МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ SYMBOL 162 \f «Symbol» \s 14 ў Я УКРАЇНИ

дніпропетровська державна медична академія

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

МОРОЗОВА ОКСАНА ВАЛЕНТИНІВНА

УДК: 616.12.-009.72+616.12-008.331.1]-085

Структурно-функціональний стан міокарда лівого шлуночка серця та
можливості його корекції лозартаном і небівололом у хворих на
стенокардію напруги у поєднанні з гіпертонічною хворобою

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ — 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кошля Володимир
Іванович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України,
завідувач кафедри сімейної медицини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Курята Олександр Вікторович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедри госпітальної терапії №1 та профпатології

доктор медичних наук, професор Крайдашенко Олег Вікторович, Запорізький
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри клінічної
фармакології, фармації та фармакотерапії

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра кардіології і функціональної
діагностики, м.Київ

Захист дисертації відбудеться «10» лютого 2005 р. о 13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології
АМН України (пр.Правди, 96, м.Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України (вул.Дзержинського, 9,
м.Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий » 20 » грудня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02,

доктор медичних наук
М.Б. Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серцево-судинні захворювання, і в першу чергу
ішемічна хвороба серця (ІХС), залишаються однією з провідних причин
смертності та інвалідності в більшості країн світу, в тому числі в
Україні (Е.Н.Амосова, 1998, В.Н.Коваленко, А.П.Дорогой, 1998). Саме
гіпертонічна хвороба (ГХ) є головним чинником ризику розвитку ІХС та
інфаркту міокарду (М.И.Лутай та співавт., 2002), цереброваскулярної
патології, в тому числі мозкових інсультів (Г.В.Дзяк, Л.И.Васильева,
1998; Е.П.Свищенко и соавт., 2001) і безумовно, впливає на показники
смертності у зв(язку з хворобами кровообігу. Цей показник в Україні
впевнено посідає перше місце серед хвороб кровообігу і складає, за
даними державної статистичної звітності, 60,9% в структурі загальної
смертності. Розглядаючи дану проблему слід відмітити, що ІХС та ГХ
обумовлюють ранню втрату працездатності, інвалідизацію, скорочення
тривалості та якості життя хворих (Є.М.Нейко та співавт., 2002;
В.М.Коваленко та співавт., 1998). Поширенність всіх форм ІХС, за даними
Фремінгемського дослідження в США, у віці 30-44 роки у чоловіків складає
8 %, 55 — 62 роки – 18%. При цьому показники захворюваності та
смертності в Україні за останні роки мають тенденцію до зростання,
особливо у чоловіків в порівнянні з жінками (Е.Н.Амосова, 1998;
В.М.Коваленко та співавт. ,2003).

Серед різних клінічних форм ІХС за частотою виникнення стенокардія
напруги займає одне з провідних місць. Довготривалі спостереження
(Е.Н.Амосова, 1998; В.Dahhf., 1993) показали, що в працездатному віці
39-59 років найбільш часто відмічається сполучення стенокардії напруги і
ГХ, що ставить дані захворювання на перше місце за тимчасовою
непрацездатністю та інвалідністю населення (М.И.Лутай, В.А.Слободской,
2001; С.А.Тихонова, 2002). На сьогоднішній день вважається
загальнопризнаним (Т.Ю.Романюк та співавт., 2002), що при ІХС у
поєднанні з ГХ, підвищується активність гуморальних факторів, які є
важливими чинниками її прогресування і розвитку гіпертрофії міокарду
(О.В.Курята , 2000; Е.Г.Купчинська та співавт., 2002). Як відомо
(О.Й.Жарінов, Н.Д.Орищин, 1998; Ю.Н.Сиренко, 2001), гіпертрофія
міокарду, з одного боку, є компенсаторною реакцією на підвищене
післянавантаження, але водночас зі змінами геометрії лівого шлуночка
(ЛШ) є самостійним фактором, який поряд з активацією нейрогуморальних
факторів істотно впливає на перебіг стенокардії напруги (М.І.Лутай,
2001).

Удосконалення диспансерного нагляду та його ефективна реалізація завжди
ставлять на перше місце кожному практичному лікареві задачу проведення
ефективної антиангінальної та антигіпертензивної терапії, пошуку нових
підходів і нових лікарських засобів та найбільш раціональних схем їх
застосування. В зв(язку з цим, проблема фармакотерапії ІХС в сполученні
з ГХ продовжує залишатись однією з актуальних в сучасній кардіології
(Е.Н.Амосова, 1998). Провідну роль в наш час в лікуванні даних хворих
відіграють блокатори ангіотензинових рецепторів 1 (лозартан) і
бета-адреноблокатори нової генерації з периферичним вазодилятуючим
ефектом – небіволол. Разом з тим, і на сьогоднішній день проблема далека
від вирішення і кожне нове дослідження доповнює і уточнює як загальні
питання патогенезу, так і конкретні питання формування, розвитку і
лікування захворювання. Нові методи лікування базуються на сучасних
уявленнях про механізми розвитку стенокардії напруги та роль, яку в цих
процесах відіграє ГХ, що асоціюється зі складною картиною структурних
змін серцево-судинної системи (гіпертрофія ЛШ, геометрична перебудова,
порушення діастолічної функції), а також із порушенням балансу в системі
так званої пресорної ланки гуморальних і судинних факторів
(катехоламінів, реніну, альдостерону, фактора Вілебранда) (С.Н.Поливода
и соавт., 1999).

Таким чином, подальше вивчення питань патогенезу стенокардії напруги у
поєднанні з ГХ і розробка сучасних методів лікування хворих повинні бути
направлені на усунення клінічних симптомів, попередження їх
прогресування, покращення якості і тривалості життя, економію витрат,
пов(язаних з наданням спеціалізованої медичної допомоги, що є
надзвичайно актуальним і має велике практичне значення.

Вищевикладене стало підставою для проведення цього комплексного
дослідження.

Зв(язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
згідно з планом науково-дослідних робіт Запорізької медичної академії
післядипломної освіти і є самостійною науково-дослідною роботою (№
держреєстрації 0104U006745).

Мета дослідження: поліпшити ефективність лікування хворих на стенокардію
напруги ІІ і ІІІ функціональних класів (ФК) в поєднанні з гіпертонічною
хворобою шляхом використання небівололу та лозартану на основі вивчення
структурно-функціональних змін міокарда лівого шлуночка серця,
нейрогуморальних факторів.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості системної гемодинаміки, структурно-функціонального
стану міокарду та нейрогуморальних факторів у хворих на стабільну
стенокардію напруги ІІ та ІІІ ФК в поєднанні з ГХ в залежності від
ступеня підвищення артеріального тиску.

Визначити вплив небівололу на зміни артеріального тиску, функціональний
стан міокарду, параметри кардіогемодинамики і нейрогуморальні показники
у хворих на стабільну стенокардію напруги II та III ФК в поєднанні з ГХ.

Оцінити динаміку показників, що характеризують кардіогемодинамику,
функціональний стан міокарду, активність нейрогуморальних факторів у
хворих на стенокардію напруги II та III ФК при I та II ступенях ГХ в
процесі лікування лозартаном.

З’ясувати ефективність застосування лозартану та небівололу з метою
корекції дисбалансу системної гемодинаміки і функціонального стану
міокарду у хворих на стенокардію напруги ІІ та ІІІ ФК в поєднанні з ГХ І
та ІІ ступенів.

Об(єкт дослідження: хворі на стенокардію напруги ІІ та ІІІ ФК в
поєднанні з ГХ І та ІІ ступенів.

Предмет дослідження: системний кровообіг, функціональний стан міокарду,
стан ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпатико-адреналової систем та
активність фактора Вілебранда у хворих на стабільну стенокардію напруги
в поєднанні з ГХ.

Методи дослідження: загальноклінічні, ехокардіографія,
реоплетизмометрія, моніторинг артеріального тиску, радіоімунні методи
визначення рівня реніну і альдостерону, біохімічні методи дослідження
добової екскреції норадреналіну і активності фактора Вілебранда.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено, за даними
ехокардіографії, особливості структурної перебудови ЛШ серця та
системної гемодинаміки в залежності від ФК стенокардії напруги та
ступеня ГХ.

Вперше проведена комплексна оцінка змін діастолічної функції ЛШ серця та
антигіпертензивного ефекту небівололу та лозартану в процесі
комплексного лікування хворих на стенокардію напруги ІІ та ІІІ ФК в
поєднанні з ГХ I та II ступеня.

Результати дослідження розвивають наукову концепцію нейрогуморальних
впливів та ролі артеріальної гіпертензії в розвитку ІХС серця за рахунок
розшифровки взаємозв’язків між структурно-функціональними змінами
міокарду та системного кровообігу і активністю
ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпатико-адреналової систем та
фактора Вілебранда.

Встановлено, що у хворих на стенокардію напруги в поєднанні з ГХ І
ступеня небіволол, впливаючи переважно на денні значення «навантаження
тиском» та варіабельність артеріального тиску (АТ) і переважно
покращуючи діастолічну функцію ЛШ, має більш виражений денний
антиангінальний ефект, а лозартан у хворих на стенокардію напруги в
поєднанні з ГХ І ступеня знижує денні і нічні індекси часу гіпертензії,
відновлює добовий ритм АТ та покращує переважно систолічну функцію ЛШ,
має антиіангінальний ефект на протязі доби.

Практичне значення одержаних результатів. На основі отриманих
результатів дослідження обґрунтовані та впроваджені в клінічну практику
методи застосування небівололу і лозартану в комплексному лікуванні
хворих на стенокардію напруги в поєднанні з ГХ I та II ступеня.

Показано, що оцінка активності медіаторів нейрогуморальної системи,
структурно-функціональної перебудови міокарду, розладів системного
кровообігу має істотне значення при виборі диференційованого лікування
хворих на стенокардію напруги в поєднанні з ГХ.

Результати роботи впроваджено в практику відділення діагностики та
поліклініку обласного кардіологічного діспансеру м.Херсона (акти
впровадження від 18.11.2002 та 19.11.2002), відділення терапії міської
клінічної лікарні №9 м.Запоріжжя (акт впровадження від 30.05.2003),
міської лікарні №10 м.Запоріжжя (акт впровадження від 04.06.2003),
відділення терапії №1 МСЧ Запоріжсталь (акт впровадження від
04.06.2003), відділення кардіології обласної клінічної лікарні
м.Запоріжжя (акт впровадження від 06.06.2003), міської лікарні №1
м.Севастополя АР Крим (акт впровадження від 15.10.2003).

За матеріалами дослідження видані інформаційні листи: Морозова О.В.
Застосування небівололу (небілету) в комплексній терапії хворих на
стенокардію напруги, ускладнену гіпертонічною хворобою: Інф.лист
№92.-К., 2002.-2с. Конівець Ю.М., Морозова О.В. Застосування лозартану
(козаару) в комплексній терапії хворих на гіпертонічну хворобу серця:
Інф.лист №93.-К., 2002.-2с. Здобувачеві належить матеріал дослідження,
розробка і впровадження представленого способу. Інформаційні листи
запропоновані для впровадження в практику роботи
лікувально-профілактичних закладів.

Результати дослідження включено в навчальні програми на кафедрах
сімейної медицини, терапіі №1, терапі №2, кардіології Запорізької
медичної академії післядипломної освіти та на кафедрах госпітальної
терапії №2 і факультетської терапії Запорізького державного медичного
університету.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто виконала інструментальні і
лабораторні дослідження, провела інформаційний і патентний пошук,
сформулювала мету і задачі дослідження. Самостійно здійснені клінічне
обстеження і лікування хворих, та контроль за його ефективністю. Автором
самостійно проведені аналіз одержаних результатів, їх математична
обробка, сформульовані основні положення, висновки, практичні
рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались на науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної
гіпертензії та її ускладнень” (Харків, 2002), на ХІV науково-практичній
конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини”
(Тернопіль, 2002), на науково-практичній конференції “Профілактика і
лікування артеріальної гіпертензії в Україні в рамках реалізації
Національної програми” (Київ, 2002), на 63 підсумковій
науково-практичній конференції “Актуальні питання медичної науки та
практики” Запорізького державного інституту удосконалення лікарів
(Запоріжжя, 2002), на науково-практичній конференції “Актуальні питання
медичної науки та практики” Запорізької медичної академії післядипломної
освіти (Запоріжжя, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт: 5
статей в наукових журналах (з них 4 у спеціалізованих медичних виданнях,
рекомендованих ВАК України), 4 статті в збірниках наукових праць, 3 в
тезах наукових конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 109 сторінках
машинописного тексту і складається з вступу, опису матеріалів і методів
дослідження, 3-х розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення
результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Робота
ілюстрована 18 таблицями і 19 рисунками. Список літератури містить 354
роботи вітчизняних та іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 230
хворих на стенокардію напруги, з яких у 111 хворих була діагностована
стенокардія напруги ІІ ФК і у 119 — стенокардія напруги ІІІ ФК. Серед
пацієнтів з стенокардією напруги ІІ ФК у 39 відмічалась ГХ І ступеня, у
42 – ГХ ІI ступеня і у 30 були нормальні цифри АТ (контрольна група). В
групі хворих на стенокардію напруги ІІІ ФК ГХ І ступеня була
діагностована у 39 хворих, ГХ ІІ ступеня- у 49 і у 31 хворого АТ був в
межах нормальних показників (контрольна група). З метою контролю також
було обстежено 30 здорових осіб відповідної статі та віку. Основну масу
хворих на стенокардію напруги в поєднанні з ГХ склали особи в
працездатному віці 40-49 та 50-59 років (87,4 %). Більшу частину
обстежених — 126 осіб (54,8 %) склали чоловіки, меншу — 104 ( 45,2 %)
жінки.

Згідно до мети та задач дослідження, комплексне лікування з
використанням небівололу було проведено у 30 хворих з стенокардією
напруги ІІ і у 31 — ІІІ ФК в поєднанні з ГХ І ступеня, а комплексне
лікування з використанням лозартану — у 31 хворого з стенокардією
напруги ІІ і 32 — з стенокардією напруги ІІІ ФК в поєднанні з ГХ ІІ
ступеня. Пацієнтам з ІІ ФК стенокардії небіволол призначався один раз
на добу в дозі 2,5-5 мг, а лозартан — в дозі 25 мг; хворим з
стенокардією напруги ІІІ ФК небіволол призначався в добовій дозі 5-7,5
мг, а лозартан — в добовій дозі 50 мг. Водночас з метою контролю було
проведено лікування хворих на стенокардію напруги ІІ (15 пацієнтів) та
ІІІ ФК ( 16 хворих) в поєднанні з ГХ І ступеня, яким в комплекс
лікування включався атенолол (у перших — в добовій дозі 75 мг; у других
— в добовій дозі 100 мг) та 16 пацієнтів з стенокадією напруги ІІ і 17
хворих з стенокардією напруги ІІІ ФК в поєднанні з ГХ ІІ ступеня, яким
в комплекс лікування включався периндоприл: в першій групі — в добовій
дозі 4 мг; в другій — в добовій дозі 8 мг. Комплексне лікування
лозартаном та периндоприлом при стенокардії напруги ІІ та ІІІ ФК в
поєднанні з ГХ ІІ ступеня, так як і при лікуванні небівололом і
атенололом, становило 6 місяців. Хворі приймали нітрогліцерин по
потребі.

Діагностика стенокардії напруги, її функціонального класу та ступенів ГХ
здійснювалась на основі широкого комплексу клінічних і інструментальних
методів дослідження.

Виділення функціональних класів стабільної стенокардії напруги
проводилось з урахуванням клінічної характеристики ІХС згідно пропозицій
експертів ВООЗ (1983) та класифікації ГХ, прийнятої в Україні у 1992
році за наказом МОЗ України №206 від 30.12.92 р. та рекомендованої до
подальшого використання згідно наказу №247 від 1.08.1998 року.

В роботі застосовувались такі методи дослідження як ехокардіографія,
холтеровське моніторування АТ, тетраполярна реоплетизмометрія, що
дозволило вивчити зміни АТ і системної гемодинаміки в залежності від ФК
стабільної стенокардії напруги та ступеня ГХ , що водночас дозволило
провести оцінку ефективності лікування. Ехокардіографічні дослідження
проводили за стандартними методиками, за допомогою яких розраховувались
КДО і КСО ЛШ, УО і ХО, ФВ ЛШ, швидкість циркулярного скорочення волокон
міокарду, ММ ЛШ. Водночас, з метою більш точної оцінки насосної функції
серця абсолютні значення об’ємних показників ЛШ визначались у відношенні
до площі поверхні тіла, тобто іКДО (см3/м2), УІ, СІ (л/м2), іММ ЛШ
(г/м2). Функціональний стан ЛШ при різних варіантах його геометрії
оцінювався по відношенню КДО до ММЛШ (індекс КДО/ММЛШ) та по кінцевому
систолічному меридіональному стресу (КСМС) ( B.R.Devereux., et al.1991
). Діастолічна функція ЛШ визначалась за динамікою його наповнення за
кривою трансмітрального кровотоку. При цьому досліджувались: максимальна
швидкість раннього діастолічного наповнення (Е), максимальна швидкість
наповнення передсердь (А) і їх співідношення (Е/А), інтегральні
швидкості раннього та пізнього наповнення (Еі і Аі), час
ізоволюметричного розслаблення (IVRT), а також відношення часу
прискорення раннього наповнення до тривалості ізоволюметричного
розслаблення (ЧПРН/ IVRT) та рівень КДТ в ЛШ. Порушення діастолічної
функції ЛШ встановлювали за критеріями W.H.Gaash (1994).

Для оцінки периферичного кровообігу використовували тетраполярну
реоплетизмометрію, за допомогою якої вивчали периферичний кровообіг в
судинному басейні пальця. Дослідження проводились на реоплетизмографі
РПГ 2 — 02 за методикою Н.А. Єлизарової та співавт. (1992). Особливості
змін АТ та ефективність антигіпертензивної терапії визначалась шляхом
добового моніторингу АТ, що дозволило оцінити тривалість
антигіпертензивної дії препарату, встановити правильні режими його
прийому та дозування.

Активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи досліджувалась за
рівнем реніну і альдостерону плазми, які визначались радіоімунним
методом за допомогою лічильника гама-випромінювань “Rаck Gamma”(Швеція)
і наборів фірми “Immunotech”(Чеська республіка), а стан
симпатико-адреналової системи досліджувався за даними добової екскреції
норадреналіну за уніфікованою методикою Е.Ш. Матліної та співавт. (1976)
за допомогою флюоресцентного спектрофотометра фірми «HITACHI» (Японія).
Активність фактора Вілебранда визначалась за методом С.М.Поліводи та
співавт. (патент України 35204 А МПК 6 G01N33|00). Кров для радіоімунних
і біохімічних досліджень брали вранці, натщесерце з кубітальної вени.
Обстеження хворих проводились в динаміці: до та після лікування.
Отримані результати оброблялись за методами варіаційної статистики з
розрахуванням достовірності різниці за параметричним (Ст(юдента) і
непараметричним (Манна-Уітні) критеріями; проведенням кореляційного і
дисперсійного аналізів. Статистична обробка отриманих даних проводилась
за стандартними програмами на персональному комп SYMBOL 162 \f «Symbol»
\s 14 ? ютері IBM Pentium III з використанням програмної системи
Microsoft Exel.

Результати дослідження та їх обговорення. На підставі проведеного
ехокардіографічного обстеження було виявлено, що іКДО ЛШ з
прогресуванням важкості стенокардії напруги в усіх групах мав тенденцію
до зростання, при цьому у хворих з ГХ ІІ ступеня він був достовірним і,
відповідно, відносно здорових (58,3±1,7 см3/м2) складав: 7,9 %(62,9±1,4
см3/м2; р<0,05) та 9,4 % (63,8±1,1 см3/м2; р<0,01). Водночас динаміка показників УІ і СІ у обстежених контрольних груп неістотно відрізнялась від даних контролю, а при стенокардії напруги ІІ та ІІІ ФК в поєднанні з ГХ І ст., відмічалось їх зростання відносно здорових (здорові: УІ – 38,7±2,1 см3/м2; СІ – 2,7±0,1 л/хв/м2); стенокардія напруги ІІ ФК: УІ - на 5,7% (40,9±2,6 см3/м2; р>0,05); СІ – на 11,1 % 3,0±0,1 л/хв/м2,
р<0,05); стенокардія напруги ІІІ ФК: УІ – на 2,8% (39,8±2,4 см3/м2; р>0,05); СІ – на 11,0 % (3,0±0,1 л/хв/м2; р<0,05); відносно контрольних груп хворих без ГХ: УІ – на 7,3 % і 7,6 %, СІ – на 7,1 % і 7,0 %. У хворих на стенокардію напруги в поєднанні з ГХ ІІ ст., УІ відносно здорових мав тенденцію до зниження – 0,3 % (38,6±2,0 см3/м2; р>0,05) і
4,4 % (37,0±2,3 см3/м2; р>0,05), а СІ був підвищеним, відповідно – на
7,4% (2,9±0,1 л/хв/м2; р>0,05) і 3,7% (2,8±0,1 л/хв/м2; р>0,05), що було
обумовлено більш високими показниками ЧСС, контроль – 71,9±5,8;
стенокардія напруги ІІ ФК – 74,8±3,1; р>0,05; стенокардія напруги ІІІ ФК
– 76,1±2,2; р>0,05.

Вказані зміни показників серцевого викиду супроводжувались погіршенням
функціонального стану ЛШ, яке проявлялось зниженням ефективності
лівошлуночкових скорочень на тлі достовірного зростання
післянавантаження, про що свідчило зниження фракції викиду, швидкості
лівошлуночкових скорочень і індекса КДО/ММ та збільшення периферичного
судинного опору. Так в групах хворих на стенокардію напруги ІІ та ІІІ
ФК в поєднанні з ГХ ІІ ст., ФВ ЛШ мала тенденцію до зниження, як
відносно здорових, так і контрольних груп. Водночас Vcf — 1 і відношення
КДО/ММ були знижені в усіх групах хворих, а показники КСМС мали
тенденцію до зростання: здорові – (56,6±4,2)·103 д/см2, ГХ І ст. — 28,8
% (72,9±6,3)·103 д/см2; р<0,05 та 22,1 % (69,1±4,6)·103 д/см2; р<0,05, і ГХ ІІ ст. - 25,4 % (71,0±5,5)·103 д/см2; р<0,05 та 19,3 % (67,5±3,9)·103 д/см2; р>0,05.

Вивчення показників периферичного кровообігу показало, що з наростанням
важкості стенокардії напруги відмічалось і прогресуюче зниження як УО,
так і ХО кровообігу в пальці, яке у пацієнтів з ГХ І ст. для УО
становило, відповідно, при стенокардії ІІ та ІІІ ФК 2,2 % (17,9±1,0 мкл)
і 9,8 % (16,0±0,7 мкл); у хворих з ГХ ІІ ст. — 12,6 % (16,5±0,4 мкл) і
16,4% (15,3±0,9 мкл).

Дослідження показників маси міокарда (ММ) ЛШ показало, що у пацієнтів з
ІІ класом стенокардії напруги в поєднанні з ГХ І ст., іММ ЛШ відносно
здорових (70,5±6,4 г/м2) зростав на 75,5 % (123,7±6,9г/м2; р<0,001), у хворих з ГХ ІІ ст. - на 81,6 % (128,0±8,5 г/м2; р<0,001); при стенокардії напруги ІІІ ФК - відповідно: на 89,9 % (133,9±7,4 г/м2; р<0,001) та 98,6% (140,0±5,2г/м2; р<0,001). При цьому величина іММ достовірно корелювала з давністю захворювання на ГХ (r =+0,468; p( 0,01). Було також виявлено, що у пацієнтів з неадекватним зниженням нічного АТ (менше 12 %), тобто при збільшенні "навантаження тиском", іММ був більшим (r = - 0,371; p(0,05). Вивчення діастолічної функції ЛШ у хворих на стенокардію напруги в поєднанні з ГХ показало наявність прогресуючого з наростанням важкості стенокардії зменшення швидкості раннього діастолічного наповнення. Так, при стенокардії напруги ІІ ФК у обстежених з ГХ І ст. зменшення Е та Еі відносно здорових (Е –61,5±1,4 см/с; Еі – 6,58±0,14 см) складало - 14,3 % (52,7±1,2 см/с; р<0,001) та 8,7 %6,01±0,11 см; р<0,01); при ГХ ІІ ст. - 23,4 % (47,1±1,2 см/с; р<0,001) та 11,2 % (5,84±0,13 см; р<0,001). При стенокардії напруги ІІІ ФК показники Е та Еі знижувались більш істотно: ГХ Іст. - 19,0 % (49,8±2,0 см/с; р<0,001) і 11,6 % (5,82±0,14 см; р<0,001); хворі з ГХ ІІ ст. - 26,8 % (45,0±1,8 см/с; р<0,01) і 14,4 % (5,63±0,11 см: р<0,001). Водночас максимальна швидкість пізнього діастолічного наповнення і її інтегральні значення достовірно зростали, відношення Е/А прогресивно зменшувалось. При цьому тривалість IVRT та відношення ЧПРН/IVRT змінювались різнонаправлено. Так, при стенокардії напруги ІІ ФК у пацієнтів з ГХ І ст. IVRT зростав на 47,5 %, а відношення ЧПРН/IVRT зменшувалось на 43,3 %; при ГХ ІІ ст., відповідно - на 63,0 % і 49,4%. В групах обстежених з стенокардією ІІІ ФК динаміка даних показників була більш істотною і, відповідно, по групах становила - 14,6 % (61,3±1,9 с; р<0,001) та 12,0% (2,05±0,21 ум.од.; p>0,05); 51,6
% (81,1±6,5 с; р<0,001) та 45,9 % (1,26±0,17 ум.од.; р<0,001); 80,0 % (96,3±8,9; р<0,001) та 51,9 % (1,12±0,14 ум.од.; р<0,001). Аналіз КДТ в ЛШ свідчив, що його рівень у хворих на стенокардію напруги ІІ ФК в поєднанні з ГХ І ст. відносно здорових (6,0±0,) мм рт.ст.) підвищувався на 16,7 % (7,0±0,4 мм рт.ст.; р<0,05), а у пацієнтів з ГХ ІІ ст. - на 48,3% (8,9±0,5 мм рт.ст.; р<0,001). При стенокардії ІІІ ФК дані зсуви були ще більш суттєвими і складали, відповідно, 40,0 % (8,4±0,5 мм рт.ст.; р<0,001) та 56,7% (9,4±0,4 мм рт.ст.; р<0,001). Дослідження структурно-функціонального стану міокарда у хворих на стенокардію напруги в поєднанні з ГХ в залежності від типу ремоделювання ЛШ показало, що найбільш високі показники АТ за даними "офісного" його вимірювання були діагностовані при концентричних варіантах гіпертрофії ЛШ, тобто при концентричній гіпертрофії ЛШ та концентричному ремоделюванні, що відносно здорових, відповідно, складало 46,9 % (174,5±6,3 мм рт.ст.) та 43,5% (171,5±3,6 мм рт.ст.) для систолічного АТ 41,4 % (106,3±4,7 мм рт.ст.) та 39,1 % (104,6±5,0 мм рт.ст.) - для діастолічного АТ. Динаміка даних показників при ексцентричній гіпертрофії міокарда ЛШ та при нормальній його геометрії була менш вираженою. Так, рівень систолічного та діастолічного АТ при ексцентричній гіпертрофії міокарду відносно здорових був збільшений, відповідно, на 38,2 % та 34,8 % (165,1±4,6 / 101,4±3,1 мм рт.ст.), а при нормальній геометрії - на 34,2 % і 30,7 % (160,4±4,1 / 98,3±3,6 мм рт.ст.). Вивчення впливу важкості стенокардії напруги та ГХ показало, що у хворих на стенокардію напруги ІІІ функціонального класу порівняно з хворими на стенокардію ІІ ФК, особливо при ГХ ІІ ст., відмічалося більш істотне зростання середньонічних показників діастолічного АТ (2,5 %), середньоденного та середньонічного індексів часу гіпертензії в нічний період (відповідно - 44,4 % та 3,0 %), а також варіабельності систолічного АТ в денний період (8,2%). Вказані розбіжності свідчать, що стенокардія напруги ІІІ ФК супроводжується більш суттєвими змінами показників добового моніторингу АТ та про можливість більш істотної загрози у відношенні ураження органів-мішенів. Як відомо, гуморальні фактори, такі як ренін-ангіотензинова та симпатико-адреналова системи, альдостерон і фактор Вілебранда є одними з найбільш важливих у механізмах розвитку та прогресування стенокардії напруги в поєднанні з ГХ. Істотне значення для досягнення позитивних наслідків лікування таких хворих відіграє не тільки корекція АТ , але і зниження підвищеної активності ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпатико-адреналової систем  та фактора Вілебранда з метою стимуляції захисних механізмів та стримування ураження органів-мішенів. У зв(язку з цим дослідження активності симпатико-адреналової і ренін-ангіотензинової систем, рівня альдостерону та активності фактора Вілебранда, а також визначення антиангінальної та антигіпертензивної активності лозартану та небівололу з урахуванням їх впливу на активність даних систем в процесі комплексного лікування хворих є надто важливим. Як показали проведені дослідження, з наростанням ФК стенокардії напруги, і зі зростанням важкості ГХ відмічалась прогресуюча активація ренін-ангіотензинової системи. Так, вже у пацієнтів зі стенокардією напруги ІІ ФК без ГХ відносно здорових ((5,5±0,1) мкг/л/год) збільшення вмісту реніну складало 9,1% (6,0±0,2 мкг/л/год; p<0,05), у хворих з ІІІ ФК - на 16,4% (6,4±0,3 мкг/л/год; p<0,05). При цьому у пацієнтів зі стенокардією напруги ІІ ФК в поєднанні з ГХ І ст. вміст реніну перевищував дані здорових на 30,9 % (7,2±0,4 мкг/л/год; р<0,001), а у пацієнтів з ГХ ІІ ст. - на 72,7% (9,5±0,6 мкг/л/год; р<0,001). З наростанням важкості стенокардії відмічалося прогресуюче збільшення вмісту реніну, відповідно: ГХ І ст. - 36,4 % (7,5±0,4 мкг/л/год; р<0,001), ГХ ІІ ст. - 87,3% (10,3±0,6 мкг/л/год; р<0,001). Водночас, дуже важливим для визначення ролі гуморальних механізмів формування і прогресування стенокардії напруги в поєднанні з ГХ було вивчення рівня секреції альдостерону. Проведені нами дослідження показали, що вже у хворих на стенокардію напруги ІІ ФК відмічалось достовірне збільшення секреції альдостерону, яке при ГХ І ст.складало 27,3 % (4,2±0,2 пмоль/л; р<0,001) і при ГХ ІІ ст. - 75,6 % (5,8±0,2 пмоль/л; p<0,001). З наростанням ФК стенокардії відмічалась тенденція до збільшення рівня альдостерону, що відносно здорових, відповідно, становило 39,4 % (4,6±0,3 пмоль/л; р<0,001), і 78,8 % (5,9±0,2 пмоль/л; p<0,001). У обстежених контрольних груп також відмічалася тенденція до збільшення вмісту альдостерону в плазмі крові, однак дані зміни були недостовірними і, відповідно, становили - 6,1 % (3,5±0,1пмоль/л; р>0,05)
та 12,1 % (3,7±0,2 пмоль/л; p>0,05).

Стан симпатико-адреналової системи у хворих на стенокардію напруги був
вивчений за даними добової екскреції норадреналіну. Проведені
дослідження показали, що вже у хворих контрольних груп (стенокардія
напруги ІІ та ІІІ ФК без ГХ) відносно здорових (91,5±3,2нмоль/добу)
спостерігалось достовірне збільшення екскреції норадреналіну, яке
складало, відповідно, 19,8 % (109,6±3,7 нмоль/добу; р<0,001) і 24,8 % (114,2±3,9 нмоль/добу; р<0,001). Більш високий рівень екскреції норадреналіну відмічався у осіб, хворих на стенокардію напруги ІІ і ІІІ ФК в поєднанні з ГХ І ст., як відносно здорових, відповідно - 33,1 % (121,8±4,2 нмоль/добу; р<0,001) і 43,8 % (149,6±6,5 нмоль/добу; р<0,001), так і відносно контрольних груп хворих без ГХ (11,1%; p<0,05 і 15,2 %; p<0,001). Добова екскреція норадреналіну при ГХ ІІ ст. у пацієнтів зі стенокардією напруги ІІ та ІІІ ФК була більш істотною і достовірно перевищувала дані здорових на 63,5% (131,6±5,1 нмоль/добу; р<0,001) і 69,6 % (155,2±6,3 нмоль/добу; p<0,001) та показники контрольних груп (відповідно, 36,5 %; р<0,001 і 35,9 %; p<0,001). Дослідження активності фактора Вілебранда свідчило про зростання його активності з наростанням важкості стенокардії та ГХ. При цьому найбільш висока його активність спостерігалась у хворих зі стенокардією напруги ІІ та ІІІ ФК в поєднанні з ГХ ІІ ст., що відносно здорових (108,9±3,7) складало: 43,0 % (135,1±3,4; р<0,001) і 37,6% (155,7±4,8; р<0,001). У зв(язку з тим, що істотний вплив на стан системної гемодинаміки і функціональний стан міокарда має варіант структурної перебудови міокарда ЛШ, нами був проведений аналіз змін активності ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпатико-адреналової систем та активності фактора Вілебранда в залежності від його геометрії (нормальна геометрія ЛШ, концентричне ремоделювання, концентрична та ексцентрична гіпертрофія). При цьому нами була виявлена найбільш істотна активація нейрогуморальних факторів при концентричному ремоделюванні ЛШ. В групах хворих з нормальною геометрією ЛШ, концентричною та ексцентричною його гіпертрофією також відмічалось підвищення активності даних факторів, однак воно було виражено в меншому ступені. X ` r ? ? o ue j l p † ? ? ? Ae X Z \ ^ ` ? ? ? o oe o u ue l n p ?   c ¤ ¦ ? ??????????&?? ? Ae H J L N P R T V „ ° T V ?$?„ i : T V | ? i ?????? ?????y???? ????? ?? hQ}©@?oyB* ????? 5 =+0,582; р(0,01), а показники добової екскреції норадреналіну та активності фактора Вілебранда - з ЗПСО (r =+0,427; р(0,02; r =+0,529, р(0,01) та ММ ЛШ (r =+0,406; р(0,05; r =+ 0,475; р(0,05). Вивчення змін структурно-функціонального стану ЛШ, його діастолічної функції, показників добового моніторингу АТ та динаміки нейрогуморальних факторів під впливом комплексного лікування небівололом було проведено у 61 хворого (30 хворих із стенокардією напруги ІІ і у 31 - ІІІ ФК) з ГХ І ступеня, а лозартаном - у 63 хворих (31 хворий на стенокардію напруги ІІ і 32 - з стенокардією напруги ІІІ ФК) ГХ ІІ ступеня. Водночас з метою контролю було проведено лікування хворих на стенокардію напруги ІІ (15 пацієнтів) та ІІІ ФК ( 16 хворих), в поєднанні з ГХ І ст., яким в комплекс лікування включався атенолол та 16 пацієнтів із стенокадією напруги ІІ і 17 хворих із стенокардією напруги ІІІ ФК, в поєднанні з ГХ ІІ ст., яким в комплекс лікування включався периндоприл. Лікування та спостереження за хворими тривало протягом 6 місяців. Вплив небівололу на структурно-функціональний стан міокарда ЛШ у хворих на стенокардію напруги в поєднанні з ГХ характеризувався достовірним зростанням УІ ЛШ. Водночас показники СІ у хворих із стенокардією напруги ІІ ФК під впливом небівололу також мали тенденцію до зростання (в середньому на 3,3 %; р>0,005); у хворих на стенокардію напруги ІІІ ФК
вони практично не змінювались, незважаючи на достовірне зниження ЧСС.

Найбільш істотні зміни спостерігались зі сторони показників регіонарного
кровообігу в пальці. Так у пацієнтів із стенокардією напруги ІІ ФК УО та
ХО кровообігу в пальці порівняно з контролем зростали достовірно, що для
УО становило 36,1 % (до лікування – 18,0±1,1 мкл, після лікування –
24,5±1,1 мкл; р<0,001); контроль - 24,9 % (до лікування – 17,7±1,7 мкл; після лікування – 22,1±2,2 мкл; p>0,05), для ХО — 28,1 % (до лікування
– 1,35±0,04 мл/хв, після лікування – 1,73±0,06 мл/хв; р<0,001); контроль - 22,7 % (до лікування – 1,32±0,02 мл/хв; після лікування – 1,62±0,05 мл/хв; p<0,001), а у пацієнтів з ІІІ ФК, відповідно - на 35,6 % (до лікування – 16,0±1,4 мкл, після лікування – 21,7±1,3 мкл; р<0,001); контроль - 11,8 % (до лікування – 16,09±1,5 мкл, після лікування – 18,9±1,1 мкл; p>0,05) і на 29,2 % (до лікування – 1,20±0,09мл/хв, після
лікування – 1,55±0,04 мл/хв; p<0,001; контроль - 8,7 % до лікування – 1,27±0,07 мл/хв, після лікування – 1,38±0,06 мл/хв; p>0,05). Зростання
даних показників перебігало на тлі істотного зниження ЗПСО (1-а група —
21,4 %; р<0,02; контроль - 16,3 %, p>0,05); 2-а група — 19,9 %, р<0,02; контроль - 14,3 %, p>0,05) та «офісних» значень систолічного (1-а група
— 18,2 %, р<0,01; контроль - 8,9 %, p>0,05); 2-а група — 17,4%, р<0,01; контроль - 9,1 %, p>0,05) і діастолічного (1-а група — 8,1 %, р>0,05;
контроль — 6,8 %, p>0,05); 2-а група — 8,3 %, р<0,05; контроль - 5,3 %, p>0,05) АТ.

Покращення центрального і регіонарного кровообігу супроводжувалось і
зростанням ефективності лівошлуночкових скорочень та покращенням
показників діастолічної функції ЛШ. Аналіз показників дорбового
моніторингу АТ показав, що небіволол більш істотно і достовірно, в
порівнянні з атенололом знижував рівень систолічного АТ, як всередньому
за добу, так і, в більшій мірі, денних та нічних його значень. При цьому
також відмічалось і зниження показників діастолічного АТ, однак воно
було виражено в меншому ступені і не завжди носило достовірний характер.
Водночас було виявлено, що небіволол знижував переважно денні показники
“навантаження тиском” та варіабельність систолічного АТ. Рівень денних
та нічних значень варіабельності систолічного АТ у хворих на стенокардію
напруги ІІ ФК зменшувався, відповідно, на 48,9 % (р<0,001) і 30,3 % (р<0,001); контроль – на 33,8 % (р<0,001) і 17,2 % (р>0,05), а ухворих
на стенокардію ІІІ ФК – на 46,3 % (р<0,001) і 31,6 % (р<0,001); контроль – 33,2 % (р<0,001) і 17,3% (р>0,05).

Зміни структурно-функціонального стану міокарда ЛШ у хворих на
стенокардію напруги в поєднанні з ГХ під впливом комплексного лікування
лозартаном проявлялись позитивною динамікою, яка характеризувалась
достовірним зниженням «офісних значень» систолічного і діастолічного
АТ, яке в 1-й групі складало для систолічного тиску — 16,9 %( до
лікування- 174,1±8,5 мм рт.ст., після лікування – 144,6±10,8 мм рт.ст.;
р<0.05), для діастолічного - 10,5 % (до лікування – 106,2±4,2 мм рт.ст.; після лікування – 95,0±2,5 мм рт.ст.; p<0,05), а в 2-й, відповідно - 17,0 % (до лікування – 178,9±11,0 мм рт.ст.; p<0,05) і 10,1%(до лікування – 106,9±2,8 мм рт.ст.; після лікування – 96,1±2,6 мм рт.ст.; р<0.05). Розвантаження ЛШ по шляхах відтоку під впливом лозартану супроводжувалось достовірним зменшенням ЗПСО, зростанням УI та СI ЛШ на тлі підвищення ефективності лівошлуночкових скорочень, про що свідчило збільшення ФВ ЛШ, Vcf -1 і зменшення КСМС. Водночас відмічалась тенденція до зниження іММ (1-а група – до лікування – 134,1±7,9 г/м2, після лікування – 121,9±6,5 г/м2, р>0,05; 2-а група – до лікування –
141,2±6,3 г/м2, після лікувіання – 127,5±4,1 г/м2, 9,7%, р>0.05 так
збільшення відношення КДО/ММЛШ, що свідчило про його позитивні
структурно-функціональні зміни та тенденцію до деремоделювання.

Динаміка показників регіонарного кровообігу в пальці в процесі
комплексного лікування характеризувалася достовірним зростанням УО і ХО
кровообігу, однак під впливом лозартану дані зміни були більш суттєвими
і становили в 1-й групі для УО — 38,3 %; р<0.001 (контроль - 20,1 %; р<0,001), для ХО - 33,6 %; р<0,001 (контроль - 19,3 %; р<0,02); в 2-й групі, відповідно - 25,8 %; р<0,01 (контроль - 17,3 %; р<0,02) і 22,6 %; р<0,02 (контроль - 16,1 %; р>0,05).

Вплив лозартану на стан діастолічної функції ЛШ характеризувався
достовірним зростанням максимальної швидкості раннього діастолічного
наповнення і її інтегральних значень та відношення Е/А. Покращення
трансмітрального кровообігу на тлі лікування лозартаном проявлялось
також збільшенням відношення часу прискорення раннього наповнення до
тривалості періоду ізоволюметричного розслаблення. Проведені дослідження
показали, що показник ЧПРН/IVRT в першій групі зростав на 38,7 %
(р<0,01), а в другій – на 36,6 % (р<0,02); контроль – на 10,3 % (р>0,05)
і 13,5 % (р>0,05). При цьому зниження КДТ в ЛШ, відповідно, по групах
складало: 14,8 % (р>0,05) і 12,8 % (р<0,05); контроль – 9,4 % (р<0,05) і 7,3 % (р<0,05). Зміни показників добового моніторингу АТ на тлі комплексного лікування лозартаном характеризувались достовірним зниженням систолічного і діастолічного АТ як в денний, так і в нічний період вимірювання. При цьому, рівень показників в контрольних групах зменшувався менш суттєво. Динамика середньодобових змін тиску мала аналогічну направленність і складала, відповідно, для систолічного АТ - 15,9 % (р<0,001) і 16,0 % (р<0,01); контроль – 13,0 % (р<0,01) і 12,9 % (р<0,001); для діастолічного АТ - 16,4 % (р<0,05) і 16,7 % (р<0,02); контроль - 12,1 % (р>0,05) і 12,3 % (р>0,05).

Водночас спостерігалося і зниження «навантаження тиском», тобто індекси
часу гіпертензії систолічного і діастолічного АТ при ГХ І ст. в денний
період у хворих на стенокардію напруги ІІ та ІІІ ФК зменшувались,
відповідно, на 30,5 % (р<0,001) і 27,3 % (р<0,001); контроль - 20,6 % (р<0,05) і 19,8 % (р<0,05), у хворих на ГХ ІІ ст., відповідно - на 28,4 % (р<0,001) і 24,5 % (р<0,01); контроль - 18,6 % (р<0,05) і 17,2 % (р<0,02). Зниження середньонічних та середньодобових значень індексів часу гіпертензії також в більшості випадків в обох групах носило достовірний характер. Проведені дослідження також показали наявність на тлі лікування лозартаном і істотного зменшення варіабельності АТ, як в денні години, так і в нічний період обстеження. Відповідно знижувались і середньодобові показники варіабельності АТ: перша група - для систолічного тиску - 36,7 % (р<0,001); контроль - 26,2 % (р<0,01), для діастолічного АТ - 34,6 % (р<0,01); контроль - 21,9% (р<0,05); друга група - 35,1 % (р<0,001) і 32,2 % (р<0,02); контроль - 23,3 % (р<0,01) і 21,7% (р>0,05).

Динаміка показників активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи
під впливом комплексного лікування свідчила, що на тлі лікування
небівололом в обох групах обстежених спостерігалось достовірне зниження
вмісту реніну та альдостерону в сироватці крові, яке в першій групі,
відповідно, складало: 22,1 % (р<0,001) і 14,6 % (р<0,01), а в другій - 18,1 % (р<0,05) і 17,8 % (р<0,05). Водночас відмічалося і достовірне зниження добової екскреції норадреналіну та зниження активності фактора Вілебранда більш істотно виражене порівняно з атенололом. Так, рівень добової екскреції норадреналіну у пацієнтів із стенокардією напруги ІІ ФК під впливом комплексного лікування небівололом знижувався на 24,1 % (р<0,001), а активність фактора Вілебранда – на 14,0 % (р<0,02). В групі пацієнтів із стенокардією напруги ІІІ ФК динаміка даних показників складала, відповідно, 20,2 % (р<0,02) та 13,7 % (р<0,02). Таким чином, небіволол істотно знижував активність симпатико-адреналової системи і в порівнянні з атенололом дані зсуви бульш значними. Проведені кореляційні дослідження показали, що зниження активності реніну та альдостерону на тлі лікування небіволом тісно корелювало із зменшенням тривалості та ступенем зниження сегмента ST нижче ізолінії (r=+0,391, р(0,05; r =+0,264, р(0,02), а зниження активності фактора Вілебранда та добової екскреції норадреналіну - із зниженням частоти (r ф-р Віл. = + 0,418, р(0,05; rна = + 0,375, р(0,05) та тривалості приступів стенокардії (r ф-р Ві*л. = + 0,364, р(0,05; r на = =+ 0,403, р(0,05). Водночас, після лікування небівололом зростала і толерантність до дозованого фізичного навантаження: у хворих першої групи з 45,8(2,0 до 67,4(5,1 Вт (р<0,001); контроль - з 46,1(5,3 до 61,8(7,2 Вт (р>0,05),
а в другій групі — з 37,5(2,9 до(58,1(4,6 Вт (р<0,001); контроль - з 36,7(4,0 до 51,2(5,2 Вт (р<0,05). Під впливом лікування лозартаном порівняно з контрольною групою хворих, яким в комплекс лікування включався периндоприл і де відмічалось зниження вмісту реніну та альдостерону на тлі лікування лозартаном спостерігалась протилежна тенденція, тобто в обох групах відмічалось зростання рівня реніну в сироватці крові, яке, відповідно, складало: перша група - 4,3 % (р>0,05); друга група — 5,9 % (р>0,05). При цьому
вміст альдостерону в обох групах мав тенденцію до зниження (відповідно:
3,4 %; р>0,05 і 5,0 %; р>0,05).

Водночас на тлі лікування лозартаном відмічалось і зниження добової
екскреції норадреналіну, яке було менш суттєвим порівняно з контрольною
групою хворих, яким в комплекс лікування включався периндоприл. Зниження
активності фактора Вілебранда було найбільш виражене в групах хворих,
яким в комплекс лікування включався лозартан. Так, у хворих на
стенокардію напруги ІІ ФК активність фактора Вілебранда знижувалась на
21,2 % (р<0,001), контроль - 15,0 % (р<0,01), а у хворих на стенокардію напруги ІІІ ФК - на 28,4 % (р<0,001), контроль - 13,2 % (р<0,01). Окрім того, на тлі лікування лозартаном в порівняні з периндоприлом, більш істотно зростала толерантність до дозованого фізичного навантаження, яка у хворих першої групи зросла з 40,3(2,5 до 62,7(4,8Вт (р<0,001); контроль - з 39,8(3,0 до 55,4(4,3 Вт (р<0,001), а в другій групі - з 34,6(2,3 до 54,2(3,5 Вт (р<0,001); контроль - з 33,9(3,0 до 50,1(54,1 Вт (р<0,001). Таким чином, проведені дослідження свідчать про більш істотний антигіпертензивний вплив небівололу і лозартану в порівнянні з атенололом та периндоприлом у хворих на стенокардію напруги ІІ та ІІІ ФК в поєднанні з ГХ І і ІІ ст. При цьому відновлюється добовий профіль систолічного і діастолічного АТ та більш істотно знижується ризик ранкового підвищення АТ, що є позитивним у відношенні виникнення ураження органів-мішенів та виникнення тяжких ускладнень. ВИСНОВКИ У дисертаційній роботі подано наукове обгрунтування диференційованого призначення і наведена оцінка ефективності використання бета-адреноблокатора небіволола та антагоніста ангіотензинових рецепторів-1 лозартана в лікуванні хворих на стенокардію напруги ІІ та ІІІ ФК в поєднані з ГХ І і ІІ ступеня. Аналіз структурно-функціонального стану міокарда показав, що при стенокардії напруги ІI та ІІI ФК в поєднанні з ГХ І ступеня, відмічається переважання нормальної геометрії ЛШ та його ексцентричної гіпертрофії, а у пацієнтів зі стенокардією напруги ІI та ІІI ФК в поєднанні з ГХ ІІ ступеня переважає концентрична гіпертрофія ЛШ. Розвиток систолічної дисфункції ЛШ супроводжується зростанням кінцевого систолічного меридіонального стресу (на 23,9%) та індексу маси міокарду (на 86,4%). Виявлено, що у хворих на стенокардію напруги ІI і ІІI ФК в поєднанні з ГХ І і ІІ ступеня вміст реніну та альдостерону прогресує з наростанням ФК стенокардії і важкості ГХ; при цьому показники реніну достовірно корелюють з рівнем середнього гемодинамічного артеріального тиску (r = + 0,419; p(0,05) та загальним периферичним судинним опором (r = +0,631; р(0,001), а рівень альдостерону - з показниками маси міокарду ЛШ (r = +0,582; р(0,05), що свідчить про істотне значення ренін-ангіотензин-альдостеронової системи в механізмах розвитку гіпертрофії ЛШ та прогресування стенокардії напруги. Аналіз показників добового моніторингу АТ на тлі лікування небівололом у хворих на стенокардію напруги в поєднанні з ГХ І ступеня виявляє його істотний антигіпертензивний ефект на фоні достовірного зниження добових показників навантаження тиском (для систолічного: в середньому - на 18,6%, для діастолічного - на 15,2%), його варіабельності (для систолічного тиску - на 39,5%; для діастолічного - на 19,4%) та зниження добової екскреції норадреналіну (на 24,1%). Зниження активності реніну та альдостерону на тлі лікування небівололом достовірно корелювало зі зменшенням тривалості та ступенем зниження сегмента ST нижче ізолінії (r = + 0,391, р(0,05; r =+0,264, р(0,02), а зниження активності фактора Вілебранда та добової екскреції норадреналіну - зі зниженням частоти (r ф. Вл. = + 0,418, р(0,05; rна = + 0,375, р(0,05) та тривалості приступів стенокардії (r ф. Вл. = + 0,364, р(0,05; r на = + 0,403, р(0,05), що супроводжувалось достовірним зростанням толерантності до фізичного навантаження. Застосування лозартану в комплексному лікуванні хворих на стенокардію напруги в поєднанні з ГХ ІІ ступеня супроводжується істотним покращенням систолічної функції ЛШ на тлі підвищення вмісту реніну та зниження вмісту альдостерону і істотного зниження активності фактора Вілебранда (на 21,8%). Ефективність застосування лозартану та небівололу виявлена через шість місяців, де спостерігалась нормалізація показників артеріального тиску, нейрогуморальних факторів, а також зростала толерантність до фізичного навантаження (у пацієнтів зі стенокардією ІІ ФК -на 55,6%, (р(0,001), а у пацієнтів зі стенокардією ІІІ ФК – на 47,8%, (р(0,001)). ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Для диференційованого лікування хворих на стенокардію напруги в поєднанні з ГХ необхідно проводити добовий моніторинг АТ, дослідження систолічної і діастолічної функції ЛШ, визначати особливості ремоделювання ЛШ, ступінь активності симпатико-адреналової та ренін-ангіотензин-альдостеронової систем та активності фактора Вілебранда. Небіволол більш доцільно включати до комплексної терапії хворим на стенокардію напруги ІІ та ІІІ ФК в поєднанні з ГХ по 2,5 -5,0 мг на добу переважно при порушенні діастолічної функції ЛШ на тлі збільшення добової екскреції норадреналіну. Лозартан рекомендовано призначати переважно хворим на стенокардію напруги ІІ та ІІІ ФК в поєднанні з ГХ з переважаючою активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та дисфункцією ендотелія (на підставі фактора Вілебранда) в дозі 25 -50 мг на добу. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ Морозова О.В. Вплив козаару на гемодинаміку і функціональний стан міокарда у хворих з стенокардією напруги ускладненою гіпертонічною хворобою // Вісник проблем біології і медицини.– 2002.- №11-12.-С.49-52. Морозова О.В. Вплив небівололу на стан ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та показники добової екскреції катехоламінів і рівень артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу // Науковий вісник Ужгородського університету.– 2003.- №19.- С.149-151. Морозова О.В. Зміни активності ренін-ангіотензинної системи та рівня альдостерону під впливом курсового лікування козааром хворих з поєднанням ІХС і гіпертонічної хвороби // Вісник СумДУ. – 2002.- №11(44).- С.136-139. Шулєкін М.П., Морозова О. В., Кульбачук О. С. Оцінка антигіпертензивного ефекту периндоприлу і еналаприлу за даними змін кровообігу і добового моніторингу артеріального тиску // Запорожский медицинский журнал.- 2002.-№1-2-С.23-24. Здобувачем самостійно проведено підбір хворих для дослідження за методом добового моніторингу артеріального тиску, статистична обробка матеріалу, аналіз отриманих результатів дослідження. Динаміка активності фактора Вілебранда на тлі лікування небівололом хворих стенокардією напруги в поєднанні з гіпертонічною хворобою / Кошля В.І., Дмітрієва С.М., Зеленська Л.М., Пузік С.Г., Щебликіна Н.К., Морозова О.В., Кульбачук О.С. // Галицький лікарський вісник.- 2003 .-Том 10,№ 1. –С.54. Здобувачем обрано тему, виконано дослідження, статистичну обробку матеріалу, аналіз отриманих результатів дослідження. Антигіпертензивна активність лозартану (козаару) в процесі комплексноі терапіі хворих на гіпертонічну хворобу / Кошля В.І., Дмітрієва С.М., Зеленська Л.М., Пузік С.Г., Щебликіна Н.К., Одринський В.А., Кошля О.В., Конівець Ю.М., Морозова О.В., Кульбачук О.С. // Здобутки клінічноі та експериментальноі медицини: Зб. наук. пр.- Тернопіль: видавництво Укрмедкнига, 2002.-Вип.7.-С.40. Здобувачем зібрано матеріал, проведено статистичний аналіз та узагальнення одержаних результатів. Морозова О.В. Особливості змін активності фактору Вілебранда під впливом небівололу в процесі лікування хворих на стенокардію напруги, ускладнену гіпертонічною хворобою // Здобутки клінічної та експериментальної медицини: Зб. наук. пр.-Тернопіль: видавництво Укрмедкнига, 2002.-Вип.7.-С.45. Кошля В.І., Дмитрієва С.М., Зеленська Л.М., Пузік С.Г., Щебликіна Н.К., Склярова Н.П., Одринський В.А., Морозова О.В., Конівець Ю.М., Кульбачук О.С.// Особливості змін добової екскреції катехоламінів під впливом козаару у хворих гіпертонічною хворобою / Актуальні питання медичної науки та практики: Зб.наук.пр.Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (За матеріалами 63-ої наук.-пр.конференції).-Запоріжжя.-2002.-С.145. Участь О.В.Морозової у підготовці статті є провідною; здобувачкою визначена мета роботи, проведено огляд літератури, сформульовано висновки. Морозова О.В. Вплив небівололу на стан системної гемодинаміки і рівень артеріального тиску у хворих на гіпертонічну хворобу // Актуальні питання медичної науки та практики: Зб.наук.пр.Запорізького державного інституту удосконалення лікарів (За матеріалами 63-ої наук.-пр.конференції).-Запоріжжя.-2002.-С.189. Кошля В.І., Дмітрієва С.М., Зеленська Л.М., Пузік С.Г., Щебликіна Н.К., Морозова О.В. //Небіволол в процесі амбулаторноі терапіі у хворих на гіпертонічну хворобу / Матеріали Української науково-практичної конференції з міжнародною участю ’’Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень’’.-Харків.-2002.-С.131-132. Здобувачем зібрано матеріал, проведено статистичний аналіз та узагальнення результатів дослідження. Морозова О.В. Зміни рівня фактора Вілебранда при лікуванні козааром хворих на стенокардію напруги, ускладнену гіпертонічною хворобою // Проблемы старения и долголетия.-2002.-№3.- С.327-328. Здобувачем самостійно проведено підбір хворих для дослідження, сформульовано мету, проведено обстеження. Оцінка антигіпертензивної терапії небівололом і атенололом шляхом добового моніторингу артеріального тиску у пацієнтів з гіпертонічною хворобою / Кошля В.І., Шулєкін М.П., Морозова О.В., Кульбачук О.С. // Матеріали Української науково-практичної конференції ((Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Укреїні в рамках виконання Національної програми((.-Київ.-2002.-С.61-62. Здобувачеві належить основний матеріал дослідження, статистичний аналіз та узагальнення результатів. АНОТАЦІЯ Морозова О.В. Структурно-функціональний стан міокарда лівого шлуночка серця та можливості його корекції лозартаном і небівололом у хворих на стенокардію напруги у поєднанні з гіпертонічною хворобою. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія.- Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Інститут гастроентерології АМН України, Дніпропетровськ, 2004. Дисертацію присвячено вивченню структурно-функціонального стану міокарда лівого шлуночка серця у хворих на стенокардію напруги в поєднанні з гіпертонічною хворобою та можливості його корекції в процесі комплексного лікування лозартаном і небівололом, розробці медикаментозних рішень. Подано характеристику особливостей центрального кровообігу, вивчення структурно-функціонального стану міокарда лівого шлуночка серця та варіантів його ремоделювання у хворих на стенокардію напруги ІІ – ІІІ функціональних класів в поєднанні з гіпертонічною хворобою. Досліджено зміни діастолічної та систолічної функцій лівого шлуночка серця, стан внутрішньосерцевої і периферичної гемодинамик. Проаналізовано вираженість центрального та регіонарного кровообігів, ступенів активності симпатико-адреналової, ренін-ангіотензин-альдостеронової систем та фактора Вілебранда. Доведено, що в генезі зрушень систолічної та діастолічної дисфункції лівого шлуночка у хворих на стенокардію напруги провідну роль відігравав фактор гіпертензії, який призводив до виражених структурних змін та порушення метаболізму міокарда. Встановлено, що небіволол та лозартан є одними з оптимальних антигіпертензивних, антиангінальних лікарських препаратів для комплексного лікування хворих на стенокардію напруги ІІ – ІІІ функціональних класів в поєднанні з гіпертонічною хворобою, що дало змогу запропонувати диференційований підхід до лікування хворих на стенокардію напруги в поєднанні з гіпертонічною хворобою та розробити оптимальні схеми застосування небівололу, лозартану. Ключові слова: стенокардія напруги, гіпертонічна хвороба, лозартан, небіволол. АННОТАЦИЯ Морозова О.В. Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка сердца и возможности его коррекции лозартаном и небивололом у больных стенокардией напряжения в сочетании с гипертонической болезнью. - Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология.- Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины, Институт гастроэнтерологии АМН Украины, Днепропетровск, 2004. Проведенные исследования включали обследование 230 больных стенокардией напряжения, из которых у 111 больных была диагностирована стенокардия напряжения ІІ функционального класса (ФК) и у 119 - стенокардия напряжения ІІІ ФК. Среди пациентов со стенокардией напряжения ІІ ФК у 39 отмечалась гипертоническая болезнь І степени, у 42 – гипертоническая болезнь ІІ степени, и у 30 были нормальные цифры артериального давления (контрольная группа). В группе больных стенокардией напряжения ІІІ ФК гипертоническая болезнь І степени была диагностирована у 39 больных, а гипертоническая болезнь ІІ степени - у 49, и у 31 больного артериальное давление было в пределах нормальных показателей (контрольная группа). С целью контроля также были обследованы 30 здоровых лиц соответственного пола и возраста. Диагностика ИБС, стенокардии напряжения, ее функционального класса и гипертонической болезни осуществлялась на основе широкого комплекса клинических и инструментальных методов исследования (электрокардиографии, эхокардиографии, реоплетизмометрии, суточного мониторирования артериального давления, велоэргометрии). Проведенные исследования позволили выявить особенности структурной перестройки левого желудочка сердца и системной гемодинамики, которые характеризовались развитием систолической дисфункции левого желудочка (увеличение КДО, снижение ФВ и Vcf-1, увеличение КСМС) на фоне возрастания ММ левого желудочка. Указанные изменения сопровождались разнонаправленными изменениями УО и минутного объемов левого желудочка при разных степенях гипертонической болезни. Одновременно было выявлено нарушение регионарного кровообращения, а также наличие диастолической функции, выраженность которой также зависела от функционального класса стенокардии и степени гипертонической болезни. Развитие структурно-функциональной перестройки левого желудочка происходило на фоне активации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем, а также повышения активности фактора Виллебранда. Проведенные исследования центральной и регионарной гемодинамики, суточного мониторирования артериального давления, состояния симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, активности фактора Виллебранда явились основанием для разработки дифференцированного подхода к назначению больным стенокардией напряжения в сочетании с гипертонической болезнью бета-адреноблокатора III поколения небиволола и блокатора ангиотензиновых рецепторов-1 лозартана. Небиволол назначался больным со стенокардией напряжения II и III ФК при ее сочетании с гипертонической болезнью I степени, а лозартан - больным со стенокардией напряжения II и III ФК при ее сочетании с гипертонической болезнью II степени. Проведенные исследования показали, что включение небиволола в комплексную терапию больным стенокардией напряжения II – III ФК в сочетании с гипертонической болезнью І степени был достаточно эффективным при преимущественном нарушении диастолической функции левого желудочка на фоне увеличения суточной экскреции норадреналина. При этом отмечалось улучшение и систолической функции левого желудочка, увеличение показателей сердечного выброса и регионарного кровообращения, снижение показателей массы миокарда левого желудочка, конечного систолического меридионального стресса, конечного диастолического давления. Одновременно небиволол приводил к нормализации артериального давления, достоверно снижал показатели его вариабельности и показатели нагрузки давлением. Лечение лозартаном проводилось у больных со стенокардией напряжения II – III ФК в сочетании с гипертонической болезнью ІІ степени на фоне преобладания активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и фактора Виллебранда. Проведенные исследования показали, что длительная терапия лозартаном приводит к достоверному снижению "офисных значений" систолического и диастолического артериального давления. При этом левый желудочек разгружается по путям оттока на фоне достоверного снижения общего периферического сосудистого сопротивления, увеличения показателей сердечного выброса и регионарного кровообращения. Одновременно отмечалось и повышение эффективности левожелудочковых сокращений, увеличение фракции выброса левого желудочка и снижение конечного систолического меридионального стресса. Указанные положительные изменения сопровождались снижением массы миокарда левого желудочка и увеличением отношения КДО/ММ ЛЖ, что свидетельствовало о тенденции к его деремоделированию. Исследование показателей суточного мониторинга свидетельствовало о снижении дезадаптации сердечно-сосудистой системы на фоне лечения лозартаном и снижении риска поражения органов-мишеней. Указанные положительные изменения сопровождались увеличением уровня ренина в сыворотке крови, снижением уровня альдостерона и активности фактора Виллебранда, а также уменьшением суточной экскреции норадреналина. Исследование течения стенокардии на фоне применяемого нами лечения сопровождалось существенным и достоверным снижением частоты и длительности приступов стенокардии, повышением толерантности к физической нагрузке и улучшением качества жизни. Ключевые слова: стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь, лозартан, небиволол. SUMMARY Morozova O.V. Structured-funktional condition of the myocardium left ventricle heart and possibility to his correction by losartan and nebivolol beside sick angina pectoris of the tension in combination with hypertensive by disease. - The Manuscript. The dissertation on competition scientific degree candidate of the medical sciences on speciality 14.01.11 - cardiology.- Dnepropetrovsk State Medical Academy, Ministry of Health of Ukraine, The Institute of Gastroenterology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Dnepropetrovsk, 2004. The dissertation is dedicated to study structured-functional condition of the myocardium left ventricle heart beside sick angina pectoris of the tension in combination with hypertensive by disease and possibility to his correction in process of the complex treatment losartan and nebivolol and development medication decisions. The Given feature of the particularities central circulation of the blood, is studied structured-functional condition of the myocardium left ventricle heart and variants his remodeling beside sick angina pectoris of the tension II - III functional classes in combination with hipertensive by disease. Explored change diastolic and systolic function venticle heart, condition intracardial and peripheral haemodinamics. The Organized analysis of denomnate central and regionar haemodinamics, degrees to activities sympathetic - adrenaline, renin-angiotenzin-aldosteron of the systems and factor Villebrand. It is proved that in genes breaches systolic and diastolic dysfunction left ventricle beside sick angina pectoris of the tension leading role played the factor of hypertension, which brought about denominated structur to change and breaches of the metabolism of the myocardium. It is installed that nebivolol and losartan are one of the optimum antihypertensive, antianginale medicinal preparation for complex treatment sick angina pectoris tension II - III functional classes in combination with hypertension by disease. Offered differentiale treatment sick angina pectoris tension in combination with hypertension by disease, is brought mode of dosage nebivolol, losartan. Key words: angina pectoris of the tension, hypertension disease, losartan, nebivolol. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АТ ГХ ЗПСО ІХС ІКДО КДО КСМС ЛШ ММ ФК артеріальний тиск гіпертонічна хвороба загальний периферичний судинний опір ішемічна хвороба серця індекс кінцевого діастолічного об(єму кінцевий діастолічний об(єм кінцевий систолічний меридіональний стрес лівий шлуночок маса міокарда функціональний клас МОРОЗОВА О.В. СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН МІОКАРДА ЛІВОГО ШЛУНОЧКА СЕРЦЯ ТА МОЖЛИВОСТІ ЙОГО КОРЕКЦІЇ ЛОЗАРТАНОМ І НЕБІВОЛОЛОМ У ХВОРИХ НА СТЕНОКАРДІЮ НАПРУГИ У ПОЄДНАННІ З ГІПЕРТОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ Здано 28.10.2004 р. Підписано до друку 28.10.2004 р. Формат 145х205 (60х90/16). Друк офсетний. Папір офсет супер. Ум. др. арк. 1. Замовлення № 750. Тираж 120 примірників. ООО “ДІОНДРУК”. Україна, 69069, м.Запоріжжя, Дніпропетровське шосе, 11. Тел.: (0612) 59-51-93 PAGE 24

Похожие записи