.

Тактика хірургічного лікування хворих на перфоративну виразку шлунка і дванадцятипалої кишки (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
0 3256
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ГУЦУЛЯК АНДРІЙ ІВАНОВИЧ

УДК 616-089+616.381-002: 616-052+616.34-002

Тактика хірургічного лікування хворих на перфоративну виразку шлунка і
дванадцятипалої кишки

14.01.03 ? хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків ? 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті
МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Василюк Михайло Дмитрович,

Івано-Франківський державний медичний університет,

професор кафедри факультетської хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бойко Валерій Володимирович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри госпітальної хірургії,

директор ДУ “Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”

доктор медичних наук, професор

Мамчич Володимир Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.
Шупика МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології

Захист відбудеться “27” 12. 2007 р. об _____ год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д64.600.02 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

Автореферат розісланий 24.11.2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, к.мед.н., доцент
А.І.Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Перфорація виразки виникає в 10-30% хворих на
виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки і є одним з найбільш
грізних ускладнень даного захворювання (А.А. Шалімов, В.Ф. Саєнко, 1987;
R. Bartkowski et all., 2002; В.І. Лупальцев, 2003; М.І. Тутченко, 2003;
Л.Я. Ковальчук, О.М. Кіт, 2005). Протягом останніх років в Україні,
незважаючи на підвищення ефективності консервативного лікування
виразкової хвороби, спостерігається збільшення частоти перфорації
виразки в 1,5 рази (І.Ю. Полянський і співавт.,?2002; М.Г. Шевчук,
В.І. Пилипчук, 2006). Смертність при перфоративній виразці є досить
високою (10-14%), а комплексне хірургічне лікування через розвиток
перитоніту та поліорганної дисфункції має свої труднощі (М.Д. Василюк і
співавт., 1998; N.H. Chan et all, 2000; В.В. Бойко, 2001;
І.Я. Дзюбановський, Е.В. Ремезюк, 2002). Це вимагає більш детального
встановлення змін, які виникають у стінці шлунка чи дванадцятипалої
кишки і приводять до перфорації, та удосконалення методів комплексного
хірургічного лікування даного захворювання.

Незважаючи на велику кількість робіт із цих питань, проблема залишається
недостатньо вивченою, особливо на клініко-морфологічному та
імунологічному рівнях (В.И. Мамчич и соавт., 1992; І.Я. Дзюбановський і
співавт., 2001; В.И. Лупальцов, 2003).

Важливе значення у виникненні перфорації відіграють лімфатичні фолікули
у підслизовій основі, у яких з розвитком запальних змін посилюються
гіперпластичні процеси, що призводять до появи великої кількості
лімфоцитів та плазмоцитів. Це, у свою чергу, призводить до утворення
імунних комплексів “антиген-антитіло” з розвитком аутоімунних реакцій,
виникнення ішемії, руйнування слизової, м’язової й серозної оболонок, у
результаті чого шлунковий чи кишковий вміст проникає в черевну порожнину
й розвивається перитоніт (Л.И. Аруин и соавт., 1998; T. Brzozovski et
all, 2000; Н.А. Яицкий и соавт., 2002).

За останній час значно зросла зацікавленість щодо ролі APUD-системи з її
впливом на хеморецептори нейрогломусів в інтрамуральних нервових
сплетіннях та участі ендокринних клітин у процесах виникнення перфорації
виразки. Однак робіт як морфологічних, так і клінічних по вивченню ролі
APUD-системи у виникненні й розвитку перфорації та врахування її стану в
розробці елементів комплексного хірургічного лікування ми не знайшли.

Таким чином, залишаються актуальними гістоморфологічні дослідження
параульцерозних тканин шлунка й дванадцятипалої кишки, з вивченням
архітектоніки судин для встановлення адекватного обсягу висічення
паравиразкового інфільтрату з метою попередження неспроможності швів та
рецидиву виразки. Недостатньо вивчена роль функціонального стану печінки
та імуногомеостазу в розвитку й перебігу перитоніту, а відомі методи
попередження та лікування поліорганної дисфункції потрибують подальшого
удосконалення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна
робота є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри факультетської
хірургії Івано-Франківського державного медичного університету
“Комплексне хірургічне лікування гнійно-септичних ускладнень в
абдомінальній хірургії і при діабетичній стопі” (№ державної реєстрації
01.04.U4005477).

Мета й задачі дослідження. Мета дослідження ? вивчити причини виникнення
паравиразкових інфільтратів і їх роль у механізмах перфорації
гастродуоденальних виразок та на основі отриманих даних удосконалити
комплексне хірургічне лікування.

Для досягнення поставленої мети необхідно було розв’язати такі задачі:

1. Вивчити гістоморфологічну картину тканин шлунка й дванадцятипалої
кишки та архітектоніку судин, нервових і ендокринних елементів
гастродуоденальної зони на різній відстані від перфоративного отвору для
визначення критеріїв обсягу видалення паравиразкового інфільтрату.

2. Вивчити зміни спектра фракцій сироваткового білка та окремих
гострофазних білків як важливих показників білкового обміну та порушення
функціонального стану печінки при перфорації гастродуоденальної виразки.

3. Визначити зміни факторів гуморального імунітету ? вміст Ig G, Ig A,
Ig M у фракціях сироватки крові хворих на перфоративну виразку.

4. Установити при перфорації виразки активність ферментів цитолізу
гепатоцитів, стан перекисного окислення ліпідів, системи
антиоксидантного захисту та окремих мікроелементів (Fe, Cu, Zn, Co) як
складових металоферментів.

5. На основі отриманих даних з урахуванням функціонального стану
печінки, показників перекисного окислення ліпідів, системи
антиоксидантного захисту та гуморального імунітету, у взаємозв’язку з
морфогістологічною картиною параульцерозного інфільтрату й стану
нейроендокриноцитів дифузної ентеральної APUD-системи, встановити деякі
механізми виникнення перфорації виразки та удосконалити комплексне
хірургічне лікування з проведенням корекції змін, виниклі.

Об’єкт дослідження ? виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
ускладнена перфорацією.

Предмет дослідження ? комплексне хірургічне лікування хворих на
перфоративну виразку шлунка й дванадцятипалої кишки.

Методи дослідження ? клінічні, лабораторні, інструментальні
(фіброгастродуоденоскопія, ультразвукове дослідження, рентгенографія),
морфогістологічні та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Уточнені та детально обгрунтовані
причини, що сприяють появі параульцерозних інфільтратів і перфорації
виразки шлунка та ДПК.

Уперше візначена роль нейроендокриноцитів APUD-системи й кабельних
нервових провідників у розвитку недостатності мікроциркуляції, гіпоксії
та некрозу тканин у ділянці дна виразки й паравиразкового інфільтрату з
розвитком ДВЗ-синдрому та запальними змінами в навколишніх лімфатичних
фолікулах, що в кінцевому етапі призводить до перфорації виразки.

Уперше на основі морфогістологічних досліджень тканин параульцерозного
інфільтрату, на різній відстані від перфоративного отвору, встановлено
розміри обсягу необхідного видалення тканин паравиразкової зони.

Вивчено порушення стану білковосинтезуючої функції печінки, окремих
гострофазних білків та ферментів цитолізу гепатоцитів, перекисного
окислення ліпідів та системи антиоксидантного захисту й вмісту окремих
мікроелементів, які виникають на фоні розлитого перитоніту, унаслідок
перфорації виразки й згубно впливають на клінічний перебіг захворювання.

Практична значимість роботи. Запропоновано методику висічення
перфоративної виразки не тільки в межах макроскопічно видимого
інфільтрату, але й з урахуванням зони поширення мікроскопічних змін, що
були встановлені під час проведення гістоморфологічних досліджень.

З урахуванням порушень, що виниклі, удосконалена та клінічно
впроваджена методика комплексного лікування, яка включає проведення в
хворих на перфоративну виразку в до- та післяопераційному періоді
дезінтоксикаційної та протизапальної терапії з використанням
антибіотиків широкого спектра дії, антацидних середників,
гепатопротекторів, дезагрегантів і раннього ентерального харчування та
сприяє відновленню мікроциркуляції й репарації раневого дефекту,
дозволяє покращити функціональний стан печінки й значно зменшити
післяопераційні ускладнення.

Основні положення дисертації впроваджені в роботу хірургічних відділень
обласної клінічної лікарні, центральної міської клінічної лікарні та
міської клінічної лікарні №1 м. Івано-Франківська, Тлумацької й
Богородчанської центральних районних лікарень та використовуються в
навчальному процесі хірургічних кафедр Івано-Франківського державного
медичного університету.

Особистий внесок здобувача в розробку основних положень дисертації.
Автором самостійно проведено інформаційний пошук та проаналізовано дані
літератури з питань етіопатогенезу та принципів сучасного оперативного
лікування хворих на перфоративну виразку шлунка та дванадцятипалої
кишки, обґрунтовані мета й задачі дослідження. Дисертант брав
безпосередню участь в обстеженні й лікуванні хворих, асистував та робив
частину операцій. Разом з патоморфологами проводив гістоморфологічні
дослідження та мікрофотографування. Узагальнення отриманих результатів,
обґрунтування висновків та практичні рекомендації проведено разом з
науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднені на ІV
та V Українських конференціях молодих учених, присвячених пам’яті
академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2003, 2004), у матеріалах Усеукраїнської
науково-практичної конференції студентів і молодих вчених (Донецьк,
2003), ІХ з’їздові Всеукраїнського лікарського товариства
(Вінниця, 2007) та на засіданні асоціації хірургів Івано-Франківської
області (2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 робіт, із них 6
праць ? у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, в тому числі 3
без співавторів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена державною мовою на
175 сторінках машинописного тексту й складається з вступу, огляду
літератури, розділу клінічної характеристики хворих і методів
дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку
використаних літературних джерел. Список літератури містить 314 джерел
(250 кирилицею та 64 латинським шрифтом). Дисертація ілюстрована 38
фотографіями й рисунками, 30 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал й методи дослідження. В основу даної роботи покладені
результати дослідження й лікування 135 хворих на перфоративну виразку
шлунка і дванадцятипалої кишки, які знаходились у клініці кафедри
факультетської хірургії Івано-Франківського державного медичного
університету.

Чоловіків було 119 (88,1%), жінок ? 16 (11,9%), вік хворих коливався від
16 до 86 років. Перфоративну виразку дванадцятипалої кишки мали
113 (83,7%) хворих, шлунка ? 22 (16,3%). Згідно класифікації Johnson
(1990) І тип зустрічавсь у 6 (4,5%) хворих, ІІ – в одного (0,7%), ІІІ –
у 15 (11,1%) та ІV тип – у 113 (83,7%) пацієнтів. Тривалість
захворювання була у 34 (25,2%) хворих до 1 року, у 31 (23,0%) – від 1 до
5 років, у 10 (7,4%) – від 6 до 10 років, у 16 (11,9%) – від 11 до 20
років і у 6 (4,4%) – більше 20 років. У 38 (28,1%) хворих виразковий
анамнез був відсутній і перфорації були “німими”.

До 2-х годин від моменту перфорації в клініку надійшло 36 (26,7%) осіб,
до 6 год. – 61 (45,2%), до 12 год. – 15 (11,1%), до 24 год. – 14 (10,4%)
і більше, ніж через добу – 9 (6,6%) чоловік. Раптовий “багнетний” біль у
животі був у 41 (30,4%) хворого, в 75 (55,5%) біль поступово наростав до
інтенсивного, у 19 (14,1%) був нетиповий біль в епігастрії та правому
підребер’ї. Різке тонічне напруження м’язів черевної стінки –
“дерев’яний” або “дошкоподібний” живіт спостерігавсь у 66 (48,9%)
хворих. Відсутність печінкової тупості спостерігалась у 62 (45,9%)
хворих, а позитивний “симптом серпа” (пневмоперитонеум) ? у 83 (61,5%).
У 93 (68,9%) хворих були супутні захворювання: у 16 була ішемічна
хвороба серця, у 6 ? гіпертонія, у 13 ? хронічний гепатит, у 12 ?
злукова хвороба органів черевної порожнини, також у хворих були
пневмонія, туберкульоз легень, хронічний бронхіт, цироз печінки,
цукровий діабет, хронічний панкреатит, кахексія, хронічний алкоголізм та
інші захворювання.

За характером клінічної картини, оцінки частоти пульсу, артеріального
тиску, показників аналізів крові та інших визначали тяжкість стану
хворих. У задовільному стані було 29 (21,5%) осіб, у стані середньої
тяжкості ? 66 (48,9%), у тяжкому ? 23 (17,0%) та у вкрай тяжкому ? 17
(12,6%).

Для об’єктивної оцінки динаміки показників обстежень та лікування всі
хворі були розподілені на 3 групи, відповідно до стадії перитоніту (за
К.С. Симоняном, 1966). У першу групу увійшли 94 хворих з реактивною
стадією перитоніту, в другу ? 34 з токсичною та в третю ? 7 пацієнтів з
термінальною. За характером випоту в черевній порожнині хворі
розподілились таким чином: серозний був у 33 (24,5%),
серозно-фібринозний ? в 72 (53,3%), гнійний ? у 3 (2,2%) та
гнійно-фібринозний ? в 27 (20,0%).Місцевий перитоніт був у 16 (11,9%)
хворих, дифузний – в 76 (56,2%) та розлитий – в 43 (31,9%).

За величиною розміру перфоративного отвору та паравиразкового
інфільтрату навколо нього розподіл хворих представлено в таблицях 1 і 2.

Таблиця 1

Локалізація виразки Діаметр перфоративного отвору (см) Кількість хворих

до 0,2 до 0,5 до 0,8 до 1,0 до 1,5 до 2,0 > 2,0

Шлунок – 7 4 4 1 3 3 22

ДПК 26 51 24 6 4 1 1 113

Всього 26 58 28 10 5 4 4 135

Частота (%) 19,2 43,0 20,7 7,4 3,7 3,0 3,0 100,0

Розподіл хворих за розмірами перфоративного отвору

Таблиця 2

Розподіл хворих за розмірами паравиразкового інфільтрату

Локалізація виразки Розмір інфільтрату (см) Всього хворих

без інф. до 0,5 до 1,0 до 1,5 до 2,0 > 2,0

Шлунок – – 3 6 5 8 22

ДПК 24 9 28 19 15 18 113

Всього 24 9 31 25 20 26 135

Частота (%) 17,8 6,7 23,0 18,5 14,8 19,2 100,0

Всім хворі були обстежені загальноприйнятими методиками, їм робили
загальний аналіз крові та сечі, визначали вміст глюкози в крові,
проводили біохімічні дослідження: білки крові, білірубін, АсАТ і АлАТ,
креатинін, сечовину, хлориди та інші. Також 118 (87,4%) хворим проведена
оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (рентгенапарат
РУМ 20), 42 (31,1%) ? фіброгастродуоденоскопія (фіброгастродуоденоскоп
Olimpus Q 10) та 10 (7,4%) ? ультразвукове дослідження органів черевної
порожнини (УЗД-апарат KONTRON SIGMA 330).

Проведений аналіз гемограм усіх хворих і вирахувано лейкоцитарний індекс
інтоксикації за методиками Кальф-Каліфа (К-К) (1941),
Островського (Остр.) (1983) та коефіцієнт нейтрофіли : лімфоцити
(В.И. Кузнецов, А.П. Свежинцев, 1983).

У 30 (22,2%) хворих визначали спектр фракцій сироваткового білка крові
методом диск-електрофорезу в поліакриламідному гелі та проводили
кількісний і якісний аналіз вмісту імуноглобулінів G, А, М в окремих
фракціях сироваткового білка (за методикою М.Д. Василюка, 1999). За
загальноприйнятими методиками проводилось визначення показників
перекисного окислення ліпідів (аргінази, лактатдегідрогенази,
холінестерази, малонового альдегіду й дієнових кон’югат),
антиоксидантного захисту (церулоплазміну, карбоангідрази, трансферину й
каталази) та вмісту мікроелементів Fe, Cu, Zn, Co як складових
металоферментів. Вищевказані дослідження проводились при надходженні
хворого перед операцією, на 3 та на 11-12 доби після операції.

Для встановлення гістоморфологічних змін, які виникають при перфорації
виразки та визначення чітких критеріїв необхідного обсягу висічення
тканин паравиразкової зони в 32 хворих було проведено дослідження
інтраопераційно висічених параульцерозних тканин шлунка та ДПК, на
різній відстані від перфоративного отвору. Препарати фіксували в
нейтральному формаліні, робили гістозрізи, які імпрегнували
гематоксилін-еозином, за ван-Гізоном, трьохкольоровим методом Маллорі,
методами Массона, Гоморі-Сісакяна, Гремеліуса та Массон-Гамперля
(О.В. Волкова, Ю.К. Елецький, 1989).

Для обробки цифрові дані вносилися в базу даних із використанням
стандартного пакета Microsoft Office з обчисленням показників описової
статистики (MS Excel). Подальша статистична обробка здійснювалася з
використанням критерію Стьюдента.

Результати та їх обговорення. У результаті проведених досліджень
патоморфологічних структур у ділянках перфоративного валика,
паравиразкових інфільтратів та подальших макроскопічно незмінених
ділянок слизової було встановлено, що під впливом факторів агресії в
стінці шлунка чи дванадцятипалої кишки активуються аутоімунні механізми.
Про це свідчить збільшення кількості лімфоїдних фолікулів з утворенням в
них реактивних центрів, де відбуваються гіперпластичні процеси з
накопиченням великої кількості лімфоцитів та плазмоцитів. Вони мігрують
до уражених ділянок, утворюючи міжклітинні інфільтрати та продукуючи
антитіла проти факторів агресії та антигенів, які утворюються внаслідок
руйнування власних клітин. Виникають явища запалення та активація
реакції “антиген-антитіло”. Активуються великі гранулярні лімфоцити та
тканинні базофіли, які виділяють цитолітичні й біологічно активні
речовини. Також спостерігається дегрануляція ендокриноцитів залоз шлунка
чи ДПК. Унаслідок цього виникають розлади гемодинаміки – деструкція
підзалозистих капілярів з утворенням численних “обривів” судинних
петель, спазм та фібриноїдне набрякання стінки судин, із гемолізом та
“сладж-феноменом” еритроцитів, що призводить до тромбозів та облітерації
мікроциркуляторного русла, виникає веностаз та крововиливи в навколишні
тканини. Вогнищеві гіпоксичні та ішемічні зміни ведуть до накопичення
недоокислених продуктів обміну, посилення запалення та порушення
інервації, що в комплексі з факторами агресії викликає деструктивні
зміни в клітинах слизової оболонки – набряк, явища дистрофії й
десквамації епітелію та підслизових залоз. Це призводить до втрати
захисної функції слизової оболонки та проникнення пептичних факторів
агресії у глибше розташовані шари стінки. Поширення паравиразкового
інфільтрату на м’язові елементи виразкової зони та розвиток поширеного
некрозу сполучної тканини, аваскульозу та агангліозу призводить до
некрозу всіх шарів стінки шлунка чи ДПК і виникнення перфорації.

Також було виявлено порушення в макроскопічно незмінених тканинах
позавиразкої зони. Тут спостерігалось утворення реактивних центрів у
лімфоїдних фолікулах та збільшення кількості міжепітеліальних лімфоцитів
у 3-5 разів порівняно з нормою. Виникає набряк та дегрануляція
підслизових залоз, мають місце розлади мікроциркуляції – спазм капілярів
і сладж еритроцитів у них та інервації – набряк нервових стовбурів і
гангліїв. Обсяг поширення цих змін залежав від величини параульцерозного
інфільтрату й становив від 0,5 см, при розмірі інфільтрату до 1,5 см,
1,0 см при інфільтраті 2,0-3,0 см і до 1,0-1,5 см – при інфільтраті
3,0 см і більше. Ці зміни також спостерігались упродовж 0,2-0,5 см і при
відсутності інфільтрату.

За аналізом гемограм установлено, що в реактивній фазі перитоніту
спостерігався зсув лейкоцитарної формули ліворуч (кількість
паличкоядерних лейкоцитів у межах 17,6±4,4) та збільшення ЛІІ в 5-15
разів (р¦b ? AE ¶ ¶ ? ? 2p¦ ^ ` b AE vtxt &P/„?If]„A`„a$ ?t¬t &P/„?If]„A`„a$ aetet JuLu aey o aey o aey o ¤w¦w-akd? aey o aey o ¬ ?????????их ендотоксинів та токсинів з кишечнику. Металоферменти церулоплазмін та трансферин, як основні складові системи АОЗ, у перші фази перитоніту значно зростали, а в подальшому наставало їх виснаження. З розвитком перитоніту відмічалось значне збільшення кількості гострофазного білка фібриногену, що створювало загрозу виникнення у цих хворих ДВЗ-синдрому. Також, значних змін зазнавали показники гуморального імунітету. Спостерігалося зниження загальної кількості Ig G (8,67±1,34 г/л) і Ig А (2,06±0,24 г/л) з одночасним підвищенням вмісту Ig М (1,68±0,36 г/л) (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020