, присвячені вивченню окремих ланок клітинного імунітету та
цитокінового стану при токсоплазмозі у дітей (А.Р.Пінаева, 2002;
Е.Л.Шпеер, 1997; Schluter D., 2003). Важливо визначити маркери ризику і
резистентності до токсоплазмозу та певних його клінічних форм.

Токсоплазмоз у дітей вивчений недостатньо і являє собою складну медичну
проблему. По-перше, клінічна картина набутого токсоплазмозу багатолика,
що викликає труднощі в його діагностиці і призводить до пізно
розпочатого лікування. По-друге, латентний перебіг токсоплазмозної
інфекції кількісно переважає над клінічно вираженим (Ковальова Н.М.,
2000). Безсимптомного носія цієї інфекції слід розцінювати як здорову
людину, яка не потребує лікування, але в організмі якої зберігається
стійкий титр специфічних антитіл класу IgG (Н.М.Ковальова, 2000;
Л.Ы.Чернишова, 2000). Відсутність глибоких знань що до біології
збудника, особливостей патогенезу токсоплазмозної інфекції, веде до
гіпердіагностики даної хвороби і призначення лікування особам з імунними
титрами антитіл, що сприяє несвоєчасній діагностиці основного
захворювання.

Тому діагностика токсоплазмозу має бути комплексною, включати клінічні і
лабораторні дослідження, однак клінічні прояви є ведучими. Лабораторна
діагностика токсоплазмозу ґрунтується на визначенні специфічних антитіл
та дослідженні ДНК збудника (І.Б.Єршова, П.К.Бойченко, 2000; І.С.Марков,
2001; А.В.Чебуркін, 2000; Morris A., 2004; Weiss L.M., 2004). Одноразове
серологічне обстеження на токсоплазмоз не дозволяє диференціювати
токсоплазмозну інфекцію („здорове” носійство, нестерильний імунітет) і
токсоплазмоз. Наявність антитіл класу IgM є ознакою активності
інфекційного процесу, однак вони не завжди вказують на первинне
інфікування, оскільки здатні циркулювати місяцями в організмі і можуть
з’являтися під час активації хронічного токсоплазмозу.

Отже, діагностика токсоплазмозу потребує подальшого удосконалення.

Оцінюючи значимість токсоплазмозу в різній патології, особлива увага має
приділятися показанням і можливостям що до проведення етіотропної
терапії. На жаль, до цього часу немає високоефективних препаратів, які б
володіли бактерицидною дією на внутрішньоклітинні і цистні форми
токсоплазм. Крім того, ті препарати, що є (хлорідін, тіндурін, дарапрім,
сульфаніламідні препарати і антибіотики) часто дають важкі побічні
прояви, часом повністю не переносяться хворими, що різко обмежує їх
застосування.

Таким чином, необхідно зосередити увагу на вивченні маніфестних форм
токсоплазмозу, рецидивів хвороби, особливостей його перебігу у різних
вікових групах дітей, а також на пошуку клінічних, імунологічних та
генетичних маркерів рецидивування набутого токсоплазмозу у дітей.
Потрібно удосконалити лабораторну діагностику вродженого і набутого
токсоплазмозу у дітей з метою раннього їх виявлення та оптимізувати
лікування даної хвороби. Вищенаведені міркування визначили вибір теми
дисертації, її мету і задачі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри
педіатрії факультету післядипломної освіти лікарів Вінницького
національного медичного університету ім. М.І.Пирогова. Тема
науково-дослідницької роботи: ”Особливості клініки та удосконалення
діагностики і лікування токсоплазмозу у дітей”, номер державної
реєстрації 0102U001085.

Мета дослідження: покращити якість діагностики і ефективність лікування
токсоплазмозу у дітей різних вікових груп на основі вивчення його
клінічних, морфологічних проявів, динаміки показників гуморального,
клітинного імунітету, рівнів ? –інтерферону, інтерлейкіну-10 та
визначення авідності специфічних антитіл класу IgG.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити клінічні прояви вродженого і набутого токсоплазмозу у дітей
різних вікових груп при гострому та хронічному перебігу хвороби;

2. Вивчити морфологічні особливості токсоплазмозу у дітей.

3. Оцінити стан та динаміку гуморального, клітинного імунітету,
показники ?-інтерферону, інтерлейкіну-10, метаболітів оксиду азоту,
загально-адаптивних реакцій у хворих дітей з різними клінічними формами
та перебігом набутого токсоплазмозу;

4. Визначити можливі зв’язки поліморфізму еритроцитарних антигенів
крові, їх асоціацій у дітей з різними клінічними формами і варіантами
перебігу набутого токсоплазмозу, можливість використання цих показників
як предикторів хронізації і рецидивування цієї хвороби у дітей;

5. Оцінити можливості використання індексу авідності антитіл класу IgG
до T.gondii для диференціальної діагностики гострого первинного
токсоплазмозу і реактивації хронічного інфекційного процесу. Розробити
алгоритм діагностики вродженого і набутого токсоплазмозу у дітей на
основі сучасних лабораторних методів дослідження (ІФА, ПЛР);

6. Розробити диференційовані схеми етіотропної терапії при вродженому і
набутому токсоплазмозі у дітей препаратом фансідар з урахуванням
фенотипу ацетилування;

7. Порівняти ефективність лікування токсоплазмозу у дітей препаратом
фансідар за розробленими нами схемами з традиційними схемами лікування
тіндуріном та сульфадимезином;

8. Оцінити віддалені результати лікування дітей, які перехворіли на
токсоплазмоз.

Об’єкт дослідження: діти різних вікових груп хворі на токсоплазмоз,
матері новонароджених дітей з вродженим токсоплазмозом, вагітні жінки, у
яких виявлено специфічні антитіла в різні строки вагітності.

Предмет дослідження: клініка, лабораторна діагностика (морфологічні,
біохімічні, серологічні, генетичні дослідження), лікування та прогноз
при токсоплазмозній інфекції у дітей.

Методи дослідження: загальноклінічні, імуноферментний метод з
визначенням специфічних антитіл класу IgG, IgM та авідності антитіл
класу IgG до T.gondii, визначення ДНК токсоплазм методом ПЛР;
імунологічні та клініко-біохімічні методи визначення антигенів крові
ситеми AВ0, Rh, MN, P, фенотипів, сироваткових гаптоглобінів, фенотипу
ацетилування сульфадимезину, клітинного (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19) та
гуморального імунітету (імуноглобуліни класів A,M,G), цитокінів (IL-10,
?-інтерферон), метаболітів оксиду азоту (нітратів та нітритів);
гісто-морфологічні дослідження органів померлих дітей; статистичні
методи з використанням стандартних статистичних пакетів.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведені гісто-морфологічні,
серологічні, імунологічні та імунно-генетичні дослідження дали
можливість встановити закономірності розвитку токсоплазмозу у дітей,
виявити предиктори його хронізації, вивчити особливості клініки
вродженого та набутого токсоплазмозу у дітей різних вікових груп,
морфологічні особливості вродженого токсоплазмозу у померлих дітей,
підвищити ефективність діагностики, розробити нові шляхи лікування та
прогнозувати схильність до важкого перебігу цієї хвороби у дітей.

У процесі проведених досліджень у дітей з вродженим та набутим
токсоплазмозом вперше:

— установлено, що хронічний перебіг вродженого токсоплазмозу є
незавершеним інфекційним процесом і поряд з морфологічними ознаками
давності захворювання існують осередки свіжих некрозів, поряд з
домінуючим ураженням тканин мозку та ока зустрічаються ураження в
нирках, надниркових залозах, вилочковій залозі, печінці;

— одночасно з кальцифікатами та псевдоцистами при розтині померлих дітей
виявлено такі гістологічні феномени токсоплазмозу, як наявність дрібних
порожнин в кортикомедулярних зонах мозку, блакитні клітини – без’ядерні
клітини накопичення зі слабкофуксінофільною цитоплазмою, клітини – тіні,
гумову щільність мозкової тканини та епендими бокових шлуночків, фіброз
печінки з некрозами. Виявлено гіпоплазію надниркових залоз, наявність в
них петрифікатів, гіпоплазію тимусу з його делімфотизацією, інверсією
шарів та осередковими крововиливами в корковому шарі і розростання
сполучної тканини;

— доведено, що коловидне облисіння не є ізольованим симптомом
токсоплазмозу і завжди поєднується з ураженням інших органів і систем;

— показано, що маркерами активності токсоплазмозного процесу крім
специфічних антитіл класу IgM можуть слугувати рівні метаболітів оксиду
азоту, ?-інтерферону та інтерлейкіну-10;

— установлено, що визначення індексу авідності антитіл класу IgG до
T.gondii дозволяє при однократному обстеженні провести диференційну
діагностику між гострим первинним токсоплазмозом і реактивацією
хронічного інфекційного процесу, що має особливе значення для вагітних
жінок;

— показано, що маніфестний токсоплазмоз супроводжується пригніченням
клітинної ланки імунітету (CD4, CD8, NK-клітин), зниженням вмісту
?-інтерферону, підвищенням інтерлейкіну-10 і метаболітів оксиду азоту;
які є маркерами активності токсоплазмозу;

— виявлено асоціативний зв’язок еритроцитарних антигенів, сироваткових
гаптоглобінів крові та фенотипу ацетилування з різними формами хвороби,
що стало підставою для установлення критеріїв ризику хронічного перебігу
токсоплазмозу у дітей;

— сформульовано концепцію, яка пояснює, що маніфестні форми хронічного
токсоплазмозу наступають частіше у дітей на фоні низького вмісту
?-інтерферону, але підвищеного рівня IL-10, тобто в умовах порушеної
координації між Th1- та Th2-хелперами, у хворих з швидким фенотипом
ацетилування та носіїв слідуючої асоціації еритроцитарних антигенів та
гаптоглобіну: В(III)Rh(+)P(+)Hp(2-2);

— лікування токсоплазмозу у дітей фансідаром більш ефективне, ніж
тіндуріном і сульфадимезином. Призначення фансідару з урахуванням
швидкості процесів ацетилування в організмі дітей хворих на токсоплазмоз
значно покращує не тільки ефективність терапії, а й зменшує кількість її
побічних проявів;

— встановлено, що поряд зі зникненням клінічних проявів хвороби,
специфічних антитіл класу IgM, зниження рівнів специфічних антитіл класу
IgG та нормалізація рівнів ?-інтерферону інтерлейкіну-10, нітратів та
нітритів, вмісту CD4, CD8, NK-клітин є чутливими показниками
ефективності фармакотерапії токсоплазмозу;

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення роботи
полягає в тому, що отримані результати поглиблюють уявлення щодо
молекулярних та морфологічних основ патогенезу вродженого та набутого
токсоплазмозу у дітей. На їх основі систематизовано прогностичні фактори
хронізації токсоплазмозу у дітей, удосконалені підходи до діагностики та
специфічного лікування цього захворювання.

Уточнені морфологічні ознаки вродженого токсоплазмозу, які дозволяють
більш точно вести гістологічний пошук даної хвороби. Зокрема, при
вродженому токсоплазмозі поряд з кальцифікатами, некрозами, псевдо
цистами в зонах ураження зустрічаються „блакитні” без’ядерні клітини зі
слабкофуксинофільною цитоплазмою, клітини-тіні, гумова щільність
мозкової тканини та епендими бокових шлуночків. Встановлено, що
токсоплазмоз може вражати не лише традиційні органи-мішені (мозок, око),
але і вилочкову, наднирникову залози, печінку. Доведено, що хронічна
стадія вродженого токсоплазмозу є незавершеним інфекційним процесом і
поряд з кальцифікатами, які є морфологічними ознаками давності
захворювання, виявляються осередки свіжих некрозів. Тому діти з
хронічним перебігом вродженого токсоплазмозу потребують активного
диспансерного нагляду і лікування протягом першого року життя, що
попереджуватиме прогресування хвороби.

Показано, що причиною коловидного облисіння у дитячому віці часто є
токсоплазмозна інфекція, яка асоціюється з ураженнями інших органів.
Рекомендується дітей з невизначеною причиною виникнення коловидного
облисіння обстежувати на токсоплазмоз.

Розроблено і впроваджено в практику визначення маркерів хронізації і
рецидивування токсоплазмозної інфекції, якими є високий вміст в крові
інтерлейкіну-10, знижений вміст ?-інтерферону, CD4, CD8, NK-клітин,
швидкий тип ацетилування, наявність асоціації еритроцитарних антигенів
В(???)Rh(+)P(+)Hp(2-2). Це впровадження полегшує диспансеризацію дітей і
окреслення груп ризику схильності до розвитку хронічного перебігу
токсоплазмозу.

Удосконалені підходи до діагностики токсоплазмозу, які полягають в
раціональному поєднанні визначення специфічних антитіл класу IgM, IgG та
їх авідності. Зокрема, для встановлення первинності інфекційного процесу
рекомендується визначати індекс авідності антитіл класу IgG; для
визначення активності токсоплазмозу, крім антитіл класу IgM, слід
досліджувати співвідношення між вмістом ?-інтерферону і ІЛ-10 та рівні
метаболітів оксиду азоту.

Розроблені і впроваджені в практику клінічні показання для обстеження на
токсоплазмоз дітей та створені алгоритми діагностики вродженого та
набутого токсоплазмозу.

Для лікування токсоплазмозу у дітей рекомендується застосування
препарату фансідар. Розроблені підходи до оптимізації лікування
фансідаром дітей з токсоплазмозом, які полягають у застосуванні
диференційованих режимів дозування препарату в залежності від фенотипу
ацетилування. У повільних ацетиляторів фансідар призначається в дозі 1
мг/кг маси тіла дитини в 2 прийоми на добу, 1 раз на тиждень, тривалість
курсу 4-6 тижнів. У швидких метаболізантів фансідар призначається в дозі
1-1,5 мг/кг маси тіла дитини в 2 прийоми на добу, 10 днів підряд, а
потім 1 раз на тиждень протягом 4-6 тижнів. Уточнені показання і схеми
фармакотерапії набутого токсоплазмозу в залежності від перебігу та
клінічної форми хвороби. Тривалість лікування вродженого токсоплазмозу
12 місяців.

За результатами досліджень підготовлені методичні рекомендації,
інформаційний лист. Оформлено та отримано позитивні рішення на видачу 3
патентів України на винаходи та 1 нововведення.

Результати дослідження впроваджено в практику дитячих
лікувально-профілактичних закладів охорони здоров’я України, а саме
Хмельницької міської інфекційної лікарні, дитячих закладів Хмельницької
та Вінницької областей, а також у педагогічному процесі кафедр дитячих
інфекцій, акушерства та гінекології, сімейної медицини, педіатрії
лікувального, педіатричного факультетів та факультету післядипломної
підготовки лікарів Вінницького Національного медичного університету та
Національного університету ім. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто здійснено вибір теми,
проведено аналітичний огляд літератури, патентний пошук по темі
дисертації, розроблено алгоритм діагностики вродженого і набутого
токсоплазмозу у дітей. Особисто проведені імунологічні, імуногенетичні
дослідження, визначення оксиду азоту та фенотипу ацетилування.

Автором здійснено статистичну обробку результатів дослідження, написані
всі розділи дисертації, сформульовані і обґрунтовані висновки і
практичні рекомендації. Особисто та у співавторстві друковані матеріали
по темі роботи. Всі розділи дисертації висвітлено в фахових журналах,
рекомендованих ВАК України. Забезпечено впровадження отриманих
результатів в практику лікувальних закладів України, а також у
навчальний процес Вінницького національного медичного університету ім.
М.І.Пирогова.

Апробація результатів дослідження. Результати роботи висвітлю-вались на
наукових товариствах педіатрів, інфекціоністів, неонатологів,
акушерів-генікологів Хмельницької та Вінницької областей та
науково-практичних конференціях: „Актуальні питання інфекційних
захворювань у дітей” (Одеса, 2001); „Актуальні питання неонатології та
дитячого харчування” (Вінниця, 2002); „Епідеміологія, імунопатогенез,
діагностика та лікування хламідіозу та TORCH-інфекцій” (Київ, 2003);
”Сучасні досягнення в дихальній підтримці новонароджених і споріднені
проблеми неонатології” (Львів, 2003); „Вірусні хвороби. Токсоплазмоз.
Хламідіоз” (Тернопіль, 2004); „TORCH – інфекції: клініка, діагностика,
лікування” (Вінниця, 2004); Всеукраїнському симпозіумі педіатрів „Вплив
екопатологічних чинників на стан здоров’я дітей” (Тернопіль, 2004);
семінарі ”Попередження трансмісії ВІЛ – інфекції від матері до дитини”
(Хмельницький, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 36 наукових робіт, з
них у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, — 28, з яких 14
одноосібних. Отримано 3 патенти на винаходи: “ Спосіб лікування
вродженого і набутого токсоплазмозу у дітей ” (36974 А, Бюл. №3 від
16.04.2001); “ Спосіб лікування токсоплазмозу у дітей ” (44546 А, Бюл.
№2 від 15.02.2002); ” Спосіб діагностики токсоплазмозу у вагітних і
дітей ” (52294 А, Бюл. №12 від 16.12.2002); інформаційний лист (№ 92-99)
на тему: “Застосування фансідару у комплексному лікуванні вродженого та
набутого токсоплазмозу ”; нововведення: “ Спосіб діагностики і лікування
токсоплазмозу у дітей” (Реєстр 170/21/04); підготовлено методичні
рекомендації “ Сучасна діагностика та лікування токсоплазмозу у дітей”
(Київ, 2001.- 20 с.).

Структура і об’єм дисертації. Робота викладена на 326 сторінках тексту і
складається із вступу, огляду літератури, методів досліджень, 4 розділів
власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків і
практичних рекомендацій. Дисертація ілюстрована 67 таблицями, 26
рисунками. Бібліографічний показник включає 107 джерел вітчизняної і 165
— зарубіжної літератури.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В роботі використані матеріали,
отримані в ході обстеження 310 дітей Хмельницької та Вінницької областей
за період з 1998 по 2003 роки, у яких, крім клінічних проявів
захворювання, в сироватці крові в динаміці виявлялися серологічні
маркери токсоплазмозу — антитіла класу IgG і/або IgM до T.gondii та ДНК
токсоплазм. У 135 з них в подальшому діагностовано латентний
токсоплазмоз (нестерильний імунітет), а в 175 дітей – маніфестний
токсоплазмоз, з них, 53 дитини з вродженим та 122 дитини з набутим
токсоплазмозом.

Критеріями діагностики вродженого токсоплазмозу були клінічні ознаки
(двобічне ураження очей, ЦНС, вроджені запальні процеси з боку
внутрішніх органів, поліорганність уражень, тривала, жовтуха,
геморагічний синдром, кальцифікати в мозку, виявлені за допомогою УЗД,
та ін.) в поєднанні з лабораторними тестами, а саме: наявність
зростаючих в динаміці титрів антитіл класу IgG і/або IgM-антитіл, ДНК
токсоплазм в крові дитини, переважання рівнів специфічних IgG-антитіл у
новонародженої дитини над материнськими, виявлення в мами антитіл класу
IgG, IgM при наявності у дитини клінічних ознак токсоплазмозу.

Критеріями діагностики набутого токсоплазмозу, крім клінічних проявів,
були: зростання в динаміці в 2 рази і більше антитіл класу IgG і/або
наявність специфічних IgM-антитіл.

Всіх дітей обстежували на інші TORCH-інфекції (ЦМВ, HVS I-II типів, а у
випадку вродженої пневмонії, наявності запальних змін з боку очей,
додатково ще обстежували на хламідійну інфекцію). У 8 дітей (15,1%)
діагностовано комбіновану інфекцію: у 2-х дітей токсоплазмоз протікав на
фоні ВІЛ-інфекції, у 2-х було поєднання токсоплазмозної та герпетичної
інфекції, у 4-х дітей – токсоплазмозної і цитомегаловірусної інфекції.
Однак у них в клінічній картині переважали прояви токсоплазмозу, тому
цих дітей ми віднесли до основної групи.

З таблиці 1 видно, що серед обстежених нами хворих з вродженим
токсоплазмозом переважали новонароджені діти, а при набутому
токсоплазмозі – діти віком 7-16 років. В групі з вродженим
токсоплазмозом в 1,7 рази переважали діти чоловічої статті, а серед
хворих з набутим токсоплазмозом в 1,9 рази переважали дівчатка

Померло 13 дітей з вродженим токсоплазмозом. В 11 випадках діагноз
встановлено посмертно і ці діти не отримували лікування. В період
новонародженості померло 4 дітей, на першому році життя – 5 дітей, на
2-му році – 3 дитини і 1 дитина померла на третьому році життя.

Таблиця 1

Розподіл хворих на токсоплазмоз в залежності від статті та шляхів
інфікування

Вік дітей Вроджений токсоплазмоз, n= 53

Набутий токсоплазмоз, n=122

дівчатка

хлопчики

дівчатка

хлопчики

Всього

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

від 0 до 1міс. 6 11,3 13 24,5 0 0 0 0 19 10,9

від 2 до 3міс. 4 7,5 2 3,8 0 0 0 0 6 3,4

від 4 до 6міс. 2 3,8 7 13,2 0 0 0 0 9 5,2

від 7 до 12міс. 2 3,8 2 3,8 0 0 0 0 4 2,2

від 1 до 3 р. 1 1,8 3 5,7 1 0,8 0 0 5 2,9

від 4 до 6 р. 3 5,7 0 0 4 3,3 7 4,9 14 8,0

від 7 до 16 р. 2 3,8 6 11,3 74 60,7 36 30,3 118 67,4

Всього 20 37,7 33 62,3 79 64,8 43 35,2 175 100

Хворих дітей з токсоплазмозом поділено на групи в залежності від його
походження: вроджений, набутий. При вродженому токсоплазмозі діти були
поділені в залежності від перебігу: гострий, підгострий, хронічний. При
набутому токсоплазмозі виділяли лише гострий та хронічний перебіг, так
як немає достовірних клініко-лабораторних критеріїв, за допомогою яких
можна диференціювати гострий токсоплазмоз від підгострого або підгострий
від хронічного.

З таблиці 2 видно, що при вродженому токсоплазмозі переважав підгострий
та хронічний перебіг хвороби (67,9%), при набутому – хронічний (79,5%)
також.

Крім того, діти з набутим токсоплазмозом були поділені в залежності від
клінічної форми захворювання.

Діти з набутим маніфестним токсоплазмозом були обстежені на ВІЛ
інфекцію.

Таблиця 2

Характеристика дітей з токсоплазмозом в залежності від перебігу хвороби

Перебіг токсоплазмозу Вроджений токсоплазмоз

Набутий токсоплазмоз

Всього

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Гострий 17 32,1 19 15,6 36 20,6

Підгострий 14 26,4 0 0 14 8,0

Хронічний 22 41,5 103 84,4 125 71,4

Всього 53 100 122 100 175 100

Нами також обстежено 56 здорових дітей віком 7-16 років, які склали
контрольну групу. При їх обстеженні у 30 дітей специфічних антитіл класу
IgG та IgM до T.gondii не виявлено, а у 26 дітей виявлено підвищений
титр антитіл класу IgG, титр яких не змінювався при повторному
визначенні, що, разом з відсутністю клінічних ознак хвороби, розцінено
як здорове носійство, яке сформувалося у цих дітей після перенесеного
інапарантного токсоплазмозу. Ці діти склали групу порівняння (1-здорові
неінфіковані діти і 2-здорові діти з імунним титром антитіл). Крім того,
обстежено 10 вагітних жінок з високими титрами антитіл класу IgG і/або
IgM.

Обстеження дітей контрольної групи проводилось 2 рази з інтервалом в 3-4
тижні, а хворих дітей – до лікування, після лікування та під час
ремісії.

Cпецифічні антитіла класу IgM, IgG дo T.gondii визначали імуноферментним
методом (Л.Н.Падюков, 1992; А.В.Руденко, 1999). При отриманні
первинно-позитивного результату при ІФА зразок цієї сироватки
досліджували повторно, розбавивши її у 2 рази. Це дозволяє виключити
хибну серопозитивність, пов’язану з перехресним реагуванням антигенів і
встановити титр антитіл. Визначали авідність специфічних антитіл класу
IgG на автоматизованій тест-системі bio Merieux (Франція). Низькоавідні
антитіла є свідченням гострої інвазії, а високоавідні — у 100% випадків
вказують на хронічну інфекцію.

Для виявлення нуклеїнових кислот мікроорганізмів використовували метод
полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), з застосуванням комплексу
приладів фірми “Біоком” (Росія).

Для оцінки процесів ацетилування проводили тестування з сульфадимезином,
метаболіти якого визначали в сечі за методом Bratton-Marshall
(В.А.Вавілін і ін., 1997; О.О.Пентюк і ін., 2001). Частку ацетильованого
сульфадимезину визначали за різницею між загальним та вільним
сульфадимезином. Осіб з вмістом N-ацетилсульфадимезину < 50% відносять до повільних, при вмісті 50-60% - до середніх, > 60% — до швидких
ацетиляторів.

Для встановлення фенотипів системи МN та Р крові використовували
гіперімунні сироватки анти-М, анти-N, анти-Р виготовлені підприємством
по виробництву бактерійних препаратів Санкт-Петербургського інституту
вакцин і сироваток. Визначення фенотипів гаптоглобіну крові (Нр 1-1; Нр
2-1; Нр 2-2) проводили за допомогою електрофорезу в крохмально-агаровому
гелі (В.В.Томілін, 1981).

Вивчення імунологічних показників включало визначення вмісту лімфоцитів
та основних типів імунокомпетентних клітин (CD3, CD4, CD8, CD16, CD19)
методом непрямої імунофлуоресценції із застосуванням моноклональних
антитіл. Про фагоцитарну активність нейтрофілів судили по величині
фагоцитарного індексу щодо частинок латексу (С.Ф.Кетлінський,
М.А.Калініна, 1998). Вміст сироваткових імуноглобулінів визначали
імунотурбодиметричним методом (Bergstrom, 1991).

Для оцінки функціональної активності імунокомпетентних клітин, визначали
інтерлейкін-10 (IL-10) та ?-інтерферон (?-IF) імуноферментним методом з
використанням тест-систем фірми „Diameb” (Франція). Вміст метаболітів
оксиду азоту (нітритів та нітратів) в слині визначали за реакцією Гріса
(І.М.Коренман, 1975; С.Сіггіа, Д.Г.Ханна, 1983).

Стан реактивності організму оцінювали по типу ЗАР, який визначається
відношенням процентного вмісту лімфоцитів в лейкоцитарній формулі, до
процентного вмісту сегментоядерних нейтрофілів (Л.Х.Гаркаві та ін.,
1998).

Морфологічні методи обстежень померлих дітей включали макроскопічні,
мікроскопічні дослідження. На ротаційному мікротомі готували зрізи
товщиною 6 мкм, які потім забарвлювали за Романовським-Гімза та
гематоксилін-еозином з метою виявлення псевдоцист токсоплазм.

Проводили ультразвукове дослідження внутрішніх органів, нейросонографію,
офтальмоскопію, електроенцефалографію, комп’ютерну томографію,
МРТ-діагностику.

Статистичну обробку результатів дослідження виконували методами
біометрії на персональному комп’ютері Pentium за допомогою
непараметричного методу Манна-Уітні (критерій U) та методом
Стьюдента-Фішера. Різницю розцінювали, як достовірну при P<0,05. Статистична обробка результатів типування генетично детермінованих антигенів, типів загально-адаптпційних реакцій виконувалась за допомогою двох основних критеріїв: -критерію Пірсона (Х?) та критерію відносного ризику Вульфа (RR). Результати досліджень та їх обговорення. Клініка гострого набутого токсоплазмозу у дітей проявлялась у вигляді мононуклеозоподібного синдрому. У дітей з хронічним перебігом набутого токсоплазмозу очна його форма зустрічалась в 21,4%, нейротрофічна – у 27,2%, а інші виявлені у 51,4% дітей (рис. 1). Останні форми проявлялись тривалим днівним субфебрилитетом, ураженням міокарду, нирок, шлунково-кишкового тракту, однак це були поодинокі випадки і важкі для діагностики, що не дозволяло з повною впевненістю підтвердити токсоплазмоз. Однак, наявність лабораторних критеріїв активного токсоплазмозу, повна або часткова ефективність специфічної терапії дозволили нам включити цю групу дітей в подальше дослідження. Коловидна алопеція зустрічалась у 27,2% дітей і завжди комбінувалась з ураженням інших органів і систем (лімфаденопатією, астеноневротичним, гіперкінетичним синдромами, нефритом, кардитом, анемією, міопією, міозитом, полінейропатією, тривалим субфебрилітетом). Рис. 1. Клінічні форми набутого токсоплазмозу У більшості дітей очні прояви токсоплазмозу поєднувались з іншими ураженнями: анемією (16%), лімфаденопатією (16%), кардитом (5,3%), ураженням шлунково-кишкового тракту (ШКТ) по типу ерозивного гастродуоденіту (5,3%), ураженням ЦНС (26,5%). Проявами набутого офтальмотоксоплазмозу були: однобічний хоріоретиніт, генералізований увеіт, помутніння склоподібного тіла, пігментна дегенерація сітківки, субатрофія та атрофія зорового нерву, косоокість, епісклерит. У 12 дітей мало місце різке зниження гостроти зору. У 6 дітей з набутим токсоплазмозом (5,8%) мав місце кардит, який також поєднувався з ураженням інших органів і при якому неефективною була традиційна терапія, на що вказуює і Chandenier J. із співавторами (2000). Своєчасна діагностика токсоплазмозної природи ураження міокарду обумовила повну ліквідацію явищ міокардиту. Таким чином, при наявності асоціації ураження серця з алопецією, чи нефективності традиційного лікування кардиту, слід обстежувати дітей на токсоплазмоз. Враховуючи значний поліморфізм клінічних проявів набутого токсоплазмозу, ми вважаємо за доцільне згрупувати їх у наступні синдроми: лімфонодулярний, кардіальний, гепатоліенальний, астеноневротичний, гіпоталамічний (діенцефальний), епілептиформний, гідроцефально-гіпертензійний, офтальмотоксоплазмоз. При вродженому токсоплазмозі найбільші зміни виявлені в ЦНС (64%) та очного аналізатора (25%). Патологія ЦНС найчастіше проявлялася гідроцефально-гіпертензійним, судомним синдромами, підвищеною руховою активністю дітей, затримкою фізичного і психічного розвитку, наявністю кальцифікатів в мозку. Ураження очей проявлялися двобічною катарактою, колобомою, субатрофією зорових нервів, двобічною пігментною дегенерацією сітківки, хоріоретінітом, прогресуючою міопією, субатрофією очних яблук. При розтині померлих дітей виявлено наступні зміни: змішану гідроцефалію в однієї дитини; згладженість звивин і борозен, мікроцефалію, внутрішню гідроцефалію - у 3-х дітей; крововиливи в м’які мозкові оболонки, дрібні осередки крововилививів в мозок - в однієї дитини; наявність під епендимою бокових шлуночків симетрично розміщених жовтих округлих вогнищ різної щільності, які місцями зливаються в ланцюжки, - у 4-х дітей; відсутність межі між білою і сірою речовиною мозку, переважання сірої речовини над білою - в однієї дитини; „гумову щільність” мозкової тканини та епендими бокових шлуночків, субатрофію великих півкуль, множинні порожнини в тканині мозку - у 2-х дітей. Після проведеного гістологічного дослідження у них виявлено порушення цитоархітектоніки великих півкуль, пороховидні вогнища кальцинозу з псевдоцистами токсоплазм, без’ядерні клітини накопичення зі слабкофуксинофільною цитоплазмою, клітини – тіні, множинні петрифікати, кальциновані гангліозні клітини з кульовидними кальцинованими цистами, множинні петрифікати, осередкову проліферацію глії з утворенням вузликів, атрофію мозкової речовини, осередки демієлінізації з розрідженням тканин мозку, ознаки набряку головного мозку, вогнища некрозів, дрібні порожнини з некрозом навкруг і проліферацією мікроглії, переважно в кортикомедулярній зоні, ураження мозкових оболонок з наявністю запальних інфільтратів з гліальних та мононуклеарних клітин, гранульом та петрифікатів і псевдоцист. Виявлено специфічні зміни в інших органах померлих дітей, а саме, гіпоплазію надниркових залоз та петрифікати в них; гіпоплазію тимусу, його делімфотизацію з інверсією шарів та осередковими крововиливами в корковому шарі; розростання сполучної тканини в тимусі; фіброз печінки з некрозами. Значну інформацію дали ультразвукові дослідження, зокрема, нейросонографічні дослідження дітей з вродженим токсоплазмозом і з наявністю клінічних ознак ураження ЦНС, виявляли крововиливи, набряк мозкової тканини та гідроцефалію у 12 дітей, крововиливи в судинні сплетіння, кісти - у 8 осіб, кальцифікати, переважно, в перивентрикулярних зонах - у 14 дітей, вади розвитку мозкової тканини та гіпоехогенні осередки - у 6 дітей. Можна зробити висновок, що для гострої та підгострої стадій токсоплазмозу характерним є формування в головному мозку осередків некрозу з утворенням гранульом, наявністю псевдоцист і рихлих петрифікатів, які найчастіше зустрічаються на кортикомедулярній межі і в перивентрикулярних областях. При ультразвуковому дослідженні мозку ці некротичні осередки візуалізуються у вигляді множинних зон з пониженою щільністю, наявністю субдурального випоту, або розширенням шлуночків. При переході гострого та підгострого токсоплазмозу в хронічний спостерігається регресія дислокаційного синдрому з появою кальцифікатів в паренхімі мозку. При хронічному перебігу захворювання відбувається ущільнення некротичних мас, інтенсивна кальцифікація і розростання грануляційної тканини. Лабораторна діагностика дала можливість встановити не лише факт інфікування, але й визначитись в первинності інвазії та активності інфекційного процесу. Зростання титрів специфічних антитіл класу IgG (збільшення їх в 2 і більше разів протягом 3-4-х тижнів) в динаміці спостереження та наявність антитіл класу IgM вказує на високу активність інфекційного процесу. Методом ПЛР обстежено 18 дітей з вродженим токсоплазмозом. У 4 дітей (22%) з гострим та в однієї дитини з підгострим перебігом вродженого токсоплазмозу виявлено ДНК T.gondii. При набутому токсоплазмозі ДНК T.gondii виявлено у 4,7% хворих, тобто, ПЛР лише доповнює діагностику набутого токсоплазмозу, однак основними залишаються серологічні методи. Під час дослідження виявлено, що у дітей з вродженим токсоплазмозом переважали низькі та середні рівні антитіл класу IgG незалежно від перебігу інфекційного процесу, однак вони не зменшувались, а зростали в динаміці. У дітей з набутим токсоплазмозом переважали середні та високі титри антитіл класу IgG (57,4%), про що свідчать дані табл. 3. У більшості пацієнтів з хронічним перебігом набутого токсоплазмозу виявлялись низькі та середні титри антитіл класу IgG (78,2%). При очній формі токсоплазмозу титри специфічних антитіл класу IgG були низькими. Таблиця 3 Титри антитіл IgG методом ІФА у дітей, хворих на токсоплазмоз Форми токсоплазмозу Показники IgG, IU/ml <100 100-200 >200

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Вроджений, n-47 29 61,7 10 21,3 8 17

Набутий, n=122 52 42,6 42 34,4 28 23.0

В окремих випадках ми виявляли високі рівні антитіл на фоні регресії
клінічної картини захворювання і низькі титри антитіл IgG без їх
зростання в динаміці у дітей з клінічними ознаками активації
токсоплазмозної інфекції. Це свідчить, що величина титрів антитіл IgG не
завжди чітко корелює з важкістю стану дитини, тому рівень антитіл при
одноразовому обстеженні лише відображає стан імунної відповіді, але не
повністю корелює з гостротою інфекційного процесу.

Тому додатково ще проводили визначення антитіл класу IgM. При вродженому
токсоплазмозі антитіла ранньої фази виявлено у 44,7% дітей. В тому числі
при гострому перебігу вродженого токсоплазмозу IgM-антитіла визначалися
у 93,3%, при підгострому – 42,3%, при хронічному – у 5,3%. Крім того, у
6 осіб (40%) виявлено антитіла класу IgM ще в період новонародженості, а
у 9 хворих (60,2%) вони виявлені за період від 1 до 6 місяців життя. Ці
дані є свідченням необхідності повторних визначень антитіл класу IgG та
IgM, якщо при первинному обстеженні дитини вони не визначаються.

У дітей з набутим токсоплазмозом IgM-антитіла виявлено у 73,8% дітей при
гострому та у 26,2% — при хронічному токсоплазмозі. Наявність антитіл
класу IgM у дітей при хронічному токсоплазмозі є свідченням того, що їх
визначення не слід використовувати для диференціювання гострого
первинного токсоплазмозу та активації хронічного процесу.

Доповнити серодіагностику токсоплазмозу можна за допомогою визначення
авідності специфічних антитіл класу IgG, що дає можливість встановити
первинність інфекційного процесу, диференціювати гострий перебіг від ре
активації хронічного. Низькоавідні антитіла є свідченням гострого
первинного інфекційного процесу, високоавідні антитіла вказують на
хронічний перебіг.

Серед 8 вагітних, у яких було діагностовано гострий токсоплазмоз, після
визначення індексу авідності гострий первинний перебіг був підтверджений
лише у 2-х осіб.

На основі обстежень 13 хворих дітей методом ІФА та ПЛР крові гостру
токсоплазмозну інфекцію нами було виявлено у 6. Після визначення у них
авідності антитіл класу IgG гострий токсоплазмоз було підтверджено лише
у 5- осіб, реактивацію хронічного — у 8 хворих дітей з набутим
токсоплазмозом.

Таким чином, у випадках хронічного перебігу токсоплазмозу має місце
середній і підвищений рівень антитіл IgG, відсутність або, рідше,
наявність IgM-антитіл, висока авідність антитіл класу IgG (індекс
>0,300). У випадку свіжої інвазії визначаються низькі і середні рівні
IgG, високий рівень антитіл IgM, авідність IgG-антитіл — низька (індекс
< 0,200). Узагальнюючи результати цих досліджень, дані аналізу дитячої смертності від токсоплазмозу, нами розроблено алгоритм діагностики вродженого та набутого токсоплазмозу і принципи інтерпретації отриманих результатів. 1. У випадку виявлення у вагітної антитіл класу IgG до T.gondii потрібно оцінити активність та давність інфекційного процесу. Про наявність активного процесу свідчать присутність антитіл класу IgM, зростання в динаміці титру антитіл класу IgG, а про первинність токсоплазмозної інфекції свідчить наявність низькоавідних антитіл IgG. В таблиці 4 представлено основні підходи до діагностики та тактика спостереження за дітьми з вродженим токсоплазмозом. Таблиця 4 Трактування результатів обстеження крові матері і дитини методами ІФА і ПЛР при підозрі на вроджений токсоплазмоз Специ-фічні антитіла У матері У дитини (в крові, лікворі) Інтерпретація Тактика IgM + + IgG + + Гострий токсоплазмоз у матері і дитини Специфічне лікування матері і дитини IgM - + IgG + + Гострий токсоплазмоз у дитини Специфічне лікування дитини IgM + - IgG + + 1.Дитина не інфікована; антитіла материнського походження. 2.Токсоплазмоз у дитини при наявності клінічних проявів 1.Повторне обстеження дитини (детекція IgM, IgG і їх авідність, ПЛР); 2.Специфічне лікування дитини IgG + +, більші, ніж у матері IgM - - 1.Дитина не інфікована при відсутності клінічних проявів; 2.Дитина інфікована Спостереження у дина- міці IgM, IgG, індексу авідності IgG у матері, ДНК токсоплазм у дити- ни протягом року ДНК - + IgG + + IgM - - Дитина інфікована, однак має місце імунологічна толерантність Специфічне лікування дитини 2. Одноразове виявлення IgG антитіл у новонародженої дитини не обов’язково свідчить про інфікованість дитини T.gondii, оскільки ці антитіла можуть мати материнське походження. Про наявність внутрішньоутробного інфікування дитини свідчить значне перевищення титрів антитіл у дитини у порівнянні з матір’ю, тривале їх утримання, або зростання титрів антитіл IgG в динаміці, наявність в крові дитини антитіл класу IgM, або ДНК T.gondii. Враховуючи, що материнські антитіла циркулюють в крові дитини біля 6 місяців, повторні обстеження слід проводити не менше цього строку, а інтервал між обстеженнями має складати не менше 3-х тижнів. 3. У недоношених та незрілих новонароджених дітей слід проводити пошук антигенів збудника або його нуклеїнової кислоти. Виявлення у новонародженого ДНК токсоплазм при наявності специфічних антитіл у матері свідчить про внутрішньоутробне інфікування дитини. 4. У випадках виявлення у матері специфічних антитіл класу IgG і IgM, при відсутності IgM-антитіл у дитини, але при наявності клінічних проявів токсоплазмозу, слід їх розцінювати, як гостру інфекцію. 5. Діагноз первинної набутої інфекції у дітей інших вікових категорій встановлюється при наявності сероконверсії, а також при появі низькоавідних антитіл класу IgG. Наявність антитіл класу IgM, зростання в динаміці антитіл класу IgG свідчить про активний інфекційний процес. Про первинний інфекційний процес свідчить наявність низькоавідних антитіл класу IgG. 6. У дітей з чіткими клінічними ознаками очного токсоплазмозу, навіть при невисоких титрах антитіл класу IgG, відсутності IgM-антитіл слід визнати токсоплазмозну етіологію захворювання і призначати специфічне лікування. 7. Під час лікування токсоплазмозу, особливо з застосуванням імунотропних засобів, може спостерігатися тимчасове зростання титрів антитіл класу IgG на фоні регресу клінічних проявів захворювання. Цей факт слід розглядати як наслідок активації імунітету, а не як критерій недостатнього лікування хворого і в таких випадках не доцільно призначати повторні курси хіміотерапії, але це є підставою для активного спостереження за цими дітьми. Ще однією проблемою набутої токсоплазмозної інфекції для клініциста є виявлення предикторів хронізації інфекційного процесу, схильності його до рецедивування. Відповідь на ці питання шукали шляхом проведення імуногенетичних та імунологічних досліджень у дітей з набутим токсоплазмозом. Дані таблиці 5 свідчать, що у дітей з токсоплазмозом спостерігається імуносупресія клітинної ланки імунітету, що проявляється достовірним падінням абсолютної кількості лімфоцитів, відносної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів (CD3), абсолютної кількості CD4, CD8. Крім того, у дітей з токсоплазмозом спостерігається зниження, у порівнянні з дітьми контрольної групи, фагоцитарної активності, про що свідчать менші показники фагоцитарного числа та фагоцитарного індексу. У хворих дітей нижчий вміст ?-інтерферону, ніж в контролі, однак у них має місце достовірне зростання рівня IL-10, у порівнянні з показниками здорових дітей. Рівні імуноглобулінів класів IgG, IgM, IgA знаходяться в межах вікових коливань. Це вказує на те, що при маніфестному токсоплазмозі активується гуморальна ланка імунітету на фоні супресії його клітинної ланки за рахунок переключення активності з Th1 на Th2-го типу. Однак специфічні антитіла, які утворюються внаслідок активації гуморального імунітету не в змозі санувати організм від T.gondii. Таблиця 5 Динаміка показників клітинного імунітету, рівнів цитокінів у дітей з набутим токсоплазмозом (M±m) Показники Контрольна група, n=41 Основна група, n=24 до лікування після лікування Відносна кількість Т-лімфоцитів 68,05±0,72 59±2,46* 64,15±1,32 Абсолютна кількість Т-лімфоцитів 1,54±0,08 1,05±0,09* 1,42±0,12 ** Абсолютна кількість CD4+ (Т-х) 0,77±0,04 0,54±0,05* 0,76±0,05 ** Абсолютна кількість CD8+ (Т-к/с) 0,66±0,03 0,49±0,04* 0,64±0,05 ** Абсолютна кількість NK-клітин 0,29±0,01 0,25±0,02* 0,33±0,02 ** ? –інтерферон 8,43±1,2 6,78±0,58 9,3±0,57 ** Інтерлейкін-10 5,66±0,64 8,2±1,06* 9,1±1,67 Метаболіти оксиду азоту: n=46 n=75 n=57 Нітрати 4,85 ?0,85 10,01 ± 0,4* 6,09±0,32** Нітрити 3,17?0,32 6,12± 0,32* 3,76±0,29** сумарні метаболіти NO 8,02±0,61 16,23± 0,5* 9,85±0,37** Примітки: * - достовірність різниці між показниками імунного статусу дітей з токсоплазмозом і дітьми контрольної групи; ** - достовірність різниці між показниками імунного статусу дітей з токсоплазмозом до і після лікування. 8 J b J ~ ¬ i ( 8 : < >

@

B

D

F

H

J

L

b

@

?»?&?0?4?>?UUUTUUUUU†kd

$

O

Oe

Oe? $ a

Oe? $ a

ae

»

???F????

?oe?F????

:

:

ae

»

???F????

?F????

:

:

ae

»

???F????

?F????

:

:

ae

???F????

???F????

:

:

ae

»

O

???F????

???F????

???F????

ae

»

O

»

O

O

O

O

O

O

O

O

O

O

зники мало відрізняються від показників у дітей контрольної групи. У них
спостерігається достовірне зменшення CD8 (P<0,05) та збільшення відносної кількості В-лімфоцитів (P<0,05). Між рівнями цитокінів (?-інтерферон та інтерлейкін-10) у хворих дітей з гострим токсоплазмозом та осіб контрольної групи достовірної різниці не виявлено. Отримані дані пояснюють досить достатні компенсаторні можливості імунної системи у дітей з гострим набутим токсоплазмозом щодо проліферації лімфоїдних елементів, які відіграють головну роль в початковій стадії боротьби з цією інфекцією. У дітей з хронічним перебігом набутого токсоплазмозу до проведення їм лікування спостерігалась виражена імуносупресія клітинної ланки імунітету. У них мало місце зниження кількості Т-лімфоцитів, CD8, CD4, – в 1,3 рази, рівнів NK-клітин – в 1,4 рази, ?-інтерферону – в 1,2 рази та підвищення рівня IL-10 - у 2 рази, у порівнянні з контрольною групою. Після лікування у дітей з хронічним набутим токсоплазмозом мало місце підвищення загальної кількості лімфоцитів, в тому числі Т-лімфоцитів, Т-хелперів і рівня NK-клітин. Вміст ?-інтерферону не змінювався, а рівень IL-10 продовжував зростати. У 4-х дітей з хронічним токсоплазмозом мали місце часті рецидиви. У них, крім супресії клітинної ланки імунітету, спостерігалось зниження вмісту ?-інтерферону в 1,3 рази, а рівень IL-10 різко зростав і перевищував рівень у дітей контрольної групи в 4,8 рази. Таким чином, як свідчать результати наших досліджень, пригнічення клітинної ланки імунітету разом з низькою продукцією ?-інтерферону і високим вмістом IL-10 є характерним для хронічного перебігу токсоплазмозу і, очевидно, відіграє провідну роль у формуванні хронічної токсоплазмозної інфекції у дітей. У хворих на токсоплазмоз дітей, в порівнянні зі здоровими, достовірно збільшувався рівень метаболітів оксиду азоту. Їх підвищений вміст в слині хворих може виступати критерієм, який відрізняє здорових дітей з наявністю специфічних антитіл до T.gondii, від хворих на токсоплазмоз дітей. При маніфестній токсоплазмозній інфекції рівень метаболітів оксиду азоту в організмі хворої дитини не залежить від перебігу та форми захворювання. Однак зниження їх вмісту в процесі лікування при гострому токсоплазмозі наступало швидше, ніж при хронічному. У зв’язку з цим оксид азоту може служити критерієм оцінки успішної терапії і завершеності інфекційного процесу. Дзеркальним відображенням резистентності та реактивності організму людини є стан її загально-адаптивних реакцій, які визначаються на основі лейкоцитарної формули крові і поділяються на саногенетичні, дезадаптивані та патогенетичні. У здорових дітей віком 7-16 років, які склали контрольну групу, загально-адаптивні реакції з саногенетичним потенціалом становили 66%. У 12% дітей виявлено дезадаптивні реакції. Патогенетичні реакції мали місце у 22% дітей контрольної групи. При порівняльному аналізі загально-адаптивних реакцій у здорових і хворих дітей виявлено суттєві відмінності їх варіантів. У хворих дітей з набутим токсоплазмозом у цілому загально-адаптивні реакції із саногенетичним потенціалом виявлялись у 2,6 рази рідше, а з патогенетичним – у 2,4 рази більше (P<0,05), ніж у контрольній групі (рис. 2). Патогенетичні загально-адаптивні реакції крові у дітей є маркерами ризику виникнення маніфестного токсоплазмозу (RR>2).

Отже, тип загально-адаптивних реакцій визначає характер
адаптивно-компенсаторних механізмів організму дитини і обумовлює, в
певній мірі, перебіг хвороби та його прогноз.

Рис. 2. Спектр загально-адаптивних реакцій у здорових і хворих дітей з
набутим токсоплазмозом.

Частота маніфестних форм набутого токсоплазмозу у дитячому віці, його
хронізація і рецидивування поставили перед нами задачу пошуку генетично
детермінованих антигенів, які могли б бути маркерами ризику виникнення
цих патологічних станів та особливостей їх клінічного перебігу. У цьому
аспекті нами проаналізовано розподіл еритроцитарних антигенів систем
АВ0, MNP, Rh-фактору та типів гаптоглобіну у 53 дітей хворих на
токсоплазмоз. Контрольну групу склали результати типування 56 здорових
дітей. Cеред хворих дітей спостерігається статистично вагоме накопичення
антигенів В(III) та Rh(+) і це може слугувати маркером ризику виникнення
маніфестного токсоплазмозу. Асоціація антигенів 0(I)Rh(+) є маркером
стану відносної резистентності виникнення маніфестного токсоплазмозу,
оскільки відмічається тенденція до зниження частоти антигену 0(I) в
асоціації його з антигеном Rh(+) у хворих з токсоплазмозом, у порівнянні
з популяційним контролем, в 3,4 рази (P<0,005, RR=0,22). Розподіл еритроцитарних антигенів системи MN, P та гаптоглобіну у дітей хворих на токсоплазмоз показав відсутність накопичення тих чи інших антигенів у них в порівнянні з популяційним контролем. Наявність достовірної різниці у розподілі окремих еритроцитарних і сироваткових антигенів у дітей здорових і хворих на токсоплазмоз спонукало нас до аналізу багатокомпонентних асоціацій антигенів крові, або гаплотипів. При розгляді багатокомпонентних асоціацій виявлено 9 таких, які достовірно частіше зустрічаються у хворих, ніж в осіб контрольної групи. З дев’яти таких асоціацій, які за частотою переважають у дітей хворих на токсоплазмоз, є асоціації з ведучим антигеном В(III), про що свідчать дані таблиці 6. Таблиця 6 Гаплотипи – маркери відносного ризику схильності до токсоплазмозу Антигени Хворі, n=53 Здорові, n=56 частота (%) RR Х2 Р В (ІІІ) Rh (+) 37,7 17,9 2,79 5,39 <0,05 В (ІІІ) P (+) 59,5 14,3 4,26 10,1 <0,005 В (ІІІ) Rh (+)P (+) 37,7 14,3 3,64 7,84 <0,1 В (ІІІ) M 20,8 14,3 4,62 4,47 <0,05 В (ІІІ) Rh (+) M 20,8 14,3 4,62 4,47 <0,05 В (ІІІ) P(+) M 20,8 14,3 4,62 4,47 <0,05 В (ІІІ) P (+) Hp 2-2 20,8 14,3 4,62 4,47 <0,05 В (ІІІ) Rh (+) P(+)M 20,8 14,3 4,62 4,47 <0,05 В (ІІІ) Rh (+) P(+) Hp 2-2 20,8 3,6 7,07 6,11 <0,02 Примітки: 1) Х? - критерій узгодження (відповідності) Пірсона; 2) RR - критерій відносного ризику Вульфа; 3) Р – достовірність різниці багатокомпонентних асоціацій антигенів крові (гаплотипів) у здорових та хворих дітей на токсоплазмоз Найбільш високий критерій відносного ризику встановлено при розгляданні чотирьохкомпонентної асоціації, до якої відносяться В(III)Rh(+)P(+)Hp(2-2) (RR=7,07). У дітей з очною формою токсоплазмозу достовірно частіше зустрічались асоціації: В(III)P(+); В(III)M; В(III)Rh(+)P(+); В(III)P(+)M; В(III)Rh(+)M; В(III)Rh(+)P(+)M. У дітей з нейротрофічною формою - В(III)Rh(+); В(III)P(+); В(III)Rh(+)P(+). При інших формах токсоплазмозу достовірно частішою була асоціація В(III)Rh(+)P(+)Hp(2-2). При всіх антигенних асоціаціях, які мали місце при різних формах токсоплазмозу, показник відносного ризику Вульфа був високим - перевищував 2, однак найбільшим він був при двох трьохкомпонентних асоціаціях, які мали місце при очній формі токсоплазмозу: В(III)Rh(+)M; В(III)P(+)M, сягаючи RR=12,61, та одній 4-компонентній асоціації В(III)Rh(+)P(+)M, сягаючи RR=8,83. Найбільш високий критерій відносного ризику розвитку нейротрофічної форми токсоплазмозу (RR=6,0) зустрічається при антигенній асоціації В(III)P(+), при інших клінічних формах високий критерій відносного ризику (RR=17,36) мав місце при антигенній асоціації В(III)Rh(+)P(+)Hp(2-2). Враховуючи, що очна і нейротрофічна форми є частим проявом хронічного перебігу токсоплазмозу, то ці антигенні асоціації, на нашу думку, слід вважати маркерами хронізації даної інфекції. Були виявлені також асоціації, які можуть стати маркерами стану відносної резистентності виникнення маніфестних форм токсоплазмозу, а саме, діти з першою групою крові, позитивним резус-фактором, антигенами Р та М і сироватковим гаптоглобіном Hp(1-1) мають відносну резистентність що до важкого, клінічно вираженого перебігу токсоплазмозу. Тісний зв’язок фенотипу ацетилування з генетичним поліморфізмом по N-ацетилтрансферазі дає можливість використовувати його як генетичний маркер, так і для диференційованого призначення специфічної терапії дітям з різною швидкістю ацетилування. Нами встановлено, що в контрольній групі дітей з повільним типом ацетилування було 57,2%, а зі швидким та середнім – 42,8% осіб. Серед хворих дітей на токсоплазмоз переважали середні та швидкі ацетилятори (54,9%). У дітей з очною та нейротрофічною формами токсоплазмозу достовірно переважав швидкий тип ацетилування. Таким чином, на підставі отриманих даних слід вважати, що предикторами хронізації токсоплазмозу та його рецидивування є: - пригнічення клітинної ланки імунітету разом з низькою продукцією ?-інтерферону і високим вмістом IL-10; - патогенетичний спектр загально-адаптивних реакцій, серед яких переважають реакції по типу гострого та хронічного стресу; - швидкий фенотип ацетилування; - асоціація еритроцитарних антигенів В(III)Rh(+)P(+)Hp(2-2). У дітей з очною формою, яка є проявом хронічного токсоплазмозу, достовірно частіше, ніж у дітей контрольної групи, зустрічались гаплотипи: В(III)P(+), В(III)M, В(III)Rh(+)P(+), В(III)P(+)M, В(III)Rh(+)M, В(III)Rh(+)P(+)M; у дітей з нейротрофічною формою - В(III)Rh(+), В(III)P(+), В(III)Rh(+)P(+). Проведені лабораторні дослідження дозволили нам доповнити знання імунопатогенезу гострого та хронічного токсоплазмозу. Так, мікробні антигени через рецептори та фактори транскрипції (STAT-1, TLR, CCR-5; NF-kappa D, MIP-1L, MIP-1b), які є внутрішньоклітинною проміжною ланкою передачі сигналів, активують клітини імунної системи, а саме Т-хелпери, Т-супресори, NK-клітини, В-лімфоцити, фагоцити, що супроводжується підвищеною продукцією певних цитокінів і запальних медіаторів (NO, TNF, ?-інтерферону, IL-2 та інших), специфічних антитіл класу IgG, IgM, IgA, що веде до одужання хворого з формуванням у нього нестерильного імунітету. У дітей, які є носіями асоціацій антигенів B(III)Rh(+)P(+)Hp(2-2), швидким типом ацетилування, з патогенетичним типом ЗАР, зниженою активністю і вмістом Th1, T-кілерів, CD8, ?-інтерферону, високим вмістом інтерлейкіну-10, інфекційний процес набуває хронічного перебігу з періодичним рецидивуванням, що без своєчасної діагностики та лікування веде до формування інвалідності. Лікування токсоплазмозу залишається однією з найскладніших і не вирішених задач при боротьбі з даною інфекцією. Найбільш ефективними засобами для лікування токсоплазмозу є піріметамінові препарати у комбінації з сульфаніламідами. Серед похідних піріметамінів запропоновано кілька препаратів - тіндурін, дарапрім, фансідар, але, на жаль, більшість з них відсутні на ринку України і в літературі немає достатньої інформації щодо порівнювальної характеристики дії цих препаратів. Ми провели порівняння двох препаратів піріметамінового ряду в комбінації з сульфаніламідами: тіндурін з сульфадимезином і фансідар, який являє собою комбіновану форму піріметаміну і сульфадоксину і який ми вперше застосували в нашій країні для лікування токсоплазмозу у дітей. Для обох компонентів, які входять до складу фансідару, характерний великий період напіввиведення, а це дозволяє приймати його один раз у 5-7 днів, що значно покращує переносимість препарату. Групу порівняння склали 12 дітей з вродженим та 18 дітей з набутим токсоплазмозом, які отримували тіндурін (1мг/кг на добу) в комбінації з сульфадимезином (0,2 мг/кг на добу) циклічно: 2-3 цикли на курс, тривалість циклу 7-10 днів з перервою між ними 7-10 днів. Вказані етіотропні засоби призначали на початку нашої роботи без урахування фенотипу ацетилування у дітей. На фоні призначеної терапії покращувалось самопочуття хворих, стихали явища гостроти інфекційного процесу. Ефективність етіотропної терапії в комплексі з патогенетичною та симптоматичною оцінювали за клініко-лабораторними показниками: для вродженого токсоплазмозу - це припинення прогресування хвороби, регрес неврологічної симптоматики, зникнення запального процесу в очах, швидка позитивна динаміка гепатиту, збільшення ваги, позитивні зміни даних нейросонографії; при набутому токсоплазмозі – зникнення вираженого мононуклеозоподібного синдрому, лімфаденопатії, субфебрилітету, алопеції, патологічних змін в ЦНС та інших уражених органах. При лікуванні дітей фансідаром та тіндуріном з сульфадимезином позитивний ефект був вищим на 11% при застосуванні фансідару. Оскільки в хімічній структурі фансідару, як і сульфаніламідів, присутня аміногрупа, то в його метаболізмі суттєва роль належить процесам ацетилування. З метою оптимізації лікування токсоплазмозу ми визначали у хворих дітей фенотип ацетилування. В своєму дослідженні ми ставили за мету з’ясувати в якій мірі фенотип ацетилування здатен впливати на фармакотерапію токсоплазмозу препаратом фансідар. Дітям, у яких виявлено середній та швидкий типи ацетилування, призначали фансідар з розрахунку 1-1,5 мг/кг маси тіла по піріметаміну протягом 10 днів, а потім застосовували препарат один раз на тиждень протягом ще 4-х тижнів. Дітям з повільним типом ацетилування, в тому числі у новонароджених дітей, у яких має місце транзиторна незрілість ферментних систем, що може проявитися побічною дією препарату, фансідар призначали з розрахунку 1 мг/кг маси тіла по піріметаміну, в 2 прийоми, 1 раз на тиждень протягом 6-8 тижнів. При вродженому токсоплазмозі фансідар призначали протягом 6 тижнів, чергуючи з 2-3-х тижневими курсами ровоміціну, протягом року, як пропонує Дж.Ремінг і Г.Демодекс (1990). Такий диференційований підхід щодо призначення специфічної терапії при токсоплазмозній інфекції з урахуванням фенотипу ацетилування значно покращував ефективність лікування. Так, у дітей з вродженим токсоплазмозом, які отримували фансідар з урахуванням фенотипу ацетилування, не ефективне лікування спостерігалась рідше (P<0,05), у порівнянні з дітьми, які отримували його без визначення у них швидкості процесів ацетилування. У дітей з набутим токсоплазмозом лікування фансідаром з урахуванням фенотипу ацетилування було ефективнішим також (P<0,01). При порівнянні двох методів лікування було ефективнішим при застосуванні фансідару з урахуванням у хворих дітей фенотипу ацетилування. Так, позитивний ефект (повний і частковий) мав місце в 89,7% хворих дітей з вродженим і набутим токсоплазмозом, які отримували фансідар, а при застосуванні „тіндурін + сульфадимезин” – в 63,3% хворих (рис. 3). Рис. 3. Порівняльна характеристика двох методів лікування дітей з набутим і вродженим токсоплазмозом. Побічна дія комбінації тіндуріну і сульфадимезину зустрічалась у 55% хворих і проявлялася алергічними реакціями, диспепсичним синдромом, гострим панкреатитом, розвитком анемії, тромбоцитопенії. Побічна дія фансідару до визначення у дітей фенотипу ацетилування зустрічалась у 23% хворих, тобто в 2 рази рідше, ніж у дітей, які отримували „тіндурін + сульфадимезин” і проявлялася алергічним висипом, диспепсичним синдромом, підвищеним вмістом амілази в сечі хворих. Після впровадження визначення у дітей з токсоплазмозом фенотипу ацетилування і вибору способу проведення специфічної терапії згідно цього показника, побічні прояви антипротозойної терапії мали місце лише у 2,7% хворих, що у 8,6 рази менше (P<0,05), у порівнянні з дітьми, у котрих фенотип ацетилування не досліджувався. Таким чином, для більш ефективного лікування токсоплазмозу у дітей слід застосовувати фансідар, який має пролонговану дію, що дає можливість зменшити кратність прийому і покращити його переносимість. З метою оптимізації лікування токсоплазмозу доцільно до призначення специфічної терапії, а саме сульфаніламідів і препаратів піріметамінового ряду, до якого відноситься фансідар, визначати у дітей фенотип ацетилування. Отримані дані свідчать про значну роль в патогенезі токсоплазмозу системи інтерферону. Тому в його лікуванні показані препарати, які сприяють інтерфероногенезу. З цією метою ми призначали аміксін та неовір (циклоферон). На основі проведених досліджень та аналізу даних літератури запропоновано схеми та показання щодо призначення фансідару залежно від клінічних форм та перебігу токсоплазмозу у дітей. Вважаємо, що лікування цієї інфекції у дітей показано при: - гострому набутому токсоплазмозі в імунокомпетентних осіб з важким і тривалим перебігом хвороби, - токсоплазмозі очей, - хронічному токсоплазмозі з рецидивуючим перебігом під час реактивації інфекційного процесу, - вродженому токсоплазмозі з підгострим і гострим перебігом. (Лікуванню підлягають і діти з хронічним перебігом вродженого токсоплазмозу в період клініко-лабораторного загострення); - токсоплазмозі в імуноскомпроментованих осіб, - гострому набутому токсоплазмозі у вагітних жінок, що є основою профілактики вродженого токсоплазмозу у дітей. За хворими токсоплазмозом проводилось диспансерне спостереження протягом 1-6 років, яке включало повторні огляди, клініко-імунологічні і загально-клінічні обстеження, огляди спеціалістів - невролога, окуліста кардіолога, імунолога та ін. Померло 13 дітей з вродженим токсоплазмозом від вад ЦНС та органа зору, несумісних з життям. У 7 дітей органічні ураження ЦНС та органа зору призвели до інвалідності. У 11 дітей (27,5%), які народились з ознаками хронічного токсоплазмозу, залишились резидуальні явища в ЦНС і/або органа зору через несвоєчасну пренатальну діагностику. У дітей з гострим та підгострим перебігом вродженого токсоплазмозу вчасно призначена терапія виявилась ефективною. При диспансерному спостереженні за дітьми з гострим перебігом набутого токсоплазмозу через рік виявлено загострення у 2 хворих (13,3%), що свідчило про його хронізацію. При хронічному набутому токсоплазмозі у 12 дітей (11,7% ) виявлено загострення хвороби у різні строки після того, як наступила ремісія. Рецидиви частіше мали місце у дітей з нейротрофічною формою токсоплазмозу і у хворих, яким призначали 1 курс лікування. Це дозволяє рекомендувати під час рецидиву токсоплазмозної інфекції проводити дітям не менше 2-3 курсів лікування. Рецидивування токсоплазмозу з однаковою частотою зустрічалось у дітей, які отримували фансідар і тіндурін з сульфадимезином. Аналізуючи динаміку рівнів специфічних антитіл під час диспансерного нагляду за дітьми, у яких токсоплазмоз мав маніфестний перебіг, нами виявлена тенденція до поступового їх зменшення. Однак, швидкість зниження титрів антитіл була не однаковою у всіх хворих і, навіть, на 4-5 році диспансерного нагляду у ряду хворих (8,2%) спостерігались високі титри антитіл. Це вказує на те, що динаміка зниження титрів антитіл не може служити критерієм ефективності лікування. Оскільки загострення інфекційного процесу спостерігались протягом перших 3-х років, саме цей термін є доцільним для диспансерного нагляду за дітьми з набутим токсоплазмозом. При вродженому токсоплазмозі тривалість диспансерного нагляду має бути не менше 10 років. Це той мінімальний період, на протязі якого найчастіше реалізуються віддалені прояви вродженого токсоплазмозу. Таким чином, перебіг токсоплазмозу в значній мірі залежить від стану реактивності організму дитини та його імунітету, які можуть бути оцінені за допомогою визначення типу загально-адаптивних реакцій, кількості імунних клітин (CD4, CD8, CD16, CD19), рівня цитокінів, а саме ?-інтерферону, IL-10 та метаболітів оксиду азоту. Хронічний перебіг токсоплазмозу має місце у дітей з вираженою імуносупресією і переключенням активності з Th1 на Th2 типу, про що свідчить високий вміст у них IL-10. Визначення індексу авідності антитіл класу IgG дозволяє встановити первинність інфікування і стадію інфекційного процесу в серопозитивних осіб на основі одного зразка крові. Впровадження в лікування токсоплазмозу антиплазмодійного препарату фансідар з урахуванням фенотипу ацетилування покращує ефективність етіотропної терапії. ВИСНОВКИ Проведене дослідження дало можливість встановити закономірності розвитку токсоплазмозу у дітей, вивчити особливості клініко-морфологічного перебігу вродженого та клінічного перебігу набутого токсоплазмозу, підвищити ефективність діагностики, розробити нові шляхи лікування та прогнозування схильності важкого перебігу цієї інфекції у дітей. На основі проведених клініко-лабораторних та морфологічних досліджень зроблені такі висновки: 1. При вродженому токсоплазмозі ураження ЦНС мали місце у 64,2% хворих дітей, патологія очного оаналізатора – у 24,5% випадків. Клінічні прояви набутого токсоплазмозу характеризуються поліморфізмом уражень багатьох органів серед яких домінують ураження ЦНС та органа зору. При набутому токсоплазмозі може спостерігатись ураження нирок, наднирникових залоз, серця, лімфовузлів, печінки. 2. Токсоплазмоз є частою причиною коловидного облисіння у дітей. У 27% хворих воно асоціюється з ураженням інших органів, зокрема: з лімфаденопатією у 5,8%, астеноневротичним синдромом у 15,5%, субфебрилитетом у 2%, міозитом і полінейропатією, кардитом, міопією, нефритом в одиничних випадках. 3. При гістологічному дослідженні різних органів померлих дітей з вродженим токсоплазмозом поряд з псевдоцистами, кальцифікатами, некрозами виявляються в мозку дрібні порожнини, блакитні клітини, клітини – тіні в кортикомедулярних зонах, гумова щільність мозкової тканини та епендими бокових шлуночків, гіпоплазія наднирникових залоз, наявність в них петрифікатів та осередкові вогнищеві крововиливи в корковому шарі, гіпоплазія тимусу з його делімфотизацією, інверсією шарів, розростанням сполучної тканини. 4. У дітей з набутим маніфестним токсоплазмозом має місце зменшення загального числа лімфоцитів, в тому числі CD3, CD4, CD8; зниження рівня ?-інтерферону, підвищення IL-10, метаболітів оксиду азоту. 5. Тяжкість перебігу токсоплазмозу у дітей, схильність його до хронізації і рецидивування асоціюється з генетичними маркерами. Предикторами його хронізації є гаплотипи В(ІІІ)Rh(+), В(ІІІ)P(+), В(ІІІ)Rh(+)P(+), В(ІІІ)M, В(ІІІ)Rh(+)M, В(ІІІ)P(+)M, В(ІІІ)P(+)Hp(2-2), В(ІІІ)Rh(+)P(+)M. Найбільший ризик (RR=7,07) розвитку токсоплазмозу, його хронізації і рецидивування має місце у осіб з асоціацією В(III)Rh(+)P(+)Hp(2-2). Частота антигенних асоціацій у хворих розрізняється в залежності від форми токсоплазмозу. Комбінація антигенів 0(I), Rh(+) та Р(-) є маркерами резистентності щодо розвитку важкого перебігу токсоплазмозу і його хронізації. 6. У дітей, які є швидкими ацетиляторами, носіями асоціації антигенів B(III)Rh(+)P(+)Hp(2-2), з патогенетичним типом ЗАР, зниженою активністю і вмістом Th1, CD8, кілерів, ?-IFN, високим вмістом IL-10 токсоплазмозна інфекція набуває хронічного перебігу з періодичним рецидивуванням. 7. Встановлено, що антитіла класу IgM не можуть бути маркерами первинності інфікування так як не завжди виявляються у хворих з гострим перебігом токсоплазмозу (82,4%) та виявляються у хворих під час активації хронічного токсоплазмозу (22,3%). Визначення авідності антитіл класу IgG до T.gondii дозволяє диференціювати гострий первинний токсоплазмоз від реактивації хронічного. Визначення ДНК методом ПЛР дозволило підтвердити діагноз вродженого токсоплазмозу в 22% випадків. 8. Лікування токсоплазмозу у дітей препаратом фансідар є більш ефективним, ніж комбінацією тіндуріну з сульфадимезином. Повний або частковий позитивний клінічний і лабораторний ефект при лікуванні фансідаром відмічений у 89,7% хворих дітей з вродженим і набутим токсоплазмозом, а при поєднанні тіндуріну і сульфадимезину - у 63,3%. 9. Призначення фансідару з урахуванням швидкості процесів ацетилування дозволяє достовірно зменшити частоту побічних ефектів на 20,3%, у порівнянні з дітьми, які отримували фансідар до визначення у них фенотипу ацетилування. 10. Лікування фансідаром дітей з гострим токсоплазмозом сприяє нормалізації рівнів СD4, СD8, імуноглобулінів, метаболітів оксиду азоту, NK-клітин, IL-10 та ?-інтерферону. У дітей з хронічним токсоплазмозом на фоні нормалізації вмісту Т-лімфоцитів, Т-хелперів та NK-клітин залишався зниженим вміст ?-інтерферону, а рівні IL-10, нітратів та нітритів були вищими, ніж у дітей контрольної групи та з гострим перебігом токсоплазмозу. 11. Критеріями успішної специфічної терапії і завершеності інфекційного процесу у дітей з токсоплазмозом поряд зі зникненням клінічних проявів хвороби, специфічних антитіл класу IgM, ДНК токсоплазм, зниженням рівнів специфічних антитіл класу IgG, слід вважати нормалізацію рівнів CD4, CD8, NK-клітин, вмісту метаболітів оксиду азоту, ?–інтерферону та IL-10. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. З метою своєчасної діагностики вродженого токсоплазмозу необхідно проводити масове обстеження вагітних жінок. Показання для обстеження новонароджених дітей на токсоплазмоз є: - якщо у матерів під час вагітності виявлено сероконверсію антитіл, що свідчить про первинне інфікування матері; - якщо у матерів під час вагітності виявлено антитіла класу IgM до T.gondii, низькоавідні антитіла класу IgG або значне зростання їх в динаміці (в 4 рази і більше); - обтяжений акушерський анамнез у їх матерів під час даної вагітності, особливо з загрозою переривання вагітності; - низька маса тіла при народженні, недоношенність; - наявність геморагічного синдрому, жовтяниці, хоріоретініту, вроджених аномалій розвитку, септичний стан, тривалий субфебрилитет, судомний, гідроцефальний синдроми, інші зміни зі сторони ЦНС, вроджений гепатит, кардит, пневмонія, пневмопатія, вроджена глухота, сліпота, ендокринопатії, наявність кальцифікатів в тканині мозку або інших органах (за даними ультразвукового дослідження); 2. Обстеженню на набутий токсоплазмоз підлягають діти з: - лімфаденопатіями невстановленого генезу; - коловидним облисінням; - рецидивуючою вегетативною дисфункцією; - увеїтами та хоріоретинітами; - ураженнями інших органів невстановленого генезу при неефективності стандартної терапії; 3. Для лабораторної діагностики вродженого токсоплазмозу потрібно одночасно обстежувати матір і дитину з визначенням у них специфічних антитіл класу IgM, IgG та їх авідності, у дитини в пуповинній крові досліджувати ДНК токсоплазм методом ПЛР. 4. Предикторами хронізації токсоплазмозної інфекції у дітей з маніфестними формами токсоплазмозу є: зниження рівнів CD4, CD8, NK-клітин, ?–інтерферону, підвищений вміст IL-10, швидкий фенотип ацетилування, асоціація еритроцитарних антигенів та гаптоглобіну - В(???)Rh(+)P(+)Hp(2-2). Це впровадження полегшує диспансеризацію дітей і окреслення груп ризику схильності до розвитку хронічного перебігу токсоплазмозу. 5. Для встановлення стадії набутого токсоплазмозу слід визначати динаміку специфічних антитіл класу IgM, IgG та індекс авідності антитіл класу IgG. Про активний інфекційний процес свідчать поява антитіл класу IgM і/або дворазове і більше зростання титру антитіл класу IgG, наявність в крові ДНК T.gondii. На активну первинну інфекцію вказує поява низькоавідних антитіл класу IgG або сероконверсія антитіл. 6. Для підвищення ефективності етіотропної терапії токсоплазмозу пропонується використовувати препарат фансідар, який має кращу переносимість і ефективність у порівнянні з комбінацією тіндуріну та сульфадимезину. 7. З метою підвищення ефективності і зменшення побічної дії терапії токсоплазмозу необхідно визначати у хворих дітей фенотип ацетилування. При повільному типі ацетилування фансідар слід призначати в дозі 1 мг/кг маси тіла дитини в 2 прийоми на добу, 1 раз на тиждень, тривалість курсу 4-6 тижнів. При швидкому типі - в дозі 1-1,5 мг/кг маси тіла дитини в 2 прийоми на добу, 10 днів підряд, а потім 1 раз на тиждень протягом 4-6 тижнів. Дітям першого року життя етіотропні препарати призначаються по схемі повільних ацетиляторів, чергуючи 2-3-тижневі курси ровоміціну з 6-тижневими курсами фансідару. Тривалість специфічної терапії 12 місяців. При набутому хронічному токсоплазмозі під час активації інфекційного процесу призначається 2-3 курси специфічної терапії. 8. При хронічному набутому токсоплазмозі загострення інфекційного процесу після завершення специфічної терапії мало місце у 11,7% випадків протягом перших 3-х років, тому диспансерний нагляд за цими дітьми повинен тривати не менше цього терміну. 9. Враховуючи морфологічні дані, які свідчать, що хронічний перебіг вродженого токсоплазмозу є незавершеним інфекційним процесом, всі діти з вродженим токсоплазмозом мають отримувати специфічну терапію протягом року. СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Інформаційний лист 92-99 „Застосування фансідару у комплексному лікуванні вродженого та набутого токсоплазмозу. Пипа Л.В., Каблукова О.Г., Грешило М.С., Філик А.В., Зимак О.С., Шматко Т.П. (Особистий внесок: аналіз історій хвороби, статистична обробка матеріалу та підготовлено матеріал до друку). 2. Нейротрофічна форма токсоплазмозу із синдромом вогнищевої алопеції /Л.В.Пипа, В.О.Піддубний, А.О.Яворський і ін. // Інфекційні хвороби. - 2001. - №4. - С.33-35. (Особистий внесок: клінічне обстеження хворих дітей, аналіз історій хвороби, статистична обробка матеріалу та підготовлено матеріал до друку). 3. Сучасна діагностика та лікування токсоплазмозу у дітей /С.О.Крамарєв, Л.В.Пипа, О.К.Каблукова та ін. //Методичні рекомендації.- Київ.- 2001.- 20 с. (Ідеї сформульовані авторами спільно, пошукачем проведено збір матеріалу, його статистичну обробку та підготовлено матеріал до друку). 4. Ураження очей при токсоплазмозній інфекції у дітей /Л.В.Пипа, М.С.Грешило, В.В.Суботенко і ін. //Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Е.Шупика.- К., 2001.- Вип. 10., Кн. 1.- С. 490-495. (Особистий внесок: аналіз історій хвороби, статистична обробка матеріалу та підготовлено матеріал до друку). 5. Морфологічні ознаки вродженого токсоплазмозу /Л.В.Пипа, Л.В.Мороз, М.С.Коблік та ін. //Вісник морфології. -2001.- №1.- С.96-98. (Особистий внесок: аналіз історій хвороби, статистична обробка матеріалу та підготовлено матеріал до друку). 6. Пипа Л.В. Токсоплазмозна інфекція у дітей (науковий огляд) //Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2001. - №1. - C.280-283. 7. Пипа Л.В. TORCH-інфекції у дітей (науковий огляд) //Інфекційні хвороби.- 2001. - №3. - C.83-85. 8. Пипа Л.В., Крамарєв С.О. Особливості діагностики набутого токсоплазмозу //Мат. наук.-практ. конф. „Актуальні питання інфекційних захворювань у дітей”.- Одеса.- 2001. - С. 111-112 9. Внутрішньоутробне інфікування новонароджених інфекціями групи TORCH /Л.В.Пипа, Р.І.Коваль, Т.П.Косовська, М.В.Дев’яткіна //Тез. доп. наук.-практ. конф. „Дихальна підтримка і проблеми неонатальних інфекцій”. – Львів.- 2001.- С. 29-30. 10. Пипа Л.В., Яворський О.А., Базилевич Є.М. Авідність антитіл класу IgG для T.gondii - новий серологічний показник активного токсоплазмозу //Лаб. діагностика. -2001. - №2. - С.46-48. 11. Ураження нирок при хронічній токсоплазмозній інфекції у дитини 12 років /Л.В.Пипа, М.С.Грешило, В.І.Руда та ін. //Педіатрія, акушерство і гінекологія. -2002.- №6.- С.41-43. (Особистий внесок: аналіз історій хвороби, статистична обробка матеріалу та підготовлено матеріал до друку). 12. Пипа Л.В. Клінічні прояви набутого токсоплазмозу у дітей //Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2002.- №5.- С.18-21. 13. Лікування вродженого токсоплазмозу у дітей /Л.В.Пипа, М.С.Грешило, Р.І.Коваль та інші //Тез. доп. наук.-практ. конф. „Актуальні питання неонатології та дитячого харчування”.- Вінниця.- 2002.- С. 42-44. 14. Пипа Л.В. Оптимізація лікування токсоплазмозу у дітей завдяки визначенню у них фенотипу ацетилування //Тез. доп. 6-го з’їзду інфекціоністів України „Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами”.- Одеса.- 2002.- С. 57-58. 15. Пипа Л.В. Клінічні особливості вродженого токсоплазмозу у дітей //Перинатологія та педіатрія. -2003.- №1.- С.12-14. 16. Пипа Л.В., Поддубний О.В. Ферментативні системи біотрансформації ксенобіотиків та їх значення в ефективності та безпеці фармакотерапії токсоплазмозу // Мат. конгр. педіатрів України „Актуальні проблеми і напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі”.- К., 2003. - С. 307-308. (Особистий внесок: аналіз історій хвороби, статистична обробка матеріалу та підготовлено матеріал до друку). 17. Пипа Л.В. Клініко-морфологічна діагностика вродженого токсоплазмозу //Тез. доп. наук.-практ. конф.: ”Сучасні досягнення в дихальній підтримці новонароджених і споріднені проблеми неонатології”.- Львів.- 2003.- С. 81-83. 18. Крамарєв C.О., Пипа Л.В. Лабораторна діагностика токсоплазмозу у дітей //Лаб. діагностика. -2003.-№1.- С.21-26. (Ідеї сформульовані авторами спільно, пошукачем проведено збір матеріалу, його статистичну обробку та підготовлено матеріал до друку). 19. Пипа Л.В., Крамарєв О.С. Лікування токсоплазмозної інфекції у дітей //Сучасні інфекції. - 2003. -№2. - С.65-74. (Ідеї сформульовані авторами спільно, пошукачем проведено збір матеріалу, його статистичну обробку та підготовлено матеріал до друку). 20. Пипа Л.В. Клініко-лабораторна діагностика вродженого токсоплазмозу //Вісник Вінницького державного медичного університету. -2004.- №8(2).- С. 515-517. 21. Пипа Л.В. Клініко-лабораторна діагностика набутого токсоплазмозу //Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2004.- №8(1).- С. 291-298. 22. Пипа Л.В., Суботенко В.В. Очний токсоплазмоз у дітей //Інфекційні хвороби. - 2004. - №2.- С. 39-44. (Ідеї сформульовані авторами спільно, пошукачем проведено збір матеріалу, його статистичну обробку та підготовлено матеріал до друку). 23. Пипа Л.В. Рівень метаболітів оксиду азоту як критерій маніфестних форм токсоплазмозу у дітей та ефективності лікування //Лаб. діагностика. -2004.- №2.- С.9-14. 24. Пипа Л.В., Григоренко П.П. Комплексний підхід до лабораторної діагностики токсоплазмозу //Педіатрія, акушерство і гінекологія. -2004.- №3.-С.86-90. (Ідеї сформульовані авторами спільно, пошукачем проведено збір матеріалу, його статистичну обробку та підготовлено матеріал до друку). 25. Пипа Л.В. Імуногенетичні передумови маніфестного перебігу і хронізації токсоплазмозної інфекції у дітей //Сучасні інфекції. -2004.- №1. - С.71-78. 26. Пипа Л.В. Генетичні предиктори захворювання на токсоплазмоз у дітей // Перинатологія і педіатрія. - 2004.- №2. - С.43-46. 27. Пипа Л.В., Крамарєв С.О. Загально-адаптивні реакції у дітей з набутим токсоплазмозом //Інфекційні хвороби. - 2004. - №3.- С.33-39. (Ідеї сформульовані авторами спільно, пошукачем проведено збір матеріалу, його статистичну обробку та підготовлено матеріал до друку). 28. Пипа Л.В., Крамарєв С.О. Стан імунітету у дітей з набутим токсоплазмозом //Современная педиатрия. - 2005. - №1. - C.103-107. 29. Пипа Л.В., Добровольська Л.О., Дев’яткіна М.В., Маковей Н.Ф. Адаптаційні реакції по сигнальних показниках лейкоцитарної формули у дітей з хронічним перебігом набутого токсоплазмозу //Мат. Всеукраїнського симпозіуму педіатрів „Вплив екопатологічних чинників на стан здоров’я дітей”. м. Тернопіль.- 30-31 березня 2004.- С.- 78-79. 30. Пипа Л.В. Етіотропна терапія вродженого та набутого токсоплазмозу у дітей //Вісник наукових досліджень. - 2004.- №2.- С. 195-197. 31. Пипа Л.В. Фармакокінетичні та фармакогенетичні підходи до оптимізації фармакотерапії токсоплазмозу у дітей фансідаром //Перинатологія та педіатрія. - 2004. -№4. - С.75-79. 32. Стан імунітету у дітей з набутим токсоплазмозом /Л.В.Пипа, М.С.Грешило, Т.П.Косовська та ін. //Матеріали 11-го зїзду педіатрів України „Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”, Київ. - 2004.- С.235. Список винаходів та нововведень за темою дисертації: 1. Деклараційний патент на винахід. „Спосіб діагностики токсоплазмозу у вагітних та дітей” №52294А від 16.12.2002. Бюл.№12. (Співавтори Крамарєв С.О., Григоренко П.П.). (Ідеї сформульовані авторами спільно, пошукачем проведено збір матеріалу, його статистичну обробку та підготовлено матеріал до друку). 2 Деклараційний патент на винахід. „Спосіб лікування набутого і вродженого токсоплазмозу у дітей” №36974А від 16.04.2001. Бюл. 3. 3. Деклараційний патент на винахід №44546А „Спосіб лікування токсоплазмозу у дітей” від 15.02.2002.- . Бюл. №2. (Співавтори Пентюк О.О., Мороз Л.В., Штатько О.І., Малевська В.А., Пипа Ю.М.).(Ідеї сформульовані авторами спільно, пошукачем проведено збір матеріалу, його статистичну обробку та підготовлено матеріал до друку). 4. Пипа Л.В. Спосіб діагностики і лікування токсоплазмозу у дітей. Нововведення (Реєстр 170/21/04). АНОТАЦІЯ Пипа Л.В. Токсоплазмозна інфекція у дітей: особливості клініки, діагностики, лікування.- Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.13 – інфекційні хвороби. Вінницький Національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2005-02-24 р. Дисертація присвячена пошуку клінічних, клініко-морфологічних та лабораторних критеріїв діагностики токсоплазмозу, оптимізації його лікування. Встановлено, що при вродженому і набутому токсоплазмозі найчастіше уражуються ЦНС та очі. Однак, показано, що при токсоплазмозі можуть уражуватись нирки, серце, шлунково-кишковий тракт, лімфовузли, вилочкова та наднирникові залози. Частим проявом набутого токсоплазмозу у дітей є алопеція. Морфологічні зміни при токсоплазмозі характеризуються наявністю дрібних порожнин, блакитних клітин, клітин – тіней в кортикомедулярних зонах мозку, гумової щільності мозкової тканини та епендими бокових шлуночків, а також гіпоплазією наднирникових залоз, наявністю в них петрифікатів, осередковими крововиливами в корковому шарі, гіпоплазією тимусу з його делімфотизацією, інверсією шарів і розростання сполучної тканини. Встановлено, що антитіла класу IgM та метаболіти оксиду азоту вказують на активність хвороби, а визначення авідності антитіл класу IgG дозволяє при одноразовому обстеженні від диференціювати гострий первинний токсоплазмоз від ре активації хронічного. Предикторами хронізації токсоплазмозу є: швидкий фенотип ацетилування, носійство еритроцитарних антигенів В(III) та Rh(+), знижений вміст Т-хелперів, Т-супресорів, природних кілерів та ?-інтерферону і підвищений вміст інтерлейкіну-10. Лікування токсоплазмозу у дітей фансідаром з урахуванням фенотипу ацетилування ефективніше, ніж тіндуріном з сульфадимезином. Побічні ефекти при застосуванні тіндуріну з сульфадимезином мали місце у 55% хворих, а при лікуванні фансідаром у 2,4 рази рідше (23%), а після призначення фансідару з урахуванням фенотипу ацетилування – у 2,7%. Ключові слова: діти, токсоплазмоз, набутий, вроджений, авідність антитіл, предиктори хронізації, імунітет, фансідар, фенотип ацетилування. АННОТАЦИЯ Пыпа Л.В. Токсоплазмозная инфекция у детей: особенности течения, диагностики, лечения.- Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.13 – инфекционные болезни. Винницкий Национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова МЗ Украины, Винница, 2005 г. Работа посвящена изучению закономерностей развития токсоплазмозной инфекции у детей, особенностей клинико-морфологической картины врожденного и клинической картины приобретенного токсоплазмоза, предикторов его хронизации, поиску современных методов диагностики и лечения. Установлено, что при врожденном и приобретенном токсоплазмозе наиболее часто встречаются нарушения со стороны ЦНС и глаз. Вместе с тем, показано, что при токсоплазмозе могут иметь место изменения со стороны сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, лимфатических узлов, тимуса, надпочечников. Алопеция – частое проявления активной токсоплазмозной инфекции у детей. Морфологические изменения при врожденном токсоплазмозе характеризуются порэнцефалией, наличием голубых клеток, клеток-теней в кортикомедулярных зонах мозга, резиновой плотностью мозговой ткани, и епендимы боковых желудочков, а также гипоплазией надпочечников, наличием в них петрификатов, очаговыми кровоизлияниями в корковом шаре, гипоплазией тимуса с его делимфотизацией, инверсией шаров и разрастанием соединительной ткани. Установлено, что антитела класса IgM и метаболиты оксида азота указывают на активность токсоплазмозной инфекции, а определение авидности антител класса IgG позволяет провести дифференциальную диагностику между острым первичным и активацией хронического токсоплазмоза. На основании анализа полученных результатов установлено, что быстрый фенотип ацетилирования, патогенетический тип ЗАР, сниженное число Т-хелперов, Т-супресоров, естественных киллеров, уровня ?-интерферона и высокий уровень интерлейкина-10, наличие антигенов B(III), Rh(+) являются предикторами хронизации токсоплазмоза. Использование в лечении токсоплазмоза фансидара с учетом фенотипа ацетилирования у детей достоверно эффективнее, в сравнении с использованием его без определения скорости процессов ацетилирования и в сравнении с традиционной терапией (тиндурин и сульфадимезин). Побочные эффекты при лечении тиндурином и сульфадимезином встречались в 55% больных детей, а при лечении фансидаром – у 23% пациентов. После определения фенотипа ацетилирования и назначения терапии с учетом этого показателя, побочные действия фансидара имели место у 2,7% детей. Ключевые слова: дети, токсоплазмоз врожденный, приобретенный, авидность антител, предикторы хронизации, иммунитет, фансидар, фенотип ацетилирования. SUMMARY Pypa L.V. Toxoplasmotic infection in children: peculiarities of clinic, diagnosis and treatment.- Manuscript. Dissertation for the scientific Degree of Doctor of medical sciences in speciality 14.01.13 – infection disease. Vinnytsia National Pirogov Memorial Medical University, Ministry of Public Health, Ukraine, Vinnytsia, 2005. Dissertation is devoted to the search of clinical, clinico-morphological and laboratory criteria of toxoplasmosis diagnosis the determination of its activity and remoteness infection on the basis of determination in dynamics the levels of specific antibodies of IgG, IgM classes, the avidity of IgG antibodies, the search of the predictors of toxoplasmosis chronic on the basis of the genetic markers investigation (phenotype of acetylation, erythrocytic antigens of AB0 system, Rh-factor, MN, P and gaptoglobin) and the state of immune homeostasis and the reactivity of sick children (generally adaptable reactions), the level of general IgG, IgM, IgA class, relative and absolute content of immune cells: CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, phagocytic activity of neutrophils, the level of ?-IF, IL-10 and the optimization of toxoplasmosis treatment in children by means of using fansidar depending on the phenotype of acetylation. Macroscopic and microscopic signs of toxoplasmosis were determined and they are the cause for the search of histologic markers of given invasion (microcephaly, internal hydrocephaly, damages of CNS development, visual analyzer, mexed, yellow round symmetric foci of different density in cerebral and other tissues of microorganism; rubber tissues density and ependims of the brain ventricles; multiple cavities in corticomedullar and periventricular areas of the brain, calcification; blue cells, cells shadows, specific morphologic changes in other jrgans of dead children, which in accessible literature were not described, petrifaction in the adrenal glands and its delymphotization with the inversion of globes and foci hemorrhages in cortical globe; the growth of the connective tissue in thymus gland, liver fibrosis with necrosis. These investigations have shown that the course of congenital toxoplasmosis didn’t restrict by traditional localizations (CNS and visual analyzer), but can lead to the impairments of others organs and systems, which even can be the direct cause of the sick child death. Determination of the specific antibodies level doesn’t permit to differentiate toxoplasmosis from toxoplasmotic contamination acute primary infectious process from reactivation of chronic disease. The evidence of this is that antibodies of IgM class are the sign of infectious process activity, and were met both in acute and in rewactivation of chronic toxoplasmosis. Determination of antibodies avidity of IgG class allows to establish remoteness of infection, high level of nitrogen oxide metabolites is the evidence of infectious process activity. In children with toxoplasmotic (with non sterile immune) their content was within the established norm. Predictors of manifested course of toxoplasmosis, its chronicity and recurrence are the quick phenotype of acetylation, carry ness of erythrocytic antigens B(III) and Rh(+), multicomponent associations the reduced content of T-helpers, T-supressors, natural killers, ?-IF, and high content of IL-10. Suggested fansidar preparation and the methods of its using depending on phenotype of acetylation not only significantly improvrd the effectiveness of treatment as cjmpared with combination of “tindurin + sulfadimezine” preparations (effectiveness using fansidar preparation – 89,7%, “tindurin + sulfadimezine” preparation – 63,3%) but reduced the number of side effect therapy. In children who received the treatment with of “tindurin + sulfadimezine” preparations in 55% of cases occurred the side effects, but in children who received fansidar, they were in 23% of patients. After the introduction of the determination method in children of acetilation phenotype and administration of fansidar according to this rate the number of side effects was reduced to 2,7% of cases. By means of determination of the avidity index of specific antibodies of IgG class to T.gondii and the introduction into the toxoplasmosis treatment fansidar with its differential administration depending on phenotype of acetylation of the patient allows to improve the diagnosis of present zoonosis and optimized its therapy. Key words: children, toxoplasmosis congenital, acquired, predictors of chronicity, immunity, fansidar, phenotype of acetylation. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ВУГ – внутрішньоутробна гіпотрофія ЗАР – загально-адаптивні реакції ЗВУР – затримка внутрішньоутробного розвитку ІА – індекс авідності ІФА – імуноферментний аналіз ІФФА – імуноферментно-флюоресцентний аналіз МРТ – магніто-резонансна томографія ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція РЗК- реакція зв’язування комплементу РЛА – реакція латекс-аглютинації РН – реакція нейтралізації РНІФ – реакція непрямої імунофлюоресценції РПА – реакція преципітації в агарі РСФ – реакція з барвником Себіна-Фельдмана САП – сульфаніламідні препарати ФІ – фагоцитарний індекс ФЧ – фагоцитарне число ЦНС – центральна нервова система ШКТ – шлунково-кишковий тракт ?-IF – ?-інтерферон IL-10 – інтерлейкін-10 NO – оксид азоту RIA – радіо-імунний аналіз PAGE \* Arabic 1

Похожие записи